Achtergronddocument - Artsennet

achtergronddocument bij de richtlijn

Handelen van de bedrijfsarts bij werkenden met

psychische problemen

� achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen

Colofon

©NVAB�007

Uitgave

NVAB

KwaliteitsbureauNVAB

Postbus�113

3500GCUtrecht

t 030�845750

e [email protected]

w www.nvab-online.nl

Auteurs

Dhr.J.J.L.vanderKlink,bedrijfsarts/psycholoog Mw.C.M.M.Ausems,bedrijfsarts Dhr.B.D.Beijderwellen,bedrijfsarts Dhr.R.Blonk,psycholoog Dhr.D.J.Bruinvels,bedrijfsarts Dhr.J.Dogger,bedrijfsarts Dhr.R.Hoedeman,bedrijfsarts Mw.J.Janssen,bedrijfsarts Mw.M.Loo,bedrijfsarts Mw.K.Nieuwenhuijsen,psycholoog Dhr.T.S.Oeij,bedrijfsarts Mw.E.vanRees,bedrijfsarts Dhr.W.vanRhenen,bedrijfsarts Mw.L.deRoos,bedrijfsarts

Coördinatie en eindredactie

Dhr.J.H.M.Manders Mw.A.P.Nauta Mw.M.Lebbink

Datum autorisatie

��mei�007

Ontwerp en opmaak

CO3 Coverfoto

PurestockX

3 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen

inhoudsopgave inleiding Uitgangspunten

Methodeenverantwoording

Bewijskracht

Herzieningvanderichtlijn

achtergronden bij de richtlijn

1 probleemoriëntatie en diagnostiek

2 interventies

3 (preventie en) terugvalpreventie literatuur

bijlagen 1 Systeemdoelstellingenindetijd

� 4DKL,hetinstrumentenmogelijkhedenvoorgebruik

3 Verslagenfocusgroepen

4 Checklistuitvoeringvanderichtlijn

5 Vragenlijstbetreffendedeimplementeerbaarheidvanderichtlijn

4

6

7

8

9

10

22

25

26

34

35

39

43

45


inleiding DezerichtlijniseenherzieningvandeeersteversievanderichtlijnHandelenvandebedrijfs-

artsbijwerkendenmetPsychischeklachtenuit�000.Indezeherzieneversievanderichtlijn

isdegerichtheidophetprocessterkerenerismeeraandachtvoorde(werk)omgevingdanin

deeersteversie.Ookwordtmeerrecenteliteratuurvermeldalsonderbouwing.

Verliesvancontroleoverdeinteractiemetdeomgevingwordt,netalsbijdeeersterichtlijn,

beschouwdalsdekernvanpsychischeproblematiek,encontroleherstelalsdekernvanhet

functioneringsherstel.Herstelvancontrole(overdeinteractiemetdeomgeving)heefteen

procesmatigkarakterenhetisjuistditprocesdatdebedrijfsartsmoetbewakenenfaciliteren.

Hetprobleemvanpsychischeproblematiek,indezinvanpersoonlijkeenmaatschappelijke

gevolgen,isnogsteedsomvangrijk.Deincidentievanstressgerelateerdestoornissen

(‘overspanning’)indehuisartspraktijkligttussen5en14gevallenper1000patiëntenperjaar.

Vandemensendiedehuisartsbezoekenheeftongeveeréénderdespanningsklachten

(Terluin,�005).

Jaarlijksmeldt�–4%vandewerkendenzichziekvanwegestressophetwerk.Ditbetreft

150.000–300.000werkenden.TNOschatdatongeveer1opde7WAO-ersdoorstressophet

werkarbeidsongeschiktgeraaktisendatdit€1,7miljardperjaaraanuitkeringenkost

(Houtmane.a,�005).

HetUWVboekte4,4%vandeWAO-instroomin�004opdediagnose‘surmenage/aanpassings-

stoornisnno’,�,�%op‘burnout’en1,5%op‘spanningsklachten.Opgeteldstondenstress-

gerelateerdestoornissendaarmeemet8,1%opdetweedeplaatsinderangordevandiagnoses

naarhoogtevandeWAO-instroom,nadepressie(11,1%).DezecijfersvanhetUWVhebben

betrekkingop85%(=50.071personen)vandetotaleWAOinstroom.

MetdeinvoeringvandeWIAisdeinstroomlagergeworden.Hetaandeelpsychischeklachten

bijlangdurigearbeidsongeschiktheidbleektotvoorkortzowelindetijdalsinternationaal

redelijkstabiel(Prins,�001).Recentzienweechterdatarbeidsongeschiktenvakerpsychische

klachtenhebbenendathetaantaluitkeringenvoormensenmetpsychischeklachtenin

absolutezinistoegenomen(RIVM,NationaleAtlasVolksgezondheid,�007).

Langdurigearbeidsongeschiktheidheeftvrijwelaltijdverliesvanmaatschappelijkepositietot

gevolg.UitstroomuitdeWAOvindttendeleplaatsrichtingwerkmaarookrichtingWWen

bijstand.

Inmiddelsisineenaantalwetenschappelijkeonderzoekenaangetoonddateenactiverende

eerstelijnsbegeleidingtotaanmerkelijkbetereresultatenkanleidendande‘careasusual’in

hetvoorkomenvanlangdurigearbeidsongeschiktheid(VanderKlink,�003;Nieuwenhuijsen,

�003;Blonk,�006).Daarnaastblijktdatbehandelvormendieeffectiefzijnvoorwatbetreft

klachtreductie,zoalsmedicamenteuzetherapiecognitief-gedragsmatigetherapieofproblem

solvingtherapy,nietzondermeereffectiefzijnopwerkrelevanteuitkomstenalsziekteverzuim

(Blonk,�006;Brouwers,�006;Kendrick,�005;Grime,�004;Huibersetal,�004;Nystuenet

al,�003;Perskietal,�004;Agosti,1991;Boyer,1998;Fernandez,�005;Knekt,�004;Miller,

1998;Romeo,�004)alszenietwordenbetrokkenopdewerksituatie.

Vanwegedezebevindingenisoriëntatieoptherapiemogelijkhedenindezerichtlijnbeperkttot

interventiesdiezijngeëvalueerdopwerkuitkomsten.

OnderzoekvanNieuwenhuijsen(�003)enVanAmstel(�005)geeftaanwijzingendateen

nauwkeurigertoepassingvanderichtlijnbetereresultatengeeft.Ditkomtovereenmet

bevindingenbijanderebehandelstrategieën,zoalsbijvoorbeeldbijIndividualPlacementand

Support(IPS)waarbijookeenverbandwordtgevondentussen‘modeltrouw’eneffecten

(Beckere.a,�001).Hetisdanookverontrustenddatuitonderzoekrondomderichtlijn,waar-

onderdepraktijktest,blijktdatdecomplianceopeenaantalonderdelen(o.a.interventiesen

terugvalpreventie)beperktis.


Ditterwijluitonderzoekookblijktdatdeacceptatievanderichtlijnonderdeberoepsgroephoogis.

Daarmeegeldtonverminderdtenopzichtevandeeersteversievanderichtlijndatwerken

conformderichtlijnmoetwordengeborgddoorvoldoenderandvoorwaarden,zowelindezin

vantijdsinvesteringalsindezinvanvoldoendedeskundigheidenvaardigheden.Hoewelnaar

aanleidingvandeeersterichtlijnhetmerendeelvande(grotere)arbodienstenzichverplicht

heeftvolgensderichtlijntewerkenbetekenthetnogsteedsvooreendeelvandeberoeps-

groepdatbedrijfsartsenderichtlijnpaseffectiefzullenkunnenuitvoerennabijstellingvan

dierandvoorwaardeneneentrajectvanverwervenvandebenodigdecompetenties.

Ondankshetfeitdatderandvoorwaardenvooruitvoeringnietvoorallebedrijfsartsenzijn

gegarandeerd,isverantwoordprofessioneeleerstelijnshandelenprimairuitgangspunt

geweestbijhetdoorontwikkelenvanderichtlijn.Degrotewinstdieindegenoemdeonder-

zoekenblijkttekunnenwordenbehaald,heeftdezeprincipiëlekeuzebepaald.

Ookanderepartijendiebelangrijkzijnindeinteractietussendemedewerkermetpsychische

problemenenzijnofhaarwerkomgevinghebbensindshetuitkomenvandeeersteversievan

deNVABrichtlijnin�000richtlijnen,leidradenenprotocollenuitgebracht.

BelangrijkisdaarbijdeLeidraadvandeCommissiePsychischeArbeidsongeschiktheid(cie.

Donner1),omdatdieisgerichtopwerkendeenleidinggevendezelf.Deverantwoordelijkheden

vandezepartijeninhetproceswordenbenoemdevenalsdeondersteunenderoldiedeskundi-

genkunnenspelen.

In�005isdoorNHG,enNVABdeLandelijkeEerstelijnsSamenwerkingsAfspraak(LESA)

Overspanningvoorhuisartsenenbedrijfsartsenopgesteld(Romeijnders,�005).Hetdisfunctio-

nerenvaneenpatiënttreftimmersdoorgaansdewerk-enprivé-situatie.Werkendendiede

bedrijfsartsbezoekenmetpsychischeklachtenblijkenvaakookdehuisartsteconsulteren.

DeLESAverhelderthoederollenvanbedrijfsartsenhuisartscomplementairzijntenopzichte

vanelkaarmetalsdoelstellingdathet(herstel)procesvandepatiënt-werkendewordt

gewaarborgdenstagnatiesendubbelingenwordenvoorkomen(Romeijndersetal,�005).

Begin�006brachtenLVE(LandelijkeVerenigingvanEerstelijnspsychologen)enNIP(beroeps-

verenigingvanpsychologen)derichtlijn‘Werkenpsychischeklachten’voorpsychologenuit.

Alledriegenoemdedocumentenhebbenzichmedegebaseerdopdeeersteversievande

NVABrichtlijn,waardoordemogelijkheidisgecreëerdvaneencoherentebegeleidingrichting

werkendeenwerkomgeving.

Deindezerichtlijnbeschrevenmethodiekenvindenhunbasisingedragsmatig-cognitieve

modellen:problemsolvingtherapy,prescriptivetherapyencognitive-behaviouraltherapy.

Cognitievemethodenblijken(ineenpreventievesetting)aanmerkelijkeffectieverdanmetho-

diekendieaangrijpenopdelichamelijkespanningscomponent,zoalsontspanningsoefeningen.

Ditgeldtmetnamebijwerkendenmetveelregelruimte(VanderKlink,�001).Bijwerkenden

metweinigregelruimtezijnontspanningstechniekenencognitief-gedragsmatigemethodieken

ongeveereveneffectief(VanderKlink,�001).

Hetstressprocesheeftookeenfysiologisch,neuro-endocrienaspect.Volgenssommigeauteurs

moetdeneuro-endocrienedisregulatiebijchronischestressconsequentieshebbenvoorde

behandeling(o.a.Schmidt,�000).Debedrijfsartskomtdieopvattingooktegeninzijnofhaar

werkpraktijk.

Deprojectgroepheeftderelevanteliteratuuropditgebiedgeëvalueerdmetdevraagstelling

ofneuro-endocrieneprocessenbijchronischestressbeeldeneenzodanigerolspelendatzij

eencontra-indicatiezoudenvormenvooreenactiverendebegeleiding.Hiervoorzijngeen

aanwijzingengevonden(zie1.5).

conclusie31 Psychischeproblematiekheeftgrotemaatschappelijkeconsequentiesophet

gebiedvanarbeidsparticipatieenproductiviteitsverliesc Houtman,�005;Kruijshaar,�003;Bijl&Ravelli,�000

1 Voor toelichting op de niveau-indeling van statements en de waardering van studies zie hierna onder

bewijskracht


conclusie1 Eenactiverende,werkgerichtebegeleidingiseffectiefinvergelijkingmet

degebruikelijkezorg.a2 Blonk,�006;VanderKlink,�003

b Nieuwenhuijsen,�003

conclusie1 Behandelvormendieeffectiefzijnvoorwatbetreftklachtreductie,zoals

cognitief-gedragsmatigetherapie,zijnnietzondermeereffectiefopwerk-

relevanteuitkomstenalsziekteverzuim.a2 Blonk,�006;Brouwers,�006;Grime,�004;Huibersetal,�004;Perskietal,

�004;Nystuenetal,�003

conclusie3 Hoenauwkeurigerderichtlijnwordttoegepast,destesterkerheteffect.

b Nieuwenhuijsen,�003

c VanAmstel,�005

conclusie4 Erzijnaanwijzingendateffectievetoepassingalleenmogelijkisna1)scholing

en�)borgingindeorganisatiewaardebedrijfsartswerkt,onderanderedoor

derandvoorwaardevanvoldoendetijd.d Meningvandeprojectgroep

conclusie4 Erzijngeenaanwijzingendatneuro-endocrieneprocessenbijchronische

stressbeeldeneenzodanigerolspelendatzijeencontra-indicatiezouden

vormenvooreenactiverendebegeleidingd Meningvandeprojectgroep

uitgangspunten

Bijdeherzienerichtlijngeldendevolgendeuitgangspunten:

1 Derichtlijnisvantoepassingoppatiënten/werkendenmetklachtenwaarbijpatiënten

bedrijfsartsheterovereenszijndathetgaatompsychischeproblematiek.Daarwaardie

overeenstemminger(nog)nietiszaldebedrijfsartsanderemotiveringsstrategieën

(bijvoorbeeldde4DKL)hanterenomdieovereenstemmingproberentebereiken.

� Indezerichtlijnligthetaccentopdebeelden‘spanningsklachten,stressgerelateerdestoor-

nissen,depressieofangststoornis’.Posttraumatischestressstoornis,pathologischerouw

enverslavingsproblematiekwordenindezerichtlijnnietbehandeld.‘Overigepsychiatrie’

(zowelAsIalsAsIIinDSMIVtermen)wordtbeschouwdalsééncategorie,temeerdaar

dehandelwijzevandebedrijfsartsvoordebeeldendieindezegroepvallengrotendeels

overeenkomt.

3 Optimaalfunctioneren-inhetwerk,maarookopandererelevantelevensgebieden-wordt

alseencrucialegezondheidsuitkomstgezien,enhetuiteindelijkdoelvanalleactiviteiten.

4 Inderichtlijnwordtregelmatiggesprokenover‘dewerkende’,somsover‘depatiënt’.

Debedrijfsartsiszichervanbewustdatfactorenalsleeftijd,sekse,sociaal-economische

klasseencultureleachtergrondinbelangrijkematebepalendkunnenzijnvoorhet

vóórkomenvanklachten,depresentatievandeklachten,oorzakelijkeenonderhoudende

factorenenverwerkingsvermogen(belastbaarheid).

5 Derichtlijnbeoogtoptimaalprofessioneelhandelen.Hetgegevendathethandelenvan

debedrijfsartsvaakfeitelijkwordtbegrensddoorrandvoorwaarden(werkprocessen,

contracten)vanuitdearbodienstwaarhijwerkzaamis,zalindeimplementatiefase

aandachtbehoeven.


6 Bijwerkgerelateerdeproblematiekinventariseertdebedrijfsartsofdedesbetreffende

problematiekookbijanderewerkendenmetdezelfdefunctieofvandezelfdeorganisatie

(-eenheid)voorkomt.Debedrijfsartsbenaderthiervoor(eventueelinoverlegmetofviaeen

A&O-deskundige)debetrokkenorganisatie(-eenheid),voerteventueelgerichtonderzoek

uitbijanderewerkendenen/ofraadpleegtbestaandmateriaalzoalsRI&E-enPAGO/PMO-

rapportenofandererapportages.

Dezeactiesvloeienvoortuitactiviteitenverrichtinhetkadervandezerichtlijn,maarvallen

zelfbuitendezerichtlijnenwordenhiernietnaderomschreven.

7 Debedrijfsartshandeltbinnendekadersvanhetprofessioneelstatuut(NVAB,1997),

hetconvenantNVAB-LHV(LHV/NVAB,1997)endeKNMGcode‘Gegevensverkeerensamen-

werkingbijarbeidsverzuimenreintegrate’(KNMG,�006).

8 Dezerichtlijnbehandeltdesociaal-medischebegeleiding.Verzekeringsgeneeskundige

beoordelingvaltbuitenhetdomein.Voordeverzekeringsgeneeskundigebeoordelingzijn

protocollenuitgebrachtofinvoorbereiding.

9 Voordediagnostiekenhetmeldenvanberoepsgebondenaandoeningenwordtverwezen

naardebetreffenderichtlijnenvanhetNederlandsCentrumvoorBeroepsziekten.

methode en verantwoording

Deontwikkelingvandezerichtlijnwerdmogelijkgemaaktdankzijfinancielesteunvande

ministeriesvanSocialeZakenenWerkgelegenheidenvanVolksgezondheid,WelzijnenSport.

projectgroep DezerichtlijnistotstandgekomenonderverantwoordelijkheidvanhetKwaliteitsbureau

NVAB.DerichtlijnisopgestelddooreenprojectgroepbestaandeuitMw.C.M.M.Ausems,

Dhr.B.D.Beijderwellen,Dhr.D.J.Bruinvels,Dhr.J.Dogger,Dhr.R.Hoedeman,Mw.J.Janssen,

Dhr.J.J.L.vanderKlink(projectleider),Mw.M.Loo,Dhr.T.S.Oeij,Mw.E.vanRees,Dhr.W.

vanRhenen,Mw.L.deRoos(allenbedrijfsarts)enDhr.R.Blonk,enMw.K.Nieuwenhuijsen

(beidenpsycholoog)metondersteuningvanDhr.J.Manders(psycholoog,seniorbeleids-

medewerkerNVAB).

Bijdestartvandezeprojectgroepgoldnogalsuitgangspunt:‘voorendoorbedrijfsartsen’,

terwijlhetvoorlatergestarteprojectgroepengebruikelijkwerdomookexpertsuitandere

professiesbijderichtlijnontwikkelingtebetrekken.

