Acido base1
Transcript of Acido base1
Ecuación Kassirer-Bleich0
(24 x pCO2)HCO3-
H+ =
pH (H+)
7.80 16
7.70 20
7.60 26
7.50 32
7.40 40
7.30 50
7.20 63
7.10 80
7.00 100
pH estatus (acidemia vs alcalemia)
Respiratorio vs Metabólico
1
2
3 Anion Gap
>10 mEq/L sugiere>20 mEq/L indica AG
1 g/dL Albúmina: + 2.5
Na+
Cl-
HCO3-
Alb-
4 Respuesta Secundaria
( )Acidosis Metabólica
Alcalosis Metabólica
Acidosis Respiratoria Aguda
Acidosis Respiratoria Crónica
Alcalosis Respiratoria Aguda
Alcalosis Respiratoria Crónica
5 Delta Gap
1 : 1AG
1-2 =<1 =
>2 =
Ac M AG + Ac M no AG
Ac M AG + Al M
Ac M AG
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 62 años, antecedente de ICC (tratamiento diurético y digoxina en los últimos 2 años). Presenta desde hace 3 meses disnea.
EF: TA 175/100mmHg, FC 90 lpm, FR 29 x´Ingurgitación yugular, S3, estertores
pulmonares difusos, hepatomegalia (4cm debajo de borde costal), edema de extremidades +.
LABORATORIOS
Sodio 136
Potasio 2.9
Cloro 91
CO2 34
BUN 40
Creatinina 1.2
GASOMETRÍA
pH 7.48
pCO2 45
HCO3 33
7.48 33 45
12
Alcalosis Metabólica
46.7
Alcalosis Metabólica
Administración de bicarbonato
Citrato
Lactato
Pérdidas Gástricas
Pérdidas Renales:-diuréticos
-aniones no reabsorbibles*Estado
Hipermineralocorticoide
HCO3- H+
LABORATORIOS
Sodio 136
Potasio 2.9
Cloro 91
CO2 34
BUN 40
Creatinina 1.2
GASOMETRÍA
pH 7.48
pCO2 45
HCO3 33
ORINA
Cloro en Orina 80
7.48 33 45
12
Alcalosis Metabólica
46.7
Cl Orina
Cloro sensible
Cloro Resistente
Succión NG
Vómito
Diuréticos previos
Posthipercapnia
Adenoma Velloso
Laxantes
Fibrosis quística
Hiperaldosteronismo 1º
Enfermedad de Cushing
Estenosis de arteria Renal
Lesión Renal + admnistración de alkali
Hipomagnesemia
Hipokalemia severa
Sd. Bartter, Gitelman
Licorice
Diuréticos
20< >
TA
Hombre de 25 años con antecedente de Enfermedad de Crohn. Presenta desde hace 48 horas evacuaciones disminuidas en consistencia y fiebre (38.3 C).
EF: disminución de peristaltismo, abdomen distendido, rebote negativo.
LABORATORIOS
Sodio 138
Potasio 3.3
Cloro 109
CO2 18
BUN 18
Creatinina 1.1
GASOMETRÍA
pH 7.34
pCO2 32
HCO3 17
ORINA
pH 6.7
7.34 17 32
12
Acidosis MetabólicaAnion Gap Normal
31.2
ACIDOSIS METABÓLICA AG NORMAL
DURHAM
diarrea
Divertículo ureteral
Acidosis Tubular Renal
Hiperalimentación
Enfermedad de Addison, acetazolamida, cloruro de amonio
Misceláneos (anfotericina B, tolueno)
¿Por qué se encuentra elevado el pH Urinario?
-En diarrea existe un aumento en la producción de NH4+.-La hipokalemia es un potente estímulo para la producción de NH4+.-Un exceso de NH3+ en el túbulo colector se une al H+ secretado causando elevación del pH urianrio.
