Acut arteria renalis elzárodás –Acut arteria renalis elzárodás –a duplex UH vizsgálat korlátaia duplex UH vizsgálat korlátai

belgyógyász szakorvos

Dr. Váradi ZitaDr. Váradi Zita

Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet „A” épület, Debrecen

Acut arteria renalis elzáródás, Acut arteria renalis elzáródás, a duplex UH vizsgálat korlátaia duplex UH vizsgálat korlátai

Dr. Váradi Zita, Dr. Mátyus JánosDr. Váradi Zita, Dr. Mátyus János

DEKK, Belintézet A ép.DEKK, Belintézet A ép.

DNN 2014.05.28.DNN 2014.05.28.

NM 77é nőbetegNM 77é nőbeteg2012.10.11 11:25 2012.10.11 11:25 SBOSBO felvételfelvétel– tegnap este kezdődött b. tegnap este kezdődött b. felhasi-deréktáji fájdalomfelhasi-deréktáji fájdalom, nem sugárzik ki, nem sugárzik ki– hidegrázása hidegrázása volt, de láza nem, 2x jellegtelen volt, de láza nem, 2x jellegtelen hányásahányása– házio-tól kapott Algopyrin+Nospa-ra nem szűnt, OMSZ-ot hívott házio-tól kapott Algopyrin+Nospa-ra nem szűnt, OMSZ-ot hívott

Távolabbi előzményekTávolabbi előzmények– 1985 discus hernia, 1999 meningeoma miatti opusok1985 discus hernia, 1999 meningeoma miatti opusok– polyarthrosis miatt reumatol. gondozáspolyarthrosis miatt reumatol. gondozás– 2004-tól ismételt tensiokiugrások, dysbasias panaszok2004-tól ismételt tensiokiugrások, dysbasias panaszok– 2006 2006 Leriche syLeriche sy, jobb I.-III. lábujj amputáció, jobb I.-III. lábujj amputáció– 2011 COPD miatt pulm. kezelés2011 COPD miatt pulm. kezelés– 2012-aug. tensiokiugrás SBO-III. belkl. (Scr:83umol/l)2012-aug. tensiokiugrás SBO-III. belkl. (Scr:83umol/l)

StatusStatus– RR: 120/70, P: 88/p, reg., pulmo felett 1-1 sipolásRR: 120/70, P: 88/p, reg., pulmo felett 1-1 sipolás– diffuz ny.érz.- akaratlagos izomvéddiffuz ny.érz.- akaratlagos izomvéd., pm. epigastr.-b. hypochondrium., pm. epigastr.-b. hypochondrium– RV: kóros nem tap, széklet vér neg.RV: kóros nem tap, széklet vér neg.– EKG: 88/p SR, 1-1-VES, II-III-aVF-V4-5 neg. T-kEKG: 88/p SR, 1-1-VES, II-III-aVF-V4-5 neg. T-k

SBOSBO

Labor vizsg.:Labor vizsg.:– CRP:37,9, fvs:15,5, neut:82,6%, thr:108CRP:37,9, fvs:15,5, neut:82,6%, thr:108– GOT:132GOT:132, GPT:59, , GPT:59, LDH:1378LDH:1378, CK:51, ALP:83, amy:72 , CK:51, ALP:83, amy:72 – Urea: 14,8, Scr:281Urea: 14,8, Scr:281

Hasi UH:Hasi UH:– Jo. 5,5cm 4mm parench, zsugorvese, balo. hypertrophiás szab. Jo. 5,5cm 4mm parench, zsugorvese, balo. hypertrophiás szab.

szerkezetű veseszerkezetű vese, hólyag üres, máj-epehólyag-epeutak-lép-, hólyag üres, máj-epehólyag-epeutak-lép-pancreas-kismedence neg.pancreas-kismedence neg.

Ellátás:Ellátás:– Th: 500ml Salsol 1a Algopyrin+1a NospaTh: 500ml Salsol 1a Algopyrin+1a Nospa– Dg: acut veseelégtelenségDg: acut veseelégtelenség– További ellátás céljából ter.ill. III. Belkl-ra utalásTovábbi ellátás céljából ter.ill. III. Belkl-ra utalás

III. Belkl.- SebészetIII. Belkl.- Sebészet

Okt.11. 17:28 Okt.11. 17:28 III. Belkl. III. Belkl. – anam. .: fájd. anam. .: fájd. hirtelenhirtelen jelentkezett, mozgáskor fokozódik jelentkezett, mozgáskor fokozódik

hányás inkább erős köhögést követő habos köpethányás inkább erős köhögést követő habos köpet– INR: 1,01, INR: 1,01, D-dimer: 4,13D-dimer: 4,13– Natív has: szab. levegő-nivó nincs, gázos colon, dil. fl. lien. Natív has: szab. levegő-nivó nincs, gázos colon, dil. fl. lien. – Vél.: mesenteriális ischemia? lássa sebészetVél.: mesenteriális ischemia? lássa sebészet

