ACUTE on CHRONIC LIVER FAILURE (ACLF)KRONİKTE AKUT KARACİĞER YETERSİZLİĞİ (KAKY)

Prof.Dr.Yılmaz ÇakaloğluMemorial Şişli Hastanesi, İstanbul

Gastroenteroloji-Hepatoloji Bölüm Başkanı Türk Karaciğer Vakfı Başkanı (www.tkcv.org)

yilmaz.cakaloglu@memorial.com.tr, ycoglu@gmail.com

16. Hepatoloji Sempozyumu, 13 Ocak 2018Wyndham Otel, Ankara

KARACİĞER YETERSİZLİĞİ; AKUT, KRONİK, KRONİKTE AKUT• Akut Karaciğer Yetersizliği

– Hiperakut, Akut, Subakut (Anglosakson)– Fulminan, Subfulminan (Fransız)– AASLD/EASL (Akut kc hasarı-Hepatik Ensefalopati; 8-26 hafta)

• Kronik Karaciğer Yetersizliği (CPT A/B/C)– Kompanse Siroz / Dekompanse Siroz

• Assit, Varis Kanaması, Hepatik Ensefalopati ve İkter

– Son Dönem Karaciğer Hastalığı (Yetersizliği)

• Kronikte* Akut Karaciğer Yetersizliği (KAKY)– 2009’da APASL konsensus raporu ile gündeme gelmiş– Hepatolojinin sıcak konularından birisi (“Hot Topic”)

*Kompanse veya dekompanse sirozlu ve kronik hepatitli hastalar

Survival of Patients with Compensated Cirrhosis is Significantly Longer Than Patients with Decompensated Cirrhosis

D’Amico G, et al. J Hepatol 2006; 44:217–231.

1-year outcome probabilities according to clinical stage

Survival according to decompensation at diagnosis

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

0 2412 36 48 60 72 84 96 108 120

months

Pts at risk

806843

600288

450133

33555

27526

24813

Decompensated cirrhosisn=843

Compensated cirrhosisn=806

NO VARICESNO ASCITES

VARICESNO ASCITES

VARICES ±ASCITES

BLEEDING ±ASCITES

7%

6.6%

7.6%

Stage 1

Stage 2

Stage 3

Stage 4

Com

pens

ated

Deco

mpe

nsat

ed

4.4%

4% DEATH

1%

57%

20%

3.4%

Fig. 3

D’Amico et al J Hepatol 2006, Zipprich et al Liver Int 2012.

Sirozda Sağkalım OranlarıKompanse siroz %85Dekompanse siroz %25

Sirozun evresine göre yıllık mortalite riski Yıllık mortalite-kompanse siroz %5-dekompanse siroz %20

5 yıl

Organ yetersizliği için eşik

TARİHÇE-İSİMLENDİRME-TANIM

Sirozda 4 tip «Karaciğer Yetersizliği» tablosu görülür;A) Kronik tekrarlayan tip – Mortalite %50, Multiorgan yetersizlik seyrek

B) Akut atak Mortalite ≥%80C) Postoperatif Multiorgan yetersizlik daha sık (%40-70 arası)D) Terminal tip Ensefalopatiden uyanma ≤%30 (grup A’da %75)

Wlodzimirow at al. Liver Int 2013

SK, 48/E 1/1• 1995 yılından bu yana HBV taşıyıcı / düzensiz takip-takipsizlik• Ailede çok kişide HBsAg pozitifKasım 2015• Halsizlik, sarılık (verdin ikter) , uyku hali, karında ve bacaklarda şişme• ALT/AST 549/716, ALP/GGT 154/154 U/L, T bil 7.9(dir bil 5.5)mg/dl• Plt 57.000/uL, PT 16.7 (INR 1.56), Amonyak 165 ug/dl• US/MR: Kr karaciğer hastalığı, kolesistolityaz, splenomegali, varisler• MRCP Safra yolları normal, kolesistolityaz.• “Verdin ikter, ensefalopati, assit, koagülopati”• HBsAg ve HBeAg (+), HBV DNA PCR >100.000.000 IU/ml, anti-HDV,

anti-HCV, anti-HIV ve anti-HAV IgM negatif. Otoantikorlar (-)

• Hastaya LAMIVUDINE + TENOFOVIR DF başlanıyor…..