Deprojectgroepkwamvoorheteerstbijeeninmaart�005envergaderde10maalplenairtot

devaststellingvanderichtlijn.

beoordeling door deskundigen DeconceptrichtlijnisconformdeNVABprocedurevoorgelegdaanexpertsbinnenenbuiten

deeigenberoepsgroep,waaronderhetNederlandseHuisartsenGenootschap.Vanachtexperts

werdeenreactieontvangenendezezijnvoorzovervantoepassingopgenomenindeeindversie.

praktijktest Depraktischeuitvoerbaarheidvanderichtlijnisgetoetstdooreengroepvan1�bedrijfsartsen.

ZijreageerdenopeenoproepdaartoeinNVAB-actueel.Uitintotaal37aanmeldingenwerd

eenrepresentatievegroepvan1�deelnemersgekozen.Dedeelnemershebbeneenééndaagse

traininggekregenoverdeherzienerichtlijn.Erwerdenopbasisvan79casusregistratie-

formulierenontvangen.Hetvoordezetestgehanteerderegistratieformulierisopgenomenals

bijlagebijditachtergronddocument.


patiënten- en werkgeversperspectief Opdevraaghoehetcliëntperspectiefinhettrajectkonwordenmeegenomeniseenantwoord

gezochtindebetreffendeliteratuurenopgrondvanervaringenvanandereinstantiesdie

richtlijnenontwikkelen.Deuitkomstwasdathetinstellenvaneenfocusgroepeenbredeen

relevantefeedbackkonopleveren,meerdanhetlatenparticiperenvanéénoftweevertegen-

woordigersindeprojectgroep.Demeningvandeprojectgroepwasdatcliëntperspectiefindit

verbandpatiënt/werkendeperspectiefmoestzijn.Bovendienwasdeprojectgroepvanmening

dathetrelevantwasookhetwerkgever/leidinggevendeperspectiefmeetenemen.Opbasis

vandezeoverwegingenzijnonderregievaneenmedewerkervanhetCBOtweefocusgroepen

geformeerd.Eenconceptversievanderichtlijnisvoorgelegdaanenbesprokenbinnendeze

focusgroepen.Huncommentaarismeegewogenindeuiteindelijkeversie.Deverslagenvan

debijeenkomstenzijnopgenomenalsbijlagebijditachtergronddocument.

conflicterende belangen Geenvandeledenvandeprojectgroephadpersoonlijkefinanciëlebelangenbijdeaanbevelingen

dieindezerichtlijnzijngeformuleerd.Deprojectgroepheeftgeoordeelddathetredacteurschap

vandeprojectleidervan‘Psychischeproblemenenwerk,handboekvooreenactiverende

begeleidingdoorhuisartsenbedrijfsarts’onderredactievanJ.J.L.vanderKlinkenB.Terluin,

geenbeletselmagzijnomteverwijzennaareninditachtergronddocumentgebruiktemaken

vanhulpmiddelendaaruit.

bewijskracht

Erisgebruikgemaaktvansystematischeliteratuursearchesdiedoorledenvandeprojectgroep

zelfzijnverrichtinhetkadervansystematischereviews.ErisgezochtinEMBASE,MEDLINE,

CINAHLenPsycINFO.Hetbetreftreviews/searchesnaarinterventiesdiewerdengeëvalueerd

opwerkuitkomstenopdeonderwerpenaanpassingsstoornissen,angstendepressie.Opde

drieonderwerpengezamenlijkwerdenruim13.000titelsenabstractsgescreendenruim

100primairestudiesen70reviewsbeoordeeld.Uiteindelijkwerden�6artikelengeselecteerd

dierelevantenvanvoldoendekwaliteitwaren(1�opdepressie,7opangsten7opaanpassings-

stoornissen).Eenstudiewasrelevantalsheteeninterventiestudiebetrofwaarbijopwerk-

uitkomstenwerdgeëvalueerd.EenstudiewaskwalitatiefvoldoendealsheteenRCTofeen

quasi-experimenteelonderzoekmetvergelijkbarecontrolegroepbetrof.

Eenaanvullendevraagstellingmetbetrekkingtotliteratuuronderzoekwasofneuro-endocriene

processenbijstressgerelateerdestoornisseneeneenduidigerolspelendieeen(contra)indicatie

zoukunnenbetekenenvoorbepaaldeinterventies.Vanwegedezeeruitgebreideliteratuurop

ditgebiedisbeslotendezevraagstellingtebeantwoordendooreencombinatievanbestuderen

vandemeestrecentereviewseninterviewsmetexpertsopditgebied.

Ophetgebiedvandiagnostiekheeftdewerkgroepzoveelmogelijkaansluitinggezochtbij

bestaandeenbreedgeaccepteerdekaders(DSMIV,CBOrichtlijnenenNHGstandaarden).

Dewerkgroepheeftvanwegededegelijkheidvandezekadersopditgebiedgeeneigenonder-

zoekverricht.

Ookophetgebiedvan(terugval)preventie(paragraaf3)enevaluatieenafsluitingvande

begeleiding(paragraaf4)heeftdewerkgroepgeensystematischliteratuuronderzoekgedaan.

bewijskracht van artikelen betreffende diagnostiek Bewijskrachtvanartikelenbetreffendediagnostiek

A1Onderzoeknaardeeffectenvandiagnostiekopklinischeuitkomstenbijeenprospectief

gevolgde,goedgedefinieerdepatiëntengroepmeteenvoorafgedefinieerdbeleidopgrond

vandeteonderzoekentestuitslagen.Ook:besliskundigonderzoeknaardeeffectenvan

diagnostiekopklinischeuitkomsten,waarbijresultatenvanonderzoekvanA�-niveauals

basiswordengebruiktenwaarbijvoldoenderekeningwordtgehoudenmetdeonderlinge

afhankelijkheidvandiagnostischetests.

A�Onderzoektenopzichtevaneenreferentietest,waarbijvoorafcriteriazijngedefinieerd

voordeteonderzoekentestenvooreenreferentietest,meteengoedebeschrijvingvan

detestendeonderzochteklinischepopulatie.Hetmoeteenvoldoendegroteserievan


opeenvolgendepatiëntenbetreffen,ermoetgebruikgemaaktzijnvanvoorafgedefinieerde

afkapwaardenenderesultatenvandetestende‘goudenstandaard’moetenonafhankelijk

zijnbeoordeeld.Bijsituatieswaarbijmultipelediagnostischetestseenrolspelen,iserin

principeeenonderlingeafhankelijkheid.Deanalysedienthieroptezijnaangepast,bijvoor-

beeldmetlogistischeregressie.

B Vergelijkingmeteenreferentietest,beschrijvingvandeonderzochtetestenpopulatie,

maarnietdekenmerkendieverderonderniveauAgenoemdstaan.

C Niet-vergelijkendonderzoek.

D Meningvandeskundigen,bijvoorbeelddeprojectgroepleden.

Bewijskrachtvanartikelenbetreffendeinterventieensecundairepreventie

A1SystematischereviewsdietenminsteenkeleonderzoekenvanA�-onderzoekbetreffen,

waarbijderesultatenvanafzonderlijkeonderzoekenconsistentzijn.

A�Gerandomiseerdvergelijkendklinischonderzoekvangoedekwaliteit(gerandomiseerde,

dubbelblindgecontroleerdetrials)vanvoldoendeomvangenconsistentie.

B Gerandomiseerdeklinischetrialsvanmatigekwaliteitofonvoldoendeomvangofander

vergelijkendonderzoek(niet-gerandomiseerd,vergelijkendcohortonderzoek,

patiënt-controle-onderzoek).



Bewijskrachtvanartikelendieuitsprakenoverschadeofbijwerkingen,etiologie,prognose*

onderbouwen

A1Systematischereviewvantenminstetweeonafhankelijkvanelkaaruitgevoerdeonderzoeken

vanA�-niveau.

A�Prospectiefcohortonderzoekvanvoldoendeomvangenfollow-up,waarbijadequaat

gecontroleerdisvoor‘confounding’enselectievefollow-upvoldoendeisuitgesloten.

B Prospectiefcohortonderzoek,maarnietmetallekenmerkenalsgenoemdonderA�of

retrospectiefcohortonderzoekofpatiënt-controle-onderzoek.



* Dezeclassificatieisalleenvantoepassinginsituatieswaarinomethischeofandereredenen

gecontroleerdetrialsnietmogelijkzijn.Zijndiewelmogelijkdangeldtdeclassificatievoor

interventies.

Niveauvanbewijsvandeopdeartikelengebaseerdeconclusies.

1 Eénsystematischereview(A1)oftenminstetweeonafhankelijkvanelkaaruitgevoerde

onderzoekenvanniveauA�.

� TenminstetweeonafhankelijkvanelkaaruitgevoerdeonderzoekenvanniveauB.

3 EénonderzoekvanniveauA�ofBofonderzoekvanniveauC.

4 Meningvandeskundigen,bijvoorbeelddeprojectgroepleden.

herziening van de richtlijn

Afhankelijkvanwetenschappelijkeenmaatschappelijkeontwikkelingenadviseertdeproject-

groepdezerichtlijnna�tot4jaaropnieuwteherzien.


achtergronden bij de richtlijn

Dithoofdstukbiedtdewetenschappelijkeonderbouwingendeverantwoordingvoorde

richtlijnpsychischeproblemen.Deindelingenvandithoofdstukenvanderichtlijnpsychische

problemenzijnophoofdlijnengelijkgehouden.Datmaakthetmogelijkomgerichttezoeken

naarachtergrondgegevensbijeenbepaalddeelvanderichtlijn.

1 probleemoriëntatie en diagnostiek Vandezestapwordenvijfaspectennadeinleidendeparagraafverderuitgewerkt:

1.1 Komtdewerkendeinaanmerkingvoortoepassingvandezerichtlijn?

1.� Deprocesdiagnose:isersprakevanstagnatieinhetherstelproces?

1.3 Deprobleemdiagnose:Watveroorzaakthetprobleemofhoudthetinstand?

1.4 Dimensionaleenclassificerendediagnose

1.5 Risicosituaties/complicaties

inleiding

Uitprognostischonderzoekisslechtseenbeperktaantalrisicofactorenvoorverzuimbij

psychischeklachtenbekend.Nieuwenhuijsenvindtvierfactoren:oudereleeftijd,negatieve

herstelverwachtingen,middel-ofhogeronderwijsniveauendediagnosedepressieofangst.

(Nieuwenhuijsene.a,�006).LeeftijdenopleidingsniveauwerdenookdoorVanderKlink

gevonden(VanderKlink,�00�)enTerluinvonddatangstdispositie,werkproblemenensoma-

tisatiebijmannensterkevoorspellerswarenvoorziekteverzuim.Bijvrouwenwerddeduur

vanhetverzuimvoor4�%verklaarddoorlevensgebeurtenissen(Terluin,1990).Ookvoor

(passieve)copingzijneraanwijzingendatheteenongunstigeffectopverzuimheeft(Van

Rhenen,accepted).

Anderefactoren,zoalswerkstressoren,socialesteunenconflictenkomennietuitprognostisch

onderzoeknaarvorenmaarwordenindeliteratuuroverwerkstress(Karasek,1990)ende

psychiatrie(DeJonghee.a,1997)alsookindepraktijkweldegelijkbeschouwdalsbelangrijke

risicofactoren.Opbasishiervanformulerenweinparagraaf1.3eenaantalcategorieëndiein

deanamnesebevraagdmoetenworden.

Inparagraaf1.1wordenallereerstdecriteriavoorinclusieenexclusiekorttoegelicht.

Inparagraaf1.�wordthetprocesmodelvoorhetbeoordelenvanhetprobleemoplossend

vermogentoegelicht.Inparagraaf1.4wordendeklachtdimensiesendeeerstelijnsclassificatie

uitgewerktentoegelichteninparagraaf1.5wordteenaantalrisicosituatiesbenoemd.

conclusie1 Erzijnaanwijzingendatoudereleeftijd,negatieveherstelverwachtingen,

middel-ofhogeronderwijsniveauendediagnosedepressieofangst–ofhoge

klachtniveau’svandepressieofangst-voorspellendzijnvooreenlangere

verzuimduurbijwerkendendieverzuimenmetpsychischeklachten.a Nieuwenhuijsen,�006;VanderKlink,�00�.

b Terluin,1996.


1.1 komt de werkende in aanmerking voor begeleiding conform deze richtlijn?

Erisdoordeprojectgroepgekozenvooreenaantalinclusiecriteriavoorhettoepassenvan

derichtlijn.DezezijnafgeleidvandeDSMIV.

Exclusiecriteriazijnsomatiekeneentoestanddieuitsluitendhetgevolgisvaneenacute

emotionelestaat.

Bijeensterksomatischehypothesevandepatiëntkanmetbijvoorbeeldreattributietechnieken,

zoalsbeschrevenindeStecrwerkwijzerSomatisatie,wordengetrachtdeagendavande

patiëntteverbredenendelinkmetstressorenteleggen.

Ookkande4DKLwordeningezetalsmotiveringsinstrument(ziebijlage1fbijderichtlijnen

bijlage�bijditachtergronddocument).

Alsdezestrategieënsucceshebbenkandewerkendealsnogwordengeïncludeerdenvolgens

derichtlijnbegeleid.

1.2 procesdiagnose: is er sprake van stagnatie in het herstelproces?

Dekernvan(dreigende)uitvaldoorpsychischeklachteniscontroleverlies.

Dewerkendeervaarteen(dreigend)verliesvancontroleoverdeinteractiemetde

(werk)omgeving.Ditleidttotontreddering,machteloosheidenvaaktotwanhoop.Inhetver-

lengdedaarvankunnenookdediversebetrokkenenuitdewerk-,privé-enzorgomgevingdit

controleverlieservaren,hetzijinhuninteractiemetdewerkendedanwelalsgevolgvanhet

feitdatdewerkendenietmeerfunctioneertindieomgevinghetgeendanweerleidttoteen

(dreigend)disfunctionerenvanhetsysteemzelf.

Omdatdekernvanuitvalligtinhetverliesvandecontrole,ligtdekernvandesociaalmedische

begeleidingookinhetondersteunenvanhetprocesvanhethervindenvancontroledoorde

werkendeendiensomgeving.

Uitdeliteratuurblijktdatinhetalgemeeninhetherstelprocesdriefasenkunnenworden

onderscheiden.Voorelkefasezijngeschiktetakentebenoemen.

Dedriefaseninhetherstelproces:

1 Crisisfase:dewerkendeisdegreepopzijnofhaarfunctionerenkwijt.Hijofzijervaart

ditalseencrisis.Inzichtenacceptatiezijndeeersterandvoorwaardenomtotrustenont-

spanningtekunnenkomenenperspectiefophersteltekrijgen.Defocusvandewerkende

ligtinhetalgemeennogvolledigbijdeklachten.

� Probleem-enoplossingsfase:dewerkendegaatzichoriënterenopproblemen,probleem-

situatiesenoplossingen.

3 Toepassingsfase:(nieuwe)oplossingenwordentoegepasten(delenvan)hetfunctioneren

wordtweeropgepakt.

Dezeprocesfasenvanherstelvandestressgerelateerdecomponent(zie1.4.1)endaaraan

gekoppeldekenmerkenenbehandeldoelenzijngedestilleerduitonderzoeknaarhetbeloop

bijspontaanherstelbijoverspanning(Terluin,1986,1988).Deprocesfasenendaaraangelieerde

procestakenblijkennietalleenvantoepassingopstressgerelateerdestoornissenmaarookop

destressgerelateerdecomponent,zoalsdieeenrolkanspelenbijdepressievestoornissenen

angststoornissen.

Bijlichteenmatigedepressieblijktuitonderzoekdateerstelijnsproblemsolvingtherapy

(PST)effectiefis(CBO,�005;Dowricketal,�000;Mynors-Wallise.a.�000).Ditbetreftwelis-

waareengeprotocolleerdevorm,maarhetgeeftaandatdebegeleidingzichineersteinstantie

kanrichtenopdestressgerelateerdecomponent.Daarmeekandesociaalmedischebegelei-

dingopgepaktwordenconformdeindezerichtlijnbeschrevensystematiek.OverigensisPST

nietzondermeerwerkzaamnaarwerkuitkomsten(Kendrick,�005).Hetmoetdusnadrukkelijk

werkgerichtwordentoegepast.

1� achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen

Hetdrie-fasenmodelisgoedbruikbaaralsbegeleidingsmodel(VanderKlink,�003).Hetheeft

groteovereenkomstenmethetmodelvandestressinoculationtraining.Dezeinterventieis

uitgebreidgetoetsteneffectiefgebleken,onderanderebijangststoornissen(Meichenbaum,

1983;Saunders&Driskell,1997).

Patiëntenwordengeactiveerdomdefasenmetdedaarbijbehorende(herstel)takentedoor-

lopen.Dooreendergelijkeprocesmatigeenactiverendebegeleidingdoorlopenpatiënten

alsnogdeherstelstappenwaarmeezehuncontroleherwinnen.

Aanelkefasezijnkenmerkendetakenteverbinden,diedewerkendemoetdoorlopenomhet

procesvanherwinnenvandecontroleplaatstelatenvinden.Dezehersteltakenwordenhier-

onderperfasebeschreven.

crisisfase Indecrisisfaseheeftdepatiëntalstaakcontroletehervindenopcognitiefenemotioneel

niveau,totrusttekomenentewerkenaanhethervindenofbehoudenvanmentaleenfysieke

conditie.Hijofzijmoetinzichtkrijgeninwatermethemofhaargebeurdisenzijnofhaar

huidigetoestandgaanaccepteren.Vandaaruitontstaatperspectiefopherstelenkande

patiënttotrustkomen.Indezefasekomenvaakgevoelensvanschuldenschaamtevoorbij

dewerkendeoverhetverzuimenhetfaleninandererollen.

Ookdesysteemomgeving(bijvoorbeeldleidinggevende/partner)heeftdetaakinzichtte

verwervenendesituatieteaccepterenendemedewerker/patiëntenigerusttegunnen.

Metaccepterenwordtbedoeldhetaccepterenvandesituatievancontroleverlies.