Okt.11. 18:47 Okt.11. 18:47 SebészetiSebészeti felvétel megfigyelés céljából felvétel megfigyelés céljábólOkt.12. 08:00 Okt.12. 08:00 CRP: 214, Scr:435CRP: 214, Scr:435, , – hasi UH: tegnapi lelethez képest változatlanhasi UH: tegnapi lelethez képest változatlan– 1500ml Salsol ellenére 100ml vizelet1500ml Salsol ellenére 100ml vizelet– u fs:1015, prot 1+ ül:10fvs, 12vvt, 3sz.cyl., sok bakt-gombau fs:1015, prot 1+ ül:10fvs, 12vvt, 3sz.cyl., sok bakt-gomba

Okt.12. 14:45 Okt.12. 14:45 Nephrol. konziliumNephrol. konzilium– Vél.: Thrombosis a. renalis ls.? Vél.: Thrombosis a. renalis ls.? sürgős CD sürgős CD megbeszélve, sz.e. megbeszélve, sz.e.

angioangio

Renalis duplex UHRenalis duplex UH– „„J.o. ismert zsugorvese látszik, a J.o. ismert zsugorvese látszik, a bal vesebal vese kompenzatorikusan kompenzatorikusan

megnagyobbodott, megnagyobbodott, benne keringés kimutatható, a bal a. renalis benne keringés kimutatható, a bal a. renalis CD-vel átjárhatóCD-vel átjárható, egyebekben változatlan hasi státus”, egyebekben változatlan hasi státus”

Okt.12. 20:00 Okt.12. 20:00 I. Bel. ITO I. Bel. ITO átvételátvétel– Fvs:22,8, neut:86%, thr:123, Hgb:129Fvs:22,8, neut:86%, thr:123, Hgb:129– ma nem ivott, kissé exsiccalt, infundálás, antibiotikum, ma nem ivott, kissé exsiccalt, infundálás, antibiotikum,

antimycotikumantimycotikum

Okt.13. 08:00Okt.13. 08:00– 2500 ml Salsol után továbbra is 2500 ml Salsol után továbbra is anuria, Scr: 500umol/l,anuria, Scr: 500umol/l, – nephrol. jav.: ismételt duplex UHnephrol. jav.: ismételt duplex UH– „„Bal vese 11,3x5,2cm, kéreg echodús, számtalan apró Bal vese 11,3x5,2cm, kéreg echodús, számtalan apró

meszesedést tartalmaz, j. 7x2,5cm zsugorvese. meszesedést tartalmaz, j. 7x2,5cm zsugorvese. Mindkét vese jól Mindkét vese jól erezett, artériás és vénás keringés is látható, mindkét artéria és erezett, artériás és vénás keringés is látható, mindkét artéria és véna renalis átjárhatóvéna renalis átjárható. A dyspnoe miatt sebességet nem tudtam . A dyspnoe miatt sebességet nem tudtam mérni.”mérni.”

– CVP: +7, tensio magas, mko pleuralis foly.CVP: +7, tensio magas, mko pleuralis foly.– nephrol. jav.: CTangionephrol. jav.: CTangio

CT angio:CT angio:

– „„Jobb oldalon zsugorvese (67x32x27 mm, par: 3-8 mm). A bal vese Jobb oldalon zsugorvese (67x32x27 mm, par: 3-8 mm). A bal vese kompenzatórikusan nagyobb (120x64x54 mm, par: 20 mm). Natívan kompenzatórikusan nagyobb (120x64x54 mm, par: 20 mm). Natívan és az artériás fázisban a középső harmadban mediálisan 1,5 cm-es, és az artériás fázisban a középső harmadban mediálisan 1,5 cm-es, megközelítőleg megközelítőleg ék alakú, ék alakú, a környezeténél a környezeténél hypodensebb, csökkent hypodensebb, csökkent kiválasztást mutató terület kiválasztást mutató terület látszik. Ebben a magasságban dorsalisan 3 látszik. Ebben a magasságban dorsalisan 3 cm hosszan 1 cm széles kevésbé hypodens terület észlelhető. Az alsó cm hosszan 1 cm széles kevésbé hypodens terület észlelhető. Az alsó pólusban ventrálisan látszik 3 cm hosszan a parenchima teljes pólusban ventrálisan látszik 3 cm hosszan a parenchima teljes vastagságára kiterjeső hypodensitás. vastagságára kiterjeső hypodensitás. A kép alapján felmerül A kép alapján felmerül többszörös, kisebb területeket érintő infarctustöbbszörös, kisebb területeket érintő infarctus„„

