La prevalencia y la incidencia de la insufi ciencia cardiaca (IC), conforme ha ido envejeciendo la poblacin, han ido en aumento en los ltimos aos de una forma muy signifi cati-va. La prevalencia de la IC est entre el 2 y 3% llegando a ser del 10-20% en los pacientes entre 70 y 80 aos. La IC es, en los ltimos aos, la cau-sa de ingreso ms importante en nuestros hospitales lo que la ha con-vertido en un grave problema del sistema sanitario. La situacin actual nos demanda mejoras y avances en la gestin de los pacientes con IC que faciliten la sostenibilidad y la efi -ciencia de nuestro sistema de salud.

La reduccin de la mortalidad ha sido el objetivo primario en la mayo-ra de los estudios que han evalua-do los frmacos con evidencia en el tratamiento de la IC y este objetivo llamado duro es el referente para la comunidad cientfi ca. No obstan-te, para el paciente y su entorno, la calidad de vida y la capacidad fun-cional, objetivos blandos, son el referente ms importante para poder afi rmar que el tratamiento que se ha administrado es efi caz. La IC es una patologa que comporta una mala calidad de vida, peor o similar a otras patologas como el cncer, la insufi -ciencia renal terminal o la depresin. Por tanto hemos, cada vez ms, de ser ms exigentes en que los nue-vos tratamientos para la IC tambin muestren entre sus objetivos, aque-llos centrados en el paciente con IC, como son la calidad de vida y la me-jora de la capacidad funcional.

En las ltimas dcadas se han producido importantes avances te-raputicos con frmacos que mo-dulan la actividad del eje renina-an-giotensina-aldosterona y del sistema nervioso simptico, lo que ha com-portado una reduccin de la mor-

Primera edicin, abril 2013

talidad pero aun as en los estudios poblacionales las hospitalizaciones por IC sigue aumentando. La hos-pitalizacin por descompensacin de IC puede traer consigo altos porcentajes de mortalidad (~25%) as como un aumento de la severi-dad de los sntomas en los 6 meses posteriores a la hospitalizacin. Los pacientes con IC son hospitalizados por exacerbacin de los sntomas, y tras una hospitalizacin tienen con frecuencia re-hospitalizaciones (en-tre un 40-50% en el primer ao). Las re-hospitalizaciones frecuentes se asocian, a su vez, con una mala calidad de vida y con un aumento de la mortalidad, especialmente por progresin de la IC y por muerte s-bita. Otro aspecto a considerar es el coste econmico relacionado con la IC y que sigue creciendo en los l-timos aos. Se calcula que un 70% del coste econmico total de la IC es debido a la hospitalizacin. En Espaa se ha realizado un estudio prospectivo llamado VIDA-IC que relaciona hospitalizaciones y calidad de vida, realizado por 115 especia-listas (cardilogos y medicina inter-na) que incluyeron pacientes con-secutivos que acudan a su consulta con insufi ciencia cardiaca crnica y FEVI 40% en 2011. El anteceden-te de un ingreso hospitalario recien-te por IC puede hacer cambiar el manejo de la enfermedad y tambin la percepcin que el paciente tiene sobre su calidad de vida. As pues, el objetivo de este estudio fue com-parar las caractersticas clnicas, tra-tamiento recibido y calidad de vida de pacientes con o sin un ingreso hospitalario reciente por IC. La per-cepcin de calidad de vida fue peor en los pacientes con ingreso recien-te, tanto en EQ-5D (0,6 0,3 vs 0,7 0,2, p < 0,0001), como en es-

cala visual analgica (57,6 19,8 vs 65,3 18,1, p < 0,0001) o en el score clnico (60,6 23,5 vs 79,9 22,4, p < 0,0001) y global (57 23 vs 67,6 22,2, p < 0,0001) del KCCQ.

Por tanto, la reduccin de las hospitalizaciones es tambin un punto clave en el manejo clnico de los pacientes con IC, contribuyendo a mejorar el pronstico, la calidad de vida y a reducir el coste econ-mico de la IC.

Referencias

1. Zanolla L, Zardini P. Eur J Heart Fail 2003;5:717-23.

2. Solomon SD, Dobson J, Pocok S et al. Infl uence of nonfatal hos-pitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Circu-lation. 2007;116:1482-87.

3. Setoguchi S, Stevenson LW, Schneeweiss S. Repeated hos-pitalizations predict mortality in the community population with heart failure. Am Heart J 2007;154:260-6.

4. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, et al. The current cost of heart failure to the National Health Ser-vice in the UK. Eur J Heart Fail. 2002;4:361-371.

5. Trinidad de Frutos, Marisa Cres-po, Manuel Anguita, Josep Co-mn, Luis Almenar , Javier Muiz, Francesc Formiga y Luis Manza-no. Infl uencia del antecedente de un ingreso reciente sobre el manejo y la percepcin de cali-dad de vida de los pacientes con insufi ciencia cardiaca sistlica en Espaa (estudio VIDA-IC). Abs-tract 6000-301: Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares. Sevilla. SEC 2012.

