Adhesión En Odontología Restauradora(Cap 14 y 15).pdf

LA ADHESIÓN EN PROSTODONCIA FIJAJoao Carlos GOMES; Sidney KINA*ColaboradorA dem ir CÉLLIO**

Hubiese sido imposible que la Prostodoncia, particularmente la de tipo fijo, quedase al margen del espectacular cambio que la adhesión suscitó en las restauraciones dentarias, la prevención, la ortodoncia e inclusive la cirugía. Pero en ella la renovación fue tan importante que llegó a establecer una nueva era que se conoce como la de la Prostodoncia Adhesiva, dejando de lado todo lo vinculado a la etapa anterior con la denominación de Prostodoncia convencional.

No obstante, es obvio que ambas modalidades protésicas mantengan en común aspectos fundamentales que las unen, radicando su diferencia esencial en que los aparatos prostodóncicos convencionales se mantienen en posición primordialmente por el principio de retención por fricción entre los retenedores del aparato y las piezas pilares y accesoriamente por los m ateria les que se utilizan para unirlos a dichas piezas pilares; m ientras que los denom inados adhesivos lo hacen a la inversa, vale decir principalm ente por la capacidad adhesiva de los medios de fijación y secundariamente por la retención friccional entre retenedores y pilares.

Por lo tanto, este capítulo se ha orientado por el denominador común, los materiales para su fijación, tam bién denominados medios o agentes cementantes, cuya función principal es perm itir la retención de las restauraciones indirectas mediante el aumento del área de contacto entre ellas y las superficies dentarias, además de mejorar su sellado marginal (GARONE NETTOyBURGER-1998).

La selección del material para la cementación es un paso decisivo para el éxito del tratamiento con prótesis fija. Tales materiales deben reunir requisitos que satisfagan las necesidades de cada caso clínico. Se debe considerar además el tipo de sustrato (esmalte, dentina /cem ento, cerámica, resina de laboratorio, metal, fibras de carbono y fibras de vidrio), así como el tipo de preparación: adhesiva o convencional.

Los materiales cementantes se pueden clasificar por lo general, en dos grandes grupos: cementos convencionales y cementos adhesivos.

N o ex iste un ag en te

cem en tan te u n iversa l.

L a p ró te s is f ija convencional se retien e p r im o r d ia lm en te p o r

fricción m ien tra s que la a d h esiva

lo hace p o r adhesión .

* Profesor Adjunto Doctor del curso de Odontología - Universidad Estadual de Maringá - Paraná - Brasil"P ro feso r de Post-grado de la Asociación Brasileira de Odontología - Cascavel - Brasil

En este capítulo pondremos énfasis a la cementación adhesiva de prótesis fijas con estructura metálica, cerámicas metal-free, resinas de laboratorio m etal-freey postes adhesivos no metálicos (fibras de vidrio, fibras de carbono y cerámicos).

La cementación adhesiva se realiza normalmente con cementos resinosos (químicos, fotos o duales) en conjunto con los sistemas adhesivos. En estas situaciones se recomiendan los cementos resinosos, por ser más resistentes, estéticos (restauraciones metal-free), compatibles con los agentes adhesivos y presentar baja solubilidad.

La técnica de cem entación adhesiva se considera uno de los mom entos más críticos del trabajo, pues es compleja, susceptib le a pequeñas variaciones y presenta un tiem po de trabajo lim itado. A pesar de la evolución que representan los cementos resinosos respecto a los sistemas cementantes convencionales, se hace im perioso conocer sus indicaciones, técnicas precisas de aplicación y, principalmente, sus limitaciones.

14.1. COMPOSICIÓN DE LOS CEMENTOS RESINOSOS

Básicamente la composición de los cementos resinosos es semejante a la de la resina compuesta; es decir, que presentan una matriz orgánica y una inorgánica, integradas por el silano, como agente de unión. La fase orgánica está constitu ida por la base Bis-GMA (producto de reacción Bisfenol y el metacrilato de glicidilo) o UDMA (Uretano dimetacrilato), GOES (1998). Con la posibilidad de producir partículas inorgánicas de un tamaño más reducido, los fabricantes lograron fabricar cementos resinosos que presentan un espesor de película adecuado para perm itir una buena adaptación del retenedor de la prótesis o de la restauración indirecta al diente preparado (CONCEIQÁO, 1999). Además presentan un menor porcentaje volumétrico de partículas que se incorporan a la resina aglutinante con el propósito de adecuar la viscosidad del material a las condiciones específicas deseables para las funciones de cemento resinoso. Su menor viscosidad facilita la manipulación y el subsiguiente asentamiento completo de la restauración en el diente preparado. La reducción de la viscosidad se deriva de su menor contenido de relleno y mayor porcentaje de solvente orgánico. Las deficiencias físico-quím icas de tales materiales cementantes radican en su mayor contracción lineal y en su más baja resistencia al desgaste(DIETSCHI y SPREAFICO, 1997).

14.2. CLASIFICACIÓN DE LOS CEMENTOS RESINOSOS

Los cementos resinosos se pueden c lasificar de acuerdo a varios criterios, entre los que se destacan: 1. el tam año de partículas, 2. la adhesividad y 3. el sistema de activación.

14.2.1 Por el tam año de sus partículas:a) Cementos resinosos m icroparticu lados: Sus partículas inorgánicas de relleno presentan

un tamaño promedio de 0,04 |am y su porcentaje es de aproximadamente 50% en volumen.b) Cementos resinosos m icro-híbridos: Constituyen la mayoría de los cementos resinosos

que se encuentran en el mercado odontológico. El tamaño promedio de sus partículas inorgánicas de relleno es de alrededor de 0,04 jjm a 15 ¡.im, las cuales está incorporadas en un porcentaje de aproximadamente 60 a 80% en volumen.

Según datos de la literatura, los mejores resultados se logran con los cementos que presentan en su composición partículas micro-híbridas, debido a que su contracción de polimerización es más baja y presentan una viscosidad media, lo cual permite un adecuado asentamiento de la restauración.

14.2.2 Por su adhesividadSegún GARONE NETTOy BURGER (1988), la mayoría de los cementos resinosos dependen de un

368 sistema adhesivo para unirse al diente, y de otros sistemas para hacerlo a las piezas que se cementa.

Adhesión en Odontología

La Adhesión en Prostodoncia Fija

Existe, empero, un pequeño grupo de cementos resinosos que -adem ás dei tradicional Bis- GMA o UDMA - poseen monómeros adhesivos que se adhieren quím icam ente al metal. En tal virtud, estos serían los cementos resinosos adhesivos de prim era opción para la cementación de piezas metálicas. Entre ellos tenemos el Superbond C & B(Sun M ed ica l-Japón)y el C & B Metabond (Parkell - EUA), que son cementos resinosos adhesivos idénticos respecto a su composición, dada por el monómero adhesivo 4-META (M etacrilox ie tiltrim e lita to Anhidro). Asim ismo, el Panavia 21 (K u ra ra y /J . M o rita ) que posee un m onóm ero adhesivo co n o c id o com o 10-MDP (10- Metacriloiloxidecildihidrogenofosfato). Tales monómeros se unen muy favorablemente a los óxidos, principalmente a los de estaño, garantizando una gran adhesividad de dichos cementos a los metales. Estos cementos resinosos adhesivos son activados químicamente, lo cual lim ita su tiempo de trabajo, pero en compensación garantizan una óptima polimerización en la cementación.

Los cem entos resinosos pu eden ser autopo lim erizab les, fo topo lim erizab les y

d u a les .

14.2.3 Por su sistem a de activaciónLos cementos resinosos pueden ser activados químicamente, fotoactivados

e inclusive presentar doble activación; es decir, activación dual. La activación química, a pesar de no perm itir el control del tiem po de trabajo, promueve una polimerización con alto grado de conversión, por lo que se le considera la mejor opción para cementar los postes adhesivos no metálicos y las restauraciones o piezas protésicas metálicas. M ientras que los cementos resinosos de doble activación (duales) son los de elección para las prótesis metal-free (cerámicas y resinas de laboratorio).

a) Cementos resinosos quím icam ente activados: Después de mezclar la pasta base con su catalizador, se produce una reacción peróxido-amina que inicia la reacción de endurecimiento. Estos materiales, norm alm ente, no lucen características estéticas, pues la mayoría de las veces presentan un aspecto blanco opaco y pocas opciones de colores. Sin embargo, su nivel de polimerización -caracterizado por lograr un alto grado de conversión de monómeros en polímeros- representa una singular ventaja.

b) Cem entos resinosos fo to p o lim e riza b le s : Presentan fo to in ic iad o res (ta l com o la alcanforquinona) que se activan por la acción de un haz de luz de una longitud de onda de 4 60 /47 0 nm. Se pueden indicar para cem entar restauraciones translúcidas y de poco espesor (lam inados cerámicos), por lo que su indicación se hace muy lim itada, en casos de piezas con espesores mayores a 0.7 mm.

c) Cementos resinosos duales (de doble activación): En los m ateria les cuya reacción de endurecimiento es dual, se encuentran presentes en el cemento fotoiniciadores (alcanforquinona y amina), como una form a adicional al sistema de in iciación de la reacción de endurecim iento. La reacción de polimerización se inicia con la mezcla de la pasta base con el catalizador y tiene como complemento el sistema activado por la luz del aparato fotopolimerizador, el cual aumenta el grado de conversión de los monómeros en polímeros, mejorando las propiedades físicas del cemento, además de acelerar la reacción de endurecimiento.

A continuación, los Cuadros 14.1, 14.2 y 14.3 adaptados de GARONE NETTO y BURGER; CONCEIQÁO E.N. y GOMES, J.C. presentan algunas marcas comerciales de los cementos resinosos disponib les en el mercado, según sus sistemas de activación. CEMENTO RESINOSO FABRICANTE

CUADRO 14.1. Cementos resinosos fotoactivados.

Enforce DentsplyInsure CosmedentLute-it Jeneric/PentronNexus Kerr

Opal Luting Composite 3MEspeUltrabond Den-Mat 369


370

CUADRO 14.2. Cementos resinosos activados químicamente. 14.3. ETAPAS DE LACEMENTACION ADHESIVA

Ningún cem ento resinoso d ispon ib le actualmente en el mercado se puede aplicar sin la asociación de un sistema adhesivo (químico, dual o modificado). La cementación adhesiva de las prótesis fijas y las restauraciones indirectas comprenden una serie de procedimientos o etapas previas a la cementación en sí, de manera tal que, independientemente del tipo de m aterial a utilizar, se debe adoptar algunos cuidados

CUADRO 14.3. Cementos resinosos de activación doble especiales:(duales). a) Prueba de la restauración o poste an

tes del aislamiento del campo operatorio.b) A is la m ie n to a b so lu to del cam po

operatorio.c) Seguir rigurosamente las orientaciones

del fabricante.d) E jecu ta r una m ezcla hom ogénea

(cuando se usa pasta base y catalizador).e) Ap licar apropiadam ente el sistema

adhesivo seleccionado (químico, foto o dual).f) Evitar que la humedad bucal contamine

el cemento y la preparación.g) No m o v iliza r la p ieza du ran te la

cementación.h) Realizar una eficiente fotopolimerización

com plem entaria , en caso de cementarse con cementos fotoactivados o duales.

Con finalidad didáctica, se abordarán los protocolos para la cementación adhesiva de

acuerdo al material del aparato o de la restauración: 1. metal, 2. cerámicas metal-free, 3. resinas de laboratorio metal-free, 4. postes de fibras de vidrio/carbono.

14.3.1 Cementación adhesiva de piezas m etálicasComparando con el protocolo de cem entación convencional (cemento de fosfato de cinc o

cemento de ionómero de vidrio quím ico) la técnica adhesiva de metales es un procedim iento más complejo que consume un mayor tiem po de trabajo, tiene un costo más elevado y exige del clínico un adecuado conocimiento y dominio de la técnica.

En todos los casos que se utiliza la cementación convencional de restauraciones de metal (/nlay, onlay, coronas y espigo-muñones) se puede recurrir a los cementos resinosos, siempre que todo el margen de la preparación esté circundado por esmalte; y lo ideal es que se pueda emplear aislamiento absoluto del campo operatorio, principalm ente en el sector posterior. No obstante, en el caso de prótesis esto no siempre es viable.

Esta técnica se caracteriza por la u tilización de agentes cementantes resinosos que pueden unirse adecuadam ente a las estructuras dentales y a la aleación metálica empleada.

L a cem entación a d h esiva es m ucho m ás

com pleja que la convencional.

CEMENTO RESINOSO FABRICANTEABC Dual Cement Vivadent

Adherence Confi-Dental (DFL)

Choice PVS Bisco

Coltene Dual Cement Coltene Whaledent

Dual Cement Vigodente

Duo-link Bisco

Enforce Dentsply

Imperva Dual Shofu

Lute-it Jeneric/Pentron

Nexus Kerr

Opal Luting Composite 3MEspe

RelyX ARC 3MEspe2-Bond-2 Kulzer

Variolink II Vivadent

CEMENTO RESINOSO FABRICANTEC & B Metabond Parkell

Panávia 21 Kuraray/J.Morita

Superbond C & B Sun Medical

ABC Vivadent

Cementit C & B Jeneric/Pentron

Megabond H. J. Boswort

Nimetic Grip 3MEspe

ParaPost Cement Coltene/Whaledent


Según GARONE NETTO y BURGER (1988), la adhesión quím ica al metal se da de manera indirecta mediante la formación de una interfaz adhesiva, la cual se constituye en el eslabón de unión entre la estructura metálica y el cemento resinoso. Esta interfaz adhesiva se puede obtener de tres maneras: por una capa de óxidos en la superficie del metal, por la deposición de una capa cerámica (sílice) y por la acrllización de la superficie metálica. La capa de óxidos es la interfaz adhesiva de la cual se vale la cementación adhesiva metálica en la clínica, m ientras que la capa cerámica y la acrilización del metal se emplean más bien en la confección de prótesis metaloplásticas en el laboratorio.

En estos casos, se debe u tiliza r cementos resinosos que contengan en su composición un monómero adhesivo que se una químicamente a la interfaz adhesiva, como por ejemplo: Superbond C & B (Sun Medical - Japón), C & B Metabond (Parkell - EUA)y Panavia 21 (Kuraray/J.Morita).

La cementación adhesiva de restauraciones metálicas indirectas (unitarias) o prótesis fijas metálicas, siempre se debe realizar con cementos de activación química, ya que garantizan una alta conversión de monómeros en polímeros, y asimismo que sus monómeros se unan a los óxidos, principalmente a los óxidos de estaño, garantizando una gran adhesividad de esos cementos a los metales.

Etapas para la cem entación adhesiva de piezas m etálicasa) Preparación de la superfic ie interna del m etal: Después de la prueba y

ajuste de la pieza, se realiza un arenado interno en la pieza con óxido de aluminio de partículas de 50 [im , a una presión de 60 a 80 lb /p u lg 2, durante 4 a 6 segundos, con la finalidad de crear una capacidad m icroretentiva en la estructura metálica.Luego, con un chorro de agua se retiran las partículas de óxido de aluminio residuales y posteriormente se seca con aire.

Cuando se utilizan aleaciones nobles, en la superficie metálica a adherir es necesario realizar la electrodeposición de iones de estaño, el cual se oxidará, y actuará como la interfaz adhesiva, según lo señalado anteriormente. Para las aleaciones no nobles se puede obviar la electrodeposición de iones, pues estas se oxidan en presencia de oxígeno. Algunos cementos requieren la aplicación de un p rim er para metal (Cement It-Jeneric /P entron) en la superficie de la pieza metálica a adherir, a fin de que se produzca la interfaz adhesiva con el cemento resinoso.

b) Preparación del diente para la cementación adhesiva: Después de la profilaxis y limpieza con detergente y /o piedra pómez con agua, se realiza el acondicionamiento simultáneo de esmalte y dentina, con ácido fosfórico en gel en una concentración de 32 a 38%, durante un lapso máximo de 30 y 15 segundos respectivamente. Después se lava y seca, evitando ocasionar deshidratación de las estructuras dentarias.

c) Cementación adhesiva propiamente dicha: Se debe optar por utilizar un cemento de activación qu ím ica , que presente a fin id a d adhesiva con el m eta l (m onóm ero adhesivo 4-M ETA/ MetacriloxietiItrimel¡tato anhidro o lO-MDP/lO-Metacriloiloxidecildihidrogenofosfato). Siguiendo las orientaciones del fabricante del cemento elegido, se procede a su mezcla y aplicación en la superficie metálica a adherir, enseguida se ubica el conjunto en el (o los) diente(s) preparado(s) y se mantiene en posición. Luego se retiran los excesos groseros con ayuda de un explorador e hilo dental y por último se recubren los márgenes con glicerina en forma de gel, para prevenir el contacto del oxígeno del aire con el cemento de esas áreas y así perm itir la polimerización completa de estos agentes cementantes.

Caso Clínico: Cementación adhesiva de pieza m etálica. Figs. 14.1 a 14.24.Paciente: M. R S.Sexo: FemeninoEdad: 45 añosQueja principal: Prótesis fija en la 21, 22, 23 y 24, con desadaptación cervical y estética

inadecuada.

cem entación de resta u ra c io n es y

p ró te s is f ija s m etá lica s es

in d isp en sa b le el a ren a d o previo .

371


FIGURA 14.5.Después de la remoción de la prótesis fija, se observó que el pilar 21 necesitaba un nuevo pos te- muñón. FIGURA 14.6. Poste nuñón cerámico listo

(CosmoPost + Cosmo Ingot - Ivoclar Vivadent).

1

FIGURA 14.7. Preparación de la estructura dental para la cementación: limpieza del conducto.

FIGURA 14.8. Aplicación de sistema adhesivo ED Primer - Kuraray Medical Inc.

FIGURA 14.9. Colocación del cemento resinoso Panavia F - Kuraray Medical Inc., con ayuda de un léntulo.


FIGURA 14.10. Cementación del poste muñón cerámico.

FIGURA 14.11. Poste muñón cerámico cementado, listo para la repreparación dental.

FIGURA 14.12. Ejecución de la repreparación.

FIGURA 14.13.Repreparaciónterminada.

FIGURA 14.14. Vista oclusal de las preparaciones dentales terminadas.

FIGURA 14.16. Prótesis metalocerámica 21 a 23 y corona en 24 listas. Vista oclusal. 373FIGURA 14.15. Impresión. Express - 3M.


FIGURA 14.17. Vista vestibular de la prótesis y la corona.

FIGURA 14.18. Vista interna de la estructura metalocerámica. Observese el hombro cerámico.

FIGURA 14.19. Vista de acercamiento FIGURA 14.20. Preparación del FIGURA 14.21. Silanización deldel hombro cerámico. hombro cerámico para cementación hombro cerámico.

adhesiva: acondicionamiento con ácido fluorhídrico al 10% durante 1 minuto.

FIGURA 14.22 a 14.24. Resultado final. Observese la prótesis cementada y el grado de mimetización logrado.

24

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374


14.3.2 Cementación adhesiva de piezas cerám icas m etal-freeLa porcelana odontológica convencional es una cerámica vitrea que cuenta entre sus principales

componentes minerales cristalinos, tales como: feldespato, cuarzo, alúmina (óxido de alum inio) y, eventualmente, caolín en una m atriz vitrea (BOTINNO y col.,2000).

La evolución de las cerámicas odontológicas, principalmente en los últimos 15 años, permitió que su aplicación fuese posible en diversas situaciones clínicas. La demanda específica de una restauración adhesiva cerám ica m eta l-free (s in m eta l) se v incu la a los dientes tra tados endodónticamente y /o a la necesidad de estética, solicitada m uy frecuentem ente por el propio paciente.

En el Cuadro 14.4, se detalla la clasificación de las cerámicas de uso odontológico principalmente de acuerdo con su resistencia flexural, la cual es p rim ord ia l que el profesional conozca, conjuntamente con sus indicaciones Cuadro 14.5 y asim ism o que identifique las lim itaciones del material y dom ine todos los pasos de la técnica, desde la preparación, impresiones, pruebas, ajuste y, principalmente la técnica correcta de cementación, que constituye la etapa más crítica del trabajo. Por otro lado, debe inform arse muy bien al paciente acerca de cuán im portante es su partic ipación para que el pronóstico del trabajo sea favorable en su m antenim iento a mediano y largo plazo.