De(werk)omgevingheeftdaarnaasttottaakdewerkendeteondersteunen,schuldenschaamte

teverminderenentestimulerentoteenhelpendedagstructuur.

probleem- en oplossingsfase Defocusverschuiftnunaarhetkrijgenvaninzichtindeproblemendietengrondslagliggen

aanhetcontroleverliesenmogelijkeoplossingsstrategieën.Decentralehersteltaakisdaarbij

voorwerkendeen(werk)systeemomstructuurtekrijgenindeproblemendiespelenende

daarbijpassendeoplossingen:wélkeproblemenspeleneenrol,hoebeïnvloedbaarzijnze,

watmoetergebeuren.Hetisindezefasevanbelangdatdewerkendehierinactiefbenoemt

wathijofzijalsprobleemervaartenalsoplossingziet.Valkuilkanzijndatdeomgevingdit

vanhemofhaaroverneemt.

Detakenvandeomgevingliggendusinhetondersteunenvandewerkendeinditprocesen

nietinhetidentificerenenvoorhemofhaaroplossenvanproblemen.Bijeengezamenlijk

probleem,bijvoorbeeldmetdewerkomgeving,moetenbeidepartnersuiteraardhunverant-

woordelijkheidnemen,enmoethetoplossennietexclusiefaandewerkendewordenovergelaten.

toepassingsfase Indetoepassingsfaseheeftdewerkendedetaakdeverworveninzichtenenvaardigheden

geleidelijkinpraktijksituatiestoetepassenendaarmeedecontroleopdeinteractiemet

desituatieteherwinnenoftevergroten.Deomgevingheeftdetaakmeetedenkeninde

toepassingen,zonodiguittenodigentothetbedenkenentoepassenvanalternatievenen

deoplossingentefaciliteren.

Vanmedewerkeren(werk)omgevingmagwordenverwachtdatzijmeewerkenaanhetvervul-

lenvanhersteltaken.Wanneerdeprivé-,werk-enzorgomgevingaansluitenbijdefasewaarin

demedewerkerzitbiedtditdegrootstekansopvoorspoedigherstel.Bijeenongecompliceerde

stressgerelateerdestoornis(overspannenheid)eneenactiverendebegeleidingisdekansdat

demedewerkerbinnen3maandenweervolledigkanfunctionerenophetwerk79%;enna

eenhalfjaarisdiekanstoegenomentot96%(VanderKlink,�00�).

Indiendewerkendeinhetproceszelfstandiginstaatisderelevantetakentevervullen,aldan

nietmetondersteuningdoorwerk-en/ofprivé-omgeving,zaldebedrijfsartsgeenverdere

(individueelgerichte)interventiesplegen.Debedrijfsartsvultwelteallentijdedeproces-

begeleidenderolin.Juistdezerolblijkteffectief(VanderKlink,�003;Blonk,�006).


Erwordtalleeneen(extra)interventiegedaanalshetfunctioneringsherstelstagneert.Ofer

sprakeisvaneenstagnatiekanopbasisvanhetdriefasen-modelwordenvastgesteldmet

behulpvanprocesvragen.Procesvragenmakenduseenintegraalonderdeeluitvanelkcontact

tussenbedrijfsartsenwerkendetijdensdeverzuimbegeleiding.Iedereinterventievande

ondersteunendeprofessionaldienteropgerichttezijnhetprobleemoplossendvermogenvan

debetrokkenmedewerkerendiensleidinggevende(verder)teversterken,zodatdehersteltaken

opeengoedemanierwordenvervuld.

Indezestapvanderichtlijnwordtdoormiddelvanprocesvragenonderzochtinwelkeproces-

fasedewerkendeenhetwerksysteemzichbevindenenofzijvoldoendeinstaatzijndetaken

dieaandezefasegelieerdzijnteverrichten.Dehiervoortestellenprocesvragenwordenin

depraktijkmeestalingevlochtenindeprobleemoriëntatieenclassificerendediagnostiek.

Inbijlage1hbijderichtlijnwordenvoorbeeldengegevenvanprocesvragenperfase.

conclusie4 Eenophetproces(fasenmodel)enophetonderkennenvanstagnaties

gebaseerdediagnostiekdoetmaximaalrechtaanheteigenherstelvermogenvan

depatiënt/werkendeendiensomgevingmetvoldoendeborgingvoortijdig

onderkennenvanrisicosituaties.d Meningvandeprojectgroep.

1.3 de probleemdiagnose: wat veroorzaakt het probleem of houdt het in stand?

Vijfhoofdcategorieënzijnvanbelangomnategaanwelkefactorenhetbeeldhebbenveroor-

zaakt,uitgeloktofstagnatieverklaren.

Voordezecategorieënisinprognostischonderzoekgeenrechtstreekseevidencetevindenvoor

eenrolalsrisicofactorinhetherstelproces.Erisechtervoldoendebasisindeliteratuurom

dezefactorenvanbelangteachteninhetstressproces(Karasek,1990;VanVeldhoven,1996).

Hetgaatomdevolgendevijf(tabel1).

hoofdcategorie categorie

1 Klachtenenhunwerkgerelateerdheid,

functioneringsbeperkingen

-psychischeoflichamelijke

spanningsklachen

-psychische

gezondheidsklachten

-functioneringsklachten

-klachtenvanhetwelbevinden

� Oorzakelijke,uitlokkendeen

onderhoudendefactorenendelevens-

gebieden(omgevingssystemen)

waarbinnendiefactorenspelen

(werkomgeving,privé-omgeving,

zorgomgeving)

-(cumulatievan)stressoren/problemen

- levensgebeurtenissen

-conflicten

-cumulatievaneisen

-gebrekaanregelmogelijkheden

-gebrekaansocialesteun

-ongewenstgedrag

-praktischeconsequenties/concrete

belemmeringennaarhetwerktoevan

bijvoorbeeldverlieservaringen


3 Belastbaarheid/verwerkingsvermogen

vandepatiënt/coping

- eerderedecompensatie

-frequentverzuim

-indienéénvandezeofbeideaanwezig,

doorvragen:

-niveauvanervarencontrole

-ambitieniveau

-copingrepertoir(actieveofpassieve

coping)

-ziektegedragenopherstelgerichte

activiteiten

-rationaliteitvangedachten

-persoonlijkheidsaspecten

-persoonlijkevoorgeschiedenisen

huidigecarrière-enlevensfase

-familiaireaspecten

-(genees)middelenenalcoholgebruik

4 Probleemoplossendvermogenvan

deomgeving(s-systemen)

-hoogziekteverzuimvande

afdeling/organisatie

-grootverloop

-indienéénvandezeofbeideaanwezig,

doorvragen:

-is(blijft)reïntegratiedoelstelling

-daadwerkelijkesteundaarbij

-regelmogelijkhedendaarbij

5 Visievandepatiëntenvandeomgeving -oorzaken

-oplossingen

-wijzevanomgaanmetprobleem

-motivatie

-verwachtingvandebegeleiding

Tabel 1 Hoofdcategorieën bij de probleemoriëntatie

conclusie4 Derelevanteaspectenvanderelatiearbeiden(psychische)gezondheidbrengt

menadequaatinkaartdoormiddelvanvijfhoofdcategorieën:

- Klachtenenfunctioneren

- Oorzakelijke,uitlokkendeenonderhoudendefactoren

- Probleemoplossendvermogenvandepatiënt

- Probleemoplossendvermogenvandeomgeving

- Visievandepatiëntd Meningvandeprojectgroep.

Voorhetinklaartbrengenvandehoofdcategorieënzijnmogelijkeopeningsvragen

geformuleerd,tendeleontleendaan‘Psychosocialescreeningindearbeidshulpverlening’

(Scholte,1998)Indebijlagen1at/m1ebijderichtlijnstaandezeconcretevragengenoemd.

Hieronderbijenkelecategorieëneentoelichting.

Toelichtingbijcatgorie2(Oorzakelijke,uitlokkendeenonderhoudendefactorenen

levensgebieden)

Debedrijfsartsmaaktbijdeinventarisatievanbelastendefactorenonderscheidnaarleeftijd,

sekseencultureleachtergrond.

Seksueleintimidatiekanbijvrouwen(ensomsbijmannen)ophetwerkeenrolspelen

(Dahinten,1999).


Bijallochtonenkaneenminoriteitpositie(metalsgevolgpesten)ophetwerkeenrolspelen

(Hubregtse,�000;Kerkhoven,�000),financiëleverplichtingentenaanzienvanfamilieinhet

landvanherkomstenspanningenindethuissituatiealsgevolgvanhetgevoelbijdeouders

datzeindezesamenlevingdecontroleopdeopvoedingvanhunkinderenverliezen(Hijmans

vandenBerghe.a,�005).

Bijallochtonewerkendevrouwenmeteenwerklozeofarbeidsongeschiktemanwordtde

dubbelebelastingvaakextrasterkgevoeldomdathetnietindeopvattingenpastdatdeman

huishoudelijketakenvervultenomdatdezebovendienvaakmetsombereen/ofgeagiteerde

gevoelensthuiszit.

Toelichting bij catgorie �� (Toelichtingbijcatgorie�� (��(Belastbaarheid/verwerkingsvermogencoping)

VeelpionierswerkophetgebiedvancopingisverrichtdoorFolkmanandLazarusZijdefiniëren

copingals“…decognitieveengedragsinspanningenvaneenindividuom(conflicterende)

eisendebaasteworden,teverminderenofteaccepteren”(FolkmanandLazarus1980).

Copingisduseenindividueleresponsopeenstressvolle(interneofexterne)omgeving.

Kahnmaaktehetnogsteedsveelgehanteerdeonderscheidtussentweeglobalecoping

strategieën:probleemoplossendecopingenreactief-passievecoping,ookwelemotionele

copinggenoemd(Kahne.a,1964).Erisveelonderzoekgedaandatdezehoofdindeling

bevestigdenaangeeftdatereensamenhangismetpsychischeenfysiekespanningsklachten

(Terryetal.1996;Pisarskietal.1998;Penleyetal.�00�),waarbijactieve,probleemoplossende

copingheeftinhetalgemeeneenpositiefeffectopgezondheidsuitkomsten(Penleyetal.�00�).

Erisveelonderzoekgedaannaarhetverbandtussencopingenziektegedrag(Somerfieldand

McCrae�000),terwijlderelatiemetziekteverzuimveelminderisonderzocht(VanRhenene.a,

accepted).

Kristensen(1991)betoogtdatziekteverzuimzelfalseencopingstrategiekanwordenbeschouwd.

Hetkaneenrationelekeuzevandewerkendezijnomwerkgerelateerdestressorentereduceren

endaarmeeeenmogelijkheidtothersteltecreërenooknaardewerksituatietoe.Hethoeft

daarmeegeenvermijdingsstrategietezijnmaarkanookprobleemoplossendeelementen

hebben(Kristensen1991).VanRhenenvindteenduidelijkerelatietussenactievecopingstijl

eneenkortereverzuimduureneenlagerekansoptoekomstigverzuim(VanRhenene.a,

accepted).

Toelichting bij catgorie �� (Toelichtingbijcatgorie�� (��(Probleemoplossendvermogenvandeomgeving)

Werkfactorenbepaleninsterkematedeervarenwerkbelastingenklachtenalsvermoeidheid/

herstelbehoefte(VanVeldhoven,1999)Hetisaannemelijkdatzijmedevaninvloedzijnopde

reïntegratiekans,alhoewelditnietinonderzoekisaangetoond[Schröer,1993;VanderKlink

�00�,Nieuwenhijsen,�006].Kenmerkenvanorganisaties,zoalsbedrijfsgrootte,spelenwel

eenrol(Schröer,1993),mogelijkomdatingroterebedrijveneendoelstellingalsreïntegratie

opeenanderewijzeisverankerd(sociaalbeleid,afdelingpersoneelszaken)daninkleinere

bedrijven.

1.4 dimensionele en classificerende diagnose

Eenjuistedimensionaleenclassificerendediagnostiekisvangrootbelangominterventieste

indicerendiehetbeloopkunnenbeïnvloeden.Onderdiagnostiekvandepressieenangstis

eengrootprobleem(Schene�005;VanDyck,�005).Anderzijdskaneenoverdiagnostisering,

‘tenkoste’vandediagnoseoverspanning,ertoeleidendatteweinigaccentwordtgelegdop

destressgerelateerdecomponent(Terluinetal,1995).

1.4.1 dimensies InonderzoekvanNieuwenhuijsenbij�00werkendenmetpsychischeproblematiekin

bedrijfsartspraktijkwerd60%bepaalddooreenstressgerelateerdestoornis.Depressieen

angstblekeniedervoortekomenbijca.15%.Nogeens7%vandewerkendenvoldeedaan

decriteriavoorbeidebeelden(Nieuwenhijsen,�004).VoordehuisartspraktijkvondTerluin

dat35%vanallehuisartspatiëntenstressgerelateerdeklachtenhad,terwijl7%zodanige


depressie-ofangstklachtenhaddathetindicatiefwasvooreendepressieofangststoornis

(Terluin,1998).

Andreagebruiktebijmeerdan5000werkendemannenen�000werkendevrouwenin

LimburgdeHospitalAnxietyandDepressionSchaal(HADS)(Andreae.a,�004).Bij8%vande

mannenenbij10,�%vandevrouwenwarendeangstklachtenevenhoogalsbijmensenmet

eenangststoornisenbij7%vandemannenen6,�%vandevrouwenblekendepressieklachten

vaneenniveaudatgevondenwordtbijmensenmeteendepressievestoornis.Meerinhet

algemeenwordenpredispositiesinde(werk)populatievoordepressieen/ofangstgeschatop

�0%vooriedervandiebeelden.Hetrisicobestaatdatbijeenniettijdigoplossenvandecrisis

indeeerstefasedezepredispositiesaangrijpingspuntenkunnenwordenvoorhetontwikkelen

vancomplicaties(Terluin,1996)

Hetbestaanofontwikkelenvanspecifiekebeelden,zoalseendepressieofeenangststoornis,

iseenbelangrijkaandachtspuntbijdebegeleiding.Indepraktijkzaldebedrijfsartsdeinter-

ventiesvoornamelijkinzettenopdebegeleidingvanstressgerelateerdestoornisofopde

stressgerelateerdecomponentbinneneenstoornis(ziefiguur1).Ditomdatheteffectief

oplossenvandecrisismogelijkdebestepreventieisvoorhetontwikkelenvanernstiger

problematiek(Terluin,1996;Dowricketal,�000;Mynors-Wallise.a.�000).

Eerstelijnspsychischeproblematiekkenmerktzichveelaldooreendiffuusklachtenbeeld.

Hetklachtenbeeldisnogweiniguitgekristalliseerdenisindebeginfasenognauwelijkste

vangenineencategorialediagnose.CategorialesystemenzoalsdeDSM-IVclassificatiezijn

ookontstaanopbasisvanonderzoekbijpatiëntenpopulatiesindetweedelijn.

Tochishetookindeeerstelijnvanbelangtijdigteonderscheidentussendistressenerzijds

endepressie,angstensomatisatieanderzijds.Distressklachtenzijnsterkgecorreleerdmet

stressgerelateerdeproblematiek.Dezeisvaakgoedoptelossenmeteeneerstelijns,op

probleemoplossinggerichtebegeleiding.Bijspecifiekesymptomenvandepressie,angsten/of

somatisatieisalertheidnodigomdatstagnatiekanontstaaninhetprocesvanherstelvan

controlealsgevolgvandemetdezeklachtenpatronensamenhangendecognities.Bovendien

kandezespecifiekeklachtencomponenteenkwetsbaarheidvormendiekanuitgroeientoteen

stoornisdiespecifiekeaanpakbehoeft.Specifiekebehandelingisdoorgaanspasnodigals

eenlouteropdestresscomponentgerichteaanpakonvoldoenderesultaatgeeft.

stress gerelateerde- en kwetsbaarheidscomponent

Classificatie Stressgerelateerdecomponent Kwetsbaarheids-component

• Stressgerelateerdestoornis

• Depressievestoornis/

Angststoornis

• Overigepsychiatrie

Figuur 1. Stress gerelateerde- en kwetsbaarheidscomponent

conclusie3 Eendimensionalebenaderingisgeschiktvoorhetonderkennenvancomplicaties

opklachtniveau.c Terluin,�006.

conclusie3 Bijeenstressgerelateerdestoornis(overspanning)geefteenverhoogdniveau

vandepressieveklachtenenangstklachteneenrisicoopverlengingvanhet

klachtenbeeldenopcomplicaties.c Terluin,1996.


1.4.2 instrumentarium voor dimensionele diagnostiek De4DKLisontstaanvanuitonderzoeknaardediagnoseoverspanningindehuisartspraktijk

(Terluin,1994).Devragenlijstmeetdeviersymptoomdimensiesdiegezamenlijkhetgrootste

deelvandepsychosocialesymptomatologieindereerstelijnweergeven:distress,depressie,

angstenfysiekespanningsklachten/somatisatie.Deachterliggendeconceptualiseringhoudtin

datdistressenmildefysiekespanningsklachtendenormaleuitingzijnvanhetstressproces,

terwijldepressie,angstensomatisatieberustenopabnormalereactiepatroneninhetkader

vanverschillendepsychiatrischestoornissen.Voorgebruiksmogelijkhedenvandelijstwordt

verwezennaarbijlage�bijditachtergronddocument.Metde4DKLkunnendevoordeeerste-

lijnspraktijkrelevanteklachtendimensiesinkaartwordengebrachtenkunnencomplicatiesop

klachtniveauwordenopgespoord(Terluine.a,�006).

Inhetonderzoeksprogramma‘PsychischeVermoeidheidindeArbeidssituatie’isinbrederezin

onderzochtofvragenlijstenbedrijfsartsenkunnenondersteuneninhetherkennenenuitsluiten

vandepressieenangststoornissen.UitdegepresenteerderesultatenblijktdatdeHospital

AnxietyenDepressionScale(HADS)endeDepressieAngstStressSchaal(DASS)geschikte

vragenlijstenzijnteruitsluitingvaneendepressie,maargeenvoorspellendepositievewaarde

hebben.(DeCroone.a,�005)

Hoeweldelijstenindeeerstelijnbruikbaaringezetzoudenkunnenwordenvanuitpsycho-

metrischopzicht,kiestdewerkgroeptochvoorde4DKLalsvragenlijstvanvoorkeur.Nietinhet

minst,omdatdespecificiteitenpositievepredictievewaardenvanHADSenDASSlaagzijn

endaarmeeongeschiktomdepressieenangstaantetonenende4DKLzijnmeerwaarde

aangetoondheeft(Terluin,e.a,�006).