EDITORIAL

Podemos avanzar en la gestin de la insufi ciencia cardiaca?Dr. Nicols Manito Lorite Jefe Clnico de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante CardiacoHospital Universitario de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Presidente de la Seccin de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante de la SEC

SUMARIO

Pgina 2

Revisin del contenido en los ltimos congresosRELAX-HF trial: serelaxina como nuevo frmaco para el tratamiento de la IC agudaDR. JOSEP MASIP UTSET

Pgina 4

Actualizacin en guas de prctica clnica Guas sobre el uso de soporte circulatorio mecnico de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazn y Pulmn 2013DR. MANUEL GMEZ BUENO

Pgina 5

ltimas evidencias cientfi cas Dilisis peritoneal continua ambulatoria como alternativa teraputica en insufi ciencia cardiaca congestiva refractaria

DR. JULIO NEZ VILLOTA

Pgina 6

Opinin de expertos en ICImplementacin de las nuevas guas ESC 2012: papel de los antagonistas del receptor mineral corticoide en la ICDR. JUAN F. DELGADO JIMNEZ

Pgina 7

Quiero saber Cundo pedir un test gentico para el estudio de las miocardiopatas DR. JOS MANUEL GARCA PINILLA

Pgina 8

Entrevista a...DR. ANTONI BAYS-GENSDe la cardiologa a la ingeniera tisular cardiaca

Actualidad en insuficiencia cardiaca

2 Actualidad en insuficiencia cardiaca

RELAX-HF trial: serelaxina como nuevo frmaco para el tratamiento de la IC agudaDr. Josep Masip UtsetJefe de Servicio de Medicina Intensiva del Consorci Sanitari Integral. Hospital Moiss Broggi de Sant Joan Desp (Barcelona) y Hospital General de L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Profesor Asociado de Cardiologa de la Universidad de Barcelona

Revisin del contenido en los ltimos congresos

Estudio CARRESS

El sndrome cardiorenal es la disfun-cin renal inducida por una enfer-medad cardiaca. Puede ser agudo (tipo 1) con una incidencia variable que llega hasta el 70% en los ca-sos de shock cardiognico o crnico (tipo 2) que est presente en una cuarta parte de los pacientes con insufi ciencia cardiaca crnica1. Va-rios estudios aleatorios han analiza-do el papel de la ultrafi ltracin (UF), la extraccin de lquido sin solutos (aquaresis) ni reposicin mediante dispositivos de hemofi ltracin. En-tre ellos destacan el RAPID-CHF2 que evidenci una mayor prdida de lquido con la UF respecto al tratamiento diurtico, el estudio ULTRADISCO3 que evidenci una mejora hemodinmica y especial-mente el UNLOAD4, que incluy 100 pacientes y demostr una ma-yor prdida de peso, sin diferencias en cuanto a la mejora de la disnea, pero con una menor tasa de re-hos-

pitalizaciones. Hay que destacar, no obstante, que en el UNLOAD se detect un incremento de la crea-tinina srica con la UF que no fue estadsticamente signifi cativo.

El estudio CARRESS (CARdiorenal REScue Study in Acute Decompensa-ted Heart Failure)5 fue presentado por el investigador principal Dr. Bradley Bart. Se trata de un ensayo aleatorio, abierto, de fase 3 que compar la se-guridad y efi cacia de la ultrafi ltracin (UF) con el sistema Aquadex FlexFlow (Gambro) frente a un algoritmo de tratamiento farmacolgico escalona-do, para mejorar la funcin renal y el acmulo de lquido en pacientes hos-pitalizados con ICA descompensada y sndrome cardiorenal. El ensayo fue diseado y ejecutado por el National Heart, Lung and Blood Institute y el Heart Failure Clinical Research Team, vinculado a la NIH.

Se incluyeron 188 pacientes con ICA, empeoramiento de la funcin re-nal y congestin persistente, durante un periodo de 3 aos en 22 cen-tros. El objetivo primario fue una com-binacin de dos variables: cambio en peso y cambio en la creatinina srica.

El estudio concluy que el trata-miento farmacolgico fue superior a la UF en la preservacin de la fun-cin renal a las 96 h, con una prdida de peso similar y una menor tasa de efectos adversos a los 60 das (57 vs 72%, p=0,03). La UF se efectu con una velocidad de extraccin de 200 ml/h durante una media de 40 h.

El anlisis en detalle del CARRESS pone en relieve que basalmente, los pacientes asignados al grupo UF eran algo mayores (69 vs 65 aos), tenan menor fraccin de eyeccin de ven-trculo izquierdo (30 vs 35%), mayor tasa de cardiopata isqumica (70 vs 51%) y niveles de NT-proBNP ms elevados (5.013 vs 4.007), que qui-zs pudieron infl uir en los resulta-dos. No hubo mayor tasa de empeo-ramiento o entrecruzamiento, pero s una reduccin signifi cativa del Na srico y de la hemoglobina en el gru-po tratado con UF.

Los autores invocaron que qui-zs los pacientes reclutados en el

estudio eran ms graves que en los estudios previos y que la UF fue ms prolongada, lo que pudo con-tribuir a una deplecin excesiva del volumen intravascular, afectando la funcin renal.

Lo cierto es que a pesar de estos estudios, an no est especifi cada la poblacin diana de esta terapia, ni la defi nicin de la resistencia a los diurticos, ni la mejor tasa de ultrafi l-trado o el tiempo de aplicacin. En estos momentos est en marcha un estudio de muestra ms amplia, el AVOID trial, que pretende reclutar 810 pacientes con ICA y signos de sobrecarga hdrica en 40 centros de EEUU, para evaluar si la UF reduce las descompensaciones posteriores y est prevista su fi nalizacin en 2014.