– „„A bal arteria renalisA bal arteria renalis a csaknem teljesen elzáródott aortából kap a csaknem teljesen elzáródott aortából kap vérellátást,vérellátást, szájadékában jelentős szűkület észlelhető, itt 5 mm szájadékában jelentős szűkület észlelhető, itt 5 mm hosszan lágyrész denzitású kitöltöttség hosszan lágyrész denzitású kitöltöttség „ - thrombus„ - thrombus

– Durva arteriosclerosisDurva arteriosclerosis– A hasi aorta az a. mesenterica eredése után elzáródik, infrarenalis A hasi aorta az a. mesenterica eredése után elzáródik, infrarenalis

szakaszán a meszesedések kitöltik a lument.szakaszán a meszesedések kitöltik a lument.– Leriche sy.Leriche sy.– A. mesenterica sup. jelentős szűkületA. mesenterica sup. jelentős szűkület– Hasban kiterjedt kollaterális hálózatHasban kiterjedt kollaterális hálózat– Pleuralis, szabad hasi folyadékPleuralis, szabad hasi folyadék

VeseinfarctusVeseinfarctusRitkaRitka::

– Harold J. Hoxie és mts. (Arch.intern Med. 1940 - statiszt.felm): Harold J. Hoxie és mts. (Arch.intern Med. 1940 - statiszt.felm): 14.411 boncolás - 205 infarctus, (14.411 boncolás - 205 infarctus, (1.4%1.4%) - klinikai dg: 2 () - klinikai dg: 2 (0.0014%0.0014%))

– Huang és mts. ( Am.J.Emerg.Med 2007.)Huang és mts. ( Am.J.Emerg.Med 2007.)1996-2005 SBO: 481.540- ből 20 eset - 1996-2005 SBO: 481.540- ből 20 eset - 0.004%0.004%))

Bourgault M. Bourgault M. éés mts. (Clin.J. of the American Society of Nephrology s mts. (Clin.J. of the American Society of Nephrology 2013): Franciao.1989-2011: 2013): Franciao.1989-2011: 94 veseinfarctus94 veseinfarctusos betegos beteg

Átlagéletkor: 53 évÁtlagéletkor: 53 év

OK:OK:- EmboliaEmbolia (szív vagy aorta) 25% (szív vagy aorta) 25%

PF (17), edocarditis (2), aortaplaque thrombus (4)PF (17), edocarditis (2), aortaplaque thrombus (4)- Art. renalis thrombosis Art. renalis thrombosis 16 % 16 %

thrombophilia (6), hyperhomocysteinaemia (4), antiphospholipid thrombophilia (6), hyperhomocysteinaemia (4), antiphospholipid sy. (4), nephrosis sy (1)sy. (4), nephrosis sy (1)

- Egyéb a. renalis rendell.Egyéb a. renalis rendell.(31%)(31%)a. renalis dissectio (19), fibromuscularis displasia, Ehlers a. renalis dissectio (19), fibromuscularis displasia, Ehlers Dantons sy.-bethrombotizált aneurysmaDantons sy.-bethrombotizált aneurysma

- IsmeretelenIsmeretelen (29%) (29%)

/Endovascularis (a.renalis/aorta) beavatkozás, PAN, kokain abusus//Endovascularis (a.renalis/aorta) beavatkozás, PAN, kokain abusus/

VeseinfarctusVeseinfarctus

Cardiovasc.rizikófaktorokCardiovasc.rizikófaktorok átl. populációval egyezőek: átl. populációval egyezőek: hypertonia (39%), dohányzás (33%), hyperlipidaemia (21%), hypertonia (39%), dohányzás (33%), hyperlipidaemia (21%), ISZB ( 9%)ISZB ( 9%)Arrhytmia 21%, embolia az anamnézisben 10%Arrhytmia 21%, embolia az anamnézisben 10%Kétoldali veseérintettség: 16%Kétoldali veseérintettség: 16%

TünetekTünetek: : hirtelenhirtelen deréktáji vagy diffúz hasi fájdalom (97%), deréktáji vagy diffúz hasi fájdalom (97%), hányinger (28%), hányás (20%), láz (20%), vérnyomás hirtelen hányinger (28%), hányás (20%), láz (20%), vérnyomás hirtelen jelentős megemelkedésejelentős megemelkedéseLaborLabor: : LDH LDH ↑ ↑ (91%), +/- GOT↑, Scr↑, fvs↑, CRP↑(91%), +/- GOT↑, Scr↑, fvs↑, CRP↑VizeletVizelet: mikro/macro: mikro/macrohaematuriahaematuria (48%), enyhe proteinuria +/- (48%), enyhe proteinuria +/- (átlag 130 mg/nap) (átlag 130 mg/nap)