CUADRO 14.4. Clasificación de las Cerámicas odontológicas.TIPOS MARCA FABRICANTE RESISTENCIA

COMERCIAL FLEXURAL MPaFELDESPATICAS Biodent Dentsply 65-90

Cerinat Den-MatCeramco II CeramcoNoritake NoritakeFortune Williams

ALUMINIZADA 50% Vitadur Alfa Vita 110-130

VIDRIO CERAMIZADO Optec HSP Jeneric/Pentron 150-180Duceram LFC DegussaIPS Empress Ivoclar

ALUMINIZADA 97% In Ceram Alumina Vita 350-450

DISILICATO DE LÍTIO IPS Empress 2 Ivoclar 350-450ALÚMINA/CIRCONIO In Ceram Zircónio Vita 700-800

ALÚMINIZADA 99% Procera Nobel Biocare 750

CUADRO 14.5. Indicaciones de tas Cerámicas odontológicas.TIPOS MARCA

COMERCIALFABRICANTE INDICACIONES

FELDESPATICAS Biodent Cerinat Ceramco II Noritake Fortune

DentsplyDen-MatCeramcoNoritakeWilliams

InlayCarillas

ALUMINIZADA 50% Vitadur Alfa Vita Cobertura Cooping Cerámico

VIDRIO CERAMIZADO Optec HSP Duceram LFC IPS Empress

Jeneric/PentronDegussaIvoclar

InlayOnlayCarillasCoronas Anteriores Coronas Posteriores

375


ALUMINIZADA 97% InCeram Alumina Vita InlayOnlayCoronas Anteriores Coronas Posteriores Prótesis Fija Metal-free*

DISILICATO DE LITIO Ips Empress 2 Ivoclar InlayOnlay Coronas Anteriores Coronas Posteriores Prótesis Fija Metal-free*

ALÚMINA/CIRCONIO InCeram Circonio Vita Coronas Posteriores Prótesis Fija Metal-free**

ALUMINIZADA 97% Procera Nobel Biocare InlayOnlayCarillasCoronas Anteriores Coronas Posteriores Prótesis Fija Metal-free**

* • máximo 03 elementos (01 póntico y 02 pilares) segmento anterior y premolares ** ■ involucra molares en las prótesis fijas metal-free

La adhesión de las estructuras cerámicas metal-free a los tejidos dentarios se realiza norm almente con cementos resinosos asociados a sistemas adhesivos. Los cementos resinosos se recomiendan por ser más resistentes, estéticos, compatibles con los agentes adhesivos y presentar baja solubilidad. Las cerám icas reforzadas (IPS Empress 2 - Ivoclar, Sistema In Ceram - Vita e Sistema Procera All Ceram - Nobel Biocare) también se pueden cementar con cementos de ionómeros de vidrio modificados con resinas (RelyX Luting - 3M) y cementos a base de compomeros (Proteo Cem - Vivadent, Dyract Cem - Dentsply). Capitu lo 6.

Etapas para la cem entación adhesiva de la cerám ica Metal-freea) Tratam iento de la superfic ie in terna de la pieza: La cem entación de restauraciones

indirectas o prótesis cerámicas metal-free implica una unión por partida doble: la que se da entre el cemento resinoso y el diente y la otra, entre el cemento resinoso y la restauración a cementarse. Para una óptima cementación, es imprescindible tra ta r la cara interna de la restauración mediante un sopleteado de partículas de óxido de a lum inio de 50 \xm de granulometría a una presión de 60- 80 lb /p u lg 2, durante 4 a 6 segundos, seguido del correspondiente lavado y secado. Este procedimiento tiene por finalidad elim inar residuos e impurezas de la cara interna de la restauración y adem ás prom over la creación de irre g u la rid a d e s o poros idades que serv irán com o microrretenciones mecánicas para la imbricación del sistema adhesivo y el cemento resinoso que se utilizará (LALTAy BARKMEIER - 1993).

b) Acondicionamiento interno de la pieza con ácido fluorídrico de 7 a 10%: El ácido fluorídrico en forma de gel se debe aplicar cuidadosamente en la superficie interna de la pieza de cerámica,

evitando acondicionar su superficie externa. Este acondicionamiento perm itirá la obtención de microrretenciones que facilitarán la penetración de los componentes del sistema adhesivo/cemento resinoso en la intim idad de la cerámica. Existe una gran variación en la concentración del ácido fluorídrico y en su tiem po de aplicación, de acuerdo con el tipo y marca comercial de la porcelana a acondicionarse, lo cual se resume en el Cuadro 14.6. El profesional debe conocer ineludiblemente el tipo de cerámica que el técnico de laboratorio utilizó para confeccionar la restauración. Las cerámicas alum inizadas (Sistemas In Ceram - Vita y Procera All Ceram - Nobel Biocare) no son suceptibles de ser acondicionadas con ácido fluorhídrico, ya que se produciría una desintegración de la cofia interna (coping) de alúmina.

Las p ie za s cerám icas requ ieren

acondicionarse con ácido

flu orh ídrico p a r a p o d e r a d h erirse ,

sa lvo con tadas excepciones.

La Adhesión en Pi'ostodoncia Fija

CUADRO 14.6. Concentración del ácido fluorhídrico / tiempo de acondicionamiento.TIPOS MARCA

COMERCIALFABRICANTE CONCEN

TRACIÓNTIEMPO

FELDESPATICAS Biodent Cerinat Ceramco II Noritake Fortune

DentsplyDen-MatCeramcoNoritakeWilliams

7 a 10% 2 min

VIDRIO CERAMIZADO Optec HSP Duceram LFC IPS Empress

Jeneric/PentronDegussaIvoclar

7 a 10% 1 a 2 min

REFORZADA CON DISILICATO DE LITIO

IPS Empress 2 Ivoclar 7 a 10% 20 seg

ALUMINIZADA 97% InCeram Alúmina Vita No AcondicionarALÚMINA/CIRCONIO InCeram Circonio Vita No Acondicionar

ALUMINIZADA 99% Procera Nobel Biocare No Acondicionar

c) S ilanización de la restauración : El silano se aplica sobre la superfic ie interna de la restauración, la cual previamente ha sido acondicionada con ácido fluorhídrico, lavado y secado. Debe perm itirse que el silano actúe cuando menos durante 3 minutos. Por su carácter bifuncional, el silano reacciona tanto con las porciones cristalinas de la cerámica, así como con las porciones orgánicas del cemento resinoso, promoviendo una unión química entre estos componentes, lo cual asegura una excelente resistencia adhesiva.

d) Preparación del diente para la cementación adhesiva: Después de la profilaxis y limpieza con detergente y /o piedra pómez con agua, se acondiciona sim ultáneam ente el esm alte y de la dentina, con ácido fosfórico en gel de 32 a 38%, con un tiem po m áxim o entre 30 y 15 segundos respectivamente. Después de lavar y secar - evitando deshidratar las estructuras dentarias - se aplica el sistema adhesivo seleccionado, siguiendo rigurosamente las instrucciones del fabricante, precaución fundamental dada la gran diversidad de sistemas adhesivos disponib les en el mercado. Preferentemente, se debe u tiliza r un agente adhesivo que no necesite polim erizarse antes de la aplicación del cemento resinoso y de la colocación de la restauración en posición, pues esto traería dificu ltades en la adaptación de la restauración. Generalmente debe preferirse los s istemas adhesivos de po lim erización dual, excepto para la cem entación de carillas cerám icas, en cuyo caso se puede optar por los sistem as adhesivos y cementos resinosos fotopolim erizables. La aplicación del agente adhesivo en la superficie interna de la pieza cerámica y en el diente en el m om ento de la cem entación pe rm itirá la penetración en las m icrorre tenciones creadas por el acondicionamiento ácido, garantizando su imbricamento mecánico y su adhesión a la restauración luego de polimerizarse.

e) Aplicación del cem ento resinoso: Luego de seleccionar el tipo de cemento resinoso y el color a utilizarse, se debe m anipular escrupulosamente de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Antes de la fija r la restauración, para fac ilita r la remoción de excesos proxim ales, se coloca h ilo dental entre las caras proxim ales de los dientes adyacentes y el diente en el que fija rá la restauración. A continuación, en la cara interna de la restauración, se aplica el cem ento resinoso u tilizando espátulas para la inserción de resinas y /o pinceles en la cara interna de la restauración. El asentamiento de la restauración o de la prótesis debe realizarse sin presión exagerada.

f) Remoción de los excesos del cem ento resinoso: Uno de los pasos c lín icos más críticos de la cementación adhesiva es la remoción de excesos del cemento

E l re tiro d e los excesos d e l

cem ento resinoso debe re a liza rse

a n tes d e su en du recim ien to

fin a l.377


resinoso. El éxito depende del tipo de cemento seleccionado, pues el tiem po es lim itado. Valiéndose de pinceles e hilo dental, la remoción de los excesos debe iniciarse lo más pronto posible, ya que después del endurecim iento final del cemento es sumam ente difícil retirarlo, particu larm ente en las caras proxim ales y surcos gingivales, y si tuviese que hacerse su rem oción con fresas o láminas de bisturí, podría acarrearse lesiones gingivales. Las irritaciones periodontales debido a excesos que eventualmente no se hubiesen elim inado en esta etapa, pueden conllevar asim ismo la invasión del espacio biológico, trayendo consecuencias más severas a largo plazo. Se aconseja la aplicación de g licerina líquida en los dientes adyacentes a la preparación, con la fina lidad de fac ilita r la remoción de los excesos del cemento. Se debe tener un especial cuidado en no aplicar la glicerina líquida en el área interna de la restauración a cementarse, ya que podría perjudicar el proceso de adhesión.

g) P re-po lim erización : Para estab iliza r la restauración en posición se realiza una pre polimerización, aproximadamente durante 5 segundos. Este procedim iento facilita la remoción de los excesos más groseros del cem ento resinoso eventua lm ente rebasado en las áreas interproximales, con la ayuda de una lámina de b isturí N° 12, sin desplazar la restauración de su posición.

h) Polim erización fina l: Antes de in ic ia r la polim erización final es esencial ap licar un gel a base de g licerina sobre todos los bordes de la restauración, con la fina lidad de im ped ir que la capa superficial del cemento resinoso haga contacto con el oxígeno, y así pueda polimerizarse por com pleto (DIETSCHI y SPREAFICO, 1997). Para com ple ta r la polim erización fina l del cemento resinoso, se realiza la fotopolim erización de las caras mesial, d istal, vestibular, lingual y oclusal, durante aproximadamente 60 segundos, con un aparato fotopolimerizador, de comprobada eficiencia (intensidad mínima 400 m W /cm 2).

i) A justes, acabado y pu lido fina l: Con puntas especiales para cerám ica se realiza el acabado y, si es necesario, los ajustes de la restauración, así como el pulido final. El mejor pulido sólo se consigue con el glaseado en el laboratorio. Por lo tanto, los registros oclusales se deben obtener con la mayor fidelidad posible, para que no se requiera desgastes después de la cementación de las restauraciones, ya que difíc ilm ente se consigue res titu ir la tersura ideal de la cerámica m ediante pulido en la boca del paciente.

j) Control periódico: Con el proposito de mantener las salud oral en todo trabajo adhesivo, principalmente en los indirectos, es indispensable el control periódico del paciente, con radiografías proximales y mediante evaluación clínica, dando firm e énfasis a la higiene del paciente.

Caso Clínico: Cementación Adhesiva de Restauraciones Cerámicas Metal-Free. Figs. 14.25 a 14.56.

Paciente: C. C.Sexo: FemeninoEdad: 32 añosQueja principal: estética inadecuada en las piezas 12, 11 ,21 , 22.

378


FIGURA 14.25. Caso clínico inicial: Coronas metaloplásticas en 12 y II, con los frentes vestibulares gastados y cambio de color. Carillas directas de resina compuesta en 21 y 22.Obsérvese la alteración superficial, con rugosidad y decoloración.

FIGURA 14.26. Vista de acercamiento del 11 y 21.

FIGURA 14.27. Piezas 11 y 12 después de la remoción de las coronas. Obsérvese los muñones metálicos con preparaciones inadecuadas.

FIGURA 14.28. Radiografía del 11 y 12. Obsérve postes inadecuados y lesión periapical en la 12.

FIGURA 14.29. Se han retirado los postes-muñones metálicos para permitir: retratamiento endodóncico y confección de nuevos postes-muñones.

FIGURA 14.30. Postes pre fabricados de circonio (Cosmo Post - IvoclarVivadent), seleccionados para confección de postes-muñones cerámicos.


FIGURA 14.31. La radiografía muestra el retratamiento endodóncico de la 12 y la prueba de los postes cerámicos respetando sus limites apicales.

FIGURA 1432.Modelo de transferencia con los postes de circonio en posición, para la confección de los postes-muñones cerámicos.

FIGURA 1433.postes-muñones cerámicos listos (Cosmo Ingot - IvoclarVi vadent).

FIGURAS 14.34 y 14.35. Preparación del poste para cementación adhesiva: 14.34 Chorro con óxido de aluminio: 14.35. Aplicación de silano.

380

FIGURA 14.36. Preparación de la estructura dental para cementación adhesiva: limpieza del conducto con tergensol.

FIGURA 14.37. Aplicación del sistema adhesivo ED Primer - Kuraray Medical Inc..


FIGURA 14.38. Colocación del cemento resinoso Panavia F - Kuraray Medical Inc., con ayuda de un léntulo.

FIGURA 14.39. Cementación de los postes- muñones cerámicos.

FIGURA 14.40. Postes-muñones cerámicos cementados, listos para la repreparación dental.

FIGURA 14.41. Repreparación ejecutada.

FIGURA 14.42. Preparaciones listas (1 2 /1 1 /2 !/ 22), con acabado cervical en chamfer profundo, y ángulos redondeados.

FIGURA 14.44. Coronas libres de metal listas para cementarse.

FIGURA 14.43. Prueba de cofias (copings) cerámicas reforzadas por disilicato de litio, sistema IPS Empress 2 - IvoclarVivadent.

FIGURA 14.45. Preparación de las coronas para cementación adhesiva: Acondicionamiento ácido (Acido fluorhídrico 10%) por 20 segundos. 381


FIGURA 14.46. Silanización. FIGURA 14.47. Preparaciones dentales limpias y listas para la cementación adhesiva de las coronas.

FIGURA 14.48. Acondicionamiento ácido.

FIGURA 14.50. Fotopolimerización.

FIGURA 14.49. Aplicación del adhesivo Excite (Ivoclar Vivadent).

FIGURA 14.51. Aplicación del cemento resinoso Variolink II (Ivoclar Vivadent).

FIGURA 14.52. Cementación de la corona en la 11. Obsérvese el rebase del cemento en todo el borde cervical.

382


54

r !4/

FIGURA 14.53 y 14.54. Resultado final.

FIGURA 14.55 y 14.56. Vistas de acercamiento de las regiones cervicales: obsérvese la respuesta tisular, y la excelente transmisión de luz, sin sombreado u oscurecimiento de los tejidos gingivales.

Otros agentes para la Cem entación de C erám icas Metal-FreeAdemás de los cementos resinosos, tam bién se puede recurrir a los cementos de ionómeros

de vidrio m odificados con resinas y asim ism o a los cementos a base de com póm eros para la cementación de las prótesis y restauraciones cerám icas metal-free reforzadas (IPS Empress 2 - Ivoclar, Sistemas In C e ram - Vita e Sistema Procera AlICeram - Nobel Biocare). Sin embargo, cabe resaltar que estas técnicas se aplican principa lm ente en dientes vitales y que las preparaciones deben ser mucho menos expulsivas, es decir de tipo convencional y por lo tanto su retención deben ser principalmente por fricción.

14.3.3 Cementación adhesiva de resinas de labora torio m etal-free (ceróm eros).La evolución tecnológica de las resinas com puestas, princ ipa lm ente en sus sistemas de

polimerización y en su composición - por la incorporación de una mayor cantidad de componentes inorgánicos de re lleno-tra jo consigo una significativa mejora en sus propiedades, con la consecuente am pliación de sus indicaciones clín icas. Como parte de ello, en 1995, surgió en el mercado una nueva clase de m ateriales restauradores estéticos adhesivos indirectos, que se denom inaron Cerómeros, los cuales fueron calificados más apropiadamente, porTOUATI (1996), como la segunda generación de resinas de laboratorio.

El té rm ino cerómero es una adaptación del té rm ino inglés cerom er (ceram ic optim ized polymer). Debido a su com posición y estructura, los cerómeros unen las ventajas de la cerámica (estética y resistencia a la abrasión), con las ventajas de las resinas compuestas modernas (pulido, unión química con los cementos resinosos / sistemas adhesivos, escasa fragilidad, resistencia a la fractura y posib ilidad de reparación en la boca), lo cual perm ite la preservación de la estructura dentaria y además de sus cualidades estéticas le confiere estabilidad a la restauración, gracias a la


384

Lasrestau racion es y

p ró te s is f i ja m e ta l f r e e de ceróm eros

son m ás económ icas que la s cerám icas

m e ta l f re e .

fijación adhesiva. Cabe resaltar además que resultan más económicos que las cerámicas metal-free. Están indicados para restauraciones tipo inlay, onlay y coronas reforzadas con fibras. Los cerómeros tam bién se adhieren a infraestructuras de metales, nobles o no, recubriendo coronas y puentes. Algunos poseen una malla o red reforzada por fibras pre-impregnadas con resina (FRC por sus siglas en inglés), que perm ite la confección de prótesis de hasta 3 unidades sin metal y también de coronas reforzadas (FRC). En el Cuadro 14.7, se observa la clasificación y algunas características de estos materiales.

CUADRO 14.7. Algunas marcas comerciales y características de los cerómeros.SISTEMAS / POLIMERIZACIÓN RESISTENCIA INDICACIONESFABRICANTES FLEXURAL CLINICASArtglass / Kulzer Fotoactivación 110 MPa InlayGradia / GC Fotoactivación 110 MPa InlaySolidex / Shofu Fotoactivación 80 MPa InlayZeta / Vita Fotoactivación 80 MPs Inlay

Targis / Ivoclar Luz y Calor 150 MPa InlayOnlayCoronas (FRC)

Estenia / Kuraray Luz y Calor 150 MP InlayOnlayCoronas (FRC)

Belle Glass / Kerr Luz, calor, presión y ausencia de oxígeno

180 MPa InlayOnlayCoronas (FRC)

Vectris / Ivoclar Luz y calor 1.000 MPa FRC - Onlay FRC - Coronas FRC - Prótesis Fija

Fibrex-LAB / Angelus Luz y calor 800 MPa FRC - Onlay FRC - Coronas FRC - Prótesis Fija

Etapas para la cem entación adhesiva de los cerómeros m etal-freea) Tratamiento de la superficie interna de la restauración: La cementación de restauraciones

indirectas y prótesis de cerómeros im plica una unión por partida doble: la que se da entre el cemento resinoso y el diente y la otra, entre el cemento resinoso y la restauración a ser cementada. Para una óptim a cementación, es necesario sopletear la cara interna interna de la restauración mediante m icrochorros de óxido de a lum inio en partículas de 50 (im, a una presión de 60-80 Ib / pulg2, de 4 a 6 segundos, y luego lavarla y secarla. Este procedim iento tiene por finalidad elim inar residuos e impurezas de la cara interna de la restauración y promover la formación de porosidades, las mismas que actuando como microrretenciones posibilitarán el imbricamento mecánico del sistema adhesivo y el cemento resinoso a ser u tilizado (LALTA y BARKMEIER, 1993). Después de la prueba y ajuste de la restauración en la cavidad oral, se debe aplicar ácido fosfórico al 37% en la superficie a adherir, con la finalidad de lim piar los contaminantes que eventualmente pudiese haber captado la pieza, cuando se la probó en la boca.

b) Silanización de la restauración: Existe mucha controversia acerca de la necesidad de ap licar agentes promotores de la adhesión del tipo silano en ias superficies internas de las prótesis y restauraciones indirectas de cerómeros. El agente silano, que posee radicales organofuncionales y silicofuncionales, se une a la sílice por sus radicales silicofuncionales o al vidrio de los cerómeros y se une a la matriz orgánica del sistema adhesivo/cemento resinoso por intermedio de los organofuncionales, mejorando la capacidad de penetración del adhesivo y propiciando la retención quím ica adicional. Nuestra norma es aplicar silano siempre y cuando se utilizen los cerómeros reforzados con fibras


(Vectris/lvoclar, Fibrekor/Jeneric Pentron y Fibrex Lab/ Ángelus), mientras que cuando se trata de los cerómeros sin refuerzo de fibras, consideramos innecesaria la aplicación del agente silano.

c) Tratam iento de la superficie del diente: Después de la profilaxis y limpieza con detergente y /o piedra pómez con agua, se realiza el acondicionamiento simultáneo de esmalte y dentina, con ácido fosfórico en gel de 32 a 38%, durante un tiempo máximo entre 30 y 15 segundos, respectivamente. Después de lavar y secar, evitando deshidratar las estructuras dentarias, se aplica el adhesivo seleccionado, siguiendo las instrucciones del fabricante de modo muy riguroso dada la gran diversidad de sistemas adhesivos d isponib les en el mercado. De preferencia, se debe utilizar un sistema adhesivo que no necesite ser polim erizado antes de la aplicación del cemento resinoso y de la colocación de la prótesis o restauración en posición, ya que esto podría generar dificultades en la adaptación de la restauración. La aplicación del agente adhesivo en la superficie interna de la pieza y en el diente en el momento de la cementación perm itirá su penetración en las microrretenciones creadas por el acondicionam iento ácido, garantizando así su traba m icromecánica al unirse a la restauración cuando se polimerize.

d ) Aplicación del cem ento resinoso: Tras la selección previa del cemento resinoso y del color a usar, debe manipulárselo escrupulosamente de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Antes de la fijar la prótesis o la restauración, para facilitar la remoción de los excesos proximales, es conveniente colocar hilo dental entre las caras proximales de los dientes adyacentes y el diente (o los dientes) en el (o los) que se fija rá(n) la restauración. Luego se aplica el cemento resinoso en la cara interna de la restauración, con la ayuda de espátulas para inserción de resinas y /o pinceles. El asentamiento de la prótesis o restauración debe ser hecho sin presión exagerada.

e) Remoción de los excesos del cemento resinoso: Es el m ismo procedimiento que se sigue en el caso de la cementación de las cerámicas metal-free. La remoción de los excesos debe iniciarse lo más pronto posible, mediante el uso de pinceles e hilo dental, en lascaras proximales y surcos gingivales, ya que es muy difícil retirarlos después del endurecimiento final del cemento, e incluso podría originar traumas gingivales durante su remoción con fresas o láminas de bisturí, ya que estos son los únicos medios para retirar el cemento una vez endurecido. Las irritaciones periodontales ocasionadas por los excesos que eventualmente no hubiesen sido eliminados en esta etapa, pueden acarrear además la invasión del espacio biológico, trayendo consecuencias más severas a largo plazo. Se aconseja la aplicación de glicerina líquida en los dientes contiguos a la preparación, con la finalidad de facilitar la remoción de los excesos del cemento. Debe tenerse un cuidado especial para evitar extender la glicerina líquida en el área interna de la restauración a cementarse, ya que perjudicaría al proceso adhesivo.

f) Pre-polimerización: Se realiza una pre-polimerización durante aproximadamente 5 segundos, para estabilizar la restauración en posición. Este procedim iento fac ilita la remoción de los rebases más groseros de cemento resinoso de las áreas proximales, valiéndose de una lámina de bisturi N° 12. Esto hace que se reduzca la posibilidad de desplazar la restauración.

g) Polimerización fina l: Antes de in ic iar la polim erización final se recomienda cub rir con un gel a base de glicerina todos los bordes de la restauración, con la finalidad de im pedir que la capa superficial del cemento resinoso quede en contacto con el oxígeno del aire y así pueda ser totalm ente polimerizada (DIETSCHI y SPREAFIC0.1997). Para completar la polimerización final del cemento resinoso, se realiza la fotopolim erización en las caras mesial, d ista l, vestibular, lingual y oclusal, durante aproximadamente 60 segundos en cada una, con un aparato fotopolim erizador que emita una luz con una intensidad mínima de 400 m W /cm 2.

h) Ajustes, acabado y pulido fina l: El acabado se realiza con puntas especiales para acabado de resinas, cuando se realicen ajustes de la restauración, así como para el pulido final. Este se realiza con puntas siliconadas, discos y tazas impregnadas con pastas abrasivas extra finas.

