Acidose métabolique rénale et diététique....Physiopathologie Acidose métabolique rénale. Si...
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Acidose métabolique rénale
et diététique.
Réunion G . D. N
22 Avril 2014
Epicura Hornu
Dr Guillen M Med Int Nephrologie
Dt Nardella T Dietécienne Nephr-Dialyse
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Plan
Médical
Chimie
Physiologie
Physiopathologie
Clinique
Impact traitement CKDnd
Quid CKDd
Traitement pharmacologique
Med. Acidifiant.
Diététique
De quoi dépend l’effet
alcalinisant ou acidifiant d’un
aliment?
Aliments acidifiants
Aliments alcalinisants
Aliments acides (goût acidulé)
Eaux riches en bicarbonates
L’indice PRAL
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Chimie.
Hydrogène .
élément atomique le plus
simple.
Participe à de très nombreuse
réaction chimique.
Exemple Chimique:
H Cl + Na OH
Na Cl +H2O
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Dans l’eau… A l’équilibre l’eau produit des ions H+
H2O H+ OH- (ou 2 H20 OH3+ OH-
L’inverse de la concentration d’ions H+ à l’équilibre exprimé
en logarythme donne le pH
Soit 7 = pH neutre
HClaq H+ et CL- un partie des ions H+ (proton) sont
libres dans l’eau.
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L’eau , une solution composée
Molécule
d’eau
OH-
H+
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L’eau , ajout de acide chlorhydrique
Molécule
d’eau
OH-
H+ Hydrogèn
e
Chlore
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pH ACIDE pH ALCALIN. Plus un liquide contient d’ions H+ plus il est acide.
Moins il contient d’ions H+ plus il est alcalin.
Le pH étant l’inverse d’un concentration exprimé en
logarithme.
pH < 7 est acide
pH > 7 est alcalin
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Qu’est ce qu’un acide ? Un
Alcalin ?
Un acide est un substance qui dans une solution
aqueuse donne un proton ou augmente la
concentration en proton
Un Alcalin est un substance qui dans une solution
aqueuse prend un proton ou diminue la concentration
en proton
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Acide Fort / Acide Faible H CL H+ + CL-
Un acide fort se transforme
entièrement dans l’eau
H A H+ + A-
Un acide faible se transforme partiellement
dans l’eau
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Mais les corps est plus complexe
qu’un solution acqueuse.
Quelques principes
Le PH sanguin est légèrement alcalin: 7, 35 à 7,45
Le PH influence les réactions organiques. Quand trop bas
ou trop haut = la mort.
Vitesse de réaction enzymatique et chimique
Conformation protéine
Changement ionique
Le catabolisme est acidifiant
Il existe des systèmes Tampons
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Pourquoi le catabolisme est
acidifiant ?
Glucose + O2 6 H2 0 + 6 CO2 +
énergie
CO2 se dissout dans l’eau et déplace la
réaction d’équilibre en créant un Proton
(Hydrogène)
CO2 + H20 H+ + HCO3-
Donc on dissolvant du CO2 dans l’eau
on augmente la concentration d’ions H+
H+
HCO
3-
C02
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C’est quoi un TAMPON
H A H+ + A-
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Comment le pH sanguin reste
stable? Système
Tampon…
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Comment le pH sanguin reste
stable?
Système Tampon…
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Comment le pH sanguin reste
stable?
Système Tampon…
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Système Tampon CO2/HCO3
H+
HCO
3-
C02
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Production Acide Journalier
80 meq (1 meq / KG/24 avec une diète occidentale).
MAIS
Pathologie pulmonaire
Pathologie rénale
Pathologie intestinale
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Pathologie rénale
Perte néphronique = Perte réaobsorption HC03
Acidose tubulaire rénale
Hyporéninisme Hypoaldostéronisme
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Physiologie: comment le rein
élimine les acides et tamponnes
le sang.
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Physiopathologie Acidose
métabolique rénale. Si Perte néphronique:
diminution capacité la charge acide.
diminution de réabsorption de bicarbonate.
Tubulopathie: acidose tubulaire.
Nephropathie tubulaire acquise.
Nephropathie tubulaire congénitale.
Pharmacologie:
- Changement de la réabsorption bicarbonate ou de la sécrétion de charge acide.
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Conséquence: Muscle: Sarcopénie.
Os: Ostéoporose.
Système sympathique: augmentation du tonus
Cardio: arythmogène.
Endocrino: majoration résistance à l’insuline.
Sys Nerveux: Fatigue. Anorexie.
Ionogramme: fausse majoration potassium; majoration phosphore.(Shift)
REIN: augmentation de vitesse de perte néphronique.
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Signe Clinique Respiratoire Hyperventilation, épuisement
musculaire, dyspnée d’effort
Cardiovasculaire Bas débit cœur, rénal, hépatique;
arythmie
Insensibilité aux catécholoamine
Métabolique Hyperkaliémie
Hyperphosphorémie
Muscle amyotrophie
Os Majoration fragilité osseuse, Retard
consolidation fracture, RETARD DE
CROISSANCE CHEZ L’ENFANT
Neurologique Trouble de la conscience, coma
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Acidosis and Kidney disease
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Que faut il doser ?
