Newsletter

Progetto CollaborativoValutazione dell’efficacia di un intervento integrato per la razionalizzazione della

prescrizione e il controllo della spesa farmaceutica nel territorio della ASL di Bergamo

Numero 18 - Aprile 2008

In questo numeroACE_INIBITORI. I risultati dello studio ONTARGET

Dalla letteratura… Pillole di buona pratica prescrittiva: Fermare uno studio primadel termine. Abacavir e rischio di infarto. Reazioni avverse da eparina. Fonti difinanziamento e risultati. Esercizio fisico aerobico e funzioni cognitive. Autori fantasma emanipolazione dei dati.

MEDICINA E INORMATICA: La tecnologia RSS, i feed e gli aggregatori di notizieDALLA PARTE DEI CITTADINI: Meningite: questo vaccino non s'ha da fare...osì?BACHECA SITI INTERNET UTILI: SCIRUS.Bergamo: la Città Alta

1

ACE-INIBITORI NELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI: …IMBATTIBILI?I risultati dello studio ONTARGET

Questo è il titolo dell’editoriale che accompagna sul New England Journal of Medicine la pubblicazione dei risultati dello studio ONTARGET (TheOngoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) un trial di ampie dimensioni in pazienti ad elevato rischiocardiovascolare che ha confrontato l’efficacia di telmisartan (un antagonista dei recettori dell’angiotensina II - ARB)) verso ramipril (un ACE-inibitore- ACE). I risultati confermano, al di là di ogni dubbio (come commentano gli autori dell’editoriale) che gli ARB non sono migliori degli ACE quanto acapacità di ridurre gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali.Lo studio ONTARGET ha reclutato 25.620 pazienti di età maggiore uguale a 55 anni con coronaropatie o diabete mellito più ulteriori fattori di rischiocardiovascolare senza presenza di scompenso cardiaco. I pazienti sono stati randomizzati a ramipril (10mg/die), telmisartan (80mg/die) o lacombinazione dei due farmaci, con un follow-up medio di 55 mesi.Relativamente all’enpoint primario dello studio (un endpoint combinato comprendente mortalità cardiovascolare, infarto miocardico acuto, stroke oospedalizzazione per scompenso cardiaco) non sono emerse differenze statisticamente significative tra i tre gruppi di trattamento (16,5% perramipril, 16,7% per telmisartan e 16,3% per l’associazione).Anche per la maggior parte degli endpoint secondari non sono emerse differenze statisticamente significative, ad eccezione di un aumento delrischio di disfunzioni renali nel gruppo dei pazienti trattati con l’associazione (10,2%, 10,6% e 13,5% rispettivamente). In confronto a ramipril, ipazienti trattati con telmisartan presentavano una più bassa incidenza di tosse (4,2% vs 1,1%) e angioedema (0,3% vs 0,1%), ma un più alto tassodi sintomi ipotensivi (1,7% vs 2,7%), sincope, disturbirenali e iperpotassemia.Questi risultati confermano quanto già emerso in altri studitra cui il VALIANT e ribadiscono la validità degli ACEinibitori nel trattamento dei pazienti ad elevato rischiocardiovascolare o diabetici.Contrariamente a quanto osservato in altri studi (Val-HeFTe CHARM), l’associazione ARB e ACE non aggiungealcun beneficio, ma aumenta il rischio di eventi avversiquali ipotensione, sincope, ridotta funzionalità renale eiperpotassemia.Stando così le cose, il messaggio è abbastanza chiaro:non essendoci differenze in termini di efficacia clinica tra idue trattamenti, dato che gli ARB hanno un costomaggiore degli ACE e comportano globalmente un rischiomaggiore di effetti indesiderati, gli ACE rappresentano ifarmaci di prima scelta in questi pazienti, mente gli ARBpossono costituire una valida alternativa nei pazienti chenon riscono a tollerare l’ACE per la comparsa di tosse.L’aggiunta di un ARB al trattamento con ACE noncomporta nessun beneficio aggiuntivo e può causare unincremento del rischio di eventi avversi.Rimane ancora aperto il possibile ruolo di unaassociazione ARB e ACE nei pazienti con insufficienzacardiaca, che ha dato risultati contrastanti nei trial sino adoggi condotti, sebbene questi studi non abbiano testatol’aggiunta di un ARB ad un ACE a dose piena.Fonte:• The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008; 358: 1547-5.•McMurray ACE Inhibitros in cardiovascular disease-Unbeatable?N Engl J Med 2008; 358: 1615-16

RISULTATI DELLO STUDIO ONTARGET: ENDPOINT PRIMARIO

Fonte: N Engl J Med 2008; 358: 1547-5.