1. hafta 2.hafta 3.hafta 4.haftaPlatelet (uL) 127.000 61.000 54.000 56.000

T. Bili. (mg/dl) 7.49 11.85 21.20 30.75

Albumin (g/dl) 2.4 2.3 2.3 2.6

PT sn (INR) 16.7(1.56) 18.9(1.77) 18.0(1.68) 19.8(1.82)

Amonyak (ug/dl) 165

AFP (IU/ml) 76

SK, 48/E Klinik Seyir 1/2

Hasta MELD skoru 25 olunca karaciğer nakli yapılabilen bir merkeze (Memorial Şişli Hastanesi) sevkediliyor.

17/12/2015: Hastaya kadavra kc bulundu (A Rh +).Pretransplant: T bil 33.1mg/dl, INR 2.2, Kreatinin 0.8

MELD skoru 28*

18/12/201: Ortotopik Karaciğer transplantasyonu..

Postop sorunsuz seyir. HBV profilaksisi (HBIG+Tenofovir DF) başarılı.

Postop 6. ay: Kolestaz tablosu-Anastomoz Yerinde Biliyer Darlık

SK, 48/E 1/3

*90 gün mortalite riski %54

Eksplant KaraciğerAktif Siroz (Yoğun inflamasyon/nekroz)

YORUMHastanın klinik + lab tablosu ve klinik seyir verilerine göre“Kronikte Akut Karaciğer Yetersizliği (KAKY)” diyebilirmiyiz?

APASL 2009+2014 “consensus” tavsiyelerine göre EVET…“Sarılık (T bil ≥5mg/dl) ve koagülopati (INR ≥1.5) ile ortayaçıkan ve 4 hafta içinde assit ve/veya ensefalopati ile komplike olan ve yüksek 28 günlük mortalite riski taşıyan sendromdur. ““Altta yatan ve daha önce tanı konmuş ve konmamış olan kompanse kronik karaciğer hastalığı sirotik veya nonsirotik dönemde olabilir. Dekompansesiroz olduğu bilinen hastalar dışlanmalıdır”-Hepatotrop ve diğer viruslar-HBV ve HCV reaktivasyonu-Diğer infeksiyonlar/Sepsis-Alkol ve ilaç hepatotoksisitesi Presipitan faktörler-Cerrahi girişim, Varis kanaması-NAFLD/NASH -Bilinmeyen etiyoloji Sarin et al. APASL. Hepatol Int 2009, 2014

Kronik kompansekaraciğer hastalığı-Viral hepatitler-Alkolik kc hastalığı-NAFLD/NASH-Metabolik hastalıklar-Kolestatik Kc Hastalıkları-İlaç ve bitkisel ürünler

Altta Yatan Kc Hastalığı Presipitan (Tetikleyici) KAKY Tanı Kriterleri

Hepatotrop virular-Süperinfeksiyonlar-HBV reaktivasyonuAlkolik hepatitHepatotoksisite-İlaçlar/Bitkisel ürünlerİnfeksiyon/SepsisCerrahi girişimlerÜst GİS Kanama (Varis)

İkter (tbil ≥5mg/dl)INR ≥1.5

4 haftada Assit ve/veyaHepatik Ensefalopati

İlk 4 haftada yüksekmortalite riski olması

APASL “Consensus” Toplantıları (2009 ve 2014): KAKY Tanı Özeti

“Altta yatan ve daha önce tanı konmuş ve konmamış olan kompansekronik karaciğer hastalığı sirotik veya nonsirotik dönemde olabilir. İnfeksiyon ile komplike olan ve dekompanse siroz olduğu bilinen hastalar dışlanır”

Karaciğer yetersizliği için sadece sarılık, assit ve ensefalopati gibi hepatik olaylar kaale alınır (diğer gruplardan en önemli farkı)…