I) Control periódico del paciente: a fin de m antener la salud oral en todo trabajo adhesivo, principalmente en los indirectos, es indispensable realizar un control periódico del paciente, con radiografías proximales y evaluación clínica, poniendo particu lar énfasis en la higiene del paciente. 385


Caso Clínico Cementación Adhesiva de Restauración de Resinas de Laboratorio Metal- Free. Figs. 14.57 a 14.77.

Paciente: A. C. R Sexo: Femenino Edad: 24 añosQueja principal: Necesidad de sustitución de la restauración de amalgama en el diente 36, con

fractura de las cúspides linguales.

FIGURA 14.57. Caso clínico inicial: Fractura de las cúspides linguales y de las restauraciones de amalgama dental.

FIGURA 14.58. Aislamiento absoluto para la ejecución de los procedimientos operatorios.

FIGURA 14.59. Remoción de la restauración de amalgama dental y aplicación de revelador de tejido cariado.

FIGURA 14.60. Remoción del tejido cariado.

FIGURA 14.61. Confección del muñón en cemento de ionómero de vidrio modificado con resina (Vitremer — 3M) y preparación para insertar una restauración de tipo onlay.

FIGURA 14.62. Impresión con silicona de adición.


FIGURA 14.63. Modelo de trabajo.FIGURA 14.64. Restauración confeccionada en resina de laboratorio de segunda generación.

FIGURA 14.65 y 14.66. Vista oclusal e interna de la pieza elaborada (onlay).

FIGURA 14.67. Preparación de la pieza para la cementación adhesiva (sopleteado con óxido de aluminio).

FIGURA 14.68. Acondicionamiento de las estructuras dentarias (esmalte y dentina remanente) con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos.

FIGURA 14.70. Sistema adhesivo dual a utilizarse (Variolink II - IvoclarVivadent). 387

FIGURA 14.69. Lavado y secado de la cavidad.


FIGURA 14.71 y 14.72. Aplicación del sistema adhesivo en el diente.

FIGURA 14.73. Aplicación del sistema adhesivo en la superficie interna de la pieza protética.

FIGURA 14.74. Cemento adhesivo dual a utilizarse ( Enforce - Dentsply).

B FIGURA 14.75.

Fotopolimerización durante 60 segundos en cada una de las caras.

FIGURA 14.76 y 14.77. Resultado clínico final.

La Adhesión en Prostodonáa Fija

14.3 .4 Cementación adhesiva de postes de fib ras de v id rio /ca rbono /ce rám icaUn poste rad icu lar se define como el segmento de la reconstrucción y /o

restauración dentaria que se inserta dentro del conducto para retener y estabilizar un componente coronario (MONDELLLI y MONDELLI -2 0 0 1 ). La función del poste, además de la retención del segmento coronario, es prevenir la fractura del diente después de la terapia endodóntica, proporcionando apoyo y resistencia interna, principalm ente mediante los postes adhesivos no metálicos (fibras de vidrio y f i bras de carbono).

Los postes de fibras de carbono están constituidos básicamente por fibras de carbono (60-65% en volúmen) y por una matriz epóxica que promueve la unión de éstas fibras entre sí. Tiene como características mecánicas: resistencia a la compresión 440 MPa; al cizallam iento 170 MPa y a la tracción 1.600 MPa.

Los postes de fibras de vidrio se componen aproximadamente por fibra de vidrio (40% en peso) y 30% excipiente inorgánico y 30% m atriz resinosa con relleno. Sus propiedades mecánicas son semejantes a las de los postes de fibras de carbono.

Los postes cerámicos (dióxido de zirconio) presentan una elevada resistencia mecánica, son resistentes a la corrosión, biocompatibles, tienen alta calidad estética, pero tienen un alto módulo de elasticidad (180 MPa) y baja resistencia.

Como no son metálicos, los postes de fib ras de carbono y de vidrio no sufren corrosión; consecuentemente, no están sujetos a d ism inu ir su resistencia y no manchan los dientes. Otro factor muy interesante de estos postes es su bajo m ódulo de elastic idad y su alta resistencia, condiciones estas semejantes a la dentina, que perm iten una reducida y uniform e transm isión de tensiones a la estructura radicular.

Por tener en su composición m atrices resinosas (Epóxica y /o Bis-GMA) los postes de fibras de carbono y de vidrio perm iten una técnica de cem entación adhesiva. Para ello, debido a las dificultades para lograr una adecuada polimerización con los sistemas fotopolimerizables en el interior del conducto radicular, es preferible utilizar sistemas de cementación (agente adhesivo y cemento resinoso) quím icam ente activados o cuando menos, sistemas de cementación adhesiva de tipo dual. Es aconcejable que los postes adhesivos no-metálicos (fibras de carbono y fibras de vidrio) no se cementan utilizando agentes fotopolimerizables. Cuadro 14.8.

El ob jetivo de los postes

ra d icu la res es re ten er la

resta u ra c ió n y p re ven ir la fra c tu ra del rem anen te d en tario .

CUADRO 14.8. Marcas comerciales y características de los postes adhesivos no metálicos.

MARCA COMERCIAL FABRICANTE FIBRASC - POST™ Bisco Carbono

REFORPOST Angelus CarbonoFibrekor Post System Jeneric-Pentron Vidrio

Luscent Anchors Dentatus Vidrio

ParaPost Fiber White Cóltene Whaledent Vidrio

REFORPOST Angelus Vidrio

Cosmopost Ivoclar CerámicoCerapost Komet-Brassler Cerámico 389


390

Etapas para la cementación adhesiva de postes no metálicosa) Preparación del conducto radicular: La obturación del conducto radicular se realiza con

conos de gutapercha y además con un cemento de relleno, a efecto de ocupar completamente el conducto con material inerte, y así lograr un sistema herméticamente sellado, el cual se constituye en un ambiente inapropiado para la proliferación de microorganismos. Por consiguiente, es necesario u tilizar fresas especiales para retirar dicho material del conducto radicular, en toda la longitud que se requiera y asim ismo de las paredes laterales. Para evitar que el remanente del cemento que se usó para obturar el conducto radicular interfiera en el mecanismo de adhesión de los materiales adhesivos (agentes adhesivos y cementos resinosos) utilizados en la cementación de los postes no metálicos, además de la preparación con fresas especiales, para retirar las partículas orgánicas del conducto radicular debe lim piarse con EDTA (ácido etileno-diam ino tetracético) y complementar esta limpieza irrigando / lavando el conducto radicular con NAOCI 2% (hipoclorito de sodio).

b) Tratamiento de las estructuras dentarias: El conducto radicular y las estructuras dentarias remanentes deben acondicionarse con ácido fosfórico al 37%, durante 15 segundos, y luego lavarse y secarse. Es indispensable que siempre que se aplique una solución líquida dentro del conducto se seque con conos de papel absorbente, para garantizar un ambiente seco adecuado.

c) Aplicación de los sistemas adhesivos: Se debe tener presente que cuando se tra ta de lacementación adhesiva de un poste radicular, la luz fotoactivadora es capaz de pe-

Los cementos netrar solo escasos m ilím etros dentro del conducto, y como consecuencia de talresinosos limitación se puede poner en riesgo la polimerización del sistema cementante (agente

autopo lin ierizab les adhesivo y cem ento resinoso) que son activados exclusivam ente por luzson los in d ica d o s (fotopolimerizados). En tal consideración, es preferible utilizar agentes cementantes

p a i a a ^ p0 |¡mer¡zac¡$n qUím ¡ca. En el caso que no fuese factible emplear estos últimos,cem entación r

adhes iva de los se P°dría acudir a los sistemas de polimerización dual, pero corriendo el riesgo depostes obtener resultados clínicos inferiores a los que se logran con los sistemas quimica-

ra d ic u la re s . mente activados. Cabe señalar que para la remoción del exceso del sistema adhesivodel conducto radicular también resulta útil emplear conos absorbentes de papel.

d) Aplicación del cemento resinoso: De igual manera que el sistema adhesivo, el cemento resinoso preferentemente debe ser también químicamente activado. Los cuidados para su manipulación son semejantes a los que se siguen en los casos de cementación de otros materiales (metálicos, cerámicos y cerómeros metal-freé). La aplicación del cemento, después de su mezcla, debe hacerse mediante instrumentos rotatorios tipo léntulo o con puntas (embudos plásticos pequeños) insertadas en jeringas de tipo Centrix. Respecto a la utilización del sistema adhesivo y cemento resinoso de polimerización dual, éste aún no debe fotoactivarse mientras no se haya ubicado en posición el poste correspondiente.

e) Inserción del poste en el conducto radicular: El poste previamente seleccionado se arena con óxido de a lum inio, se silaniza y se inserta lentamente en el conducto radicular hasta ubicarlo en su respectiva posición, en la cual quedará fijado por la subsiguiente polimerización del cemento. Los excesos se retiran con espátulas y /o pinceles para resinas compuestas y se espera que culm ine la autopolimerización de los componentes cementantes (agente adhesivo y cemento resinoso). Cuando se utiliza agentes cementantes duales, la polim erización se inicia con luz (de lámpara halógena o LED), siguiendo rigurosamente las recomendaciones de los fabricantes respecto a la intensidad y al tiem po de aplicación de la luz.

f) Elaboración del muñón directo en resina compuesta: Siguiendo todos los conceptos de adhesión al sustrato e inserción de la resina compuesta, que se tratan en otros capítulos de este libro, se conforma el muñón en resina compuesta utilizando preferentemente una resina específica para relleno o en su defecto una resina compuesta micro-híbrida para restauración. Después de la polimerización de la resina compuesta, se ejecuta la preparación protésica con puntas diamantadas dejándola apta para la correspondiente impresión y la consiguiente elaboración de una restauración adhesiva indirecta o de una prótesis fija.


Caso Clínico Cementación Adhesiva de Postes no Metálicos (Fibras de Vidrio).Figs. 14.78 a 14.101Paciente: M. O. S.Sexo: Femenino Edad: 31 añosQueja principal: Necesidad de un muñón en resina compuesta en el diente 21 para la poste

rior ejecución de la preparación y la confección de una corona pura de cerámica metal-free.

FIGURA 14.78 y 14.79. Vista vestibular e incisal del caso clínico inicial.

FIGURA 14.83. Conducto preparado. 391


FIGURA 14.84 y 14.85. Prueba del poste a ser utilizado (Para Post Fiber White - Coltene Whaledent).

FIGURA 14.86 y 14.87. Después de la aplicación del EDTA (ácido etileno diamino tetracetico) dentro del conducto durante 2 minutos, se completa la limpieza mediante irrigación de hipoclorito de sodio (NaOCL 2%) y se seca el conducto con cono de papel.

392


l it io n e r A l i t io n e r

FIGURA 14.91. Agente adhesivo de polimerización química a utilizarse (Para POST Cement - Coltene Whaledent).

FIGURA 14.92 y 14.93. Aplicación del agente adhesivo en el conducto y remoción del exceso con cono de papel.

FIGURA 14.94. Cemento resinoso de polimerización química a utilizarse (Para POST Cement - Coltene Whaledent).

FIGURA 14.95. Después de mezclarlo, se introduce el cemento en el conducto con ayuda de un léntulo.

FIGURA 14.96 y 14.97. El poste de fibra de vidrio después de silanizcirse se introduce en el conducto y se espera el tiempo que requiere el endurecimiento del cemento.


394

FIGURA 14.98 y 14.99. Aplicación del sistema adhesivo y fotopolimerización para recibir la resina de relleno (fotopolimerizable).

FIGURA 14.100 y 14.101. Muñón en resina compuesta confeccionado para realizar posteriormente lapreparación dentaria.

En conclusiónLos procedim ientos de restauración indirecta y particu larm ente los de restitución dental se

han visto altamente favorecidos por la incorporación de técnicas adhesivas, cuya creciente importancia las ha consolidado como una de las aliadas mas valiosas en la ejecución de tratam ientos restauradores y prostodóncicos. No obstante su puesta en practica, por ser s ingularm ente rigurosa, podría constituirse mas bien en un enemigo potencial, de no basarse en los principios y fundam entos que sustentan las técnicas, mas allá del desarrollo de destrezas.

Esto tal vez se torna critico en cuanto al proceso de cementación adhesiva, ya que para ello la industria ha generado una diversidad de materiales tan vasta que a menudo pueden confundir al clínico, máxime si este no se mantuviese constantemente actualizado.

Por consiguiente, antes de optar por un desconocido material ‘‘de ú ltim a generación” para la instalación adhesiva de un aparato protésico o de una restauración indirecta, será necesario informarse de su naturaleza y propiedades antes que entrenarse en su manipulación, solo entonces se podrán reconocer sus ventajas y principalmente sus lim itaciones. De lo contrario será mucho mejor continuar utilizando productos cuyo manejo se conozca y cuyo fundam ento se domine, aun cuando los publicistas los tilden de tradicionales o clásicos, cuando no anacrónicos.

La Adhesión en Prostodoncia

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SENSIBILIDAD POST RESTAURACIÓN ADHESIVA: CAUSAS Y TRATAMIENTOJosé C arlos PEREIRA; A nge la D e s te fa n l SEG ALA*

El progreso de los conocimientos relativos a los fenómenos adhesión a las estructuras dentarias perm itió una considerable evolución en la Odontología Restauradora. Es posible que ningún otro ramo del conocimiento haya experimentado una evolución tan grande en un tiempo tan relativamente corto (GLANTZ y col., 1999). La revolucionaria propuesta de la adhesión que surgió con las primeras Iniciativas de acondicionamiento ácido del esmalte por BUONOCUORE (1955), sumada al desarrollo de materiales capaces de ¡nteractuar con el sustrato dentinario (BOWEN, 1965) marcó una fase definitivamente única en la Odontología Restauradora.

Dos aspectos im portantes se derivaron de la aplicación clínica de los procedim ientos adhesivos. En prim er lugar la realización de restauraciones que, por su naturaleza adhesiva, se fijan mejor en los dientes obviando la necesidad de formas de resistencia y retención, cuya obtención demanda realizar desgastes excesivos de la estructura dentaria. La in tim a interacción de los materiales adhesivos con los sustratos dentales hacen que, en cierta medida, las restauraciones tengan también un carácter protector del complejo dentinopulpar gracias a la formación de la capa híbrida (NAKABAYASHI, 1982). En segundo lugar, las restauraciones adhesivas permitieron alcanzar -aunque parcialmente - la meta tan perseguida por profesionales y pacientes: realizar restauraciones estéticas directas en todos los segmentos de la boca.

El refinam iento de las form ulaciones de: los adhesivos dentinarios, las resinas compuestas y los cementos resinosos y ionoméricos, cuyo empleo se realiza bajo condiciones específicas y enjuiciamiento clínico correcto, ratificaron la propuesta de restauración dentaria en el más amplio sentido de la expresión, es decir tom ando en cuenta los principales objetivos de la Odontología Restauradora moderna: la recuperación anatóm ica y estética del diente, la conservación y protección de las estructuras dentarias remanentes de la recurrencia de caries y la conservación de la vita lidad del diente (PEREIRA Y SEGALA, 2002).

A pesar de tan notable avance, aún subsiste un cierto grado de falibilidad de las técnicas restauradoras que inquieta e intriga por igual a investigadores y clínicos. Dentro de esto se ha identificado a: la decoloración, filtración marginal, sensibilidad post operatoria, recurrencia de caries y la pérdida de la restauración

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O dontología R esta u ra d o ra m odern a es la recu peración a n a tó m ica y e sté tica de l

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* Profesora del Curso de Odontología, Universidad Tuiuli de Paraná - Brasil y Maestría y Doctorado en Dentística por la Facultad de Odontología de Baurú/USP.


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como los principales problemas que afectan a las restauraciones de un modo general y particularmente a las restauraciones adhesivas (DORFER y col., 2000). De esos problemas, tal vez el más inquietante y desafiante sea la sensibilidad dentaria post restauración. Con relación a esto muchas dudas permanecen sin respuesta defin itiva, entre ellas: el porcentaje de incidencia de sensibilidad post tratamiento, los procedimientos restauradores más propensos a originar sensibilidad post tratamiento, las causas de la sensibilidad y, principalmente, lo que se puede hacer para evitar la recurrencia de sensibilidad.

15.1. EXPERIENCIA CON LA SENSIBILIDAD POST RESTAURACIÓN

La literatura concentra investigaciones clínicas que registran índices entre 14 y 80% de incidencia de sensibilidad post tra tam iento , incluyendo restauraciones de amalgama o resina compuesta. Diversos estudios (EICK Y WELCH, 1986; BORGMEIJER y col., 1991; OPDAM y col., 1998a,b). SILVESTRI JR. y col., (1977) han reportado que alrededor del 50% de los pacientes tratados mediante restauraciones de resina com puesta o amalgam a presentaron sensibilidad estimulada por el frío, y aproximadamente 16% acusaron sensibilidad provocada por el calor y por la presión masticatoria. La sensibilidad ocasionada por el frío fue, con mayor frecuencia, de intensidad mínima (78%) y casi siempre de corta duración. GROVER y col., (1984) observaron que la incidencia de dolor tenía relación directa con la profundidad de la cavidad, mientras que OPDAM y col. (1998a) encontraron de 0 a 31% de sensibilidad post operatoria en dientes restaurados empleando diferentes sistemas adhesivos. La sensibilidad al esfuerzo m astica torio se presentó en 56% de los dientes estudiados. El aspecto más interesante de esa investigación es que los autores no encontraron una relación d irecta entre las deficiencias en los márgenes de las restauraciones con presencia de filtración, respecto a la ocurrencia de sensibilidad, ya q u e -e n media -e sa s deficiencias se dieron en el 14% de los casos.

La explicación actual de la sensibilidad post restauradora radica en que se han extendido las indicaciones para la aplicación clínica de las resinas com puestas y de los agentes adhesivos. No obstante, el prim er informe de Clinical Research Associates (CRA, 1999), basado en una encuesta de opinión realizada aproxim adam ente entre 5 .000 dentistas reveló que tal sensib ilidad puede acaecer en diferentes grados, inclusive cuando se u tiliza m ateria les más tradicionales, como la amalgama y el cemento de fosfato de cinc. Ese m ismo estudio registró que la ocurrencia media de sensibilidad se encontraba entorno al 13%. En cuanto al tipo de m ateria l restaurador, el estudio concluye que después de un período de tres semanas o más, las coronas totales metalocerámicas o totalmente cerámicas fijadas con sistemas adhesivos, fueron responsables del 18% de los casos de sensibilidad post tratamiento; las restauraciones adhesivas directas del 13%; las inlaysyonlays también del 13% ;y las restauraciones de amalgama de plata del 4%. La sensibilidad fue detectada con mayor frecuencia en cavidades de Clase I, II y V; raramente en cavidades de Clase III y IV, y casi siempre provocada por frío, calor, presión m asticatoria y por el uso de hilo dental.

Esos datos llevan a la idea de que la sensib ilidad post tra tam ien to es un problem a defin itivam ente dependiente de un conjunto de factores y no de un aspecto aislado. El papel del dentista en ese proceso es de enorme responsabilidad, ya que de él depende la selección de un material restaurador que reúna propiedades compatibles con el tipo de tratam iento que va a realizar. Asim ismo le compete la obligación de dom inar la técnica restauradora, y también de observar por com pleto y en ju ic iar las condiciones clín icas del diente y las características del paciente. En consecuencia, independientemente de las circunstancias en las que se produzca la deficiencia, la responsabilidad será siempre del profesional.

En las ú ltim as dos décadas, fue evidente la tendencia a la sustitución generalizada de las restauraciones de amalgama por restauraciones estéticas, especialm ente de resina compuesta (MJÓR y col., 1999). Por otro lado, el empleo de los cementos de ionómero de vidrio convencionales

fue gradualmente sustituido por el uso de los cementos modificados por resina. Es un hecho evidente, la tendencia a renovar sistem áticam ente las restauraciones de amalgama por restauraciones adhesivas F igs .15 .la a e. Regalando sus indicaciones precisas.

