Actualitati Stomatologice
-
Upload
dental-news -
Category
Documents
-
view
276 -
download
14
description
Transcript of Actualitati Stomatologice
Tratamente dentare în secolul 21
EDITORIAL
Mai sunt valabile valorile secolului 20 în medicina dentară?
Suplimentele digitale by Actualităţi Stomatologice
SISTEMUL ONLINEDE SUPORT MEDICAL
Acum și în România
Săptămânal, noi articole cu conţinut practic, doar online.
www.dentalnews.rowww.actualitatistomatologice.ro
LIVE
nr. 53 martie 2012
of C
ontin
uing
Edu
catio
n in
Den
tistr
y
NOUL MATERIAL COMPOZIT FLUID PENTRU TEHNICA DE RESTAURARE ÎN MASĂ A CAVITĂŢII!
Pentru tratamente de restaurare, eficiente şi sigure, în zona posterioară!
• Bază de restaurare în straturi de 4-mm în numai 10 secunde
(nuanţa universală)
• Contracţie scăzută
• Radiopacitate mărită (350 % Al)
• Auto-nivelare
• Stratul ocluzal final poate fi creat cu orice compozit universal
VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germany · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com
NOU
* Toate ofertele actuale le puteți găsi pe site-ul www.voco.com
2+1Ofertă introductivă*
VOCO_ActStom_5312_x-trabase_210x280.indd 1 07.02.2012 9:25:37 Uhr
Distribuitor autorizat Gadagroup România SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7014459, București
www.gadagroup.rowww.radiusmed.ro
Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05www.instrumentariumdental.com
cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!
Orthopantomograph® OP200 DOrthoceph® OC200 D
12
43
5
“De la preparare la �nisare în mai putin de 3 minute!”,
Avem placerea de a va invita la cursul˘ ˘
Sonic�llnoul sistem rapid si e�cient de obturatie.
,
,
Hotel Intercontinental, Sala RondaBucuresti, 4 aprilie 2012, ora 16:00
˘,
Pentru înscrieri si informatii suplimentare: Mihaela Diaconu - 0732 733 417
Dr. Ronald D. Jackson, DDS, FAGD, FAACD
Acest curs este susţinut de Dr. Ron Jackson,
unul dintre cei mai reputaţi lideri de opinie din
Statele Unite şi vă oferă informaţiile şi
experienţa practică privitoare la tehnica
revoluţionară de restaurare posterioară în bloc,
ajungând de la preparare la finisare în mai
puţin de 3 minute.
12
43
5
“De la preparare la �nisare în mai putin de 3 minute!”,
Avem placerea de a va invita la cursul˘ ˘
Sonic�llnoul sistem rapid si e�cient de obturatie.
,
,
Hotel Intercontinental, Sala RondaBucuresti, 4 aprilie 2012, ora 16:00
˘,
Pentru înscrieri si informatii suplimentare: Mihaela Diaconu - 0732 733 417
Dr. Ronald D. Jackson, DDS, FAGD, FAACD
Acest curs este susţinut de Dr. Ron Jackson,
unul dintre cei mai reputaţi lideri de opinie din
Statele Unite şi vă oferă informaţiile şi
experienţa practică privitoare la tehnica
revoluţionară de restaurare posterioară în bloc,
ajungând de la preparare la finisare în mai
puţin de 3 minute.
Belvedere Of�ce Building, Str. Baba Novac Nr. 19A, Et. 2, Sector 3, 031625, Bucuresti, România, Tel: +40 31 437 97 47, Fax: +40 31 437 97 57. www.kavo.ro, www.kerrdental.eu ,
12
43
5
1
2
15mm
12
43
5
1
2
15mm1
2
15mm
Aplicarea multiplelor straturi dureaza prea mult?˘SonicFill™ – sistemul rapid si e�cient de obturatie în bloc.
SonicFill SystemNEW
Tehnica tradiționalăde aplicare în straturi
Mai multe straturi
Obturație în bloc cu compozit �uid
și strat supraiacent de compozit universal
Două straturi
Sistemul SonicFill
NUMAI UN STRAT
, ,
SonicFill™ face ca restaurările posterioare să fie ușor de realizat și cu rezultate predictibile. Este singurul sistem compozit activat sonic, prin care se realizează obturaţii în bloc într-un singur pas și care nu necesită un strat final supraiacent.Materialul compozit are contracţie redusă şi grad înalt de încărcare, iar particulele modificatoare din structura sa reacţionează la activarea sonică prin piesa de mână SONICfill™, reducând semnificativ viscozitatea în timpul inserării şi oferind o excelentă adaptare la pereţii cavităţii.Materialul compozit revine apoi la o viscozitate care asigură modelarea, conturul anatomic realizându-se rapid şi eficient.Astfel, procedura durează mai puţin de trei minute.
Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare
importatoare sau distribuitoare ale produselor respective
cuprinsmartie 2012
www.actualitatistomatologice.ro
8 actualit[\i stomatologice
DENTA, edi\ia de prim[var[ Bucure§ti, Romexpo, 9-12 MAI
21 EXPOZI|IE
De la preparare la finisare în mai pu\in de 3 minute!
Bucure§ti, 4 aprilie
2 CURS
MIS - an innovation driven brand Sibiu, 28 aprilie
15 CONFERIN|{
JOB & EDUCATION - FRAN|A, locuri vacante pentru medici denti§ti
17 OPORTUNITATE
Implants connected to nature Timi§oara, 19-20 septembrie
17 CONGRES
Marketingul internetului stomatologic: punerea pieselor împreun[.
14BUSINESS OF DENTISTRY
Criterii de selec\ie a cimenturilor dentare.
32CONTINUING EDUCATION | 1
Gravarea acid[ total[ este dep[§it[? Dovezile sugereaz[ contrariul.
42CONTINUING EDUCATION | 2
CASE REPORT 62Asocierea tratamentului restaurator cu cel ortodontic: rezultate mai bune pe termen lung. Caz tratat în Kois Center, USA
Planificarea §i tratamentul în echip[ pentru restaurarea pe implante a zonei estetice.
54CASE STUDY
EDITORIAL
Tratamente dentare în secolul 21.
12
Albirea dentar[ optim[: însemn[tatea examin[rii preoperatorii a pacientului.
18SPECIAL REPORT
Materialele de amprent[ elastomerice: ce este important de §tiut.
24PRODUCTS IN PRACTICE NOU
Augmentarea orizontal[ a crestei alveolare: importan\a men\inerii spa\iului.
70PRACTICAL APPLICATION
Rezultate estetice policrome accesibile tuturor. Stratificare cu masele ceramice GC Initial IQ, One Body.
78CASE SHARING
Materiale restauratoare temporare pe baz[ de r[§ini folosite în cabinet în protetica fix[.
26ESSENTIALS
Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: Metode nonchirurgicale de evicţiune gingivală în stomatologia
restauratoare: 1a, 2c, 3d, 4b, 5a, 6b, 7a, 8b, 9c, 10a. Rolul agenţilor de remineralizare în stomatologie:
o recenzie: 1a, 2b, 3a, 4c, 5d, 6c, 7a, 8d, 9d, 10a.
• Viaţă lungă a instrumentului• Necesită șlefuire si ascuţire minimă• Rămân ascuţite pentru mai mult timp• Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)
Instrumente de mână cu mâner ergonomic de silicon
Instrumente de mână uș
Mânerele noastre mai ușoare, mai lungi, stabilesc standardul industriei prin comfort, control și sensibilitate tactilă, in același timp reducând oboseala mâinii. Vârfurile de oţel ale instrumentelor PD Light, cu concentraţie mare de carbon, sunt lucrate manual si individual de catre angajaţii nostrii. Instrumentele noastre primesc tratament cu caldură si criogenic de ultimă generaţie, permiţandu-le sa ramâna ascuţite mai mult timp decat alte instrumente de pe piaţa actuală.
Garantăm calitatea!Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)
DIE ZUKUNFT DER ZAHNMEDIZIN
TM
TM
Telefon : +40 318 103 992E-mail : [email protected]
Cumpăraţi Online - Germanăwww.prevestdenpro.de
Cumpăraţi Online - Englezăwww.dentala2z.de
redac\iaactualit[\i stomatologice / martie 2012
Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]
EDITOR ŞEFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL
Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti
Membri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru BrezoescuPre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Augustin Traian MihaiProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruProf. Dr. Constantin VârlanAsist. Univ. Dr. Anca Vereanu
TRADUCERE ŞI REDACTARE
Asist. Univ. Dr. Blanka PetcuDr. Miruna Munteanu, medic specialist
www.dentalnews.rowww.actualitatistomatologice.ro
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL
Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose Editor {ef: Compendium, SUA
MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a
Revista se distribuie GRATUIT.
Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 [email protected]
EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar
EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist
COORDONATOR de EDIŢIEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialist
COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333
MANAGER FINANCIAR Ec. Lili Stoica, 0722.344.464
E-mail: [email protected]
FONDATORI
Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale
Honorific President: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA
Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24
Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 [email protected]
Marketing: Dental News
Consultanţă Marketing: GAV
OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59
CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]
Distribuție: Po[ta Român\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008
ISSN: 1583-6010
Tipar:
Revista tip\rit\ continu\ s\ se distribuie GRATUIT de 4 ori pe an, prin serviciile po[tale
SINCE 1999Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti
10 actualit[\i stomatologice
Descoperiţi viitoarea dimensiune a Frumuseții Naturale Charisma® Diamond.
Frumusețe Naturală
Extinzând barierele esteticii, calității
şi performanței, Charisma Diamond permite
restaurări dentare perfect naturale.
Descoperiți Charisma Diamond.
Contracţie şi forţă de contracție minime,
asigurând în plus o mare elasticitate, suprafață
foarte fină și duritatea suprafeței optimizată.
Rezultate estetice excelente cu tehnicile
uni-nuanță și multi-nuanță.
Timp de lucru mărit chiar și în condițiile
expunerii la lumina unitului dentar.
DENTOTAL PROTECT
Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3
RO-030667 Bucureşti
Tel./Fax: 021.311.56.17;
021.311.56.18; 021.311.56.19;
021.311.56.20
[email protected]; www.dentotal.ro
Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România
Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti Tel : 021.314.41.79; 0731.123.033
Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727
Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244
Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.
DENTEX
Str. Vatra Luminoasa, Nr.47
Sector 2, Bucureşti
Tel. 021.256.91.33;
Fax: 021.250.10.98;
Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777
[email protected]; www.dentex.ro
SITEA ROMÂNIA
Str. Oltarului nr. 4, Sector 2
RO-020765 Bucureşti
Tel./Fax: 021-528.03.20;
021-528.03.21; 021-528.03.22;
021-528.03.23;
[email protected]; www.sitea.ro
MEDICA M3
Str. Iuliu Hatieganu, nr.4
Cluj Napoca
Tel. 0264 59 10 34
0264 59 22 06
Mobil: 0741 27 70 84
Unit Slovadent Chirana Optimal 06
Unit Slovadent Chirana Optimal 09
InstalareGRATUITĂ!
TransportGRATUIT!
TransportGRATUIT!
InstalareGRATUITĂ!
București:Str. Vatra Luminoasă 47 - Sector 2Tel.: 021.256.91.93; Fax: 021.250.10.98Mobil: 0726.336.839; 0755.999.777e-mail: [email protected]
Timișoara:Str. Independenței nr. 7 (lângă Piața Bălcescu)Tel./ Fax: 0256.490.806 Mobil: 0731.883.333; 0756.888.866e-mail: [email protected]
Iași:Bd. Nicolae Iorga nr. 8, Bl. 901ATel./ Fax: 0232.233.322Mobil: 0731.774.444e-mail: [email protected];[email protected]
Cluj:Str. Traian nr. 53 ParterVodafone: 0734.300.444; Tel./Fax: 0264.55.77.33;Orange: 0758.55.99.99E-mail: [email protected]
www.dentex.ro
Caracteristici:• 1 turbină NSK PB• 1 set micromotor NSK cu piesă
dreaptă și piesă cot• 1 lampă foto FVE• 1 detartraj B5• Compresor silențios uscat 38L• Autoclav Bluetech 17L• Scaun medic
* Prețurile includ TVA.
Caracteristici:Autoclav Bluetech 17 L CLAS. BAutoclav Bluetech 23 L CLAS. B+ Mașină de sigilat pungi + Distilator apă
Caracteristici:• 1 turbină W&H• 1 micromotor electric BG +
piesă cot W&H• 1 lampă foto SLC III• 1 detartraj B5• Scaun Medic• Compresor silent 25 L• Pupinel TAU Steril 2000 17 L
Caracteristici:• 1 turbină P.B. NSK• 1 micromotor electric Bien Air MC 2• Lampă foto Woodpecker• 1 detartraj piezo Woodpecker• 1 compresor BlueTech 38 litri• 1 scaun medic• 1 aspirație chirurgicală
Opțional • Aspirație chirurgicală Cattani
Caracteristici:• Turbină Push Button NSK• Micromotor pneumatic NSK• Pregătire pentru fibră optică• Traseu apă distilată
Opțional:• Consolă medic cu furtunele pe sus• Aspirație chirurgicală
Caracteristici:• Turbină fibră optică NSK M600L• Micromotor electric NSK M40• Cameră intraorală Camassist + Monitor TFT
Opțional:• Consolă medic cu furtune pe jos sau cart
mobil• Aspirație chirurgicală Cattani
UNIT BLUETECH V200
UNIT BLUETECH AM 2000New
KIT AUTOCLAV BLUETECH 17 sau 23 Litri
Low Cost Package
Start Package Class B Autoclave
4.450euro
6.450euro
2.650euro
17 litri 23 litri3.150
euro
TransportGRATUIT!
InstalareGRATUITĂ!
Garan]ie 2 ani!Garan]ie 2 ani!
Garan]ie 2 ani!
Garan]ie 2 ani!TransportGRATUIT!
InstalareGRATUITĂ!
www.dentex.ro
7.4505.990
9.490
euro
euro
euro
Unit Slovadent Chirana Optimal 06
Unit Slovadent Chirana Optimal 09
InstalareGRATUITĂ!
TransportGRATUIT!
TransportGRATUIT!
InstalareGRATUITĂ!
București:Str. Vatra Luminoasă 47 - Sector 2Tel.: 021.256.91.93; Fax: 021.250.10.98Mobil: 0726.336.839; 0755.999.777e-mail: [email protected]
Timișoara:Str. Independenței nr. 7 (lângă Piața Bălcescu)Tel./ Fax: 0256.490.806 Mobil: 0731.883.333; 0756.888.866e-mail: [email protected]
Iași:Bd. Nicolae Iorga nr. 8, Bl. 901ATel./ Fax: 0232.233.322Mobil: 0731.774.444e-mail: [email protected];[email protected]
Cluj:Str. Traian nr. 53 ParterVodafone: 0734.300.444; Tel./Fax: 0264.55.77.33;Orange: 0758.55.99.99E-mail: [email protected]
www.dentex.ro
Caracteristici:• 1 turbină NSK PB• 1 set micromotor NSK cu piesă
dreaptă și piesă cot• 1 lampă foto FVE• 1 detartraj B5• Compresor silențios uscat 38L• Autoclav Bluetech 17L• Scaun medic
* Prețurile includ TVA.
Caracteristici:Autoclav Bluetech 17 L CLAS. BAutoclav Bluetech 23 L CLAS. B+ Mașină de sigilat pungi + Distilator apă
Caracteristici:• 1 turbină W&H• 1 micromotor electric BG +
piesă cot W&H• 1 lampă foto SLC III• 1 detartraj B5• Scaun Medic• Compresor silent 25 L• Pupinel TAU Steril 2000 17 L
Caracteristici:• 1 turbină P.B. NSK• 1 micromotor electric Bien Air MC 2• Lampă foto Woodpecker• 1 detartraj piezo Woodpecker• 1 compresor BlueTech 38 litri• 1 scaun medic• 1 aspirație chirurgicală
Opțional • Aspirație chirurgicală Cattani
Caracteristici:• Turbină Push Button NSK• Micromotor pneumatic NSK• Pregătire pentru fibră optică• Traseu apă distilată
Opțional:• Consolă medic cu furtunele pe sus• Aspirație chirurgicală
Caracteristici:• Turbină fibră optică NSK M600L• Micromotor electric NSK M40• Cameră intraorală Camassist + Monitor TFT
Opțional:• Consolă medic cu furtune pe jos sau cart
mobil• Aspirație chirurgicală Cattani
UNIT BLUETECH V200
UNIT BLUETECH AM 2000New
KIT AUTOCLAV BLUETECH 17 sau 23 Litri
Low Cost Package
Start Package Class B Autoclave
4.450euro
6.450euro
2.650euro
17 litri 23 litri3.150
euro
TransportGRATUIT!
InstalareGRATUITĂ!
Garan]ie 2 ani!Garan]ie 2 ani!
Garan]ie 2 ani!
Garan]ie 2 ani!TransportGRATUIT!
InstalareGRATUITĂ!
www.dentex.ro
7.4505.990
9.490
euro
euro
euro
Unit Slovadent Chirana Optimal 06
Unit Slovadent Chirana Optimal 09
InstalareGRATUITĂ!
TransportGRATUIT!
TransportGRATUIT!
InstalareGRATUITĂ!
București:Str. Vatra Luminoasă 47 - Sector 2Tel.: 021.256.91.93; Fax: 021.250.10.98Mobil: 0726.336.839; 0755.999.777e-mail: [email protected]
Timișoara:Str. Independenței nr. 7 (lângă Piața Bălcescu)Tel./ Fax: 0256.490.806 Mobil: 0731.883.333; 0756.888.866e-mail: [email protected]
Iași:Bd. Nicolae Iorga nr. 8, Bl. 901ATel./ Fax: 0232.233.322Mobil: 0731.774.444e-mail: [email protected];[email protected]
Cluj:Str. Traian nr. 53 ParterVodafone: 0734.300.444; Tel./Fax: 0264.55.77.33;Orange: 0758.55.99.99E-mail: [email protected]
www.dentex.ro
Caracteristici:• 1 turbină NSK PB• 1 set micromotor NSK cu piesă
dreaptă și piesă cot• 1 lampă foto FVE• 1 detartraj B5• Compresor silențios uscat 38L• Autoclav Bluetech 17L• Scaun medic
* Prețurile includ TVA.
Caracteristici:Autoclav Bluetech 17 L CLAS. BAutoclav Bluetech 23 L CLAS. B+ Mașină de sigilat pungi + Distilator apă
Caracteristici:• 1 turbină W&H• 1 micromotor electric BG +
piesă cot W&H• 1 lampă foto SLC III• 1 detartraj B5• Scaun Medic• Compresor silent 25 L• Pupinel TAU Steril 2000 17 L
Caracteristici:• 1 turbină P.B. NSK• 1 micromotor electric Bien Air MC 2• Lampă foto Woodpecker• 1 detartraj piezo Woodpecker• 1 compresor BlueTech 38 litri• 1 scaun medic• 1 aspirație chirurgicală
Opțional • Aspirație chirurgicală Cattani
Caracteristici:• Turbină Push Button NSK• Micromotor pneumatic NSK• Pregătire pentru fibră optică• Traseu apă distilată
Opțional:• Consolă medic cu furtunele pe sus• Aspirație chirurgicală
Caracteristici:• Turbină fibră optică NSK M600L• Micromotor electric NSK M40• Cameră intraorală Camassist + Monitor TFT
Opțional:• Consolă medic cu furtune pe jos sau cart
mobil• Aspirație chirurgicală Cattani
UNIT BLUETECH V200
UNIT BLUETECH AM 2000New
KIT AUTOCLAV BLUETECH 17 sau 23 Litri
Low Cost Package
Start Package Class B Autoclave
4.450euro
6.450euro
2.650euro
17 litri 23 litri3.150
euro
TransportGRATUIT!
InstalareGRATUITĂ!
Garan]ie 2 ani!Garan]ie 2 ani!
Garan]ie 2 ani!
Garan]ie 2 ani!TransportGRATUIT!
InstalareGRATUITĂ!
www.dentex.ro
7.4505.990
9.490
euro
euro
euro
În centrul atenţiei, se situează anam-
neza care trebuie să fie concisă dar
completă. Care este motivul tratamen-
tului anticoagulant? Patologii cardia-
ce? Cerebrale? Hematologice? Poate
este necesară şi profilaxie antibiotică?
Care sunt efectele farmacologice ale
warfarinei şi aspirinei? Sunt similare?
Cum se evaluează efectul acesto-
ra? Există un examen de laborator
relevant? Cât timp durează efectul
medicamentelor? Trebuie întrerupte
1 zi sau 2 săptămâni? Pericolul întreru-
perii trebuie şi el evaluat şi comparat
cu posibilitatea hemoragiei postope-
ratorii.
Există protocoale publicate în „secolul
trecut” ce recomandă, pentru situa-
ţii similare, spitalizarea pacientului,
întreruperea medicaţiei amintite şi
iniţierea administrării heparinei sau a
clexanului. Schimbările expun paci-
entul la riscul tromboemboliei sau al
hemoragiilor interne.
În secolul 21, ne sunt disponibile
INR-ul, mijloace moderne de hemo-
stază şi, în special, metode digitale de
informare profesională.
La întrebările şi problemele de mai
sus, vine să răspundă (chiar dacă nu
în mod absolut) Sistemul online de
suport medical.
SCOPURILE sunt clare:
1. tratamente dentare moderne ale
pacienţilor cu probleme medicale;
2. tratamente dentare sigure, dar
prudente;
3. tratamente dentare ce nu pericli-
tează starea generală a pacientului;
4. în special, tratamente dentare
practicate de... NOI!
În concluzie, judecata şi responsa-
bilitatea rămân ale noastre, dar şi
pacienţii!
Cu prietenie,
Adi A. Garfunkel
Vă propun un scenariu de zi cu
zi din cabinetele noastre: un
pacient de 65 ani apelează la
noi, necesitând extracţia unui molar.
Şi, într-un mod nonşalant, ne aminteş-
te că medicaţia lui include warfarină
şi acid acetilsalicilic. Considerând
posibilitatea unei hemoragii postex-
tracţionale importante, îndrumăm
pacientul către un specialist. În conti-
nuare, restaurarea edentaţiei (punte,
implant, etc) se va face probabil la un
alt specialist. ŞI NOI?
Programul interactiv inovator,
SISTEMUL ONLINE DE SUPORT MEDICAL adresat nouă, medicilor
dentişti, dar şi echipelor noastre, este
lansat acum şi în România, prin Actu-
alităţi Stomatologice. Acest program
abordează direct şi concis problemele
de natura celei expuse anterior şi ne
facilitează accesul la tratamente pe
care altfel, majoritatea nu le-am per-
forma, sau le-am practica „la risc”.
EDITORIAL
Tratamente dentare"We don't need to think more, we need to think differently."
în secolul 21 MAI SUNT VALABILE VALORILE SECOLULUI 20 ÎN MEDICINA DENTARĂ?
Scanaţi, folosind telefonul, codul QR pentru a accesa mai ușor site-ul Actualităţi Stomatologice sau folosţi link-ul scurt:http://wp.me/P26svI-5g
Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[ Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel [email protected]
14 actualit[\i stomatologice
"We don't need to think more, we need to think differently." Albert Einstein
DOAR prin SUPLIMENTELE DIGITALE ALE REVISTEI LIVE by ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE www.actualitatistomatologice.ro
Scanaţi, codul QR pentru a accesa mai ușor secţiunea LIVE
Autor §i editor Prof. Dr. Michael GLICK Medicin[ Oral[Decan, Facultatea de Medicin[ Dentar[Universitatea Buffalo, NY, USAEditor ±ef: JADA, USABord Editorial: Actualit[\i Stomatologice
SISTEMUL DE SUPORT MEDICAL ONLINE
ONLINE ONLY
ICE HEALTH SYSTEMS
“This unique web-based program provides clinicians with the latest and most important information necessary to provide safe and appropriate dental care for patients presenting to the dentist with medical problems.”
Informa\ii despre acest program §i vizionarea gratuit[ a filmului demonstrativ sunt disponibile pe site-ul revistei
www.actualitatistomatologice.ro
IANUARIE(1) Protocol de încasări în trepte multiple.(2) Controversa legată de amalgam.(3) Influenţa doxiciclinei cu eliberare continuă asupra pungilor profunde.(4) Implantologia: o disciplină dentară în evoluţie. FEBRUARIE(1) Restaurarea conservatoare a uzurii dentare generalizate.(2) Restaurarea directă a eroziunii dentare cauzată de GERD şi bruxism.(3) Succesul grefării cu DBBM şi implantare tardivă.(4) Varietatea de materiale noi extinde opţiunile terapeutice.
MARTIE(1) Răşini compozite: restaurări versatile, universale.(2) Materiale provizorii: cheia restaurărilor fixe.(3) Zirconia: un material estetic dovedit și durabil.(4) Litium – disilicat: strategii restaurative clinice curente.
APRILIEîn curând...
SĂPTĂMÂNAL, NOI ARTICOLE CU CONŢINUT PRACTIC:
Michael Glick
Înregistrează-te online pentru Live News - newsletter-ul nostru proaspăt, informativ, cu adevărat profesional.
Marketingul internetului stomatologic: punerea pieselor împreun[
16 actualit[\i stomatologice
Dental Internet Marketing: Putting the Pieces Together by Clint Macklin and Jessica Espinoza. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Clint Macklin Senior Internet Marketing Consultant
Page 1 Solutions, LLC
Jessica Espinoza Marketing CoordinatorPage 1 Solutions, LLC
Rezumat
În zilele noastre, marketingul eficient pe Internet provine din
pagina web a companiei, în care trebuie s[ fie încorporate o
mare varietate de piese. Cheia pentru puzzle-ul de marketing
const[ în a face toate piesele s[ se potriveasc[ împreun[.
De\inerea unei strategii puternice de marketing web
reprezint[ unul dintre cei mai importan\i factori pentru
dezvoltarea cu succes a cabinetului de medicin[ dentar[.
O pagin[ web eficient[ poate transforma modul în care
comunic[ un cabinet cu pacien\ii s[i actuali §i poten\iali,
îmbun[t[\e§te satisfac\ia pacien\ilor §i, cel mai important, impulsoneaz[ mai mul\i pacien\i
noi s[ treac[ pragul clinicii.
Există trei sfere pe care un ca-binet dentar trebuie să le aibă în vedere când elaborează o
strategie de marketing online:
1. Deţinerea unei pagini web cu conţi-nut unic şi informativ;
2. Încorporarea strategiilor de opti-mizare pentru motorul de căutare şi a administrării linkurilor care fac ca site-ul să se afişeze în listele de căutare organice;
3. Stabilirea unor relaţii şi gestionarea reputaţiei cabinetului utilizând canalele media sociale şi recenziile pacienţilor.
PATRU FAZE ALE DEZVOLT{RII SITE-ULUI
Înainte de a începe proiectarea unei pa-gini web, trebuie abordate patru etape de dezvoltare.
Faza 1 _de colectare a informaţiilorÎn cadrul proiectării unui site de succes, etapa elementară, deşi adesea trecu-tă cu vederea, constă în colectarea informaţiilor. Trebuie abordate întrebări importante, astfel încât pagina web să fie clară în privinţa descrierii cabine-tului, a caracteristicilor ce îi determină unicitatea şi a scopurilor pe care trebuie să le îndeplinească site-ul.
Faza 2 _de dezvoltare a unui conţi-nut şi a unei navigaţii originaleSe evaluează exact ce informaţii vor fi expuse pe fiecare pagină. Conţinutul
domneşte pe internet, iar deţinerea unui site cu un conţinut vast este esenţială pentru a construi credibilitate în faţa consumatorilor şi a motoare-lor de căutare. Pentru a vă asigura că informaţiile sunt uşor de accesat pentru vizitatori, creaţi o schiţă de navigare a conţinutului într-o ordine logică. Asiguraţi-vă că pagina este prietenoa-să pentru motoarele de căutare, prin atribuirea unor cuvinte cheie ţintă în scopul optimizării fiecărei pagini.