Sarin et al. APASL. Hepatol Int 2009, 2014

Kronikte Akut Karaciğer Yetersizliği (KAKY)AVRUPA/KUZEY AMERİKA Yaklaşımı

EASL/CLIF (“CANONIC Study”)-12 ülke,29 merkez 1343 hasta303+112 (415) hastada KAKY (%31)

-Kompanse/Dekompanse siroz hastalarıAlınma kriterleri-CLIF/SOFA kriterleri: organ yetersizliği-Başlangıçta organ yetersizliği olması veilk 4 haftada yüksek (>%15) ölüm riski

KAKY Tanı Kriterleri -KAKY değil; 28 gün ölüm riski <%5-KAKY grd 1; 28 gün ölüm riski ≥%22-KAKY grd 2; 28 gün ölüm riski ≥%32-KAKY grd 3; 28 gün öüm riski ≥%77

NACSELD-ABD/Kanada 18 merkez 507 hasta-Kompanse/Dekompanse siroz hastaları

Alınma kriterleri-CLIF/SOFA kriterleri: organ yetersizliği-Başlangıçta veya hastanede ikeninfeksiyonu olan sirotik hastalarKAKY Tanı Kriterleri-KAKY değil, Organ yetersizliği yok-Tek bir organ yetersizliği olması-KAKY olması (İnfeksiyon ile birlikte)-KAKY; 2 veya daha çok organ yetersizliği

Jalan R, et al. J Hepatol 2014, Bajaj JS, et al. Hepatology 2014, Hernaez R, et al. Gut 2017

EASL/CLIF (CANONIC): EASL-Chronic Liver Failure Consortium “Acute on Chronic Liver Failure in Cirrhosis” (CANONIC ). NACSLED: North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease

EASL/CLIF – “CANONIC Study” – “ACLF” - KAKY• 12 Avrupa ülkesinde 29 merkez: 1343 siroz (kompanse/dekompanse) hastası• CLIF-SOFA skorlamasına göre çalışmaya alınma

Başlangıçta organ yetersizliği ve 28 günlük mortalite riski ≥%15 TANIMLAMA• KAKY yok: 1040 hasta-28 günlük mortalite <%5

1) Organ yetersizliği yok.2) Tek organ yetersizliği (karaciğer, koagülasyon, dolaşım, solunum) ve kreatinin

<1.5 mg/dl ve hepatik ensefalopati yok 3) Tek serebral yetersizlik ve serum kreatinin <1.5 mg/dl

• KAKY 1: 148 hasta – 28 günlük mortalite %221) Tek renal yetersizlik 2) Tek organ yetersizliği (karaciğer, koagülasyon, dolaşım, solunum) ve kreatinin

1.5-1.9 mg/dl arası veya grade 1-2 hepatik ensefalopati3) Tek serebral yetersizlik ve serum kreatinin 1.5-1.9mg/dl arası

• KAKY 2: 108 hasta – 28 günlük mortalite %32İki organ yetersizliği.

• KAKY 3: 47 hasta – 28 günlük mortalite %77Üç veya daha fazla organ yetersizliği.

Moreau et al. EASL-CLIF Consortium – CANONIC investigators. Gastroenterology 2013

EASL-CLIF Consortium “Acute on Chronic Liver Failure in Cirrhosis” (CANONIC Study) and CLIF-C OFs

Modifiye CLIF-SOFA (Chronic Liver Failure-Sequential Organ Failure Assessment”) veCLIF-C OFs (CLIF Consortium Organ Failure Score) Basitleştirilmiş Skorlama Sistemi

Organ/Sistem Skor 1 Skor 2 Skor 3Karaciğer (Tot. Bilirubin) <6mg/dl ≥6 mg/dl ≥12 mg/dl

Böbrek (Kreatinin) <2mg/dl ≥2-<3.5mg/dl ≥3.5 mg/dl

Beyin (West Haven HE) Grade 0 Grade 1-2 Grade 3-4

Koagülasyon (INR) <2.0 ≥62.0 - <2.5 ≥2.5

Dolaşım (MAP) ≥70 mmHg <70 mmHg Vazopressör kullanımıSolunum (PaO2/FiO2) >300 ≤300 - >200 ≤200

veya (SpO2/FiO2) >357 >214 - ≤357 ≤214

*Mavi renk veriler organ yetersizliği kriterlerini gösterir.**FiO2; İnspire edilen oksijen fraksiyonu, PaO2; Parsiyel arteriyel oksijen basıncı,

