Rara vez en menores de 50 años. Edad media 70 años.

Su incidencia aumenta rápidamente en cada década posterior.

Incidencia estimada de 55 y 57 por 100.000 en los últimos años . En autopsia en más del 70% de los hombres en la 8ª década.

Prevalencia de 9,2 por 1.000 en hombres entre 40 y 59.

Mortalidad de 17,4 por cien mil en 2002 Es la tercera causa de muerte por enfermedad

neoplásica en la población masculina, después del cáncer de estómago y del pulmonar.

Epidemiología

Epidemiología:Crecimiento lento: cáncer localizado

tardara más de 5 años en dar metástasis y más de 10 en provocar la muerte.

Alta tasa de respuesta a tratamiento hormonal incluso en etapas avanzadas.

Tipo histológico mas común: adenocarcinoma, frecuentemente polifocal.

Factores predisponentes para CA de próstata

Anatomíazona anterior 30% muscular liso

zona periférica, la mas grande --> cánceres.

zona central 20% del tejido glandular, en

relación con los conductos eyaculadores.

zona de transición rodea la uretra --

>hiperplasia benigna prostática.

Producción de la glándula. Antígeno específico de la próstata Ácido cítrico Fibrinógeno Espermina Zinc (Zn, de propiedades bactericidas) Magnesio (Mg, da un aspecto lechoso al

semen) Enzimas: Fosfatasas ácidas Fibrinolisína

Gleason Escala de Gleason mide grados de

diferenciación, va de 1 a 5. Score de Gleason y que va de 2 a 10 patrón

histológico, determina sumando los dos tipos más frecuentes.

2 a 4 Bien diferenciado 5 a 7 Moderadamente diferenciado 8-10 Pobremente diferenciado

Diseminación linfática principalmente ganglios linfáticos regionales (ganglios ilíacos y obturadores) y otros ganglios.

Diseminación a órganos: hueso, pulmon, hígado

Tumor clínicamente significativo Volumen tumoral igual o mayor a 0,5 ml,

paciente < 70 años o expectativa de vida mayor de 10 años.

Velocidad de duplicación: rápida 2 años o menos, lenta de 6 años o mas.

95% de los cánceres prostáticos detectados por medición del APE corresponden a tumores clínicamente significativos

Tamizaje o screening Debido a su alta prevalencia, tiene un tratamiento efectivo y existe un método diagnóstico eficiente.

Control periódico anual con Antígeno Prostático Específico (APE) y Tacto Rectal a todo hombre susceptible de riesgoMayores de 50 o 40 en algunos casos.

Diagnóstico Alto % a través de tamizaje asintomáticos TU localizado.

Síntomas en etapas avanzadas asociado a compromiso local: hematuria,

uropatía obstructiva baja, hidroureteronefrosis.

asociado a metastasis: dolor óseo, compromiso del estado general, anemia.

10% con sintomas de uropatía obstructiva baja, con tacto rectal sugerente de adenoma prostático. Al realizarse RTU, la biopasia revela tumor en un 10%. Generalmente en estadios T1a o T1b

Tacto Rectal Sensibilidad del 55 a 69%, especificidad

de 89 a 97%. predictivo positivo de 11 a 26% predictivo negativo de 85 a 96%.

Signos sugerentes de neo:palpación de un nódulo en uno o ambos lóbulos.asimetría de los lóbulos.fijación a estructuras vecinas.

Antígeno Prostático Específico (APE)

Glicoprot producida por las células glandulares y ductales--> lisa coagulo de semen.

Síntesis exclusiva en próstata. vida media de 2,2 a 3,2 días cantidad mínima detectada en el exámen es

0.02 ng/ml. sensibilidad:70% valor predictivo positivo entre 26 y 52% sobre 4,0 ng/ml --> indicación de biopsia. Punto de corte: 4,0 ng/ml

Para mejorar especificidad del APE Ajste de acuerdo a edad

40 - 49 --> 0 a 2,5ng/ml 50 - 59 --> 0 a 3,5 60 - 69 --> 0 a 4,9 70 - 79 -->0 a 5,8

Velocidad de aumento del APE: Aumento > 0.75 ng/ml en un año es sospechoso El APE es proporcional al volumen del tumor:

1 gr de tumor = aumento de 3,5 refleja tasa de crecimiento tumoral.