LABORATORIOS
Sodio 138
Potasio 3.3
Cloro 109
ORINA
pH 6.7
Hombre de 50 años, antecedente de índice tabáquico 55 y EPOC. Acude a urgencias por disnea y falla respiratoria inminente.
LABORATORIOS
Sodio 136
Potasio 3.6
Cloro 108
Glucosa 122
BUN 13
Creatinina 0.9
GASOMETRÍA
pH 7.24
pCO2 52
HCO3 22
pO2 76
ORINA
Sodio 48
Cloro 60
7.24 52 22
28
Acidosis Respiratoria+
Acidosis Metabólica
AG: 6
Acidosis Respiratoria
TÓRAX
Neurológico (ELA)
Muscular
Cifoescoliosis
Derrame Pleural
Neumotórax
SNC
Sedantes / Narcóticos
Hipofunción del Centro Respiratorios:
-Infección-Isquemia
SAOS
PULMÓN
Neumonía, Edema Pulmonar,
BroncoespasmoEPOC
Obstrucción mecánica
Mujer de 16 años sin antecedentes de importancia, acude por 1 mes de debilidad muscular, siendo progresiva durante la última semana.
EF: TA 105/68mmHg, FC 98 lpm, FR 22 x´, temperatura de 37.22°C, SO2 86%
Fuerza 1/5 de forma generalizada.Rx Abdomen: calcificaciones renales múltiples
LABORATORIOS
Sodio 138
Potasio 1.8
Cloro 114
GASOMETRÍA
pH 7.35
pCO2 30
HCO3 16
pO2 87
ORINA
Sodio 28
Cloro 60
Potasio 34
7.35 16 30
30
Acidosis Metabólica
8
Anion Gap Normal
Anion Gap Urinario: 2
LABORATORIOS
Sodio 138
Potasio 1.8
Cloro 114
Anion Gap Urinario: 2
Acidosis Tubular Renal Distal (1)
CAUSAS
Autosómico Dominante
Sd. Marfan, Ehlers-Danlos
Autoinmune (LES, AR, Sjögren)
Medicamentos (anfotericina, litio,
salicilatos)Anemia drepanocítica
Acidosis severa e incapacidad para acidificar la orina (pH <5.5)
Hipokalemia
Hipercalciuria y litiasis (oxalato de calcio)
Anion Gap Urinario >0
Son las 3:30 am y usted recibe en el servicio de Urgencias a una mujer de 35 años quien se encuentra acompañada por su esposo y recién nacido.
A la exploración se observa ansiosa y taquipnéica.
GASOMETRÍA
pH 7.51
pCO2 25
HCO3 20
pO2 57
Usted considera que:
a) Presenta alcalosis respiratoria y se debe descartar TEP
b) La paciente probablemente presenta neumotórax y se debe solicitar una Rx Tórax
c) La paciente presenta ansiedad y alcalosis respiratoria asociada
d) Presenta acidosis respiratoria probablemente secundaria a sepsis
LABORATORIOS
Sodio 135
Potasio 3.3
Cloro 105
BUN 12
Creatinina 0.9
GASOMETRÍA
pH 7.51
pCO2 25
HCO3 20
pO2 57
7.51 25 20
21
Alcalosis Respiratoria
AG: 10
Alcalosis Respiratoria
SISTÉMICO
Sepsis
Salicilatos
Falla Hepática
Hipertiroidismo
Embarazo
Residencia a altitud elevada
Hipotension
CENTRAL
EVC isquémico
Tumor
Infección
Progesterona
Ansiedad
Fiebre
PULMONAR
TEP
Neumopatía Restrictiva
Hipoxemia (neumonía, edema pulmonar)
Usted considera que:
a) Presenta alcalosis respiratoria y se debe descartar TEP
b) La paciente probablemente presenta neumotórax y se debe solicitar una Rx Tórax
c) La paciente presenta ansiedad y alcalosis respiratoria asociada
d) Presenta acidosis respiratoria probablemente secundaria a sepsis
Hombre de 34 años de edad es trasladado a urgencias posterior a ser arrollado por un automóvil. Familiar refiere antecedente de alcoholismo suspendido en la actualidad.