Daarnaastkentde4DKLhetvoordeelvanbekendheidzowelbijhuisartsenalsbijbedrijfs-

artsen(bredetoepassingnadeintroductievandeeersterichtlijn).Enhetvoordeelvan

gemakkelijkeenvoorindividueletoepassingkostelozebeschikbaarheid.�

conclusie2 De4DKLisvanwegezijnvaliditeitenbetrouwbaarheideengeschiktinstrument

voordeeerstelijnsdimensionalediagnostiek.a2 Terluinetal,�006.

1.4.3 classificatie Uitmeerdereonderzoeken(Nieuwenhuijsen,�004;Terluin,1996)blijktdatruim97%vande

problematiekdiezichbijdebedrijfsarts(énbijdehuisarts)aandienteenstressgerelateerde

stoornis(spanningsklachtenofoverspanning),eendepressieofeenangststoornisis.Voorde

categorieoverigestoornissengeldtdatdebedrijfsartsdecategoriemoetherkennen,maarniet

hoefttekunnendifferentiërenbinnendecategorievanuitindicatiefoogpunt:patiëntenindeze

categoriemoetenaltijdwordenverwezenvoorverderediagnostiekenbehandeling.

Indezerichtlijnisgekozenvooreenclassificatieinviercategorieën,eenindelingdierelevant

isvoorhethandelenvandebedrijfsarts.Bijdecriteriavoor‘depressievestoornis’en‘angst-

stoornis’isaangeslotenbijdeDSMIVendeinmiddelsvernieuwdehuisartsenstandaarden

(VanMarwijketal,�003;Terluinetal,�004).

Metbetrekkingtotdecategorie‘stressgerelateerdestoornissen’isvoor‘spanningsklachten’

en‘overspanning’vooralgebruikgemaaktvandepublicatiesvanTerluin(1986,1988,199�,

1993,1994,1996,�006)enVanderKlink(1995,1996,�005)Metbetrekkingtot‘chronische

overspanning’(voorheenburnoutgenoemd)hebbendepublicatiesvanMaslach(1993)en

Schaufeli(1990,1993,1994,1995)alsleidraadgediend.Dediagnose‘stressgerelateerde

klachten’isbrederdandeDSMIVcategorie‘aanpassingsstoornissen’,metnamewatbetreft

detijdslimieten.

Decriteriavoor‘overigepsychiatrie’zijnontleendaandeDSMIV(APA,1994)

2 Recent is de overspanningsklachtenlijst geïntroduceerd als instrument om overspanning te meten (Schmidt

en Dorant, 2004;Schmidt, 2003). Deze lijst is monodimensionaal (meet alleen het begrip overspanning).

De eventuele waarde van deze lijst voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk is op dit moment nog niet te bepalen.


Opbasisvandeindevorigestap(hoofdcategorie1)opgedaneinformatieenmeteventueel

aanvullendevragenkaneendiagnosewordengesteldinéénofmeervanonderstaande

classificaties(tabel�).

Onderdetabelvolgteennaderetoelichtingopdecategorieën.

categorie overeenkomende dsm categorie cas-code(s)

Stressgerelateerde

stoornis:

-spanningsklachten

-overspanning

Aanpassingsstoornis

V-code

P10/P109

P61/

P619(overspanning)

P611(burnout)

Depressievestoornis (Unipolaire)depressievestoornis,

bipolairestoornis,dysthymestoornis,

cyclothymestoornis,stemmingsstoornis

NAO,overigestemmingsstoornissen

P65/P65�

Angststoornis Angststoornis P6��,PTSD:P6�0

Overigepsychiatrie overigeAsIstoornissen P67,P68(psychosen)

P69/P699(overige

Persoonlijkheidsstoornis psychiatrische

stoornissen)

P6��

Tabel 2 Eerstelijns classificatie

Categoriestressgerelateerdestoornis

Debedrijfsartsgaatuitvandeclassificatiestressgerelateerdestoornisbijeenbeeldvan

spanningsklachten(affectieveengedragssymptomen,lichamelijkeklachten)inreactieopeen

herkenbareverstoringvanhetevenwichtbelasting/belastbaarheiddooroverbelastingofeen

anderestressveroorzakendefactor.Alsuitsluitingscriteriagelden:eenacutestressstoornisals

gevolgvaneeningrijpendeofschokkendeervaring,eensterkdisfunctioneelgedragspatroon,

specifiekekenmerkenvanernstigerpsychiatrieofeensomatischbeeld.

Inbijlage�abijderichtlijnzijndecriteriavoordiagnostiekgegeven.

Bijstressgerelateerdeklachtenmakenweindezerichtlijnonderscheidintweebeeldendie

zichbevindenopeenglijdendeschaalwatbetreftdeimpactvandeklachtopdematevan

controleopdeinteractiemetdeomgeving.

1 spanningsklachten:erzijngeenzodanigebeperkingeninsociaalofberoepsmatigfunctio-

nerendatbetrokkenerollen(zoalsdewerkrol)ofsubstantiëledelendaarvanlaatvallen

(erkunnenwelfunctioneringssymptomenzijnzoalsconcentratieverlies,zieinclusiecriteria)

� overspanning:depatiëntheeftniethetniveauvancontrolekunnenhandhavenomzijn/

haarsocialerollenteblijveninvullen:erzijnsubstantiëlebeperkingeninsociaalof

beroepsmatigfunctioneren.Vrijwelaltijdhebbenpatiëntendewerkrollatenvallen.

Voorheenwerdonderscheidgemaakttussen‘overspanning’en‘burnout’.

Belangrijksteonderscheiddaarbijwasdatbij‘overspanning’deperiodetussenaanvang

vandeherkenbarestressveroorzakendesituatieendeontstanefunctioneringsproblematiek

relatiefkortwas.Inhetalgemeenrekendemenmeteenperiodetotca.1�weken.

Deoudeterm‘burnout’werddangebruiktvoorhetbeeldmeteenrelatieflangerevoor-

geschiedenisvanblootstellingaanstressoreneneendaarbijhorendchronischklachten-

beloop.Daarnaastisersprakevaneengeleidelijkbeloopvanverminderdfunctioneren

ennietmeervervullenvanbepaaldetakenenrollen.Ophetmomentvanziekmeldenis

ervaaksprakevaneenrelatiefernstigbeelddatwordtgekenmerktdooremotioneeluit-

putting,distantietenopzichtevanhetwerken/ofeenverminderdgevoelvancompetentie.


Voorwatbetreftdeaanpakvolgensderichtlijnmaakthetonderscheidtussen‘overspanning’

en‘burnout’nietuit.Inbeidegevallenmoetdecontroleweerwordenopgebouwd.Een

diagnose‘burnout’kantotschadeleidendoordatdezediagnoseeensterknegatieveconnotatie

heeft,waarbijvaakhetideebestaatdateenlangeperiodevanrustisgeïndiceerd.Onderzoek

naardehypothesedatchronischestress(burnout)leidttotchronischeverstoringvande

hormoonbalansendatditalseffectzouhebbendatblijvendeschadeoptreedtendaaraan

gerelateerdlangerdisfunctioneren,levertgeenondersteuningvoordezehypotheseop(zie1.5).

Categoriedepressievestoornis

Deonderdiagnosticeringenonderbehandelingvan‘depressie’indeeerstelijnisaanzienlijk:

slechtseenkwartvandedepressievestoornissenwordtalszodanigherkend(Ormeletal,

1994).Ditkangroteconsequentieshebben,gezienhetgroteverschiltussenbehandelden

onbehandeld(‘natuurlijk’)beloopbijeendepressie(Smeetsetal,1995).

Ditverschilinklachtenbeloophoeftoverigensgeenverschilinfunctioneringsbeloopte

betekenen,omdatdeeffectiviteitnaarwerkuitkomstenzeldenwordtgemetenenwaarwel

werkuitkomstenzijnmeegenomenblijkendeklachtgerichteinterventiesnieteffectief(Agosti,

1991;Boyer,1998;Fernandez,�005;Kendrick,�005;Knekt,�004;Miller,1998;Romeo,�004).

Debedrijfsartsmoeteralertopzijndatbijallepatiëntenmetpsychischeklachten,inclusief

depatiëntendievoldoenaandecriteriavooreenanderbeeldeendepressieeenrolkanspelen.

Metnameisdithetgevalbijpatiëntenmeteenvoorgeschiedenisvanfrequentverzuimvan-

wegewisselendeklachten,bijeenaanhoudende,onverklaardemoeheid,bijklachtenvan

slapeloosheiden/ofbijeendepressieveepisodeindepersoonlijkevoorgeschiedenisofde

familie(Schenee.a,�005)

Decriteriavoordiagnostiekvaneendepressievestoornisstaaninbijlage�bbijderichtlijn.

Categorieangststoornis

Bijallepatiëntenmetpsychischeklachten,inclusiefdepatiëntendievoldoenaandecriteria

vooreenanderbeeldmoetwordengekekenofersprakeisvaneenangststoornis(VanDyck

e.a,�005).

Aanwijzingenhiervoorkunnenzijn:eenvoorgeschiedenisvanfrequentverzuimvanwege

wisselendeklachten,eenverhoogdemedischeconsumptieeneennerveuzegespannenheid

(VanDycke.a,�005).

Declassificatieangststoornismoetwordenoverwogenwanneerersprakeisvan(gegenerali-

seerdedanwelspecifieke)angstgevoelensen/ofvermijdingsgedrag.

Decriteriavooreenangststoornisstaaninbijlage�cbijderichtlijn.

conclusie4 De‘sobere’classificatieindeviercategorieën:

- stressgerelateerdestoornis

- depressie

- angststoornis

- overigepsychiatrie(asIenasII)

geeft,inaanvullingopdedimensionalebenadering,eenvoldoende

(indicerende)basisvoordiagnostiekdoordebedrijfsarts.d Meningvandeprojectgroep.

conclusie4 AansluitingbijdecriteriavandeDSMIV,waarookdeCBOrichtlijnenenNHG

standaardengebruikvanmaken,geefteenvoldoendesolidebasisvoorde

(classificerende)diagnostiekvandepressie,angststoornisen‘overige

psychiatrie’.d Meningvandeprojectgroep.

�0 achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen

conclusie3 Erisvoldoendewetenschappelijkeenpraktijkbasisommetbetrekkingtothet

eerstelijnsconcept‘stressgerelateerdestoornis’aftewijkenvanhettweedelijns

DSMIVconcept‘aanpassingsstoornis’,waarbijgeldtdathetconceptstress-

gerelateerdestoornissenaanmerkelijkbrederis.c Schröer,1993;Terluin,1994.

1.5 risicosituaties / complicaties

Devolgenderisicosituatieszijnvanbelangominkaarttebrengenbijdediagnoseomdatzein

depraktijkofinonderzoekeenrisicoinblijkentehoudenvoorverliesvanwerk,hetzijviade

arbeidsongeschiktheid,hetzijviaanderekanalen:somatisatie(VanderHorst,�003)pestenop

hetwerk(VandenBroek,�003),eenarbeidsconflict(Engers,1995)eneenrigidepersoons-

structuur(Hoogduin,�005)

conclusie4 Risicoopverlengingvanklachten-ofverzuimduurbestaatbij:

- somatisatie

- arbeidsconflict

- ongewensteomgangsvormenophetwerk

- rigidepersoonsstructuurd Meningvandeprojectgroepopbasisvanliteratuurenervaring.

suïciderisico Vaneenandereordeishetsuïciderisicodatbestaatbijdepressievestoornissen.Dewerkgroep

sluitzichopditpunt,watbetreftdiagnostiekenbeleid,aanbijdeNHGstandaarddepressie.

Dezegeeftinhaarachtergrondinformatieaandat“ineenhistorischcohortonderzoekbij��

eerstelijnspatiëntenmeteendepressiedietienjaartevolgenwaren,4%eensuïcidepoging

ondernam.Erwarenzesenkelvoudigeentweeherhaaldepogingen.Inditonderzoekwordt

ookmeldinggemaaktvanhetaantalgeslaagdesuïcides.Ditbetroftweepatiënten(0,5%)uit

hethelecohortvanalle386patiëntenmeteeneerstedepressievóór1985,indegeheleperiode

waarinzijindezepraktijkenwareningeschreven(638�patiëntjaren)(VanWeel-Baumgarten,

1998).Ineenprospectiefonderzoekindehuisartsenpraktijknaarhetsuïcidericisobijvrouwen

meteendepressievestoornis(n=1�3)deed6%binneneenjaareensuïcidepoging,terwijldit

indealgemenebevolkingnaarschattingbijongeveer1%voorkomt(VanEgmond,1998).Van

dedepressievevrouwenmetsuïcidalegedachtendeed10%binneneenjaareensuïcidepoging;

vandedepressievevrouwendiereedseerdereenpoginghaddenondernomendeedéénop

dedriebinneneenjaaropnieuweenpoging.Overigensbetrofhetingeenvandegevalleneen

daadwerkelijkesuïcide.Tevensbleekuitditonderzoekdatdeaardvandesuïcidegedachten,

hetbestaanvaneensuïcideplanenhetaantalernstigelevensproblemenmedebepalendzijn

voorhetsuïciderisico.”(VanMarwijk,�003)

somatisatie Onderdetermsomatisatiewordthierbijhetfenomeenverstaanwaarbijdepatiënt/werkende

eenlichamelijkevertalinggeeftaaninteractionele,psychosocialeproblematiek.Determver-

wijsthierdusnietnaardesomatiestoornisofdesomatoformestoorniszoalsbeschreveninde

DSMIV.Somatisatieofeensterksomatischehypothesevandepatiënt,kanherstelvancontrole

enopbouwvanhetprobleemoplossendvermogenindewegstaan,omdathetprobleemniet

alseeninteractioneelprobleem,waarvoormeneenoplossingmoetzoeken,wordtgezien

maaralseenfysiekeklachtwaarvoormenhulpzoekt.(Lipowski,1988;Terluine.a,�005;Stecr

WerkwijzerSomatisatie,�004).

Herstelvancontroleenopbouwvanhetprobleemoplossendkanookwordenbelemmerdbij

werkendendiehunbeeldwelalseenstressbeeldherkennenmaareendaarmeegepaard

gaandeneuro-endocrienedisregulatieveronderstellenenopdevoorgrondplaatsenendaar-

meeookdepsychosocialeproblematieknietoplossen.


Neuro-endocrieneaspectenvanstress

Metbetrekkingtothetneuro-endocrienesysteemenderegulatievanstresshormonenspeelt

dehypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas(HHBas,Engels:HPA-axis)eenbelangrijkerol.

ActivatievandeHPA-asnastress,leidttotafgiftevancorticotropine-vrijmakendhormoon

(CRH)envasopressine(AVP)doordehypothalamus.Dezeafgiftestimuleertdeproductievan

hetadrenocorticotroophormoon(ACTH)doordehypofyse.ACTHstimuleertdeafgiftevan

cortisoldoordebijnierschors.VeranderingenindeafgiftevanCRHenAVPkunnendeafgifte

vancortisolbeïnvloedenendaarmeeookdereactieopstress.

Overspanning(burnout)wordtverondersteldeengevolgtezijnvanchronischestress.

Chronischestresskaninvloedhebbenophetneuro-endocrienesysteemendeHPA-as.

StudiesnaardefunctievandeHPA-asbijburnoutpatientengevenverschillenderesultatente

zien.Destudieszijnookmoeilijktevergelijken.Erzijnverschillenininclusiecriteriaenerzijds

(diagnose,ernstvandeklachten,functionereninwerkenthuis)enuitleesparametersander-

zijds;enkleinegroepenproefpersonen.Zowordteenverhoogdcortisoloverdaggevondenin

speekselbijburnoutpatienten(Melamedetal1999);maarverlaagdecortisollevelsnaont-

wakenbijandereburnoutpatienten(Pruessneretal1999).

Ineengroterecentestudie(Mommersteegetal,�006)metnauwkeurigomschrevendiagnos-

tiekenmetingenmetverschillendetesten(dexamethasonsuppressietest,cortisoldagcurve

encortisolawakeningresponse)kongeenverschilgevondenwordeninhetfunctionerenvan

deHPA-astussenmensenmetburnoutencontrolepersonen.

Hypoactiviteitvandebijnierschorsisbeschrevenbij�0-�5%vandepatiëntenmetPTSS,

chronischvermoeidheidssyndroom,maarookbijgezondeproefpersonendieonderstressvolle

omstandighedenlevenenbijpatiëntenmetreumatoïdeartritis(reviewHeimetal,�000).

Eenlaagcortisolgehaltewordtinsommigestudiesgezienalseenkwetsbaarheidvoorhet

ontwikkelenvanstressgerelateerdeklachten(Heimetal�000);inanderestudiewordtdit

gezienalseenadaptatiemechanismevaneeneerderovervraagdsysteem(Friesetal�005).

Stressgerelateerdepsychischeklachtengevendusgeenbruikbareenmeetbareeffecteninde

HPA-as.

Erzijnonvoldoendeaanwijzingenvoorhetbestaanvaneencontra-indicatievoorhettoe-

passenvaneenactiverendebegeleidingconformderichtlijn.

ErisnogonvoldoendeonderzoekuitgevoerdnaarderolvandeHPA-asinhetontwikkelenvan

eenburnout.Hetisnietbekendofeenrelatiebestaattussenhetaldannietaanwezigzijnvan

copingmechanismesenhetfunctionerenvandeHPA-as.

conclusie4 Erzijngeenaanwijzingendatneuro-endocrieneprocessenbijchronischestress

beeldeneenzodanigerolspelendatzijeencontra-indicatiezoudenvormen

vooreenactiverendebegeleiding.d Meningvandeprojectgroepopbasisvandeliteratuur.

conflicten Bijconflictsituatiesishetvanbelangdein-enexclusiecriteriavandezerichtlijngoedte

beschouwen.Eenemotionelestaatzoalsboosheidbiedtonvoldoendegrondvoorinclusie.