Faza 3 _de design şi dezvoltareOdată ce primele două faze sunt finalizate, site-ul este pregătit pentru proiectare. Aceasta este partea distrac-tivă, dar asiguraţi-vă că reprezintă o reflectare a clinicienilor şi a cabinetului de medicină dentară. Când pacienţii ac-cesează site-ul vor să îşi facă o impresie despre medici şi modul în care aceştia îi pot ajuta. Nu vă bazaţi pe fotografii obişnuite. Utilizaţi poze cu personalul, cabinetul, clinicienii, pentru că vizitatorii doresc sa stabilească astfel o relaţie.
Faza 4 _de lansare a site-uluiÎn acest moment cabinetul are un site cu aspect deosebit, conţinut unic şi caracter informativ şi se conectează cu potenţialii săi pacienţi. Acum devine esenţială motivarea posibililor paci-enţi să acceseze site-ul şi să adreseze întrebări sau solicitări telefonic sau prin email. Asiguraţi-vă că le este uşor să contacteze cabinetul. Acesta este mo-mentul în care se amortizează naviga-rea planificată în faza a 2-a.
BUSINESS OF DENTISTRY
18 actualit[\i stomatologice
OPTIMIZAREA MOTORULUI DE C{UTARE ±I ADMINISTRAREA LINK-URILOR (LINK-BUILDING)
Următorul pas este dezvoltarea unei strategii de optimizare pentru motoare de căutare (search engine optimization,
SEO) strategy. Alegerea unui conţinut bogat în cuvinte cheie este elemen-tul critic al procesului de SEO pentru un site. Dacă etapele de mai sus au fost respectate în dezvoltarea paginii web, acest criteriu este deja în vigoare. Pentru a ridica SEO la nivelul următor, începeţi etapa de administrare a link-urilor (link building).Link building, deşi consumator de timp, este un proces important pentru a face un site bine clasat. Necesită efort consistent. Link-urile către pagina de internet a cabinetului sunt voturi de încredere în viziunea motoarelor de căutare. Când motoarele de căutare sesizează accesări de la site-uri credi-bile, strategia conferă un grad tot mai mare de siguranţă pentru pagina web a cabinetului.
Iată o serie de strategii de începere a creării linkurilor:
• Folosiţi puterea directoarelor libere şi a reţelelor sociale. De asemenea, asiguraţi-vă că adresa şi link-ul paginii web se află pe toate profilurile media sociale ale cabinetului.
• Analizaţi competiţia. Verificaţi link-urile accesate ale altor site-uri dentare bine clasate. Aceste pagini de succes se pot analiza pentru a vedea modul în care ele beneficiază de cotaţii înalte şi de ce cabinetul ar putea să nu poată obţine aceleaşi rezultate din motoarele de căutare.
• Formularea şi prezentarea artico-lelor. Un alt mod de a crea back-link-uri credibile către pagina cabinetului constă în scrierea şi submiterea unor
articole clinice ce pot conecta site-ul cabinetului la reviste online cu reputa-ţie. Aceasta nu doar stabileşte link-uri, ci ajută la creşterea credibilităţii prin stabilirea clinicianului ca fiind un expert în domeniu.
• Link-uri locale şi comerciale. Există numeroase oportunităţi pentru back-link-urile locale direcţionate spre pagina cabinetului. Unele dintre acestea includ dezvoltarea relaţiilor de afaceri cu activităţile neconcurente din domenii similare. Aceste eforturi vor potenţa clasările naturale ale motoarelor de cău-tare, alături de ridicarea listării paginii web.
• Simple link-uri gratuite. Este simplu să formulezi sau să răspunzi la între-bări pe site-uri şi să oferi linkuri spre resurse relevante, inclusiv pagina web a cabinetului.
RELA|II PRIN MARKETINGUL SOCIAL MEDIA
Acum, că o pagină deosebită şi strate-gia SEO au fost dezvoltate, este timpul să începeţi crearea relaţiilor cu pacienţii şi potenţialii pacienţi. Media socială a devenit în scurt timp unul dintre aspecte cele mai importante ale mar-ketingului online. Totuşi, trebuie avut în vedere faptul că media socială nu trebuie privită ca un generator masiv de conducere. Deşi cabinetul poate dobândi noi paci-enţi prin eforturile mediei sociale, aces-ta nu trebuie să fie motivul principal al iniţierii. Trebuie privit ca un element important de construire a relaţiilor în strategia globală de marketing.Deşi există numeroase pagini de media socială, Facebook a devenit calea cea mai simplă şi rentabilă pentru a obţine expunere în faţa pacienţilor. Cu peste 600 de milioane de utilizatori Facebook, ţinta demografică a cabinetului se află cu siguranţă acolo.
UTILIZAREA FACEBOOK PENTRU CABINETUL DENTAR
Construirea relaţiilorCel mai important aspect al prezenţei pe Facebook este că acesta conectează clinicienii cu pacienţii la un nivel mai personal şi mai puţin corporativ. Cheia constă în a fi social şi a crea relaţii cu pacienţii şi potenţialii pacienţi. În timp, acestea se pot transforma într-un număr mai mare de pacienţi dar şi recomandări.
Monitorizarea reputaţiei cabinetuluiCe spun pacienţii pe Internet despre clinician şi cabinet? Facebook este un instrument util în monitorizarea celor relatate. Oferă totodată medicului şansa de a aborda îngrijorările şi întrebările din partea pacienţilor şi a potenţialilor pacienţi şi ajută la stabilirea clinicianului ca un expert al pieţei.
Verificarea concurenţilorEste unanim recunoscut faptul că un motiv important pentru ca o afacere să fie pe Facebook constă în faptul că ea are concurenţă. Facebook poate fi folosit ca o modalitate de a rămâne la curent cu ceea ce fac concurenţii şi cu eventualele modificări în cadrul unei anumite pieţe.
Clasificările şi recenziile pacienţilorO altă cale de a interacţiona cu pacienţii satisfăcuţi este ca aceştia să posteze recenzii pozitive. Un medic poate folosi serviciile de recenzie care facilitează obţinerea şi distribuirea criticilor în mod simplu şi eficient.
CONCLUZII
Deşi implementarea unei strategii efici-ente de marketing online poate părea copleşitoare la început, nu trebuie să fie. Respectarea acestor etape pentru dezvoltarea site-ului, optimizarea pentru motoarele de căutare şi marketingul prin media socială vor atenua o mare parte
din stres şi vor putea asigura succesul. n
BUSINESS OF DENTISTRY MARKETINGUL INTERNETULUI STOMATOLOGIC: PUNEREA PIESELOR ÎMPREUN{
LOCURI VACANTE ÎN FRANŢA PENTRU MEDICII DENTIŞTI ROMÂNIDacă iţi doreşti să profesezi în Franţa, nimic mai simplu, o poţi face:
Pentru aceasta,
De asemenea, veţi fi sustinuţi şi ajutaţi în demersurile administrative legate de instalarea profesională şi personală!
- cumpărând un cabinet;- devenind colaboratorul unui medic francez;- devenind salariat într-o policlinică.
în România: un interlocutor va răspunde tuturor întrebărilor dumneavoastră şi vă va furniza informaţii cu privire la paşii ce trebuie urmaţi pentru obţinerea actelor necesare instalării în Franţa.
Pentru informaţii vă puteţi adresa telefonic la numerele:
(+4) 0722.676.983
(între orele 10.00-13.00, marţi, joi și sâmbătă)
(+4) 0744.842.391
(între orele 18.00 – 21.00)
(+4) 0264.594.507 (între orele 08.00 - 16.00 )
(+4) 0728.930.84
(între orele 08.00 - 16.00 )
în scris pe adresa de e-mail:[email protected]
în Franţa: un interlocutor francez se va ocupa de dumneavoastră şi vă va ajuta să alegeţi cabinetul ideal din oferta de cabinete pusă la dispoziţie, pe care dumneavoastră le veţi vizita.
Pre-Bleaching Exam Vital for Optimum Whitening by Van B. Haywood, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Van B. Haywood, DMD Professor
Director of Dental Continuing Education Department of Oral Rehabilitation
College of Dental Medicine Georgia Health Sciences University
Augusta, Georgia
20 actualit[\i stomatologice
Albirea dentar[ optim[: însemn[tatea examin[rii preoperatorii a pacientului
Introducere
Etapa cea mai important[ a
tratamentului de albire dentar[
const[ în examenul minu\ios al
pacientului înainte de ini\ierea
procedurii de albire.
Examinarea este necesar[
pentru a stabili, la momentul
potrivit, un diagnostic corect al
etiologiei colora\iei dentare.
În urma examinării pacientului, me-
dicul trebuie să cunoască răspunsu-
rile la următoarele întrebări:
1. Reprezintă albirea dentară tratamen-
tul de elecţie sau există o altă procedu-
ră mai indicată pentru situaţia clinică
dată?
2. Ar trebui să fie efectuat înainte de
albire un alt tratament care atenuează
coloraţia, elimină sensibilitatea dentară
sau ajută la previnerea unor rezultate
estetice inferioare?
3. Ar trebui ca alt tratament – fie acesta
esenţial sau opţional – să fie efectuat
după procedura de albire pentru a
obţine zâmbetul dorit de pacient?
4. Dintre alternativele de albire, care
procedură este cea mai indicată pentru
situaţia dată, ţinând cont de statusul
dentar, doleanţele pacientului, posi-
bilităţile financiare şi stilul de viaţă al
acestuia?
Un examen corect care precede
albirea dentară trebuie să aibă atât o
componentă clinică cât şi una radiolo-
gică, pentru a lua în calcul toţi factorii
etiologici posibili ai coloraţiilor dentare.
Dacă pacientul a mai urmat tratamente
stomatologice, se verifică în fişă dacă
au fost efectuate anterior radiografii ale
dinţilor frontali. Totuşi, cum majoritatea
proceselor carioase frontale sunt mai
uşor de diagnosticat prin tehnica tran-
siluminării şi numai depistarea proce-
selor carioase din regiunile posterioare
necesită realizarea radiografiilor, chiar şi
unui pacient mai vechi e posibil să i se
fi efectuat radiografii bitewing numai în
zonele laterale.
În absenţa radiografiilor frontale, medi-
cul dentist ar trebui să ia în considerare
efectuarea unui "screening radiologic"
al incisivilor. Această investigaţie radio-
logică se efectuează folosind un singur
film cu aripioară, rotat pe lungime, obţi-
nându-se astfel o radiografie periapicală
cu ajutorul căreia se poate detecta orice
eventuală entitate patologică. Totuşi,
dacă există vreun dinte sau mai mulţi
dinţi închişi la culoare ar trebui efectu-
ată o radiografie retroalveolară care să
evidenţieze orice eventuală patologie
sau resorbţie apicală.
Examenul radiologic de\ine un rol cheie
Scopul radiografiei este de a investiga
regiunea apicală, ştiut fiind faptul că
patologia apicală poate fi asimptoma-
tică, fără să manifeste vreodată durere,
tumefacţie, mobilitate ori alte simpto-
me şi semne clinice, altele decât colora-
ţia. După producerea unui traumatism
dentar, poate dura şi până la 20 ani
până când apar manifestările entităţilor
patologice apicale, simptomatologia
putând fi redusă sau inexistentă.
S P E C I A L R E P O R T
S P E C I A L R E P O R T
S P E C I A L R E P O R TDinţii implicaţi într-un traumatism de-
vin uşor mai închişi la culoare, prezen-
tând sau nu necroză pulpară. Se indică
testarea vitalităţii pulpare deşi, în absen-
ţa semnelor clinice ale unui abces sau
a durerii, este de preferat să se realizeze
albirea decât tratamentul endodontic
al dintelui devital.
Încă mai important privitor la investi-
gaţia radiologică, este să se determi-
ne dacă există sau nu un proces de
resorbţie externă sau internă. Dinţii care
prezintă resorbţie sunt, de asemenea,
asociaţi cu un traumatism şi pot fi încă
vitali, deşi modificaţi de culoare. Numai
în urma unui examen radiologic se
poate detecta resorbţia şi, în cele mai
multe cazuri, este necesară instituirea
unei terapii endodontice intensive
pentru a salva dintele. Orice întârziere a
tratamentului, cauzată de un diagnostic
incorect al etiologiei coloraţiei dentare,
poate duce în final la pierderea dintelui.
În astfel de cazuri de resorbţie, în locul
albirii se efectuează mai degrabă mano-
pere de chirurgie parodontală, de acces
la focarul de resorbţie, sau egresiunea
ortodontică, urmată de aplicarea unei
coroane de înveliş.
Radiografia este, de asemenea, utilă
pentru depistarea metaplaziei de
calcifiere, afecţiune în care camera
pulpară este obliterată de dentina
secundară. Astfel de dinţi pot prezenta
un răspuns pozitiv sau negativ la testele
de vitalitate dar, precum s-a precizat în
cele de mai sus, dacă nu se evidenţiază
radiologic o leziune cronică şi nu există
simptome precum tumefacţia sau
durerea, tratamentul endodontic nu
este indicat. Totuşi, pacientul trebuie să
cunoască faptul că, în această situaţie,
procesul de albire precum şi obţinerea
rezultatului dorit necesită o durată de
terapia de albire în aceeaşi manieră ca
şi coroana anatomică. Întrucât rădăcina
nu-şi modifică culoarea în acelaşi ritm
precum coroana, coloraţiile mai intense
din apropierea gingiei vor răspunde
mai puţin la tratament. De asemenea,
examenul clinic ar trebui să depisteze
petele albe, întrucât acestea nu pot fi
îndepărtate prin albire. Dacă acestea
există, atunci se urmăreşte albirea
restului dintelui şi astfel, petele albe să
fie mai puţin vizibile.
În cadrul examenului clinic se efec-
tuează şi analiza estetică a surâsului
pacientului. Aceasta include evaluarea
vizibilităţii dinţilor şi a gingiei în surâs.
În mod tipic, aspectul estetic al dinţilor
scurţi asociaţi cu un surâs gingival nu
se îmbunătăţeşte după albire, deoarece
culoarea mai albă a dinţilor accentuea-
ză gingia dezgolită în timpul surâsului.
În această situaţie clinică se indică, ca
înaintea procedurii de albire, să se efec-
tueze chirurgie parodontală plastică.
Dizarmoniile arhitecturii gingivale şi
asimetriile de contur gingival trebuie
să fie soluţionate, întrucât acestea tind
să fie mai pronunţate când dinţii sunt
mai albi. Deoarece pacienţii arată cel
mai bine atunci când culoarea dinţilor
se potriveşte cu cea albă a ochilor,
este mult mai eficient să se urmăreas-
că obţinerea acestei armonii decât a
unei anumite nuanţe de pe o cheie de
culori.
Întrucât porţiunile radiculare expuse
nu se albesc, în cazul în care prezintă
această situaţie clinică, pacientul tre-
buie pregătit pentru un rezultat estetic
mai puţin ideal.
Restaurările fizionomice existente, fie
acestea din compozit sau ceramică,
nu-şi modifică culoarea în cadrul proce-
sului de albire.
timp mai îndelungată. De asemenea,
este indicată realizarea unei linguri
speciale pentru a trata mai întâi numai
dintele în cauză, aflând astfel care este
modificarea maximă de culoare ce se
poate obţine.
Ca şi în cazul unui examen dentar tipic,
radiografia urmăreşte detectarea tumo-
rilor sau chisturilor, ce ar putea deter-
mina modificarea de culoare a dintelui,
precum şi a proceselor carioase. De
asemenea, pot exista dinţi supranu-
merari care să compromită opţiunile
terapeutice endodontice.
Examenul clinic
Acesta include și evaluarea proceselor
carioase, alături de examinarea ţesu-
tului dur şi moale în vederea depistării
eventualelor leziuni maligne, a abce-
selor sau a altor anomalii şi entităţi
patologice. Procesele carioase localizate
pe feţele interproximale sau orale fac ca
faţa vestibulară a dintelui să apară mai
închisă la culoare.
De asemenea, coloraţia dintelui poate
proveni de la o obturaţie coronară
compromisă. Examenul clinic ar trebui
să identifice suprafeţele radiculare
expuse, deoarece acestea nu răspund la
22 actualit[\i stomatologice
Etapa cea mai importantă a tratamentului de albire dentară constă în examenul minuţios al pacientului înainte de iniţierea
procedurii de albire.
Examinarea este necesară pentru a stabili, la momentul
potrivit, un diagnostic corect al etiologiei coloraţiei dentare.
S P E C I A L R E P O R T
S P E C I A L R E P O R TPacienţii trebuie informaţi cu privire
la orice tratament suplimentar care
ar putea fi necesar pentru înlocuirea
restauraţiilor în cazul în care acestea
nu se mai potrivesc cu noua culoare a
dinţilor.
De asemenea, trebuie evaluate mar-
ginile incizale translucente ale dinţilor
frontali, care sunt denumite adeseori
halouri "albăstrui". Unii dinţi devin mai
opaci odată cu albirea, pe când alţii de-
vin mai translucenţi, accentuând astfel
aspectul marginilor incizale. O modali-
tate prin care se determină dacă zona
albăstruie a dintelui este translucentă
sau reprezintă o modificare de culoare,
este plasarea în spatele zonei albastre a
unui deget în mănuşă albă.
Dacă coloraţia dispare, înseamnă că
aceasta este determinată de trans-
lucenţă; dacă persistă, înseamnă că
este o modificare de culoare, care, în
general, va răspunde bine la albire.
Translucenţa pe care o prezintă
pacientul poate fi cauzată de eroziu-
nea feţelor palatinale ale dinţilor, care
produce subţierea stratului de smalţ de
la nivelul marginilor incizale. Această
situaţie clinică poate fi asociată cu
afecţiuni medicale generale şi necesită
reconstituire coronară prin metode
adezive, protejându-se astfel dentina
de o eroziune ulterioară.
Dacă însă pacientul prezintă bruxism,
afecţiune care a dus la subţierea
smalţului incizal, atunci reconstituirea
coronară prin metode adezive nu mai
reprezintă o opţiune din cauza factori-
lor ocluzali.
Un alt factor etiologic al unei colo-
raţii asemănătoare este reprezentat
de tetraciclină. S-a crezut că aceasta
determină coloraţii ale dinţilor numai
în perioada lor de formare, dar studii
recente demonstrează că minociclina,
Un examen ocluzal al pacientului va
identifica orice disfuncţie temporo-
mandibulară şi va evalua relaţiile oclu-
zale ale pacientului în raport cu cele
ideale. În ambele situaţii, de dizarmonie
ocluzală sau de implicare temporo-
mandibulară, se recomandă diverse
tipuri de linguri sau diferite perioade de
purtare.
Utilizarea doar a unei linguri, la nivelul
unei singure arcade, reduce la mini-
mum forţele ocluzale, acelaşi afect
avându-l şi procedurile de scurtă dura-
tă, de albire în cabinetul dentar.
Prin folosirea unei singure linguri se
reduce la minimum, de asemenea, şi
sensibilitatea dentară; în plus, pacientul
are posibilitatea de a urmări evoluţia
procesului de albire, iar costurile sunt
astfel eşalonate.
Dinţii la care s-a efectuat tratament
endodontic prezintă o multitudine de
variante de albire. Aceştia se pot albi
din interior, din exterior sau prin am-
bele metode. În aceste cazuri, se indică
utilizarea lingurilor speciale unidentare
pentru a determina dacă culoarea din-
telui respectiv se va deschide suficient
încât să justifice albirea celorlaltor dinţi.
Resturile pulpare ar trebui îndepărtate,
întrucât acestea modifică culoarea
dintelui.
Asupra dinţilor care prezintă conuri de
argint este cel mai bine să nu se intervi-
nă, cu excepţia situaţiei în care pacien-
tul este de acord cu reluarea terapiei
endodontice dacă conul de argint este
dislocat (caz în care este deteriorată
etanşeitatea apicală).
Odată ce s-a efectuat un examen
minuţios, inclusiv radiologic, medi-
cul dentist poate stabili un diagnos-
tic corect al cauzei coloraţiei şi este
în măsură să recomande tratamen-
tul corespunzător. n
utilizată uzual în tratamentul contra
acneei, determină coloraţia dinţilor
maturi, complet formaţi.
Medicamentele din clasa tetraciclinei,
precum minociclina, sunt depozitate
în dentina secundară şi secretate în
salivă, de unde sunt absorbite la nivelul
dintelui, proces asemănător celui prin
care apar petele determinate de ionii
de fier. Nu există un substitut eficient
pentru minociclină, prin urmare paci-
enţii sunt nevoiţi să continue adminis-
trarea în cadrul tratamentului contra
acneei; în acest caz, tratamentul iniţial
de albire poate dura mai mult şi este
posibil să fie necesară reluarea terapiei
de albire după câţiva ani.
Al\i factori de luat în considerare
Ar trebui formulate pacientului între-
bări referitoare la sensibilitatea dentară,
dacă este prezentă în momentul de
faţă sau în antecedente. Pacienţii cu
dinţi sensibili ar trebui să utilizeze, în
cadrul tehnicii de albire la domiciliu,
soluţia de albire cu concentraţia cea
mai mică.
Pacientul trebuie instruit să utilizeze
o pastă de dinţi desensibilizantă care
conţine nitrat de potasiu, să aplice în
lingură geluri desensibilizante care
conţin, de asemenea, nitrat de potasiu
şi să respecte procedurile de tratament
corespunzătoare, pentru a reduce la
minimum, chiar să elimine sensibilita-
tea dentară.
Periajul dentar efectuat cu o pastă de
dinţi desensibilizantă, iniţiat cu două
săptămâni înainte de procedura de
albire, poate reduce sensibilitatea
dentară.
Terapia de albire nu trebuie începută în
aceeaşi zi cu cea profilactică, întrucât
dinţii şi gingiile sunt mai sensibili.
24 actualit[\i stomatologice
S P E C I A L R E P O R T
Elastomeric Impression Materials: Factors to Consider by Gregg A. Helvey, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Gregg A. Helvey, DDS Adjunct Associate Professor
Virginia Commonwealth University School of Dentistry
Richmond, Virginia
Private PracticeMiddleburg, Virginia
26 actualit[\i stomatologice
Materialele de amprent[ elastomerice: ce este important de §tiut
Introducere
Medicii denti§ti trebuie s[ ia
în considerare o multitudine
de factori atunci când aleg
un material de amprent[
elastomeric. Înainte ca un
astfel de material s[ poat[ fi
scos pe pia\[, acesta trebuie
s[ îndeplineasc[ întâi criteriile
enun\ate de c[tre American
Dental Association, conform
c[rora materialul trebuie s[ fie
capabil s[ reproduc[ detalii fine
de 25 microni sau mai pu\in.
Printre alte criterii impuse pentru proprietăţile mecanice ale materialului se numără
consistenţa, deformarea permanentă (plasticitatea), deformarea prin compre-siune, vâscozitatea, rigiditatea margi-nilor amprentei şi rezistenţa mecanică la rupere. Acestea sunt subclasificate mai departe în alte proprietăţi fizice şi mecanice. Care sunt aceste proprietăţi atât de diverse şi după ce trebuie să se ghideze un medic atunci când alege un material de amprentă – din care există cca 600 tipuri? Hondrum afirmă că acurateţea, stabilita-tea dimensională şi rezistenţa mecanică (revenirea elastică) reprezintă proprietă-ţile cele mai importante. Hidrofilia sau umectarea, care reprezintă capacitatea unui material de a se dispersa pe o suprafaţă, influenţează considerabil fidelitatea unui material de amprentare. Capacitatea unui material lichid de a uda o suprafaţă solidă este măsurată prin unghiul de contact – cu cât acest unghi este mai mic, cu atât materi-alul este mai hidrofilic. Măsurătorile unghiului de contact, care defineşte hidrofilia, sunt efectuate în special când materialul de amprentare se află în stare statică, nemodificabilă. Modificările apar la nivelul unghiului de contact în timpul reacţiei de priză a materialelor de amprentă.
În mediul oral umed, hidrofilia mate-rialului de amprentă este importantă pentru adaptarea acestuia la suprafaţa
dintelui. Polaritatea moleculei de polieter asigură o hidrofilie intrinsecă sau un unghi de contact mic pentru polieterii de amprentă. De exemplu, materialelor de amprentă pe bază de polivinil siloxani li se adaugă surfactanţi pentru a reduce unghiul de contact, crescând astfel pro-prietăţile hidrofilice. Pe măsură ce materi-alul de amprentă este malaxat, surfactan-ţii difuzează prin material către suprafaţă, crescând capacităţile hidrofilice ale acestuia. În ceea ce priveşte surfactantul, unii cercetători consideră că, odată ce a ajuns la suprafaţa materialului rămâne ataşat de aceasta, pe când alţii consideră că surfactantul este eliberat la interfaţă în lichid. Balkenhol şi colab. au demonstrat că reducerea tensiunii de suprafaţă este rezultatul contactului dintre surfactant şi lichid şi nu influenţează proprietăţile de suprafaţă ale materialului de amprentă pe bază de polivinil. Astfel, materialul de amprentă ideal ar avea cel mai mic unghi de contact posibil.Toţi elastomerii de amprentă suferă un fenomen de contracţie în timpul reacţiei de priză. Redispunerea legăturilor şi eliberarea de biproduşi volatili în timpul reacţiei de polimerizare sunt procesele responsabile de apariţia contracţiei. Amploarea contracţiei este mai mică la materialele pe bază de polivinil siloxani în comparaţie cu polieterii de amprentă. O contracţie redusă semnifică că un material de amprentă are rezistenţă mai mare la deformare şi este, prin urmare, mai stabil dimensional. Când amprenta este îndepărtată din ca-vitatea orală, asupra acesteia se exercită
Products in Practice
forţe de compresie şi de tracţiune. La dezinserţia amprentei, porţiunile de material angajate într-o zonă retentivă, într-un spaţiu interproximal îngust sau un şanţ gingival subţire vor fi alungite. Materialul întins se va afla într-una din cele trei faze diferite în funcţie de proprietăţile fizice ale materialului şi de intensitatea forţei aplicate. În timpul dezinserţiei amprentei, dacă materia-lul este întins şi apoi este eliberat sau tensiunea este eliminată, materialul va reveni la forma şi dimensiunea origina-lă. În acest caz, se spune despre mate-rial că prezintă şi rezistenţă mecanică la rupere corespunzătoare, şi elasticitate. În momentul în care diferite materiale de amprentă sunt supuse unei tracţiuni în condiţii similare, acestea vor suferi o deformare permanentă dacă forţa de tracţiune atinge punctul de rupere (diferit pentru fiecare material în parte). Dacă tensiunea depăşeşte punctul de rupere al materialului respectiv, se va produce ruperea (valoarea rezistenţei la rupere). Pentru polivinil siloxani, reve-nirea elastică depinde de substanţele aflate în compoziţia sa precum silice ba-zică, umplutură de copolimer şi prelun-gitori de lanţ. Un material despre care se spune că are 99% revenire elastică, prezintă 1% deformare permanentă.
CARACTERISTICELE DE FLUIDITATEMişcarea de curgere sau fluiditatea unui lichid dezvoltă o rezistenţă la forţa care încearcă să-l mişte. Rezistenţa la această mişcare se numeşte vâscozitate. Carac-teristicile de fluiditate ale unui material constituie baza studiului reologiei. Corelaţia dintre tensiunea de forfecare şi coeficientul de forfecare determină comportamentul materialului, care poate fi descris ca fiind fie newtonian (atunci când vâscozitatea nu este influ-enţată de tensiunea de forfecare) – apa este un exemplu -, fie non-newtonian. Materialele non-newtoniene (cum sunt majoritatea materialelor dentare) pot fi subclasificate mai departe în funcţie
de modalitatea prin care acestea reacţionează la tensiune. Dacă forţa de tensiune produce o subţiere la forfeca-re, atunci se spune despre materialul respectiv că se comportă într-un mod pseudoplastic, opus comportamen-tului dilatant, unde apare o îngroşare la forfecare. Un exemplu de material non-newtonian este lichidul din răşina bazei protezei.Fluiditatea sau vâscozitatea unui mate-rial de amprentă depinde de conţinutul său în substanţe de umplutură. Vâsco-zitatea se împarte în patru categorii de bază: vâscozitate scăzută (material de spălare pentru tehnici de injectare), me-die (material monofazic pentru tehnica într-un singur timp), crescută (material pentru amprenta în lingură) şi foarte ridicată (material chitos). Vâscozitatea este esenţială atunci când se urmăreşte înregistrarea marginilor subgingivale ale preparaţiei. Capacitatea materialului de amprentă de a pătrunde la baza şanţului gingival nu depinde numai de vâscozitate, ci şi de lăţimea şanţului gin-gival. Un şanţ larg permite ca materialul să fie mai dens şi mai vâscos, deci cu o rezistenţă crescută la rupere. Oricare dintre metodele de evicţiune gingivală ar fi folosită (mecanică, chimică sau chi-rurgicală), este important să se obţină un spaţiu suficient de larg.