Relación APE libre /APE total: Un % menor del 22% de fracción libre es sospechoso

Factores que modifican el APE Biopsia --> aumento x mas de 2 sem Ecografía transrrectal, realizar dp de 24 hrs Tacto Rectal --> no modifica segun nueva

literatura, esperar mas de 2 hrs. Prostatitis. Infarto prostático. Edad. Hiperplasia prostática benigna: aumenta APE libre. RAO Sonda Folley. Fármacos: finasterida, dutasteride.

Indicaciones de APEIndicaciones de APE

Mayores de 40 años:< 1 ng/ml Repetir en 5 años.

1 -2 ng/ml Repetir en 2 años.

> 2 ng/ml Repetir en 1 año.

Exámenes Ecografía transrectal: precisión para medir

próstata y proporcionar imágenes de buena calidad. Gran valor como orientación durante la toma de

biopsias prostáticas transrectales. Zona hipoecogénica intraprostática --> Sospechoso

Biopsia Transrectal:Preparación con lavado rectal mecánico y antibióticos profilácticos. Mínimo de 6 muestras en cada paciente, agregando

otras por cada región sospechosa al tacto o la ecografía

Indicaciones de biopsia

APE mayor a 4ng/ml.Tacto rectal sospechoso.Aumento de APE mayor a 75ng/año.

Complicaciones de biopsia prostática

Infección Urinaria. Hemorragia

HematoespermiaHematuriaRectorragia

Retención Aguda de Orina Bacteremia

Diagnóstico diferencial de biopsia.

Hiperplasia de células basales Adenosis Atrofia Prostatitis granulomatosa Neoplasia intraepitelial o PIN de alto grado: es una alteración morfológica se considera como un precursor del cáncer.

EtapificaciónExamenes utilizados:

tacto rectal y ecotomografía prostática limitación debido a diseminación local microscópica.

APE. Tomografia Axial Computarizada (TAC) Biopsia.

Etapificación - Factores pronósticos: Score de Gleason > 7 volumen tumoral Invasión vascular intraprostática Grado de progresión local o a distancia.

Evaluación de metástasis Compromiso ganglionar linfático o

progresión regional resección quirúrgica de los ganglios durante la prostatectomía

cintigrafía ósea con Tc99. TAC

El pronóstico y la modalidad de tratamiento dependen de la etapa de extensión del tumor. Se distinguen 4 etapas:

Etapas I y II tumores localizados.Etapa III tumor diseminado fuera de la

cápsula prostática y puede haber compromiso de vesículas seminales

Etapa IV metástasis ganglionares o a distancia

TRATAMIENTO

Tipos de tratamientos Observación Prostatectomía Radical: -retropúbico o suprapúbico -perineal Radioterapia Terapia de supresión hormonal

1. ObservaciónTu de bajo volumenGleason 2-5Expectativas de vida menor a 2 años

* Se debe realizar control periódico cada 6 meses (APE y TR) o hasta que el paciente presente sintomatología importante.

2. Prostatectomía Radical (T1a - T1b - T1c - T2a - T2b)

-Se reserva para pacientes con sobrevida > de 10 años s/ patología concomitante grave, con enfermedad de riesgo medio y alta progresión.

-En pacientes con extensión extraprostática la Rt puede mejorar la sobrevida.

Gleason<7APE<10TR normalEdad < 80 años

Tipos de prostatectomía radicalEnfoque perineal Enfoque suprapúbico

Conserva más fácilmente las bandeletas

menos

Permite la extracción de gánglios

No

Más Menos tiempo de recuperación y dolor

Prostatectomía radical suprapúbica

1º Tiempo.-Abordaje posterior de la próstata, Disección de vesículas seminales.