Conflictenkunnenechterweldegelijksamengaanmetpsychischeproblematiek.Psychische

problematiekkanzoweloorzaakalsgevolgvaneenconflictzijn.Ookkunneneenconflicten

psychischeproblematiekeengemeenschappelijkoorzaakhebben,ofindeorganisatie,ofin

debetrokkenpersonen.

Erbestaanverschillendeconflictmodellen(Prein,1996;VanderVliert,1989;Stecr,�006).

Vanuitdeliteratuurbestaateenbasisvoorhetinkaartbrengenvandevolgendeaspecten:

organisatiefactorenenpersoonsfactoren(VanderVliert,1989),inhoud(Nauta,�000,�001)en

fase(Glasl,1981).

�� achtergronddocument bij de richtlijn Psychische problemen

2 interventies

welke rollen en taken vervult de bedrijfsarts?

inleiding Sedertdepublicatievandeeersteversievandezerichtlijniseenaantalonderzoekengepubli-

ceerdoverdeeffectenvaneenactiverendeeerstelijnsbegeleidingconformderichtlijnvan

patiëntenmetstressgerelateerde,werkgebondenproblematiek(VanderKlink,�003;Blonk,

�006;Nieuwenhuijsen,�003).Dezeonderzoekenlatenziendateenactiverendebegeleiding,

metelementenvancognitievegedragstherapie(CGT),leidttoteenaanzienlijksnellerereïnte-

gratieenleggendaarmeeeenbasisonderdeactiverendebegeleiding,zoalsindezerichtlijn

isuitgewerkt.Ditgeldtvoordebegeleidingalsgeheelenvooralvoordecombinatievande

activerendebegeleidingmetelementenvanCGT.EenaantalstudiesmetalleenCGTlietgeen

aantoonbaareffectzien(Nystuen,�003;Grime,�004;Huibers,�004).

Deafzonderlijkeinterventiesuitdevorigeeditievandezerichtlijnzijnnogonvoldoende

onderzocht.Ookdeomgevingsgerichtebenaderingdieeenbelangrijkeplaatsinneemtbinnen

dezerichtlijnisnogonvoldoendeonderzocht.

Welzijneraanwijzingenuitonderzoekbijwerkendenmetlagerugklachtenwaaruitblijktdat

hetbetrekkenvandewerkomgevingeffectiefis(Anema,�004).Onderzoeknaareenvergelijk-

baarbenaderingbijpsychischeklachtenismomenteelgaande.

wat te doen bij andere dan stressgerelateerde psychische problemen?

Derichtlijnmethodiekisvooraltoegesnedenopdestressgerelateerdecomponent.Dezeover-

heerstbijdestressgerelateerdestoornissen(spanningsklachtenenoverspanning)maarspeelt

ookeenbelangrijkerolbij(lichte)depressiesenangststoornissen.

Dezebeeldenwordenhieronderkortbehandeld.

patiënten met een depressieve stoornis Lichteenmatigedepressiekaninprincipegoedvanuitdeeerstelijnwordenbegeleid.Een

probleemoplossendeenbenaderingvolgensderichtlijnisdaarvoorgeschiktmitswerkgerichte

uitgevoerd(problemsolvingtherapyisweliswaarophetklachtniveaueeneffectievevormvan

therapie(CBO,�005;Dowricketal,�000;Mynors-Wallise.a.�000)maarblijktnaarwerkuit-

komstennietzondermeereffectief(Kendrick,�005).Debedrijfsartsmoethetklachtbeloop,

hetherstelvancontroleenhetfunctioneringsbeloop,zorgvuldigenvoortdurendinsamenhang

metelkaarevalueren.Bijstagnatieinhetherstelmoetverdergaandebehandelingworden

overwogen.Consultatievaneenpsychiaterkandaarbij(afhankelijkvandevoorgeschiedenis)

wenselijkzijn.Bijeenernstigedepressieisverwijzingnaareenpsychiateraltijdonmiddellijk

geïndiceerd.

Binnendegrotehoeveelheidinterventie-onderzoekbijdepressiesisslechtsbijeenbeperkt

aantalonderzoekengeëvalueerdopfunctionerenenverzuim.Indemeesteonderzoekenbleek

deinterventieweleffectiefopklachtenbeloopmaarniettenaanzienvanverzuim(Agosti,1991;

Boyer,1998;Fernandez,�005;Kendrick,�005;Knekt,�004;Miller,1998;Romeo,�004).Slechts

eenkleinaantalstudiesbleekookeffectiefopwerkuitkomsten:Burnandetal,�00�;Scheneet

al,submitted;McCrone,�004.Allehieldeneenmeerintensievevormvan

begeleidingindande‘careasusual’.Hetmeestinteressantisdeergotherapeutische,werk-

gerichtebenaderingdiedoorSchenewordtbeschreven.Dezeopdewerksituatiegerichte,

activerendebenaderingbleekookbijernstigeenlangdurigedepressies,effectieftenaanzien

vanverzuimduur(Schene,�005).


conclusie1 Bijlichtetotmatigedepressieskanmeteeneerstelijnsbegeleidingworden

gestart.a1 CBOrichtlijndepressie,�005.

patiënten met een angststoornis Evenalsbijdepressieisbinnendegrotehoeveelheidinterventieonderzoekbijangstslechtsbij

eenbeperktaantalonderzoekengeëvalueerdopfunctionerenenverzuim.Inmeerdereonder-

zoekenbleekeendergelijkefunctioneringsgerichteinterventieeffectieftenaanzienvan

verzuim(Aigner,�004;McCrone,�004;Proudfoot,�003;Greist,�00�;Araujo,1995;Mehta,

1990).Allehieldeneenexposureinvivoin:eenopdewerksituatiegerichtprocesvanopbouw.

Degangbareopbouwbijwerkhervattingzoubijmensenmeteensterkeangstcomponent

contraproductiefkunnenuitwerken.Normaalgesprokenprobeertdebedrijfsartsderegieen

deverantwoordelijkheidvandeopbouwzoveelmogelijkbijdewerkende(ininteractiemet

zijnofhaarleidinggevende)teleggen.Metdewerkendeoverlegtdebedrijfsartsinwelke

takenofaspectenvanhetwerkhijofzijdenkthetbestetekunnenbeginnen.

Vaakwordtimplicietofexplicietaangegevendatdewerkendehetbestedebelastinggeleide-

lijkkanopbouwen.Dezeinvullingkaninstrijdzijnmethetprocesmodel.Daarinvervultwerk-

hervattingimmersmedeeenfunctieinhetherstelproces,datwilzeggeninhetherkrijgenvan

greepopdeproblemenineenbepaaldesituatie.Inhetgangbare‘opbouw’modelwordtde

cliëntinfeiteuitgenodigddatgenewatvoorhemofhaarmoeilijkofbedreigendisnaar

achterenteverschuiven.Dithaaktaanbijhetvermijdingsgedrag,watkarakteristiekisbijangst.

Hierbijontstaateensituatiediebijnahaaksstaatopdatgenewatbijangststoornissenhet

meesteffectiefblijkt:‘exposure’,eengedoseerdeengoedbegeleideblootstellingaan

bedreigendeofbeangstigendesituatiesdiedeangstigecliëntinstaatsteltstukjebijbeetje

greeptekrijgenopzijnofhaarangstdoorteervarendatdegevreesdesituatieshanteerbaar

kunnenwordengemaakt.Inplaatsdaarvankandewerkende/cliëntblootstellinglang

vermijdenmaarwordterdanmeegeconfronteerddathijofzijindelaatsteopbouwstapalles

watbedreigendisinéénkeeronderogenmoetzien.

Ineenbegeleidingdiestrikthetprocesmodelvolgtwordtdeopbouwjuistingerichtvolgens

deprincipesvanexposure.Aandewerkendewordthetmodeluitgelegd:dewerkhervattingis

onderdeelvanhetherstelprocesendaarmeevaneenleerproceswaarinhijofzijmoetleren

omgaanmetmoeilijkeenbedreigendesituaties.Daartoemoetendiesituatiesinkaartworden

gebrachtenvervolgens,vanafhetbegin,ingedoseerdevormwordenmeegenomeninde

opbouw.Decliëntmoetkunnenterugvallenopeenbegeleidingwaarinhijofzijervaringen

kandeleneneradviesinkankrijgen.

Insituatiesvanlichtvermijdingsgedragkandebedrijfsartsditzelf.Bijzwaardereproblematiek

ishetraadzaamdebegeleidinggezamenlijkmeteenspecialist(psycholoogofpsychiater)inte

vullen.

conclusie4 Bijangststoornissenmoetdebedrijfsarts,metnameindehervattingsfase,

alertzijnopvermijdingsgedrag.Een(eerstelijns)exposuremodelkandaarbij

behulpzaamzijn.d Meningvandeprojectgroep

wat te doen bij andere complicaties?

Degroepenomwiehetgaatstaanvermeldinparagraaf1.5.Hetbetreftpatiëntenbijwievaker

complicatiesoptredentenaanzienvanklachtendimensies,persoonlijkheidofomgevingsfactoren.

Bijeenaantalgenoemdecategorieënisdebedrijfsartsvanuitdeprocesbegeleidersrolalertop

eenmogelijkongunstigbeloop.Debedrijfsartsverrichtbijdezepatiëntenzonodigspecifieke

handelingenoflaatdezeverrichten.


beleid bij werkenden met suïciderisico VoorbeleidbijsuïciderisicosluitdewerkgroepzichaanbijdeNHG-standaarddepressie(Van

Marwijk,�003).

beleid bij werkenden met somatisatie3

DeprojectgroepverwijsthiernaardewerkwijzerSomatisatievanSTECR(Stecr,�004).Bijeen

somatiserendeopstellingkandebedrijfsarts,bijvoorbeeldmetreattributietechnieken,zoalsin

dewerkwijzerbeschreven,trachtendeagendavandepatiëntteverbredenendelinkmet

stressorenteleggen.

conclusie4 Bijsomatisatiebestaatweinigofgeenbasisvooreenactiverendebegeleiding

conformderichtlijnvanwegedelichamelijkevertalingvandeproblematiek.

Debedrijfsartszaleersttoteengemeenschappelijkewerkhypothesemoeten

komendieeenbasisgeeftvooreenprobleem(oplossings)georiënteerde

benadering.d Meningvandeprojectgroep.

beleid bij werkenden met een conflict Probleemoplossendgedragalsde-escalerendestrategie,iséénvandemeesteffectieve

vormenvanconflicthantering(VanderVliert,1989).Ditsluitaanbijdekerngedachtevande

richtlijn.Eeninterventiealsdeprobleem-enoplossingsinventarisatiekanhiereenrolspelen

alspartijeneenadviserendebegeleidingvragen.Alshetcònflictineenfasekomtdatarbitrage

–ofzelseenmachtswoord–aandeordekomtisderolvandebedrijfsartsbeperkttotbege-

leidingvaneen(eventuele)psychischprobleem.

3 Wij gebruiken hierbij de term somatisatie als het fenomeen waarbij de patiënt/werkende een lichamelijke

vertaling geeft aan interactionele, psychosociale problematiek. De term verwijst hier dus niet naar de

somatiestoornis zoals beschreven in de DSM IV.


3( (preventie en) terugvalpreventie

Ophetgebiedvanterugvalpreventiebestaatweinigliteratuur.Dewerkgroepheeftgeen

systematischliteratuuronderzoekgedaanopditaspect.

Debesteterugvalpreventieiseengoedebegeleiding.Datbegeleidingconformdezerichtlijn

bijdraagtaanreductievandeterugvalkansisaangetoondinonderzoek(VanderKlink,�003).

Bijdepressievestoornissenblijktcognitievegedragstherapieeenpreventievewerkingte

hebbentenaanzienvanterugval(Bockting,�005).

conclusie2 Tervoorkomingvanterugvalvoertdebedrijfsartsderichtlijnintegraaluit,

inclusieftenminsteéénterugvalpreventieconsultterafsluiting.a2 VanderKlink,�003.


literatuur

A

AgostiV,StewartJW,QuitkinFM.Lifesatisfactionandpsychosocialfunctioninginchronic

depression:effectofacutetreatmentwithantidepressants.JAffectDisord.1991;�3(1):35-41.

AignerM,DemalU,ZitterlW,BachM,TrapplE,&LenzG(�004).BehaviouralGroupTherapy

forObsessive-CompulsiveDisorder.Verhaltenstherapie14,7–14(German).

AmstelRJvan,AnemaJR,JettinghoffK,VerbeekJH,NautaA.P,PuttenD.J.van.Weinig

veranderingeninkwaliteitvansociaal-medischebegeleidingentevredenheidbijpatiënten

metarbeidsverzuim,nasamenwerkingsprojectenvoorhuis-enbedrijfsartsen.NedTijdschr

Geneeskd149(�005)nr.43,p.�407-�41�.

AndreaH,BultmannU,BeurskensAJ,SwaenGM,vanSchayckCP,KantIJAnxietyand

depressionintheworkingpopulationusingtheHADScale--psychometrics,prevalenceand

relationshipswithpsychosocialworkcharacteristics.SocPsychiatryPsychiatrEpidemiol.

�004;39(8):637-46.

AnemaJR,CuelenaereB,vanderBeekAJ,KnolDL,deVetHC,vanMechelenW.Theeffective-

nessofergonomicinterventionsonreturn-to-workafterlowbackpain;aprospectivetwoyear

cohortstudyinsixcountriesonlowbackpainpatientssicklistedfor3-4months.OccupEnviron

Med.�004;61(4):�89-94.

deAraujoLA,ItoLM,MarksIM,DealeA.Doesimaginedexposuretotheconsequencesofnot

ritualisingenhanceliveexposureforOCD?Acontrolledstudy.I.Mainoutcome.

BrJPsychiatry.1995;167(1):65-70.

B

BeckerDR,SmithJ,TanzmanB,DrakeRE,TremblayT.Fidelityofsupportedemployment

programsandemploymentoutcomes.PsychiatrServ.�001;5�(6):834-6.

RolandWB.Blonk;VeerleBrenninkmeijer;SuzanneE.Lagerveld;IreneLDHoutman.Return

towork:Acomparisonoftwocognitivebehaviouralinterventionsincasesofwork-related

psychologicalcomplaintsamongtheself-employed.Work&Stress,Volume�0,Issue��006,

pages1�9-144.

BocktingCL,ScheneAH,SpinhovenP,KoeterMW,WoutersLF,HuyserJ,KamphuisJH.

Preventingrelapse/recurrenceinrecurrentdepressionwithcognitivetherapy:arandomized

controlledtrial.JConsultClinPsychol.�005;73(4):647-57.

BoyerP,DanionJM,BisserbeJC,HottonJM,TroyS.Clinicalandeconomiccomparisonof

sertralineandfluoxetineinthetreatmentofdepression.A6-monthdouble-blindstudyina

primary-caresettinginFrance.

BroekLvanden,BroekLvanden.Overmachtenterritoriumspelletjes;intimidatieen

discriminatieophetwerk.UitgeverijH.Nelissen�003.

BrouwersEP,TiemensBG,TerluinB,VerhaakPF.Effectivenessofaninterventiontoreduce

sicknessabsenceinpatientswithemotionaldistressorminormentaldisorders:arandomized

controlledeffectivenesstrial.GenHospPsychiatry�006;�8(3):��3-9.


BurnandY,AndreoliA,KolatteE,VenturiniA,RossetN.Psychodynamicpsychotherapyand

clomipramineinthetreatmentofmajordepression.PsychiatrServ�00�;53:585-90.

BijlRV,RavelliA.(�000)Currentandresidualfunctionaldisabilityassociatedwith

psychopathology:findingsfromtheNetherlandsMentalHealthSurveyandIncidenceStudy

(NEMESIS).PsycholMed.30(3),657-68.

C

CBO,MultidisciplinairerichtlijnDepressie�005.Richtlijnvoordediagnostiekenbehandeling

vanvolwassencliëntenmeteendepressie.CBO/TrimbosInstituut�005.

CroonEMde,NieuwenhuijsenK,HugenholtzNIR,DijkFJHvan.Drievragenlijstenvoor

diagnostiekvandepressieenangststoornissen.TijdschriftvoorBedrijfs-enVerzekerings-

geneeskunde.�005;13(4).

D

DahintenVS.Peersexualharassment:abarriertothehealthofadolescentfemales?

CanJNursRes.1999;31(�):41-5�.Review.

DowrickC,DunnG,Ayuso-MateosJL,DalgardOS,PageH,LehtinenV,CaseyP,WilkinsonC,

Vazquez-BarqueroJL,WilkinsonG.Problemsolvingtreatmentandgrouppsychoeducationfor

depression:multicentrerandomisedcontrolledtrial.OutcomesofDepressionInternational

Network(ODIN)Group.BMJ.�000;3�1(7�74):1450-4.

DyckRvan,MaasenJHW,MeerKvander.Angststoornissen.In:VanderKlinkJJL,TerluinB(red.).

‘PsychischeProblemenenWerk,handboekvooreenactiverendebegeleidingdoorhuisartsen

enbedrijfsartsen’.HoutenBohnStafleuvanLoghum�005.

E

EgmondMvan.Debeoordelingvanhetsuïciderisicodoordehuisarts[Proefschrift].Leiden:1988.

EngersRWvan(1995);OverspannenindeZiektewet.Eenonderzoeknaardeoorzakenenhet

verloopvanziekteverzuimwegensoverspanning.FBV,Tica,Amsterdam1995.

F

FernandezJL,MontgomeryS,FrancoisC.Evaluationofthecosteffectivenessofescitalopram

versusvenlafaxineXRinmajordepressivedisorder.Pharmacoeconomics.�005;�3(�):155-67.

FirthJ,ShapiroDA.Anevaluationofpsychotherapyforjob-relateddistress.JOccPsychol1986;

59:111-19.

FolkmanS,LazarusRS.Ananalysisofcopinginamiddle-agedcommunitysample.JHealth

SocBehav1980;�1:�19-39.