NATURA ELASTIC{Duritatea unui material reprezintă, în principiu, rezistenţa acestuia la o defor-mare permanentă a suprafeţei. Natura elastică a materialelor de amprentă împiedică utilizarea majorităţii testelor de duritate cu excepţia testului Shore A, care foloseşte un durometru Shore A a cărui valoare descrie elasticitatea mate-rialului. Valoarea indicată de durometru este reprezentată de două numere: unul reprezintă duritatea materialului la 90 secunde după dezinserţia lui din cavitatea bucală; celălalt, la 2 ore după dezinserţie. Duritatea materialului de amprentă determină forţa necesară pentru a-l desprinde de pe câmpul
protetic. Măsurarea flexibilităţii sau a rigidităţii unui material de amprentă se referă la deformarea prin compresiune. Cu cât deformarea prin compresiune este mai mică, cu atât materialul este mai rigid. Acest factor indică dacă materialul de amprentă poate fi îndepărtat din cavi-tatea bucală, după priza acestuia, fără le-zarea ţesuturilor amprentate. De aseme-nea, indică dacă materialul de amprentă, după reacţia de priză, va fi suficient de rigid încât să nu se deformeze atunci când se toarnă gips în el şi dacă modelul de gips poate fi îndepărtat din amprentă cu fractură. Lu şi colab. au demonstrat că deformarea prin compresiune este invers proporţională cu revenirea elastică – cu cât revenirea elastică este mai mare, cu atât mai mică este deformarea prin compresiune.
Timpul scurs de la iniţierea malaxării materialului de amprentă până la com-pleta polimerizare a lui se numeşte timp de priză. Pentru a preveni deformarea, amprenta nu trebuie mişcată pe întreaga durată a timpului de priză indicat de pro-ducător. Timpul măsurat de la iniţierea preparării materialului de amprentă până la punctul în care orice manipulare în plus a acestuia va produce deformări sau erori de înregistrare se numeşte timp de lucru. Există, de obicei, o corelaţie între timpii de priză şi de lucru. Cu cât timpul de priză este mai scurt, cu atât mai scurt este şi timpul de lucru şi invers. Timpul de priză poate fi prelungit dacă se scade temperatura materialului prin refrigerare.Deoarece elastomerii de amprentă prezintă atât de multe faţete ale propri-etăţilor fizice şi mecanice, alegerea unui material corespunzător pentru o mano-peră anume este chiar dificilă. Pentru a simplifica procesul de selecţie, medicii ar trebui să aleagă un material de amprentă hidrofilic, cu fluiditate omogenă, cu o bună rezistenţă la rupere, o contracţie foarte redusă la polimerizare şi care să poată fi turnat de mai multe ori. Mate-rialul ar trebui să aibă și un gust plăcut,
aspect important pentru pacient. n
actualit[\i stomatologice 27
28 actualit[\i stomatologice
Chairside Resin-Based Provisional Restorative Materials for Fixed Prosthodontics by Howard E. Strassler, DMD; and Robert A. Lowe, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(9), November/December 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Howard E. Strassler, DMD Professor, Division of Operative Dentistry
Dept of Endodontics, Prosthodontics, and Operative Dentistry
University of Maryland Dental SchoolBaltimore, Maryland
Robert A. Lowe, DDS Private Practice
Charlotte, North Carolina
Rezumat:
Restaur[rile provizorii sunt vitale în cadrul tratamentului protetic fix,
oferind o important[ func\ie diagnostic[. În plus fa\[ de
protejarea din\ilor prepara\i, restaurarea provizorie permite
clinicienilor s[ perfec\io-neze problemele biologice §i
biomecanice înainte de fabricarea restaur[rii finale. La restaurarea provizorie se pot efectua ajust[ri pentru a atinge rezultatele dorite
atât de clinician, cât §i de pacient.
Construirea restaur[rilor finale necesit[ ca practicienii s[ fie
exper\i într-o varietate de materiale §i tehnici, care se pot utiliza
cu scopul de a face restaur[ri provizorii bine adaptate §i
func\ionale. Sunt disponibile numeroase op\iuni materiale pentru a temporiza o singur[
coroa[, precum §i proteze par\iale fixe pluridentare, iar selectarea
materialelor provizorii trebuie efectuat[ pe baza unei evalu[ri de
la caz la caz.
Acest articol ofer[ o recenzie a materialelor provizorii pe baz[ de
r[§ini polimerice.
Restaurările intermediare, denu-mite, de asemenea, restaurări provizorii sau temporare, sunt
componente cruciale ale tratamentului protetic fix, din punct de vedere biolo-gic şi biomecanic deopotrivă. Când se planifică tratamentul în vederea restaură-rii dintelui prin coroane totale sau onlay, trebuie urmate etape secvenţiale pentru a asigura un rezultat final predictibil, de rutină - proba de succes şi cimenta-rea. Acelaşi lucru este valabil şi în cazul restaurărilor multiple în acelaşi cadran sau la protezele parţiale fixe (fixed partial dentures, FPD). Indiferent de materialul de restaurare, coroana, inlay-ul sau FPD final este fabricat fie din material integral ce-ramic, compozit, metalo-ceramic, fie din total metalic, iar plasarea restaurării finale necesită contact proximal fiziologic şi ocluzie, atunci când este indicat. Obţine-rea acestui rezultat şi asigurarea în cursul inserţiei a ajustării minime a restaurării fabricate în laborator necesită aplicarea şi reutilizarea între şedinţe a unei restau-rări provizorii netede, bine adaptate şi cu ajustare corectă, până la cimentarea restaurării finale.
Restaurările temporare unidentare sau FPD protejează preparaţia dentară subiacentă şi pulpa, pe parcursul timpului de execuţie a restaurării definitive în laborator. Această protecţie pulpară faci-litează vindecarea pulpară după trauma preparării dintelui. De asemenea, odată cimentate, aceste restaurări trebuie să ofere protecţie termică şi închiderea pre-paraţiei cu protejarea dentinei împotriva invaziei bacteriene.
O coroană provizorie bine adaptată şi conturată contribuie la vindecarea oricărui ţesut moale traumatizat în timpul preparării coroanei şi al amprentării, prin permiterea menţinerii igienei orale în zona adiacentă coroanei temporare prin periaj şi utilizarea aţei interdentare. Restaurarea provizorie poate furniza totodată informaţii cruciale, ajutându-l să decidă dacă există sau nu o reducere şi un spaţiu ocluzal suficient la nivelul preparării dentare pentru restaurarea finală. Prin măsurarea grosimii restaurării provizorii utilizând măsuri specializate, se poate evalua reducerea şi spaţiul. Polişabi-litatea, retentivitatea plăcii şi tehnicile de acoperire şi de netezire a suprafeţei pot influenţa deopotrivă sănătatea paro-dontală. Pentru a permite menţinerea sănătăţii parodontale, materialele utilizate la restaurările provizorii trebuie să fie netede şi neretentive pentru placă.
Variabile determinante
Restaurările provizorii sunt restaurări de probă care ajută clinicienii să determine forma, dimensiunea, conturile, lungimile, lăţimile, ocluzia dorită şi alte variabile în cursul fabricării restaurărilor definitive. În cazul restaurărilor estetice frontale, coroanele provizorii pot oferi clinicianului un ghid sub forma unei probe estetice pentru culoare (nuanţă), contururi, lun-gimi, lăţimi, forme şi poziţionarea dinţilor, precum şi alinierea pe arcadă înainte de fabricarea restaurării finale metalo-cera-mice sau integral ceramice. Se pot face ajustări pentru a obţine rezultatele dorite, oferind o evaluare a formei, a dimensiunii
ESSENTIALS
Materiale restauratoare temporare pe baz[ de r[§ini folosite în cabinet în protetica fix[
Pacienţii trebuie să înţeleagă că dacă o restaurare provizorie se fracturează sau se detaşează, este obligatoriu să se pro-grameze cât mai curând posibil, pentru recimentarea, repararea sau înlocuirea restaurării. Dinţii se pot deplasa chiar şi în decurs de 24 ore. În cazuri extreme, când dinţii s-au deplasat datorită pierderii sau fracturării restaurării temporare, practicia-nul poate fi nevoit să conceapă copii din răşini acrilice şi să efectueze o amprentă de corectare pentru ca laboratorul să de-ţină noile poziţii ale preparaţiilor dentare
şi a poziţiei restaurărilor anterioare în vor-bire. Clinicianul poate face apoi ampren-tarea lucrării provizorii ajustate, pentru a oferi laboratorului un ghid în vederea fabricării restaurării definitive.Dacă se restaurează mai mulţi dinţi, coroanele provizorii furnizează informa-ţii diagnostice importante care ajută la determinarea relaţiilor ocluzale dorite, iar în cazurile în care coroanele sunt folosite pentru modificarea DVO, aceste restau-rări provizorii reprezintă un ghid pentru poziţia ocluzală dorită. Materialele provizorii trebuie să fie sufici-ent de durabile pentru a rezista pe perioa-da necesară realizării, returnării şi aplicării restaurării finale.Restaurările provizorii trebuie să poată fi îndepărtate cu uşurinţă, fără a distruge preparaţia dentară existentă, să menţină poziţia preparaţiei dentare ocluzal şi pro-ximal deopotrivă, trebuie ajustate pentru
a reda ocluzia finală dorită şi să aibă con-tact proximal cu dinţii adiacenţi pentru a evita deplasarea şi mutarea dentară, care poate avea impact nedorit asupra plasării restaurării finale. Dacă dinţii preparaţi îşi schimbă poziţia după înregistrarea amprentei, restaurările returnate de laborator vor necesita în mod verosimil durate de lucru adiţionale petrecute la scaun, pentru ca în etapa de probă, înainte de cimentare, să se poată efectua ajustările necesare la nivel ocluzal şi la punctele de contact. În unele cazuri, deplasarea preparaţiei poate modifica direcţia de inserţie a coroanei sau a FPD finale nepermiţând aşezarea completă a restaurării. În cazul unei FPD multiple cu schelet metalic, restaurarea poate necesita să fie secţio-nată, iar dacă FPD este integral ceramică poate necesita o nouă amprentare şi, verosimil, o nouă fabricare a restaurării.
ESSENTIALS MATERIALE RESTAURATOARE TEMPORARE PE BAZ{ DE R{±INI FOLOSITE ÎN CABINET ÎN PROTETICA FIX{.
Figurile
1. Preparaţia coroanei finalizată pentru molarul maxilar. 2. Exprimarea din seringă a compozitului bis-acrilic în şablonul PVS. 3. Şablonul PVS este înlăturat din cavitatea bucală după 75 sec cu coroanele temporare în şablon. 4. Restaurarea provizorie finalizată.
30 actualit[\i stomatologice
1 2
3 4
în vederea prefabricării restaurării finale. În unele cazuri care implică deplasa-rea dentară, preparaţia poate necesita repoziţionarea ortodontică sau reprepa-rarea dintelui. Aceasta duce la creşterea semnificativă a duratei de lucru şi poate duce la insatisfacţia pacientului, datorită procedurilor şi a şedinţelor suplimentare. Pentru dintele care s-a deplasat doar puţin, consecinţele pot consta numai în prelungirea duratei de lucru la scaun în cursul şedinţei de cimentare.
Materiale r[§inice polimerice provizorii
Fabricarea restaurărilor temporare pentru coroane unidentare pretinde ca prac-ticienii să fie experţi într-o varietate de materiale şi tehnici care se pot folosi pentru a face provizorii bine adaptate şi funcţionale. Există numeroase opţiuni pentru temporizarea unei singure co-roane, inclusiv coroane din policarbonat, coroane din celuloid, coroane din răşini compozite, răşini acrilice pentru provizorii individualizate, materiale pe bază de răşini compozite cu mixare automată bis-acrili-ce sau pe bază de bisfenol A diglicidileter-metacrilat (bis-GMA) şi răşini compozite pentru fabricarea personalizată. Pentru FPD pluridentare opţiunile clinicianului includ răşinile acrilice, bisacrilice, bis-GMA şi materialele compozite cu automixare cu uretan cauciucat sau schelete răşinice fabricate în laborator.Acest articol va trece în revistă materialele provizorii răşinice polimere, acestea fiind cel mai frecvent utilizate pentru restaură-rile provizorii. Răşinile polimerice se pot împărţi în două subclase: acrilice şi com-pozite, având aceleași tehnici de utilizare.
Materiale provizorii din r[§ini acrilice
Materialele provizorii din răşini acrilice se referă în mod tipic la două materiale chi-mice diferite: polimetil-metacrilat (PMMA) şi polietil-metacrilat (PEMA). Deşi există şi alte răşini folosite în stomatologie, acest articol se concentrează asupra acestor două răşini acrilice cel mai frecvent
utilizate, ce reprezintă de mulţi ani standardul pentru restau-rările provizorii fixe. Denumite şi răşini autopolimerizabile, cu priză automată sau la rece, au fost bine acceptate ca materiale de restaurare, continuând să fie utilizate la fabricarea restaurărilor temporare. În mod tipic, se poate folosi o matrice individualizată ce se poate căptuşi cu răşină acrilică în momentul preparării dintelui şi care mimează contururile şi anatomia finală a restaurării tem-porare dorite. O altă tehnică este utilizarea unei matrice (şablon) purtătoare pentru materialul restaurator temporar, care a fost fabricată înainte de şedinţa preparării dentare. Literatura de specialitate descrie utilizarea cerii încălzite, a matricelor acrilice prefabricate, a matricelor formate în vid din polipropilenă şi a amprentelor din vinil-poliloxan (VPS) pentru această matrice purtătoare. La evaluarea tipurilor de matrice comparativ cu rugozitatea supra-feţei răşinii, nu s-a identificat nicio matrice universală care să pro-ducă cea mai netedă suprafaţă, comparabilă cu cea a răşinii.În cazul răşinilor acrilice, se ames-tecă pulberea cu lichidul pentru a forma o pastă care se introduce fie într-o matrice prefabricată, fie într-un şablon sau dispozitiv purtător ce se aplică deasupra preparaţiei dentare. Când răşina acrilică atinge consistenţa elasti-că, matricea se îndepărtează de pe preparaţie împreună cu răşina, pentru ca aceasta din urmă să poată atinge polimerizarea şi solidificarea completă. De obicei este greu de tem-porizat etapa de priză şi de lucru a reacţiei de polimerizare a acrilaţilor, datorită metodei imprecise de dozare şi de mixare a pulberii polimerice cu lichidul monomeric.
ESSENTIALSMATERIALE RESTAURATOARE TEMPORARE PE BAZ{ DE R{±INI FOLOSITE ÎN CABINET ÎN PROTETICA FIX{.
Figurile
5. Preparaţiile coroanelor pentru bontul implantului de la nivelul incisivului central drept maxilar şi pentru incisivul central stâng natural. Lubrifiantul hidrosolubil este pensulat pe suprafeţele preparaţiilor ca un agent de eliberare. 6. Şablonul PVS îndepărtat după 90 sec. Răşina uretanică cauciucată provizorie are o consistenţă cvazichitoasă şi a rămas în şablon. 7. Restaurarea provizorie finalizată.
5
6
7
actualit[\i stomatologice 31
Deşi aceste materiale sunt fizionomice şi relativ necostisitoare, sunt dificil de mani-pulat şi au proprietăţi fizice slabe. Răşinile acrilice pulbere-lichid sunt în mod tipic PMMA, dar pot fi şi PEMA. Clinicianul trebuie să reţină faptul că aceste materiale sunt greu de manipulat, deoarece pulberea se mixează cu lichidul. Consistenţa se modifică de la lichid la chitos în decurs de câteva minute.Alte dificultăţi în privinţa răşinilor acrilice includ contracţia la polimerizare relativ crescută şi generarea unei călduri sem-nificative în timpul polimerizării. Trebuie alocată atenţie pentru a evita afectarea pulpară sau gingivală, cu îndepărtarea răşinii acrilice înainte de apariţia căldurii de polimerizare excesive. Aşa cum se menţiona anterior, la utilizarea acestor materiale, pentru minimizarea contracţiei răşinii, coroana sau FPD provizorie trebuie aplicată într-un pahar cu apă la temperatura camerei când se află în starea elastică. Deşi apa fierbinte ar accelera priza răşinii, apa fierbinte şi căldura generată de polimerizare ar cauza contracţia şi distorsiunea răşinii la un grad mai crescut, decât atunci când răşina se polimerizează în apă la temperatura camerei, când apa va egaliza căldura de polimerizare a răşinii acrilice.
Celelalte probleme legate de răşinile acrilice sunt reprezentate de cazurile rare în care ele cauzează hipersensibilitate alergică şi în cursul prizei ele pot elibera totodată un miros neplăcut. Aceste răşini prezintă, de asemenea, un coeficient crescut de expansiune termică, rezistenţă redusă, modul mic de elasticitate şi rezis-tenţă redusă la uzura prin abrazie. Pentru perioada scurtă de timp pentru care aceste răşini sunt concepute a fi folosite, sunt stabile dimensional şi rezistente la pigmentaţie. Cu toate acestea, dacă se utilizează pentru perioade lungi, aceste răşini vor prezenta uzură ocluzală, sunt susceptibile la fractură, au adaptare slabă şi se pot colora în timp.Cu cât cazul e mai complex, îndeosebi în cazul situaţiilor clinice pluridentare, cu multipli dinţi intermediari ce necesită durabilitate pe termen lung, abilitatea de
a rebaza ariile marginale şi de a repara fracturile este crucială, iar materialele pro-vizorii din răşini acrilice PMMA sunt în ge-neral selectate pentru asemenea cazuri. De asemenea, la FPD extinse fabricate din răşini acrilice, creşterea rezistenţei la forţele de flexiune şi la fracturare se poate obţine prin folosirea ranforsării cu fibră, încorporată în materialul privizoriu.
Materialele provizorii din r[§ini compozite
Introduse recent, materialele provizorii pe bază de răşini compozite au fost dezvolta-te pentru a depăşi unele din deficienţele acrilice. Materialele răşinice compozite au îmbunătăţit proprietăţile fizice şi permit o fabricare mai uşoară şi predictibilă a restaurărilor coronare temporare. Chimia acestora conţine fie bis-acrilat, bis-GMA, fie răşini uretanice cauciucate. Ele pot fi fotopolimerizabile, autopolimerizabile (priză automată) sau cu priză dublă. Aceste materiale provizorii sunt dispo-nibile în mod tipic într-o configuraţie cu două tuburi, în care pastele catalizatoare şi bazele se amestecă în vârfurile de automixare. Ele se folosesc într-o manieră similară cu cea a răşinilor acrilice. Răşina compozită provizorie se aplică într-o ma-trice purtătoare, aplicată peste preparaţii-le dentare, apoi este îndepărtată, scurtată, adaptată şi lustruită (fig. 1-4).
Majoritatea răşinilor compozite provizorii automixabile sunt bisacrilice. Altele pen-tru coroanele unidentare sunt fabricate sub forma coroanelor compozite prefor-mate sau a unor batoane chitoase din răşină compozită la care cantitatea dorită de compozit este secţionată din baghetă pentru a fi utilizată la fabricarea restaurării provizorii. Materialele compozite au tipic o contrac-ţie semnificativ mai redusă decât răşinile acrilice, datorită prezenţei umpluturii de sticlă radioopacă ce îmbunătăţeşte la rândul ei adaptarea restaurării provizorii la preparaţia dentară. Substanţele de umplutură pe bază de sticlă ameliorea-ză totodată caracteristicile de uzură ale materialului.
Când PMMA a fost comparat cu un mate-rial provizoriu pe bază de răşină compozi-tă bisacrilică, un studiu a concluzionat pe baza proprietăţilor fizice că cel bisacrilic a fost semnificativ superior. O preocupare legată de materialele restauratoare pe bază de răşină constă în distrugerea am-bientală datorată solvenţilor alimentari. Compozitele bisacrilice erau mai rezisten-te la problemele de uzură şi de modificare a culorii decât celelalte materiale provizo-rii. Un dezavantaj este reprezentat însă de caracterul fragil.Bisacrilaţii au o formulă pastă-pastă, ce este supusă unei reacţii de polimerizare în trei etape. Prima fază face trecerea de la pasta cu scurgere liberă care se adaptează la preparaţia dentară şi apoi devine elasti-că în interval de 60-75 secunde. Cea de-a doua fază, pentru următoarele 4 minute, este o reacţie de polimerizare de legare încrucişată, ce permite polimerului să atingă o rezistenţă compresivă crescută. Faza finală de polimerizare permite răşinii să atingă duritatea sa finală în 5 minute de la mixarea iniţială, astfel încât restaura-rea să poată fi ajustată şi lustruită înainte de cimentare.
O reacţie de priză similară se poate observa şi în cazul materialelor compozite provizorii cauciucate din uretan (fig. 5-7). Modificarea formulei chimice cu uretan cauciucat implică introducerea unei mo-lecule sintetice de cauciuc într-o răşina de diuretan-dimetacrilat, care îmbunătăţeşte proprietăţile fizice ale răşinii – o rezistenţă flexurală crescută, când se compară cu un bisacrilat tradiţional.S-a raportat că familia răşinilor compo-zite utilizate la restaurările provizorii au avantaje faţă de alte materiale provizorii pe bază de răşină. Întrucât sunt o răşină compozită cu umplutură, sunt mai dure şi mai rezistente la solvenţii alimentari şi la uzura ocluzală, decât răşina acrilică fără umplutură. De asemenea, aceste răşini sunt uşor de utilizat şi fac priză rapid, astfel încât se pot îndepărta din cavitatea orală după 75-90 sec cu şanse mai mici de a provoca afectarea termică a pulpei. Fiind mai flexibile, aceste răşini simplifică
32 actualit[\i stomatologice
ESSENTIALS MATERIALE RESTAURATOARE TEMPORARE PE BAZ{ DE R{±INI FOLOSITE ÎN CABINET ÎN PROTETICA FIX{.
Există numeroase opţiuni de materiale pentru a fi utilizate la restaurările tem-porare, iar clinicienii trebuie să îşi facă selecţia pe baza necesităţilor clinice. Ca parte a acestor consideraţii, clinicienii trebuie să înţeleagă proprietăţile fizice ale materialului, caracteristicile de manevrare şi durabilitatea necesară pentru restaura-re, alături de reacţia pacientului la afişarea restaurării temporare. Costurile materia-lului reprezintă la rândul lor o importantă consideraţie.
Niciun material nu întruneşte toate nece-sităţile pentru restaurările provizorii. Mai mult, succesul clinic nu este asigurat pe baza proprietăţilor fizice generale. Selec-tarea materialelor provizorii trebuie să se bazeze pe o evaluare de la caz la caz.
Probabil la fel de importantă este şi măiestria practicianului în tehnica de manevrare şi utilizare a materialelor mul-tiple pentru a obţine restaurări provizorii fiziologice eficiente.
Pe baza dovezilor, se pare că materialele bisacrilice şi bis-GMA sunt în majoritatea cazurilor adecvate pentru restaurările unidentare şi FPD mai puţin complexe, din 3 sau 4 elemente. Pentru cazurile mai complexe, îndeosebi cele pluridentare, cu dinţi intermediari (artificiali) multipli, situaţiile clinice care necesită o durabilitate pe termen lung şi care implică rebazarea regiunilor margi-nale şi repararea fracturilor, utilizarea ma-terialelor provizorii PMMA este în general mai potrivită. n
inserţia şi îndepărtarea, iar modulul lor mai mic le face mai capabile să se opună forţelor ocluzale şi fracturării. Prezintă contracţie minimă de polimerizare şi căldură minimă generată la polimerizare, sunt radioopace şi se pot repara uşor cu o răşină compozită fluidă. Mai mult, oferă o stabilitate coloristică excelentă şi rezis-tenţă la colorare, au puţin miros la mixare şi necesită o lustruire minimă când se utilizează în asociere cu o glazură răşinică.
Materialul de restaurare provizorie a de-venit disponibil şi sub forma coroanelor preformate din răşină compozită fotopoli-merizabilă pentru temporizarea cu coroa-ne unidentare a dinţilor posteriori. Acest material combină avantajele materialelor provizorii pe bază de compozite, precum adaptarea, estetica, rezistenţa la uzură cu beneficiile coroanelor prefabricate, care includ uşurinţa utilizării, lipsa necesităţii de a folosi matrice suplimentară şi cură-ţarea simplă. O coroană preformată, mo-delabilă, pe bază de compozit, se poate adapta şi potrivi în mai puţin de 4 minute şi oferă o îmbunătăţire a proprietăţilor fizice când se compară cu alte materiale provizorii preformate. În starea sa nepoli-merizată este manevrabilă ca plastilina, ce se poate modela şi reforma uşor, utilizând instrumente tradiţionale destinate com-pozitelor, oferind uşurinţă în adaptarea la marginile vestibulare, linguale şi interpro-ximale cu contacte proximale şi ocluzale optime înainte de fotopolimerizare. Se poate lustrui în mod similar cu orice răşină compozită sau se poate folosi prin pensulare un lustru lichid, pentru a obţine o suprafaţă netedă şi lucioasă.
Concluzii
Restaurările provizorii sunt un element important al tratamentului protetic fix atât dpdv biologic, cât şi biomecanic, oferind o importantă funcţie diagnostică atâta timp cât sunt aplicate şi joacă un rol crucial în evaluarea poziţiei fiziologice a restaurării finale. În zona frontală, sunt im-portante în aprecierea esteticii. Restaura-rea temporară poate fi privită ca o schiţă a formei protezei definitive.
ESSENTIALS
actualit[\i stomatologice 33
34 actualit[\i stomatologice
Considerations for Proper Selection of Dental Cements by James F. Simon, DDS, MEd; and Laura A. Darnell, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
James F. Simon, DDS, Med Director Division of Esthetic Dentistry
Professor
Laura A. Darnell, DDS, PhD Assistant Professor
Department of Restorative DentistryUniversity of Tennessee College of Dentistry
Memphis, Tennessee
Rezumat
Alegerea unui ciment care s[ dezvolte o for\[ de adeziune satisf[c[toare a devenit, pe
m[sura trecerii timpului, un proces dificil deoarece num[rul diferitelor
materiale utilizate pentru realizarea restaur[rilor indirecte
a crescut considerabil. Reu§ita pe termen lung a oric[rei restaur[ri
depinde, în mare m[sur[, de folosirea unui ciment adecvat.
În unele cazuri, rolul cimentului nu este doar de a sigila restaura\ia
la nivelul dintelui ci §i de a constitui reten\ia acesteia.
Aceast[ capacitate de consolidare a reten\iei variaz[ de la un ciment
la altul; de aceea, alegerea unui ciment trebuie precedat[ de o
apreciere atent[.
Alegerea cimentului adecvat pentru o restaurare dată a devenit complexă pe măsură
ce se produc cimenturi noi; acestea sunt concepute să fie mai uşor de utilizat, să aibă performanţe mai bune şi să fie mai sigure decât produsele disponibile în trecut. Cum noile materiale de cimentare continuă să se dezvolte, procedurile de aplicare se modifică, iar tendinţa de a re-aliza preparaţii mai conservative, menite să menţină cât mai mult din structura dintelui, progresează.