EF: cráneo sin alteraciones, unicamente presenta desorientación.
TAC Encéfalo: sin alteraciones.
LABORATORIOS
Sodio 140
Potasio 4.2
Cloro 104
BUN 20
Creatinina 1.1
Glucosa 101
GASOMETRÍA
pH 7.32
pCO2 32
HCO3 16
pO2 97
Lactato Normal
7.32 16 32
30
Acidosis Metabólica
Otros
Alcohol 0
PFH Normales
20
Anion Gap Elevado
1
ACIDOSIS METABÓLICA AG ELEVADO
MUDPILES
metanol
uremia
Cetoacidosis Diabética/alcohólica, medicamentos
Fosfato, para-aldehído
Isquemia, isoniazida, toxicidad por hierro
lactato
etilenglicol
Salicilatos, ayunoEGO
Sedimento Cristales de oxalato de calcio
Hombre de 53 años, acude a urgencias por vómito en posos de café, refiere presentar melena 24 hr previas. Niega consumo de algún medicamento.
EF: crecimiento de paratiroides, sin adenomegalias, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen distendido con signo de la ola +. Piel con múltiples telangiectasias.
¿Qué alteración acido-base es más probable encontrar?
a) Acidosis Metabólica
b) Alcalosis Metabólica
c) Acidosis Respiratoria
d) Alcalosis Respiratoria
e) Acidosis Metabólica y Respiratoria
Hombre de 49 años, antecedente de DM1 de 30 años de evolución e HAS, tratamiento actual con insulina, lisinopril, hidroclorotiazida, amlodipino y simvastatina (buen apego).
Acude a urgencias por presentar desde hace 3 días nausea, ataque al estado general y fiebre.
TA 100/60 FC 100 lpm FR 20 x´ Temp. 38.2 CExploración física sin alteraciones relevantes.
LABORATORIOS
Sodio 138
Potasio 5.2
Cloro 100
BUN 49
Creatinina 2.9
Glucosa 180
GASOMETRÍA
pH 7.27
pCO2 26
HCO3 12
pO2 96
7.27 12 26
25
Acidosis Metabólica
Otros
Cetonas Neg
Leucocitos 18,700
EGO Proteínas 3+, eritrocitos y bacterias abundantes
26
Anion Gap Elevado
1.16
¿Cuál es la causa más probable del trastorno ácido-base?
a) Uremia
b) Cetoacidosis diabética
c) Tromboembolia Pulmonar
d) Urosepsis
Otros
Cetonas Neg
Leucocitos 18,700
EGO Proteínas 3+, eritrocitos y bacterias abundantes
Acude a valorar paciente de 78 años de edad por temperatura de 38 C, desde hace 48 horas ha presentado vómito y somnolencia.
TA 85/50 FC 100 lpm FR 5 x´ Temp. 38 CCianosis, ingurgitación yugular, precordio
con soplo sistólico G3 multifocal, S3, ruidos respiratorios disminuidos, piel con palidez generalizada.Resto sin alteraciones.
LABORATORIOS
Sodio 135
Potasio 5.7
Cloro 97
BUN 80
Creatinina 3.0
Albúmina 4
Hemoglobina 7.5
GASOMETRÍA
pH 7.27
pCO2 80
HCO3 36
pO2 40
7.27 80 36
38
Acidosis Respiratoria Crónica
AG: 2
¿Acidosis Metabólica con AG disminuido?
HipoalbuminemiaHipermagnesemia
HipercalcemiaMieloma Múltiple (IgG)
Intoxicación por bromuro / litio
LABORATORIOS
BUN 80
Creatinina 3.0
Hemoglobina 7.5
Hombre de 26 años de edad, presenta desde hace 2 días de debilidad, dolor de cabeza, disminución de la agudeza visual y náusea.