FriesE,HesseJ,HellhammerJ,HellhammerDH.Anewviewonhypocortisolism.

Psychoneuroendocrinology.�005;30(10):1010-6.Review.

G

GlaslF,Dedynamiekvandeescalatie.M&O4,blz.�78-�94,1981.

GreistJH,MarksIM,BaerL,KobakKA,WenzelKW,HirschMJ,MantleRN,&ClaryCM(�00�).

Behaviortherapyforobsessive-compulsivedisorderguidedbyacomputerorbyaclinician

comparedwithrelaxationasacontrol.JournalofClinicalPsychiatry,63,138-145.


GrimePR.Computerizedcognitivebehaviouraltherapyatwork:arandomizedcontrolledtrial

inemployeeswithrecentstress-relatedabsenteeism.

OccupMed(Lond).�004;54(5):353-9.

H

HeimC,EhlertU,HellhammerDH.Thepotentialroleofhypocortisolisminthepathophysiology

ofstress-relatedbodilydisorders.Psychoneuroendocrinology.�000;�5(1):1-35.Review.

HoogduinCALenHoogduinWA(red.).Omgaanmetmoeilijkemensen.Naareenprofessionele

aanpak.Boon,�005.

VanderHorstHE,Somatisatie,eenveelzijdigfenomeen,in:VanderFeltz-CornelisCM,

HEvanderHorst,Handboeksomatisatie,DeTijdstroomUitgeverij,�003;pagina:15-�7.

HoutmanI,BlatterB,BosscheSvanden,KraanK,HeuvelSvanden,TerweeC,BongersP,

KoningsveldE,AbspoelM,BlonkR.GezondheidsschadeenkostenalsgevolgvanRSIen

psychosocialearbeidsbelastinginNederland.Hoofddorp,TNOKwaliteitvanLeven:�005.

HubregtseK(�000).Determinantenvanwerkstressbijallochtonen:eeninventarisatie.

In:BohlmeijerE,HubregtseK,HijmansAvandenBergh(eds).Diversiteitenwerkstress,9-�9.

FORUM,Utrecht.

HuibersMJ,BultmannU,KaslSV,KantI,AmelsvoortLGvan,SchayckCPvan,SwaenGM.

Predictingthetwo-yearcourseofunexplainedfatigueandtheonsetoflong-termsickness

absenceinfatiguedemployees:resultsfromtheMaastrichtCohortStudy.

JOccupEnvironMed.�004;46(10):1041-7.HijmansvandenBerghea,�005

I

J

JongheFde,DekkerJ,GorisG(red.),Steun,Stress,KrachtenKwetsbaarheidindepsychiatrie.

VanGorcum&Comp.Assen1997.

K

KahnRL,WolfeDM,QuinnRP,SnoekD,RosenthalRA.Organizationstress:Studiesinrole

ConflictandAmbiguity.NewYork:Wiley,1964.

KarasekRA,TheorellT.HealthyWork:Stress,Productivity,andtheReconstructionofWorking

Life.NewYork,NY:BasicBooks;1990.

KendrickT,SimonsL,Mynors-WallisL,GrayA,LathleanJ,PickeringR,HarrisS,Rivero-AriasO,

GerardK,ThompsonC.Atrialofproblem-solvingbycommunitymentalhealthnursesfor

anxiety,depressionandlifedifficultiesamonggeneralpracticepatients.TheCPN-GPstudy.

HealthTechnolAssess�005;9(37):1-104.

KerkhovenN.�000.(�000).Arbeidsgerelateerdepsychischeproblematiekbijallochtonen.In:

BohlmeijerE,HubregtseK,HijmansAvandenBergh(eds).Diversiteitenwerkstress,9-�9.

FORUM,Utrecht.

KlinkJJLvander(1995);Psychischeaandoeningen(C-7-10).In:BuijsPC,AvanOosteromen

HWolvetang(red.);Handboekbedrijfsgezondheidszorg;Bunge,Utrecht.KlinkKlink,JJLvan

der(1996).Psychischeaandoeningen;derelatiemetarbeid,debegeleidingendepreventie.

In:Debedrijfsartsalsdokter.Opstellenoverziekte,zorgengezondheid.Bunge,Utrecht/NVAB.

KlinkJJLvander,BlonkRWB,ScheneAH,vanDijkFJH.TheBenefitsofInterventionsforWork

RelatedStress.AmJPublicHealth�001;91;�70-76.


KlinkJJLvander.Backinbalance.Thedevelopmentandevaluationofanoccupationalhealth

interventionforwork-relatedadjustmentdisorders[Dissertatie].Amsterdam:Universiteitvan

Amsterdam,�00�.

KlinkJJLvander,BlonkRWB,ScheneAH,DijkFJHvan.Reducinglong-termsicknessabsence

byanactivatinginterventioninadjustmentdisorders:aclusterrandomisedcontrolleddesign.

OccupEnvironMed�003;60:4�9–437.

KlinkJJLvander,TerluinB(red.).‘PsychischeProblemenenWerk,handboekvooreenactive-

rendebegeleidingdoorhuisartsenenbedrijfsartsen’.HoutenBohnStafleuvanLoghum�005.

KnektP,LindforsO.Arandomizedtrialoftheeffectoffourformsofpsychotherapyondepres-

siveandanxietydisorders.Helsinki:TheSocialInsuranceInstitution,Finland.StudiesinSocial

SecurityandHealth77,�004,

KoninklijkeNederlandscheMaatschappijtotbevorderingderGeneeskunst.CodeGegevens

verkeerensamenwerkingbijarbeidsverzuimenreintegrate.KNMG,Utrecht�006.

KristensenTS.SicknessabsenceandworkstrainamongDanishslaughterhouseworkers:

ananalysisofabsencefromworkregardedascopingbehaviour.SocSciMed1991;3�:15-�7.

KruijshaarME,HoeymansN,BijlRV,SpijkerJ,Essink-BotML.Levelsofdisabilityinmajor

depression:findingsfromtheNetherlandsMentalHealthSurveyandIncidenceStudy

(NEMESIS).JAffectDisord.�003;77(1):53-64.

L

LandelijkeHuisartsenVerenigingenNederlandseVerenigingvoorArbeids-enBedrijfsgenees-

kundeConvenantLHV-NVAB.LHV/NVAB,Utrecht1997.

LipowskiZJ,Somatization:Theconceptanditsclinicalapplication.Am.J.Psychiater1988;145:

1358-68.

M

VanMarwijkHWJ,GrundmeijerHGLM,BijlD,GelderenMGvan,HaanMde,Weel-Baumgarten

vanEM,BurgersJS,BoukesFS,RomeijndersACM.HuisartsWet�003;46(11):614-33.

MaslachC(1993).Burnout:Amultidemensionalperspective.In:SchaufeliWB.CMaslachand

TMarek(eds.),Professionalburnout:Recentdevelopmentsintheoryandresearch.Taylor&

Francis,Washington,DC.

McCroneP,KnappM,ProudfootJ,RydenC,CavanaghK,ShapiroDAetal.Cost-effectiveness

ofcomputerisedcognitive-behaviouraltherapyforanxietyanddepressioninprimarycare:

randomisedcontrolledtrial.Br.JPsychiatry�004;185:55-6�.

MehtaM.Acomparativestudyoffamily-basedandpatient-basedbehaviouralmanagementin

obsessive-compulsivedisorder.BrJPsychiatry.1990l;157:133-5.

MeichenbaumDH,CameronR.Stressinoculationtraining.In:MeichenbaumDH,JarenkoME,

eds.StressReductionandPrevention.NewYork,NY:PlenumPress;1983:115–154.

MelamedS,UgartenU,ShiromA,KahanaL,LermanY,FroomP.Chronicburnout,somatic

arousalandelevatedsalivarycortisollevels.JPsychosomRes.1999;46(6):591-8.

MillerIW,KeitnerGI,SchatzbergAF,KleinDN,ThaseME,RushAJ,MarkowitzJC,SchlagerDS,

KornsteinSG,DavisSM,HarrisonWM,KellerMB.Thetreatmentofchronicdepression,part3:

psychosocialfunctioningbeforeandaftertreatmentwithsertralineorimipramine.

JClinPsychiatry.1998;59(11):608-19.


MommersteegPM,HeijnenCJ,VerbraakMJ,DoornenLJvan.Clinicalburnoutisnotreflectedin

thecortisolawakeningresponse,theday-curveortheresponsetoalow-dosedexamethasone

suppressiontest.Psychoneuroendocrinology.�006;31(�):�16-�5.Epub�00516.

Mynors-WallisLM,GathDH,DayA,BakerF.Randomisedcontrolledtrialofproblemsolving

treatment,antidepressantmedication,andcombinedtreatmentformajordepressionin

primarycare.

N

NautaA,Positiefconflictgebruikinorganisaties.Bedrijfskunde,4,blz.83-90,�000.

NautaA.ea,Gezondeconflictenophetwerk.Eentheoretischmodel.GedragenOrganisatie,

14,331-345,�001.

NederlandseVerenigingvoorArbeids-enBedrijfsgeneeskunde.Professioneelstatuutvan

debedrijfsarts.NVAB,Utrecht1997.

NieuwenhuijsenK,VerbeekJH,SiemerinkJC,Tummers-NijsenD.Qualityofrehabilitation

amongworkerswithadjustmentdisordersaccordingtopracticeguidelines;aretrospective

cohortstudy.OccupEnvironMed.�003;60Suppl1:i�1-5.

Nieuwenhuijsen.Employeeswithcommonmentaldisorders:fromdiagnosistoreturntowork

�004proefschriftUniversiteitvanAmsterdam.

NieuwenhuijsenK,VerbeekJH,deBoerAG,BlonkRW,vanDijkFJ.Predictingthedurationof

sicknessabsenceforpatientswithcommonmentaldisordersinoccupationalhealthcare.

ScandJWorkEnvironHealth.�006;3�(1):67-74Nieuwenhuijsen,�006.

NIP,LVE.Werkenpsychischeklachten,richtlijnvoorpsychologen,�006.

NystuenP,HagenKB.Feasibilityandeffectivenessofofferingasolution-focusedfollow-upto

employeeswithpsychologicalproblemsormuscleskeletalpain:arandomisedcontrolledtrial.

BMCPublicHealth.�003;3:19.

O

OrmelJ,vandenBrinkW,vanderMeerK,JennerJ,GielR.Prevalentie,signaleringenbeloop

vandepressieindehuisartspraktijk.NedTijdschrGeneeskd.1994;138(3):1�3-6.

P

PenleyJA,TomakaJ,WiebeJS.Theassociationofcopingtophysicalandpsychologicalhealth

outcomes:ameta-analyticreview.JBehavMed�00�;�5:551-603.

PerskiA,GrossiG.Treatmentofpatientsonlong-termsickleavebecauseofstress-related

problems.Resultsfromaninterventionstudy[Swedish]Lakartidningen.�004;101(14):1�95-8.

PisarskiA,BohleP,CallanVJ.Effectsofcopingstrategies,socialsupportandworknonwork

conflictonshiftworker’shealth.ScandJWorkEnvHea1998;�4Suppl3:141-5.

PreinH,Conflicthantering,trainingsboek.BohnStafleuVanLoghum,1996.

PrinsR.Privatisationandsocialsecurityinaninternationalperspective;aquickscanreport.

DutchAssociationofInsurers(VVV),TheHague,�001.

ProudfootJ,GoldbergD,MannA,EverittB,MarksI,GrayJA.Computerized,interactive,

multimediacognitive-behaviouralprogramforanxietyanddepressioningeneralpractice.

PsycholMed.�003;33(�):�17-�7.


PruessnerJC,HellhammerDH,KirschbaumC.Burnout,perceivedstress,andcortisolresponses

toawakening.PsychosomMed.1999;61(�):197-�04.

R

RhenenW,SchaufeliWB,DijkFJHvan,BlonkRWB.Theroleplayedbycopinginthesickness

absenceprocess.IntArchOccupEnvironHealth.acceptedforpublication.

RIVM,NationaleAtlasVolksgezondheid,�007.

RomeijndersACM,vanderKlinkJJL,TerluinB,VriezenJA,HulshofCTJ,BaartPC,FlikweertS.

Landelijkeeerstelijnssamenwerkingsafspraakoverspanning.HuisartsWet�005;48(1):�0-3

enTijdschriftvoorBedrijfs-enVerzekeringsgeneeskunde,13,�0-�5.

RomeoR,PatelA,KnappM,ThomasC.Thecost-effectivenessofmirtazapineversusparoxetine

intreatingpeoplewithdepressioninprimarycare.IntClinPsychopharmacol.�004;

19(3):1�5-34.

S

SaundersT,DriskellJE,HallJohnstonJ,SalasE.Theeffectofstressinoculationtrainingon

anxietyandperformance.JOccupPsychol.1997;70:170-186.

SchaufeliWB(1990)Opgebrand:Overdeachtergrondenvanwerkstressbijcontactueleberoepen.

Ad.Donker,Rotterdam.

SchaufeliWBenDierendonckDvan(1993).Theconstructvalidityoftwoburnoutmeasures.

JournalofOrganisationalBehavior,14,631-647.

SchaufeliWBenDierendonckDvan(1994).Burnouteenconceptgemeten:DeNederlandse

versievandeMaslachBurnoutInventory(MBI-NL).GedragenGezondheid,��,153-17�.

SchaufeliWB(1995).UtrechtseBurnoutSchaal(UBOS):Voorlopigehandleiding.Internrapport,

sectiePsychologievanArbeid,GezondheidenOrganisatie,UniversiteitvanUtrecht.

ScheneAH,vanderKlinkJJL,LucassenP.Depressie.In:VanderKlinkJJL,TerluinB(red.).

‘PsychischeProblemenenWerk,handboekvooreenactiverendebegeleidingdoorhuisartsen

enbedrijfsartsen’.HoutenBohnStafleuvanLoghum�005.

ScheneAH,KoeterMW,KikkertMJ,SwinkelsJA,McCroneP.Adjuvantoccupationaltherapyfor

work-relatedmajordepressionworks:randomizedtrialincludingeconomicevaluation.

PsycholMed.�007;37(3):351-6�.Epub�006Nov�0.

SchmidtAJM.Depsychologievanoverspanning:theorieenpraktijk,AmsterdamBoom�000.

SchmidtAJM.Demetingvanoverspanning.DeontwikkelingvandeOverspanningsKlachtenlijst.

Gedragstherapie�003;1:45-55.

SchmidtAJM,DorantE.DeOverspanningsklachtenlijst(OK).Handleiding.Universiteit

Maastricht,departementMedischeKlinischeenExperimentelepsychologie,Maastricht,�004.

ScholteM(1998);Psychosocialescreeningindearbeidshulpverlening.NIZW,Utrecht.

SchröerCAP.Verzuimwegensoverspanning.Eenonderzoeknaardeaardvanoverspanning,

dehulpverleningenhetverzuimbeloop.Proefschrift.UniversitairePers,Maastricht1993.


SmeetsRMW,KlinkJJLvander.Depressie.In:KlinkJJLvander(red.);Psychischeproblemenen

dewerksituatie;handboekvooreenactievesociaal-medischebegeleidingAmsterdam,NIA

1993.(�eherzienedrukin1995)

SomerfieldMR,McCraeRR.Stressandcopingresearch:Methodologicalchallenges,theoretical

advances,andclinicalapplications.AmPsychol�000;55:6�0-6�5.

Stecr.WerkwijzerArbeidsconflicten.Stecr�006.

Stecr.WerkwijzerSomatisatie,Stecr�004.

T

TerluinB(1986).Surmenageineenhuisartspraktijk.Eenexplorerendonderzoek.HuisartsWet,

�9,�61-�64.

TerluinB(1988).Surmenageineenhuisartspraktijk.Overdewanverhoudingtussenpsychische

belastingenbelastbaarheid.MedischContact,43,1495-1498.

TerluinB.(1990);Welkefactorenbeïnvloedenhetherstelbijsurmenage?Tijdschriftvoor

SocialeGezondheidszorg,68;7�-78.

TerluinBenGillK(199�);Surmenage.ThePractitioner(Nederlandseuitgave),9,385-388.

TerluinB(1994);Overspanningonderbouwd.Eenonderzoeknaardediagnosesurmenagein

dehuisartsenpraktijk;proefschrift;Detam,Utrecht.

TerluinBenKlinkJJLvander(1995);Surmenage.In:Klink,JJLvander;Psychischeproblemen

endewerksituatie;NIA,Amsterdam.

TerluinBenKlinkJJLvander(1996);Klinischbeeldenbeloopvanoverspanning.InHoogduin

CAL,SchaapCPDR,KladlerAJenHoogduinWA;Behandelingsstrategieënbijburnout.Bohn

StafleuVanLoghum,Houten.

TerluinB.(1996);DeVierdimensionaleKlachtenlijst(4DKL).Eenvragenlijstvoorhetmetenvan

distress,depressie,angstensomatisatie.HuisartsenWetenschap,39;538-547.

TerluinB.Naareennieuweindelingvanpsychosocialeproblemenindeeerstelijn.

Eensecundaireanalysevandesymptomatologievan396huisartspatiëntenen67cliëntenvan

hetalgemeenmaatschappelijkwerk.HuisartsWet1998;41:�19-�8,�45.)

TerluinB,DuijsensIJ.4DKL-handleiding.HandleidingvandeVierdimensionaleKlachtenlijst.

Leiderdorp:Datec,�00�.

TerluinB,VanHeestFB,VanderMeerK,NeomagusGJH,HekmanJ,AulbersLPJ,StarreveldJS,

GrolMH.HuisartsWet�004;47(1):�6-37.

TerluinB,vanderKlinkJJL.W.B.Schaufeli.Stressgerelateerdeklachten:spanningsklachten,

overspanningenburnout.In:KlinkJJLvander,TerluinB(red.).‘PsychischeProblemenen

Werk,handboekvooreenactiverendebegeleidingdoorhuisartsenenbedrijfsartsen’.Houten

BohnStafleuvanLoghum�005.