Newsletter Numero 18 - Aprile 2008

Dalla letteratura… e non solo: pillole di buona pratica prescrittiva

REAZIONI AVVERSE DA EPARINA: PRECISAZIONI DELL’AIFACon riferimento a quanto comunicato dalle Agenzie di stampa a seguito delle informazioni rilasciate dall’Agenzia dei medicinali statunitense (FDA) epubblicate dal New York Times, circa le reazioni avverse gravi e i casi di decesso a seguito dell’impiego di medicinali a base di eparina contenente ilcontaminante condroitin solfato supersolfatato, L’AIFA precisa quanto segue:･ l’eparina è un medicinale salvavita impiegato da decenni principalmente per la prevenzione e il trattamento delle trombosi che mettono a

rischio la vita del paziente e viene prodotto per estrazione dalla mucosa intestinale di suino.･ Ad oggi nessun caso di decesso correlato con l’impiego di eparina non frazionata (sodica - calcica) e frazionata (eparine a basso peso

molecolare), è stato segnalato in Europa; in ogni caso il problema dell’impiego e del monitoraggio delle reazioni avverse da eparina è oggettodi verifica e di analisi congiunte da parte dell’AIFA, delle Agenzie Europee e dell’EMEA.･ I primi giorni di marzo è pervenuta all’AIFA una notifica di allerta rapido dalla Germania, riguardante alcuni lotti a base di eparina sodica che

avevano causato 80 casi di reazioni avverse. In base alle verifiche effettuate dall’AIFA e dalle certificazioni prodotte dalle Aziende è risultatoche nessuna specialità medicinale commercializzata in Italia, proveniva dai lotti oggetto di allerta rapido tedesco.･ Sulla base della verifica effettuata dall’Ufficio di farmacovigilanza dell’AIFA circa le reazioni avverse segnalate attraverso la Rete Nazionale di

farmacovigilanza, non è emerso un incremento di segnalazioni connesse all’impiego di medicinali contenenti eparina.La strategia adottata dall’AIFA per il monitoraggio delle reazioni avverse da eparina, per la minimizzazione del rischio e per la messa in sicurezzadel sistema ha previsto:･ a scopo cautelativo il 7 marzo, subito dopo l’allerta rapido della Germania, l’AIFA ha imposto a tutte le Aziende produttrici di materie prime

impiegate per la produzione di eparine, di procedere alla verifica di tutti i lotti di provenienza cinese al fine di accertare l’eventuale presenzadel contaminante e di darne immediata comunicazione all’Agenzia.･ Sempre a scopo cautelativo in data 12 marzo l’AIFA tramite i NAS ha disposto il campionamento, il prelievo e l’invio all’Istituto Superiore di

Sanità di tutti i lotti prodotti e in produzione per l’esecuzione dei test di contaminazione. I test sono in fase di espletamento e i risultati sarannotrasmessi all’AIFA appena disponibili.･ L’AIFA ha proceduto, su segnalazione delle Aziende al ritiro cautelativo di due lotti della ditta MarvecsPharma e di un lotto della ditta Hospira

a base di eparina sodica e di un lotto di enoxaparina della ditta Sanofi-Aventis; tali lotti erano comunque diversi da quelli segnalati dall’allertarapido della Germania.･ Inoltre l’AIFA ha già richiesto a tutte le aziende produttrici di eparine frazionate e non frazionate di comunicare con procedure di urgenza i

risultati dei test effettuati sui propri prodotti, affinchè possano essere assunte le decisioni regolatorie ritenute più idonee.L’AIFA precisa inoltre che per le procedure urgenti di farmacovigilanza e di allerta rapido, incluse le eparine, ha istituito una task force costituita daicompetenti uffici dell’AIFA con la partecipazione dell’ISS e in stretta collaborazione con i NAS. L’AIFA è in continuo contatto con le Agenzie deiPaesi europei, con l’EMEA, con la FDA per un tempestivo scambio delle informazioni e dei risultati dei controlli in corso e per il necessariocoordinamento sulle decisioni da assumere. Fonte: http://www.agenziafarmaco.it

2

FERMARE UNO STUDIO CLINICO PRIMA DEL TERMINE: UN BENEFICIO PER I PAZIENTI O PER L’INDUSTRIA?

