Abscess Hepar.doc
-
Upload
hans-natanael -
Category
Documents
-
view
233 -
download
0
Transcript of Abscess Hepar.doc
MINI CEXAbscess Hepar Lobus Dekstra + Cholecystolithiasis + DM Tipe II
DISUSUN OLEH:Hans Natanael 1015129 Matthew
1015162Prita Sukma Rani 1015064Theresia Bintang1015157
PEMBIMBING: dr. Selonan S. Obeng, Sp.B-KBD, FinaCSBAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHARUMAH SAKIT IMMANUEL2014
I. Identitas PasienNama Pasien
: Tn. Lala
Umur
: 57 tahunJenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Loskulalet KP, RT 4; RW 8 Ruang
: LCB / 8
Tanggal dirawat: 8 September 2014No. RM
: 01.174.091
Diagnosis Masuk: Abscess hepar lobus dekstra + Cholecystolithiasis
+ DM Tipe II
Diagnosis Kerja: Abscess hepar lobus dekstra + Cholecystolithiasis + DM Tipe II
II. Anamnesis:
Keluhan utama : mual dan rasa penuh (sebah) Seorang pria datang dengan keluhan mual dan rasa penuh (sebah) di perut atas + 10 hari, disertai muntah dan riwayat demam naik turun. Tidak dirasakan adanya nyeri di daerah perut maupun nyeri yang menjalar. BAB dan BAK dalam batas normal.
UB: belum pernah berobat sebelumnyaRPD: DM (+) + sudah 5 tahun, rutin berobat, sekarang dengan insulin 2x/hari Membawa hasil USG, didapatkan Abscess hati lobus kanan dan batu
kandung empedu
Riwayat alergi dan kelainan darah : (-)III. Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum: baik
Kesan sakit
: sedang
Kesadaran
: compos mentis
Status gizi
: BB 50 Kg, TB 165 cm BMI= 18,36 Kulit
: Tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis
TANDA VITAL
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/mnt, regular, isi cukup
Respirasi
: 20 x/mnt
Suhu
: 36,6 C
STATUS GENERALIS
Kepala
- Mata
: konjungtiva anemis -/, sklera ikterik -/-
- Pupil
: bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya
direk +/+, indirek +/+
Leher
: dalam batas normal
Axilla
: dalam batas normal
Thorax
: B/P simetris kiri = kanan
- Pulmo
: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/
- Cor
: BJM, regular, murmur Abdomen
: (status lokalis)
Anus & rectum: tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas
: akral hangat, CRT < 2 detik, ekstremitas -/-, oedem -/-STATUS LOKALIS
a/r Abdomen :
Datar, soepel, BU + Normal Nyeri tekan (+) di perut kanan atas Hepatomegali 2 jari BAC, Lien tidak teraba membesarIV. Pemeriksaan Penunjang8 September 2014
Hematologi Rutin dan Kimia Klinik Hb: 14,0 g/dL Ht: 41,1 % (L)Leukosit: 17.390 /mm3 (H)Trombosit: 268.000 /mm3Eritrosit: 4.600.000 / mm3 MCV: 89 fL MCH: 30 pg/mL MCHC: 34 g/dL PT: 13,7 detik
APTT: 38,0 detik
INR: 1,05
SGOT (AST): 22 U/L
SGPT (ALT): 30 U/L
Natrium (Na):133 mEq/L (L)Kalium (K): 4,9 mEq/L
GDS: 123 mg/Dl (H)
- pukul 17.30 240 mg/dL
- pukul 21.00215 mg/dLProtein total: 6,2 g/dL
Albumin: 3,2 g/dL (L)Globulin: 3,00 g/dL
Foto Thorax
Kesan :
Tidak tampak TB paru aktif/pneumonia
Cor dalam batas normal 9 September 2014
USG HepatobilierLIVER:
Besar lobus kanan meningkat dan bentuk normal, permukaan rata, tepi tajam. Texture parenkim homogeny, echogenisitas normal. Pada lobus kanan ada massa yang bersifat kistik, di dalamnya ada bercak-bercak echogenic terutama pada bagian dasarnya, ukuran massa 8,8 x 9,5 x 8,0 cm. Pembuluh darah normal. Saluran empedu normal
GALL BLADDER:
Besar dan bentuk normal. Dinding rata, tidak menebal. Intraluminal didekat collum ada tonjolan kecil massa echogenic berukuran 0,5 cm dan di daerah collumnya ada massa echogenic berukuran 0,6 cm
COMMON BILE DUCT:
Tidak melebar. Intraluminal tidak tampak kelainan
D/ USG saat ini:Abses hepatic pada lobus kanan liver
Susp. Polip kecil di dekat collum dan daerah collum gallbladder, yang di daerah collum DD/ small stoneCBD tak terlihat kelainan
10 September 2014
LP (a)
2 mg/dL
Ca 19-9 (pancreas) 4,0 U/mL12 September 2014
Specimen: Pus
Isolate 1: NegatifGDS
200 mg/dl
GP
230 mg/dl
GD2PP133 mg/dl
13 September 2014GDS
238 mg/dl
14 September 2014
GP
228 mg/dl
GD2PP200 mg/dlV. Timeline
VI. Diagnosis Kerja
Abscess Hepar Lobus Dekstra + Cholecystolithiasis + DM Tipe IIVII. Penatalaksanaan
Terapi : Formuno 1x1 Narfoz 8mg 2x1 Flagyl 3x1 Pantoprazole 1 vial 1x1 Ceftriaxone 2gr 1x1 Novomix 2x1 Metronidazole 500mg 3x1 Baquinor 500mg 2x1 Polic Acid 2x Zypras 0,5 mg 1x1 Pelastin 1 gr 3x1 Dynastat 1 vial 2x1 Tramal 50 mg 4x1 Novomix 6-0-6VIII. Laporan Operasi
Tanggal dan jam operasi: 12/09/2014 pk. 09.35-10.20 WIBDiagnosis pra operasi: Cholecystolithiasis + Polip Gall BladderDiagnosis pasca operasi: CholecystolithiasisTindakan operatif
: Laparoscopic CholecystectomyAlat yang digunakan: ClipTeknik operasi
: Double clip cystic duct, clip arteriInstruksi pasca operasi: Infus, Pelastin 1 gr IV, Pantoprazole 40 mg
IV, Analgetic drip 3x
IX. Prognosis Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanationam: ad bonam