Propriet[\ile cimenturilor
Parte dintre proprietăţile cimenturilor influenţează rezultatul clinic al unei restauraţii. În trecut, ataşarea unei resta-uraţii la dinte prin intermediul cimen-tului se realiza, în mod tipic, printr-un proces mecanic. Majoritatea răşinilor de cimentare recente utilizează agenţi de adeziune chimică la structura dintelui şi îşi pot modifica culoarea în procesul de
polimerizare, dezavantaj major în special pentru restaurările integral ceramice. Grosimea optimă a peliculei de ciment, care să permită aşezarea completă a restaurării, variază între 5-25µm, de aceea vâscozitatea şi uşurinţa de utilizare a acestuia constituie proprietăţi impor-tante. Pe când cimenturile ionomeri de sticlă şi ionomerii modificaţi cu răşini sunt mai puţin sensibili în mediu umed, răşinile de cimentare trebuie utilizate sub izolare. În plus, este de dorit să se utilizeze cimenturi cu absorbţie scăzută a apei pentru a preveni fenomenul de expansiune.Proprietăţile de flexiune, incluzând rezis-tenţa şi modulul, sunt importante pentru prevenirea descimentării sub acţiunea forţelor masticatorii, iar răşinile de cimen-tare prezintă şi modul, şi rezistenţă ridica-te. De fapt, dintre cimenturile disponibile pe piaţă, acestea prezintă valoarea cea mai ridicată a rezistenţei.
Tipurile de cimenturi
Pentru o perioadă lungă de timp, ma-terialele utilizate pentru fixarea unei re-staurări erau limitate la cimenturile oxid de zinc-eugenol şi cimenturile fosfat de zinc. Retenţia primară a acestor restaurări protetice depindea de forma preparaţiei, iar funcţia cimentului era de a umple spaţiul dintre restauraţie şi dinte. Pentru materialele mai recente, se utilizează termenul de "etanşeizare", întrucât sunt capabile să adere şi la suprafaţa dintelui, şi la cea a materialului protetic, crescând retenţia restaurării şi constituind, la limita
CONTINUING EDUCATION 1
Criterii de selec\ie a cimenturilor dentare
Obiective
prezentarea diferitelor tipuri de
cimenturi utilizate în stomatologie
compararea §i eviden\ierea
diferen\elor dintre propriet[\ile fizice
ale cimenturilor
enumerarea propriet[\ilor materialelor de
cimentare pentru reten\ia restaur[rilor
discutarea avantajelor cimenturilor
autoadezive §i autogravante
GC EUROPE N.V.GC EEO - RomâniaTel: +40.21.315.93.15Fax: [email protected]
Fuji Temp LT de la GC.
Primul ciment ionomer de sticlă pastă-pastă pentru
cimentare provizorie de lungă durată
• Coroane și punţi provizorii sau
• Cimentare de probă în timpul reabilitărilor orale complexe
• Coroane și punţi provizorii
cel mai apropiat reprezentant GC. Literatura de specialitate și studiile clinice sunt disponibile la cerere.
Aplicare confortabilăRetenţie sigură
Îndepărtare sigură și facilă
Adeziune stabilă atât la suprafaţa structurilor dentare restante, cât şi la materialul restauraţiei
Rezistenţă la forţele de masticaţie şi la cele parafuncţionale
Lipsa solubilităţii în lichidele bucale
Grosime mică a peliculei de ciment
Biocompatibilitate cu ţesuturile orale
Radioopacitate
şi proprietăţi potenţial adezive. Ionomerii hibrizi au ameliorat caracteristicile de manipulare, au permis polimerizarea dublă şi au demonstrat o rezistenţă la încovoiere mai mare, precum şi o adezi-une mai puternică la suprafaţa dintelui. Ca şi ionomerii de sticlă clasici, cei hibrizi eliberează fluor în cantităţi semnificative clinic şi prezintă o performanţă clinică bună datorită proprietăţilor lor fizice. Pot fi utilizate pentru pivoţii şi coroanele integral metalice, coroanele metalo-ceramice şi coroanele ceramice armate. Nu sunt, totuşi, recomandate pentru coroanele integral ceramice. Restaură-rile cu margini subgingivale, realizate în regiunile molare unde lichidul şanţului gingival, fluxul salivar şi/sau tonicitatea limbii constituie dificultăţi în menţinerea unui câmp operator uscat reprezintă in-dicaţii de utilizare a unui ciment ionomer de sticlă modificat cu răşină (resin-modi-
fied glass ionomers (RMGIs).
Ultima grupă de materiale de cimentare e reprezentată de cimenturile pe bază de răşini. Răşinile de cimentare conţin aceleaşi componente de bază ca şi răşinile compozite destinate obturaţiilor coronare, dar cu concentraţii mai mici de particule de umplutură (cu 50-70% din greutate în sticlă sau silice). Aceas-tă grupă prezintă: rezistenţă crescută, solubilitate scăzută şi adeziune puternică micromecanică la suprafaţa dintelui şi a ceramicii; totuşi tehnica de aplicare este sensibilă şi surplusul este dificil de înde-părtat. Pot fi fotopolimerizabile, cu priză chimică sau o combinaţie a acestora. Deoarece aceste materiale depind de colaj, operatorul trebuie să urmeze toate
restaurării, o barieră mai puţin solubilă în apă. A fost posibilă astfel o modifica-re a principiilor de preparare a dinţilor, permiţând o reducere mai conservativă a ţesuturilor dure dentare; în acelaşi timp a crescut importanţa forţelor de adeziune pe termen lung. O serie de proprietăţi pe care trebuie să le îndeplinească materialele de cimenta-re sunt enumerate în tabelul 1: numeroşi agenţi de etanşeizare recenţi întrunesc aproape toate criteriile expuse; totuşi, ni-ciunul nu a depăşit în totalitate dificultă-ţile de lucru caracteristice mediului oral.
Fosfatul de zinc a fost cel mai popular ciment utilizat, cu rezultate clinice satis-făcătoare pe termen lung, în ciuda unor dezavantaje precum: efectul potenţial de iritaţie a pulpei dentare (daorită pH-ului scăzut), relativa solubilitate în mediul oral şi lipsa capacităţii adezive şi a efectului antibacterian. Este însă indicat pentru ci-mentarea coroanelor turnate sau a celor metalo-ceramice şi a pivoţilor de aur. În încercarea de a înlătura unele dintre aceste dezavantaje a fost introdus cimentul policarboxilat. Acesta aderă într-o oarecare măsură la structura dinte-lui, determină o sensibilitate redusă după cimentare şi are un efect slab antibac-terian. Dezavantajele principale includ caracteristicile de manipulare (timp scurt de lucru şi lung de priză), iar îndepărta-rea excesului se face cu dificultate. Din cauza dificultăţilor de manipulare, ci-mentul policarboxilic a fost repede înlo-cuit de cimenturile ionomeri de sticlă şi de ionomerii modificaţi cu răşini, avantajele fiind evidente: preparare şi manipulare mai facile, eliberare de fluor
etapele tehnicii de aplicare în ordinea indicată şi să respecte timpul recoman-dat fiecărei etape (tabelul 2). Atunci când se folosesc cimenturi pe bază de răşini, suprafaţa internă a resta-urării trebuie să fie tratată în mod diferit faţă de suprafaţa dintelui, tehnica de pregătire depinzând de tipul de mate-rial de restaurare (metal, ceramică sau zirconiu). Suprafaţa dintelui se tratează cu acid fosforic, pe când cea a restaurării se tratează cu acid fluorhidric, sablare şi silanizare. Pentru a obţine o restaurare colată, fiecare dintre aceste etape trebuie efectuată corect în totalitate. Producăto-rii au simplificat tehnica de aplicare şi, la ora actuală, încearcă să combine etapele pentru ca medicul să poată cola cu uşurinţă o restaurare protetică. Acestea se pot folosi la orice tip de restaurare, însă obligatoriu la cele integral ceramice. Răşinile de cimentare se clasifică în două grupe, în funcţie de etapele de aplicare: cu gravare globală şi autogravante.
R[§inile de cimentare
Răşinile de cimentare aderă la compo-nenta organică a dentinei. Sunt ames-tecuri de monomeri polimerizabili de metacrilaţi, dimetacrilaţi şi polimetacri-laţi, iar răşinile de cimentare sunt similare răşinilor folosite la obturaţia coronară, dar cu un procent mai mic de particule de umplutură. Procesul de adeziune are la bază formarea unui strat hibrid, aşa cum este descrisă în literatură adeziunea la dentină a răşinilor compozite. Aceste materiale reprezintă cea mai recen-tă inovaţie în domeniul agenţilor de cimentare, iar producătorii continuă să le modifice pentru a le ameliora calită-ţile. Prin urmare, clasificările ce aparţin producătorilor pot fi confuze. Sistematizările principale ale răşinilor de cimentare includ două grupe: una care necesită aplicarea unui adeziv dentinar înainte de folosire şi alta care nu necesită utilizarea acestuia (adezivul dentinar este opţional în această grupă). Cele care se încadrează în ultima grupă
Tabelul 1. Proprietăţile ideale ale materialelor de cimentare.
36 actualit[\i stomatologice
CONTINUING EDUCATION 1 CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE
Tipul cimentului INDICAŢII
FOSFAT DE ZINC Coroane şi punţi turnate Ceramică cu rezistenţă crescută
Coroane şi punţi metalo-ceramice Pivoţi metalici
POLICARBOXILAT DE ZINC Coroane şi punţi metalice Coroane şi punţi metalo-ceramice
IONOMERI DE STICLĂ (RMGIS)
Coroane şi punţi metalice modificaţi cu răşini Coroane şi punţi cu sprijin implantar
Coroane şi punţi metalo-ceramice Restaurări din compozit
Ceramică cu rezistenţă crescută
RĂŞINI DE CIMENTARE (DUALE SAU AUTOPOLIMERIZABILE)
Coroane şi punţi integral ceramice, inlay, onlay, faţete Coroane şi punţi cu sprijin implantar
Coroane şi punţi metalice Restaurări din compozit
Coroane şi punţi metalo-ceramice Pivoţi din fibră de sticlă
Ceramică cu rezistenţă crescută Pivoţi metalici
Răşinile de cimentare cu gravare globală au mărit forţele de adeziune ale cimen-tului pe bază de răşini la o valoare apropiată de cea a adeziunii la smalţ şi au redus semnificativ microinfiltraţiile. Acestea utilizează pentru gravarea denti-nei şi smalţului acid fosforic 30-40%. Prin această procedură, se îndepărtează detritusul dentinar remanent şi se des-chid canaliculele dentinare. După gravare, se aplică adezivul pe suprafaţa preparată. Unii medici au considerat că, folosind tehnica cu gravare globală, sensibilitatea dentară după cimentare este mai mare, dar s-a demonstrat că nu există o diferenţă semnificativ statistică între sensibilitatea postoperatorie în cazul restaurărilor cimentate cu gravare globală în compa-raţie cu autogravante. Cu toate acestea, unii cercetători recomandă ca utilizarea tehnicii cu gravare globală să fie limitată la restaurările realizate în principal în smalţ sau când marginile de smalţ sunt fracturate.
Aceste cimenturi fac priză prin polime-rizare suplimentară, iar reacţia poate fi iniţiată pe cale chimică, sub acţiunea luminii sau prin ambele tipuri (priză du-blă). Metodele de polimerizare reprezintă factorii care dictează posibilităţile de utilizare a cimenturilor. De exemplu, în cazurile în care nu este posibilă fotopoli-merizarea sau este în măsură prea mică,
se mai numesc răşini de cimentare ”totul într-unul”, cimenturi universale sau răşini de cimentare autoadezive.De curând, cimenturile au fost astfel modificate încât nu mai este necesar un sistem dentinar adeziv înainte de cimentare, fiind considerate autoadezive şi autogravante. În compoziţia lor intră acidul fosforic, grefat în răşină. Odată ce este iniţiată procedura de preparare a cimentului, acidul fosforic, în prezenţa apei, reacţionează cu particulele de umplutură şi cu dentina, formând o legătură. Răşina este polimerizată într-un polimer cu legături încrucişate, la fel ca în cazul adeziunii răşinii compozite.
Răşinile de cimentare care încorporează primeri autogravanţi elimină etape ale procedurii de aplicare, cu scopul de a reduce erorile operatorii şi sensibilitatea tehnicii, precum şi pentru a fi folosite mai ușor. Când se utilizează acest ciment, medicul nu mai trebuie să pregătească suprafaţa dintelui şi pe cea a restaurării înainte de adeziune. Potenţialul de adeziune al acestor ci-menturi este într-o oarecare măsură mai mic decât cel al răşinilor de cimentare cu primer autogravant separat. Un studiu a arătat că rezistenţa adeziunii la forţa de desprindere este de 4,8-7Mpa pentru răşinile de cimentare autogra-vante, şi de 15-28Mpa pentru cele cu aplicare separată a adezivului dentinar.
cimentul cu priză chimică reprezintă o alegere mai bună decât unul cu priză dublă sau fotopolimerizabil.Răşinile de cimentare cu priză chimică se numesc autopolimerizabile (necesită amestecul a două materiale), fiind utile îndeosebi în zonele în care fotopolime-rizarea este dificil de realizat. Este cazul pentru restaurările metalice sau cerami-ce şi pivoţii endodontici care împiedică lampa să polimerizeze corespunzător răşina de cimentare.
Răşinile de cimentare fotopolimerizabile conţin fotoiniţiatori, activaţi sub acţiunea luminii. Capacitatea luminii de a penetra toate regiunile pentru a activa fotoini-ţiatorii este importantă la acest tip de ciment. Un avantaj îl reprezintă faptul că timpul de lucru este crescut în compara-ţie cu alte tipuri de polimerizare. Medicul poate are posibilitatea de a îndepărta excesul de ciment înainte de polimeriza-re, astfel timpul necesar pentru finisare este redus. Şi stabilitatea culorii lor în comparaţie cu răşinile de cimentare cu priză chimică sau cu priză dublă reprezintă un alt avantaj, fiind, de aceea, indicate pentru restaurările estetice şi cele fără metal. Un factor important îl reprezintă grosimea restauraţiei. Dacă profunzimea polimeri-zării nu este suficientă, atunci cimentul nu va avea o rezistenţă optimă, ceea ce poate conduce la eşecul restaurării.
Tabelul 2. Tipurile de cimenturi dentare și indicaţiile acestora.
actualit[\i stomatologice 37
CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE CONTINUING EDUCATION 1
zinc, ionomerii de sticlă şi ISMR. Un alt studiu a arătat că rezistenţa la compre-siune a unei răşini cu gravare globală este mai mare decât aceea prezentată de o răşină autogravantă; totuşi, răşina autogravantă are o rezistenţă la flexiune mai mare decât cea cu gravare globală, şi ambele tipuri prezintă rezistenţe la flexiune şi la compresiune mai ridicate decât ale cimentului policarboxilat.
Studiile prezintă rezultate contradictorii privind sigilarea marginală şi microin-filtraţiile răşinilor de cimentare. Totuşi, răşinile autogravante şi cu gravare globa-lă tind să prezinte o adaptare marginală mai adecvată în comparaţie cu ionomerii de sticlă, RMGIs şi cimenturile fosfat de zinc. Atunci când marginile coroanei se află în dentină există o mai mare infiltraţie decât atunci când marginile se situează la nivelul smalţului. Studiile care au comparat răşinile autoadezive cu alte răşini de cimentare, precum şi cu alte tipuri de cimenturi, au arătat că, gravarea cu acid fosforic a marginilor de smalţ asigură o rezistenţă mai mare. Studiind desprinderea cimenturilor sub acţiunea forţelor de masticaţie, Uy şi colab. au arătat că pentru fiecare din cele trei răşini testate, s-a efectuat un număr similar de cicluri masticatorii până la des-cimentare. S-a observat că răşinile s-au descimentat la interfaţa dinte-ciment, pe când cimentul fosfat de zinc la interfaţa ciment-coroană.
Restaurările din ceramică cu rezistenţă ridicată, cu miez de zirconiu sau alumi-nă diferă d.p.d.v. al proprietăţilor fizice şi al compoziţiei de cele realizate din ceramică pe bază de silice. Acestea necesită, pentru asprirea suprafeţei, o altă procedură de preparare. Nu pot fi gravate cu acid fosforic şi nu pot fi colate în acelaşi mod ca celălalt tip de ceramică. Unele preparaţii ale suprafeţei restau-rărilor integral ceramice cu rezistenţă ridicată includ gravare cu acid fluorhidric, abraziune cu particule acţionate cu aer, cuplare cu silan şi diferite combinaţii ale
Conform standardizării, profunzimea polimerizării trebuie să fie mai mare de 1,5mm. Totuşi, unele studii arată că, pentru restaurări mai groase, răşinile fotopolimerizabile nu fac priză în totali-tate şi, în aceste cazuri, se recomandă fie utilizarea unei răşini cu priză dublă, fie mărirea timpului de expunere. Răşinile de cimentare cu priză dublă pot face priză atât prin intermediul reacţiei chimice, cât şi sub acţiunea luminii. Conţin iniţiatori autopolimerizabili ca-pabili să realizeze priza cimentului, şi, în plus, poate fi utilizată lumina de polime-rizare pentru activarea fotoiniţiatorilor prezenţi în compoziţia cimentului. Studiile au arătat că răşinile cu priză dublă încă au nevoie de fotopolimerizare pentru a atinge un grad înalt de polime-rizare. Se utilizează pentru restaurări fără metal unde fotopolimerizarea se efectu-ează pentru a sigila rapid marginile.
Există câteva caracteristici ale răşini-lor de cimentare datorită cărora sunt superioare clinic. Răşinile de cimentare dezvoltă forţe de adeziune mari atât la suprafaţa dintelui, cât şi la cea a cerami-cii, prezintă rezistenţe ridicate la compre-siune şi la tracţiune, precum şi cea mai scăzută solubilitate dintre cimenturile disponibile pe piaţă. Standardizarea ISO postulează proprietăţile fizice ale aces-tora: rezistenţa la flexiune minimă este de 50 Mpa, ratele de absorbţie a apei trebuie să aibă valori sub 40μg/mm3 şi radioopacitatea trebuie să fie echivalentă cu cea a aluminiului. Ca şi răşinile com-pozite, au o tehnică sensibilă de aplicare.
Compararea propriet[\ilor fizice
Unul din seria de studii efectuate a comparat răşinile de cimentare autogra-vante şi cu gravare globală cu cimentu-rile fosfat de zinc, ionomerii de sticlă şi RMGIs. Răşinile de cimentare prezintă rezistenţe la compresiune şi flexiune asemănătoare, dar sunt semnificativ mai rezistente decât cimenturile fosfat de
acestor metode. Toate restaurările integral ceramice se pot grava cu acid fluorhidric (HF) şi trebuie întotdeauna aplicat pentru colare primer silan, agenţi adezivi şi răşină de cimentare. S-a demonstrat că prin aplicarea HF 2,5-10% pentru 2-3 minute se îndepărtează matricea stratului de glazu-rare al ceramicii. Cuplarea cu silan s-a demonstrat a fi un factor major în crearea unei legături dura-bile între structura dintelui şi o restaurare integral ceramică. Silanii sunt molecule bifuncţionale care formează legături atât cu suprafaţa ceramicii, cât şi cu matricea organică a răşinii. Studiile au arătat că restaurările la nivelul cărora s-a efectuat doar abraziune cu particule acţionate de aer nu sunt la fel de retentive ca cele care au fost iniţial silanizate. Un studiu efectuat de Sorensen şi colab. a arătat că gravarea şi silanizarea prezintă un avantaj suplimentar prin reducerea microinfiltraţiilor.
Concluzii
Alegerea unui material de cimentare adec-vat devine un proces complex pe măsură ce producătorii dezvoltă noi materiale şi proceduri de aplicare. Pentru medic este important nu numai să selecteze cimentul adecvat, ci şi să cunoască caracteristicile materialului pe care-l foloseşte ca să poată aplica tehnica corespunzătoare de prepa-rare a suprafeţei pentru cimentare.
Un studiu recent realizat de Simon şi colab. a testat rezistenţa la încovoiere a coroa-nelor ceramice realizate prin tehnologia CAD-CAM, de concepere şi producere asistate la computer. Studiul arată că, într-un număr de cazuri, retenţia coroanelor realizată de cele mai apreciate trei cimen-turi adezive a fost mai puternică decât coroana ceramică în sine; totuşi, această forţă de adeziune nu poate fi obţinută în mod consecvent. Această inconsecvenţă poate constitui o problemă potenţială întrucât tendinţa în stomatologie este de a realiza preparaţii cât mai conservative, mai puţin retentive, menite să menţină cât mai mult din structura dintelui. n
CONTINUING EDUCATION 1
38 actualit[\i stomatologice
CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE
1. Majoritatea răşinilor de cimentare recente folosesc agenţi adezivi şi asigură ce fel de tip de adeziune la suprafaţa dintelui: a. pe termen scurt; b. provizorie; c. chimică; d. mecanică.
2. Proprietăţile de flexiune, incluzând modulul şi rezistenţa, sunt importante pentru prevenirea: a. caracteristicelor slabe de utilizare; b. descimentării sub acţiunea forţelor masticatorii; c. procente crescute de sorbţie a apei; d. o creştere a sensibilităţii tehnicii.
3. Cimentul fosfat de zinc a cunoscut un succes clinic în ciuda:
a. potenţialului de iritare a pulpei dentare din cauza pH-ului scăzut al acestuia; b. relativei insolubilităţi în mediul bucal; c. calităţilor medii de aderare; d. toate de mai sus.
4. Restaurările cu margini subgingivale realizate în regiunile molare unde lichidul şanţului gingival, fluxul salivar şi/sau tonicitatea limbii constituie dificultăţi în menţinerea unui câmp operator uscat, reprezintă indicaţii de utilizare a:
a. cimentului ionomer de sticlă modificat cu răşini; b. cimentului fosfat de zinc; c. cimentului policarboxilat de zinc; d. răşinilor adezive de cimentare.
5. Răşinile de cimentare sunt constituite din aceleaşi componente de bază ca şi răşinile compozite destinate obturaţiilor coronare, dar prezintă o concentraţie scăzută de: a. metacrilaţi; b. monomeri polimerizabili;
c. particule de umplutură; d. material de cimentare.
6. Răşinile de cimentare pot fi clasificate, în funcţie de etapele de aplicare, în următoarele două grupe: a. autogravante şi cu gravare globală; b. fotopolimerizabile şi cu priză chimică; c. autogravante şi autopolimerizabile; d. nici una din cele de mai sus.
7. Răşinile de cimentare cu priză chimică polimerizează în urma unei reacţii chimice şi se numesc autopolimerizabile, aceasta însemnând că: a. este eliminată sensibilitatea postoperatorie; b. acestea folosesc fotoiniţiatori;
c. medicii nu au nevoie de asistenţă în timpul polimerizării; d. două materiale trebuie să fie amestecate unul cu celălalt.
8. Studiile au demonstrat că soluţiile de clorură de aluminiu cu o concentraţie ce depăşeşte o anumită valoare pot cauza distrugerea ţesutului local. Care este concentraţia limită? a. 1,5 mm; b. 2 mm; c. 2,5 mm; d. 4 mm.
9. Răşinile de cimentare autogravante şi cu gravare globală prezintă adaptare marginală corespunzătoare în comparaţie cu: a. ionomerii de sticlă; b. RMGIs;
c. cimenturi fosfat de zinc; d. toate de mai sus.
10. S-a demonstat că acea cuplare cu silan reprezintă un factor major în crearea unei legături durabile între structura dintelui şi: a. primer; b. detritusul dentinar remanent; c. o restaurare integral ceramică; d. pivoţii din fibră de sticlă.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
“Criterii de selecţie a cimenturilor dentare”Introducere în educaţie continuă
a b c d a b c d
Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.
CH
ESTION
AR 1/ nr. 53 / M
artie 2012
Chestionar 1
CONTINUING EDUCATION 1
40 actualit[\i stomatologice
CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE
Is Total-Etch Dead? Evidence Suggests Otherwise by Gary Alex, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Gary Alex, DMDPrivate Practice
Huntington, New York
Rezumat
Actualele sisteme cu gravare total[ §i cele autodemineralizante deopotriv[ au poten\ialul de a oferi o interfa\[ adeziv[
durabil[ §i, în pofida proclama\iilor unora, gravarea acid[ total[ este înc[
vie. Dovezile indic[ faptul c[ sistemele adezive cu gravare total[ beneficiaz[
înc[ de o pia\[ viabil[ §i în continu[ cre§tere.
Aceast[ prezentare va dezbate originile, evolu\ia, idiosincraziile tehnicii de
gravare total[, precum §i locul ei actual în stomatologie. Se vor supune aten\iei
noile inova\ii, utilizarea agen\ilor antimicrobieni pentru inhibarea
metaloproteinazelor matriceale (MMP) §i problemele legate de sensibilitate.
Cea mai bun[ atitudine din partea clinicienilor este aceea de a fi informa\i
§i meticulo§i, practicarea unor tehnici corecte, în\elegerea idiosincraziilor §i a nuan\elor sistemelor adezive specifice.
Deşi sistemele autogravante au dobândit o popularitate tot mai mare în ultimii ani, sistemele cu
gravare totală elaborate în urmă cu 30 ani corespund încă standardelor privind versatilitatea şi predictibilitatea pe termen lung. Acest articol evaluează situaţia siste-melor adezive cu demineralizare totală şi locul lor în stomatologia contemporană.
Smear layer-ul
Puţinele sisteme adezive disponibile în anii '70 şi la începutul anilor '80 aveau ca-racter relativ hidrofob, fiind incapabile să penetreze adecvat în detritusul dentinar remanent, adică în reziduurile lăsate la su-prafaţa dentinei după instrumentarea ro-tativă (fig. 1). Smear layer-ul este un strat amorf subţire, compus preponderent din colagen degradat, bacterii şi diverse resturi dentinare şi amelare anorganice.Sistemele adezive dentinare erau extrem de limitate şi în general ineficiente pentru că aderau direct de smear layer, fiind astfel limitate de forţa coezivă intrinse-că redusă a acestui strat. În acest sens, detritusul dentinar poate fi privit ca un
contaminant de suprafaţă, care inhibă in-teracţiunea directă dintre agenţii adezivi şi dentina subiacentă. De aceea, pentru ca primerii şi răşinile adezive să poată interacţiona direct cu dentina, smear layer-ul trebuia îndepărtat sau modificat şi ocolit într-un mod anume. În cazul sistemelor adezive cu gravare totală, smear layer-ul este dizolvat semni-ficativ cu acid fosforic (H3PO4) şi îndepăr-tat ulterior în cursul etapei de clătire, cu expunerea dentinei subiacente (fig. 2). La sistemele autogravante se folosesc diferiţi primeri acizi pentru a modifica, a întrerupe şi/sau a solubiliza detritu-sul dentinar şi, deşi reziduurile nu sunt spălate ca la gravarea totală, permit totuşi interacţiunea adezivă directă cu substra-tul dentinar.
Demineralizarea
Acizii şi/sau primerii şi agenţii acizi de condiţionare utilizaţi fie cu sisteme cu gravare totală, fie cu cele autodemine-ralizante nu îndepărtează şi/sau întrerup numai smear layer-ul, ci creează o zonă subţire de demineralizare, infiltrată ulterior (gravare totală) sau concomitent (autogravare) cu diferiţi primeri sau răşini bifuncţionale (fig. 3). În cazul dentinei, expunerea acidă înlătură sau modifică stratul de smear layer, creşte energia de suprafaţă, deschide şi expune tubulii dentinari în grade diferite şi con-duce la solubilizarea matricei anorganice de hidroxiapatită. Pe măsură de matricea se dizolvă, fibrilele de colagen inerente ale dentinei devin expuse, întrucât aces-tea nu mai sunt susţinute şi înconjurate de componenta anorganică (fig. 4).