SpO2: Pulse oksimetre ile ölçülen saturasyon

Moreau R et al Gastroenterology 2013, Jalan R et al. J hepatol 2014

Sirozlu hastalarda organ yetersizliği Organ APASL EASL-CLIF NACSELDKaraciğer T bil ≥5mg/dl T bilirubin ≥12 mg/dl -

INR ≥1.5

Böbrek AKI kriterleri Kreatinin ≥2 mg/dl veya Diyaliz veya diğer

renal destek/diyaliz renal destek tedaviler

Beyin* Grade 1-4 ens. Grade 3-4 ensefalopati Grade 3-4 ensefalop.

Koagülasyon INR ≥1.5 INR ≥2.5 -

Dolaşım - Vasopressör kullanımı Şok (MAP <60mmHg)

Solunum - PaO2/FiO2 ≤ 200 veyaSpO2/FiO2 ≤ 214 veya mekanik ventilasyon

*West Haven Hepatik Ensefalopati sınıflamasına göre**FiO2; İnspire edilen oksijen fraksiyonu, PaO2; Parsiyel arteriyel oksijen basıncı, SpO2: Pulse oksimetre ile ölçülen saturasyon

Hernaez R, et al. Gut 2017MAP: SBP+ 2(DBP)/3 mmHg, ya da MAP: 1/3 (SBP-DBP) + DBP

“APASL” ve “EASL-CLIF” KAKY FarklılıklarıAPASL EASL-CLIF CANONIC

Total bilirubin ≥5 mg/dl ≥12 mg/dlINR ≥1.5 ≥2.5Ensefalopati 1-4 grade 3-4 gradeAssit Var/yok NDAkut etken-KAKY süresi 4 hafta NDAkut etken-Sepsis Yok EvetAkut etken-Varis kanaması KAKY olursa EvetEkstrahepatik organ yetersiz. Yok EvetKronik Kc Hastalığı Kompanse Sadece sizozlu hastalar

(Kr Hepatit/Siroz) (kompanse/dekompanse)

Singh H, Pai CG. World J Hepatol 2015

Etken CANONIC study Shin et al. ChinaKAKY hasta sayısı 303+112 (415) 405 Hepatit B alevlenmesi - 145 (%36)Bakteriyel infeksiyon 98 (%33) 113 (%28)GI hemoraji 40 (%13) 40 (%10)Alkol (son 3 ayda aktif) 69 (%25) 25 (%6)Diğerleri* 25 (%9) 9 (%2)Bilinmeyen 126 (%43) 83 (%20)Birden çok etken 39 (%14) 36 (%9)

Presipitan (Tetikleyici) Etkenlerin Sıklığı

*TIPSS, cerrahi, albuminsiz LVPtoksik hepatit, alkolik hepatit…

Hernaez R, et al. Gut 2017

Kronikte Akut Karaciğer Yetersizliği (KAKY): Dekompanse sirozlu hastalarda 28 günlük mortalite oranları ile organ yetersizliği arasındaki ilişki…

Moreau R et al Gastroenterology 2013, Hernaez R et al Gut 2017

Comparison of the area under the receiver operating curves (AUROCs) to predict 28-day (panel A) and 90-day (panel B) mortality of the chronic liver failure Consortium (CLIF-C) acute-on-chronic liver failure (ACLF)

score compared with Model For End-Stage Liver Disease (MELD), Model For End-Stage Liver Disease sodium score (MELD-Na) and Child-Pugh-Turcotte scores (CPs).