RELAX-HF

El estudio RELAX-HF6 ensay la efectividad y seguridad de la sere-laxina, la forma recombinada de la relaxina-2, un pptido hormonal segregado por las mujeres duran-te el embarazo. Este frmaco tiene una accin selectiva sobre los re-ceptores de la endotelina-1, espe-cialmente en los vasos que presen-tan vasoconstriccin, produciendo vasodilatacin, aumento del gasto cardiaco y del fl ujo renal. El estu-dio previo de fase 2, el Pre-RELAX7, demostr que la dosis de (30 gr/kg/da) era la que tena mejor res-puesta, con una mejora signifi cati-va de los sntomas y una tendencia a reducir la mortalidad en el segui-miento cuando se agrupaban las distintas dosis de serelaxina frente a placebo. Fruto de las expectativas del producto, se dise el estudio RELAX-HF, inicialmente promovido por el Laboratorio Corthera y fi na-lizado por Novartis. Los resultados fueron presentados por el investi-gador principal Dr. John Teerlink.

Se trata de un ensayo de fase 3, internacional, aleatorio, controlado y doble ciego, en pacientes ingresados por ICA con una presin arterial>125 mmHg y NT-proBNP elevado, que fueron asignados en las primeras 16 h

Hasta hace poco, todos los ensa-yos con nuevas terapias en la in-suficiencia cardiaca aguda (ICA), en el mejor de los casos haban demostrado mejora en algunos objetivos secundarios, pero haban fracasado en encontrar un claro impacto en la mortalidad. Este es el caso de frmacos muy diversos como el sensibilizador del calcio (levosimendan), el pptido natriu-rtico (nesiritide), antagonistas de la adenosina (rolofylina), de la en-dotelina (tezosetan) y de la vaso-presina-1 (tolvaptan, conivaptan) o incluso algunas tcnicas como el baln de contrapulsacin, la ven-tilacin no invasiva o la ultrafi ltra-cin (UF) entre otras.

En el ltimo congreso de la American Heart Association cele-brado en Los ngeles se presen-taron dos estudios relevantes en el campo de la ICA: el estudio CARRESS que evaluaba la UF y el RELAX-HF que evalu un nuevo frmaco, la serelaxina.

1.0

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Ultra ltration(N=92)

Pharmacologic therapy(N=94) P = 0.003

-20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0

WeightLoss(lb)

WeightGain(lb)

Creatinine Increase(mg/dl)

Creatinine Decrease(mg/dl)

Figura 1: Cambios en los niveles de creatinina y de peso corporal en los pacientes tratados con ultrafiltracin (rojo) y con frmacos (azul). Se observa que el grupo de ultrafiltracin mostr similar prdida de peso pero con un incremento significativo de los niveles de creatinina respecto al grupo tratado con frmacos.

31. Ronco C, Haapio M, House A, Anavekar N, Bellomo R. Cardio-renal Syndrome. J Am Coll Car-diol 2008;52:1527-1539.

2. Bart BA, Boyle A, Bank AJ, et al. Ultrafi ltration versus usual care for hospitalized patients with heart failure: the Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decom-pensated Congestive Heart Failure (RAPID-CHF) trial. J Am Coll Car-diol 2005; 46:2043-2046.

3. Giglioli C, Landi D, Cecchi E, et al. Effects of ULTRAfi ltration vs. DIu-reticS on clinical biohumoral and haemodynamic variables in pati-ents with deCOmpensated heart failure: the ULTRADISCO study. Eur J Heart Fail 2011;13:337-346.

4. Costanzo MR, Guglin ME, Saltz-berg MT, et al. for the UNLOAD Trial Investigators. Ultrafi ltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute de-compensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683.

5. Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, et al. for the Heart Failure Clinical Re-

search Network. Ultrafi ltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012;367:2296-2304.

6. Teerlink J, Cotter G, Davison BA, et al for the RELAXin in Acute Heart Failure (RELAX-AHF) Investi-gators. Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAX-AHF): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2012; 381:29-39.

7. Teerlink JR, Metra M, Felker GM, et al. Relaxin for the treatment of patients with acute heart failure (Pre-RELAX-AHF): a multicentre, randomised, placebo-controlled, parallel-group, dose-fi nding phase IIb study. Lancet 2009; 373: 1429-1439.

8. Metra, M, Cotter G, Davison BA, et al. for the RELAX-AHF Inves-tigators. Effect of Serelaxin on Cardiac, Renal, and Hepatic Bio-markers in the Relaxin in Acute Heart Failure (RELAX-AHF) De-velopment Program. J Am Coll Cardiol 2013;61:196-206.

Figura 3: Curvas de mortalidad a los 180 das del estudio RELAX-HF.

del ingreso a la perfusin de Serela-xina (dosis de 30 gr/kg/da) durante 48 h o a placebo. El objetivo primario fue demostrar mejora de la disnea en una escala visual analgica (VAS) al da 5 y en una escala cualitativa (Likert) a las 24 h.

El estudio reclut 1.161 pacien-tes en 11 pases y demostr una reduccin significativa de la dis-nea en el da 5, sin diferencias sig-nifi cativas a las 24 h, ni en los obje-tivos secundarios de das vivos fuera del hospital, o muerte cardiovascular o reingreso a los 60 das. El ensayo, sin embargo, revel que los pacien-tes tratados con serelaxina tenan mejores ndices de descongestin (menores niveles de NT-proBNP) y menor tasa de empeoramiento de la ICA durante el ingreso, as como menor dao tisular a nivel de rga-nos. Esto se evidenci por niveles significativamente ms bajos de biomarcadores, tanto a nivel cardia-co (troponina T), como renal (creati-nina y cistatina-C) y heptico (ASAT y ALAT)8. El estudio encontr una reduccin de la mortalidad cardio-vascular y total a los 180 das, un

objetivo de seguridad previamente marcado, que se justifi c por la me-jora clnica y la mejor preservacin de rganos inducida por el frmaco.