CONTINUING EDUCATION 2
Gravarea acid[ total[ este dep[§it[? Dovezile sugereaz[ contrariul
44 actualit[\i stomatologice
Obiective
discutarea situa\iei actuale a sistemelor adezive cu gravare total[ §i a locului acestora în stomatologie
explicarea procesului de dezvoltare a unei interfe\e adezive de succes
explicarea motivului pentru care sistemele adezive simplificate pot compromite eficien\a clinic[ pe termen lung
Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România
Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727
Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244
Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.
prin mecanisme de polimerizare chimică. Este vorba de acel strat subţire de dentină infiltrată cu răşină, denumit stratul hibrid. Acesta nu este nici dentină, nici răşină, fiind un amestec sau hibrid al celor două.Se presupune, adesea în mod eronat, fap-tul că o grosime mai mare a stratului hi-brid e mai benefică. De fapt, stratul hibrid, care în cazul gravării totale este constituit preponderent din colagen încapsulat în răşină, prezintă un beneficiu cantitativ redus în ceea ce priveşte forţa adezivă indiferent de grosime. Formarea unui strat hibrid bun este pur şi simplu un indicator al infiltraţiei complete cu răşină prin zona demineralizată şi implicarea dentinei fun-damental intacte, care nu a fost afectată deloc sau doar minim de pretratamentul acid şi care este încă mineralizată într-o anumită măsură. În acest sens, scopul
hibridizării eficiente îl reprezintă penetra-rea completă şi profundă prin regiunea demineralizată, indiferent de grosime şi implicarea dentinei subiacente încă mineralizate (fig. 5). În plus la penetrarea dentinei deminera-lizate cu acid, primerii şi răşinile pătrund în mod tipic în tubulii dentinari, formând prelungiri răşinice cu lungimi şi calităţi diferite, în funcţie de sistemul adeziv respectiv. Deşi infiltraţia micromecanică a răşinii pare să reprezinte mecanismul primar de ataşare la dentină, numeroase dovezi solide sugerează că şi anumiţi monomeri (precum 10-MDP) interacţio-nează chimic cu dentina. Stratul hibrid şi prelungirile răşinice asociate formează un strat superficial subţire de răşină polimeri-zat micromecanic şi în unele cazuri ataşat chimic, care acţionează ca o fundaţie pentru materialele restauratoare com-patibile chimic şi cimenturile pe bază de răşină aplicate ulterior (fig. 6).
Originile §i evolu\ia grav[rii totale
În 1955, Buonocore a descoperit că prin tratarea cu acid fosforic a suprafeţei de smalţ, răşina restauratoare aplicată ulteri-or aderă mai durabil de structura dentară. Elucidarea acestei interacţiuni de către
Este vorba despre acea „reţea de colagen” fragilă ce trebuie infiltrată de primerii şi răşinile aplicate ulterior, pentru a asigura o bună adeziune. Gradul şi profunzimea demineralizării, precum şi gradul de expunere şi deschi-dere a tubulilor sunt condiţionate de tipul acidului, concentraţia acestuia şi durata aplicării. Această regiune demineralizată trebuie infiltrată cât mai complet şi pro-fund posibil, pentru a asigura adeziunea predictibilă.
Stratul hibrid
Unul dintre obiectivele dezvoltării unei interfeţe adezive de succes constă în infiltrarea şi penetrarea în dentina gravată acid cu diferiţi primeri şi/sau răşini, ce pot fi polimerizaţi ulterior cu lumină şi/sau
CONTINUING EDUCATION 2 GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.
46 actualit[\i stomatologice
1
3
5
2
4
6
Figurile
1. Aspectul tipic al smear-layer-ului dentinar (SEM prin amabilitatea Jenny Wang).
2. Aspectul pe secţiune transversală: tratarea dentinei cu acid fosforic (37% timp de 15 secunde) îndepărtează detritusul dentinar remanent, cauzează o demineralizare superficială a dentinei intertubulare şi expune şi deschide tubulii dentinari (SEM prin amabilitatea Jenny Wang).
3. Secţiunea transversală a zonei superficiale de dentină demineralizată după gravarea cu acid fosforic; se observă fibrele de colagen expuse (SEM prin amabilitatea Dr. John Gwinnett).
4. Aspectul superior al fibrelor de colagen expuse după demineralizarea cu acid fosforic; dentina s-a lăsat umedă. Primerii şi răşinile trebuie să penetreze complet fibrele de colagen (SEM prin amabilitatea Dr. Franklin Tay).
5. Fibrele de colagen expuse au fost eliminate cu enzimele de colagenază, expunând dentină încă mineralizată.
6. Stratul hibrid formează fundaţia interfeţei adezive este prima legătură în cadrul unei serii de legături ce se formează un ansamblu adeziv între ţesuturile dentare şi materialul restaurator (SEM prin amabilitatea Dr. John Gwinnett).
PR
IMER
/AD
EZIV
STR
AT
HIB
RID
R{
±IN
A
Gwinnett şi Buonocore a fost prima etapă în istoria adezivităţii moderne.Deşi tratarea cu acid fosforic a smalţului a fost acceptată în cele din urmă, conceptul de utilizare ca agent de condiţionare a dentinei (gravare totală) a fost iniţiată în Japonia și s-a dovedit a fi mult mai provo-catoare dar şi controversată ulterior. Apoi s-a dezvoltat şi comercializat unul din primele sisteme adezive complete special concepute pentru a fi folosite la o capacitate de gravare totală. Acest produs inovator era un sistem de gravare totală în 3 paşi (generaţia a 4-a) şi a dominat rapid piaţa adezivilor. Acest succes a dus la dezvoltarea a două sisteme concurente cu gravare acidă în 3 etape. Toate cele 3 sisteme, disponibile încă şi astăzi, s-au dovedit a avea succes crescut, ajutând „revoluţia cosmetică în stomatologie” şi permiţând pentru prima dată ataşarea materialelor restauratoare în mod previzi-bil la substraturile de dentină şi smalţ.
Protocolul de bază în utilizarea sistemelor cu gravare totală în 3 paşi constă în apli-carea secvenţială a celor trei componente primare (adică acid, primer şi răşină ade-zivă), ambalate în mod tipic în recipiente separate. În mod tipic, acidul fosforic se aplică pe smalţ şi dentină şi se spală, apoi se aplică un primer hidrofil, urmat de pla-sarea unei răşini adezive relativ hidrofobe. În opinia autorului, recunoscând în acelaşi timp că şi alte generaţii de sisteme adezi-ve s-au bucurat de succes clinic, sistemele cu gravare totală în 3 etape de generaţia a 4-a se înscriu încă în sistemele adezive versatile disponibile, solide chimic şi dovedite clinic. Este important pentru medicii dentişti să înţeleagă că deşi sistemele simplificate sunt într-adevăr mai uşor şi comod de utilizat, pentru unele sisteme poate exista un declin în eficienţa clinică în timp.
Încerc[ri de simplificare
În pofida succesului serios al sistemelor de generaţia a 4-a cu gravare totală în 3 etape, unii utilizatori le consideră comple-xe şi consumatoare de timp. Tentativele de simplificare au dus în cele din urmă la dezvoltarea sistemelor cu gravare totală
în 2 etape (generaţia a 5-a). Ca şi grup, acestea fac parte din cele mai populare sisteme utilizate actualmente în stoma-tologie. În general s-au dovedit eficiente, mai simple şi mai rapide decât predece-sorii săi cu componente multiple. În ex-trema inferioară, numeroase sisteme din această categorie, deşi cu câteva excepţii notabile în funcţie de pH-ul primerului/adezivului nu sunt la fel de previzibile ca şi sistemele cu gravare totală în 3 etape când vine vorba de compozitele auto-polimerizabile şi cu priză dublă. În plus, sistemele cu gravare totală în 2 etape pot fi mai susceptibile la absorbţia apei în timp decât cele în 3 etape. Aceasta se datorează faptului că primerul polimerizat al sistemelor în 2 etape tinde să aibă un caracter oarecum hidrofil. Când se foloseşte un sistem în 3 etape, primerul hidrofil se acoperă cu o răşină mai hidrofobă, făcându-l mai puţin sus-ceptibil la absorbţia apei.
În principiu, sistemul adeziv „ideal” ar fi unul care este hidrofil când se aplică iniţial pentru a interacţiona cu dentina, care prezintă un conţinut inerent de apă ridicat, iar apoi, odată ce este polimerizat, devine complet hidrofob, pentru a descu-raja absorbţia apei şi hidroliza. Din păcate, actualmente nu există o asemenea chimie. S-ar putea argumenta că următoarea cea mai bună opţiune ar fi o gradare de la caracterul hidrofil la cel hidrofob, pe măsura deplasării dinspre ţesuturile dentare la interfaţa cu mate-rialul restaurator. Aceasta este, de fapt,
strategia utilizată de sistemele adezive de generaţia a 4-a şi a 6-a, ce implică aplicarea primerilor hidrofili, care ulterior se acoperă cu răşini mai hidrofobe.
Idiosincrazii de gravare total[
Cele mai multe studii de laborator demonstrează că eficacitatea sistemelor cu gravare totală din generaţia a 4-a şi a 5-a este oarecum condiţionată de starea de hidratare a dentinei. Şi pare a fi o problemă mai mare în cazul sistemelor pe bază de acetonă, decât al celor pe bază de alcool sau apă, însă în general este aplicabilă la toţi adezivii cu gravare totală. Este necesară înţelegerea conceptului de „adeziune udă” pentru a optimiza perfor-manţa sistemelor cu gravare totală. „Adeziunea umedă” ar fi în realitate o descriere clinică mai corespunzătoare a modului în care suprafaţa dentinei ar trebuie să arate înainte de aplicarea primerilor cu gravare totală (fig.7). Conform celor menţionate anterior, denti-na expusă la acid conduce la solubilizarea matricei anorganice de hidroxiapatită. Pe măsură ce matricea se dizolvă, fibrilele de colagen se expun pentru că ele nu mai au suport şi nu sunt înconjurate de reţeaua lor anorganică de hidroxiapatită. Uscarea cu aer a dentinei gravate acid determină prăbuşirea fibrelor de colagen expuse, ducând la o apariţie amorfă, gelatinoasă de colagen, cu potenţial de a interfera cu infiltraţia ulterioară a răşinii/primerului. În dentina umedă după gravarea cu acid
7 8
CONTINUING EDUCATION 2GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.
actualit[\i stomatologice 47
Figurile
7. Grad adecvat de umezeală de suprafaţă după gravarea acidă şi clătire, înainte de aplicarea primerului când se foloseşte sistem cu gravare totală. Se remarcă apa restantă, dentina fiind încă vizibil umedă.
8. Excesul de apă este eliminat cu o buletă de vată pentru a evita supra-uscarea.
50 actualit[\i stomatologice
reumezire şi dentina care fusese uscată cu aerul şi valorile forţei adezive de rupere (duratele mai lungi au îmbunătăţit forţa adezivă). Ei au speculat că aceasta se datora probabil faptului că reexpansiunea colagenului prăbuşit nu era instantanee în cursul rehidratării, ci necesita o anumită durată de timp.
Inhibarea MMP: urm[toarea paradigm[ a adeziunii?
Deşi unii clinicieni pot considera rehidra-tarea dentinei în cadrul protocoalelor de gravare totală ca fiind o etapă suplimen-tară şi o pierdere de timp, ea poate oferi un beneficiu clinic semnificativ la utiliza-rea sistemelor cu gravare totală şi a celor autodemineralizante deopotrivă. Unul dintre cele mai interesante şi posibil importante aspecte ale cercetării actuale legate de adeziune priveşte utilizarea soluţiilor antimicrobiene care inhibă me-taloproteinazele matriceale (MMP).
MMP sunt enzime proteolitice dependen-te de zinc, capabile de degradarea matri-cei organice a dentinei după deminerali-zarea cu acizi. În mod esenţial, MMP pot fi considerate ca şi „devoratoare de colagen” şi pot juca un rol semnificativ în degrada-rea stratului hibrid produs de sistemele cu gravare totală sau autogravare.Distrugerea stratului hibrid poate consti-tui unul din motivele primare ale eşecului final în timp al multor restaurări adezive şi devine logică diminuarea pe cât posibil a acestei degradări. Studiile arată că aplicarea soluţiilor de clorhexidină sau de clorură de benzalconiu înainte sau în combinaţie cu aplicarea adezivilor cu gra-vare totală sau autogravare are potenţialul de a inhiba activitatea MMP, ducând la o interfaţă adezivă mai durabilă.
Tehnica actuală a autorului în utilizarea protocolului de reumezire pentru siste-mele cu gravare totală constă în aplicarea soluţiei de clorhexidină 2% după etapa de demineralizare. Soluţia este lăsată să acţioneze timp de 30 sec, se usucă prin ştergere şi apoi se aplică şi se polimeri-zează primerul/adezivul. Chiar şi clinicienii care utilizează sistemele autogravante pot beneficia de pe urma utilizării inhibitorilor de MMP care se încorporează direct în formula chimică a primerilor sau de pe urma curăţării şi dezinfectării ţesuturilor dentare cu inhibitorii de MMP înainte de folosirea adezivilor autogravanţi. Clinicienii ar trebui nu doar să presupună că orice soluţie antimicrobiană/de reume-zire poate fi folosită fără teamă de urmări cu orice sistem adeziv. Există numeroa-se studii ce au evaluat în mod specific efectul pe care îl poate avea asupra forţei de adeziune clorhexidina aplicată în momente diferite în cadrul protocolului adeziv. Astfel, în cazul cimenturilor răşi-noase autogravante, un studiu a stabilit că soluţia de clorhexidină 2% aplicată pe dentină înainte de plasarea celor două cimenturi răşinoase autogravante testate pentru lipire avea un efect negativ asupra forţei adezive, în timp ce sistemele de cimenturi răşinoase cu gravare totală testate nu au fost afectate advers.Pe parcursul anilor 1990, s-a elaborat un gel demineralizant cu acid fosforic care
fosforic fibrele de colagen nu se prăbu-şesc de obicei, iar această reţea „deschisă” de colagen pare a fi mai permeabilă pen-tru primerii şi răşinile aplicate ulterior. Clinic, un mod de a obţine gradul co-respunzător de umezeală constă pur şi simplu în a nu usca deloc după clătirea acidului fosforic, ci mai degrabă să se şteargă preparaţia doar cu o buletă de bumbac (fig. 8) sau, în cazul unei prepara-ţii pentru faţete ceramice, să se usuce cu capătul unui rulou de bumbac. O altă alternativă constă în reumezirea dentinei după spălarea acidului fosforic şi uscarea dintelui. Această manevră rehidratează şi re-expandează semnifica-tiv colagenul care s-ar fi putut prăbuşi în cursul etapei de uscare cu aerul. Kanca şi Alex au demonstrat că rehidrata-rea dentinei, cel puţin în cazul unui sistem popular cu gravare totală de generaţia a 5-a şi în cazul celor 5 soluţii de reumezire testate, era un fenomen dependent de timp. Ei au observat o corelaţie directă între durata contactului dintre soluţia de
9
11
10
12
CONTINUING EDUCATION 2 GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.
Figurile
9. Prepararea unei cavităţi profunde este o bună indicaţie pentru utilizarea unui liner RMGI.
10. Aplicat într-un strat subţire, linerul RMGI acoperă marea parte a dentinei expuse, inclusiv pereţii preparaţiei.
11. Linerul RMGI este fotopolimerizat timp de 20 secunde.
12. Aspectul linerului RMGI polimerizat.
For better dentistry
Soluþia expresă pentru dinþii posteriori!
Tehnica unică de obturaþie cu SDRTM s-a dovedit de milioane de ori pe tot globul, de încredere.Utilizat fie în cavităþi adânci, fie ca liner pentru zonele retentive - SDRTM face restaurările posterioare mai rapide �i mai sigure.
www.dentaladvisor.com
Editors’ Choice+ + + + +
NOU: 24 Luni
Rezultatul testelor clinice*
* D
ata
on fi
le.
** S
DRT
M e
ste
conc
eput
să
înlo
cuia
scă
dent
ina.
Tre
buie
ac
oper
it sp
re o
cluz
al /
vest
ibul
ar c
u un
com
pozit
pe
bază
de
met
acrila
t.
**
**
**Clasa I
Class II
Bază (Liner)
După Endo
adeziune umedă la folosirea sistemului cu gravare totală constă în folosirea unei tehnici care elimină sau minimalizează semnificaţia adeziunii umede. Aceasta se poate obţine prin folosirea linerului ionomer de sticlă modificat cu răşină (resin-modified glass-ionomer, RMGI), care acoperă dentina expusă. În esenţă, linerul RMGI se aplică în strat subţire pe cât posibil pe toată dentina expusă, înainte de etapa de gravare (fig. 9-12). Dacă se acoperă marea parte a dentinei cu RMGI înainte de gravare, adeziunea umedă nu mai reprezintă o problemă deoarece nu va avea loc demineralizarea dentinei şi astfel nu există colagen expus care să se prăbuşească la uscarea cu aerul. După plasarea linerului, dintele poate fi gravat, clătit, uscat scurt şi ulterior se aplică primerul şi adezivul conform proto-colului adeziv obişnuit.
Autorul recomandă aplicarea sub formă de inel a acidului fosforic timp de 15 sec pe smalţul preparat, iar apoi se împin-ge acidul în restul preparaţiei, inclusiv
pe linerul RMGI, pentru alte 10 sec (fig. 13-17). Suprafaţa linerului RMGI nu este afectată în mod advers de expunerea la acidul fosforic în concentraţii şi durate de gravare relevante clinic. Linerii RMGI deţin numeroase calităţi pozitive şi, în opinia autorului, oferă una dintre cele mai eficiente căi de limitare a microscurgerilor, ce reprezintă încă o pro-blemă semnificativă, indiferent de siste-mul adeziv utilizat. În plus, linerii RMGI au abilitatea intrinsecă de a interacţiona cu dentina micromecanic şi chimic deopo-trivă. Sunt simplu de amestecat şi aplicat, eliberează niveluri crescute şi prelungite de fluoruri şi deţin proprietăţi antimicro-biene semnificative şi semne de solubi-litate foarte redusă. Manifestă un modul de elasticitate favorabil şi coeficient de expansiune şi de contracţie termică simi-lară cu cea a dentinei. Ar fi interesant de determinat dacă linerii RMGI au totodată şi abilitatea de a inhiba activitatea MMP.
Clinicienii care se confruntă cu proble-me de sensibilitate postoperatorie ar beneficia în mod particular de utilizarea corespunzătoare a linerilor RMGI, întrucât aceştia pot elimina virtual această proble-mă. Literatura prezintă un raţionament şi o metodologie detaliată pentru tehnica utilizării linerilor RMGI sub restaurările compozite directe.
Mai rapid nu înseamn[ în mod obligatoriu mai bine
La sistemele autogravante de generaţia a 7-a, într-un singur flacon (par a dobândi popularitate tot mai mare) toate ingredi-entele necesare adeziunii sunt încorpora-te şi aplicate dintr-un recipient.
încorpora direct în formula sa clorura de benzalconiu (BAC). Studiile au demon-strat că şi după clătirea gelului de pe ţesuturile dentare, BAC reziduală rămânea cuplată la colagen şi continua să exercite un efect antimicrobian. Este verosimil ca în viitor antimicrobienii şi inhibitorii MMP vor fi încorporaţi fie direct, fie indirect în adezivi, agenţii de gravare şi în formulele sau protocoalele restauratoare.O altă arie a cercetărilor curente şi verosi-mil importantă implică utilizarea soluţiilor hidrofobe pe bază de etanol/răşină care se folosesc pentru înlocuirea apei din compartimentele interne ale fibrilelor de colagen printr-o tehnică „adezivă umedă cu etanol”. Această abordare are potenţia-lul de a îmbunătăţi semnificativ longevita-tea adezivilor dentinari, oferită de adezivii cu gravare totală.
Linerii RMGI: r[mân înc[ o bun[ alegere
O cale de a elimina ambiguitatea pe care unii practicieni o au faţă de protocolul de
CONTINUING EDUCATION 2 GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.
52 actualit[\i stomatologice
13
16
14 15
17
Figurile 13-17. Acidul fosforic (30% până la 40%) este aplicat sub formă de inel pe smalţ mai întâi timp de 15 secunde şi apoi în interiorul dintelui pentru aproximativ alte 10 secunde. Apoi se clăteşte, dintele se usucă scurt şi restaurarea este finisată utilizând primeri şi adezivi.
Gravarea totală prezintă anumite avantaje faţă de sistemele autogravante. Acidul fosforic în concentraţii şi durate de aplica-re adecvate demineralizează în mod clar smalţul în mod foarte predictibil. Acesta este în contrast cu majoritatea soluţiilor de condiţionare / primeri autogravanţi, care s-au dovedit în general a fi inferioare în ceea ce priveşte abilităţile de condiţio-nare a smalţului.
De fapt, o tehnică clinică obişnuită folosită de mulţi adepţi ai sistemelor auto-gravante constă în gravarea mai întâi a smalţului cu acid fosforic pentru a asigura adeziunea corespunzătoare la smalţ (tehnica de gravare selectivă), ajutând la asigurarea unei forţe adezive bune la smalţ; totuşi, necesită o etapă suplimen-tară în protocolul de adeziune. Pentru cei care folosesc această tehni-că, autorul sugerează limitarea acidului fosforic doar la smalţ. Demineralizarea adiţională a dentinei cu acid fosforic ar putea crea în principiu o situaţie de „su-pragravare” în care zona de demineraliza-re este prea profundă pentru ca primerii autogravanţi aplicaţi ulterior să penetreze complet.
În plus faţă de adeziunea mai predicti-bilă la smalţ, sistemele cu gravare totală au demonstrat că se leagă la dentina sclerotică mai eficient decât sistemele autogravante. Clinic, este dificil pentru medici să facă distincţie între dentina nor-mală şi cea sclerotică, dar dacă clinicianul suspectează prezenţa dentinei sclerotice, se poate argumenta că adezivii cu gravare totală ar fi opţiunea cea mai bună. În cazul faţetelor ceramice unde există în mod ideal o cantitate semnificativă de smalţ pentru adeziune, conform opiniei autorului devine logică utilizarea în mod obişnuit a sistemelor cu gravare totală, cu grad crescut de succes clinic pe termen lung. Există alte cazuri în care reprezintă motiv de îngrijorare grosimea filmului sau problemele de compatibilitate chimică cu cimenturile şi compozitele autopoli-merizabile sau cele cu priză dublă, care favorizează utilizarea sistemelor adezive cu gravare totală.
Probabil motivul principal al utilizării foarte răspândite a adezivilor autogra-vanţi îl reprezintă reducerea percepută a sensibilităţii postoperatorii. În opinia autorului, nu există studii ştiinţifice care să demonstreze că adezivii cu gravare totală cauzează o sensibilitate mai mare decât cele autogravante.
Este greu de reconciliat rezultatele studi-ilor disponibile cu raportările medicilor. Una dintre explicaţii ar fi că în cadrul studiilor clinice, unde metodologia este strict controlată, este posibil ca operatorii să fi fost mai meticuloşi şi să fi înţeles mai bine materialele şi tehnicile implicate. În această privinţă, sistemele autogravante pot fi mai puţin sensibile la tehnică şi ast-fel lasă mai puţine şanse pentru o eroare care ar putea contribui la sensibilitatea postoperatorie.
Uneori sensibilitatea postoperatorie nu are legătură cu sistemul adeziv specific utilizat. Aceasta poate apărea pentru nenumărate motive, inclusiv expunerea dentinei în timpul finisării, ocluzia restantă înaltă, tehnica slabă sau contaminarea într-un anumit moment al protocolului adeziv. În mod frustrant, sensibilitatea postoperatorie apare uneori chiar şi când dentiştii procedează exact şi corect, întrucât dinţii nu reacţionează întotdeau-na conform aşteptărilor. Niciun sistem nu poate însă garanta absolut eliminarea completă a sensibilităţii postoperatorii de fiecare dată.
Concluzii
Managementul adecvat al interfeţei adezive este determinant în aplicarea predictibilă a numeroaselor materiale dentare restauratoare actuale. Aceasta necesită înţelegerea materialelor utilizate, a substratului de adeziune şi a unui proto-col clinic corect şi precis. Linia de bază constă în faptul că este de datoria fiecărui dentist să înveţe despre propriul său sistemul adeziv specific, idiosincraziile acestuia, punctele tari şi slabe şi modul în care să maximalizeze
performanţa sa. n
Deşi aceasta simplifică în mod cert protocolul de adeziune şi cu siguranţă economiseşte timp, autorul consideră că preţul simplificării este aproape în mod cert compromis, îndeosebi cu timpul. Încorporarea şi aplicarea tuturor substan-ţelor chimice necesare pentru un sistem adeziv autogravant viabil într-un singur flacon şi rămânerea lui stabilă pentru o perioadă de timp rezonabilă, reprezintă o provocare semnificativă. Aceste sisteme acide inerente conţin în formula lor o cantitate semnificativă de apă, predispu-nându-le la hidroliză şi degradare chimică, problemă exacerbată dacă aceste formule în flacon unic sunt expuse la căldura din cursul transportării sau depozitării produ-sului în cabinete, când temperatura nu este reglată în mod adecvat. Deşi men-ţinerea lor în frigider poate ajuta în acest sens, posibilitatea degradării chimice a acestor sisteme este semnificativă. În plus, odată aplicaţi şi polimerizaţi, primerii/adezivii de generaţia a 7-a sunt în mod semnificativ mai hidrofili decât con-curenţii din a 4-a, a 5-a şi a 6-a generaţie. Aceasta îi face mai susceptibili la absorb-ţia apei în timp, ceea ce poate contribui la hidroliză şi degradarea interfeţei adezive, precum şi la o reducere a proprietăţilor mecanice a oricărui compozit restaurator aplicat ulterior. Caracterul acid al prime-rilor polimerizaţi din cadrul adezivilor de generaţia a 7-a îi face, de asemenea, nepotriviţi pentru utilizarea cu materiale cu autopolimerizare sau cu priză dublă, pentru că acizii degradează aminele aromatice terţiare necesare la polime-rizarea chimică. Consensul clar este că sistemele adezive de generaţia a 7-a, cel puţin în momentul de faţă, nu sunt la fel de predictibile ca sistemele predecesoare din generaţia a 4-a, 5-a şi a 6-a. Totuşi, o serie de sisteme de generaţia a 7-a recent introduse par promiţătoare.
Gravarea total[ a murit?
Unii consideră că gravarea totală este deja depăşită; cu toate acestea, dovezile sugerează contrariul, mai ales la cei expe-rimentaţi în utilizarea sa.
CONTINUING EDUCATION 2GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.
actualit[\i stomatologice 53
1. Cum erau sistemele adezive ale anilor 1970 şi începutul anilor 1980, caracterizate şi prin incapacitatea de a penetra adecvat stratul de detritus dentinar remanent? a. hidrofile; b. hidrofobe; c. hidrosolubile; d. demineralizante.
2. Acizii şi/sau primerii şi agenţii demineralizanţi acizi utilizaţi fie cu sistemele cu gravare totală, fie cu cele autogravante îndepărtează şi/sau întrerup stratul de detritus dentinar şi creează o subţire: a. arie de energie de suprafaţă; b. matrice de hidroxiapatită; c. zonă de demineralizare; d. zonă de remineralizare.
3. Unul din obiectivele dezvoltării unei interfeţe adezive de succes constă în penetrarea în dentina gravată acid cu ce anume, ce se poate polimeriza ulterior?
a. mecanisme de polimerizare;
b. primeri şi/sau răşini; c. acizi fosforici;
d. niciunul de mai sus.
4. Unde s-a formulat conceptul de gravare totală în care suprafeţele de dentină şi smalţ sunt demineralizate cu acid fosforic, care se clăteşte ulterior?
a. în Japonia; b. în Coreea; c. în Suedia; d. în Statele Unite ale Americii.
5. Deşi sistemele adezive simplificate sunt mai uşor şi comod de utilizat, poate exista un compromis în ceea ce priveşte: a. performanţa pe termen scurt; b. eficienţa clinică pe termen lung;
c. estetica; d. abilitatea de a elibera fluoruri.
6. Încercările de simplificare au dus în final la dezvoltarea sistemelor cu gravare totală în 2 etape (generaţia a 5-a), care ca şi grup se numără printre: a. cele mai populare sisteme utilizate actualmente în stomatologie; b. cele mai ineficiente sisteme utilizate actualmente în stomatologie;
c. cele mai puţin populare sisteme utilizate actualmente în stomatologie; d. sistemele cu cel mai redus succes utilizate actualmente în stomatologie.