Secondo uno studio pibblicato su Annals of Oncology la tendenza a fermare uno studio clinico prima del termine è sempre più frequente. Lo siferma prima di aver potuto valutare seriamente i benefici di un farmaco e il dubbio è che questa procedura sia a vantaggio dell’industriafarmaceutica, più che dei pazienti. La ricerca ha analizzato 25 trial clinici su farmaci antitumorali, bloccati in anticipo, in seguito alla esecuzione di”interim analysis” rispetto ai tempi inizialmente previsti.Gli autori mettono in guardia sul rischio di questo modo di procedere, perchè potrebbe portare a una sovrastima dell’effetto di un farmaco e i pazientipotrebbero essere danneggiati da nuovi farmaci immessi sul mercato in modo affrettato e in mancanza di dati sufficienti a valutarne la reale efficaciae gli effetti collaterali. Dei 93 studi identificati che erano stati bloccati dopo l’esecuzione di un’analisi preliminare, il 30% lo sono stati per ladimostrazione di un apparente beneficio (solo il 4% per identificazione di una tossicità non accettabile) e di questi di questi il 56% è stato pubblicatodopo il 2005. Di questi studi pubblicati dopo il 2005, 11 erano di tipo registrativo, ovvero mirati a richiedere l’autorizzazione agli organi regolatori(EMEA e FDA) per l’immissione dei farmaci sul mercato, mentre negli anni precedenti questo fenomeno era presente nel 9% dei casi. Questosuggerisce che un interesse commerciale sia ciò che spinge a bloccare gli studi prematuramente. Infatti la strategia di fermare i trial in anticipoquando si cominciano a vedere gli effetti benefici di un certo farmaco può garantire un suo accesso più rapido al mercato. D’altra parte, però, unosviluppo clinico troppo veloce può portare a una valutazione impropria del rapporto rischi/benefici, proprio per la mancanza di dati sufficienti. Gliautori concludono che i primi effetti benefici mostrati da un farmaco nel corso di un trial clinico dovrebbero essere considerati come risultatipreliminari, che necessitano di ulteriori conferme e che solo i trial portati regolarmente a termine possano garantire un trasferimento sicuro delfarmaco nella pratica clinica.

Fonte: Annals of Oncology. doi:10.1093/annonc/mdn042. ABACAVIR E RISCHIO DI INFARTOL’EMEA ha esaminato i risultati dello studio D.A.D (Data collection of Adverse effects of anti-HIV Drugs), che suggeriscono un aumento del rischio di attacco cardiaco (infarto miocardico)associato all'uso di medicinali contenenti abacavir. Il CHMP dell'Agenzia Europea ha conclusonella sua riunione del Marzo 2008 che i dati attualmente disponibili non permettono di trarre unaconclusione definitiva sull'associazione tra l'uso di abacavir ed aumento del rischio di infarto delmiocardio. Ad oggi non sono richieste modifiche alle informazioni per la prescrizione deimedicinali contenenti abacavir, ma sono necessarie ulteriori informazioni per determinare ilrischio di infarto miocardio con l'uso di farmaci contenenti abacavir. Il CHMP ha richiesto i datiattualmente disponibili dagli studi epidemiologici in corso per determinare questo rischio.L'abacavir è un inibitore nucleosidico della trascrittasi inversa (NRTI) indicato nella terapiaantiretrovirale combinata per il trattamento dell'infezione da virus dell'immunodeficienza umana(HIV). Nell'Unione Europea, è disponibile con il nome Ziagen, in combinazione con lamivudinacol nome Kivexa e in combinazione con lamivudina e zidovudina come Trizivir.Lo studio D.A.D è uno studio osservazionale prospettico che al momento include più di 33.000pazienti in Europa, Australia e Stati Uniti d'America. E’ stato intrapreso nel 1999 con lo scopo dideterminare l'associazione tra l'uso di medicinali anti-HIV e il rischio di malattia cardiaca.

Fonte : http://www.agenziafarmaco.it

AUTORI FANTASMA E MANIPOLAZIONE DEI DATI:NOVITA’ SUL CASO ROFECOXIB

Due articoli pubblicati su JAMA mettono in evidenza come i dati deglistudi clinici possano essere manipolati a tutto vantaggio dell’industrifarmaceutica, utilizzando da un lato i cosiddetti “autori fantasma” edall’altra manipolando i risultati relativi a mortalità ed eventi avversigravi.Nel primo articolo, utilizzando i dati e i documenti emersi nel corso deidibattimenti delle cause intentate per il risarcimento dei danni provocatidal rofecoxib, viene documentato come gli articoli poi pubblicati sulleriviste siano stati redatti da personale dell’industria sponsor chesuccessivamente ha contattato e coinvolto tra gli autori, nomi autorevolinel settore specifico in cui lo studio era stato condotto. In molti casiinoltre da parte degli autori non veniva dichiarato nessun conflitto diinteresse.Il secondo articolo, sempre relativo al rofecoxib, documenta come i datidi mortalità, sfavorevoli al farmaco in studio, siano stati manipolati per“annacquare” i rischi e presentare alla FDA un profilo di rischio piùfavorevole. Infatti, è bastato passare da un’analisi “per trattamento” aduna più opportuna analisi per “intention ot treat” per mettere in luce ilrischio maggiore a carico del farmaco in studio.L’editoriale che accompagna i due lavori ribadisce una maggiorevigilanza sia da parte delle autorità regolatorie che degli editori.Fonte : JAMA 2008; 299; 1800-12 - 1813-17 - 1833-35