Sensibilidad Post-restauracion Adhesiva: Causas y Tratamiento

FIGURAS 15.1a a e. Restauraciones de amalgama con márgenes deficientes, sustituidas por restauraciones adhesivas. El refinamiento de las propiedades generales de los sistemas adhesivos actuales amplió el espectro de las opciones restauradoras con resinas compuestas.

399


400

Según la opinión de clínicos y especialistas, (CRA, 1999), se registra una serie de situaciones interesantes relacionadas con la ocurrencia de sensibilidad post restauración entre ellas: la posibilidad de que se presente sensibilidad es permanente, imprevisible y errática; muchos profesionales tienen sus propios recursos para m in im izar el problema; muchos dentistas desconocen la técnica y el producto confiable para e lim inar el problema; no hay informes clínicos acerca del potencial de sensibilidad específico para los sistemas adhesivos y por últim o que los fabricantes no asuman la responsabilidad por los resultados clínicos. Esas posiciones muestran la realidad del problema y que, de hecho, no existen soluciones definitivas para la prevención y el tratam iento de la sensibilidad post restauración.

í 5.2. DIFERENCIA ENTRE SENSIBILIDAD DENTINARIA Y DOLOR DE ORIGEN PULPAR

Las características del complejo dentinopulpar son particularm ente complejas y dinámicas. La dentina y la pulpa, por el hecho de estar ligadas y regidas por el m ism o proceso de formación embrionaria del diente, están destinadas a com partir los eventos fis io lógicos y patológicos que acompañan la maduración y el envejecimiento de los órganos dentales Figs.15.2a a g. Además de eso, ambas estructuras-dentina y pu lpa-están dotadas de mecanismos interdependientes capaces de detectar mínimas alteraciones en la superficie dentaria.

Tanto desde el punto de vista fisio lógico, así como de los eventos patológicos, el complejo dentinopulpar sufre cambios frecuentes en su micro estructura en el transcurso de su vida. Sea cual fuere el estímulo, las respuestas del com plejo tienen como objetivo retardar el avance de las agresiones, ya sea produciendo dentina esclerótica o form ando dentina reaccional y reparadora (STANLEY y col., 1983).No obstante, la calidad y la cantidad de respuesta del com plejo dentino pulpar dependen del grado de estímulo y de la capacidad de respuesta del huésped, hasta un límite que puede ser considerado el lím ite de excitación del complejo dentino pulpar (SHROFF, 1952).

La pronta respuesta dolorosa - aun cuando el estímulo del tejido pulpar se hubiese aplicado a distancia, tal como sucede en las capas más superficiales de la dentina - representa el m isterio más grande en relación a la capacidad sensorial de la pulpa. Actualmente, la teoría más aceptada para comprender el mecanismo de activación nerviosa asociada con la sensibilidad de la dentina es de naturaleza hidrodinámica (GYSI, 1900; BRÁNNSTROM, 1966), la cual se fundamenta en la premisa de que la dentina sensible es permeable en toda la extensión de sus túbulos dentinarios (PASHLEY, 1992b). En consecuencia, la sensibilidad puede deberse a los cam bios h idrodinám icos que se producen en el flu ido presente en el in terior de los túbulos de las regiones que tengan expuesta la dentina. Es importante reconocer la variabilidad de los túbulos dentinarios en térm inos de cantidad y volumen Fig. 15.3, como los factores clave en la respuesta del complejo dentino pu lpar a los estímulos, sean estos naturales o provenientes del acto operatorio.

El movimiento de fluidos por atracción capilar, asociado a la conformación cónica de los túbulos dentinarios, en teoría, obedece a las m ismas leyes físicas del desplazamiento de los líquidos en capilares de vidrio Fig. 15.4a. El rápido movimiento de los fluidos, de 2 a 4 mm/segundo (BERGGREN Y BRÁNNSTROM, 1965), activa los nervios mecanoreceptores Apy A5del tejido pulpar, que son los responsables de la transm isión del dolor. Tal mecanismo puede desencadenarse en respuesta a estímulos mecánicos, térmicos, de evaporación y osmóticos, o químicos, produciendo el movimiento del contenido tubular en ambas direcciones, de acuerdo a la naturaleza del estímulo Fig. 15.4b. Un simple chorro de aire es capaz de evaporar de 0,1 a 0,3 mm del contenido líquido de los túbulos, lo que es rápidamente repuesto por capilaridad con un nuevo volumen de fluido (BRÁNNSTROM, 1981).

El mecanismo del dolor referido hasta aquí, no guarda necesariamente relación con los fenómenos patológicos que ocurren en la pulpa. Muchas veces se trata de dolor de origen dentinario, resultante de estímulos superficiales, que exacerban los mecanismos fisiológicos del complejo dentino

pulpar. C línicamente se m anifiesta clín icam ente como un dolor agudo de corta duración y que desaparece cuando cesa el estímulo (MASSLER, 1973).

El dolor de origen dentinario frecuentemente está vinculado a los procedimientos restauradores y puede ser el resultado, entre otras causas: del corte y exposición de dentina sana, de la deshidratación dentinaria y del propio efecto tóxico de los materiales restauradores. A diferencia del do lor de origen dentinario , el dolor resultante de perturbaciones del te jido pulpar es de progresión lenta, pulsátil y difusa, con tendencia a incrementarse conforme aumenta la presión venosa (dolor en decúbito). El estímulo doloroso es transportado por las fib ras nerviosas amielínicas de mayor diámetro que forman parte del plexo nervioso del tejido pulpar (MASSLER, 1973).

La sensibilidad post procedimientos restauradores puede estar ligada tanto al fenómeno de la hidrodinám ica así como a eventos patológicos desarrollados en el te jido pulpar. El procedim iento diferencial básico para el diagnóstico probable de esas dos condiciones se sustenta en la distinción entre dolor espontáneo y dolor provocado, así como el tiempo de duración del dolor en cada situación (PEREIRA Y SEGALA, 2002).


FIGURAS 15.2a y b. Complejo dentino pulpar normal, con sus estructuras armoniosamente distribuidas y preservadas: D = dentina: PD = pre-dentina; CO = capa odontoblástica; TP = tejido pulpar.

D

D R

FIGURAS 15.2c y d. Estimulado por la preparación de la cavidad y por la exposición al medio bucal, o complejo dentino pulpar responde con la formación de dentina reacciona! y de dentina esclerótica d); DR = dentina reacional; flecha = linea demarcatoria del inicio da formación de dentina reacional.

L a d iferen cia referencia l en tre

d o lo r p u lp a r y d en tin a rio es si este se p resen ta

espontáneo o provocado, a s í

com o el tiem po de du ra c ió n en cada

uno de ellos.


FIGURAS 15.2e y f. Ejemplos de dentina esclerótica reacciona!, resultante de estímulos localizados como caries o erosión (flechas).

FIGURA 15.2g. Laesclerosis dentinaria es un proceso típico de maduración dentinaria, que ocurre durante toda la vida del diente en la boca. A pesar de localizarse más nítidamente en las regiones dentarias de mayor tensión (región cervical, furca y ápices radiculares), la esclerosis se distribuye por toda la dentina.

L ím ite a m e lo d e n t in á r io 1 0 .0 0 0 /m m 2

R e g ió n m e d ia 2 0 .0 0 0 a 3 0 .0 0 0 /m m 2

P ró x im o a p u lp a 5 0 .0 0 0 /m m 2

D iá m e tro d e lo s tú b u lo s = 1 a 4 (j equivale a 20% del área total expuesta

FIGURA 15.3. Esquema ilustrativo de la distribución variable de los túbulos dentinarios en función de la profundidad de la cavidad. Obsérvese que, en las regiones más profundas de la dentina, no solo el número de túbulos es mayor, sino también la la densidad tubular (Relación entre el área ocupada por los túbulos y la superficie relativa de dentina) (Garberoglio & Brannstróm, 1976).

a

M o v im e n to d e l f lu id o p u lp o d e n tin a r io p o r c a p ila r id a d =2 -

FIGURA 15.4a: El fluido puede desplazarse en el interior de los túbulos a una velocidad de 2 a 3 mm por segundo, exclusivamente por capilaridad (Brannstróm, 1981). Tal presión capilar es suficiente para Henar un túbulo de 7 m de longitud (si hubiese un túbulo dentinario con esa extensión), de la misma forma que se da en las ramas de un árbol que alcanza aún mayor altura.

E v a p o ra c ió n A ire F r ió C a lo r S o n d a P. O s m ó t ic a

F ib ra s N e rv io s a s '

FIGURA 15.4b: La sensibilidad dentinaria se inicia a causa de diferentes estímulos que desencadenan la conductividad hidraúlica de la dentina, excitando las terminaciones nerviosas en la periferie de la pulpa, según preconiza la teoría de la hidrodinámica. El dibujo esquemático representa la dirección deI movimiento del fluido pulpodentinário, de acuerdo al tipo de estímulo.


15.3. CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA SENSIBILIDAD POST RESTAURACIÓN

La respuesta del com plejo dentino pulpar se produce como resultante de la sumatoria de agresiones y no a consecuencia de la acción aislada de un solo estímulo Cuadro 15.1. el hecho de que tal reacción se incline hacia la recuperación o hacia el proceso degenerativo depende de factores tales como: la intensidad de la agresión, el tiem po que ella perdura, la condición inicial del diente y la capacidad de respuesta biológica del paciente. La com prensión de dicha asociación de circunstancias podrá orientar al profesional a adoptar una conducta conservadora, reduciendo así el potencia lidad iatrogénico en los procedim ientos operatorios. El diagnóstico previo de la condición clínica del diente y del estado de excitación pulpar es un auxiliar indispensable para realizar el correcto plan de tratamiento restaurador y tener la menor probabilidad de sensibilidad post operatoria.

WELCH Y EICK en 1986, señalaron cuatro causas principales de la sensibilidad post operatoria. Quince años después: cambió la interpretación de conceptos, se retinaron las prop iedades de los m ateria les y evolucionaron las técnicas restauradoras, no obstante los m otivos de la sensib ilidad post operatoria básicamente siguen siendo los m ismos. Los reportes clínicos y las informaciones de la literatura muestran que, aún hoy, las causas generales más probables de la sensibilidad post tratam iento restaurador son: negligencia en el diagnóstico de la condición inicial del diente, técnica incorrecta de preparación cavitaria, aplicación ind iscrim inada de los procedim ientos adhesivos, acción tóxica de los m ateria les restauradores, aplicación incorrecta del m ateria l restaurador, filtración marginal, contam inación bacteriana e interferencias oclusales (PEREIRA Y SEGALA, 2002). Evidentemente, cada una de tales situaciones presentan variantes que, individualmente o en conjunto, contribuyen a la aparic ión de la sensibilidad post restauración.

El Cuadro 15.2 presenta las causas de la sensibilidad post operatoria y su relación con los procedim ientos restauradores de un modo general. De ellas, las más frecuentes e im portantes se trataran a continuación.

L as causas de la sen sib ilid a d p o st

opera toria básicam en te se

m antienen in v a ria b le s a p e s a r de la

evolución de los m a te r ia le s y la s

técn icas re s ta u ra doras.

CADENA DE ESTIMULOS

CUADRO 15.1. Cadena de estímulos, representa el conjunto de los estímulos preexistentes e

incorporados durante los procedimientos restauradores. Cuanto mayor sea la cantidad de

condiciones favorables, mejor será el pronóstico de éxito del procedimiento restaurador, desde el punto de

vista técnico y biológico.

Tipo de PacienteEdad

Grupo de riesgo de caries Condición previa de la boca

Condición previa del dienteExtensión de caries

Estructura dental Condición pulpar

Preparación cavitariaTiempo de preparación

Calidad de refrigeración Presión de corte o desgaste

Hidratación durante la preparaciónCalidad del remanente dental

Cantidad y calidad Márgenes en esmalte

Características de la dentina

Procedimiento restaurador

Toxicidad de los materiales Protección pulpar

Características del material restaurador

Calidad de la restauración

Márgenes

Reproducción de la anatomía del diente Oclusión, acabado y pulido 403


CUADRO 15.2. Situaciones que pueden llevar a la sensibilidad post-restauración.1 - Situaciones asociadas a la condición clínica del diente

Compromiso pulparSíndrome del diente agrietado

Áreas de exposición dentinaria cervical

(erosión, abfración, abrasión, defectos en la unión cemento/esmalte)Interferencias oclusales

2 - Situaciones asociadas al procedimiento restaurador

Relacionadas con la preparación cavitaria

Deshidratación excesiva de la dentinaDesgaste excesivo de las estructuras dentarias

Remoción incompleta del tejido cariado

Relacionadas con el procedimiento restaurador propiamente dicho

Aislamiento incompleto del campo operatorioContaminación bacterianaNegligencia en la protección del complejo dentinopulparAcondicionamiento ácido exageradoSecado excesivo de la dentinaDentina mojada en lugar de húmedaSub-saturación de la dentina con primerNo evaporación del vehículo del primerContaminación de la cavidad después de la aplicación del primerVolumen excesivo de los incrementos de resinaFalta de material restaurador en los márgenes

Polimerización incompletaDesprotección y desadaptación de los márgenes

Sobrecalentamiento durante el pulido

15.3.1.Causas relacionadas con la condición clínica del diente

15.3.1.1.Compromiso pulparToda intervención realizada en dentina durante los procedimientos restauradores terapéuticos

ocasiona inflamación pulpar, en menor o mayor grado. Fig.15.5a. Si los estímulos fuesen de baja o moderada intensidad, la inflamación que se presentase, podría no acarrear síntoma clínico alguno característico de pulp itis. Pero si la agresión fuese excesiva, el proceso inflam atorio podría tener una evolución negativa Fig.15.5b, es decir un cuadro típico de instalación clínica de la dolencia, que se dá cuando las fuerzas agresoras superan a las reservas de defensa del organismo Cuadro 15.1. En consecuencia, se entiende como tejido pulpar inflamado a la condición patológica reversible de la pulpa en cualquiera de sus estadios, con o sin manifestación clínica. Las alteraciones pulpares, derivadas de estímulos pre existente - desde una simple hiperemia hasta los límites de transición - derivados de estímulos preexistentes, se pueden identificar en base a los cuadros de sensibilidad

provocada o espontánea. La restauración solamente debería realizarse a partir del conocimiento cabal de la condición pulpar previa.

L a necrosis 2 1 ^ p r o c e s o inflam atorio pulpar se sumase la invasión bacteriana - sea porp u lp a r puede

da rse en exposición directa al medio bucal, por filtración marginal de la restauración, o porausenc ia de d o lo r v a sanguínea (anacoresis) - se podría desencadenar un proceso de necrosis por

4 0 4 licuefacción del te jido pulpar. Éste, po r sus caracte rís ticas anatóm icas y


estructurales, tendrá poca opción de recuperarse. Sorprendentemente, dicho proceso podría evolucionar también sin ninguna señal clínica de pulpitis. Por lo tanto, la pulpa puede necrosarse sin que el paciente acuse d o lo r(BRANNSTROM, 1981; PEREIRA y col., 2000a,b).

El dentista tiende a considerar la ausencia de do lor como señal de éxito terapéutico e, inversamente, la presencia de cualquier síntoma como indicio potencial de fracaso. Con esa premisa, toda la secuencia de procedim ientos podría conducir fa ta lm ente a una sucesión de actitudes equivocadas. Desafortunadamente no existe, hasta el momento, instrumento o recurso clínico que garantice el diagnóstico inequívoco de la condición pulpar. De acuerdo con PATERSSON y col., (1999), la precisión de las pruebas de sensibilidad/vita lidad pulpar estimuladas por: el frío, el calor y la e lectric idad, es de 86%, 71% y 81% , respectivamente.

Desde el punto de vista práctico, el dolor que motiva la mayor preocupación y atención clínica debe ser: el espontáneo de larga duración, el provocado de intensidad progresiva y el que lleva al paciente al uso de medicación específica con efecto trans ito rio . Estas son pautas de la mayor im portancia para determ inar la reversibilidad o irreversib ilidad de la condición patológica de la pulpa.

En consecuencia, el planeamiento restaurador debe incluir una minuciosa evaluación detestado pulpar del diente, ya que es poco probable que la restauración contribuya a desensibilizarun diente cuya sensibilidadpre-operatoria sea derivada de transtornos irreversibles de la pulpa. La condición pulpar, en la medida que lo determ inen las pruebas clínicas, debe encontrarse en estado normal antes del procedimiento restaurador (CHRISTENSEN, 1996).

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FIGURA 15.5a. Intervenciones mínimas en la superficie dentinaria pueden provocar una reacción inflamatoria pulpar de baja o moderada intensidad, que retorne a la normalidad a corto plazo y sin ninguna manifestación clínica; D = dentina; CO = capa odontoblástica; P l - proceso inflamatorio.

FIGURA 15.5b. Si la agresión fuese severa, podría provocar una respuesta inflamatoria intensa, como se muestra en la microfotografía, y evolucionar hacia un cuadro degenerativo irreversible.

15 .3 .1 .2 .Síndrome del d iente agrietadoLas fracturas completas de los dientes son relativamente fáciles de diagnosticar y su tratamiento

generalmente incluye la restauración o reconstrucción de la corona dentaria. Se estima que la incidencia anual de fracturas com pletas de dientes permanentes, está en torno al 5%, de las cuales 3,1% ocurre en molares y 1,3% en premolares (BADER y col., 1995) Figs. 15.6a y b. Las fracturas incompletas, grietas ó resquebrajaduras Figs. 15.7a a h, por el contrario, representan un gran desafío para el clínico y a menudo su d iagnóstico puede ser frustrante, sobre todo cuando se refiere al típico cuadro característico del diente agrietado (TÜRP y GOBERTTI, 1996). En tal caso, se puede presentar semejante a una de las causas aparentes de sensibilidad post restauración, no obstante su origen preexiste al procedim iento restaurador.


Los síntomas derivados de resquebrajaduras dentarias varían: desde una molestia vaga e inexplicable o un ligero dolor a la masticación (que puede manifestarse durante varios años seguidos) hasta un dolor severo que puede durar segundos o permanecer relativamente constante (STANLEY, 1968; CAMERON, 1964).

El alivio del dolor provocado por el cese de la presión masticatoria, que causa movimiento de fluidos desde el interior de la grieta hacia la pulpa, es considerado el síntoma típico del paciente con el síndrome del diente agrietado (EHRMANN Y TYAS,

1990; TURP Y GOBERTTI, 1996). A p a rtir del m om ento en que la grieta alcanza la pulpa, los síntomas se intensifican hasta llegar a un cuadro típ ico de pulpa infectada o absceso intrapulpar (STANLEY, 1968). Como coro lario de la fractura, se separan las partes del diente y el dolor generalmente desaparece o, por lo menos, se alivia debido a la reducción de la presión intrapulpar (CAMERON, 1964).

Clínicamente, el diente agrietado se caracteriza por una línea de fractura vertical incompleta de la corona dental - con posible com prom iso de la raíz - siguiendo una dirección mesio d istal Fig.15.7a o, eventualmente, como sucede en los molares inferiores, en dirección buco lingual (ROSEN, 1982). De acuerdo con la literatura, las piezas que más frecuentemente se ven afectadas por el del diente agrietado son los molares inferiores, mientras que en los premolares inferiores se presenta la menor incidencia de este tipo de fractura (CAMERON, 1964; EHRMANN Y TYAS, 1990; TÜRP Y GOBERTTI, 1996).

La conducta clínica para enfrentar el síndrome del diente agrietado a fin de prevenir la sensibilidad post restauración, consiste en prim er lugar, en realizar un examen minucioso en búsqueda de líneas de fractura. Como las líneas de fractura son difíciles de detectar - clínica y radiográficamente - además, se recomienda reproducir las circunstancias que provocan el dolor, vale decir pedirle al paciente que sobre el diente adolorido muerda un objeto de consistencia firme como: piezas de madera, rollos de algodón o discos de goma. La complementación de este a rtific io con el uso de colorantes Fig.15.7d sobre el diente o en el in terior de la cavidad ayuda a visualizar las resquebrajaduras y fracturas (EHRMANN Y TYAS, 1990; ROSEN, 1982; TÜRP Y GOBERTTI, 1996). Se ha recomendado restaurar la cavidad con materiales adhesivos, sin embargo se estima que la conducta más adecuada a seguir es recubrir el diente agrietado sintomático mediante un overlayo coronas totales, de acuerdo con la severidad del caso (CHRISTENSEN, 1996; TÜRP Y GOBERTTI, 1996).

El a liv io d e l d o lor provocado, p o r el cese de la p resió n

m a stica to r ia es típ ico de l

sín drom e d e l d ien te a g rie ta d o .

FIGURAS 15.6a y b. Fracturas completas del remanente dentario se pueden producir independientemente del materia! restaurador, si el diente restaurado se hubiese adelgazado por el proceso carioso o por la preparación cavitaría.

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Sensibilidad Post-restauracion Adhesiva: Causas y Tra tamiento

FIGURA 15.7a.Molar agrietado en sentido mesio-distal, cuya extensión solamente puede verse retirando la restauración.