7. Cele mai multe studii de laborator demonstrează că eficienţa sistemelor cu gravare totală de generaţia a 4-a şi a 5-a deopotrivă este condiţionată oarecum de gradul de hidratare a: a. stratului hibrid; b. fibrilelor de colagen;
c. smalţului; d. dentinei.
8. Înţelegerea cărui concept este necesară pentru optimizarea performanţei sistemelor cu demineralizare totală? a. adeziunea udă; b. uscarea cu aer; c. deshidratarea; d. eşafodajul hidroxiapatitei.
9. Care sunt enzimele proteolitice dependente de zinc, capabile de degradarea matricei organice a dentinei după demineralizarea cu acizi? a. soluţii de clorură de benzalconiu (BAC);
b. metaloproteinaze matriceale (MMP); c. monomeri polimerizabili; d. lineri ionomeri de sticlă modificaţi cu răşini (RMGI).
10. Linerii RMGI au abilitatea intrinsecă să interacţioneze micromecanic şi chimic cu dentina şi: a. sunt simplu de amestecat şi aplicat; b. eliberează niveluri crescute şi prelungite de fluoruri; c. au proprietăţi antimicrobiene semnificative; d. toate cele de mai sus.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
“Gravarea acidă totală este depăşită? Dovezile sugerează contrariul”Introducere în educaţie continuă
a b c d a b c d
Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.
CH
ESTION
AR 2/ nr. 53 / M
artie 2012
Chestionar 2
CONTINUING EDUCATION 2 GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.
54 actualit[\i stomatologice
Team Treatment Planning for the Replacement of Esthetic Zone Teeth with Dental Implants by Robert A. Levine, DDS; and Gary Nack, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Planificarea terapiei pe implante în
cazul maxilarului frontal este o pro-
cedură avansată şi complexă, fiind
necesară o examinare preoperatorie cuprin-
zătoare şi o execuţie chirurgicală meticuloasă,
bazată pe o abordare ghidată de stomatologia
restauratoare. În fiecare caz, preoperator,
trebuie abordaţi factorii de risc estetic, pentru
a evita orice neînţelegeri postterapeutice cu
pacientul. Scopul evaluării riscului îl reprezintă
identificarea acelor pacienţi în cazul cărora
tratamentul prin implante implică un risc
crescut pentru rezultat negativ.
Cerinţele chirurgiei implantare în zona estetică
presupune o experienţă chirurgicală vastă în
următoarele domenii:
• managementul lamboului;
• tehnici extracţionale minim traumatice cu
prezervarea peretelui vestibular, ca obiectiv
chirurgical important;
• cunoaşterea procedurilor de chirurgie
parodontală plastică, de la grefarea cu ţesut
conjunctiv (connective tissue, CT) până la co-
rectarea zâmbetului gingival/afişării excesive
a gingiei;
• cunoaşterea modului de utilizare a tomo-
grafiei computerizate cu fascicul conic
(cone-beam computed tomography, CBCT) şi a
tehnicilor de augmentare a regiunilor cu ţe-
sut dur, precum regenerarea osoasă ghidată
(guided bone regeneration, GBR);
• inserarea tridimensională a implantelor şi
fabricarea şablonului chirurgical de ghidaj;
• cunoaşterea ocluziei şi a planurilor de trata-
ment protetic;
• cunoaşterea întreţinerii parodontale şi a
tratamentului mucozitei implantare şi a
periimplantitei.
Tratarea pacienţilor printr-o abordare în echi-
pă este importantă pentru a obţine cel mai
bun rezultat pe termen lung. Aceasta permite
pacientului să beneficieze de o îngrijire simila-
ră cu cea a „modelului medical” în care fiecare
membru al echipei clinice este un specialist în
propriul său domeniu. Această vastă aborda-
re interdisciplinară în echipă s-a bucurat de
succes timp de mai multe decenii în medicină,
ca de altfel şi în stomatologie, beneficiul fiind
în final al pacientului.
PREZENTAREA INI|IAL{Un bărbat în vârstă de 82 ani, sănătos, nefu-
mător s-a prezentat pentru o consultaţie re-
stauratoare în privinţa dentiţiei maxilare major
afectată. Acuza lui principală se referea la lipsa
confortului în cursul mişcărilor funcţionale şi
la refuzul de a zâmbi datorită dinţilor distruşi şi
a esteticii defavorabile. Pacientul a raportat o
complianţă slabă în ceea ce priveşte îngrijirea
dentară preventivă şi faptul că nu s-a mai
prezentat la stomatolog de mulţi ani.
În urma examinării preliminare a ţesuturilor
sale dure şi moi, pacientul a fost îndrumat că-
tre specialistul parodontolog pentru a evalua
opţiunile terapeutice. După o evaluare paro-
dontală comprehensivă, analiza mobilităţii, a
examenului ocluzal şi a evaluării articulaţiei
temporo-mandibulare (ATM), diagnosticul a
inclus:
• parodontită precoce generalizată cu carii
recidivante severe nerestaurabile (la nivelul
dinţilor 1.2., 2.1. şi 2.2.);
• leziune periapicală (2.2.);
• edentaţii laterale maxilare şi mandibulare
(2.4., 2.6., 4.5., 4.6, şi 4.7.) (fig. 1-4);
• placă moderată şi depozite de tartru gene-
ralizate, alături de impactarea alimentară
interproximală posterioară şi sângerarea
generalizată la sondare;
• lipsa vreunui obicei parafuncţional.
CASE STUDY
Planificarea §i tratamentul în echip[ pentru restaurarea pe implante a zonei estetice
Robert A. Levine, DDS Dipl. of American Board of Periodontology
Clinical Professor in Post-Graduate Periodontology and Implantology
Kornberg School of DentistryTemple University
Philadelphia, Pennsylvania
Private Practice at The Pennsylvania Center for Dental Implants and Periodontics
Philadelphia, Pennsylvania
Gary Nack, DDS Private Practice in
Advanced Restorativeand Cosmetic DentistryHolland, Pennsylvania
Rezumat
Terapia pe implante necesit[ planificare
preoperatorie cuprinz[toare §i execu\ie
chirurgical[ de mare precizie, bazat[ pe
o abordare ghidat[ restaurator. Mai ales
în zona estetic[, cerin\ele chirurgicale
implantare necesit[ o experien\[ vast[
într-o varietate de domenii.
56 actualit[\i stomatologice
Figura 1. Aspectul surâsului la prezentarea iniţială a pacientului.
1
CASE STUDY PLANIFICAREA ±I TRATAMENTUL ÎN ECHIP{ PENTRU RESTAURAREA PE IMPLANTE A ZONEI ESTETICE
Opţiunea 1:
• extracţia grupului incisiv frontal maxilar;
• inserarea imediată a implantelor la nivelul
alveolelor postextracţionale 1.1. şi 2.1., şi la
nivelul edentaţiei corespunzătoare 2.4.;
• augmentarea osoasă concomitentă pentru
alveolele 1.2. şi 2.2.;
• restaurări protetice pe implante pentru 1.2.-
2.2. şi 2.4.;
• coroane ceramice solo pentru canini.
Opţiunea 2:
• extracţia doar a incisivilor 1.2., 2.1. şi 2.2. cu
menţinerea lui 1.1.;
• restaurare unică, fixă a segmentului 1.3.-2.5.
S-a optat de comun acord cu pacientul pentru
prima variantă de tratament.
Variantele pentru restaurarea provizorie maxi-
lară au inclus fie o restaurare provizorie fixă de
la 1.3. până la 2.4., fie un dispozitiv mobilizabil
pe bază de răşini. Deşi nerecomandată, s-a
discutat şi opţiunea lipsei oricărei restaurării
provizorii.
Întrucât pacientul a preferat să nu poarte o
proteză mobilizabilă pe parcursul fazei de
vindecare, s-a decis fabricarea preoperatorie
a unor coroane temporare pe bonturile 1.3. şi
2.3., urmând ca imediat postoperator să bene-
ficieze de o restaurare provizorie fixă fabricată
în laborator.
ETAPA RESTAURATOARE INI|IAL{S-au înregistrat amprentele din alginat şi s-au
turnat modelele în vederea fabricării unui
şablon chirurgical de ghidaj, precum şi pentru
o restaurare provizorie ranforsată cu metal de
la nivelul 1.3. până la 2.4.
Pe baza analizei factorilor estetici de risc la mo-
mentul prezentării, s-a apreciat existenţa unui
risc estetic redus (fig. 5). În urma discuţiilor cu
pacientul şi pe baza profilului de risc estetic
redus, s-a decis o terapie chirurgicală printr-o
abordare imediată, spre deosebire de cazurile
cu factori de risc medii sau crescuţi.
PLANIFICAREA ÎN ECHIP{ A TRATAMENTULUI
În cadrul protocolului de planificare a trata-
mentului în echipă, s-a programat o consulta-
ţie separată la protetician pentru amprentarea
cu alginat în vederea turnării modelelor de stu-
diu, cu scopul de a facilita stabilirea etapelor
chirurgicale şi restauratoare. Pacientul a optat
într-o primă etapă pentru terapia la nivelul
maxilarului, urmând ca restaurarea mandibu-
lară să fie abordată ulterior. Au fost prezentate
două direcţii posibile de tratament:
58 actualit[\i stomatologice
2
4
3
5
Figurile
2. Aspectul vestibular la prezentare.
3. Aspectul ocluzal al arcadei maxilare la prezentare.
4. Radiografiile periapicale maxilare la prezentare.
5. Profilul riscurilor estetice implantare ale pacientului (accentuat - risc estetic redus).
FACTORI ESTETICI DE RISC REDUS MEDIU CRESCUTStare medicală Pacient sănătos şi sistem imun intact Sistem imun tarat
Obiceiul fumatului Nefumător Fumător moderat < 10 ţigarete/zi Fumător înrăit > 10 ţigarete/zi
Aşteptările estetice ale pacienţilor Reduse Medii Crescute
Linia buzei Coborâtă Medie Înaltă
Biotipul gingivalUşor festonat Festonat moderat Foarte festonat
Gros Grosime medie Subţire
Forma coroanelor dentare Rectangulară Uşor triunghiulară Triunghiulară
Infecţie la locul implantului Fără Cronică Acută
Nivelul osos la dinţii adiacenţi ≤ 5mm până la punctul de contact 5,5-6,5 mm până la punctul de contact 7mm până la punctul de contact
Starea restaurărilor la dinţii vecini Intactă Restaurată
Lăţimea breşei edentate 1 dinte ≥ 7mm 1 dinte ≤ 7mm 2 sau mai mulţi dinţi
Anatomia ţesutului moale Ţesuturi moi intacte Defecte de ţesut moale
Anatomia osoasă a crestei alveolare Fără deficit osos Deficit osos orizontal Deficit osos vertical
5
CASE STUDYPLANIFICAREA ±I TRATAMENTUL ÎN ECHIP{ PENTRU RESTAURAREA PE IMPLANTE A ZONEI ESTETICE
Extracţiile chirurgicale ale incisivilor maxilari
(1.2.-2.2.) au fost efectuate atraumatic, cu
ajutorul piezochirurgiei şi a instrumentarului
clasic adecvat. Pentru chiuretajul alveolelor
postextracţionale s-au utilizat ansele chirurgi-
cale mici piezochirurgicale. Menţinerea intactă
a pereţilor osoşi vestibulari a fost posibilă
prin abordarea minim traumatică. Conform
planului preoperator, alveolele 1.1. şi 2.1. au
fost estimate a fi locaţiile recomandate pentru
inserarea imediată a implantelor, iar restaura-
rea incisivilor laterali a fost programată prin
corpuri de punte.
Pentru anticiparea augmentării ţesuturilor moi
din dreptul 1.2. şi 2.2. s-au prelevat grefe de
ţesut conjunctiv de la nivelul palatului, bila-
teral, destinate pentru “închiderea alveolară”
şi protecţia membranei ce se va insera după
augmentarea osoasă corespunzătoare.
Cu ajutorul ghidajului chirurgical anatomic
confecţionat preoperator s-au inserat implan-
tele tridimensional, folosind ca reper pereţii
palatinali ai alveolelor 1.1., 2.1. şi 2.4. (fig. 6,
7). Implantele au fost inserate la 3,5mm de la
extinderea apicală a laturii medio-vestibulare
a şablonului. Aceasta a necesitat o festonare
osoasă prin osteoplastie în dreptul dintelui 2.4.
Dimensiunile implantelor inserate au fost de
4,5x13mm la nivelul 1.1. şi 2.1. şi de 4,0Sx11mm
în dreptul lui 2.4.
Anticiparea utilizării platformei restauratoare
inversate s-a dovedit a fi corectă întrucât a
asigurat menţinerea nivelului osos cu resorbţie
crestală minimă, comparativ cu tipul implan-
telor fără platformă modificată, cu conexiunea
dintre bontul şi corpul implantului de aceeaşi
dimensiune. Utilizarea platformei schimbate
(platform switching) poate avea beneficii în ariile
sensibile dpdv estetic cu un biotip subţire şi
dinţi cu formă triunghiulară.
ETAPA CHIRURGICAL{Premedicaţia, iniţiată cu 1 oră preoperator, a
inclus: Amoxicilină 500mg (2g prechirurgical
urmat de 500mg de 4ori/zi timp de 7 zile),
o soluţie orală antibacteriană (gluconat de
clorhexidină 0,12%) şi antiinflamatoare neste-
roidiene, NSAID (naproxen de sodiu 550mg de
2ori/zi timp de 5 zile).
Anestezia prin infiltraţii locale la nivelul
segmentului de arcadă 1.5.–2.5. s-a realizat cu
lidocaină cu adrenalină 1:100.000, urmată de
1:50.000 pentru hemostază.
S-au elevat lambouri muco-periostale de la 1.4.
până la latura distală a 1.1., şi de la suprafaţa
distală a 2.1. până la suprafaţa mezială a 2.5.
Papila interproximală centrală nu a fost impli-
cată în mod intenţionat pentru a evita pierde-
rea de ţesut moale şi dur în această regiune.
6
8
10
7
9
Figurile
6. Ghidajul chirurgical corect anatomic cu
indicatori de direcţie de 2,8mm pentru locaţiile
1.1. şi 2.1. Localizarea finală ideală va fi la
3,5mm de linia medio-vestibulară a şablonului
pentru a permite profilul de emergenţă protetic
adecvat.
7. Poziţionarea indicatorilor de direcţie de 3,5mm. Preparaţiile pentru
osteotomie se află în dreptul 1.1. şi 2.1., lăsând
o dimensiune a defectului orizontal vestibular de
2-3mm care necesită GBR.
8. Sutura finală cu fire nerezorbabile.
Grefele CT s-au aplicat deasupra materialului
de augmentare osoasă acoperit cu membrană
pentru GBR. Grefele CT închid alveolele,
protejează membranele şi augmentează ţesuturile
moi. O mică grefă CT a fost aplicată vestibular la
nivelul 2.1. şi suturată sub lambou pentru a facilita
îmbunătăţirea contururilor vestibulare din ţesut moale. Bonturile de
vindecare la 1.1. şi 2.1. au dimensiuni de 5,5x4mm
iar la 2.4. de 4,5x4mm.
Figurile
9. Ziua intervenţiei chirurgicale şi a inserării restaurării provizorii (de la 1.3. până la 2.4.) de către dentistul restaurator imediat postoperator.
10. Aspectul la 3 luni postoperator: ţesuturile moi s-au vindecat bine după augmentarea ţesuturilor moi şi dure pentru prezervarea crestei, cu menţinerea regiunilor bazelor ovale în dreptul incisivilor laterali.
actualit[\i stomatologice 59
În plus, ariile gingivale ale incisivilor laterali au
fost conturate cu acrilat pentru a crea bazele
cu formă ovală (fig. 9).
Restaurarea provizorie a fost cimentată în 2
etape pentru o retenţie superioară.
MONITORIZAREA POSTOPERATORIEPacientul a fost dispensarizat pentru monito-
rizare şi pentru controlul plăcii la 2, 4, 6 şi re-
spectiv 12 săptămâni postchirurgical. La vizita
postoperatorie efectuată după 12 săptămâni,
lucrarea provizorie a fost îndepărtată pentru
evaluarea ţesuturilor moi.
La toate cele 3 implante s-a efectuat un test de
cuplă inversă la 25Ncm (confirmând vinde-
carea osoasă), radiografii digitale periapicale
(PA), iar bontul de vindecare pentru 2.4. a fost
înlocuit cu unul de dimensiuni mai mari, de
5,5x2mm, cu scopul de a întinde ţesuturile,
pentru a ajuta la crearea spaţiului necesar
profilului final de emergenţă (fig. 10).
ETAPA PROTETIC{ FINAL{La controlul postoperator efectuat la 3 luni, s-a
programat o nouă şedinţă coordonată pentru
evaluarea în vederea iniţierii fazei restauratoare
finale. S-a efectuat o retuşare suplimentară a
bazei ovale cu ajutorul piezochirurgiei, sub
anestezie locală, în dreptul dintelui 2.2. La
restaurarea provizorie s-a adăugat un jgheab
din acrilat pentru a oferi conturul anticipat.
După 2 săptămâni, lucrarea provizorie s-a
reîndepărtat pentru reevaluarea situs-urilor co-
respunzătoare celor două corpuri de punte din
La nivelul implantelor inserate corespunză-
tor incisivilor centrali s-au aplicat bonturi de
vindecare de 5,5mm, iar la nivelul implantului
2.4. de 4,5mm.
Augmentarea osoasă corespunzătoare alveole-
lor incisivilor laterali s-a practicat cu substitu-
ent anorganic cu resorbţie lentă, combinat cu
sulfat de calciu şi acoperit cu membrană de
colagen.
Grefele de ţesut conjunctiv prelevate anterior
din palat au fost poziţionate peste membrane,
iar în dreptul 2.1. o grefă de mici dimensiuni
a fost inserată sub lamboul vestibular pentru
a conforma ţesuturile moi în scopul obţinerii
unui profil tisular postoperator îmbunătăţit.
Lambourile au fost suturate cu fire resorbabile
(fig. 8). Instrucţiunile postoperatorii au fost re-
vizuite împreună cu pacientul, acesta părăsind
cabinetul parodontologului fără restaurări pro-
vizorii. În acest scop, pacientul a fost îndrumat
direct către medicul dentist restaurator în ve-
derea probei şi a inserării restaurărilor provizorii
fabricate în laborator.
±EDIN|A COORDONATOARE PENTRU RESTAURAREA PROVIZORIE Pacientul s-a prezentat imediat după interven-
ţia chirurgicală la medicul dentist restaurator
pentru a rebaza şi cimenta restaurarea provizo-
rie fixă ranforsată cu metal fabricată preo-
perator în laborator. Premergător cimentării,
lucrarea provizorie a fost eliberată în ariile din
jurul 1.1., 2.1. şi 2.4. pentru a acomoda spaţiul
pentru bonturile de vindecare.
60 actualit[\i stomatologice
Figurile
11. La vizita de 3,5 luni, s-au finalizat preparaţiile caninilor pentru înregistrarea amprentelor finale cu tehnica lingurii deschise. Locaţiile cu baze ovale sunt conformate ideal în toate cele trei dimensiuni.
12. Bonturile de 4,5/5,0 cu 20° sunt poziţionate la 1.1., 2.1. şi bontul neangulat de 3,5/4,0 în dreptul 2.4. Bonturile au fost modificate pentru a menţine marginile subgingival la 0,5-1mm.
13. Se observă ţesuturi moi sănătoase în regiunile subgingivale de tranziţie după îndepărtarea bonturilor de vindecare.
14. Proba în cavitatea orală a bonturilor finale de titan.
15. Proba supraprotezelor de zirconiu, care ulterior au fost trimise laboratorului pentru completarea cu porţelan.
16. Proba supraprotezelor de zirconiu. Se observă spaţiul pentru ceramică şi dezvoltarea bazei ovale dinspre partea vestibulară.
17. Restaurarea finală după arderea ceramicii pe zirconiu pe modelul de laborator. Coroanele individuale au fost realizate pentru dinţii 1.3., 2.3. şi 2.4. şi o punte conjunctă pe implante pentru segmentul 1.2.-2.2.
11
14
17
12
15
13
16
Odată cu finalizarea acestor ajustări minore,
inserarea restaurării este permisă. S-au înlăturat
lucrarea provizorie şi bonturile de vindecare
şi s-au curăţat atât implantele cât şi bonturile
coroanelor. Coroanele 1.3. şi 2.3. au fost fixate
cu ciment răşinic. Bonturile 1.1. şi 2.1. au fost
inserate la 25Ncm, iar 2.4. la 20Ncm conform
recomandărilor producătorului. Toate restaură-
rile pe implante au fost fixate cu ciment pentru
implante. Pacientul a revenit la cabinetul
medicului parodontolog unde s-au efectuat
radiografii periapicale finale şi fotografii digita-
le, precum şi verificarea ocluziei (fig. 18-20).
ETAPA DE ÎNTRE|INERE PARODONTAL{Pacientul a fost foarte cooperant la o frecvenţă
alternantă de dispensarizare la 3 luni între
cabinetul dentistului restaurator şi cel al
parodontologului. S-a discutat şi posibilitatea
restaurării edentaţiei laterale mandibulare ce a
fost amânată pentru viitorul apropiat. Recent
s-au efectuat radiografii PA şi fotografii ce au
confirmat menţinerea sănătăţii parodontale
şi menţinerea radiologică a osului, utilizând
conceptul de platformă inversată (fig. 21-23).
CONCLUZII
Tratamentul amplu al cazurilor de restaurare
pe implante, utilizând conceptul de abordare
multidisciplinară în echipă, funcţionează
în beneficiul pacientului. După cum indică
modelul medical, cunoştinţele din propriul do-
meniu al fiecărui membru al echipei contribuie
la succesul global al cazului. n
Instrucţiunile de laborator au prevăzut ca
bonturile din stoc să fie modificate pentru a
menţine toate marginile subgingival între 0,5-
1mm. După turnarea şi montarea modelelor,
tehnicianul a ales bonturi de 4,5/5,0 de 20°
pentru incisivii centrali în scopul corectării
angulaţiei implantelor şi al asigurării unei bune
poziţii pentru înşurubare. S-a selectat un bont
3,5/4,0 neangulat pentru implantul corespun-
zător 2.4. (fig. 12-14).
S-a realizat un schelet de zirconiu pentru pro-
teza parţială fixă (fixed partial denture, FPD).
În mod similar s-au fabricat şi copiile coroane-
lor solo din zirconiu pentru canini şi premolar
(fig. 15, 16). După 2 săptămâni, bonturile,
scheletul şi copiile coroanelor au fost probate
în cavitatea orală.
Cazul a fost reevaluat clinic, precum şi cu aju-
torul radiografiilor digitale muşcate (bitewing)
şi periapicale. Fiind adaptată relativ precis
şi necesitând doar ajustări minore (fig. 17),
restaurarea a fost retrimisă laboratorului pentru
adăugarea porţelanului.
La următoarea şedinţă de probă s-a poziţionat
restaurarea, s-au verificat contactele şi s-au
efectuat ajustări unde era necesar. S-a verificat
existenţa ghidajului canin.
Pacientul a aprobat aspectul estetic al con-
tururilor restaurării, însă cu toate acestea s-a
sugerat suplimentarea cu ceramică în zona
gingivală a bazei ovale a corpului de punte
2.2., alături de contactul mezial al coroanei 2.4.
Mai mult decât atât, a fost necesară reducerea
glazurii pentru potrivirea cu dentiţia naturală a
pacientului.
dreptul incisivilor laterali ce păreau vindecate
corespunzător.
Sub anestezie locală, s-au refinisat preparaţiile
caninilor. Pe toate cele trei implante inserate
s-au aplicat bonturi de transfer pentru tehnica
amprentării cu lingura deschisă şi material
vinil-polisiloxan (fig. 11). S-a obţinut un nou
model antagonist alături de înregistrarea oclu-
ziei în poziţia de intercuspidare maximă. S-a
notat înălţimea tisulară în jurul fiecărui implant.
În final, s-a utilizat un arc facial de transfer în
vederea montării exacte a tuturor modelelor
în relaţia lor corectă. S-au înlocuit bonturile de
vindecare şi lucrarea provizorie a pacientului a
fost rebazată pentru a se adapta la preparaţiile
dentare şi apoi s-a recimentat.
62 actualit[\i stomatologice
Figurile
18. Restaurarea finală după inserare. Se observă răspunsul excelent al ţesutului moale.
19. Restaurarea finală. Se observă vindecarea excelentă a ţesutului moale. Festonul ideal din punct de vedere anatomic al ţesutului moale la 2.4. reflectă utilizarea şablonului chirurgical corect anatomic, care a impus festonarea osoasă (vestibular şi palatinal) înainte de inserarea implantului.
20. Aspectul zâmbetului final.
21. La 2 ani post-inserţie. Se remarcă conturul ţesutului moale ce se menţine cu o uşoară recesie gingivală de 1,5mm pe latura vestibulară a 2.3.
22, 23. La 2 ani post-inserţie, aspectul implantelor inserate corespunzător: 1.1., 2.1. şi 2.4. Menţinerea osoasă excelentă este evidentă radiologic.
18
21
19
22
20
23
64 actualit[\i stomatologice
Kois Center Case: Incorporating Orthodontics into Restorative Treatment to Improve Long-Term Prognosis by Ronald G. Wilkins, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(7), September 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Ronald G. Wilkins, DDS Private Practice,
Salt Lake City, Utah
Recunoa§tere pentru tratamentul ortodontic:
Rand Bennett, DDS, MSSalt Lake City, Utah
pentru execu\iile în ceramic[: LeBeau Dental Laboratory
Renton, Wash
Rezumat
În tratamentul cazului complex prezentat în articolul de fa\[, s-a
aplicat o abordare interdisciplinar[, care combin[ terapia ortodontic[
cu cea protetic[, cu scopul de a ob\ine modific[ri estetice majore pentru o pacient[ în vârst[ de 45
ani, a c[rei principal[ nemul\umire este dat[ de abraziunea din\ilor s[i.
Elaborarea planului de tratament §i a secven\elor acestuia a
fost facilitat[ de utilizarea unui sistem de diagnostic, dar §i de
considerarea riscului. Introducând terapia ortodontic[ în planul de
tratament, num[rul de restaura\ii a fost men\inut la minimum,
prin aceasta reducându-se riscul biomecanic.
Importanţa unei abordări siste-
matizate pentru stabilirea dia-
gnosticului, evaluarea riscului şi
administrarea acestuia este critică când
se analizează un caz clinic protetic.
Această abordare este esenţială pentru
elaborarea unui plan de tratament care
să contribuie la diminuarea riscului şi la
îmbunătăţirea pronosticului.
Pacienta, în vârstă de 45 ani la mo-
mentul prezentării, de profesie asistent
juridic, este îngrijorată în principal de
aspectul abrazat al dinţilor. De aseme-
nea, dinţii frontali au devenit sensibili
la variaţiile de temperatură (fig. 1, 2).
Pacienta şi-a exprimat cel mai succint
motivul prezentării la medicul dentist:
”îmi doresc să-mi redaţi zâmbetul de
altădată” (fig. 3).
Antecedente personale
Anamneza nu relevă date semnificati-
ve, pacienta prezentând o stare bună
generală de sănătate.
Antecedente personale stomatologice
În ultimii 20 ani, pacienta a beneficiat,
în mod constant, de asistenţă medicală
dentară. Aceasta este conştientă de
modificările survenite la nivelul dinţilor
frontali, care au devenit treptat, de-a
lungul ultimilor ani, mai scurţi şi mai
sensibili.
Date clinice, evaluarea riscului §i pronosticul
PARODONTAL
Pacienta prezintă un proces de oste-
oliză de 1-2mm în regiunea molară
mandibulară dreaptă. La nivelul dinţilor
frontali inferiori şi al premolarilor su-
periori se obiectivează o pierdere a
inserţiei epiteliale de 2mm, precum şi
retracţie gingivală pe feţele vestibulare
ale acestora. Nu se decelează mobi-
litate dentară la nici unul dintre dinţi.