Dalla letteratura… Pillole di buona pratica prescrittiva

Newsletter Numero 18 - Aprile 2008

FONTE DI FINANZIAMENTO E RISULTATI DELLE METANALISIChe la fonte del finanziamento di un singolo studio potesse condizionarne l'esito era noto da tempo. Ma che fosse addirittura in grado di farallontanare le conclusioni di una metanalisi dai risultati rilevati non si era mai visto. E invece sembra proprio che accada, stando a quanto riferisceuna recente ricerca pubblicata sul British Medical Journal.Secondo gli autori, che hanno confrontato 124 metanalisi su farmaci antipertensivi, gli studi finanziati da industrie farmaceutiche presenterebberouna significativa discordanza tra i risultati e le conclusioni che gli autori ne traggono. In particolare, sostengono i ricercatori, laddove il finanziatore èuna singola impresa, a fronte di un 55% di risultati positivi, si riscontrerebbe un 92% di conclusioni positive; fenomeno attenuato nei casi in cui ifinanziatori sono, non una, ma un gruppo di aziende e totalmente assente quando è un'istituzione non-profit a sovvenzionare la ricerca. Stando alleconsiderazioni espresse dallo studio, si tratterebbe di una situazione estremamente grave: innanzitutto evidenzia la possibilità che sussistanointerferenza nel giudizio dei ricercatori. Ma, argomento forse ancor più grave, rimette in discussione l'efficacia dei metodi di valutazione degli studi,in particolare quella della peer review, il lavoro di valutazione della ricerca effettuato da "pari" e divenuto ormai lo strumento che garantiscecredibilità ad ogni lavoro scientifico.

L'ESERCIZIO FISICO AEROBICO PUO’AUMENTARE LE CAPACITA’ COGNITIVE NELLE

PERSONE ANZIANEI programmi di esercizio fisico aerobico mirati ad aumentare il tonocardiovascolare possono influire positivamente anche sulle funzionicognitive.Secondo una recente revisione Cochrane, infatti, l'attività aerobicaaiuta a migliorare la velocità di pensiero, l'abilità manuale, e lacapacita di concentrazione visiva e uditiva. I ricercatori della Cochrane Collaboration sono giunti a questaconclusione dopo aver esaminato i risultati di 11 studi clinici suglieffetti dell'esercizio fisico. In tutti questi studi i partecipanti, adulti sanisopra i cinquantacinque anni, mostravano, infatti, un aumento dialmeno un aspetto delle funzioni cognitive. Secondo gli autori, del gruppo di ricerca su salute e stili di vitadell'University of Applied Sciences di Utrecht nei Paesi Bassi, quelloosservato è un ulteriore beneficio che si aggiunge agli altri e già bennoti effetti positivi dell'esercizio fisico”.Sono ora necessari studi di dimensioni maggiori per verificare se glistessi benefici siano conseguibili con qualsiasi tipo di esercizio fisico ose, invece, sia fondamentale la componente aerobica”.Fonte: Angevaren M et al. Physical activity and enhanced fitness to improvecognitive function in older people without known cognitive impairment. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2008, Issue 2.. 3