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FIGURAS 15.7b a h. Esta secuencia de ilustraciones muestra el compromiso del diente como consecuencia de grietas asociadas a una pequeña restauración de amalgama, que culmina provocando caries, sensibilidad dental y fractura del remanente dentario. Observar en d la demarcación externa de las resquebrajaduras con fucsina. La radiografía interproximal, en h, sugiere la extensión de la lesión cariosa sobre la restauración y anticipa la condición de fragilidad del remanente dentario, lo cual pudo confirmarse luego de la completa remoción del tejido cariado, en f y g (Caso documentado por Eduardo Bresciani y Nádia da Rocha Svízero, del Curso de Maestría en Odontología Restauradora, FOB/ USP).

1 5 .3 .1 .3 .Áreas de exposic ión de n tin a ria : Aunque la sens ib ilidad podría aparecer subsecuente a los procedimientos operatorios, ésta no necesariamente se relaciona con el diente restaurado o con la restauración propiam ente dicha, pero sí con los procedim ientos propios del acto restaurador. Tales situaciones son confusas y pueden conducir aun fina l frustrante, tanto para el clínico por la d ificu ltad de localizar y reconocer la causa, así como para el paciente quien eventualmente tendrá que convivir con una sensibilidad transitoria, pero incómoda.

Las áreas de exposición dentinaria cervical ocasionadas por lesiones de erosión, abrasión o abfracción F igs.15.8ay b son causas muy frecuentes de sensibilidad dental (PEREIRA, 1995). El carácter cíclico de la hiperestesia o hipersensib ilidad es un aspecto que d ificu lta la definición del diagnóstico del dolor, ya que la sensibilidad puede sobrevenir en un diente recién restaurado, sin ninguna relación directa con la restauración propiamente dicha, sin embargo su coincidencia temporal con la atención clínica puede llevar a una innecesaria reintervención de la restauración. Se recom ienda que el profesional considere la preexistencia de áreas cervicales de dentina expuesta, p rinc ipa lm ente en la región vestibular, y su potenc ia lidad hiperestésico. Se ha dem ostrado que la unión cem en to /esm a lte Figs. 15.9a a c se caracte riza por ser una región particu larm ente susceptible a: los defectos de form ación, la degradación precoz Fig.15.9d y la sensib ilidad. Cuando se produce sensib ilidad en esa región, es interesante ap lica r un agente desensib ilizante sobre el área en sospecha.

FIGURA 15.8a. Áreas típicas de erosión dentaria cervical con exposición dentinaria y sensibilidad clínica.


FIGURA 15.8b. Lesiones cervicales no cariosas en forma de cuña. La sensibilidad en esas regiones puede despertar o exacerbarse por procedimentos clínicos como profilaxis y aislamiento absoluto.

FIGURAS 15.9a, b y c. Diferentes relaciones de aproximación de la unión cemento/esmalte, región del diente la degradación precoz y la sensibilidade dentinária: a) - cemento sobre el esmalte (prevalencia de 14%); b) - unión borde a borde (prevalencia de 62%); c) - falta en la unión (prevalencia de 23%).d) Ejemplo de degradación del cemento cervical y exposición de la dentina subyacente, condición que hace posible que se produzca una sensibilidad dentinaria de difícil diagnostico clínico.

Es im portan te considerar que las áreas de exposición dentinaria adyacentes a la línea de inserción gingival podrían haber estado presentes antes del procedim iento restaurador, inclusive en pacientes jóvenes (PEREIRA, 1995; TELLESy col., 2000). Esas áreas, en una restauración de clase II por ejem plo, además de presentar d iferentes grados de sensib ilidad - aun cuando se hayan mostrado insensibles en el momento de la restauración - pueden ser reestimuladas por las maniobras operatorias.

Algunos casos de sensibilidad post restauración podrían atribuirse al uso de los clamps para fijar ei dique de goma o para realizar retracción gingival. Otra situación a considerar es la remoción ectópica de sm earlayeren áreas de exposición radicular cervical cuando se aplica, o aun cuando se lava, el agente acondicionador, e inclusive debido a la deshidratación de esas mismas superficies por 409


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el aislamiento absoluto durante lapsos prolongado. Finalmente: la exposición de la dentina cervical del diente preparado o de los dientes vecinos durante la preparación cavitaria, la remoción de excesos y el acabado de las restauraciones, son situaciones que tam bién pueden provocar sensibilidad post restauración. En todo caso, una vez localizadas las regiones sensibles, el tratam iento consiste en la aplicación de agentes desensibilizadores que provoquen la obliteración de los túbulos dentinarios expuestos (Gluma Desensitizer - Kulzer, D/Sense II • DFL, Senseactive - Ativus Farmacéutica; Protect Drops - John O. Butle; Super Seal - Phenex Dental; MS Coat - Sun Medical; y otros).

15 .3 .1 .4 . In te rfe renc ia s O clusales: El a juste oclusal por desgaste debe realizarse inmediatamente después de la remoción del dique de goma y, por lo tanto, se considera una maniobra operatoria com plem entaria al procedim iento restaurador. No obstante, los contactos oclusales traumáticos representan una incomodidad que se manifiesta en la etapa post operatoria y evoluciona progresivamente hacia un cuadro de sensibilidad dental. En muchos casos, los contactos prematuros o exagerados, y asim ism o las interferencias oclusales, son responsables de la sensibilidad post operatoria provocada bien sea por la com presión del d iente o por los cam bios térm icos, particularmente al frío.

En un estudio sobre la severidad de la sensibilidad observada después de restauraciones rutinarias de resina com puesta, OPDAM y col., (1998b) encontraron un 56% de dientes con sensibilidad a la presión oclusal. No obstante, el dolor provocado por el contacto interoclusal puede atribuirse al propio trauma masticatorio sobre un eventual material restaurador con exceso oclusal. Las restauraciones con contactos oclusales exagerados transfieren sobrecarga masticatoria al diente restaurado, estimulando al periodonto y alterando la presión intrapulpar. La compresión funcional repetida del ligam ento periodontal provoca inflam ación del periápice y por onde ocasiona dolor cuando se presiona verticalmente el diente. Por otro lado, el aumento de la presión vascular intrapulpar vuelve al diente sensible a los cambios térmicos, normalmente al frío. Cuando la función masticatoria repetida ocasiona el desgaste espontáneo del contacto prem aturo, los síntomas tienden a desaparecer. Empero la incomodidad, que sobreviene después de días o semanas del procedimiento restaurador, generalmente lleva al paciente a so lic ita r la ayuda de su dentista. Éste, de no estar preparado para rea liza r un co rrec to d iagnóstico del caso, podría inc lina rse por re tira r innecesariamente la restauración recién realizada, cuando un simple ajuste oclusal sería suficiente para solucionar el problema. Por consiguiente, inmediatamente después de la remoción del dique de goma, se deben evaluar los contactos en relación céntrica, en máxima intercuspidación y durante los movimientos excursivos de la mandíbula Fig.15.27h, usando una cinta de papel articu la r de un espesor delgado (AccuFilm II - Parkell).

Un ejemplo típ ico de sensibilidad dentaria ocasionada por contactos no funcionales, ocurre cuando los dientes recién restaurados acusan dolor a la masticación, no necesariamente en relación con contactos oclusales traum áticos. JOHNSON y col., en 1988, observaron diversos porcentajes de dientes sensibles a la masticación, que habían sido restaurados con amalgama o resina compuesta. Según tales autores, la sensib ilidad relacionada con las restauraciones de resina compuesta es causada por deficiencias cohesivas de la interfaz adhesiva, resultante de la contracción de polimerización de la resina. Durante la masticación, los defectos en la interfaz adhesiva que han sido llenados con flu ido dentinario pueden provocar efectos de succión y compresión del mencionado fluido, alterando su hidrodinámica y causando sensibilidad.

Después del ajuste oclusal por desgaste se recomienda la fotoactivación complementaria de la resina para garantizar su total polimerización y reducir el desgaste del material durante la masticación. Recién en esa etapa, se puede optar por u tilizar agentes selladores de superficie Fig.15.19g, para cubrir los defectos superficiales y mejorar el sellado de los márgenes de la restauración, eventualmente alterados durante el acabado. Algunas marcas comerciales de este tipo de producto son: Fortify (Bisco), el OptiGuard (Kerr), Permaseal (U ltradent)y Protect-It (Jeneric/Pentron).

Sensibilidad Post-restauracion Adhesiva: Cansas y Tratamiento

15.3.2. Causas asociadas con el procedim iento restaurador

15.3.2.1. Preparación cavitaria:a) Calor friccional, deshidratación de la dentina: Los procedimientos restauradores curativos,

protésicos, y eventualmente los cosméticos, exigen realizar desgastes de las estructuras dentarias mineralizadas según convenga a la técnica restauradora escogida. La consecuencia inmediata de preparar los dientes, de la manera clásica con el uso de fresas y puntas diamantadas, es la exposición de dentina. Esto ocasiona diversos estím ulos al com plejo dentino pu lpar cuya respuesta frecuentemente se manifiesta como sensibilidad post operatoria (BRÁNNSTROM, 1981; STANLEY, 1981; HORNBROOK, 1996; CHRISTENSEN, 1996, 1998). El grado en que se manifesta dicha respuesta puede estimarse considerando algunos factores clínicos y técnicos. Como factores técnicos se poede mencionar: la presión de corte, el calor friccional y la deshidratación de la dentina. Entre los factores clínicos, los más im portantes son: la condición inicial de la pulpa dental y la cantidad y calidad de la dentina remanente. De estos, cuando la pulpa está en condiciones de normalidad, el factor aislado más significativo es el espesor de dentina remanente en el piso de la cavidad, sobre todo en dentina virgen recién expuesta (STANLEY, 1981).

Como la dentina es una estructura refractaria al calor, el traum a mecánico producido por la preparación cavitaria dependerá de la profundidad de la cavidad, vale decir del espesor de dentina remanente y además de la manera como se realicen los procedim ientos. Las excesivas presiones de corte o de desgaste pueden provocar calor friccional y deshidratación de la dentina cuando no se utiliza una adecuada refrigeración, o cuando las preparaciones se ejecutan o acaban al seco. Si eso ocurriese, aunque sea durante algunos segundos, lo que invariablemente se ocasionará es el desplazamiento del fluido dentinario y la succión de los odontoblastos hacia el interior de los túbulos dentinarios, aunado al com plejo de eventos que se desarrollan en la in tim idad del te jido pulpar Figs.15.10b, c y d. La deshidratación exagerada de la cavidad puede darse también, cada vez que se repite el secado con aire en las diversas etapas de la preparación cavitaria o en los procedimientos de impresión. Aun que, las respuestas de la pulpa en estas condiciones son generalmente reversibles, la eventual sensibilidad post operatoria se produciría como consecuencia del trauma inducido durante la preparación cavitaria sin la adecuada refrigeración o por la exagerada deshidratación.

La asociación de deshidratación y calor friccional incrementa la in juria al complejo dentino pulpar de una manera tan im portante que se justifica am pliam ente el uso rutinario de abundante refrigeración aire/agua en las técnicas de instrumentación. ZACK (1973) demostró que luego de 25 segundos de uso continuo de instrum entos a baja velocidad sin refrigeración, la tem peratura intrapulpar aumenta 6°C a 9°C la temperatura normal de la pulpa, de manera casi lineal, hasta llegar a su nivel crítico de tolerancia, Fig.15.10a. Mediante cortes histológicos de pulpas en las se había inducido un aumento de la temperatura intrapulpar, se observó que cuando ésta se incrementa en 6°C, o más, es capaz de causar la m uerte del 15% de las pulpas así estimuladas. Si el aumento de la temperatura intrapulpar fuese de 16°C, invariablemente todas las pulpas presentarán necrosis (ZACK Y COHEN, 1965; STANLEY, 1981).

Para reducir a su m inim a expresión el efecto de la preparación cavitaria en la incidencia de sensibilidad post operatoria, se recomienda el uso de instrum entos rotatorios nuevos (de corte o de desgaste) y bajo una copiosa refrigeración de a ire/agua. Cuanto mas voluminosa sea la fresa o la punta diamantada, mayor será la cantidad de calor friccional que produzca. La presión de corte debe ser mínima e interm itente, sobre todo cuando se utiliza la baja velocidad sin refrigeración, lo cual comúnmente ocurre durante el acabado de la cavidad. Cuanto más extensa sea la preparación cavitaria mayor será la densidad de los túbulos expuestos y las prolongaciones citoplasm áticas seccionadas y, consecuentemente, será m ayor el extravasam iento de flu ido . Por lo tanto, entra cada una de las etapas de la instrum entación cavitaria, es conveniente h id ra ta r la cavidad con una torunda de algodón embebida en solución fisiológica o agua de hidróxido de calcio, o simplemente 411


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con agua de la jeringa trip le, para que así se pueda recuperar el equilibrio hidrodinám ico del fluido pulpodentinario. Si fuese necesario secar la cavidad, se aconseja iniciarla con torundas de algodón y com pletarla con chorros in term itentes de aire, localizando la punta de la jeringa lo más cerca posible de la cavidad y en d iferentes direcciones (STANLEY, 1981).

FIGURAS 15.10a a d. a)Expresión gráfica del aumento de temperatura provocada por la acción de los instrumentos rotatorios en alta y baja velocidad, con y sin refrigeración (Adaptado de Zack, 1972). El aumento de la temperatura pulpar en el rango crítico de 6 a 9°C es suficiente para provocar succión de los odontoblastos. b), inflamación, c) hemorragias d), e inclusive, la muerte pulpar.

b) Caries remanente: Durante mucho tiem po, la remoción del te jido cariado se basó en la experiencia clínica para distinguir entre dentina normal y dentina infectada. El diagnóstico de dentina cariada se definía, esencialmente, por los cambios en la consistencia y en la coloración/decoloración de esa estructura, causados por la desorganización mineral y la eventual pigmentación derivada de la degradación proteica del colágeno. El carácter subjetivo de esa conducta llevaba, y lleva a los que aún hoy la aplican, a errores de ju ic io y consecuentemente a considerar a la dentina desmineralizada y, por tanto, reblandecida (a fec tada -d en tina cariada profunda), como dentina efectivamente cariada ( in fe c ta d a -d e n tin a cariada superfic ia l) F ig s .1 5 .lla y b. Por otro lado, se equivocaban al juzgar general izadamente a la dentina pigmentada como dentina cariada, cuando se sabe que el proceso de esclerosis dentinaria puede produc ir cam bios en el aspecto visual de la dentina involucrada. La consecuencia clínica de ese error de diagnóstico puede llevar a la remoción innecesaria del te jido ligeramente afectado por la caries y por consiguiente rem ineralizable o por otro lado, a mantener remanentes de dentina infectada, reblandecida y decolorada, verdaderos focos para el restablecim iento del proceso carioso. Hoy en día se increm entó la probabilidad de incurrir en este error, como consecuencia del desarrollo de las restauraciones adhesivas, puesto que prescinden de la remoción extra de tejido sano para conseguir retención y extensión preventiva, com el consecuente riesgo de remoción incompleta de la lesión cariosa (HORNBROOK, 1996).


aLesión cariosa

Dentina cariada superficial

Dentina cariada profunda

Dentina esclerótica

Dentina reaccional

FIGURAS 15.11a y b .La lesión cariosa provoca modificaciones de las estructuras dentarias las cuales pueden determinarse solamente al examen microscópico, pese a la evidencia clínica de su manifestación como se observa en (a). El conocimiento de esas zonas de reacción a la caries (b) es esencial para que el clínico pueda prever la eficacia de sus procedimientos terapéutico/restauradores.

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La presencia de dentina cariada remanentes aumenta la probabilidad de captura de bacterias debajo de la restauración y la in filtrac ión de endotoxinas a través de la dentina hasta llegar a la pulpa (NISHIDA, 1996). La intoxicación pulpar subsecuente es una de las causas de la sensibilidad post restauración. Asociado a ese hecho, se sabe que la calidad de la interacción de los sistemas adhesivos con el sustrato dentinario puede verse comprometida por la presencia de tejido cariado remanente que podría perjudicar la unión entre adhesivo y dentina y, consecuentemente, perm itir una infiltración marginal precoz Figs.15.12a a c, reincidencia de caries e injuria pulpar. De todas maneras, aunque la interacción con el sustrato dentinario cariado sea material dependiente, y que lo más im portante en el mecanismo de adhesión con las estructuras dentarias es la difusión del monómero en el interior de los sustratos, se recomienda que antes de los procedimientos adhesivos se retire por completo el tejido com prom etido por la lesión.

En la década de los ‘70 se reportaron estudios pioneros sobre el d iagnóstico objetivo de la dentina cariada mediante agentes colorantes específicos que perm iten evidenciarla, entre ellos: fucsina básica al 0,5%, y rojo ácido en propilenoglicol al 1,0% (FUSAYAMA y col., 1966; FUSAYAMA Y TERASHIMA, 1972). Empero, existen investigaciones que cuestionan la especificidad de tales evidenciadores, arguyendo que esos colorantes conllevan a la remoción de tejido sano (ANSARI y col., 1999 y MCCONB, 2 0 0 0 )y mas bien sugieren el empleo de otros colorantes como el carbolan green (ANSARI y col., 1999). Otros autores van mas allá aun, considerando que al parecer la especificidad de la coloración se relaciona más con la reducción del contenido mineral de la dentina, que con la lesión cariosa propiamente dicha (YIP y col., 1994), y asim ismo que los criterios ópticos y táctiles son suficientemente satisfactorios para el diagnóstico del tejido dentinario cariado (KIDD y col., 1993; MCCONB, 2000).

En todo caso, conviene tener presente que, en determinadas zonas de la cavidad cuyo acceso visual sea difícil, se pueden albergar áreas de dentina cariada que son más fáciles de detectar con el empleo de evidenciadores. Es preferible sacrificar una pequeña porción de tejido sano y no arriesgarse a dejar dentina groseramente cariada en las paredes cavitarias, particularmente en las preparaciones cuya pared de fondo no esté muy próxima de la pulpa. Básicamente, la técnica consiste en: la remoción grosera de la lesión cariosa, la aplicación del agente evidenciador durante 8 segundos, el lavado de la cavidad y finalmente la remoción de toda la dentina coloreada (NAVARRO y col., 1984, 1987). Se recomienda realizar previamente la profilaxis y además usar un lubricante neutro o una cinta matriz de poliéster, para evitar pigmentar las restauraciones vecinas al diente preparado. 413


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FIGURAS 15.12a a c. Áreas de deficiencia marginal que permiten la microinfi.ltración de bacterias y productos orgánicos de la cavidad bucal, que podrían ocasionar reincidencia de caries y sensibilidad.

15.3.2. Restauración prop iam ente dichaa) A islam iento del campo y contam inación de la cavidad: Se recomienda valerse de algunos

recursos básicos para reducir la aparición de sensibilidad post operatoria derivada de la contaminación bacteriana y de la presencia de humedad. El prim ero de esos recursos es el uso del a islam iento absoluto. Es sorprendente como los clínicos, con diferentes pretextos, relegan a un segundo plano el uso de dique de goma, lo cual - especialmente para las restauraciones adhesivas - significa alcanzar una Odontología de nivel más elevado, con mayor comodidad y tranquilidad en la ejecución del procedimiento clínico.

El aislamiento absoluto perm ite e lim inar dos problemas básicos ligados a la penetración de saliva. El primero es la previsible invasión de m icrorganism os y sus consecuencias, anteriormente mencionadas. El segundo es la contaminación de la cavidad por humedad en las diversas etapas de la restauración, perjudicando así el proceso adhesivo y facilitando la m icrofiitración marginal. Ambas situaciones son causas potenciales de sensibilidad post operatoria. Es im portante resaltar que los vapores de humedad provenientes de la respiración, se acum ulan en las superficies dentarias, cuando no se emplea el dique de goma, y asim ismo pueden perjudicar la calidad de la restauración. Con todo, tal vez el hecho de mayor relevancia relacionado a prescindir del aislamiento absoluto sea la contaminación de los márgenes gingivales por el exudado del surco gingival (fluido crevicular), una de las principales causas de deficiencias en las restauraciones de clase II, restauraciones estéticas anteriores o en cementaciones de restauraciones indirectas m últip les o unitarias.

La contaminación de la cavidad puede ocurrir en varias etapas del procedimiento restaurador: durante la preparación cavitaria, si subsistiesen remanentes de dentina cariada; si penetrase saliva en el momento de la preparación de la cavidad o durante la restauración; y por el uso de instrumentos contaminados. Posteriormente a la restauración, por la degradación marginal del material restaurador ocasionada por las fuerzas de la masticación.


El corte de estructuras dentarias cariadas puede producir sm ear layercontaminado, a pa rtir del cual, si llegaran a darse condiciones favorables para ello, se desarrollarán microrganismos sobre las restauraciones. En teoría si quedase tan solo un microorganismo remanente en la smear layer, en condiciones ambientales adecuadas para su crecimiento, su reproducción podría alcanzar cerca de cien m il m illones de organismos en un lapso de 24 horas (NORDENVALL Y BRÁNSTROM, 1979). Felizmente la mayoría de los m icrorganismos, particularm ente los anaerobios, probablemente no sobrevivirían ni se multiplicarían en el ambiente cavitario, subyacente a la restauración, en donde el sum in istro de oxigeno es insuficiente y donde estarán expuestos a los factores de defensa del huésped provenientes del flu ido pulpodentinario (BERGENHOLTZ, 1982). Por lo tanto, si ocurriese crecim iento bacteriano en la sm ear layer o en el piso cavitario, sería porque los m icrorganism os estarían valiéndose de alguna fuente de nutrición, probablemente procedente de la m icrofiltración (STANLEY, 1981).