Ruben Hernaez et al. Gut doi:10.1136/gutjnl-2016-312670

VAKA sunumu 2/163/E, Azerbaycan vatandaşı, bürokrat05/2011: Alkolik kc sirozu (kompanse). Sigara 1p/gün, alkol stop.11/2013: Assit; Dekompanse Siroz. Hematüri (IgA nefropatisi?)PT 20sn (1.6), T bil 1.98 (0.68), Krt 0.8. ALT/AST 18/32, ALP/GGT 71/119. Gr 1-2 öz. varisleri. MELD 14. Fibroscan F4 (46 kPa)-Medikal tedavi ile takip ve alkol yasağı11/2014: PT 18sn (1.43), T bil 1.73 (0.58), Krt 0.98: MELD 13…11/2017: RUQ ağrısı, halsizlik, kilo kaybı… Assit, pretibial (1+) ödem ve subikter var. PT 22sn (1.6), T bil 2.8 (1.02), Krt 0.8. MELD 13… NA 138. TM markerları negatif. US: YKL yok. Safra kesesinde çamur ve taşlar, duvar kalınlaşması. Sol renal taş. 3 hafta sonra şiddetli RUQ ağrı, ateş, sarılık, karın şişliği ve genel durumda bozulma- Acil olarak İstanbul’a geliş…

VAKA sunumu 2/263/E, Azerbaycan vatandaşı, bürokrat11/2017: PT 21 sn (2.4), T bil 15.6 (6.8), Krt 1.65… MELD 29Lök 7860, CRP 40.4 , ESRE 39mm/saat, Alb 3.2g/dl, Plt 89.000. Assit analizi: Komplike olmamış sirotik assit. US: Kolesistolityaz, kese duvar kalınlığında belirgin artış. Karında yaygın assit.Antibiyotik+Diüretik tedavi: Hepatik ensefalopati (grade 1/2)

Tanı: Alkole bağlı dekompanse siroz + Kronik/Akut KolesistitKRONİKTE AKUT KARACİĞER YETERSİZLİĞİ (KAKY)-Karaciğer yetersizliği-Böbrek disfonksiyonu-Ensefalopati (grade 1/2)

Kronikte Akut Karaciğer Yetersizliği(“Acute on Chronic Liver Failure” ACLF)

SİROZLU HASTADA («CLIF-OF» )• Akut dekompansasyon (ikter, assit, ensefalopati, kanama)• Organ yetersiz (hepatik, renal, koagülopati, serebral, respiratuar ve kardiyak)

• Yüksek mortalite riski

SINIFLAMA 28 gün EX riskiACLF -1: Renal yetersizlik veya nonrenal tek organ yetersizliği;

+ renal (krt 1.5-1.9 arası) veya serebral disfonksiyon (evre 1, 2 HE) %22ACLF-2: En az 2 organ yetersizliği %32ACLF-3: En az 3 (3-6) organ yetersizliği %74ACLF değil: Organ yetersizliği yok / renal disfonksiyon (kr <1.5)

ve/veya hepatik ensefalopati olmaksızın tek organ yetersizliği %5CLIF-OF: Chronic Liver Failure-Organ Failure Assessment

Semin Liver Dis 2016, CMH 2016

Kronikte Akut Karaciğer Yetersizliği;• Sirotik (kompanse/dekompanse) veya nonsirotik kronik

karaciğer hastalarında• Prespitan (tetikleyici) bir etkenin varlığında ortaya çıkan

akut dekompansasyona bağlı karaciğer yetersizliği (sarılık, INR değerinde artış) ile birlikte

• Bir veya birden fazla organ yetersizliği ve• Artmış erken (28 gün ile 3 ayda) mortalite riski ilekarakterli bir sendromdur…

Rajiv Jalan, Cihan Yurdaydın, Jasmhan S. Bajaj, Subrat K. Acharya, Vicente Arroyo, Han-Chein Lin, Pere Gines, W.Ray Kim, Patrick S. Kamath

World Gastroenterology Organization Working Party; «Toward an Improved Definition of ACLF»

World Gastroenterology Organization Working Party; Classification of ACLFACLF is not a disease, it is a syndrome…

Increased (>%15) 28 gün ve90 günlük mortalite oranları

Jalav R, Yurdaydin C,

KUTLARIZ HOCAM.

BAŞ ARILAR DİLERİZ…