Sia il redattore che i peer reviewers devono aver letto il manoscrittoche conteneva discordanze tra risultati e conclusioni, eppure nonhanno impedito la pubblicazione. I redattori e i peer reviewersdevono attentamente scrutinare le conclusioni delle meta-analisi perassicurarsi che esse siano supportate dai dati. Sembrerebbe ovvio,dal momento che quelle conclusioni, che in tal caso riguardanofarmaci, saranno il fondamento su cui gli operatori si baseranno perle successive scelte.Sullo stesso numero del BMJ Richard Epstein, professore di leggeall'University of Chicago, tiene a difendere l'operato dell'industria daattacchi che porterebbero a un danno anche per i malati.Argomenta Epstein: “Circa il 40% degli studi analizzati sono statifinanziati da una singola azienda a fronte di un 20% sostenuto daistituzioni non profit [...]. Di conseguenza ogni forma di esclusionedelle compagnie farmaceutiche ridurrebbe il numero degli studicondotti. Il dilemma a tal punto è: vogliamo un numero minore distudi presumibilmente di buona qualità o un numero maggiore conprobabili distorsioni?”. Distorsioni che, aggiunge Epstein, data lapubblicità degli studi, sarebbero smascherabili, come conferma laricerca di Yank.Si può rilevare che la discussione è confinata alle alte sfere dellaricerca e non sembra prendere in considerazione il parere dellepersone che partecipano in prima persona agli studi clinici.Sarebbe auspicabile che a loro venissero chiariti gli effetti di unconflitto di interessi sull'interpretazione dei dati e quindi sulledecisioni che riguardano il percorso terapeutico che dovrannoaffrontare. Chiarire, insomma, che anche i numeri mentono.Fonte: Yank V et al. Financial ties and concordance between results andconclusions in meta-analyses: retrospective cohort study. BMJ2007;335:1202. Epstein RA. Influence of pharmaceutical funding on theconclusions of meta-analyses. BMJ 2007; 335: 1167. www.partecipasalute.it

Newsletter

MEDICINA E INFORMATICA

4

APPLICAZIONI DEI FEED RSS IN AMBITO MEDICOA cura di Eugenio Santoro, Laboratorio di Informatica Medica, Dipartimento di Epidemiologia, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”.

Come illustrato nel precedente articolo di questa rubrica, la tecnologia RSS permette di veicolare le informazioni dalla fonte all’utilizzatore evitandoquindi all’utente finale inutili visite ai siti web che le producono. Inoltre, i feed RSS si modificano e si aggiornano nel momento stesso in cuil'informazione cambia, offrendo quindi all’utente che ne usufruisce aggiornamenti sempre puntuali.

Si va dai feed RSS più semplici per distribuire le news più recenti a una distribuzione “multicanale” come accade sul portale di Medscape o su quellodella Società Italiana di Medicina Generale denominato “Progetto ASCO” (Aggiornamento Scientifico Continuo Online, www.progettoasco.it), dovead ogni area medica è associato uno specifico feed RSS.Sono numerosi ormai i siti web che fanno uso di questi strumenti per la distribuzione di informazioni e, se usati correttamente (sia da parte di chigenera l’informazione, sia da parte di chi ne usufruisce), possono davvero aiutare a estrapolare dalla rete quelle conoscenze che possono risultarepreziose per il proprio aggiornamento.Bibliografia

1) Santoro E. Podcast, wiki e blog: il web 2.0 al servizio della formazione e dell’aggiornamento del medico. Recenti Progressi in Medicina 2007;98:484-94.2) Santoro E. Tecnologia RSS e aggregatori di notizie: un nuovo modo di distribuire l’informazione scientifica. Ricerca&Pratica 2008;24:34-38.

Nota: Il prossimo 11 giugno, l’Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” ha in programma, presso la propria sede di Milano, un corsodal titolo “Il web 2.0 al servizio della formazione e dell'aggiornamento del medico”.

Per informazioni: Dr. Eugenio Santoro, santoro@marionegri.it, tel: 0239014562.

Per queste ragioni, i feed RSS hanno trovato la loronaturale applicazione sui siti e si portali che si occupanodi informazione. In ambito medico/scientifico, le primeesperienze sviluppate sono quelle delle riviste mediche(soprattutto quelle internazionali) che da un paio di annihanno adottato la tecnologia RSS per distribuire ilsommario del nuovo numero in pubblicazione. Chi siiscrive a questo servizio può infatti ricevere sul proprioaggregatore di notizie (per esempio Google Reader) ititoli e i riassunti dei nuovi articoli non appena il nuovonumero è pubblicato sul web (figura 1). Chi poi desideraconsultare il testo integrale degli articoli non deve farealtro che seguire il link che accompagna il riassunto efornire sul sito della riviste che li pubblica le propriecredenziali necessarie per identificare gli utenti abbonati,a meno che, per la politica commerciale adottata dallarivista, essi non sia stato resi accessibile gratuitamente.Nel tempo, le riviste mediche hanno esteso l’uso di feedRSS. Oltre a quelli per ricevere gli articoli di recentepubblicazione, è infatti possibile trovare feed RSS aiquali iscriversi per ricevere la segnalazione degli articolipubblicati in anteprima o quelli apparsi sul blog dellarivista o su specifiche sue rubriche.Applicazioni di questo tipo sono presenti sui siti delBritish Medical Journal, di JAMA e di Lancet, ma sistanno progressivamente estendendo a numerose altreriviste mediche.