TerluinB,MarwijkHWvan,AdèrHJ,VetHCde,PenninxBW,HermensML,vanBoeijenCA,van

BalkomAJ,KlinkJJvander,StalmanWA.TheFour-DimensionalSymptomQuestionnaire

(4DSQ):avalidationstudyofamultidimensionalself-reportquestionnairetoassessdistress,

depression,anxietyandsomatization.1:BMCPsychiatry.�006;6:34.


TerryDJ,CallanVJ,SartoriG.Employeeadjustmenttoanorganizationalmerger:Stress,coping

andintergroupdifferences.StressMedicine1996;1�:105-��.

U

V

VeldhovenMvan(1996).Psychosocialearbeidsbelastingenwerkstress(proefschrift).

Lisse:Swets&Zeitlinger.

VeldhovenMvan,BroersenJPJenFortuinRJ.Werkstressinbeeld;Psychosocialearbeids-

belastingenwerkstressinNederland.SKB,Amsterdam1999.

VliertEvander,Conflictenconflicthantering,In:DrenthePJDea,HandboekArbeids-en

organisatiepsychologie,Deventer,1989.

W

VanWeel-BaumgartenEM,VandenBoschWJHM,VandenHoogenHJM,ZitmanFG.Tenyear

follow-upofdepressionafterdiagnosisingeneralpractice.BrJGenPract1998;48:1643-6.

Y

Z


bijlage 1 systeemdoelstellingen in de tijd

Iedersysteemstreeftnaareenstabieleevenwichtstoestand.Bijverstoringenzalmentrachten

datevenwichtzosnelmogelijkteherstellen.Alseenwerkendeuitvaltdoorziektebetekentdat

voordewerkomgevingeenverstoringvanhetevenwicht:erblijfteentakenpakketliggen,

maariemandwordtookgemistalsdeelvandeomgeving(alsrol)enalspersoon.Hetsysteem

zalerdanooknaarstreveniemandzosnelmogelijkterugtekrijgenendaarmeeheteven-

wichtteherstellen.Alsiemandechternietterugkomt,zalmentochookopanderemanieren

hetgemisopvangen:detakenwordenherverdeeldoferkomteenuitzendkracht.Naenkele

maandenheeftditzichgevoegdtoteennieuwevenwicht:deuitzendkrachtisingewerktetc.

Ookwordt,doorhetverloopvandetijd,iemandalspersoonnietmeerzogemist.Geleidelijk

aanontstaatdaarmeeeensituatiedatiemandsterugkeereenverstoringvanhetevenwicht

wordt.Opsysteemniveausluitendedeurenzich.Menzaldereïntegratiedoelstellingnogwel

metdemondbelijden,maarinpraktijk‘gaatmenernietmeervoor’,menheeft‘mentaal

afscheid’genomenvandecollega.Sterkernog,mengaatzichsteedsmeerafvragenofterug-

keernietderisico’smetzichmeebrengtvaneenminderproductievemedewerkermetmis-

schieneenverhoogdekansopuitval.

Bijdeandereomgevingssystemenwaardemedewerker/patiëntdeelvanuitmaaktkunnen

zichparallelleprocessenafspelen:ookindethuissituatieontstaatgeleidelijkeennieuw

evenwichtenookhierzalhetsysteemernaarstrevendatditwordtgehandhaafd.

Indezorgomgeving,tenslotte,ismenzichvaakteweinigbewustvandezeprocessenenbiedt

mengeentegenwichtdoorhetcentraal(blijven)stellenvanfunctioneringsherstelenreïntegratie

alshoofddoelstelling.

Dezeprocessenzoudenweleenseendeelverklaringkunnenvormenvoorhetuitdestatistieken,

maarookuitdedagelijksepraktijkvanbedrijfs-enverzekeringsartsen,bekendegegevendat

dekansoplangdurigearbeidsongeschiktheidsterkgaattoenemenmetdeziekteduurwanneer

iemandlangerdan6wekenziekis.Natuurlijkspeeltselectiedaarbijeenrol:deernstiger

gevallenblijvenover.Maardatlijkthetfenomeennietgeheeltekunnenverklaren.Ophet

niveauvandeziektebeeldenkanhetooknietwordenverklaard:erisopconceptueelniveau

nietsbekendovereenkwalitatieveveranderingvanpsychischeziektebeeldenopdegegeven

termijn.


bijlage 2 4dkl, het instrument en mogelijkheden voor gebruik

het instrument4

inhoud De4DKLiseenuniekevragenlijstontwikkelddoorTerluinindehuisartsenpraktijk(Terluin,1996).

De4DKLbestaatuiteendistress-,depressie-,angst-ensomatisatieschaal.Dedepressieschaal

enangstschaalbestaanuitrespectievelijk6en1�items.Deitemswordengescoordopeen

5-puntsschaal(0-4).Vóórhetberekenenvandeschaalscoreswordendescores‘3’en‘4’

getransformeerdtoteen‘�’.

afname en scoring Hetinvullenvande4DKLkostongeveer10minuten.Deopdevragenlijstafgedrukteinstructie

isopzichzelfvoldoende.Menkannogbenadrukkendathetomklachtenindeafgelopenweek

gaat.Menkanookaangevendatsommigeitemsindringendkunnenoverkomen.

Peritemiseen5-puntsschaalgegeven:van0(deklachtkwamindeafgelopenweekniet

voor)tot4(deklachtwasheelvaakofvoortdurendaanwezig).Bijdescoringwordende

antwoordmogelijkheden3en4omgescoordnaar�.Vervolgenswordendeschaalscoresvan

devierschalenberekenddoordescoresvaniedereschaaloptetellen.De4DKLlevertdusvier

schaalscoresop.

Deindividueletopscores(3en4)blijvenbetekenisvolinhetcontacttussenbedrijfsartsen

patiënt.Devragendiedermatehoogscorenzijnextraaandachtwaardenbiedenindeverdere

anamnesevaakaanvullendeinformatie.Deredenvandeaftoppingindescoreheefttemaken

metvalideringsprincipes.

Hogerescoreswijzenopmeerklachten.

VolgensTerluinisereenreëlekansopdepressiebijeenscorehogerdan4opdedepressie-

schaal.Bijeenscorehogerdan8opdeangstschaaliservolgensTerluineenkansophet

bestaanvaneenangststoornis.

betrouwbaarheid De4DKLisbetrouwbaarbevondenindewerkendebevolking(Terluine.a,�004)enhuisarts-

bezoekers(Terluine.a,�006).DedepressieschaalheefteenCronbach’salphavan0,8�;de

angstschaalheefteenCronbach’salphavan0,79.Detest-hertestbetrouwbaarheidvande

angstschaalovereenperiodevan�maandenenéénjaar,zoalsgemetenineengroepvan300

overspannenwerkenden,isachtereenvolgens0,59en0,56.Detest-hertestbetrouwbaarheid

vandedepressieschaaloverdezetweeperiodesisrespectievelijk0,54en0,45.Ditzijnbinnen

dezeinstabielegroepwerkendenredelijkgoedetest-hertestwaarden.

validiteit InhetonderzoekvanTerluine.a.(�004)enVanRhenene.a.(�005)istevensdeconstruct-

validiteitvande4DKLindewerkendebevolkignonderdeloepgenomen.Ditisgedaandoor

deangst-endepressieschaaltecorrelerenmetschalendiegerelateerdemaarverschillende

constructenmetenzoalsvermoeidheid,copingstijlentaakeisen.Uitdeanalysesblijktdat

detweeschalenzwakkecorrelatieshebbenmetdemeestevandezeschalen.Dezebevindingen

ondersteunendedivergenteconstructvaliditeitvande4DKL.Deconvergentevaliditeitvande

4DKLisalleenbinnendepopulatievanhuisartsbezoekersonderzocht(Terluin,1998;Terluin

e.a,�006).Uitditonderzoekblijktdatdeconvergentevaliditeitvandeangstschaalgoedis.

Deconvergentevaliditeitvandedepressieschaalisacceptabel.

4 Deze tekst is afkomstig van de website www.psychischenwerk.nl, onder tools & checklists. Vanaf die site is de

vragenlijst ook gratis te downloaden.


diagnostische waarden ZoalsbeschrevenzijndoorTerluinafkappuntenvoorhetvaststellenvaneenangststoornisof

depressievoorgesteld.Deprecisiewaarmeeopbasisvandezeafkappuntendediagnoseangst

ofdepressiekanwordengesteld,isechternietonderzochtbinnendesettingvandebedrijfs-

gezondheidszorgofwerkendebevolking.

Binneneengemêleerdepopulatievangezondeenzieke(niet)-werkendenzijndediagnostische

waardenwelonderzocht(Terluine.a,�006).Vandedeelnemersmeteenmajordepressie

wordtbijeenscorevan6ofmeerinditonderzoek7�%alszodanigdoorde4DKLdepressie-

schaalherkend.Vandewerkendenzondermajordepressiewordtbijeenscorevan5of

minder80%alszodanigherkend.Vandehuisartsbezoekersmeteenangststoorniswordtbij

eenscorevan10ofmeeropde4DKLangstschaal6�%alszodanigherkend.Vandehuisarts-

bezoekerszonderangststoornismeteenscorevan9ofminderopde4DKLangstschaal56%

alszodanigherkend.Omdatdepopulatiesamenstellingdediagnostischewaardenbeïnvloedt

(case-mixbias),isvoorzichtigheidgebodenbijhettoepassenvandezewaardeninde

bedrijfsgezondheidszorg.

meten van verbetering VoorlopigeresultatenlatenvolgensTerluinziendatdedistress-schaalhetbesteverbetering

meet.Tachtigprocentvandehuisartspatiëntendiezichnatweewekenbetervoelt,wordtop

basisvandedistress-verschilscorevanvierpuntenofmeerals“verbeterd”herkend.Vande

patiëntendiezichnietbetervoeltnatweewekenwordt77procentalszodanigherkend

(verschilscoreisdriepuntenofminder).Voorhetkwantificerenvanverbeteringadviseert

Terluindaaromeenverschilscorevanvierpuntenopdedistressschaaltegebruiken.

normering Voorde4DKLiseenhandleidingbeschikbaarwaarintabellenmetdecielscores(hetpercentage

mensendatbenedeneenbepaaldescoreblijft)wordengegevenvoorverschillendegroepen

patiënten.Terluingeeftdevolgendeaanwijzingen:Terluin,�00�Bijeendistressscoretussen

10en�0ishetwaarschijnlijkdatdepatiëntspanningondervindtdiegerelateerdisaanstress,

bijvoorbeelddooroverbelasting,problemenen/oflevensgebeurtenissen.

Eenhogeredistressscore(>�0)incombinatiemetrelatieflagescoresvoordepressie,angsten

somatisatieisindicatiefvooroverspanning.Doorvragenoverpiekeren(item19)enherbelevingen

(items47en48)kaninzichtgevenindeachtergrondenvandestress.

Eendepressiescore>�iseensignaalenbijeenscore>5moetgoedediagnostiek(conform

deDSM-IVcriteria)wordengepleegdomdatditindicatiefisvooreendepressievestoornis.

Daarmeeiserminstenseenindicatietotoverlegmeteenhuisarts.Lichtedepressieskunnen

quabegeleidingconformstressgerelateerdestoornissenbegeleidworden.Daarbijblijkteen

duidelijkedagstructuurmetvoldoendematevanlichamelijkeinspanningdelaatstetijduit

onderzoeknetzoeffectiefalstoepassingvaneenantidepressivumoftherapie.Ernstige

depressievormteenindicatietotoverlegmetenverwijzingnaardehuisartsomdateenanti-

depressivumen/ofpsychotherapieisgeïndiceerd.

Eenangstscore>7iseensignaalenbijeenscore>1�moetdiagnostiekconformDSM-IV

wordengepleegdomdatereensubstantiëlekansisophetbestaanvaneenangststoornis

waarvoormedicamenteuzebehandelingen/ofpsychotherapiegeïndiceerdkunnenzijn.

Eensomatisatiescore>10iseensignaalenbijeenscore>�0isereengeredekansophet

bestaanvaneensomatisatiestoorniszoalsomschrevenindeDSM-IV.Bijeenscoretussen10

en�0iserdoorgaanssprakevaneenlichamelijkprobleemofeeninprincipegoedaardige

somatisatieinhetkadervaneenstressprobleem.Inhetlaatstegevalkandedistressscore

ooklichttotmatigverhoogdzijnmaardepressieenangstmoetenaandelagekantscoren.

Webenadrukkenhierdateenvragenlijstgeendiagnoselevert.Welkaneenscoreeenbelang-

rijkeindicatieopleverenomdediagnostiekineenbepaalderichtingaantescherpen.Naast

hetberekenenvanschaalscoreskandelijsteenhulpmiddelzijnom,ininteractiemetde

patiënt,toteenafgewogenoordeeltekomenoverdepsychopathologischetoestandvande

patiënt.Hooggescoordeitemskunnenmetdepatiëntwordenbesprokenenkunnenaanlei-

dingzijndoortevragennaarverwantesymptomenenmogelijkeoorzakenvandeklachten.


mogelijkheden voor gebruik

Delijstkentdevolgendeindicaties:

ondersteuning bij (aanvangs)diagnostiek Delijstkangebruiktwordeninaanvullingopdebevragingvandeklachtentijdenshetspreek-

uurcontact.Delijstzalaltijdextrainformatiegevenomdatgeenenkeleprofessionalertoe

komtsystematischdevijftigitemstebevragendiedelijsttelt.

Hetkaneenvalideringbetekenenvandeinhetspreekuuropgebouwdewerkhypothese.

Eenenkelekeerlevertdelijstechterverrassingenopenvormtdaneengoedeingangom

dieperopdebetreffendeaspectenintegaan.

Delijstkanookingezetwordenomdespreekuurbevragingtekunnenversoberen.Hetis

belangrijkindecontactenhetaccentopfunctionerentehoudenendatkanhetwenselijk

makentijdenshetspreekuurnietalteveeltijdenaandachtaandeklachtentebesteden.

Metde4DKLkrijgtdeartsdantocheengoedbeeldvandeklachtendimensies.

Tenslottekaneenbelangrijkedoelstellingvandiagnostiekzijnomvoordepatiënt/werkende

zelfzakenteverhelderen.Eenzelfingevuldevragenlijstmeteendaaropteruggekoppelde

scoreheeftindatopzichtvaakmeerimpactdaneeninterview.

Delijstkannooitdeeigendiagnostiekdoordebedrijfsartsvervangen.

monitoring Bijgebruikvande4DKLalsmonitoringsinstrumentisvooralhetbeloopvandeklachtenbelang-

rijk.Uitonderzoekbijoverspannenwerkendenwetenwedatbijdediagnoseoverspannenheid

deaanvangsklachtenhoogzijnenophetniveauliggenvanpoliklinischpsychiatrischepatiënten.

Integenstellingtotdiegroeppatiëntendalendeklachtenbijoverspannenpatiënteninde

eerste1�wekenspectaculair(VanderKlink,�003).

Hoewelinderichtlijnprocescontingentgewerktwordtenhetniveauvandeklachtenniet

bepalendzijnvoordeteplegeninterventiesishettochgoedomdeklachtennietuithetoog

teverliezenenkanookhetklachtbeloopinformatiebieden.Indiendedaling,zoalshiervoor

beschreven,nietoptreedtishetgeïndiceerdteachterhalenwaaromdithetgevalis(zijner

problemendiedeklachtenonderhoudenofspeeltertochandereproblematiekdanstress-

gerelateerde).Vaakgaatditoverigensookgepaardmetprocesstagnatieenishetgoedzichte

realiserendathetklachtenbeloopookna1�maandennogsteedsnietgeheelterugisophet

niveauvaneengezondepopulatie.

Monitoringkanopgeleidevantijdplaatsvinden–standaardna6wekennogmaalsafnemen–

ofopgeleidevanstagnatieinhetherstelproceswatbetrefthetvervullenvandehersteltaken.

Delijstkandanonderdeelvormenvaneenbredereprobleemoriëntatieomdeoorzaakvan

destagnatieteachterhalen.Monitoringkanalleenwanneerookvroeginhetproceseeneerste

basiswaardeopgenomenis.

�wk6wk1jr

Figuur 2 Klachtbeloop bij overspanning


motivator Delijstisopdriemanierenalsmotivatortegebruiken.

Opdeeersteplaatskanhijgebruiktwordenbijpatiënt/werkendendieeenbegrijpelijke

terughoudendheidvoelenjegenshetactiverendbeleiduitangstdathunklachtenverergeren.

Dehuisartsofbedrijfsartskanuitleggendateeninitiëleverhogingvandeklachtenzeker

mogelijk,zelfswaarschijnlijk,isalsmenweergaatbelasten.Hetisuiteraardnietdebedoeling

datdeklachtenduurzaamverergeren.Deartskanaanbiedende4DKLalsmonitorophet

klachtenbelooptegebruikenendeuitkomstensamenmetdepatiënttebeoordelenophun

consequenties.Bijeennormaalbeloopvanhetbeeldzullendeklachtennaenkeleweken

gedaaldzijnenzaldepatiëntzichgerustgesteldvoelendatondanksdeactiveringdeklachten

nietzijntoegenomen.Ditmotiveertomverdertegaanmethetactiverendbeleid.Mochten

onverhooptdeklachtenwelzijntoegenomenishetookvolstrektreëelnaardeoorzaakdaar-

vantegaanzoeken.

Detweedemanieromdelijstals‘motivator’tegebruikenisbijpatiënten/werkendendiehun

klachtensterklichamelijkbelevenenweinigopeninggevendepsychischecomponent–die

deartsvermoedt–tebespreken.De4DKLheeftvoordezegroepeenherkenbarestartomdat

delijstbegintmet16vragenoverfysiekeklachten.Alsdelijstgoedisgeïntroduceerdzalde

patiëntdeoverige34vragenookwelinvullen.Bijdeterugkoppelingkanmendepatiënt,als

dehypothesevandeartsjuistisendedistress-dimensieinderdaadookhoogscoort,hiermee

confronteren.