El perfi l de los pacientes re-clutados no era de alto riesgo (se excluyeron los sndromes coro-narios agudos y los pacientes con TA

Actualidad en insuficiencia cardiaca4

Guas sobre el uso de soporte circulatorio mecnico de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazn y Pulmn 2013Dr. Manuel Gmez BuenoUnidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y TrasplanteHospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid)

cientes lleguen a un trasplante car-diaco (TxC), aunque cada vez es ms frecuente implantar un VAD como terapia defi nitiva en pacientes no candidatos a TxC.

La supervivencia con estos dis-positivos ha mejorado en los ltimos aos, y alcanza en la actualidad el 80% en el primer ao y 70% a los dos aos del implante. Los principales factores de riesgo de mortalidad pos-timplante son la situacin crtica del paciente y la necesidad de implantar una asistencia biventricular, por lo que estos dispositivos se restringen en el caso de pacientes con shock cardio-gnico establecido con dao de otros rganos y en pacientes con alto ries-go de fracaso del ventrculo derecho (VD) tras el implante del VAD.

La calidad de vida tambin me-jora signifi cativamente en la gran mayora de receptores de un VAD, que habitualmente recuperan la au-tonoma para las actividades de la vida diaria, e incluso realizan activi-dad fsica moderada con asiduidad.

A pesar del alto nivel de desa-rrollo de nuestra medicina, en Es-paa solamente unas decenas de pacientes han sido tratados con VADs, debido a la relativa facilidad para conseguir donantes cardiacos hasta hace pocos aos y al elevado coste econmico que conllevan. En nuestro pas son contados los hos-pitales con un programa estable de implante de estos dispositivos.

La Sociedad Internacional de Trasplante de Corazn y Pulmn (ISHLT) ha publicado recientemen-te unas guas sobre el manejo del soporte mecnico circulatorio de lar-ga duracin2, en un intento de con-sensuar los diferentes protocolos de cada hospital. Ante la escasez de evi-dencias slidas procedentes de estu-dios correctamente diseados, la ma-yora de las recomendaciones estn basadas en opiniones de expertos, y se agrupan en 5 apartados:1) Seleccin de pacientes para im-plante de VADs. Los pacientes idea-les son los que presentan disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo sin afectacin importante del VD. La existencia de valvulopatas severas o shunts intracardiacos no corregibles, el infarto anterior reciente o la endo-carditis infecciosa no controlada des-aconsejan el implante de un VAD. Se consideran contraindicaciones la dis-funcin grave e irreversible de otros rganos, historia de incumplimiento del tratamiento, problemas psico-sociales graves, adiccin a txicos, coagulopata o cualquier otra enfer-medad que confi era una expectativa de vida menor de 2 aos.2) Cuidado del paciente previo al im-plante. Se debe intentar llegar a la ciruga en las mejores condiciones posibles de nutricin y de funcin de rganos. En algunos casos de shock con fracaso multiorgnico el uso de una asistencia mecnica circulatoria temporal tipo ECMO puede rescatar al paciente para permitirle acceder al implante de un VAD ms adelante. 3) Consideraciones intraoperato-rias y cuidado postoperatorio inme-diato. La tcnica quirrgica vara segn el tipo de VAD y existe una curva de aprendizaje. El manejo cuidadoso perioperatorio del VD es fundamental, y para ello muchas ve-ces es necesario utilizar inotrpicos y/o vasodilatadores pulmonares. La anticoagulacin debe iniciarse en las primeras 24-48 h, cuando el pacien-te ya no presenta sangrado activo.4) Recomendaciones para el periodo de hospitalizacin postoperatoria. La optimizacin del funcionamiento del

VAD requiere ajustes del dispositivo guiados por ecocardiograma. Habi-tualmente en esta fase se reintro-ducen los frmacos utilizados en IC (betabloqueantes, IECAs, etc.) para control de la presin arterial y para facilitar una posible recuperacin miocrdica en casos de cardiopatas potencialmente reversibles. Las com-plicaciones ms frecuentes en este periodo (hemorragias, infecciones relacionadas con el dispositivo, dis-funcin del VAD, etc.) deben ser re-conocidas y tratadas precozmente. 5) Cuidados del paciente ambulato-rio a largo plazo. El paciente y las personas de su entorno deben es-tar capacitados para reconocer las posibles alarmas y problemas del dispositivo y solucionar situaciones de emergencia. Se les debe facilitar acceso al equipo mdico experto y hacerles partcipes de algunos as-pectos del autocuidado (control del INR, higiene de la zona de salida de la cnula o de la lnea elctrica se-gn el tipo de VAD, etc.).

En resumen, cada vez es ms frecuente el implante de asistencias mecnicas circulatorias de larga du-racin como tratamiento de la IC terminal. El xito de la terapia, a corto plazo depende en gran me-dida de la seleccin de pacientes, la tcnica quirrgica y el tratamiento postoperatorio, y a largo plazo del compromiso del mdico y el pa-ciente en el cuidado excelente de su dispositivo y la salud personal.