Figura 1.L’uso di Google

Reader per lalettura dei feed

RSS

Numero 18 - Aprile 2008

Non esiste un limite all’utilizzo di questi strumenti. Bastaavere un po’ di fantasia e buona capacità organizzativa.Come dimostra il sito del New England Journal of Medicine,dove esiste un feed RSS per ciascuna delle 57 areemediche che la rivista impiega per classificare i propriarticoli insieme a numerosi altri per ricevere indicazioni sugliarticoli che risultano essere i più letti, i più citati, i piùsegnalati, i più discussi nei blog e quelli maggiormenteripresi dai media (figura 2).Un feed RSS può anche risultare comodo per rendereautomatica l’esecuzione di ricerche pre-definite in un motoredi ricerca. E’ quanto, per esempio, permette di fare daalcuni mesi PubMed/Medline grazie alla possibilità data aciascun utente di creare (in maniera assolutamenteautomatica) un feed RSS in corrispondenza di unaqualunque stringa di ricerca impostata al fine di ricevere lasegnalazione dei nuovi articoli di Medline che la soddisfano.In maniera del tutto simile, gli utenti di ClinicalTrials.govpossono creare e sottoscrivere automaticamente feed RSSsulle ricerche che essi eseguono sul noto registro disperimentazioni cliniche. Anche i portali scientifici e quellidelle organizzazioni istituzionali e delle società scientifichesi sono organizzati per distribuire, attraverso appositi feedRSS, le informazioni su di essi pubblicate.

Figura 2.I feed RSSforniti dal

NewEngland

Journal ofMedicine

BibliografiaDemicheli V. Le meningiti e il nuovo Piano nazionalevaccini. Epicentro, 2007.Ravizza S. Meningite, caccia alla “talpa” delle falsedelibere. Corriere della sera, 22 marzo 2007.

Dalla parte dei cittadini

5

La meningite spaventa mamme e papà di tutta Italia, che a gran voce chiedono i vaccini disponibili per i loro piccoli, ma divide gli esperti, che nontrovano un accordo sulle raccomandazioni in materia. Il risultato? Confusione. I genitori si trovano di fronte a una situazione definita “schizofrenica”:ciascuna Regione può scegliere se offrire gratuitamente il vaccino antipneumococcico o antimeningococcico a tutti i nuovi nati oppure chiedere che igenitori sborsino qualche centinaio di euro per lo stesso identico trattamento. Ma chi ha torto e chi ha ragione? E' giusto offrire a tutti i bambini lapossibilità di vaccinarsi gratuitamente o ha senso solo per quelli considerati a rischio. O, ancora, devono essere considerati a rischio anche quantifrequentano comunità come l'asilo nido, perchè più esposti al pericolo di contrarre l'infezione?

Newsletter Numero 18 - Aprile 2008

Quanto è frequente la meningite? Che probabilità ci sono di ammalarsi? E quante infezioni sono provocate dagli pneumococchi, quantedai meningococchi o dall'emofilo? I dati raccolti (link: www.simi.iss.it/sintesi1.htm) dal 1994 al 2004 dall'Istituto Superiore di Sanità indicano che i in media ogni anno si verificano 871casi, con un minimo di 611 nel 1994 (primo anno di attività di sorveglianza) e un massimo di 1.063 nel 1999. La causa più frequente è lopneumococco, con una media di 235 casi all'anno, seguito dal meningococco (222 in media) e dall'emofilo, i cui casi sono drasticamente diminuiticon l'introduzione della vaccinazione dei nuovi nati passando da 130 casi nel 1996 a 18 nel 2004. L'incidenza maggiore sia per lo pneumococco siaper il meningococco è nei bambini molto piccoli, al di sotto dell'anno di età. La mortalità generale è purtroppo elevata, circa 13-14% dei casi e neibambini piccoli arriva fino al 25% (1 su 4). Tuttavia i dati sono ancora molto lacunosi e senza dati precisi che indichino quanto è frequente e di qualisiano gli pneumococchi che circolano da noi, è difficile decidere se sia giusto vaccinare tutti o solo i bambini a rischio.