EF: TA 120/80 mmHg, FC 100 lpm, FR 20x´ Edema de retina en fondo de ojo. Resto sin alteraciones.
LABORATORIOS
Sodio 138
Potasio 3.7
Cloro 101
BUN 17
Creatinina 1
GASOMETRÍA
pH 7.36
pCO2 33
HCO3 18
Acidosis MetabólicaAnion Gap Elevado
7.36 18 33
19 32.1 1.16
¿Consideraciones?
a) La acidosis metabólica se debe a acidosis láctica
b) Es probable que curse con acidosis tubular renal
c) Según el cuadro clínico se puede considerar intoxicación con ácido fórmico
d) La osmolaridad medida no aportaría valor diagnóstico
Hombre de 63 años con historia de 3 meses de incontinencia urinaria intermitente. Previamente se le diagnosticó crecimiento prostático y se realizó RTUP.
EF: TA 140/85mmHg, FC 70 lpm, FR 13 x´Exploración física sin alteraciones.
LABORATORIOS
Sodio 136
Potasio 5.9
Cloro 104
BUN 42
Creatinina 2.9
GASOMETRÍA
pH 7.35
pCO2 35
HCO3 19
Acidosis MetabólicaAG Normal
7.35 19 35
OTROS
Ph urinario 6.6
Secreción urinaria K/24 hrs
80mEq/d
13 33.7
Acidosis tubular renal distal hiperkalemica
¿Qué correlaciona más con una ATR tipo 4?
a) Hipokalemia
b) Defecto en la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal
c) Puede ser secundario al uso de lisinopril
d) pH Urinario >5.5 a pesar de reto de ácido
e) Alteración en la reabsorción renal de glucosa y aminoácidos.
Hombre de 78 años de edad, antecedente de DM2, HAS, Enfermedad arterial coronaria, Asma, Hipotiroidismo e Ileostomía a derivación secundaria a colectomía por Adenocarcinoma de Colon. Medicamentos actuales: Digoxina, cisapride, levotiroxina, bromuro de ipratropio, salbutamol, complejo vitamínico, eritropoyetina, furosemide.
Es trasladado por familiares debido a presentar estado mental alterado.
EF: TA 120/90mmHg, FC 85 lpm, FR 20 x´Estertores leves en región infraescapular
bilateral, Ileostomía funcional. Extremidades sin edema. Resto sin alteraciones.
LABORATORIOS
Sodio 136
Potasio 4.4
Cloro 106
BUN 66
Creatinina 7.9
GASOMETRÍA
pH 7.20
pCO2 28
HCO3 10Acidosis Metabólica
AG Elevado
7.20 10 28
0.5720 22.5
Orina
Sodio 13
Potasio 23
Cloro <15
Alcalosis Respiratoria
Acidosis Metabólica AG normal
¿Por qué medimos los electrolitos urinarios?
Acidosis de aniones orgánicos, con excreción de aniones en la orina
Dos tipos de acidosis metabólica: -Acidosis de aniones orgáicos (contribuye con disminución de 9 en disminución de bicarbonato)-Acidosis brecha normal (contribuye con 6 en disminución de bicarbonato)
Hombre de 45 años acude a médico por mialgias, anorexia, náusea. Antecedente de infección por VIH en tratamiento con estavudina, lamivudina, didanosina.
EF: TA 96/66mmHg, FC 84 lpm, FR 20 x´Sin alteraciones a la exploración física.
LABORATORIOS
Sodio 142
Potasio 4.2
Cloro 106
BUN 18
Creatinina 1
Osm 299
GASOMETRÍA
pH 7.30
pCO2 25
HCO3 12
Acidosis Metabólica
7.30 12 25
124 25
Anion Gap Elevado
OTROS
Lactato 13
¿Qué tipo de acidosis láctica se asocia con el uso de HAART?
a) A
b) B
c) AB
Hombre de 61 años, antecedente de tabaquismo intenso y EPOC sin tratamiento actual (Gasometría basal: pH 7.36, pCO2 55, HCO3 30).