Referencias

1. Kirklin JK, et al. The INTERMACS annual report: Risk factor analy-sis from more than 6.000 me-chanical circulatory support pa-tients. J Heart Lung Transplant 2013;32:141-156

2. Feldman D, et al. The 2013 In-ternational Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for mechanical circulatory sup-port: executive summary. J Heart Lung Transplant. 2013;32:157-87

El nmero de implantes de asisten-cias circulatorias mecnicas para tratamiento de la insufi ciencia car-diaca (IC) terminal est aumentando de forma exponencial en los pases ms desarrollados. Segn el registro estadounidense INTERMACS1, se ha pasado de unas 100 intervenciones de este tipo en 2006 a ms de 1.800 en 2011. En total, el registro incluye cerca de 7.000 pacientes con algn dispositivo de asistencia ventricu-lar (VAD) de larga duracin. La gran mayora son VAD izquierdos de fl ujo continuo que, por su menor tamao y mejores resultados, han sustituido a los de fl ujo pulstil (fi gura 1). El objetivo ms frecuente del implante de un VAD es permitir que los pa-

Actualizacin en guas de prctica clnica

El xito de la asistencia ventricular mecnica depende de la correcta seleccin de pacientes, la tcnica quirrgica, el estricto control del postoperatorio y un buen autocuidado por parte del paciente.

Evidencias clnicas

Figura 1: A) Dispositivo paracorpreo de asistencia biventricular de fl ujo pulstil. B) Dispositivo intracorpreo de asistencia izquierda de fl ujo continuo.

5Dilisis peritoneal continua ambulatoria como alternativa teraputica en insufi ciencia cardiaca congestiva refractariaDr. Julio Nez VillotaServicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario de Valencia

6 meses anteriores; b) clase funcional III-IV de la New York Heart Associa-tion (NYHA); c) congestin persisten-te a pesar de un tratamiento ptimo con diurticos de asa, y d) presencia de una disfuncin renal documen-tada (tasa de fi ltrado glomerular estimado

Actualidad en insuficiencia cardiaca6

Opinin de expertos en IC

Implementacin de las nuevas guas ESC 2012: papel de los antagonistas del receptor mineralcorticoide en la ICDr. Juan F. Delgado JimnezProfesor de Medicina. Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante. Hospital Universitario 12 de Octubre

tgenos de la espironolactona, muy atenuados en el caso de la eplereno-na, podran generar diferencias en el benefi cio obtenido en el paciente con IC6. Tambin se ha publicado un mejor perfi l metablico y hormonal sobre la diabetes mellitus en pacien-tes con IC tratados con eplerenona respecto a espironolactona7. Ade-ms, el efecto de clase es muy dis-cutible como ya se ha comprobado en molculas bien conocidas como betabloqueantes y estatinas. Pero tambin hay argumentos a favor del efecto de clase de los ARM en la IC. Es bien conocido el efecto positivo antiremodelado ventricular de can-renona (un metabolito activo de la espironolactona) en el contexto del paciente tras un infarto agudo de miocardio8 y en el de la IC leve9.

Aunque carecemos de estudios que comparen ambas molculas, una revisin sistemtica de los estu-dios publicados con los ARM en el terreno de la IC sugiere que eplere-nona no par ece superior a espirono-lactona en reducir eventos clnicos, ni siquiera reduciendo la incidencia de hiperpotasemia. Eso s, mostr claras ventajas en relacin a la gine-comastia y la mastodinia10.

Hasta el momento en que la efi cacia de estos dos frmacos se compare en un ensayo clnico, pare-ce ms razonable (como sugieren las guas de prctica clnica de la HFAS) utilizar estos agentes en el terre-no clnico en que se ha probado su efi cacia en ensayos clnicos. As, en pacientes con IC avanzada y severa disfuncin ventricular, espironolac-tona debe ser la eleccin. No obs-tante, hay que balancear el riesgo benefi cio de que los pacientes varo-nes desarrollen ginecomastia, mas-todinia o impotencia o las mujeres, irregularidades menstruales, donde el empleo de eplerenona est cla-ramente ms justifi cado. El inicio de eplerenona, tambin, debe ser con-siderado en pacientes tipo Ephesus (disfuncin ventricular postinfarto agudo de miocardio) o Emphasis (IC leve-moderada y FEVI deprimida).

En el momento actual, ensayos clnicos a gran escala estn incluyen-

do pacientes para responder a mu-chas de las preguntas pendientes en el mbito de la IC y de otras indica-ciones. Entre otras, estudiar la efi ca-cia de los ARM en pacientes con IC y funcin sistlica preservada, en pa-cientes con disfuncin ventricular se-vera asintomticos o en aquellos con disfuncin leve-moderada del VI.

Referencias:

1. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364:11-21.

2. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized al-dactone evaluation study in-vestigators. N Engl J Med 1999; 341:709-717.

3. Pitt B, Williams G, Remme W, Martinez F, Lopez-Sendon J, Zan-nad F, Neaton J, Ron iker B, Hurley S, Burns D, Bittman R, Kleiman J. The EPHESUS trial: Eplerenone in patients with heart failure due to systolic dysfunction complica-ting acute myocardial infarction. Eplerenone post-AMI heart failu-re effi cacy and survival study. Car-diovascular Drugs and Therapy / Sponsored by the International Society of Cardiovascular Phar-macotherapy. 2001;15:79-87.

4. McMurray JJ, et al. ESC Gui-delines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chro-nic Heart Failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the Euro- pean Society of Cardiology. De- veloped in Collaboration With the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-1847.

5. Butler J, Ezekowitz JA, Collins SP, Givertz MM, Teerlink JR, Walsh

MN, Albert NM , Westlake Ca-nary CA, Carson PE, Colvin-Ad-ams M, Fang JC, Hernandez AF, Hershberger RE, Katz SD, Rog-ers JG, Spertus JA, Stevenson WG, Sweitzer NK, Tang WH, Stough WG, Starling RC. Up-date on aldosterone antagonists use in heart failure with reduced left ventricular ejection fraction. Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2012;18:265-281.