Înălţimea osului alveolar este nemodi-
ficată de câţiva ani. Toţi aceşti factori
încadrează afecţiunea parodontală a
pacientei în categoria a II-a, conform
clasificării Academiei Americane de
Parodontologie (American Academy of
Periodontology – AAP-) (fig. 4).
Risc: Scăzut
Pronostic: Bun
BIOMECANIC
Pacienta prezintă obturaţii coronare
laterale corespunzător realizate. Există
coroane de acoperire metalo-ceramice
la nivelul dinţilor 4.6. şi 4.7. La exame-
nul clinic şi cel radiologic nu au fost
decelate procese carioase. Feţele pa-
latinale ale incisivilor maxilari prezintă
un proces sever de eroziune (fig. 5, 6).
Etiologia eroziunii pare să fie periomilo-
za, o afecţiune determinată de poziţi-
onarea limbii şi de fricţiunea exercitată
de aceasta la nivelul feţelor palatinale
ale frontalilor superiori.
CASE REPORT
Asocierea tratamentului restaurator cu cel ortodontic: rezultate mai bune pe termen lungcaz tratat în Kois Center, USA
Figurile:
1. Se observă dinţii scurţi şi linia incizală inversă, cu aspect neplăcut.
2. Plan ocluzal denivelat şi poziţia limbii.
3. Fotografie a pacientei din jurul anului 1985. Acesta este zâmbetul pe care pacienta îl vrea înapoi.
4. Radiografie panoramică care relevă în general un status bun al osului alveolar.
este satisfăcător. Cu toate acestea, paci-
enta prezintă un factor de risc secundar
reprezentat de periomiloză.
Risc: Scăzut
Pronostic: Bun
DENTOFACIAL
La examenul dentofacial se reţine do-
rinţa pacientei de a deschide culoarea
dinţilor. Există, de asemenea, necesi-
tatea de a modifica nivelul marginilor
incizale ale frontalilor superiori. Planu-
rile ocluzale maxilare şi mandibulare
nu sunt aliniate în cadrul feţei (fig. 7).
Trema dintre 3.2. şi 3.3. o nemulţumeşte
în mod deosebit pe pacientă (fig. 8).
Aceasta prezintă, de asemenea, o di-
namică mare a buzei superioare şi una
medie, spre ridicată, a buzei inferioare.
Între 1.1. şi 2.1. se remarcă o asimetrie a
conturului gingival.
Risc: Ridicat
Pronostic: Slab
Fricţiunea, în asociere cu acidul, pro-
duce eroziunea. Sursa acidului în acest
caz este oarecum neclară. Pare să fie
de natură dietetică; totuşi, componen-
ta acidă este posibil să aibă origine
în surse existente în trecut, care nu
mai influenţează sistemul pacientei la
momentul diagnosticului. În antece-
dente nu există tulburări de nutriţie,
nici boală de reflux gastro-esofagian
(GERD). În figura 7 poate fi remarcată
poziţia limbii între dinţii 3.2. şi 3.3.
Risc: Moderat
Pronostic: Satisfăcător
FUNCŢIONAL
Nu există semne de disfuncţie tem-
poro-mandibulară şi nici episoade de
încleştare a dinţilor sau bruxism în an-
tecedente. Cu excepţia dinţilor frontali
superiori, nu există semne de atriţie,
disfuncţie ocluzală sau tipar masti-
cator limitat. Diagnosticul funcţional
Obiectivele terapeutice
1. Albirea dinţilor.
2. Alungirea incisivilor maxilari cu
2-3mm. Dinţii frontali superiori
trebuie să fie poziţionaţi vestibular
pentru a crea spaţiu necesar materia-
lului restaurator.
3. Nivelarea planurilor ocluzale pentru a
deveni congruente cu planul estetic
(fig. 9).
4. Închiderea tremei dintre 3.2. şi 3.3.
5. Îmbunătăţirea simetriei gingivale
dintre 1.1. şi 2.1.
6. Restaurarea incisivilor maxilari cu
materiale care să fie în armonie cu
dentiţia naturală.
Planul de tratament
După ce diagnosticul a fost stabilit şi
luând în considerare și gradul de risc
pentru fiecare tip de diagnostic, a fost
CASE REPORT ASOCIEREA TRATAMENTULUI RESTAURATOR CU CEL ORTODONTIC: REZULTATE MAI BUNE PE TERMEN LUNG.
1
3
66 actualit[\i stomatologice
2
4
Figurile:
5. Se observă procesul sever de eroziune de la nivelul feţelor palatinale ale maxilarilor superiori.
6. Nu există abraziune la nici un dinte lateral.
7. Discrepanţă între forma dinţilor 1.1. şi 2.1.
8. Trema dintre 3.2. şi 3.3. reprezintă o preocupare majoră pentru pacientă.
9. Discrepanţe ale planului ocluzal.
10. Faţete provizorii aplicate pe incisivii maxilari pentru a restaura temporar lungimea şi conturul acestora (etapa ortodontică).
actualit[\i stomatologice 67
conceput un plan de tratament care să
contribuie la diminuarea riscului şi la
îmbunătăţirea pronosticului pe termen
lung. Elementul cheie în diminuarea
riscului pe termen lung şi în îmbună-
tăţirea pronosticului este reprezentat
în cazul de faţă de înglobarea terapiei
ortodontice în planul de tratament. Prin
poziţionarea ideală a dinţilor în cadrul
facial şi din punct de vedere a raportu-
rilor intra- şi inter-arcadice, amploarea
manoperei restauratoare ar putea fi
menţinută la minimum.
Menţinând numărul de restaurări la
minimum se reduce riscul biomecanic
prezentat de dentiţie.
CASE REPORTASOCIEREA TRATAMENTULUI RESTAURATOR CU CEL ORTODONTIC: REZULTATE MAI BUNE PE TERMEN LUNG.
5
7
9
6
8
10
68 actualit[\i stomatologice
CASE REPORT
Figurile:
11. Pacienta a fost mulţumită de aspectul estetic ameliorat produs de faţetele temporare în timpul etapei de contenţie.
12. Simularea diagnostică în ceară a fost realizată pentru a servi drept ghid pentru realizarea preparaţiilor şi a coroanelor provizorii.
13. Preparaţii conservatoare pentru a obţine un efect estetic maxim şi pentru a consolida adeziunea.
14. Restaurările provizorii au fost realizate utilizând simularea diagnostică în ceară drept ghid.
15. Feţele palatinale ale coroanelor finale, care restaurează contururile palatinale.
16. Se observă corectarea discrepanţelor gingivale şi dentare cu ajutorul coroanelor de la nivelul incisivilor.
17. Corectarea discrepanţelor ocluzale şi gingivale a fost realizată prin includerea terapiei ortodontice alături de cea restauratoare în planul de tratament.
18. Fotografie facială completă a zâmbetului; se observă aspectul estetic îmbunătăţit.
11 18
12
14
16
13
15
17
ASOCIEREA TRATAMENTULUI RESTAURATOR CU CEL ORTODONTIC: REZULTATE MAI BUNE PE TERMEN LUNG.
CASE REPORT
ETAPA A I-A: ORTODONTIC{Tratamentul a debutat cu etapa ortodontică cu scopul de
a nivela şi alinia planurile de ocluzie, de a închide trema şi
de a poziţiona dinţii anteriori astfel încât să se poată realiza
restaurări adecvate. Aproape de sfârşitul tratamentului
ortodontic, s-au realizat faţete temporare cu ajutorul cărora
s-au restabilit lungimea şi contururile corespunzătoare ale
incisivilor maxilari. Acestea au servit drept ghid pentru etapa
ortodontică finală, de finisare (fig. 10).
ETAPA A II-A: CONTEN|IADupă tratamentul ortodontic activ a urmat o etapă de con-
tenţie, cu durata de 6 luni. Pacienta a fost mulţumită în toată
această perioadă de aspectul fizionomic ameliorat, produs
de faţetele temporare (fig. 11). În acest timp, pacienta şi-a
albit dinţii folosind peroxid de carbamidă în concentraţie
de 15 % în gutiere de albire. Aproape de finalul fazei de
contenţie, s-a utilizat un deprogramator Kois pentru a avea
certitudinea că există contacte egale bilaterale în ocluzie la
nivelul dinţilor laterali.
A fost necesară doar o uşoară adaptare pentru a obţine
această contacte.
ETAPA A III-A: RESTAURATOAREEtapa restauratoare a constat în aplicarea coroanelor cera-
mice colate la nivelul incisivilor superiori. A fost ales acest tip
de restaurare pentru a obţine un rezultat estetic optim.
S-a realizat o simulare în ceară a restaurărilor finale, cu
contururi ideale, care să faciliteze confecţionarea coroane-
lor provizorii (fig. 12). Preparaţiile au fost minime la nivelul
feţelor vestibulare ale dinţilor, iar la nivelul celor palatinale
aproape că nu au fost necesare (fig. 13, 14). Cu toate că
majoritatea smalţului este erodat pe feţele palatinale ale
incisivilor, a rămas o margine de smalţ care a facilitat colajul.
Adeziunea circumferenţială la nivelul smalţului a servit la
creşterea retenţiei şi la reducerea microinfiltraţiilor (fig. 15).
Concluzii
Articolul de faţă prezintă aplicarea unui tratament inter-
disciplinar (terapie ortodontică în asociere cu manopere
reduse de stomatologie restauratoare) cu scopul de a obţine
modificări estetice majore (fig. 16, 17). Folosind un sistem de
diagnostic şi de evaluare şi management al riscului, au fost
facilitate planificarea şi tratamentul secvenţial al acestui caz
complex. Cazul s-a desfăşurat fără incidente, iar rezultatul a
fost excelent, în principal datorită unui plan de tratament
minuţios, solid şi sistematizat (fig. 18). n
Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor
FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm
Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm)
Compatibil cu imagini DICOM
Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii.
Opţional:
ProFace - sistem unic de scanare facială Braţ teleradiografii Program planificare implanturi
Ergonomia este un concept de bază al unit-urilor Planmeca. Sovereign oferă o platformă perfectă pentru orice inovaţii existente și viitoare în stomatologia modernă.
- Scaun cu mișcări coordonate
- Oferă confort maxim pacientului
Gama de instrumente disponibilă oferă micromotoare chirurgicale și endodontice, dar și alte instrumente de specialitate.
Sursa de apă poate fi definită separat pentru fiecare instrument, astfel că se poate selecta:
- apă sterilă pentru micromotor
- apă de la reţea pentru turbină
- soluţie cu clorhexidină pentru detartraj
Suport robust – coloană, pentru montare microscop, aparat radiografii dentare. Planmeca PlanScan – primul scanner integrat în unit-ul dentar cu conectare la diferite sisteme CAD/CAM; oferă scanare rapidă în timp real.
ProMax 3D
DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.
Sovereign
București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, [email protected]șoara: B-dul Revoluției nr. 22, ap. 2, Tel: 0256-497 353
Unit cu performanţe complet funcţionale, electronică inovativă combinată cu robusteţe de bună calitate
Masa medicului cu 4 posturi de lucru - seringă apă/aer - micromotor electric cu lumină NSK - furtun Midwest cu lumină - detartraj piezomatic NSK
Tastatură la masa medicului
Pedala joy-stick ușor de utilizat, toate comenzile pentru scaun, inclusiv lucrul cu apă sau fără la instrumente, schimbare sens rotaţie micromotor
Braţ pe partea asistentei cu 2 posturi pentru furtun aspirator salivă și furtun aspirator chirurgical - tastatură (opţional)
Cu noi este simplu de gestionatun proiect ce pare atât de complicat.
F O N D U R I E U R O P E N E N E R A M B U R S A B I L E
100%nerambursabile
Avem experienţa necesară și personal calificat pentru a vă obţine FONDURI EUROPENE NERAMBURSABILE de până la 200.000 Euro, în vederea dotării cabinetului / laboratorului Dumneavoastră cu echipamente de ultimă generaţie!
NU EZITAŢI! Sunaţi la telefon: 0722.623.602 unde colega noastră Diana Solomon vă oferă toate informaţiile necesare.
55.000 de la
*
11.999 de la
9.900 de la
*
*
* Pr
eţur
ile p
reze
ntat
e su
nt o
rient
ativ
e și
NU
incl
ud T
VA. I
Prod
usel
e di
n im
agin
i sun
t cu
titlu
de
prez
enta
re.
Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor
FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm
Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm)
Compatibil cu imagini DICOM
Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii.
Opţional:
ProFace - sistem unic de scanare facială Braţ teleradiografii Program planificare implanturi
Ergonomia este un concept de bază al unit-urilor Planmeca. Sovereign oferă o platformă perfectă pentru orice inovaţii existente și viitoare în stomatologia modernă.
- Scaun cu mișcări coordonate
- Oferă confort maxim pacientului
Gama de instrumente disponibilă oferă micromotoare chirurgicale și endodontice, dar și alte instrumente de specialitate.
Sursa de apă poate fi definită separat pentru fiecare instrument, astfel că se poate selecta:
- apă sterilă pentru micromotor
- apă de la reţea pentru turbină
- soluţie cu clorhexidină pentru detartraj
Suport robust – coloană, pentru montare microscop, aparat radiografii dentare. Planmeca PlanScan – primul scanner integrat în unit-ul dentar cu conectare la diferite sisteme CAD/CAM; oferă scanare rapidă în timp real.
ProMax 3D
DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.
Sovereign
București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, [email protected]șoara: B-dul Revoluției nr. 22, ap. 2, Tel: 0256-497 353
Unit cu performanţe complet funcţionale, electronică inovativă combinată cu robusteţe de bună calitate
Masa medicului cu 4 posturi de lucru - seringă apă/aer - micromotor electric cu lumină NSK - furtun Midwest cu lumină - detartraj piezomatic NSK
Tastatură la masa medicului
Pedala joy-stick ușor de utilizat, toate comenzile pentru scaun, inclusiv lucrul cu apă sau fără la instrumente, schimbare sens rotaţie micromotor
Braţ pe partea asistentei cu 2 posturi pentru furtun aspirator salivă și furtun aspirator chirurgical - tastatură (opţional)
Cu noi este simplu de gestionatun proiect ce pare atât de complicat.
F O N D U R I E U R O P E N E N E R A M B U R S A B I L E
100%nerambursabile
Avem experienţa necesară și personal calificat pentru a vă obţine FONDURI EUROPENE NERAMBURSABILE de până la 200.000 Euro, în vederea dotării cabinetului / laboratorului Dumneavoastră cu echipamente de ultimă generaţie!
NU EZITAŢI! Sunaţi la telefon: 0722.623.602 unde colega noastră Diana Solomon vă oferă toate informaţiile necesare.
55.000 de la
*
11.999 de la
9.900 de la
*
*
* Pr
eţur
ile p
reze
ntat
e su
nt o
rient
ativ
e și
NU
incl
ud T
VA. I
Prod
usel
e di
n im
agin
i sun
t cu
titlu
de
prez
enta
re.
Horizontal Alveolar Ridge Augmentation: the Importance of Space Maintenance by Gary Greenstein, DDS, MS; and John Cavallaro, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Barry P. Levin, DMD Clinical Associate ProfessorUniversity of PennsylvaniaPhiladelphia, Pennsylvania
Private PracticePeriodontology and Dental Implant Surgery
Elkins Park, Pennsylvania
Rezumat
Pe m[sur[ ce a evoluat abilitatea de a regenera \esutul pierdut
(moale §i dur), a crescut exponen\ial num[rul pacien\ilor
considera\i "candida\i" pentru terapia cu implante. S-a
îmbun[t[\it nu doar abilitatea de a regenera \esutul dur pierdut, ci s-a
facilitat pozi\ionarea implantelor favorabil din punct de vedere
protetic §i mecanic, conducând la diminuarea complica\iilor mecanice
§i biologice.
Acest articol dezbate o serie de metode de augmentare a \esutului
dur §i prezint[ o nou[ tehnic[ de regenerare, care \inte§te
îmbun[t[\irea rezultatelor clinice §i reducerea morbidit[\ii asociate
cu metodele mai vechi, dar înc[ eficiente de augmentare crestal[.
Etapele precoce ale stomatologiei
pe implante au debutat în mod ti-
pic cu evaluarea chirurgicală a loca-
ţiilor propuse pentru implantare şi inserarea
acestora în situs-uri cu suport osos adecvat.
Deşi s-a obţinut adesea osteointegrarea, au
fost acceptate compromisuri funcţionale,
mecanice şi estetice..
Pe măsură ce complicaţiile privind mobiliza-
rea protezelor, fracturarea ceramicii, a bon-
tului, a filetului bontului şi chiar a implante-
lor au devenit mai frecvente, clinicienii au
depus eforturi pentru eficientizarea terapiei
prin implante. Restaurarea osului alveolar
pierdut pentru a facilita inserarea implantu-
lui favorabil dpdv biomecanic a reprezentat
un obiectiv esenţial. În acest sens, pe parcur-
sul ultimelor două decenii, studii nenumăra-
te au expus o serie variată de metode.
Scopul acestui articol constă în prezentarea
unei metode inovatoare de augmentare
osoasă ce conduce la inserarea minim inva-
zivă a implantelor în regiunile regenerate.
Principiile men\inerii spa\iului orizontal
Osul deţine o capacitate uluitoare de
regenerare. Dincolo de corticala densă
care se găseşte pe suprafaţa externă a
osului, osul trabecular este adesea bogat
în celulele stem mezenchimale nedife-
renţiate. Acestea, stimulate de factorii de
creştere corespunzători, au abilitatea de a
se transforma sau diferenţia în osteoblaste
capabile de formare osoasă. Acest concept
terapeutic a ghidat regenerarea cu succes a
defectelor cu "menţinerea spaţiului", precum
alveolele postextracţionale cu patru pereţi
şi leziunile parodontale bine conturate.
Aceste tipuri de defecte sunt considerate cu
apariţie naturală, de aceea, izolarea celulelor
ţesutului moale invadator prin membra-
ne barieră (regenerarea osoasă ghidată /
guided bone regeneration [GBR], regenerarea
tisulară ghidată / guided tissue regeneration
[GTR]) poate facilita creşterea spre interior
a acestor celule osteoblastice şi regenera-
rea osoasă. Acest lucru nu este valabil şi în
cazul pereţilor osoşi deficitari sau absenţi.
Prăbuşirea spaţiului protejat de membrană
sub lamboul de acoperire este inevitabilă în
multe situaţii, rezultatele regeneratoare fiind
suboptime.
O metodă frecventă de regenerare orizon-
tală utilizează grefele de blocuri autogene
intraorale, prelevate din simfiza sau ramul
mandibular.
Regiunile donatoare sunt izolate chirur-
gical şi blocurile cu dimensiuni adecvate
sunt secţionate şi recoltate cu instrumente
rotative, sau piezoelectrice. Perforarea osului
cortical s-a dovedit a intensifica regenerarea
osoasă. Regiunile donatoare sunt grefate cu
materiale de substituire osoasă şi/sau agenţi
hemostatici (Misch). Osul cortical dens din
regiunea recipientă este decorticat pentru a
facilita vascularizarea în creşterea şi migraţia
celulelor spre ariile de regenerare dorite.
Apoi blocul este ferm adaptat la regiunea
recipientă cu şuruburi de fixare.
Se obţine închiderea fără tensiune a lambo-
ului de acoperire şi perioada de integrare
a blocului precede îndepărtarea şurubului
de fixare şi inserarea implantului. Această
tehnică este larg utilizată cu rate variate de
succes.
Unul dintre multiplele dezavantaje îl repre-
zintă resorbţia blocului, cu regenerare osoa-
să suboptimă. Cordaro şi colab. au raportat o
resorbţie a grefei orizontale de cca 25%.
PRACTICAL APPLICATION
Augmentarea orizontal[ a crestei alveolare: importan\a men\inerii spa\iului
72 actualit[\i stomatologice
S-au testat metodele de diminuare a
resorbţiei grefei de bloc autogen, adesea
cu rezultate pozitive. Von Arx şi Buser au
evaluat eficienţa combinării grefelor bloc cu
particule osoase anorganice şi membrane
resorbabile porcine de colagen, raportând
o "resorbţie de suprafaţă" minimă. Kim şi
colab. au demonstrat efectul sinergic al
membranelor de colagen şi al grefelor de
bloc, demonstrând comparativ grade mai
reduse de resorbţie prin utilizarea membra-
nei duble.
Resorbţia grefelor bloc, costurile asociate
cu materiale auxiliare necesare pentru
minimizarea resorbţiei şi morbiditatea regi-
unilor donatoare impun metode alternative
pentru augmentarea crestei. O tehnică
frecvent utilizată o reprezintă aplicarea
unei plase rigide pentru a menţine spaţiul
regenerator. Acesta nu este un principiu
nou. Boyne a prezentat o tehnică de combi-
nare a osului autogen, recoltat din creasta
iliacă şi protejarea sa împotriva resorbţiei cu
ajutorul unei plase din titan, demonstrând o
resorbţie minimă după 3-10 ani în maxilarul
edentat. Pe modelul canin, Thoma şi colab.
au evaluat metode de augmentare crestală
a defectelor experimentale, cu grefare şi
utilizarea proteinei -2 osoase morfogenetice
recombinante umane (rhBMP-2) combinată
cu materiale de grefare osoasă sau plase din
titan. Ei au constatat diferenţe semnificative
între metode. Grefele demineralizate s-au
dovedit a fi inadecvate pentru menţinerea
spaţiului, cu prăbuşirea regiunilor grefate
şi dimensiuni inadecvate pentru inserţia
implantelor. Când rhBMP-2 a fost protejată
cu plasă de titan sau s-a combinat cu grefe
osoase mineralizate cu resorbţie lentă, s-a
raportat o regenerare cu grad de succes mai
ridicat. Von Arx şi Kurt au raportat o serie de
cazuri cu implante inserate în situs-uri asoci-
ate cu defecte de dehiscenţă sau fenestraţie,
grefate în prealabil cu os autogen şi plasă de
titan, rata de succes fiind în medie de 93,5%.
Mecanismul protector al plasei rigide nu este
pe deplin înţeles, dar cu toate acestea s-a
demonstrat că potenţează chiar şi procedu-
rile de grefare cu bloc autogen. Rocuzzo şi
colab. au demonstrat o resorbţie mai redusă
a grefei când grefele în bloc au fost protejate
cu plasă din titan. Aceste studii demonstrea-
ză eficienţa unei plase rigide în augmentarea
crestei alveolare.
Dezavantajele acestei tehnici includ timpul
pentru modelarea, manevrarea şi fixarea
plasei şi, în plus, necesitatea ulterioară a
îndepărtării care impune reflectarea unui
lambou larg şi o disecţie adesea agresivă (fig.
1). Deseori, deasupra plasei se constată un
strat dens de ţesut moale (denumit de Boyne
"pseudo-periost") care aderă strâns de plasă
şi osul subiacent (fig. 2), îngreunând înde-
părtarea şi prelungind procedura secundară
de inserare a implantelor cu durate ope-
ratorii semnificative, sporind morbiditatea
intervenţiei.
Provocarea pentru clinicieni şi cercetători de-
opotrivă a fost reprezentată de dezvoltarea
unei plase resorbabile, dar rigidă şi capabilă
de menţinerea spaţiului, comparativ cu
plasa de titan, formată deocamdată dintr-un
material biocompatibil care nu compromite
rezultatele regeneratoare.
Buchmann şi colab au demonstrat reacţii
inflamatorii uşoare la barierele GTR sintetice
la om. Atunci când s-au comparat membra-
nele compuse din acid polilactic (PLA) şi din
copolimer glicolidic-lactic (PGL) în leziunile
PRACTICAL APPLICATION AUGMENTAREA ORIZONTAL{ A CRESTEI ALVEOLARE: IMPORTAN|A MEN|INERII SPA|IULUI.
74 actualit[\i stomatologice
1
3
4 5
6
2
Figurile
1. Necesitatea reflectării unui lambou larg pentru îndepărtarea plasei din titan şi inserarea implantului. Extinderea apicală a lamboului este necesară şi pentru a îndepărta şuruburile aplicate la o distanţă sigură de apexul dinţilor adiacenţi.
2. Stratul dens de ţesut moale ("pseudo-periost") care aderă strâns de plasa de titan.
Figurile
3. S-a planificat extragerea dinţilor 3.1. şi 4.1. cu augmentare simultană, şi inserarea implantelor după finalizarea deplasării dentare active.
4-5. Aspectul transversal al dinţilor 3.1. şi 4.1.: lipsa corticalei osoase vestibulare şi linguale.
6. După extracţii, a fost posibilă vizualizarea pereţilor osoşi vestibulari şi linguali.
de furcaţie mandibulare, ambele au condus
la creşterea ataşamentului vertical. Elibe-
rarea enzimelor din leucocitele polimorfo-
nucleare (PMN) a fost uşor mai prelungită
în cazul barierelor PLA, dar nu s-a observat
nicio diferenţă clinică. Utilizarea polimeri-
lor sintetici care servesc drept bariere cu
excludere tisulară în cadrul tratamentului
parodontal este testat în timp şi dovedit
clinic. Karapataki şi colab au descoperit că
defectele parodontale intraosoase tratate
cu membrane PLA resorbabile au generat
rezultate similare cu cele ale barierelor nere-
sorbabile (ePTFE). În modelul animal, Laurell
şi colab au raportat comparaţii indistinctibi-
le ale ţesuturilor parodontale native cu cele
regenerate cu bariere PLA, utilizate în cadrul
procedurilor GTR.
Unul din aceste materiale aprobate pentru
utilizarea clinică este o plasă compusă dintr-
un copolimer polilactic 85% şi poliglicolic
15%. Acest material se resoarbe in vivo în
aproximativ 12 luni şi conform raportărilor
îşi menţine integritatea structurală timp de
2 luni, înainte de a se descompune şi mai
rapid în acid lactic şi glicolic, premergător
eliminării sale prin hidroliză sub formă de
apă şi dioxid de carbon (CO2). Biocom-
patibilitatea acestui material protejează
împotriva reacţiilor secundare adverse şi
a complicaţiilor plăgii şi este conceput să
apere spaţiul pentru regenerarea osoasă.
Între creasta alveolară şi plasa resorbabilă se
poate aplica fie grefă de particule osoase, fie
proteine recombinante de stimulare osoasă.
Lane şi colab. au demonstrat că atunci când
un vehicul din acid polilactic-co-glicolic
(PLGA) se combină cu rhBMP-2 în modelul
animal, nu se observă niciun efect local
advers sau sistemic. Ei au raportat eficienţa
clinică a acestei combinaţii în regenerarea
osoasă a defectelor osoase create chirur-
gical, fără formare de os ectopic. Owen şi
colab. au investigat varietăţile de membrane
PLGA şi au constatat potenţialul lor pentru
eliberarea prelungită de medicamente în
tratarea defectelor parodontale.
APLICA|II CLINICE
Prezentare de caz (I)Pacienta, o femeie de 39 ani, s-a prezentat
la debutul unei terapii multidisciplinare.
Înainte de iniţierea tratamentului ortodontic
comprehensiv, s-a decis extracţia dinţilor
3.1. şi 4.1. (fig. 3). Aspectele pe secţiune
obţinute cu tomografia computerizată cu
fascicul conic (CBCT) demonstrau corticale
vestibulare şi linguale deficitare (fig. 4, 5).
S-a reflectat un lambou cu grosime totală şi
s-au practicat extracţii atraumatice, utilizând
periotoame şi cleşti, cu precauţii suplimen-
tare pentru a evita trauma inutilă, urmate
de debridare minuţioasă cu instrumente
ultrasonice şi manuale, şi obturarea defecte-
lor cu alogrefe mineralizate (alogrefe osoase
liofilizate [FDBA] (fig. 7).
În scopul izolării grefei, s-a selectat o
membrană barieră tradiţională; totuşi,
datorită compresiei lamboului de acoperire
şi estimării unei perioade de vindecare de
6-9 luni înainte de inserarea implantului, s-a
anticipat o anatomie rezultantă de creastă
alveolară ascuţită (lamă de cuţit). De aceea,
s-a utilizat o plasă rigidă, dar resorbabilă,
pentru a oferi izolarea grefei şi menţinerea
spaţiului (fig. 8). Această plasă compusă
din PLGA s-a adaptat extraoral la dimensi-
unea defectului, apoi s-a plasat într-o baie
sterilă caldă la 70°C pentru 10 sec. Încălzirea
temporară permite conturarea tridimensio-
nală (3-D) a plasei plane cu forma necesară
reconstruirii crestei alveolare.