2º Tiempo.-Abordaje anterior de la próstata: Ligadura del complejo venoso dorsal.

3º Tiempo.- Disección del cuello vesical.4º Tiempo.- Disección lateral de la próstata:

Incisión de los pedículos prostáticos.5º Tiempo.- Disección apical de la próstata.

6º Tiempo.- Anastomosis uretrovesical.7º Tiempo.-Drenaje y extracción de la

próstata.

2° Abordaje del complejo dorsal de Santorirni (abordaje anterior de la próstata)

3° Abordaje del cuello vesical

5° Disección uretral (apical de la próstata)

6° Anastomosis vesicouretral

ComplicacionesIncontinencia urinaria 2-7%Estenosis de cuello 20%Disfunción Eréctil 95% (total)

Disfunción Eréctil: -preservación

unilateral60% -preservación

bilateral35% * No se conserva los

nervios en pacientes con APE>15 , Gleason >7, T2b o con compromiso del apex, con invasión perineural, o con disfunción previa

Recurrencia postquirúrgicaAPE>0,2 y <1 - reetapificación con cintigráma óseo y TAC de

pelvis. - RADIOTERAPIA: Debe ser 2 a 3 meses

después de la cirugía y antes de alcanzar valores >0,6 ng/ml

- No se recomienda asociar terapia hormonal.

3. RadioterapiaRadioterapia externaRadioterapia interna o braquiterapia

Radioterapia externa Riesgo bajo: T1-T2a,Gleason <6 y APE<10Prostatectomía radical + Radioterapia muy

eficaz en Tu pequeños.

Riesgo medio: T 2b-2c, Gleason 7, APE entre 10 y 20

Mayor dosis de radioterapia

Riesgo alto: T3a o mayores, Gleason > 7, APE > 20

Radioterapia + hormonoterapia( 2 a 3 meses antes de Rt y por mínimo 2 años)

Radioterapia externa

Braquiterapia (radioterapia interna)

Radiación intersticial localizada:

Se colocan “semillas radiactivas” temporales dentro de la próstata a través de una ECO transrrectal.

Se colocan implantes temporales de alta taza de dosis.

ComplicacionesRectitis : 5 - 20% Cistitis : 5 - 20% Impotencia: 30 -100% Estenosis uretral: 1%

4. HormonoterapiaPacientes con comorbilidad importante y

sintomatología local que no puede ser operada.

Terapia de 1° línea en pacientes con metástasis:

- Debe iniciarse precozmente- 80% responden al tto-La mediana de sobrevida después de la

hormonorefractariedad es de 12- 16 meses.

Tipos de hormonoterapiao Castración quirúrgica: es la opción más

costo efectiva aunque puede acarrear consecuencias sicológicas. La morbilidad de la cirugía es mínima (1% de infección de herida operatoria).

o Agonistas LHRH: No existen diferencias

demostradas de efectividad entre Goserelina, Triptorelina y Leuprolide, por lo que en caso de prescribirse puede aplicarse un criterio de minimización de costos.

Hormonoterapia de 2° líneaPacientes hormonoresistentes- Estrógenos (40-60%)- Ketoconazol (30-40%): 600-1200mg/d- Corticoides: prednisona 10mg/d

Cuidados paliativosPaciente hormonorefractario:- Raditerapia paliativa En pacientes con

intenso dolor óseo- Bifosfonato tienen útilidad en disminuir el

dolor en metástasis ósea.

SeguimientoEl seguimiento se debe realizar mediante APE cada:

3 a 6 meses 5 añosAnualmente 15 años

No se justifica el uso de otros exámenes a menos que el APE ascienda o aparezcan síntomas de recurrencia.

El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia incluso hasta 12 meses después de terminada ésta.

Referencia bibliográficaGES, Cáncer de próstata en personas de 15

años y más (2006)

Manual de urología Universidad Católica de Chile.