En ausencia de contaminación la smear layer funciona como una barrera contra la penetración de m icrorganismos, especialmente por causa de la presencia de los tapones de dentina o smear plugs F igs.15.13ay b. Por otro lado, el acondicionamiento ácido, que puede actúar como un agente descontaminador de la cavidad debido a su naturaleza hipertónica, tiene también una considerable acción desmineralizadora. Éste disuelve la sm ear layer y los sm ear plugs F igs.15.13cy d, afecta la dentina peritubular y amplía la apertura de los túbulos dentinarios (GARBEROGLIO Y BRANNSTROM, 1976). PASHLEY (1990)dem ostró en cultivos de Streptococcus Mutans, sobre discos de dentina, que los microrganismos al invadir los túbulos dentinarios producirán ácido suficiente para disolver la sm ear layer, pero solo después de varios días. No obstante , consta tó que después del acondicionamiento ácido y la remoción de smear layer la permeabilidad dentinaria aumentó en más de 50% y entonces los túbulos fueron rápidamente invadidos por las bacterias. Esas observaciones muestran cuan im portante es la aplicación de los princip ios biomecánicos para asegurar que las restauraciones logren el mejor desempeño clínico posible.

FIGURAS 15.13a a d .Laprepa ración ca vita ría produce la fijación de partículas en la superficie dentinaria (smear layer, en a) y en el interior de ios túbulos (smear plugs, en b) que solamente son eficazmente eliminados con elacondicionamento ácido. Este a su vez, expone la entrada de los túbulos y desnuda la superficie de la dentina (c y d), tornándola más permeable.

Para reducir la presencia de m icrorganism os se ha propuesto to rna r desfavorable para su crecim iento, el am biente cavitario. Se especula que la form a de lograr tal objetivo es aplicando agentes antim icrobianos en la cavidad antes del acondicionamiento ácido. Es im portante escoger 415


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un agente cuyas propiedades antibacterianas, no sean perniciosas para la interacción entre los agentes adhesivos y la dentina o el esmalte. El mercado odontológico ofrece algunos productos con esa finalidad, cuyo agente activo a menudo es el digluconato de clorhexidina. Por otro lado existen trabajos que confirman la acción antim icrobiana de la clorhexidina (KURUVILLA Y KAMATH, 1998; LEONARDO, 1999), sin embargo, hay evidencias en la literatura de que la aplicación previa de agentes de esta naturaleza en cavidades restauradas con sistemas adhesivos y contaminados con saliva no es suficiente para elim inar la presencia de microrganismos, sobre todo después de largos períodos de permanencia en la boca (PAMEIJER Y STANLEY, 1998). Como la eficacia de los agentes antimicrobíanos disponibles en el mercado - entre ellas la clorhexidina y el hipoclorito de sodio - no es absoluta, el dentista puede, a su ju icio, echar mano de opciones tradicionales como la solución de hidróxido de calcio o el peróxido de hidrógeno, cuyas propiedades bactericidas y bacteriostáticas, a un costo mínimo, son hartamente conocidas (FORSTEN Y KARJALAINEN, 1977).

Según algunos autores (HORNBROOK, 1996; NAKABAYASHI Y PASHLEY, 1998; PERDIGÁO Y LOPES, 1999), cuando después del acondicionamiento ácido se utiliza soluciones antimicrobianas para rehumedecer la cavidad, se logra alguna reación antim icrobiana residual sin ningún efecto negativo en la resistencia adhesiva de los materiales restauradores.

b) Negligencia en la protección del complejo dentinopulpar: El concepto actual de protección del complejo dentino pulpar com prende una serie de factores que, en conjunto, proporcionan condiciones clínicas para mantener o recuperar el potencial biológico de la pulpa y de las estructuras que interactúan con ella. Proteger el complejo dentinopulpar significa reducir a su mínima expresión todo tipo de agresión resultante del m edio bucal o de la propia intervención operatoria. Mas aún, implica una amplia consideración de las propiedades d los materiales restauradores y protectores, desde sus características de biocom patib ilidad hasta sus atributos físico mecánicos. Respecto a la compatibilidad biológica, ésta puede interpretarse como el conjunto de propiedades que participan directa o indirectamente en el proceso de respuesta biológica del complejo dentinopulpar. Forman parte de tales propiedades: la actividad antim icrobiana, la adhesividad, la inocuidad y el potencial terapéutico de los materiales. Las propiedades físico mecánicas comprenden las características de los materiales restauradores y protectores que, interactuando o por si solos, proporcionan aislamiento térm ico y eléctrico, resistencia mecánica y resistencia a la solubilización. Lamentablemente, no existe un solo material disponible que - al m ismo tiem po - presente propiedades restauradoras o protectoras que satisfagan todos esos requisitos.

Con la evolución de los procedim ientos adhesivos, se creó una expectativa de simplificación de las etapas restauradoras que sobrepasa muchas veces, los límites de aplicación de los materiales, desde el punto de vista físico, mecánico y, principalm ente, biológico. La consideración de que la capa híbrida es una barrera permanente al ingreso de irritantes, y al m ismo tiem po inocua respecto al complejo dentino pulpar, ha creado un juicio equivocado acerca de sus potenciales consecuencias. Por otro lado, el concepto de que la inflamación pulpar, se relaciona exclusivamente con la presencia de bacterias (BRANNSTROM Y NORDENVALL, 1978; COX, 1987; COX Y SUZUKI, 1994; SÜBAYy col, 2000; MURRAY y col., 2002) está estimulando una práctica restauradora que sobrevalora los principios estéticos y retentivos de la restauración y reduce la importancia de los principios biológicos. En ese juego de extremos y generalizaciones, se pierde el equilibrio en el discernim iento clínico y se compromete las virtudes que brinda la innegable evolución de los materiales restauradores (PEREIRA y SEGALA, 2002). La calidad de las restauraciones no es permanente y la probabilidad de realizarlas con propiedad puede verse dism inuida, e incluso excluida. Obviamente, sistem atizar el empleo de todo material restaurador - en especial el acondicionamiento ácido y de los agentes adhesivos-sin evaluar las particularidades de cada caso clínico, significa incurrir en el error prim ario de la falta de planeamiento. Entender como invariablemente inocua la acción del acondicionamiento ácido y de la química de los prim ersy adhesivos sobre la pulpa significa relegar de modo general a la biología de


las células y de los te jidos. Es inadm isib le que se indiquen procedim ientos restauradores o protectores idénticos para situaciones tan diferentes como lo son: una cavidad superficial, una cavidad resultante de lesión cariosa aguda y profunda en paciente joven, o una cavidad con exposición pulpar Figs.15.14a a d.

E l erro r p r im o r d ia l a l em p lea r un

m a te r ia l es a p lica r lo sin

e va lu a r la s p a r t i cu la rid a d es de

ca d a caso.

FIGURAS 15.14a a d. El clínico debe reconocer que no existe un esquema único de tratamiento para todas las condiciones clínicas. Es preciso planificar todos los procedimientos en base al diagnóstico de la condición pulpar y no al grado de destrucción dentaria, de manera que se reconozca el progresivo compromiso del diente y se minimize el acumulo de estímulos. A sí por ejemplo la situación en a es menos severa que en b, en la cual el riesgo es potencialmente menor que en c, que está probablemente en un estadio de compromiso pulpar menos crítico que en d.

Algunos autores persisten en recomendar el acondicionamiento ácido total y la aplicación de sistemas adhesivos, sin tomar en cuenta que se trate de cavidades profundas o inclusive directamente sobre pulpas expuestas (COX, 1987a,b; COX Y SUZUKI, 1994; SÜBAY, 2000). Basados en resultados histopatológicos satisfactorios - obtenidos en animales de laboratorio y prim ates no h u m a n o s -y en la ausencia de sintom atología, estos autores sostienen que la agresión quím ica potencial de tales materiales no es lo suficientem ente severa para causar daños permanentes al complejo dentinopulpar, y asim ism o que los trastornos irreversibles que ocurren en la pulpa, son atribuibles más bien a la infiltración de bacterias. La cuestión, sin embargo, es más compleja de lo que puede parecer a primera vista F igs l5 .15a a d.. 417


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FIGURAS 15.15a a d. Se ha demostrado que la capa pulpar con sistemas adhesivos en humanos no culmina con la formación de barrera mineralizada. En ausencia de ésta, puede ocurrir infiltración de bacterias y absceso intrapulpar (a) por la degradación de la interfaz adhesiva. Los defectos creados en la interfaz adhesiva, independientemente de su origen, facilitan el ingreso de microorganismos (flechas amarillas), como ilustra la imagen en (b) (flechas rojas señalan la capa híbrida). El esfuerzo de la masticación acelera la apertura de las interfaces en dirección al piso cavitario (c), o en ambos sentidos, cuando no se produce la completa reparación del úrea expuesta (d). Los Agentes adhesivos aplicados directamente sobre el área expuesta son desplazados antes de la polimerización, creando defectos en el piso de la cavidad y abreviando el tiempo de invasión bacteriana.

En contraposición, varios otros autores han demostrado que las agresiones a las células y la consecuente inflamación pulpar de diferentes magnitudes pueden presentarse en ausencia de bacterias (PEREIRA, 1997; PAMEIJER Y STANLEY, 1998; PORTO NETOy col., 1999; COSTA, 2000; PEREIRA y col., 2000a,b; SÜBAY, 2000). Clínicamente, el proceso degenerativo de la pulpa puede producirse sin registro de sintomatología clínica alguna (TAINTOR y col, 1981; PEREIRAy col., 2000b). La pulpa puede perecer en ausencia de d o lo r- como ocurre en los casos de necrosis pulpar aséptica - lo cual puede confundir el enju iciam iento de éxito o de fracaso del tra tam iento a corto plazo, si no fuera puesta en practica todo el conocimiento de los fenómenos que participan del proceso.

El prim ero de estos factores a considerar para m in im izar las agresiones sobre el complejo dentinopulpar son las características del paciente, entre las cuales se incluyen la edad, y el grupo


de riesgo de caries que le corresponde. La edad del paciente o la del diente en la boca perm iten evaluar no sólo la permeabilidad dentinaria, sino tam bién la cantidad de dentina remanente en el piso cavitario.

Otro factor condicionante son las características de la lesión o de la cavidad a ser restaurada. Es importante considerar: si el diente que será tratado presenta lesión crónica o aguda, si la exposición dentinaria es reciente (como en los casos de fracturas) o si hay regiones dentinarias crónicamente expuestas (como las áreas de erosión o abfracción). Esas situaciones perm iten evaluar la calidad de la dentina remanente y su permeabilidad. Según se mencionó anteriormente, la permeabilidad de la dentina se determina por: la presencia de esclerosis, por la smear layer, y por la profundidad de la cavidad.

El ú ltim o de los factores condicionantes es el conjunto de propiedades de los materiales restauradores y protectores y la interacción entre ellos. Aquí se consideran: la biocompatibilidad, el potencial terapéutico, las propiedades antim icrob ianas, las resistencias a la desintegración y la fractura y la interacción con el sustrato dentinario. Según se desprende, los recursos de protección del complejo dentino pulpar van mucho mas allá que lim itarse simplemente a utilizar un material que sea menos irritante a la dentina o a la pulpa, sino mas bien que guarde relación con el conjunto de efectos individuales o interactuados, de los cuales puede depender la vitalidad del diente a mediano y largo plazo.

Es recomendable emplear los diferentes materiales de protección de acuerdo a la interpretación de los factores condicionantes antes mencionados. Las cavidades consideradas: profundas, muy profundas y con exposición pulpar, merecen especial precaución en cuanto a la conducta de protección dentinopulpar que debe seguirse Figs. 15.14b, c y d. Para fa c ilita r la in terpretación clínica del concepto de profundidad de la cavidad, MONDELLI y col., 1998 consideran como cavidad profunda aquella cuyo piso cavitario, con o sin esclerosis dentinaria , tenga un remanente dentinario de aproximadamente 0,5 mm de espesor. Como en la práctica no es posible determ inar con exactitud ese límite, aquellas cavidades que se extiendan marcadamente hacia la cámara pulpar deben recibir los cuidados propios de una cavidad de extensión crítica. La diferencia con una cavidad muy profunda es que en esta se puede constatar una inm inente exposición pu lpar por la transparencia de la dentina y la visualización de la coloración rosada de la pulpa Fig.15.14c. Esas dos condiciones y la exposición pulpar propiamente dicha exigen una conducta atenta y minuciosa para reducir al mínimo la sumatoria de estímulos y el grado de respuesta clínica, incluida la sensibilidad post operatoria.

La hibridización de la dentina es una forma de aumentar la interacción de las resinas compuestas con el sustrato dentinario, mejorando la retención de la restauración y reduciendo la microfiltración. Por esta razón, puede considerarse como un recurso im portante para la protección cavitaria. Sin embargo, en razón a la naturaleza quím ica de los sistemas adhesivos y a las maniobras necesarias para la formación de la zona de interdifusión - procedimientos estos de elevado potencial agresivo - se recomienda realizar una apropriada evaluación de: las características de la dentina subyacente, la profundidad de la cavidad y las condiciones clínicas del diente. Por lo expuesto, antes de realizar la restauración se debe proteger adecuadamente las áreas críticas del piso cavitario.

Es im portante considerar que el potencial adhesivo de los sistemas restauradores no se ve com prom etido cuando su aplicación se asocia a agentes de protección biológicamente más compatibles. Por el contrario, la suma de ambos efectos trae im portantes beneficios para la salud del diente y para el confort del paciente. Eso es particularm ente im portante en casos de exposición pulpar, cuando el objetivo prim ordial es la recuperación biológica de la pulpa Figs.15 .16a y b. Vale decir cuando la pulpa recobra por completo sus actividades vitales, definidas histológicamente por: la resolución del proceso inflamatorio, reorganización celular y formación de barrera mineralizada. Los sistemas adhesivos no tienen, definitivamente, esa competencia (COSTA y co i, 2000; PAMEIJER Y STANLEY, 1998; PEREIRA, 1997; PEREIRAy c o i, 2000a,b; PORTO NETO y c o i, 1999; SÜBAY, 2000). El contacto de los sistem as adhesivos con el te jido pu lpar es crítico y su polim erización 419


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incompleta. Con el correr del tiempo y con los esfuerzos masticatorios, se generan brechas marginales en dirección a la pulpa, lo cual hace a ésta más vulnerable a la contaminación, dado que quedan sin reparación Figs.15. 15cy d.

Cuando se considera a la capa híbrida Figs.15.17a, b y ccom o el único recurso de protección del complejo dentino pulpar, uno de los más relevantes aspectos a tom ar en cuenta es que /a integridad de la capa híbrida no es permanente. Hay evidencias de que el colágeno desnudado p o r el acondicionamiento ácido y no suficientemente impregnado por el monómero Figs. 15.17d y e, sufre hidrólisis después de algún tiempo, comprometiendo el sellado adhesivo. Diversos investigadores

demostraron que, por esa razón, la resistencia adhesiva puede dism inuir hasta en 68% de su valor inicial en un período de 3 años. (1NAKABAYASHI Y PASHLEY, 1992; SHONOy c o i, 1999; SPENCER y SWAFFORD, 1999; DORFER y c o i, 2000; HASHI MOTO y col., 2000; PERDIGÁO y col., 2000). HASHI MOTO y col., (2001).

FIGURAS 15.16a a d. Cuando hay exposición de pulpas en fase de reversibilidad, como se observa en (a), se recubren con hidróxido de calcio P.A., como se presenta en (b), y si la cavidad fuera adecuadamente sellada (c), se espera la recuperación completa del tejido pulpar y formación de barrera dentinaria, como se ilustra en (d). En tal caso, la barrera mineralizada funciona como un obstáculo natural a la penetración de bacterias y otras substancias tóxicas.

Las resistencias adhesivas después de 1 a 2 años y entre 2 a 3 años en boca, pueden ser respectivamente, 46% y 70% menores que la resistencia inicial (HASHIMOTO y col., 2000). La calidad de la capa híbrida es el parámetro más importante a considerar en el mecanismo de adhesión a la dentina (PERDIGÁO y col., 2000). Clínicamente, esa condición no puede garantizarse en función

L a in teg rid a d de la ca p a h íb rid a

no es perm an en te .


a diferentes circunstancias relacionadas al diente a restaurar como, por ejemplo, la existencia de dentina esclerótica en el piso cavitario y el exceso de humedad en las cavidades profundas. Las estrategias adhesivas basadas solamente en las retenciones m icromecánicas pueden verse comprometidas por la ausencia de la capa híbrida y tags (tapones) de resina en regiones de esclerosis dentinaria (KWONG y col., 2000), particu larm ente en lesiones cervicales no cariosas (KWONG y col., 2002) en las cuales se presentan diferentes patrones de esclerosamiento y distribución tubular Figs. 15 .18a y b. En dentina profunda sobreviene una dism inución de la resistencia adhesiva en un plazo de 90 días, probablemente debido a su mayor contenido de agua - como consecuencia de la mayor densidad tubular y del mayor diámetro de los tú b u lo s -q u e acelera la hidrólisis del colágeno (SHONO y col., 1999). Esa resistencia puede ser hasta 32% menor que la obtenida en áreas más distantes de la pulpa (KONISHI y col., 2002).

Frente a esas consideraciones, no es aplicable el argumento de dejar de lado la protección biológica de las bases o recubridores para salvaguardar la calidad adhesiva, ya que, en las regiones donde está indicada la protección, el proceso adhesivo es naturalm ente crítico. La asociación de ambos recursos (protección terapéutica y adhesiva) representa la conducta más positiva para proveer al paciente restauraciones de mayor efectividad y duración.

En investigaciones histológicas acerca de recubrimientos de pulpas humanas y de primates se ha demostrado que los cementos de hidróxido de calcio, auto o fotoactivados, presentan buenos resultados de biocompatibilidad (PAMEIJER Y STANLEY, 1998; PEREIRA y col., 2000a,b). Por otro lado, los dientes con exposición pulpar que serán restaurados en la misma sesión - sobretodo cuando el material restaurador será condensado o compactado - exigen una base cavitaria con resistencia mecánica suficiente para soportar la inserción del material sin transm itir las presiones al tejido pulpar expuesto. Para ello, los cementos de hidróxido de calcio fotoactivados y los cementos de ionómero de vidrio se prestan como elementos complementarios de protección muy importantes.

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FIGURAS 15.17a a g. Microscópicamente, se observa que la interfaz adhesiva se presenta bastante variable. En (a) se observa la interfaz adhesiva vista en microscopía óptica, se destaca la capa híbrida. En (b) y (c), también en MEB, muestran inteifaces adhesivas sin defectos, con flechas que señalan la capa de adhesivo y la capa híbrida. En (d) y (e), en el espécimen tratado con colágeno se destaca la base defectuosa de la capa híbrida (Flechas), (f) y (g) destacan fallas adhesivas en toda la extensión de la interfaz a lo largo de la capa híbrida, respectivamente (Flechas).

FIGURAS 15.18a y b. La superficie hipermine ral izada de las lesiones cervicales no cariosas representan una dificultad para la aplicación de las técnicas adhesivas. Estudios recientes han mostrado que la dentina, en esas regiones, es estructuralmente diferente de la dentina normal. Las Figs. (a) y (b) muestran los túbulos de la superficie de la lesión con distribución anatómica variada y rellenados con estructuras intratubulares hipomineralizadas que, ciertamente, dificultan la interacción con los sistemas adhesivos.

c) Acondicionamiento ácido exagerado: El acondicionamiento excesivo del sustrato dentinario lleva a dos condiciones que pueden considerarse causas de sensibilidad post operatoria, por un lado, el efecto hipertónico y cauterizante sobre el tejido pu lpa r-sob re todo en cavidades profundas y exposiciones pulpares (compromiso biológico)-y, por otro lado, la profundidad dedesmineralización y degradación de las fib ras colágenas (com prom iso adhesivo). Los ácidos, en su mayoría, son hipertónicos y tienden a retirar fluidos de la pulpa, produciendo desplazamiento de los odontoblastos como respuesta pulpar inmediata. Además de eso, las soluciones ácidas desnaturalizan las proteínas (inclusive el colágeno), y las enzimas en los procesos odontoblásticos (PASHLEY, 1992a).


PASHLEY, en 1992, listó algunas variables importantes que pueden regular el tipo de respuesta pulpar al acondicionamiento ácido: el tipo de ácido, su pKa y pH; la concentración (que determina su potencial químico y presión osmótica): el tiempo de acondicionamiento (entendiéndose que el efecto ácido es el producto de la concentración por el tiempo de aplicación) el espesor de la dentina remanente y la capacidad seliadora del material restaurador en sí. Además de esos efectos directos, el acondicionamiento ácido excesivo aumenta proporcionalmente la permeabilidad y la humedad de la dentina, potencializando la agresión química de los sistemas adhesivos, la infiltración bacteriana y perjudicando el proceso de adhesión.

Clínicamente, es de poca valía una profundidad de acondicionamiento superior a los 5 mm conseguida con el uso del ácido fosfórico al 35% por más de 15 segundos.El acondicionamiento en profundidad excesiva significa que el espesor de la dentina desmineralizada podría ser mayor a la capacidad de infiltración del pr/mer/adhesivo, lo cual dejaría áreas de colágeno expuestas en la intim idad y en la base de la capa híbrida, F igs .l5 .17dye . Esas áreas, sujetas a la degradación por hidrólisis y por la acción de proteasas bacterianas, son susceptibles a la nanofiltración (DORFER y col., 2000; HASH I MOTO y co/., 2000; Ll y col., 2000; SANOy col., 1995; SPENCER Y SWAFFORD, en 1999).