Pentru a preveni deplasarea plasei in situ,
aceasta s-a fixat la corticala vestibulară
actualit[\i stomatologice 75
PRACTICAL APPLICATION
Figurile
7. Alogrefa osoasă (FDBA) a fost aplicată pentru a obtura alveolele.
8. Plasa resorbabilă a fost modelată şi fixată la corticala vestibulară cu două şuruburi PLGA resorbabile de fixare. Plasa a fost adaptată pasiv deasupra crestei edentate şi a oferit izolarea grefei pe latura orală a defectului grefat.
9. Alogrefa cutanată a fost adaptată deasupra defectului protejat cu plasă şi grefat. Aceasta augmentează grosimea şi calitatea mucoasei cheratinizate.
10. S-a obţinut închiderea primară a plăgii; pacientul s-a prezentat ulterior la ortodont pentru înlocuirea arcului de sârmă; din considerente estetice la bracket-uri s-au ataşat doi dinţi de proteză.
11. La 6 luni după extracţie şi augmentare, terapia ortodontică s-a finalizat şi pacientul a revenit pentru inserarea implantelor. Se obiectivează ţesuturi moi şi dure adecvate.
12. S-a efectuat inserţia implantelor fără lambou şi cu ghidaj computerizat. S-a selectat un mod de vindecare transmucoasă, cu aplicarea unor bonturi de vindecare standard.
7
8
9
10
11
12
cu şuruburi din acelaşi polimer PLGA. S-a
inserat o alogrefă cutanată deasupra situs-
ului augmentat pentru a conforma volumul
ţesutului moale în această regiune de
mucoasă subţire cheratinizată (fig. 9). Lam-
bourile au fost suturate fără tensiune după o
incizie de eliberare periosteală (fig. 10).
Deplasarea dentară activă s-a finalizat la 6
luni postoperator şi s-a efectuat o a doua
scanare CBCT pentru a reevalua situs-urile
de implantare. Cu prezenţa adecvată a ţe-
suturilor moi şi dure deopotrivă în regiunea
edentată (fig. 11), s-a stabilit inutilitatea unei
augmentări tisulare suplimentare pentru
inserarea implantelor în poziţii favorabile
protetic. Întrucât succesul regenerării era
evident şi reabordarea în vederea îndepăr-
tării plasei din titan şi a şuruburilor de fixare
nu era necesară, s-a considerat practicarea
unei intervenţii chirurgicale ghidată de
calculator, fără lambou, cu utilizarea soft-ului
pentru fabricarea ghidajelor.
Această tehnică reduce morbiditatea şi
consolidează acurateţea inserării implante-
lor (fig. 12). Întrucât procedura este minim
invazivă, hemoragia postoperatorie a fost
minimă, facilitând astfel pentru ortodont
înlocuirea arcului de sârmă şi a dinţilor ata-
şaţi la proteză pentru efectuarea restaurării
provizorii postoperatorii.
Prezentare de caz (II)O pacientă de 46 ani s-a prezentat cu
parodontită avansată cronică şi pierdere
consecutivă de dinţi (fig. 13, 14).
Ea a acuzat iniţial durere în sextantul maxilar
anterior, unde era evidentă o fistulă activă
între 1.2. şi 1.1. Pacienta a dorit obligatoriu
o restaurare fixă, inclusiv pentru perioada
de provizorat. De aceea, s-a decis ca molarii
secunzi şi caninii maxilari bilateral să fie
menţinuţi pentru a susţine o punte provi-
zorie fixă pe perioada postextracţională şi
a inserţiei implantelor (fig. 15). S-a practicat
extracţia dinţilor maxilari, cu excepţia celor
patru dinţi menţionaţi pentru a se confecţi-
ona restaurarea provizorie.
Pacienta a revenit la chirurg pentru grefarea
sinusală maxilară bilaterală şi augmentarea
crestei frontale. Întrucât pacienta era o
fumătoare a peste 1,5 pachete/zi şi datorită
magnitudinii cantităţii necesare pentru
regenerare osoasă, s-a selectat un mediator
biologic sau factor de creştere pentru a con-
solida augmentarea şi a compensa un com-
promis suspectat în vindecarea sistemică a
plăgilor, cauzat de fumatul excesiv. Aceasta
este o afirmaţie empirică în ceea ce priveşte
eficienţa utilizării factorilor de creştere în
aceste scopuri. După reflectarea lamboului,
s-a practicat grefarea sinusală bilaterală,
utilizând un abord lateral cu piezochirurgie
pentru prepararea osteotomiei; ambele si-
nusuri au fost grefate cu rhBMP-2/burete de
colagen resorbabil (ACS), la fel şi alveolele
postextracţionale reziduale. Aria incisivilor
1.2. şi 1.1. prezenta o provocare unică, pen-
tru că peretele vestibular al alveolelor lipsea
complet (fig. 16). Acest material de grefare,
deşi osteoinductiv, nu deţine caracteristici
de menţinător de spaţiu. De aceea, s-a
utilizat o plasă resorbabilă pentru a proteja
spaţiul regenerator 3D, necesar pentru inse-
rarea corespunzătoare a implantului (fig. 17).
După sutura lambourilor, puntea provizorie
a fost recimentată (fig. 18).
Pacientul a revenit după 5 luni în vede-
rea inserării implantelor. Preoperator, s-a
efectuat o scanare CT cu pacienta purtând
un dispozitiv de scanare radioopac, care se
baza pe planul terapeutic protetic final (fig.
19, 20). Softul de planificare a demonstrat
un volum 3D adecvat pentru inserarea
implantelor în aria regenerată unde s-au
combinat rhBMP-2/ACS cu PLGA. Îndepăr-
tarea punţii provizorii a permis vizualizarea
unei creste sănătoase şi edentate simetric
PRACTICAL APPLICATION
76 actualit[\i stomatologice
14
15
13
Figurile
13. Rx panoramică preoperator demonstrând irecuperarea dentiţiei maxilare, şi a molarilor mandibulari.
14. Parodontită severă şi abces parodontal în dreptul 1.2. şi 1.1. Toţi dinţii superiori prezentau mobilitate.
15. Puntea provizorie fixată de molarii secunzi şi caninii maxilari.
AUGMENTAREA ORIZONTAL{ A CRESTEI ALVEOLARE: IMPORTAN|A MEN|INERII SPA|IULUI.
(fig. 21). S-a aplicat un şablon cu suport
dentar şi de ţesut moale pentru a facilita
inserarea implantelor cu ghidaj computeri-
zat, fără lambou (fig. 22). Întrucât pacienta a
dorit o proteză finală fixă şi un "set complet"
de dinţi, s-au inserat 9 implante. Deşi o
proteză de arcadă totală poate fi susţinută
şi de mai puţini dinţi, planul de tratament
a anticipat faptul că osteointegrarea unuia
sau a mai multor implante poate eşua dato-
rită fumatului intens. Era demn de observat
faptul că, în sextantul maxilar anterior, plasa
resorbabilă din regiunea 1.2. şi 1.1. a permis
dimensiuni adecvate de ţesut moale şi dur
pentru inserarea implantelor. Mai mult,
datorită proprietăţilor resorbabile ale plasei,
s-a putut practica o inserţie ghidată, fără
lambou (fig. 23).
Discu\ii
Strategiile contemporane de regenerare a
osului alveolar pierdut se bazează în mod
frecvent pe conceptele de "inginerie tisula-
ră". Bruder şi Fox au descris cele trei "ele-
mente biologice fundamentale" necesare
pentru regenerarea osoasă: celulele, factorii
de creştere şi de diferenţiere, şi reţelele
matricei extracelulare. Osul trabecular gazdă
la persoane sănătoase este capabil să ofere
populaţia celulară necesară diferenţierii
stimulate de factorii de creştere corespunză-
tori. Provocarea pentru chirurgi constă în a
oferi o matrice capabilă să susţină "ataşarea,
migraţia şi proliferarea celulară" conform
descrierii lui Bruder. Încă nu există materi-
alul ideal de grefare pentru augmentarea
osoasă.
Grefele bloc autogene şi alogene sunt exce-
lente pentru asigurarea spaţiului tridimensi-
onal. Cercetători, precum Misch au raportat
rezultate excelente privind densitatea
osoasă îmbunătăţită în regiunile de implan-
tare propuse; totuşi, au menţionat limitări
ale volumului osos donator şi posibilitatea
afectării nervilor la dinţii frontali inferiori.
Grefele bloc autogene se asociază totodată
cu resorbţie semnificativă şi morbiditate
a regiunii donatoare. Grefele granulare,
autogene, alogene, xenogene sau aloplas-
tice sunt mai uşor de aplicat, deşi migrarea
grefei în cursul şi în urma chirurgiei poate
reprezenta o provocare.
Figurile
16. Sextantul anterior edentat cu perete osos vestibular restant în regiunea stângă centrală şi laterală. Abcesul îndelungat de la nivelul 1.2. şi 1.1. a condus la pierderea totală a peretelui osos.
17. Regiunile postextracţionale 2.1. şi 2.2. au fost grefate cu rhBMP-2/ACS. Prezenţa unei porţiuni a cortexului vestibular a oferit menţinerea spaţiului pentru regenerarea osoasă. Acelaşi biomaterial a fost aplicat şi în zonele dinţilor 1.2. şi 1.1., dar cu conturarea şi fixarea la osul vestibular a unei plase resorbabile PLGA deasupra ariei, pentru a oferi spaţiu de regenerare.
18. S-a obţinut închiderea primară după grefarea sinusală bilaterală şi augmentarea crestei anterioare. Apoi puntea provizorie fixă a fost eliberată pentru a evita presiunea pe zona de vindecare şi ulterior s-a cimentat.
19. Dispozitivul de scanare purtat de pacient pentru scanarea CT (Fig 19). Fabricarea unui şablon chirurgical pentru inserarea implantului fără lambou, sub ghidaj computerizat s-ar baza pe datele digitale obţinute prin scanare.
În funcţie de sursa şi procesarea lor, acestea
pot fi considerate osteogenice, osteoinduc-
toare, osteoconductoare sau o combinaţie
a acestor proprietăţi. Deşi osul autogen
poate oferi celule osteoformatoare viabile,
factorul limitant pentru utilizarea sa constă
în cantitatea care poate fi recoltată pentru
defectul de grefat. Acest tip de grefare se
va asocia întotdeauna cu grade diferite de
morbiditate privind locul donator.
Alogrefele sunt utilizate de decenii în
parodontologie şi aplicaţiile chirurgiei orale.
Aceste grefe sunt în primul rând osteocon-
ductoare, însemnând că ele servesc ca şi
schelet pentru repopularea şi substituţia
celulară pasivă. În defectele de menţinere
a spaţiului cu apariţie naturală, acest tip
de material se bucură de un mare succes.
Demineralizarea alogrefelor osoase are
potenţialul de osteoconductivitate, adică
procesul de demineralizare acidă expune
factorii de creştere legaţi de minerale,
precum proteinele morfogenetice osoase
(BMP). Interacţiunea acestor proteine cu
celulele mezenchimale nediferenţiate poate
influenţa aceste celule spre diferenţierea
lor pe calea osteoblastelor. Sato şi Urist au
demonstrat acest fenomen de diferenţiere
în cadrul unui model animal.
actualit[\i stomatologice 77
PRACTICAL APPLICATION
16
17
18
19
20
Figura
20. Aspectul pe secţiune al poziţiei dintelui 1.1. Software-ul de planificare a demonstrat un volum 3D adecvat pentru inserţia implantului în această regiune regenerată, unde plasa s-a combinat cu rhBMP-2/ACS.
Unul din dezavantajele utilizării osului
demineralizat pentru augmentarea osului
alveolar constă în rata sa rapidă de resorbţie.
Deseori aceasta duce la o regenerare 3D
subideală a crestei alveolare.
Xenogrefele şi aloplastele sunt grefe osoase
exclusiv osteoconductoare, cu rate variabile
de degradare. Unele sunt considerate chiar
a fi neresorbabile. Aceste materiale pot oferi
o menţinere mai bună a spaţiului, compara-
tiv cu osul demineralizat, deşi deocamdată
substituţia lor cu osul autogen regenerat
este discutabilă. Acest fapt poate limita
eventualul contact dintre os şi implant, sau
osteointegrarea necesară pentru încărcarea
cu succes a implantului pe termen lung.
În cadrul unui studiu uman efectuat pe
termen scurt, această teorie, bazată pe su-
pravieţuirea implantelor, a fost infirmată de
Crespi şi colab. În cadrul analizei histologice
a alveolelor postextracţionale în modelul
animal, Araujo şi colab. au speculat că o gre-
fă aloplastică osoasă poate genera "formare
de os întârziat".
Regenerarea osului nativ cu rhBMP-2,
capabil de încărcare funcţională prelun-
gită, s-a demonstrat în modelul animal
de către Jovanovic şi colab. În cadrul unui
studiu uman multicentric, Fiorellini şi colab.
au demonstrat prezervarea şi dobândirea
semnificativă a dimensiunii crestei când s-a
utilizat o doză terapeutică de rhBMP-2, apli-
cată pe un burete resorbabil de colagen în
regiunile extracţionale frontale cu deficienţe
ale peretelui vestibular.
Deşi s-a folosit o aplicaţie diferită a rhBMP-2/
ACS în grefarea sinusului, studiile multi-
centrice au raportat rezultate favorabile în
privinţa încărcării funcţionale a implantelor
de la 2-3 ani, inserate în regiuni grefate cu
acest material.
O arie regenerată fără material de grefare
rezidual poate constitui scenariul ideal
pentru procedurile de augmentare a crestei.
Xenogrefele osoase şi aloplastice pot nece-
sita, de asemenea, migraţia grefei şi izolarea
similară cu cea a particulelor autogene sau
alogene.
Cu cerinţele funcţionale şi estetice din ce
în ce mai mari în terapia pe implante, nu
a fost niciodată mai importantă plasarea
implantelor în locaţiile cele mai naturale
posibile. Această provocare este mai mare
atunci când creasta alveolară este distrusă
sau grav resorbită. Este ideală inserarea
implantelor în situs-uri cu ţesuturi moi şi
dure adecvate, în cazul în care osul nativ
subiacent mucoasei cheratinizate sănătoase
oferă cel mai bun scenariu posibil pentru
succes. Iar o plasă modelabilă poate oferi
acest tip de spaţiu de regenerare. Fie că sub
plasă se aplică materiale de grefare pasive
sau proteine osteoinductoare, rezultatul
dorit este regenerarea unei crestei sănătoa-
se compuse din os nativ.
Aşa cum se demonstra în prezentul articol,
utilizarea unei plase resorbabile are un
avantaj major comparativ cu plasa de titan,
nefiind necesară îndepărtarea sa. Astfel
nu doar simplifică intervenţia chirurgicală
de inserţie a implantului, ci în condiţiile
corespunzătoare, şi facilitează practicarea
chirurgiei implantare fără lambou, ghidată
de calculator.
Cazurile selectate în prezentul articol sunt
reprezentative pentru un număr mai mare
de pacienţi trataţi într-un cabinet privat de
parodontologie. Pe baza severităţii distruge-
rii tisulare şi a gradului de regenerare dorită,
s-au utilizat variaţii în privinţa materialelor
de grefare. Din acest motiv, nu s-a prezentat
un protocol terapeutic consecvent. În regiu-
nile în care numărul pereţilor osoşi necesari
pentru susţinerea parţială a grefei şi sursele
de vascularizare sunt prezente, terapia
osteoconductoare poate fi suficientă pentru
a obţine rezultatul dorit.
Când obiectivul regenerării substanţiale
se consideră a fi ambiţios datorită pierderii
osoase extinse, se poate urmări o soluţie
mai activă, osteoinductoare. Utilizarea
proteinelor stimulatoare, precum rhBMP-2,
poate oferi un mijloc de "compensare"
pentru potenţialul regenerator compromis
al defectelor osoase severe.
Scopul acestui articol constă în oferirea
raţionamentului utilizării materialelor noi,
bioresorbabile, menţinătoare de spaţiu,
combinate cu diferite materiale de grefare
osteoconductoare şi/sau osteoinductoare,
în încercarea de a regenera osul alveolar
pierdut pentru inserarea de implante.
Tehnica prezentată are menirea de a servi
ca o alternativă la metodele de grefare mai
vechi, cum ar fi utilizarea grefelor sub forma
blocurilor autogene şi a tehnicilor cu plase
din titan.
Concluzii
Pe măsură ce tehnologia avansează, uneori
în ritm alert, pacienţii se aşteaptă ca înlocu-
irea dinţilor să mimeze dentiţia lor naturală
în toate aspectele, procedeul de realizare să
fie tot mai puţin invaziv iar timpul investit
minim.
S-a demonstrat că prin eliminarea etapei de
îndepărtare a plasei menţinătoare de spaţiu,
combinată cu rhBMP-2/ACS stimulatoare, se
poate efectua regenerare osoasă ambiţioasă
şi inserare minim invazivă a implantului în
timp util, cu morbiditate redusă. n
78 actualit[\i stomatologice
21 2322
Figurile
21. La 5 luni după augmentarea sinusului şi a crestei, ţesuturile moi sănătoase erau evidente şi creasta maxilară era simetrică în sextantul frontal.
22. Şablonul chirurgical, sprijinit pe cei patru dinţi restanţi şi ţesuturile moi. S-a utilizat plasarea secvenţială şi ghidată de calculator a implantelor.
23. Implantele inserate corespunzător 1.2., 1.1. şi 2.1., fără lambou. Vizual este imposibil de diferenţiat care parte (stânga sau dreapta) a fost augmentată doar cu rhBMP-2 şi care a fost grefată cu rhBMP-2 împreună cu plasa PLGA.
80 actualit[\i stomatologice
Dr. Andi Dr[gu§ medic dentist
absolvent Facultatea de Medicin[ Dentar[ Bucure§ti
promo\ia 2005
Practic[ privat[Bucure§ti
SDA MEDICALC.D.T. GC Europe
În ultimii ani, producătorii de mate-
riale și aparatură stomatologice au
înregistrat o serie de inovaţii de profil
prin descoperirea și lansarea pe piaţă a
unor materiale care eficientizează, din
punct de vedere estetic și al timpului
alocat, rezultatul final al restaurărilor
protetice. Practic, aceste materiale nu
fac decât să sporească productivitatea în
cabinetele stomatologice.
Unul dintre aceste materiale este cerami-
ca de ultimă generaţie de tip one body,
material ce permite realizarea, în cadrul
laboratorului de tehnică dentară, a stratifi-
cării cu o singură masă ceramică, aceasta
fiind principala sa caracteristică.
Astfel, cu aceeaşi masă ceramică se
face atât prima, cât şi ultima ardere de
corectură, urmând ca, la sfârşit, după ce
volumul, forma, textura vestibulară şi ra-
portul unghiurilor incizale sunt cele dorite
şi integrate in situ, să se realizeze pictarea
cu lustere a rezultatului final.
Personal, am început să folosesc aces-
te materiale în urmă cu 3 ani, când au
apărut pe piaţă, şi trebuie să recunosc că
am avut o mică reţinere, dar, în prezent,
consider că estetica finală obţinută cu
CASE SHARING
Rezultate estetice policrome accesibile tuturor Stratificare cu masele ceramice GC Initial IQ, One Body
1 2
3
7
4 5 6
Figurile
1. Situaţie iniţială – patologie gingivală evidentă şi estetică deficitară.
2. Retracţie gingivală şi inflamarea periodonţiului marginal.
3. Prepararea pragurilor la nivel subgingival.
3. Detalii asupra preparaţiei.
5. Conformarea profilului gingival cu ajutorul lucrărilor provizorii.
6. Detalii asupra gingiei.
7. Coroane provizorii realizate prin metoda directă.
acestea este cel puţin la acelaşi nivel ca
în cazul realizării unei stratificări clasice
policrome cu mai multe mase ceramice
(inside, fluo-dentină, dentină, dentină
sclerotică, smalţ, smalţ opalescent etc.)
Un alt avantaj al acestui tip de ceramică
one body este policromia obţinută la
final, în grosime vestibulară de 1mm,
a restaurărilor protetice pe dinţii-stâlp,
motiv pentru care sunt indicate şi foarte
recomandate în cazul dinţilor vitali.
La nivelul feţelor ocluzale şi palatinale,
este necesară o şlefuire minimă (de
cca 1-1,5mm), deoarece prin pictarea
cu lustere la final se obţine un rezultat
fizionomic foarte bun, bazat pe efectul
de lumină dinamică dat de compoziţia
fizico-chimică a acestor ceramici.
CASE SHARINGPARAMETRII PENTRU OB|INEREA UNEI EXCELENTE ESTETICI GINGIVALE ÎN PROTEZAREA FIX{ METALO-CERAMIC{
actualit[\i stomatologice 81
8
10
13 14 15 16
11 12
9
Figurile
8. Proba capelor de dioxid de zirconiu in situ.
9. Adaptarea marginală şi vindecarea gingivală foarte bună.
10. Vedere ocluzală.
11. Proba „la biscuite” a coroanelor.
12. Verificarea închiderii marginale cu fit checker.
Figurile 13. Lucrările finisate şi glazurate. 14-16. Detalii asupra: policromiei (14), unghiurilor incizale (15), texturii vestibulare (16).
Figurile
17. Cimentarea coroanelor în cavitatea orală.
18. Detalii in situ ale zonei treimii incizale: transparenţă, opalescenţă, fluorescenţă.
19. Regula de aur.
20. Policromie vs monocromie (arcada inferioară).
21. Vedere profil.
17
18
19
20 21
CASE SHARING REZULTATE ESTETICE POLICROME ACCESIBILE TUTUROR STRATIFICARE CU MASELE CERAMICE GC INITIAL IQ, ONE BODY
82 actualit[\i stomatologice
Masele ceramice tip one body pot fi
stratificate atât pe structură metalică, cât
şi pe structură de dioxid de zirconiu.
Acest articol prezintă un caz de
estetică în zona frontală superioară
canin-canin, la nivelul căreia s-au
realizat 6 coroane ceramice
individuale pe structură de dioxid
de zirconiu, stratificate cu ceramică
one body GC Initial IQ, obţinându-se:
• rezultate estetice excelente
• o închidere marginală foarte exactă
• o şlefuire minim invazivă pe
bonturile protetice cu antecedente.
PREZENTARE DE CAZ
Pacienta, în vârstă de 35 ani, s-a prezentat
la clinica noastră cu acuze de sângerări
gingivale semnificative la periaj, fiind tot-
odată nemulţumită de estetica din zona
frontală superioară şi inferioară, în special
de forma dinţilor şi de "linia neagră" de
demarcaţie vizibilă la nivelul coletului.
Patologia gingivală este evidentă în acest
caz (fig. 1).
De asemenea, pacienta acuza instabilitate
în ocluzie, oboseală şi dureri musculare în
timpul masticaţiei, durerile survenind la
circa 5 minute de la începerea alimentaţi-
ei. La palpare, am notat dureri accentuate
la nivelul muşchiului maseter, milohioidi-
an şi digastric.
De asemenea, durerile erau puternice în
mişcările de lateropulsie în rotaţie, în spa-
ţiul retro-articular şi în zona ligamentului
temporo-mandibular.
După o examinare minuţioasă, am con-
cluzionat afectarea articulaţiei tempo-
ro-mandibulare cu pierderea anumitor
funcţii şi menţinerea altora datorită com-
pensării şi adaptării continue a sistemului
cranio-mandibular.
Am identificat ca şi cauză realizarea inco-
rectă a planului de ocluzie a restaurărilor.
Lucrările protetice metalo-ceramice exis-
tente la momentul prezentării în cabinet
au fost efectuate în urmă cu 22 luni, în
acest timp producându-se retracţia gingi-
vală şi inflamarea periodonţiului marginal
(fig. 2). Acest proces inflamator a condus
la apariţia liniei negre de demarcaţie, în-
tâlnită frecvent în astfel de situaţii, amplifi-
cată de şlefuirea tangenţială şi adaptarea
marginală inexactă a coroanelor.
În urma acordului pacientei, am hotărât,
pentru început, îndepărtarea celor 6
coroane metalo-ceramice din zona fron-
tală superioară şi înlocuirea acestora cu
coroane ceramice pe structură de dioxid
de zirconiu.
După secţionarea şi îndepărtarea coroa-
nelor metalo-ceramice existente, am rea-
lizat, în prima etapă, prepararea pragurilor
(fig. 3, 4, 5, 6) şi coroanele provizorii din
bisacril-compozit prin metoda directă
(fig. 7), urmând, într-o etapă viitoare,
coroane de ceramică pe suport de dioxid
de zirconiu.
În urmă cu 5 ani, la nivelul dintelui 1.2.
pacienta a suferit o intervenţie de rezecţie
apicală, iar, la nivel coronar, se inserase un
dentatus (fig. 6).
Etape de tratament
PROCEDURI DE CABINET:
• Îndepărtarea coroanelor metalo-cerami-
ce de pe dinţii 1.1., 1.2., 1.3., 2.1., 2.2., 2.3.;
• Prepararea pragurilor la nivel subgingi-
val (fig. 3, 4, 5, 6);
• Înregistrarea amprentei câmpului prote-
tic cu material tip polieter;
• Realizarea coroanelor provizorii din
bisacril-compozit prin metoda directă
(fig. 7);
• Proba capelor de dioxid de zirconiu in
situ (fig. 8, 9, 10);
• Proba "la biscuite" a coroanelor şi verifi-
carea închiderii marginale cu fit checker
(fig. 11, 12);
• Cimentarea coroanelor în cavitatea orală
(fig. 17): detalii in situ ale zonei treimii
incizale (fig. 18, 19)
• Comparaţie între lucrările metalo-cera-
mice restante şi cele 6 coroane executa-
te pe structură de dioxid de zirconiu din
diverse unghiuri şi în medii diferite de
lumină (fig. 20, 21).
Se observă cum coroanele ceramice
nou realizate reflectă lumina, acest lucru
datorându-se policromiei materialului
folosit pentru stratificare – în cazul nos-
tru, ceramica de tip one body GC Initial
IQ –, pe când lucrările metalo-ceramice
absorb lumina şi, în medii diferite de
lumină, nu prezintă aceeaşi culoare din
cauza monocromiei stratificării.
PROCEDURI DE LABORATOR:
• Lucrările finisate şi glazurate: detalii
asupra unghiurilor incizale, a texturii
vestibulare şi a culorii policrome
(fig. 13, 14, 15, 16). n
Referin\e bibliografice:
1. Magne, Pascal, PD, Dr. Med Dent & Beslser, URS, Prof.,
Dr. Med Dent, Restauraciones de porcelana adherida en los
dientes anteriores, Metodo Biomimetico, Ed. Quintessence,
S.L., Barcelona, 2004
2. Bakke M, Moller, Distorsion of Maximal Elevation Activity
by Unilateral Premature Tooth Contact, Scand. J. Dent. Res.,
80, 67-75, 1990
3. Bell W., Dental Occlusion, J. Dental. Med. 44, 49, 1992
4. Ash M, Ramfjord S, Ocluzia, Ed. a IV-a, Philadephia, 1995
Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea la începutul lunii mai, înaintea ediţiei de primăvară DENTA
NOUL MATERIAL COMPOZIT FLUID PENTRU TEHNICA DE RESTAURARE ÎN MASĂ A CAVITĂŢII!
Pentru tratamente de restaurare, eficiente şi sigure, în zona posterioară!
• Bază de restaurare în straturi de 4-mm în numai 10 secunde
(nuanţa universală)
• Contracţie scăzută
• Radiopacitate mărită (350 % Al)
• Auto-nivelare
• Stratul ocluzal final poate fi creat cu orice compozit universal
VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germany · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com
NOU
* Toate ofertele actuale le puteți găsi pe site-ul www.voco.com
2+1Ofertă introductivă*
VOCO_ActStom_5312_x-trabase_210x280.indd 1 07.02.2012 9:25:37 Uhr