Difficile orientarsi. Da un lato, infatti, c’è chi sostiene che il vaccino è efficace, che va proposto gratuitamente a tutti i nuovi nati e che in questo modo si abbatteràl'incidenza dei casi. A favore dell'eptavalente, inoltre, si cita anche “l'effetto gregge”, secondo cui vaccinando i bambini nel giro di qualche anno siprotegge tutta la comunità. Ma non è tutto oro quello che luccica: accanto all'effetto gregge va citato anche quello detto di "rimpiazzo": se è vero cheil vaccino negli USA copriva contro il 90% degli pneumococchi in circolazione, ridotti ora in maniera drastica, è anche vero che dopo la vaccinazionesi è assistito a un aumento dei ceppi non contenuti nel vaccino che mano a mano stanno prendendo piede. La vera speranza è che vengasviluppato un vaccino sierotipo indipendente che sia efficace contro tutti i tipi di pneumococchi. Dall'altra parte c’è chi sostiene che non ci sono ancora abbastanza dati, che vanno attivati i programmi di sorveglianza e che soprattutto deveessere lo Stato a dare un'indicazione chiara in merito. Secondo Luigi Macchi della Direzione generale sanità lombarda, sempre dal sito Epicentro,“non sono neppure chiari gli effetti collaterali, l'impatto sui ceppi o sui gruppi non suscettibili di vaccinazioni”. Secondo Macchi non saranno cancellatii pochi casi di meningite, perchè è irrealistico pensare a una vaccinazione di massa con un'aderenza del 90%, anche nel caso in cui sia offertagratuitamente, e i vaccini disponibili non assicurano una copertura totale.

MENINGITE: QUESTO VACCINO NON S'HA DA FARE...O SÌ?Fonte: S. Calmi, http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/866

A causare la malattia possono essere virus, batteri e persino funghi. Lepiù pericolose, tuttavia, sono quelle di origine batterica, i cui sintomiiniziali possono essere scambiati per una banale influenza, ma chepossono rapidamente aggravarsi fino a causare la morte nel giro dipochi giorni. I batteri incriminati appartengono a tre famiglie:meningococchi (A, B, C, Y...); emofili (tipo b); pneumococchi (circanovanta, ma i più diffusi sono una trentina).Esistono vaccini contro il meningococco C (ma non contro il B), control'emofilo di tipo b (l'anti Hib, obbligatorio) e contro una buona parte dipneumococchi (sono stati prodotti in formati eptavalenti, cioè cheproteggono contro 7 sierotipi diversi di pneumococchi, 9-valenti, 13 eoltre, tuttavia finora, non è stato ancora prodotto un vaccino che assicuriuna copertura totale contro tutti i batteri che possono causare meningiti.La diffusione degli agenti patogeni (i batteri o i virus responsabili di unamalattia) varia fortemente da paese a paese, e ciò vale soprattutto perla meningite. Per quanto riguarda il meningococco, per esempio, il tipoA è diffuso in Africa, il B e il C in Europa, e quindi anche in Italia; negliStati Uniti, invece, ci sono soprattutto Y e B, tanto che gli americani nonvaccinano i loro bambini contro il meningococco C, come invece si usada noi. Il vaccino antipneumococcico eptavalente è stato sviluppatonegli Stati Uniti nel 2000, dove allora copriva il 90% circa deglipneumococchi individuati nei bambini al di sotto dei 5 anni. L'annosuccessivo è arrivato in Italia e i pochi dati di sorveglianza raccoltiindicano che in questa formulazione si trova circa il 60-70% deglipneumococchi in circolazione nel nostro paese.

E allora, che fare?“Ai genitori vanno dette le cose come stanno”, sostiene Luisella Grandori, pediatra espertadi vaccini e sanità pubblica dell'assessorato alla Sanità della Regione Emilia Romagna. “Lemeningiti da pneumococco non sono frequenti, hanno un'incidenza molto bassa (e lo stessodiscorso vale per il meningococco), ma possono essere potenzialmente molto gravi, inalcuni casi fatali. I vaccini che abbiamo a disposizione non assicurano una copertura totale,gli effetti collaterali non sembrano gravi (più che altro febbre, anche alta), non sappiamo perquanti anni sarà protetto il bambino, ma l'età più a rischio sono i primi anni di vita. La sceltaindividuale è più semplice, anche se rimangono incertezze e il problema dei costi rischia dicreare ineguaglianze. Più difficile è la scelta di sanità pubblica, specialmente se si hannopochi dati disponibili”. E' evidente che le vaccinazioni stanno diventando una materiasempre più complessa e per il genitore, ma anche per il medico, non è facile decidere cosafare. Inoltre le informazioni discordanti e le scelte diverse delle varie Regioni aumentano ledifficoltà.