DiagnózisDiagnózis

Diffdg:Diffdg:– Vesekövesség (deréktáji fájdalom, haematuria- LDH norm.)Vesekövesség (deréktáji fájdalom, haematuria- LDH norm.)– Acut pyelonephritis (deréktáji fájd, láz- LDH norm., vizelet Acut pyelonephritis (deréktáji fájd, láz- LDH norm., vizelet

fvs/fvs cylinder poz.)fvs/fvs cylinder poz.)– Mesenterialis ischaemia, cholecystitis, pancreatitis,…Mesenterialis ischaemia, cholecystitis, pancreatitis,…

Dg:Dg: Hazanov N. Hazanov N. éés mts. (Medicine 2004)s mts. (Medicine 2004)1984-2002. Izrael: össz. 44 beteg – PF + veseinfarctus1984-2002. Izrael: össz. 44 beteg – PF + veseinfarctus

– Angiographia 100%Angiographia 100%– IIzotóp 97%zotóp 97%– KKontrasztanyagos CT (80%)ontrasztanyagos CT (80%)– UH (11%)UH (11%)

A vese kissé duzzadt, parechyma fokozott echogenitású, ami diffus parenchyma betegség lehetőségét veti fel. A kp. harmadban szegmentálisan, a vesekontúr felé szélesedő háromszög alakú, környezeténél echoszegényebb terület látható, amelyben keringés nem mutatható ki. A kép megfelel szegment szintű infarctusnak.A többi szegmentumban szabályos vascularisatio figyelhető meg. Az artéria és véna renalis átjárható.

TherápiaTherápia

- - Percutan interventio (lok. lysis, thr-ectomia <3-48ó)Percutan interventio (lok. lysis, thr-ectomia <3-48ó)

- opus: csak traumás v. ao. ruptura esetek <1. naponopus: csak traumás v. ao. ruptura esetek <1. napon- anticoag. (heparin majd Syncumar): egyéb esetekanticoag. (heparin majd Syncumar): egyéb esetek

KezelésKezelésAorta infrarenalis szakasza már évekkel korábban teljesen Aorta infrarenalis szakasza már évekkel korábban teljesen lezárt volt, renalisok feletti aorta is csaknem teljesen elzáródott lezárt volt, renalisok feletti aorta is csaknem teljesen elzáródott – percutan interventio nem lehet– percutan interventio nem lehetThrombolysis –időn túl, choleszterin kristály embolizáció Thrombolysis –időn túl, choleszterin kristály embolizáció veszélye fokozott, a beteg nem vállalta veszélye fokozott, a beteg nem vállalta Na-heparin majd LMWH Na-heparin majd LMWH terápiás dózisbanterápiás dózisban

Anuria, krea: 504 umol/l, urea: 22.1 mmol/l , hyperhydratio -- Anuria, krea: 504 umol/l, urea: 22.1 mmol/l , hyperhydratio -- 2012.10.13 du: 2012.10.13 du: HD kezelés indulHD kezelés indul

Otthonába engedjük.Otthonába engedjük.

2012.11.07. 2012.11.07. Urea: 9.2 mmol/l, Krea: 161umol/l, GFR: 26Urea: 9.2 mmol/l, Krea: 161umol/l, GFR: 261 HD kimarad, utána laborkontroll1 HD kimarad, utána laborkontroll2012.11.12.2012.11.12.Urea: 13,9 mmol/l, Krea: 179 umol/l, GFR:23Urea: 13,9 mmol/l, Krea: 179 umol/l, GFR:23HD abbamaradHD abbamarad

TanulságTanulság

A duplex UH vizsgálat nem alkalmas akut arteria renalis A duplex UH vizsgálat nem alkalmas akut arteria renalis elzáródás igazolásáraelzáródás igazolására

Ritka, szerencsés esetben a duplex uh-gal mégis Ritka, szerencsés esetben a duplex uh-gal mégis kimutatható az elzáródás, ezért továbbra is ez az első kimutatható az elzáródás, ezért továbbra is ez az első választandó eljárás. választandó eljárás.

Amennyiben a duplex UH negatív, de klinikai gyanú van Amennyiben a duplex UH negatív, de klinikai gyanú van az a. renalis elzáródására, CT angiographia végzendő!az a. renalis elzáródására, CT angiographia végzendő!

Köszönöm a figyelmet!Köszönöm a figyelmet!