Ingresa a urgencias por cuadro de 2 días de evolución con diarrea (6 evacuaciones/día) y fiebre (38.4 °C).
EF: TA 100/60, FC 115 x’, oliguria Signo del pliegue positivo, deshidratación
de mucosas.
Gasometría
pH 7.30
HCO3 22
pCO2 50
Laboratorios
Sodio 138
Potasio 5.5
Cloro 100
Creatinina 2
Orina
Sodio 8
Potasio 10
Urea 530
pH 5.3
Acidemia o alcalemia
Acidemia
Metabólica o respiratoria
Respiratoria
Anion gap 16
Compensación
ΔΔ 2
pCO2 50 HCO3 28
Acidosis Metabólica no anion gap + Acidosis metabólica anion gap + Acidosis
respiratoria crónica
Neumopatía obstructiva crónica con acidosis respiratoria y compensación renal adecuada.
Intoxicación alimentaria le causa diarrea severa con deshidratación e hipovolemia, acompañada
de Lesión renal aguda y acidosis mixta.
¿Qué significa un ΔΔ de 2 en este trastorno ácido base?
Alcalosis metabólica asociada
Otra situación a considerar es un nivel alto de HCO3 preexistente como compensación de una
acidosis respiratoria crónica.
Hombre de 34 años, alcohólico, antecedente de pancreatitis crónica. Ingresa a urgencias por vómito abundante y persistente.
EF: Temp 39 °C, FC 120 x’, TA 90/50 mmHg, FR 20 x’
Cianosis distal. Auscultación cardiopulmonar normal. Resto sin alteraciones.
Gasometría
pH 7.4
HCO3 20
pCO2 33
Laboratorios
Sodio 130
Potasio 3.5
Cloro 85
Creatinina 1.85
Equilibrio ácido base vs trastorno
mixto
MetabólicoRespiratorio
25
3.25
HCO3 20 HCO3 36
Acidemia o alcalemia
Metabólica o respiratoria
Anion gap
Compensación
ΔΔ
¿Cuáles son las posibles causas de elevación del AG en este paciente?
– Acido acético – Cetoácidos por ayuno– Ácido láctico por el choque hipovolémico
De acuerdo al ΔΔ ¿cuál es el segundo trastorno ácido base del paciente?
Alcalosis metabólica, probablemente asociada al vómito abundante
Alcalosis respiratoria probablemente secundaria a sepsis o fiebrepCO2 esperado para el bicarbonato: 38pCO2 del paciente: 33
¿Existe un tercer trastorno ácido-base?
Mujer de 72 años, desde hace 4 días presenta fiebre y dolor en hemitórax derecho razón por la cual recibe tratamiento con penicilina G y Gentamicina. Debido a permanecer febril y presentar taquipnea, es trasladada a Urgencias.
EF: TA 110/70 mmHg, FC 120 x’, FR 30 x’, Temp 39 °C, Peso 55 kg
Estuporosa, tiraje respiratorio, aleteo nasal y cianosis.
Gasometría
pH 7.18
HCO3 18
pCO2 50
Laboratorios
Sodio 140
Potasio 5
Cloro 103
Lactato 5
Acidemia
Mixta
19
1.1
HCO3 18 pCO2 34pCO2 50 HCO3 23
Acidemia o alcalemia
Metabólica o respiratoria
Anion gap
Compensación
ΔΔ
¿Qué tipo de acidosis presenta la paciente?
Acidosis metabólica anion gapAcidosis respiratoria
De acuerdo a la causa primordial del trastorno ácido-base ¿Cuál sería el
tratamiento inicial del mismo?
Reposición de bicarbonato (déficit de 220 mEq)Ventilación mecánica no invasivaVentilación mecánica invasivaCorrección del déficit hídricoAntibióticos empíricos