“Uwscoreoplichamelijkeklachtenishoog,zoalswenatuurlijkookverwachtten,maarhetvalt

meopdatuookeenhogescoreheeftopdieklachtendiemeestaloptredenbijmensendie

metéénofmeerproblemenworstelen.Isdatvooruherkenbaarofwiltudaareensover

nadenken?”Opdezebasis,vanuiteen‘zwartopwit’terugkoppelingvaneenlijstdiezijzelf

hebbeningevuld,iseengrootdeelvandemensenbereidhierovernatedenken.Eenconfron-

tatiemetdepsychischehypothesepuurvanuitdewaarnemingvandeartsisvaakeenvruchte-

lozepoging.

Dederdemanieromdelijstals‘motivator’tegebruikenligtophetvlakvandesamenwerking

tussenbedrijfsartsenhuisarts.De4DKLisinhetveldvandehuisartsenontwikkeldenwordt

daarbinnenaljarengebruikt,zijhetnietdoorallehuisartsen.Bekendheidmetdezelijsten

hetsprekenvaneenzelfdetaalaandehandvanondermeerdeuitkomstenvandezelijstkan

vanmeerwaardezijninhetoverlegtussenbedrijfsartsenhuisartsenhelptomhetprocesdat

depatiëntmoetdoorlopencontinuïteittebieden.


bijlage 3 verslagen focusgroepen

a verslag van de focusgroep van werkenden/patiënten op 22–11-2005 overdeNVAB–richtlijn‘handelenvandebedrijfsartsbijwerkendenmetpsychischeklachten’.

aanwezig• Zeven(ex-)werkendendieinhetverledentemakenhebbengehadmetpsychischeklachten

endaardoorincontactzijngeweestmeteenbedrijfsarts.Eenaantalvertegenwoordigers

hebbeneenvertegenwoordigenderolnamenseencliëntenorganisatie(i.c.PlatformGGZ,

Cliëntenbond,WAHO).

• HaskevanVeenendaal,AdviseurCBO

• RenadeRoos,bedrijfsartsenlidvandeprojectgroepdiederichtlijnherziet

• JosManders,seniorbeleidsmedewerkerNVAB

verslag Ditverslagbiedtgeenchronologischeweergavemaarisgestructureerdaandehandvaneen

achttalthema’senadviezenaanbedrijfsartsen.Dezeblekenindeloopvanhetgesprek

relevanttezijn.

1 Maak geen scheiding maar wel onderscheid tussen individuele aspecten (persoonskenmerken)

en collectieve aspecten (werkomstandigheden).

Werkenden/deelnemersaandefocusgroepbenadrukten:

- zieklachtenalssignalen,

- biedterkenningvoordeproblemenvandepersoon,

- maakhetprobleemnietde‘schuld’vanhetindividu

- erkenningvanhetprobleemvandewerkendeisgroteralserbijdebedrijfsartskennis

isoverhetbedrijfendeleidinggevenden

Enkelecitateninditkader:

- ikkreeghetadvies:‘blijfmaarthuis’metalsduidelijkeondertoon:dankanhetbedrijf

tenminsteverder

- ikkonslechttegendingendienietnaarmijnzinzijn

- zewildenmemeteenoverplaatsen

- indezelfdesituatiekrijgtdeéénklachtenendeanderniet,maartóchmoeteenbedrijfsarts

preventiefbezigzijn:blijfklachtenvanmensenzienalseensignaal

- debazoutochenigszinsinvloedmoetenhebbenophoehetbedrijffunctioneert

- debakoppeltdebedrijfssituatieteveellosvanhetindividu

2 De bedrijfsarts moet altijd aan beide kanten informatie verzamelen.


- debedrijfsartsmoetonderzoekdoennaarmijnsituatie

- debedrijfsartsmoetínhetbedrijfzitten,rondkijken,zomaareensbinnenlopen,zicheen

beeldvormen

- hetwasgoeddatikdevraagkreegofereldersgeïnformeerdmagworden

- houdteventueeleenanoniemeenquêtenaardewerkomstandigheden


3 Besteedt veel aandacht aan het goed invullen van de hersteltaken op het werk

Enkelecitateninditkader

- mijneigenreintegratieplanwerdkritiekloosaanvaarddoordeba,inplaatsvanhetgoed

tebekijkenofhetvolgensderegelenderkunst(wetenschap/bestpractice)was

- mijnreintegratieplanbleeknietmetdewerkgeverafgestemd,dusnietuitvoerbaar

- hetisfijnalsdebaconcretetipsengoedevoorbeeldenheeftoverhoejelichamelijk

enpsychischactiefkanblijven,zodathethersteloptimaalplaatsvindt

4 Wees alert op terugval, houdt contact met de patiënt en volg het proces ook ná herstel

(secundaire preventie). Voeg eventueel een 4e fase toe in het schema om deze belangrijke taak

goed voor het voetlicht te krijgen


- ikvoeldeaankomenaanmijnlijfdathetweermiszougaaneneendepressiedreigde.

Daaromgingikuiteigenbewegingnaardeba.Ikvondhetlastigomtoentehoren:

“watverwachtuvanons,wijkunnenuwwerkomstandighedennietveranderen”.

- deafspraakomtelefonischcontacttehoudenwerkteprima

- ookhetcontactnavolledigherstelwasprettig

5 Er zou een richtlijn moeten komen voor leidinggevenden


- deleidinggevendemoetzichwelaanhetafgesprokenbeleidwillenenkunnenhouden

- debavroegofikhetbespreekbaarhadgemaaktmetdebaas,maardankrijgjeernogeen

probleembij.

- eenmeergelijkwaardigeverdelingvandeinspanningvanwerkgeverenwerkendeisbillijk

6 Heroriënteren en activeren is belangrijk


- opdebankzittenwerktaverechts,maarverkeerdwerkheeftookeenaverechtseffectop

dereïntegratie.

- ikwerdgedwongenietsanderstedoen,tegenmijnzin.Maardatwaswélgoedomweer

inhetritmetekomenencontactenoptedoen.

- debamoetookeenrolspelenindeheroriëntatieopjebaan;ligtjehartwelbijdezebaan

enbijdezeorganisatie?Bijmijbleekzo’ngesprekuiteindelijkeennieuwperspectiefte

bieden.

7 Faseren, het proces goed monitoren, stagnaties opmerken en alleen op basis van resultaat

naar de volgende fase overgaan.


- jemoetdatverhaaloverdiefasenalvroegtehorenkrijgenvandebedrijfsarts,danweetje

watjeteverwachtenhebt.

- leidtfaseringnietweertottijdsdrukna1�weken:nustaatinderichtlijndat97%herstelt

moetzijn?

- faseringisprima,maarwelafstemmenopdepatiënt.

- drukuitoefenendoorondertijdsdruktegeforceerdnaareenvolgendefaseovertestappen

werktaverechts

- debenodigdetijdwordtnietbepaalddoordecrisis,maardoordeoplossingen!

- hettempovenreïntegratiemoetwelaanderealiteitgetoetstworden

- weegmotieven,wensenenperspectievenmee


8 Preventie is heel belangrijk


- watiseroptegenoméénsignaalaantepakken?

- hetiseengemistekansdatdebedrijfsartsnietpreventiefbezigis,jemoeteroptijdbijzijn

bijpsychischeklachten

- preventieenzonodiganonieme(losvandeindividuelewerkendemetpsychischeklachten)

informatievergaringoverwerkomstandighedendieziekmakendzijn,isheelbelangrijk

- debedrijfsartsmoetmeereenrolspeleninhetstimulerenvandewerkomgevingomde

problemenconstructiefoptepakken.

�005-1�-14

b verslag van de focusgroep van leidinggevenden op 23–11-2005 overdeNVAB–richtlijn‘handelenvandebedrijfsartsbijwerkendenmetpsychischeklachten’.

aanwezig• Vierleidinggevendenuitdiversesectoren(onderwijs,zorg,electro-enpetrochemische

industrie),waarvantweedeelnemerseerderaaneencursusdeelnamenwaarinde

betreffenderichtlijnisbesproken.

• HaskevanVeenendaal,AdviseurCBO

• SanOeij,bedrijfsartsenlidvandeprojectgroepdiederichtlijnherziet

• JosManders,seniorbeleidsmedewerkerNVAB

verslag Ditverslagbiedtgeenchronologischeweergavemaarisgestructureerdaandehandvaneen

zestalthema’senadviezenaanbedrijfsartsen.Dezeblekenindeloopvanhetgesprekrelevant

tezijn.

1 Leidinggevenden dienen op de hoogte zijn van het model dat door de bedrijfsarts wordt

gehanteerd en de bijbehorende fasen.


- achterafbleekbijtoevaldatikdefasengoedhadtoegepast,maardebazoumijverteld

moetenhebbenhoedatmodelinelkaarzit

- alsjewilsamenwerkendanhebjeeengezamenlijkreferentiekadernodig

- defasenzijnherkenbaar,detijdperfasekanverschillen

- debageefteenadviesineenindividueelgevalmaarmoetóókscholingbieden

- maaknaastderichtlijnvoordebedrijfsartseencomplementairproductvoor

leidinggevenden

2 Nauw contact tussen ba en leidinggevende is noodzakelijk


- jehebteenvasterelatiemeteenbedrijfsartsnodigendezemoetookdeleidinggevende

kennen

- communiceerenverduidelijkjerol,spreekjeverwachtingenuit,evalueergezamenlijke

trajecten

- alseenbazegttegeneenwerkendedathijovervierwekenterugmoetkomendandenkt

diewerkendealtegemakkelijkdathijvierwekennietshoeftofkandoen.Datsoort

misverstandenmagnietvoorkomen

- detiminginindividuelegevallenistochnietineenrichtlijntevatten

- erzijnverschillendesoortenuitvallers(voorafgoedfunctionerend,voorafslechtfunctione-

rend,uitvallersvanwegeproblemenelders,bijvoorbeeldthuis),maariedereenmoettoch

allefasendoorlopen


3 Maak een preventierichtlijn


- hetlerenherkennenvansignalendoorleidinggevendenisbelangrijk

- hethelepsychischeverzuimisbijonsgedaaldtotnulo.a.omdatwebegeleidengeschoold

zijnineenaanpakwaarbijhetbedrijfhetvoortouwneemt

- preventieis:kunnensignaleren,begriphebben,voorzieningenscheppen

4 Hersteltaken binnen het bedrijf zijn moeilijk te vinden


- wijhebben5000plaatsenentóchisherplaatsenmoeilijk;debedrijfsartskandatookniet

overzien.

- schuivenmetde(ploegen-)dienstiseenbelangrijkinstrumentwaarjeietsmeekunt.

- wijbesprekenéérstmetdewerkendewatermogelijkenhaalbaarisenpasdanvragenwe

aandebaditopmedischegrondentetoetsen:wegebruikendebavoorde‘second

opinion’.

- Debedrijfsartsmoethetprobleemoplossendvermogenendeverantwoordelijkheidvande

werkendeversterken,wantwerkendenmoetenactiefzijninhetherstel

- weboekengeweldigeresultaten,o.a.doorinafstemmingmetdebedrijfsartsverantwoord

tepushen.

- debedrijfsartsisonzecoach,geefteensecondopinioneniservoordecomplexegevallen.

- Vandebedrijfsartsverwachtenwijeengoedadviesoverdeinzetbaarheid,waarbijookde

realiteitvanhetbedrijfinogenschouwwordtgenomen.

- hetwerksysteemhersteltsnellerdandeziekewerkende:ikhebnadriewekengeendirect

belangmeerbijreïntegratiewantvervangingisgeregeld.Jedoethetdanuitloyaliteit.

5 Optimaliseer de voorwaarden voor samenwerking en afstemming.


- financiëleprikkelsvoorwerkgeverszijnnoodzakelijkmaarzijneralleenvoordeeigen

risicodragers

- debedrijfsartsmoethetbedrijfkennenenbijvoorkeurfysieknabijbereikbaarzijn

- werkgeverskunnenveelkritiekvandebedrijfsartsopdearbeidsomstandighedenverdragen

alsdeverhoudingengoedzijnendebedrijfsartszichaandeafsprakenendeprotocollen

vanhetbedrijfhoudt

- wijnemenafscheidvaneenbedrijfsartsalsblijktdathijzichnietaaneenrichtlijnhoudt

- essentieelisdatdebedrijfsartssnelcontactopneemt

- dewerkgeverisleadingenverantwoordelijkvoorhetproces:hetinitiatiefligtbijleiding-

gevendeofHRMendievragen:watkunjewélvooronsbetekenen

- wijhebbenallelangdurigeverzuimerssystematischgereïntegreerd

- draaguitdathetweeroppakkenvanwerknietalleengoedisvoordewerkgevermaarook

voordewerkende

- debedrijfsartsiservoorhetfunctioneren,andereprofessionalsvoordeinhoudofoorzaak

6 Bij ‘schurende werkverhoudingen’ die stagnerend werken moet de bedrijfsarts objectief

blijven.


- debamoetgeenpartijkiezen

- debamoetadviseurzijnvanwerkgeverenwerkende

- bijnietgoedfunctionerendeleidinggevendenwendjejetotdiensleidinggevendeoftothet

SMT

- eenwerkendeisinzo’ngevalprobleem-eigenaar:jemoetlerenomgaanmetjeeigen

mogelijkhedenénbeperkingen.Debedrijfsartsmoetdatduidelijkmakenofanders

verwijzen.


bijlage 4 checklist uitvoering van de richtlijn

aanvinken indien van toepassing

1 correctie probleemoriëntatie Criteria:

Genoteerdstaatinschattingvanprobleemoplossendvermogenvanwerkende

Genoteerdstaat(minstens1)functioneringsbeperking(bijvoorkeurFMLsystematiek)

Genoteerdstaat(minstens1)oorzakelijkefactorén/of

Genoteerdstaat(minstens1)uitlokkendefactorén/of

Genoteerdstaat(minstens1)onderhoudendefactor

Genoteerdstaatoferinditgevalsprakeisvaneenrelatietussenverrichtearbeiden

gezondheid.

Genoteerdstaatofanderesystemen(o.a.zorg-,privé-)zijngecheckt

2 correcte diagnose Criteria:

Genoteerdstaatwaaruitblijktdatersprakeisvan‘controleverlies’

Genoteerdstaatdedimensionalediagnoseophetregistratieformulier

Genoteerdstaatdeprocesdiagnose(vermeldingvanprocesfase)

Genoteerdstaatdecategorialediagnose/hypothese,gebaseerdop:

• Bijstressgerelateerdestoornis:minstens1distress-symptooméncontroleverliesén/of

lijdensdruk

• Bijdepressievestoornis:minstens1kernsymptoom

en5secundairesymptomen+duurcriteriaénfunctioneringsvrlies

• Bijangststoornis:minstens1angst-symptoom

• Bijoverigepsychiatrie:1psychiatrischsymptoom

3 algemene interventies van de bedrijfsarts als procesbegeleider

Frequentievandeconsultenuitgevoerdalsvolgt:

• eerstedriemaanden:elke3weken

• vanafdriemaanden:elke4-5weken(nietlangerdan6wkn)

• rondreïntegratie:binnen1�dagen

• navolledigewerkhervatting:binnen1�tot�0dagen

Tijdbeschikbaarperconsult

• tenminste30min

Contactmetwerkgeveruitgevoerdalsvolgt:

• elkemaand

• bijreïntegratieenvolledigewerkhervatting

Genoteerdstaat:óf,wanneer,hoeenwaaromeenprocesstagneert

• (stagnatiezoalsgedefinieerdinhetschemaoppag.IXvandeconceptrichtlijn)


Ingevalvanstagnatie:

verwijzingenvervolgenszorgdoorspecialist/decuratievesector/anderen:

• vermeldingvanwiewelkezorglevert

• vermeldingvanhoedeprocesbegeleidermetcuratievesectorcontactonderhoudt

• vermeldingvanhoehetfunctioneringsbeloopwordtgemonitord

Gadoornaar5.

of

aanvullendeinterventiebedrijfsarts(ev.naconsultatievaneenspecialist)

Gadoornaar4

4 aanvullende of specifieke interventies van de bedrijfsarts

Dekeuzevoordeaanvullendeinterventiewordtgeëxpliciteerd:

Bijindividugerichteinterventie:

Genoteerdstaatminstens1interventieopindividueelniveau

Tenminsteééningelastconsultomheteffectvandeinterventieteevalueren

Genoteerdstaatofprocesnadeinterventieweergunstigverloopt

Bijsysteemgerichteinterventie:

Genoteerdstaatminstens1interventieopsysteemniveau

Tenminsteéénextrasysteemcontactomheteffectvandeinterventieteevalueren

Genoteerdstaatofprocesnadeinterventieweergunstigverloopt

5 terugvalpreventie

Opindividueelniveau:

Genoteerdstaatwelkesignalenpatiëntgaatmonitoren

Genoteerdstaatwatdepatiëntzaldoenalssignalenweeroptreden

Genoteerdstaatwelkevoorwaardenzijngeformuleerdvooreenblijvendsuccesvolleterug-

keernaarwerk.

Opsysteemniveau

Genoteerdstaatwelkesignalenhetsysteemgaatmonitoren

Genoteerdstaatwathetsysteemgaatdoenalssignalenweeroptreden

Genoteerdstaatwelkevoorwaardenzijngeformuleerdvooreenblijvendsuccesvolleterug-

keernaarwerk.

6 opmerkingen:


bijlage 5 vragenlijst betreffende de implementeerbaarheid van de richtlijn

Apartevragenlijstaanheteindevandepraktijktestperiodemetalsoptiek:

waarom zijn taken die uitgevoerd hadden moeten worden niet (of niet volledig) uitgevoerd ?

1

> inhoudelijkeredenen

nietvantoepassingbijdezemedewerker/patiënt,

interventievergtmeerspecifiekekennisenvaardigheid

richtlijnisonduidelijk

anders,nl……………………….nl……………………….

�

> praktischeredenen

tijdgebrek,

gebrekkigeomstandigheden

gebrekkigehulpmiddelen(4DKL,…)

anders,nl……………………….

3

> voorwaardelijkeredenen

geenmedewerking/tegenwerking

contractuelebeperkingen

anders,nl……………………….nl……………………….

4

> overigeredenen

……………..

……………..

……………..

Achtergronddocument - Artsennet

Documents

Transcript of Achtergronddocument - Artsennet