6. Pascual-Figal DA, Sanchez-Mas J, Januzzi JL. Eplerenone in mild heart failure. N Engl J Med 2011; 364:1370; author reply 1372.

7. Yamaji M, Tsutamoto T, Kawa-hara C, Nishiyama K, Yamamo-to T, Fujii M, Horie M. Effect of eplerenone versus spironolac-tone on cortisol and hemoglo-bin A1(c) levels in patients with chronic heart failure. Am Heart J. 2010;160:915-21.

8. Hayashi M, Tsutamoto T, Wada A, Tsutsui T, Ishii C, Ohno K, Fu-jii M, Taniguchi A , Hamatani T, Nozato Y, Kataoka K, Morigami N, Ohnishi M, Kinoshita M, Ho-rie M. Immediate administration of mineralocorticoid receptor antagonist spironolactone pre-vents post-infarct left ventricular remodeling associated with sup-pression of a marker of myocar-dial collagen synthesis in patients with fi rst anterior acute myo-cardial infarction. Circulation. 2003;107:2559-2565.

9. Boccanelli A, Mureddu GF, Cac-ciatore G, Clemenza F, Di Lenarda A, Gavazzi A, Por cu M, Latini R, Lucci D, Maggioni AP, Masson S, Vanasia M, de Simone G. Anti-re-modelling effect of canrenone in patients with mild chronic heart failure (AREA IN-CHF Study): Fi-nal Results. European Journal of Heart Failure. 2009;11:68-76.

10. Chatterjee S, Moeller C, Shah N, Bolorunduro O, Lichstein E, Moskovits N, Mukher jee D. Eplerenone is not superior to older and less expensive aldos-terone antagonists. Am J Med. 2012;125:817-825.

Los antagonistas del receptor mine-ralcorticoide (ARM) son actualmente un pilar esencial en el tratamiento de la insufi ciencia cardiaca (IC). Los re-sultados del estudio EMPHASIS-HF1, han supuesto el espaldarazo defi -nitivo para los ARM y en concreto para la eplerenona. De hecho, este estudio fue elegido por la prestigio-sa pgina web Medscape, como el estudio ms importante en el mbi-to de la cardiologa en el ao 2011.

A la evidencia ya existente, con estudios previos como el RALES2(en IC en clase III-IV de la NYHA) y el EPHESUS3 (en el postinfarto agu-do de miocardio), los resultados del EMPHASIS confi rman un papel prioritario y un efecto contundente e incuestionable, como tratamien-to farmacolgico de primera lnea, junto a IECAs y betabloqueantes, en el algoritmo teraputico del pacien-te con IC. Y es as como se recoge en las guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa4 y de la Asociacin Americana de Insu-fi ciencia Cardiaca (HFSA)5. Desplazan pues, la indicacin de los ARAII como tratamiento aadido y los ARM pa-san a recibir un grado de recomen-dacin I con nivel de evidencia A, en pacientes con IC sintomtica de cual-quier grado y fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) 35%.

En las guas europeas se habla genricamente de ARM y no se de-fi ne exactamente en qu escenarios es recomendable usar las dos mo-lculas comercializadas actualmen-te (espironolactona o eplerenona). Esta indefi nicin puede sugerir que los autores de las guas reconocen que existe un efecto de clase entre ambas molculas o simplemente que dejan a criterio del clnico la interpretacin de los estudios y su aplicacin en la prctica diaria.

La pregunta de si existe efecto de clase entre ambas molculas y pueden ser intercambiables, es mo-tivo de controversia.

Existen argumentos en contra del efecto de clase, ya que sabemos que existen diferencias farmacolgi-cas. De hecho, se ha sugerido que los efectos antiandrognicos y proges-

7 Quiero saber

Cundo pedir un test gentico para el estudio de las miocardiopatasJos Manuel Garca PinillaUnidad de Insuficiencia Cardiaca y Miocardiopatas A.G.C. del Corazn. Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Mlaga)

Otro aspecto a tener en cuen-ta es que el estudio gentico no debe suplir al diagnstico clnico, sino que es una herramienta ms en la evaluacin del paciente con miocardiopata, que complementa al estudio convencional, mejoran-do la estratifi cacin pronstica del paciente y permitiendo una selec-cin de los familiares que debern seguir un reconocimiento peridico, con vistas a un diagnstico pre-coz. Solo en casos muy concretos, como puede ser el caso de la mio-cardiopata arritmognica, el es-tudio gentico puede tener valor diagnstico, al complementar los criterios clnicos convencionales.

Existen ms de 50 genes aso-ciados a miocardiopatas y canalo-patas y se han descrito cientos de mutaciones diferentes en ellos, en muchas ocasiones con solo una o dos familias afectas en el mundo. Adems, no siempre es posible en-contrar una mutacin asociada, ya que la sensibilidad de los test ge-nticos es variable dependiendo del tipo de patologa: 20% para las miocardiopatas restrictivas y 60% para la miocardiopata hipertrfi ca. Por tanto, un test gentico negati-vo no puede por s solo descartar la presencia de una miocardiopata.