Gaz Sanguin artérielle
Gold Standard.
Mais:
Peu pratique (médical).
Traumatique (artère).
Bicarbonate Veineux.
Non gold standard mais très
pratique et facile. !!!
Synonyme: CO2 veineux,
Réserve Alcaline.
Interprétation en IRC:
Si Bicarbonate diminue =
consommation Bicar et donc
probable acidose
métabolique.
Piège: Patient BPCO.
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Bilan de Laboratoire
Veineux:
CO2 / R.Alc /
Bicar
Trou anionique
Gaz art:
BE < -2; pCO
diminiunée
Patient n° 3
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Analyse urinaire de 24h ? Titration charge acide
urinaire
LABORATOIRE DE SECONDE
LIGNE
Titration acide
Utilité pratique dans le traitement
Toutefois…
Si prise de Bicar de Na plutôt
que NaCl
Majoration NA >> Cl
Majoration de la perte
potassique à même régime
Urée
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EBM traitement
Clinique.
Longue expérience
néphrologique d’amélioration
des symptômes par la
correction de l’acidose.
Etudes.
CKD dialyse , DOPPS et
AUTRES
CKD prédialyse: études
interventionnelles:
Oui efficace
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Effet de la correction
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Kidney International advance online
publication, 2 April 2014
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We tested the hypothesis that added NaHCO3 or F. V
in the diet slow eGFR decline and reduce kidney AII
levels in CKD individuals with stage 3 eGFR (30–59
ml/min) and metabolic acidosis characterized by plasma
TCO2 22 - 24 mmol/l, a range for which current
guidelines do not recommend alkali treatment.
Patient avec HTA, Macroalbuminurie, CKD3
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< 4,6 meq K 25 meq en
moyenne
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Dialyse et Acidose
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Traitement médicaux:
TAMPON
Eaux alcalines
Alcalins en poudre
Médicament
Diurétique
…
Epuration EC
Hémodialyse
Dialyse péritonéale
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LES ACIDIFIANTS Type Mécanisme
Régime à apport calorique
important
Catabolisme cellulaire
Diurétique épargne potassique Perte rénale de bicarbonate
Diurétique TCP (Diamox) Perte rénale de bicarbonate
Kayexalate calcique Chélateur de bicarbonate
Questran ? Apport de chlore ?
Perte digestive colique Malabsorption bicarbonate.
RENAGEL Chélateur HCO3-
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Diététicienne
CKD nonD
Traitement
Eaux…
Gellules…
Régime…
Diagnostic Acidose a bilanter ?
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Quelle quantité d’alcalin
apporter…. Pour la correction du déficit…
- 4 meq de Bicar /L pour 70 KG => 4X70X0,5 meq soit 140 meq de Bicar.
HC03 = 61 pm, 61 mg = 1 mmol
Soit 140 x 61 8540 mg: 8,5 g
!!! C’est un déficit apparu progressivement !!!
il faut en fait tamponner la partie de la charge acide non tamponné par le rein par 24h:
1 g de Bicar de Na = 11,7 Meq de Bicar.
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Selon degré d’Acidose
20 à 60 meq de Bicarbonate par 24h
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EAUX Alcalines (NaHCO3) Avantage:
Facile à trouver dans le commerce… Pas besoin de
prescription…
Ne donne pas l’impression d’un nouveau médicament …
Inconvénient:
Tolérance parfois difficile.
Transport…
Parfois Charge Hydrique non tolérée (rétention)
Discuté:
Charge sodée NON car ce n’est pas du sel de cuisine…
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Bicar de NA Souvent prescrit par 1g en gélule mais
Tolérance gastrique de la charge parfois mal tolérée.
« petit truc »
Gélule plus petite ( 500/750 mg)
Répartie sur la journée.
Dans un bol sur la table…
Poudre commerciale…
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Interaction Bicarbonate et
Drogue
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Autres alcalinisant Produit avantage Désavantage
NaHCO3 BCP clinical trial,
efficace, facile
Contient du sodium,
risque HTA/volume
overload
NA Citrate Faible nombre de clnical
trial, efficace, bonne
tolérance
Contient du sodium,
risque HTA/volume
overload
Augmente absorption
d’aluminium si antiacide
Al.
Cher
K Citrate Pas de trial Contient du potassium
Ca Citrate, Ca Acetate,
Ca Carbonate
Pas de trial montrant
l’efficacité
Charge calcique et
risque de calcification.
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Régime acidifiant: Trop riche en calorie catabolisme
Index glucidique rapide…
Trop riche en AA (surtout souffré)
Mécanisme complexe de la flore intestinale…
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De l’eau alcaline pour tout le
monde ?
L’eau c’est bien mais l’eau
ferrugineuse …
Hips …
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Milk Alkali Syndrome
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CONCLUSION Régime Sain.
Apport alcalin de la dose
adéquate.
Se méfier
Hypercalcémie/Hypokaliémie
.
Eduquer les intervenants aux
traitements.