Le iniziative di formazione

Clincal trial day:DONNE E RICERCA CLINICA

Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”Via La Masa, 19 - Milano

21 maggio 2008 dalle 9.30 alle 12.30Per informazioni/iscrizioni: segreteria organizzativa (Gianna Costa,

costa@marionegri.it , telefono 02-39014503)

Piano Formativo Aziendale 2008per MMG e PLSI semestre 2008

Per informazioni prendere contatti con il Dipartimento CurePrimarie e Comunità Assistenziale ASL Bergamo

Per approfondire…

Riferimenti utili per l’informazione indipendente sul farmacoE’ possibile avere informazioni indipendenti sui principali problemi nell’uso razionale dei farmacicontattando gratuitamente i seguenti Servizi di Informazione sul Farmaco:

Per l’uso dei farmaci in gravidanza:- Unità di Tossicologia Clinica - Centro Antiveleni AO Ospedali Riuniti di Bergamo. Numero Verde 800 88.33.00Per l’uso dei farmaci in età pediatrica:- Centro di Informazione sul Farmaco e la Salute, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” di

Milano (dal lunedì al venerdì dalle 9.30 alle 15). Telefono 02.3900.5070Per l’uso dei farmaci negli anziani:- Servizio di Informazione sull’uso dei Farmaci nell’Anziano, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario

Negri” di Milano (dal lunedì al venerdì dalle 10 alle 17). Telefono 02.3570319

Questo numero è stato redatto a cura di Alessandro Nobili, Luca Pasina, Eugenio SantoroIstituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” di Milano.

Si ringraziano tutti coloro che hanno contribuito a questo numero inviando o segnalando notizie e documentazione.

“Spazio Aperto”all'informazione dell'Industria

Il Dipartimento Funzionale Interaziendale diFarmacologia Clinica degli Ospedali Riuniti di Bergamo,in condivisone con la Direzione Aziendale, dal mese digiugno del 2005 ha istituito presso i locali dell'USCFarmacia un momento di incontro e dibattito settimanale conl'Informazione dell'Industria (farmaci e dispositivi medici)dove il personale sanitario (Medici, Infermieri, Farmacistidell'Ospedale e del Territorio) può accedere in modo libero ecollegiale.L'iniziativa "spazio aperto" all'informazione dell'industria sitiene presso la sala riunioni dell'USC Farmacia.Gli incontri del mese di maggio si svolgeranno nei giorni:

7 - 14 - 21 - 28dalle 16,00 alle 17,30

Per ulteriori informazioni e per conferma degliappuntamenti si può contattare la Segreteria dell'USCFarmacia (Tel. 035-269737)

6

BACHECA DEI SITI INTERNET UTILISCIRUS: motore di ricerca specializzato nelle informazioni scientifiche

http://www.scirus.com (In inglese)

E’ un motore di ricerca specializzato per trovare (velocemente) informazioni scientifiche sul web. E’ una risorsa pubblicata dalla Elsevier. Si trattadi uno dei più vasti motori di ricerca specifici per argomenti scientifici. Come fanno i normali motori di ricerca disponibili in Internet, Scirus indicizzamilioni di pagine web alla ricerca di contenuti scientifici. A differenza di quelli generici, però, Scirus seleziona solo risorse di argomento scientifico.Ilmotore ricerca in oltre 200 milioni di pagine web che pubblicano contenuti scientifici in generale: informazioni e documenti di carattere scolastico,tecnico e medico. In ambito medico, permette di trovare i report più recenti, gli articoli peer-reviewed e le riviste che altri motori di ricerca nonindicizzano.Scirus indicizza alcune risorse specialistiche tra cui: gli articoli full-text (6.515) del BioMed Central; le citazioni (15.2 milioni) diMEDLINE; gli articoli full-text (5,6 milioni) di ScienceDirect e gli articoli (285.500) di PubMed Central.Costruito con le più recenti tecnologie, offrefunzionalità progettate apposta per utenti non generici e ricercatori. Dispone, per esempio, di filtri che permettono di tagliare fuori dai risultati dellaricerca tutto ciò che non è strettamente inerente argomenti scientifici. Digitando, per esempio, la parola “REM”, tra i risultati indicizzati non sitroveranno documenti sull’omonimo gruppo rock (come invece accadrebbe in qualsiasi altro motore di ricerca generico) ma solo informazioni edocumenti sul sonno. Scirus indicizza anche documenti in “pdf” o in altri formati che spesso non vengono letti dai motori di ricerca generalisti.Inoltre, è in grado di ricercare “in profondità”, trovando documenti pubblicati al secondo o terzo livello di navigazione nelle pagine di un sito.Effettuare una ricerca è molto semplice. I risultati sono elencati in modo ordinato e chiaro. Uno schema riassuntivo indica quante referenze sonostate trovate e dove. Un box suggerisce come migliorare la ricerca, indicando alcune parole chiave aggiuntive. I risultati della ricerca possonoessere salvati o spediti per e-mail. Una sezione permette anche di segnalare un sito (che si vorrebbe fosse indicizzato dal motore di ricerca)compilando una form on-line.

Fonte: http://www.partecipasalute.it

Newsletter Numero 18 - Aprile 2008