La identifi cacin correcta de una mutacin en un caso ndice permite ampliar el estudio a los familiares de primer grado. Aquellos con re-sultado negativo no precisarn ms evaluaciones ni ms seguimiento y se les podr informar de la ausencia de transmisibilidad a descendientes. En caso de el resultado sea positivo en un familiar, se debe realizar un estu-dio clnico para valorar la presencia de expresin fenotpica, incluso en ausencia de sntomas. En caso de que se identifi que un portador sano, dicha evaluacin debe realizarse pe-ridicamente. La periodicidad de las revisiones no est estandarizada y debe individualizarse segn el pa-trn de expresin fenotpica de la fa-milia y segn la exposicin ambien-tal del individuo. En aquellos casos donde se identifi que una mutacin no descrita es muy importante reali-

productivo. Esto es, posibilidad de empeoramiento de la patologa de base ante un hipottico embarazo en caso de mujeres y posibilidades de concebir descendientes por m-todos no tradicionales (donantes de gametos, seleccin embriona-ria), siempre y cuando se encuen-tren disponibles.

De acuerdo con la Declaracin de Expertos publicada en 2011, se aconseja realizar un estudio gen-tico en todos los casos ndices de miocardiopata arritmognica (tam-bin en caso de presencia de un criterio diagnstico mayor o dos menores), restrictiva y no compac-tada, as como en los casos de mio-cardiopata hipertrfi ca con historia familiar de muerte sbita o con mltiples familiares (en una estra-tegia coste-efectiva de eliminacin del seguimiento de los no porta-dores) o con diagnstico clnico complejo por escasa hipertrofia ventricular y mal pronstico (agre-gacin de casos de muerte sbita). En caso de miocardiopata dilatada se aconseja en pacientes con un trastorno de la conduccin signifi -cativo (BAV de primer, segundo o tercer grado) y/o historia familiar de muerte sbita.

Referencias

1. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, et al. HRS/EHRA Expert Con-sensus Statement on the State of Genetic Testing for the Channe-lopathies and Cardiomyopathies. Europace 2011:13:1077-1109.

2. Braunwald E. Cardiovascular sci-ence: opportunities fo translat-ing research into improved care. J Clin Invest 2013;123:6-10.

3. Teekakirikul P, Kelly MA, Rehm HL, et al. Inherited cardiomyo-pathies: molecular genetics and clinical genetic testing in the postgenmica era. J Mol Diagn 2013 Mar;15(2):158-70.

4. Curry SA. Genetic testing in the contemporary diagnosis of car-diomyopathy. Curr Heart Fail Rep 2013 Mar;10(1):63-72.

zar un estudio y seguimiento de los familiares con el fi n de determinar la cosegregacin familiar.

Un aspecto peculiar a tener en cuenta es el de extender el estudio gentico a menores de edad. Existe controversia a este respecto, aun-que la ltima palabra la tienen los responsables jurdicos de los meno-res. Aunque en el caso de algunas canalopatas, como el sndrome de QT largo o la taquicardia ventricu-lar polimrfi ca catecolaminrgica, el simple hecho de ser portador de una mutacin causal con penetran-cia completa tiene implicaciones pronsticas y teraputicas, en la mayor parte de las miocardiopatas, con penetrancia incompleta, las de-cisiones al respecto son mucho ms controvertidas, por lo que en mu-chas ocasiones no se recomienda realizar este tipo de estudios hasta el inicio de la pubertad, momento en el cual se suelen producir cam-bios en la expresin fenotpica, en asociacin al crecimiento, los cambios hormonales y a la gene-ralizacin de la actividad fsica re-creacional. Hasta ese momento, sera sufi ciente realizar un estudio clnico. Un estudio gentico con resultado negativo libera a los pro-genitores del estrs emocional que supone la incertidumbre sobre la posibilidad del desarrollo de la mio-cardiopata en el futuro y permite al nio realizar una vida absolutamen-te normal. Sin embargo, aunque un estudio positivo no implica un curso inexorable hacia el desarrollo de la enfermedad, y por tanto, los nios deben realizar una vida tambin normal, con seguimiento peridico en consulta, generalmente da lugar a fenmenos de sobreproteccin, que afectarn a las relaciones con otros nios y que pueden marcar el desarrollo psicomotor del menor.

Una vez identifi cado un caso ndice, de una manera general, el consejo gentico se recomienda para los pacientes y sus familiares de primer grado. Este consejo debe incluir una discusin de los riesgos, benefi cios y opciones disponibles a la hora de planifi car el futuro re-

Los test genticos para el estudio de las miocardiopatas han pasado de tener una aplicacin casi exclusi-va a nivel experimental a convertir-se en herramientas habituales en el manejo clnico de estas patologas.

Hoy en da se ha universalizado la solicitud de estudios genticos. En este sentido, los cardilogos se deben familiarizar con conceptos bsicos de Biologa Molecular y Ge-ntica para una correcta interpreta-cin y aplicacin de los resultados.

Aunque un test gentico puede solicitarse en cualquier mbito de la Cardiologa Clnica, la aproximacin para el consejo previo a su realiza-cin, la interpretacin del resultado y las recomendaciones que derivan de este, deberan realizarse en cen-tros experimentados en el manejo de las miocardiopatas. Este modelo organizacional permite un manejo supra-individual, gracias a la valo-racin conjunta de los familiares de un caso ndice. Adems individua-liza muchos aspectos y decisiones segn el perfi l de expresin clnica de la mutacin en una familia con-creta, especialmente en casos de mutaciones no descritas. No debe-mos olvidar que la mayor parte de las miocardiopatas presentan una penetrancia variable, esto es, una expresin fenotpica heterognea, que depende no solo del gen mu-tado y de la mutacin presente sino tambin de complejas interacciones ambientales, moleculares y genti-cas. En general, la penetrancia suele aumentar con la edad y puede verse infl uenciada por factores ambienta-les como la actividad fsica o interac-cin genticas con otras variantes allicas (mutaciones o polimorfi s-mos) sobre el mismo u otros genes.