HASHIMOTO y col. (2000) observaron que el acondicionam iento dentinario durante 15, 60, 120 y 180 segundos propicia una capa híbrida con un espesor medio de 3, 6, 10 y lO mm respectivamente; sin embargo, como la resistencia adhesiva disminuye con el aumento del tiempo de acondicionam iento, dem ostraron que una capa híbrida más gruesa no garantiza una mayor adhesión. FRANKENBERGER y col., (2000) estudiando el efecto de los errores en la técnica de aplicación de sistemas adhesivos en la resistencia adhesiva y en la adaptación marginal de las restauraciones, concluyeron que el acondicionamiento ácido de la dentina durante 60 segundos - un error clásico de aplicación de la técnica adhesiva - redujo drásticamente la adhesión y aumentó el porcentaje de márgenes defectuosos en todos los materiales estudiados. Ese tipo de error clínico ha sido reconocido como uno de los responsables por las quejas de sensibilidad post operatoria (FRANKENBERGER y col., 2000; HORNBROOK, 1996)

La recomendación para realizar el acondicionamiento total con ácido fosfórico en forma de gel es de máximo, 30 segundos para el esm alte y 15 segundos para la dentina. Esto exige un procedimiento en dos tiempos, el cual no siempre es fácil de practicarse a causa de la fluidez de los ácidos disponib les y de la cantidad dispensada por las jeringas. Esa d ificu ltad puede superarse utilizando un pincel para ubicar el gel primero en el esmalte, durante unos 10 a 15 segundos y luego en el resto de la cavidad por un lapso semejante, term inándose con un lavado profuso tam bién por igual período Figs.15.19c y d.

Es irre levan te que la

p ro fu n d id a d de acondicionam iento d e n tin a r io a lca n

ce m ás de 5 fwi.


FIGURAS 15.19a a h. Secuencia clínica de la restauración de una cavidad profunda con sistema adhesivo, mostrando los pasos críticos para garantizar calidad adhesiva y menor riesgo de sensibilidad postrestauración. (a) Cavidad bastante profunda protegida en primer lugar por ionómero modificado por resina (b), para reducir la suma de estímulos, (c) y (d) Acondicionamiento ácido en dos tiempos que permite la adecuación apropiada de sustratos diferentes, esmalte y dentina, (e) Aspecto brillante de la cavidad, indicativo de la existencia de una capa de adhesivo uniforme, (f) Aplicación de la resina en incrementos para reducir la contracción de polimerización y el factor de configuración cavilaría (Factor C) (g) Concluida la restauración y retirados los excesos, se protege los márgenes cavitarios con un sistema adhesivo, (h) Restauración final, luego del ajuste oclusal inicial (documentado por Fábio Sene, del curso de doctorado en Dentística, FOB/USP).

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Otra forma de prevenir el acondicionamiento ácido excesivo es mediante el uso de los llamados self-etching primers (Clearfil Liner Bond II - Kuraray). El mecanismo de adhesión de dichos prim ersse basa en lograr simultáneamente la acción del acondicionador y del prim er sin la necesidad de lavar el esmalte ni la dentina, incorporando smear layery smear plugs dentro de la capa híbrida (PERDI GAO y col., 1997; WATANABE y col., 1994). Se ha confirm ado que independientemente del espesor de la sm ear layer, se produce la formación de una capa híbrida delgada, (NAKAJIMA y col., 2000; TAY y col., 2000 a,b; TAY Y PASHLEY, 2001; AGEE y col, 2003).

La introducción de los adhesivos autoacondicionadores (all-in-one systems), proporcionó al dentista una opción menos invasiva para realizar restauraciones adhesivas Con la evolución de esos sistemas se pueden reducir o eliminar errores comunes como: acondicionamiento excesivo, desecación de la dentina o exceso de humedad, (INOUE y col., 1999). Las investigaciones realizadas hasta hoy con esa nueva generación de adhesivos han mostrado resultados promisorios en cuanto a su capacidad de interactuar con la dentina y con el esmalte (INOUE, y col., 1999; PERDIGÁO Y LOPES, 1999; TAY Y PASHLEY, 2001a; FRANKENBERGER y col., 2001; AGEE y col., 2003). Sin embargo, es necesario realizar aún más investigaciones clínicas y de laboratorio para confirmar las ventajas potenciales de ese tipo de material. Según TAY Y PASHLEY (2001b), los sistemas autoacondicionadores Clearfil Mega Bond, Clearfil SE Bond (Kuraray) y NRC Prime y Bond NT (Dentsply) presentan diferentes grados de interacción con los sustratos smear layery dentina, formando una capa híbrida de diferentes espesores, de acuerdo al tipo de smear layer. Lo mismo ocurre con otros sistemas como: One-up Bond F(Tokuyama), Prompt L Pop(Espe/3M)yTouch Bond (Parkell)(AGEEy col., 2003).

d) Deshidratación o exceso de humedad: El dentista, entrenado para trabajar en cavidades com pletamente secas, debe tener presente la necesidad de mantener la dentina húmeda para proporcionar una mejor condición para la impregnación de la dentina desm ineralizada. Con el desarrollo de los adhesivos con radicales hidrófilos e hidrófugos, debe mantenerse la dentina húmeda e impregnada por el monómero. De hecho, además de la propia adecuación del sustrato para interactuar mejor con la restauración, esa condición trajo la importante ventaja adicional de prescindir del secado y consecuentemente excluir el tem or a desecar exageradamente la dentina y sus consecuencias perniciosas subsecuentes en la pulpa (NAKABAYASHY Y PASHLEY, 1998).

Para penetrar en la dentina una vez desprovista de su fase m ineral, el monómero deberá competir o interactuar con el agua y asimismo ser capaz de humectar el colágeno expuesto. Por lo tanto, el exceso de humedad puede perjudicar la acción del p r im e re inh ib ir su in filtración en la dentina intertubular (HORNBROOK, 1996). La capacidad de humectancia de los monómeros varía según sus formulaciones químicas, pero se sabe que aquellas que contienen HEMA están dotadas de un excelente poder de impregnación (BOWEN y col., 1996; INOUE y col., 1999). Algunos productos con esas características son: All-Bond 2 y One-Step (Bisco); Clearfil Liner Bond 2 (Kuraray).

Para evaluar cuan crítica es la humedad de la cavidad con relación al tipo de sistema que se va a utilizar, es im portante saber cual es el solvente del primer. Los prim ers disueltos en acetona tienen gran afinidad por el agua y por lo tanto, solo serán capaces de impregnar la dentina desm ineralizada por completo, cuando ésta se presente suficientemente húmeda. Por otro lado, para aquellos disueltos en agua o alcohol, el contenido de humedad de la dentina se hace menos crítico y por consiguiente la im prim ación menos suceptib le a eventuales defic iencias.(DICKERSON, 1992; JACKSON, 1999).

La interpretación clínica de una cavidad que no está exageradamente seca ni demasiado húmeda es, en estos días, una más de las habilidades que el clínico debe desarrollar. Un error en esa evaluación puede ocasionar: deficiencias en la interfaz adhesiva, filtración marginal y sensibilidad post operatoria. Para conseguir una superficie convenientemente húmeda, se recomienda realizar la remoción del exceso de agua con un pedazo de papel absorbente. La evidencia

L a hu m edad d e n tin a r ia es

cru c ia l p a r a los p r im e rs con ace to n a y en

m enor m edida p a r a los que

contienen alcohol o agua.

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de una dentina adecuadamente húmeda es la presencia de una superficie brillante, sin acúmulo de agua en los ángulos de la cavidad. En la eventualidad de que se hubiese deshidratado la superficie cavitaria será posible reexpandir parcialmente el colágeno (PASHLEY y col., 1996; NAKAOKI y col., 2000; HITMI y col., 2002) con un pincel embebido simplemente en agua o en productos desarrollados específicamente para esa finalidad, generalmente a base de HEMA (Hema-Glu; PrepEze; Hemaseal y cide; Gluma Desensitizer ■ Kulzer). Por lo tanto, la mejor conducta será evitar que se produzca la deshidratación de la cavidad una vez realizado el acondicionamiento ácido.

Recientemente, se propuso una nueva técnica para reduccir la sensibilidad post procedimiento adhesivo (PASHLEY y col., 2001). La técnica consiste en la aplicación de un agente desensibilizador no resinoso a base de oxalato de potasio, inmediatamente después del acondicionamiento ácido. Sin iones de calcio para reaccionar en la superficie desmineralizada, se producirá la precipitación subsuperficial de cristales del oxalato de calcio en el interior de los túbulos dentinarios. La subsecuente aplicación del sistema adhesivo inundará los espacios intercristalinos, bloqueando el paso de fluido Figs. 15.20a a c.Con esta técnica no se perjudica la resistencia adhesiva (TAY y col., 2003).

FIGURAS 15.20a a c. Una nueva propuesta para reducir la sensibilidad post operatoria consiste en aplicar en la cavidad, agentes desensibilizadores a base de oxalato de potasio inmediatamente después del acondicionamento ácido y antes de la aplicación de sistemas adhesivos, a) Micrografia electrónica de barrido mostrando la precipitación superficial (cerca de 5 fim subyacente a la superficie) de cristales de oxalato de potasio en el interior de los túbulos dentinários (flechas) luego del acondicionamiento ácido, b) “Tags" de sistema adhesivo (flechas) sellando los espacios intercristalinos en el interior de los túbulos (Pashley y col.,2001). c) Micrografia de transmisión de los depósitos cristalinos (apuntador) en la superficie de la dentina resultante de la aplicación del oxalato de potasio antes deI condicionamiento ácido (Tay y col., 2003).

e) Uso incorrecto del p rim er/adhesivo : Existen diferentes situaciones que requieren el uso del prim er, del adhesivo o de los productos de presentación sim plificada, cuya aplicación puede provocar sensibilidad post operatoria. La mayoría de los prim ers contienen HEMA o compuestos quím icos sim ilares, que actúan como impregnadores de la dentina desmineralizada, facilitando la infiltración del agente adhesivo propiam ente dicho Figs.15.21a y b. Cuanto más com pleta sea la interdifusión del adhesivo en el complejo de colágeno desmineralizado, mejor será la calidad de la capa híbrida y su resistencia a la h idró lis is y asim ism o más duradera su protección contra la microfiltración. Una somera lectura de las directivas de los fabricantes encuentra una gran variación en a la form a de aplicación clínica de esos productos. Algunos solamente deben dispersarse con aire para obtener una fina capa y otros deben secarse para asegurar la evaporación del solvente, usualmente la acetona o el alcohol. Sea cual fuere la secuencia de aplicación, el objetivo final es proporcionar una capa continua y b rillan te para garantizar el com pleto sellado de la dentina F ig s .l5 .1 9 e y f.

Sensibilidad Post-restanracion Adhesiva: Causas y Tratamiento

FIGURAS 15.21a y b. Esquema representativo de la dinámica de difusión del “primer” a través de la trama colágena expandida con agua. El “primer”, o la combinación “primer”/adhesivo, debe presentar una tensión superficial suficientemente baja para desplazar las moléculas de agua e impregnar la dentina, la misma que - a diferencia del esmalte - se caracteriza por su baja energía de superficie.

El tiempo de secado excesivamente prolongado, así como el secado prematuro de los “ Primers" seguido de la inmediata aplicación del adhesivo, se consideran causas importantes de la resistencia adhesiva y del aumento de la infiltración marginal (FRANKENGERGERy col., 2000). Ambas pueden ocasionar la evaporación del solvente antes de que la dentina haya sido suficientemente impregnada por el primer, dejando por consiguiente diversas áreas de colágeno carentes de protección Figs.15.17d y e. El significado clínico de una hibridización defectuosa es la presencia de sensibilidad prolongada al frío, asociada a sensibilidad masticatoria (JACKSON, 1999). La única solución para el problema es, desafortunadamente, la remoción de la restauración. Cuando la sensibilidad prolongada se manifiesta solamente al frío, la causa probable es de naturaleza pulpar, debido a algún estímulo ejercido durante los procedimientos operatorios, o porque la pulpa ya se encontraba alterada antes de iniciar el tratamiento.

CHRISTENSEN (1998) considera que los profesionales preocupados en esta materia a menudo estiman que cuanto más gruesa sea la capa de adhesivo, menor será la incidencia de sensibilidad, de allí que la aplicación de adhesivos en capas múltiples se ha constituido en una de las técnicas de elección para reducir el potencial de sensib ilidad post restauración (HORNBROOK, 1996; CHRISTENSEN, 1996, 1998; CRA, 1999). No obstante en oposición a tal concepto, el espesor excesivo de la capa de adhesivo se considera que más bien puede promover una mayor contracción de polimerización, sobre todo para los adhesivos sin relleno, haciendo mas frágil la interfaz d iente/ restauración (GARONE FILHO, 2002).

La mayoría de las fórmulas de adhesivos tienen como base la resina Bis-GMA o Uretano di- Metracrilato (UDM), cuya polimerización es inhibida por la presencia de oxígeno. Debido a su gran reactividad, el oxígeno realmente interfiere con la formación del polímero, ligándose a las regiones de conversión de los monómeros, creando así una capa oxidada no polimerizada en la superficie del material foto-activado (HILTON Y SCHWARTZ, 1995). Por esa razón, si la capa de adhesivo fuese muy delgada en toda su extensión, su superficie sería inhibida por el oxígeno y no se polimerizaría, comprometiendo así su unión con el material restaurador. Por lo tanto, se debe obviar la dispersión del adhesivo con aire o, de ser necesaria, tendría que hacerse de modo breve y suave (1 ó 2 segundos) para evitar que la capa de adhesivo quede muy delgada (CHRISTENSEN, 1996; HILTON Y SCHWARTZ, 1995).

Recientemente fueron dados a conocer en el mercado adhesivos con partículas de relleno de un tamaño extremamente reducido (nanofiller adhesives), (One Coat Bond - Colténe; Prime y Bond NT - Dentsply; Excite - Ivoclar/Vivadent; Perma Quick PQ1 - Ultradent, Optbond FL, Kerr; etc). Dichas partículas, asociadas a agentes de unión cruzada y pequeñas moléculas de resina, tienen el objetivo de permitir una mejor infiltración del adhesivo en las estructuras desmineralizadas y una mejor adhesión 427


(PERDIGÁO, 1998). Las nanopartículas que se incorporan en proporciones que varían entre 0,5 a 46%, tienen un tamaño medio de 7,0 nm y presumiblemente incrementan la resistencia adhesiva del material con las estructuras dentarias mineralizadas, lo cual contribuiría a mejorar la integridad marginal de la restauración y a reducir la probabilidad de sensibilidad post operatoria.

No obstante, es im portante considerar que el desempeño clínico de cada uno de los diversos sistemas disponibles en el mercado se vería afectado si se aplicasen todos de una misma manera. Así, el factor preponderante para el perfeccionam iento del procedim iento adhesivo depende, en principio, de seguir estrictamente las instrucciones de los fabricantes. Solamente así se alcanzarán desempeños previsibles y reproducibles(FRANKENGERGER y col., 2000).

Otro aspecto importante es la necesidad de evitar contaminar la cavidad con humedad después de la aplicación del prim ere inmediatamente antes de la aplicación del adhesivo, y asimismo prevenir la contaminación del adhesivo antes de que se inserte la resina compuesta. Tal contaminación es más fácil que suceda cuando no se emplea aislamiento absoluto. A diferencia de la importancia capital de la humedad dentinaria para lograr una mejor penetración del primer, no sucede lo m ismo con los agentes adhesivos o con las resinas restauradoras, ya que estos son hidrófugos por naturaleza y por ende requieren una superficie seca. De no obviarse la contaminación, la unión del prim er con el adhesivo podría quedar sin consolidarse o bien destasarse por los esfuerzos de la oclusión, e inclusive por la contracción de polimerización del material restaurador, provocando entonces sensibilidad a la masticación.

f) Técnica inadecuada de inserción y polimerización de la resina compuesta: Uno de los defectos originales de las resinas, independientemente de su generación o características, es la contracción de polimerización que se produce como consecuencia de la reacción química de transformación de los monómeros en polímeros. Esto influye drásticamente en su comportamiento biomecánico en el momento que cambia del estado viscoso al sólido (VERSLUIS, 1999). En teoría, la contracción que sufre la resina durante la polimerización ocasiona fuerzas que pueden superar la resistencia de unión de los sistemas adhesivos a las paredes cavitarias Figs.15.17f y g. El significado clínico de esa contracción se refleja en: filtración marginal, recurrencia de caries, degradación marginal, fracturas del esmalte y sensibilidad post operatoria. En términos generales la adhesión a los márgenes cavitarios en esmalte se mantiene frente a la acometida de las tensiones de contracción de las resinas. En contraposición, la unión con el piso de la cavidad es proclive a fracasar porque la adhesión en la dentina profunda es más débil que en el esmalte. La presencia de brechas en la interfaz de esa región puede ocasionar sensibilidad post restauración a la masticación, ya que debido a la flexibilidad de la dentina ante la fuerza oclusal, se comprimen los fluidos que llenan el defecto, alterando en consecuencia la presión hidráulica en el interior de los túbulos dentinarios del piso cavitario Figs. 15.22a y b. Por lo tanto, para realizar restauraciones que observen un buen desempeño clínico, es primordial conocer lo que sucede cuando la resina compuesta se inserta en la cavidad y se somete a la fotoactivación.

FIGURAS 15.22a y b. Si quedasen defectos en la interfaz adhesiva, la presión oclusal puede provocar la

flexión de la restauración (a) y ejercer- una presión de los fluidos en dirección a la pulpa. En la descompresión (b), se

produce la succión de los fluidos, en sentido inverso al anterior a semejanza

de una esponja. Ambos movimientos pueden causar sensibilidad, sobre todo

en cavidades superficiales, cuando la restauración es de pequeño espesor.

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El volumen de resina determ ina el grado de contracción de polimerización, y éste a su vez, establece la inherente tensión en la interfaz adhesiva, originada como resultado del cambio volumétrico. Las tensiones así desarrolladas sufren influencia, entre otros factores, de la configuración de la preparación cavitaria. En una cavidad donde la resina está en contacto con dos o más paredes, el escurrimiento de ese material durante la contracción de polimerización queda limitado por las paredes de la cavidad, aumentando las tensiones en las superficies adheridas. Al contraerse, la resina sufre un desplazamiento en dirección a las paredes ausentes de la cavidad, traccionando las uniones adhesivas (BOWEN y col.,1983; DAVIDSON Y DEGEE, 1984). En otras palabras, cuando es limitada por paredes rígidas, la única manera de relajar las tensiones de la contracción de polimerización es la deformación elástica de la resina y el escurrim iento en dirección a las paredes ausentes de la cavidad. El efecto de la preparación cavitaria en el desarrollo de tensiones de polimerización se puede estimar por el factor de configuración cavitaria, o Factor-C; Fig. 15.23, a manera de una relación entre el número de paredes existentes y el número de paredes ausentes (CARVALHO y col., 1996). Cuanto mayor sea el número de paredes ausentes (menor Factor-C), menor será la inducción de tensiones propias de la contracción de polimerización en la interfaz adhesiva (menos deficiencias).

Considerando esos factores, CARVALHO y col., (1996) propusieron algunos recursos para reducir los efectos de la contracción de polimerización de la resina y del Factor-Cy asegurar la calidad de la interfaz adhesiva. El prim er recurso es, obviamente, u tilizar agentes de unión que presenten una resistencia adhesiva inmediata suficiente para soportar las tensiones generadas por la contracción de polimerización de la resina compuesta, que aproximadamente son de 13 a 17 Mpa (FEILZER y col., 1993). Una segunda solución es el uso de un material recubridor cavitario elástico que, por su bajo módulo de elasticidad, actuaría como relajadorde tensión entre la dentina y la resina compuesta (KEMP-SCHOLJE y DAVIDSON, 1990). Tal efecto se puede conseguir aplicando más de una capa de adhesivo, cemento de ionómero de vidrio, o inclusive una resina de baja viscosidad (resinas flow) Figs. 15.24a y b, de acuerdo a la evaluación de las condiciones cavitarias (VOJINOVIC y col., 1973; KEMP-SCHOLTEy DAVIDSON, 1990). Las resinas polimerizadas químicamente se han indicado para restaurar las cajas proximales en cavidades de clase II, ya que actuarían como amortiguadores de las tensiones de polimerización, en el momento de la fotoactivación de la resina compuesta insertada en la caja oclusal. La polimerización más lenta de las resinas autopolimerizables induce menos tensión en la unión con los adhesivos, favoreciendo la adaptación en los márgenes cavitarios en esmalte (BEZNOS, 2001).

Paredes presentes

Paredes ausentes

C = 2 C = 1

C = 1 C = 2

FIGURA 15.23. Ilustración representativa del factor de configuración cavitaria (FC) según los tipos de cavidad.

FIGURAS 15.24a y b. Unade las formas de compensar las tensiones en la interfaz adhesiva, sobre todo las producidas por la contracción de polimerización, es mediante una capa de cemento ionómero de vidrio o de resina de baja viscosidad, como ilustra el caso.

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La inserción progresiva de la resina en incrementos es otra opción para reducir la tensión en las paredes cavitarias generada por la contracción de polimerización. La aplicación de la resina de esa manera determ ina que cada increm ento, individualm ente, actúe como si se tratase de una cavidad con igual número de paredes presentes y ausentes, perm itiendo reducir el Factor-C Fig.15.19f. Se ha recomendado asociar esa técnica con la aplicación estratégica de la fuente de luz para d ir ig ir el desplazam iento de la contracción de la resina, a p a rtir de la posib ilidad de que la contracción de la resina se oriente en dirección a la luz (KREJCI y col., 1987; LUTZ y col., 1991). Sin embargo, se sabe que la resina que está más próxima a la fuente de luzde hecho se polimeriza más rápidam ente que las porciones de resina más distantes; y por otra parte el m ovim iento de contracción se dirige hacia las superficies de unión con las paredes cavitarias (VERSLUIS, 1999) Fig.15.25. Igual proceso ocurre con las resinas autopolimerizables. Este concepto, en realidad, no cambia la estrategia de aplicación de la luz, la misma que debe situarse próxima a los márgenes de la cavidad afin de proporcionar un punto de inicio de la polimerización y así una mejor adaptación del material, y no porque atraiga físicamente a la resina compuesta (VERSLUIS, 1999).

ÜM

R e s ta u ra c ió n to ta lm e n te a d h e r id a

A d h e r id a s o la m e n te e n e s m a lte

R e s ta u ra c ió n n o a d h e r id a

FIGURA 15.25.Representación de los vectores de contracción de la resina en diferentes esquemas de retención de la interfaz adhesiva (Adaptado de Versluis, 1999).

A continuación se presenta la secuencia clínica sugerida para la inserción y fotoactivación de la resina compuesta:

1 - Emplear una resina de baja viscosidad o un cemento de ionómero de vidrio afecto de reducir las tensiones de la contracción de polimerización;

2 - Insertar la resina en capas delgadas, comenzando por la caja proximal, sin unir los segmentos vestibular y lingual de la cavidad, con la finalidad de reducir el factor de configuración;

3 - Aplicar la luz durante 5 a 10 segundos a una distancia de mas o menos 1 cm (representa aproximadamente 200 m W /cm 2 con una lámpara de 500 m W /cm 2) para retardar el paso del estado de gel al estado rígido y perm itir el relajam iento de las tensiones (técnica del pulso tardío) (SUH y col., 1999; LIM y col., 2002; LUO y col., 2002; SHIGERU y col., 2003);

4 - Completar la fotoactivación, una vez term inada la restauración, aplicándose la luz en todas las caras restauradas durante más de 40 a 60 segundos.

La técnica del pulso tardío es un recurso para hacer viable una velocidad de polimerización más lenta, la cual no debe confundirse con la subpolim erización de la resina. Las propiedades biomecánicas de las resinas com puestas dependen del grado de conversión del m onóm ero en polímero. El control del tiem po final de polimerización es fundamental para garantizar la integridad de la restauración. La polimerización incompleta se relaciona directamente con la sensibilidad post operatoria y con el desgaste prem aturo de las restauraciones debido a la presencia de monómero

430 residual y agentes catalizadores (CHRISTENSEN, 1996).


Como puede notarse, las restauraciones con resina compuesta demandan un tiempo específico para la polimerización, el cual extiende el acto operatorio al lím ite que más convenga. Hoy en día, los pasos clínicos de fotoactivación incluyen la polim erización del adhesivo, de las bases o recubrim ientos cavitarios y de las m últip les capas de resina con aplicación de luz en varias direcciones. Si el profesional realizara diez restauraciones de clase II MOD por día de trabajo, durante 240 días, consumiría aproxim adam ente 240 horas por año (30 días) solamente para el procedimiento de fotopolimerización (CRA, 1998). Por esa razón, se ha propuesto el uso de aparatos de alta intensidad de lu z -c o m o láser de Argón y arco de plasma - con el propósito de reducir el tiem po de polimerización. Sin embargo, las informaciones respecto a la influencia de ese tipo de fotoactivación en el desempeño clínico de las restauraciones de resina com puesta están aún inconclusas. Se sabe, por otro lado, que los aparatos de arco de plasma producen un súbito aumento de temperatura que puede alcanzar rápidamente los niveles críticos de tolerancia de la pulpa Fig. 15.26. En consecuencia, para realizar una polimerización lenta y sin aumento de tem peratura, se han presenteado como alternativa los aparatos con LED (Light Em m iting Diode).

C o n tro l

A c c u c u r» E lite L á s e r

20 30 40

T ie m p o e n s e g u n d o s

H a ló g e n a FIGURA 15.26. Tiempo necesario, en segundos, para que los aparatos fotopolimerizadores aumenten, en aplicación continua, la temperatura pulpar en cerca de 6" C, rango crítico para la biología de ese tejido. Obsérvese que los aparatos de arco plasma Power Pac v Are Light II necesitan de tan sólo 5 a 6 segundos para provocar ese aumento.

g) Márgenes expuestos: En una época en que las investigaciones se dedican a las estrategias para garantizar la adaptación de las restauraciones en los márgenes y paredes cavitarias en niveles m icrom étricos, cuando no en nanom étricos, cabe al clínico la responsabilidad mayor de no comprometer el desempeño de los materiales a causa de insuficiencias técnicas inadvertidas. Entre los atributos de una restauración, su relación con los márgenes de la preparación es sin duda, el factor más importante a considerar para garantizar la calidad del trabajo realizado.

Al contrario de la amalgama, que realmente es condensada contra las paredes y márgenes cavitarios, las resinas compuestas - incluidas las llamadas condensables o com pactab les-deben aplicarse minuciosa y estratégicam ente en cada uno de los detalles de la cavidad, sobre todo en sus terminaciones periféricas. Los márgenes defectuosos por falta de material son regiones propicias para la filtración inmediata de humedad y bacterias, y la subsecuente sensibilidad post operatoria. Para asegurar la calidad a nivel de los bordes de la restauración, las cavidades deben presentar márgenes en esmalte bien acabados y defin idos, con o sin bisel, dependiendo del tipo cavitario. Reacuérdese que los márgenes cavitarios próximos al surco gingival, o dentro de este, están siempre sujetos a la contaminación por sangre, saliva y por el propio exudado gingival. Por lo tanto, el uso del dique de goma se constituye en un recurso efectivo para pe rm itir un procedim iento restaurador tranqu ilo para el clínico y seguro para el paciente. La m atriz debe ser correctam ente adaptada y estabilizada con cuñas. La inserción del material debe iniciarse por las regiones más críticas (como las cajas proximales de cavidades de clase II, por ejemplo) esmerándose en recubrir los márgenes 431


432

sin extremar los excesos del m ateria l. Finalmente, una de las grandes ventajas de las resinas fotoactivadas de uso directo es la posibilidad de retirar los excesos antes de la polimerización.

h) Acabado y pulido negligentes: Es común rellenar las cavidades con un exceso de material, lo cual obliga a un acabado lento, potencialmente traumático para el diente y eventualmente mutilador de los márgenes cavitarios, perjud icando las propiedades del m ateria l. El resultado es, invariablemente, la filtración marginal y la sensibilidad post restauración.

Las cavidades se deben llenar con un ligero exceso en sus márgenes, dejando una mínima cantidad de resina excedente para su acabado. Es más fácil controlar el volumen de material en los márgenes cavitarios antes de la polimerización que retirar posteriormente los excesos, sea con láminas de bisturí, puntas diamantadas o fresas multilaminadas. La acción de los instrumentos de acabado en la superficie de la restauración, cuando más próximas estén a la encía, mayor será su potencial de desgastar el cemento y exponer la dentina cervical, creando nuevas áreas de sensibilidad, las cuales solamente se notaran horas más tarde. Las puntas y tazas de goma abrasiva, instrumentos preferidos de muchos profesionales, pueden generar calor, sobrestimular el diente y desestabilizar la matriz de resina, cuando se aplican con exceso de presión y por un tiempo prolongado.

15.4. CEMENTACIÓN ADHESIVA

Algunos aspectos relacionados a los agentes cementantes resinosos propios de las restauraciones indirectas de modo general, y particularmente de las no metálicas, pueden dictar el éxito o el fracaso del procedim iento restaurador. Los principales aspectos son la com patib ilidad biológica y la microfiltración. En la visión clínica del problema esos dos puntos son, en gran medida, dependientes de la resistencia a la solubilidad y a la degradación de los cementos que, a su vez, dependen de: las características de cada material, la adaptación de la restauración y el volumen de agente cementante o línea de cemento en los bordes de la restauración (PLATT, 1999).

La incidencia de sensibilidad al frío, a la compresión o a ambos, luego de la cementación de onlays de porcelana con Panavia (Kuraray) o con Flexo-Ceram (Elephant Ceramics), es en torno al 63,6% (WAT Y CHEUNG, 1995), cuando se excluye la protección del complejo dentinopulpar. Los dientes que recibieron recubrim iento cavitario con cemento de ionómero de vidrio (Vitrebond • 3M) no presentaron molestia alguna luego de la cementación. Eso muestra la importancia de la protección previa del piso de la cavidad antes de la cementación.

La indicación de restauraciones indirectas recae, generalmente, sobre los dientes que adolecen de una pérdida significativa de sus estructuras dentarias y, por lo tanto, se justifica la protección y refuerzo del remanente dental. Cuando hay pérdida excesiva de las estructuras dentarias, se recomienda, en primer lugar, la reconstrucción del diente con el propósito de proporcionar adecuadas formas de resistencia y retención a la preparación cavitaria subsecuente, Figs. 15.27d y f, independientemente de que la restauración sea o no de naturaleza adhesiva. La reconstrucción, cuando está indicada, garantiza por sí m isma la protección del complejo dentino pulpar, ya que, luego de la preparación, la restauración será asentada sobre un piso cavitario naturalmente protegido. Vale recordar, con todo, que el remanente dentinario en el piso de la cavidad constituye el factor más im portante para asegurar la protección biológica del diente. COSTA (1998), observó que la respuesta pulpar es normal en pacientes rehabilitados mediante coronas metal-cerámicas cementadas con Panavia 21 (Kuraray) o con cemento de hidróxido de cálcio Dycal (Caulk/Dentsply), cuando la dentina remanente de las preparaciones presenta un espesor superior a 1,0 mm.

Para evitar la sensibilidad post cementación, se ha recomendado el uso de agentes como: Panavia 21 con el ED Primer (J. Morita), C y B-Metabond (4-META)(Parkell); o cementos de ionómero de vidrio híbridos para cementación como el RelyX (3M) o el Fuji Plus (GC) (CRA, 1999). Sin embargo, se pueden considerar otros aspectos relacionados con la aparición de sensibilidad post cementación. Por ejemplo, la potencial solubilidad y la baja resistencia al desgaste de los cementos adhesivos


puede reducirse a su mínima expresión con una adecuada adaptación marginal. Independientemente del tipo de cemento que se utilize, cuanto mayor sea su superficie expuesta, mayor será su degradación en el medio bucal y más severa la m icrofiltración. Además de eso, las ventajas de los cementos adhesivos se pueden perder cuando la humedad sea difícil de controlar en márgenes próximos a la encía o subgingivales, lo que hace del aislamiento absoluto un paso importante en el momento de la cementación. La imposibilidad de controlar la humedad puede ser una contraindicación para el uso de esos agentes cementantes (PLATT, 1999).

433


434

FIGURAS 15.27a a h. Una de las situaciones clínicas de particular preocupación relacionada con la sensibilidad post restauraciones es la cementación adhesiva. La secuencia muestra la protección del piso cavitario con material biológicamente compatible (a, b, c y d), seguido de la reconstrucción con resina compuesta (e), cuidados suficientes para permitir la cementación adhesiva (J\ g y h) con menor riesgo de sensibilidad (Caso documentado por Sergio Lima Santiago y Juliano Mendonza, del Curso de Doctorado en Odontología Restauradora).

Otro aspecto im portante es la interacción del agente cementante con las estructuras dentarias (FURUKAWA y col., 2002) y con el material restaurador indirecto, así como la propia naturaleza del agente cementante (MITCHELL y col., 2000). En ese particular, la polimerización tiene, una vez más, un papel im portante en la calidad adhesiva de la restauración. Las restauraciones más gruesas y de color más oscuro u opacas pueden turbar la completa polimerización. Algunos estudios han demostrado, en esas condiciones, que la polimerización química, luego de 24 horas es incapaz de compensar la fotoactivación incompleta de los cementos de polim erización dual (BREEDING y col., 1991; RUEGGEBERGy CAUGHMAN, 1993). Por otro lado, durante la polimerización de los cementos duales, el tiempo total de fotoactivación puede extenderse hasta 5 m inutos, elevando significativamente la temperatura del diente, lo cual lo hace proclive a presentar episodios de sensibilidad post restauración (KRAMER y col., 1999). Por esas razones, se ha propuesto como opción a los cementos de polimerización química, los mismos que - por tener un endurecimiento más lento - podrían: reducir las tensiones de polimerización, mejorar la adaptación marginal y reducir los riesgos de sensibilidad post restauración.

í 5.5. SENSIBILIDAD POST RESTAURACIÓN

Considerando la com plejidad clínica de los procedim ientos restauradores y la variedad de técnicas y materiales disponibles para la realización de las restauraciones, a continuación se señalan las orientaciones finales para la reducción de la incidencia y el control de la sensibilidad post operatoria (CRA, 1999; PEREIRA Y SEGALA, 2002).

15.5.1. Como evitar• Usar bases y recubrimientos en capas gruesas de materiales. Para ello se cuenta con

materiales como: ionómero de vidrio, resinas fluidas, m últip les capas de adhesivos o adhesivos de alta viscosidad. Considerar la condición clínica del diente y la profundidad de la cavidad para seleccionar el agente recubridor más indicado. Las capas gruesas pueden im pedir la agresión física y química de los materiales restauradores sobre la pulpa. Pueden, además, actuar como una capa

Sensibilidad Post-restauracion Adhesiva: Cansas y Tratamiento

de material más flexible en la interfaz adhesiva, reduciendo las tensiones de contracción de polimerización y la diferencia de contracción entre el diente y el material restaurador. El uso de Vitrebond (3M) o Fuji Lining LC (GC) en la dentina no acondicionada y no imprimada es considerada bastante eficaz para contro lar la sensibilidad post operatoria. Reacuérdese que el uso de bases y recubrimientos biológicamente compatibles con el complejo dentinopulpar no comprometen la calidad de la restauración.

• Aplicar múltiples capas de primer y adhesivo a las suficientes para proporcionar una superficie brillante antes de la inserción de la resina. Los agentes de unión más viscosos, como el Optibond Solo (Kerr) o PQ1 (U ltradent), se consideran eficientes para la reducción de la incidencia de sensibilidad. El tratam iento de la sm ear layer, en lugar de su remoción, puede ser menos agresivo para el complejo dentino pulpar. Así, puede considerarse la opción de los prim ersautocondicionadores o de los adhesivos acondicionadores e im prim antes (all-in one). Su utilización sigue la secuencia siguiente: se aplica una primera capa, se dispersa con aire, se polimeriza y se repite otra(s) capa(s) hasta lograr una superficie uniformemente brillante.

• Aplicar agentes desensibilizadores después del acondicionamiento: Los que contienen glutaraldehido y HEMA proporcionan una considerable desinfección, fijan proteínas y rehumedecen la dentina. Aquellas con base de oxalato de potasio sin componente resinoso interactúan positivamente con los sistemas adhesivos y reducen la conductividad hidráulica de la dentina sin perjuicio de la adhesión. Pueden aplicarse en preparaciones convencionales o protéticas, previamente a la fijación de restauraciones provisorias de resina acrílica.

• Evitar la contaminación de la cavidad, la deshidratación de la dentina y el trauma oclusal, constituyen las precauciones clínicas más im portantes para la reducción de la sensibilidad del diente. El aislamiento absoluto impide la contaminación por la saliva durante todo el procedimiento adhesivo. Aplicar en form a restringida los chorros de aire y ser cauto en el ajuste oclusal de la restauración en todas las posiciones de movimientos mandibulares.

• Realizar el acabado de los márgenes cavitarios en esmalte. Los márgenes irregulares de esmalte presentan prismas adelgazados que se fracturan durante la contracción de polimerización. La consecuencia, además del perjuicio estético, es la filtración marginal y la sensibilidad.

• No sobrepasar el tiempo de acondicionamiento ácido recomendado para esmalte y dentina. Retirar completamente el agente acondicionador y durante la inserción del m aterial restaurador, evitar el sobrecalentamiento del diente durante la polimerización.

15.5.2. Como tra ta r• Si la molestia fuese mínima, esperar por lo menos 4 semanas para la definición del

cuadro clínico. Muchos casos de sensibilidad tienden a desaparecer en ese período, cuando todos los cambios reversibles de la pulpa se hayan definido. Examinar las regiones cervicales de los dientes restaurados y vecinos. Las areas de dentina expuesta en esa zona, resultantes del acondicionamiento ácido o del acabado y pulido, son causas frecuentes de sensibilidad. Si esa fuera la causa de la molestia, aplicar agentes desensibilizadores dentinarios (Sensiactive • Ativus Farmacéutica: Gluma Desensitizer ■ Kulzer; y otros).

• En caso de que la sensibilidad no ceda: Realizar el acondicionamiento ácido de la restauración y las superficies dentarias vecinas y aplicar un agente sellante de superficie (Fortify - BISCO; Protect - it -Jeneric/Pentron; Permaseal - Ultradent; y otros). Los márgenes expuestos después del acabado y del pulido son causas frecuentes de sensibilidad. Constatar nuevamente la existencia de contactos oclusales traumáticos y ajustarlos, si fuese el caso.

• Si aún permaneciese la molestia, retirar la restauración y examinar m inuciosamente el piso y las paredes remanentes de la cavidad en búsqueda de resquebrajaduras. Luego rehacer la restauración utilizando un agente recubridor cavitario más grueso y biocompatible (Vitrebond - 3M, Prisma VLC Dycal - Dentsply, Ultrablend - Ultradent). 435


• Es fundamental el seguimiento de la condición de reversibilidad de la respuesta pulpar: Pormedio de los estudios objetivos y subjetivos de sensibilidad. En caso de que el diagnóstico pulpar sea el de un estado reversible, y si continuarse la sensibilidad provocada, retirar la restauración y aplicar una pasta curativa de hidróxido de calcio y restaurar la cavidad provisoriamente, hasta que la sensibilidad desaparezca. Por ú ltim o rehacer la restauración, protegiendo adecuadamente el piso de la cavidad.

• Si la sensibilidad persistiese a pesar de todo, y se sospechase de in juria pulpar irreversible, la pulpectomía será el tratam iento indicado.

En conclusiónLa Odontología moderna exige cada vez más un conjunto de conocimientos que van mas allá

de la simple aplicación de la técnica. La Odontología Restauradora exige particularmente, además del óptim o dom inio de los recursos de diagnóstico y planeamiento, el conocim iento minucioso de las características e indicaciones de los materiales que se deberá utilizar. Los procedim ientos restauradores aplicados en base en esos principios establecen la diferencia entre el profesional que basa su ejercicio en el conocim iento científico, de aquel que actúa com o un sim ple artesano. La belleza de las restauraciones, exigencia de la vida moderna, no debe y no puede apartarse de su finalidad funcional y biológica. La excelencia de los materiales restauradores actuales, por si sola, no garantiza el logro de esos objetivos restauradores, sino su aplicación con competencia y discernimiento clínico. Al final, se trata de cuidar la salud de los pacientes.

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DURABILIDAD DE LA UNIÓN RESINA-DIENTE. UNA DIMENSIÓN OLVIDADAR ica rd o M a rin s CARVALHO

ColaboradoresMarcela Rocha 0. CARRILLO, D.D.S. PhD*Lúcia Coelho G. PEREIRA, D.D.S. M .S .**Fernanda C ris tina P. GARCIA, D.D.S., M s***Luiz MARQUEZINI Jr. D.D.S.***

Como si fuese un presagio para la profesión odontológica, un reciente anuncio de una revista comercial afirmaba: “ Más de mil millones de restauraciones de amalgama necesitarán reemplazarse en los próximos 10 años” . A firm ación que, pese a ser infundada, perm ite ub icar el problema en perspectiva. Ello porque, en la misma medida en que los pacientes rechazan las restauraciones de amalgama (por su falta de estética y por informaciones falsas sobre los riesgos de contaminación) crece acentuadamente la demanda de restauraciones estéticas en dientes posteriores. No obstante, la durabilidad de esas restauraciones esté ticas-sean directas o in d irec tas -aú n deja mucho que desear.

Según los datos de las compañías de seguros, la necesidad de reem plazar restauraciones estéticas insatisfactorias se produce después de tan solo 5 años del servicio clínico (LEINFELDER 2000), lo cual encarece sobremanera los costos de la atención y cuidado odontológico. En cambio, muchas de las restauraciones de amalgama se mantienen satisfactoriam ente en función durante 20-30 años. Por ello, si las restauraciones de resina com puesta pretendiesen verdaderamente sustituir a las restauraciones de amalgama como opción preferencial para la restauración de dientes posteriores, tendrían que llegar a constitu irse en procedim ientos de m ayor durab ilidad y contabilidad.

Hasta el inicio de la década del ‘90, las deficiencias clínicas de las restauraciones de resina compuesta se asociaban con frecuencia al excesivo desgaste oclusal y a las fracturas marginales. Actualmente, debido al refinamiento tecnológico de las formulaciones de materiales, las deficiencias clínicas de las restauraciones de resina compuesta ocurren prim ord ia lm ente como consecuencia

* Investigadora a nivel de Postgrado, Departamento de Dentística, Endodoncia y M ateriales Dentales, FOB USP - Brasil

** Alumna del Curso de Postgrado en Dentística, FOB USP, Profesora de la Facultad de Odontología de Anápolis, GO, Brasil

*** Alumnos del Curso de Postgrado en Dentistica, FOB USP

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