Por otro lado, aunque la mayor parte de las miocardiopatas presen-tan una patrn de herencia autos-mico dominante, existen variedades raras con herencia autosmica rece-siva, ligada al cromosoma X e incluso con patrones de herencia mitocon-drial. En estos casos es preciso en muchas ocasiones la colaboracin de autnticos expertos a la hora de interpretar el estudio gentico.

8 Actualidad en insuficiencia cardiaca

Esta Newsletter se realiza gracias a una beca no condicionada de Almirall

Entrevista a...

na a realizar los primeros experimen-tos. Durante la carrera y la residencia tuve poco tiempo disponible y esta inquietud estuvo un poco apaga-da. Al terminar la residencia realic un fellowship durante dos aos en la Clnica Mayo exclusivamente de investigacin bsica y translacional. All empec a disear experimentos tanto en modelos in vitro como in vivo. Asimismo, aprend a manejar-me en el laboratorio experimental y las tcnicas de biologa molecular.

2. Cules son sus mayores aportaciones cientfi cas en estos campos de la investigacin bsica?Las distinguira en cuatro fundamen-tales: 1) fuimos pioneros en identifi -car que el corazn post-natal no es un rgano completamente diferen-ciado y que la homeostasis cardiaca implica regeneracin; 2) aislamien-to, deteccin y caracterizacin de un nuevo linaje celular en la grasa car-diaca: las cardiac-ATDPC. Se trata de clulas progenitoras derivadas de la grasa pero con la maquinaria genti-ca predispuesta hacia el cardiomioci-to; 3) hemos desarrollado una nueva ciruga basada en la transposicin de un pedculo graso a la zona del in-

farto que permite reducir el tamao de la cicatriz mediante neoangiog-nesis y migracin de clulas progeni-toras de la grasa al miocardio isqu-mico subyacente; y 4) desarrollo de constructos sintticos de ingeniera tisular o 'bioprotesis miocrdicas'. Estas investigaciones han generado 4 patentes internacionales.

3. Para cundo cree que podremos tener corazones bioartifi ciales en la prctica clnica?Es difcil poner fecha al corazn bioartifi cial completo. Es necesario que aprendamos a ensamblar mio-cardio, vlvulas, vasos y electricidad utilizando progenitores externos dentro de la arquitectura hueca de matriz extracelular. Las bioprtesis miocrdicas para las zonas daadas o cubriendo escaras de infarto me parecen una opcin ms realista a corto plazo. Nuestro grupo, en co-laboracin con el consorcio europeo RECATABI, est terminando de ana-lizar en el modelo preclnico de oveja el efecto de una bioprtesis sinttica rellena de clulas mesenquimales autlogas. Su evaluacin en huma-nos en ensayos de seguridad y efi ca-cia podra realizarse en meses.

4. Cules son los puntos fuertes y los dbiles de la investigacin cardiovascular en Espaa?Los principales puntos fuertes son la existencia de instalaciones altamen-te dotadas para llevar a cabo expe-rimentos complejos y los equipos consolidados que realizan investiga-cin translacional en los hospitales. El principal punto dbil es la falta de planifi cacin a medio-largo plazo y la ausencia de la carrera investigado-ra. Si no solucionamos estos dos as-pectos nuestros investigadores ms brillantes van a tener que emigrar.

5. Cules son sus consejos como experto para los cardilogos jvenes que se quieren dedicar a la investigacin?Primero: buscar un tema que les in-terese y ser los mejores; segundo: establecer alianzas con otros grupos nacionales e internacionales; terce-ro: conseguir fi nanciacin nacional e internacional. Nunca desesperar si nos rechazan un proyecto, habr otra oportunidad; cuarto: tener ima-ginacin y perseverancia.

El Dr. Antoni Bays Gens se licenci en Medicina por la Universidad Aut-noma de Barcelona en 1993. Obtuvo el ttulo de Especialista en Cardiologa en el Hospital de Sant Pau en 1997 y el de Doctor en Medicina en 1998. Tras una estancia post-doctoral en la Mayo Clinic and Foundation de dos aos (1999-2000), regres en 2001 al Servicio de Cardiologa del Hospi-tal de Sant Pau. Desde 2010 es el Di-rector del Servicio de Cardiologa del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol y Profesor Titular del Departa-mento de Medicina de la UAB. En la actualidad es el presidente electo de la Societat Catalana de Cardiologia y ha sido nombrado recientemente como miembro de la Real Academia de Medicina de Catalunya. Ha publi-cado ms de 150 artculos en revistas nacionales e internacionales y ha pre-sentado ms de 200 abstracts en con-gresos nacionales e internacionales.

1. Cmo fue su transicin desde la clnica a la investigacin bsica en la terapia celular y la ingeniera tisular?Desde joven siempre me gust la in-vestigacin, y en realidad ya en ba-chillerato me escapaba los sbados con amigos a la Facultad de Medici-

Antoni Bays-Gens*

De la cardiologa a la ingeniera tisular cardiaca *Jefe del Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol Profesor Titular de la Universitat Autnoma de Barcelona

Para darse de alta en la Seccin de Insufi ciencia Cardiaca y Trasplante de la Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) contacte con la secretaria responsable de Secciones Cientfi cas en la Casa del Corazn.

Cristina PlazaTelfono: 91 724 23 70 (Ext. 213) E-mail: cplaza@secardiologia.es www.insufi cienciacardiaca2013.com

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