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REVISIÓN PREVIA DEL CAPÍTULO SINOPSIS DEL CAPÍTULO: La ruptura del mecanismo extensor es la principal fuente de complicaciones posteriores a la artroplastia total de rodilla. En consecuencia, se le ha prestado una atención sustancial a los variados abordajes quirúrgicos, siendo la diferencia principal cuál involucra el manejo del músculo cuádriceps, la rótula y el ligamento patelar. Existen cinco abordajes actuales comúnmente utilizados para la artroplastia total de rodilla primaria: el abordaje pararrotuliano medial, el subvasto, el mediovasto, el trivector y el pararrotuliano lateral. El pararrotuliano medial es el abordaje de oro estándar histórico y el más utilizado comúnmente. Los resultados clínicos recientes sugieren que los abordajes mediovasto y subvasto tienen algunas ventajas en relación con la recuperación funcional de la fuerza del músculo y con el dolor postoperatorio. El abordaje mediovasto es más versátil que el abordaje subvasto, siendo menos entorpecido por la masa del vasto medial en los pacientes en general, y puede resultar en menos dolor postoperatorio después de la artroplastia total de rodilla primaria. PUNTOS IMPORTANTES: 1. Sin importar el abordaje quirúrgico a utilizar, el cirujano debe estar familiarizado con la anatomía quirúrgica completa de la rodilla para ser capaz de manejar cualquier variación o necesidades de extensión durante la cirugía. ACIERTOS CLÍNICOS/QUIRÚRGICOS: 1. Una de las claves de una técnica quirúrgica apropiada para la exposición de la rodilla es que el cirujano se sienta cómodo con un abordaje primario y de revisión que utilice regularmente, así como que sus asistentes y el equipo en el quirófano también estén familiarizados. ERRORES CLÍNICOS/QUIRÚRGICOS: 1. Intentar nuevas técnicas sin una apropiada planificación puede añadir frustración y tiempo al procedimiento quirúrgico. VIDEO DISPONIBLE: 1. No disponible 81 capítulo 7 Abordajes quirúrgicos para la artroplastia total de rodilla primaria Stephen R. Thompson • Vincent D. Pellegrini, Jr. HISTORIA/INTRODUCCIÓN/ALCANCE DEL PROBLEMA Se han descrito numerosos abordajes quirúrgicos de la rodilla para la artroplastia total de rodilla (TKA). Cada uno de estos abordajes proporciona típicamente una amplia exposición de la articulación de la rodilla completa. Sin embargo, el abordaje quirúrgico se ha considerado como una de las causas de varias complicaciones en la artroplastia primaria de rodilla 1 y esto ha generado polémicas consi- derables, tales como cuál es la técnica más apropiada de exposición quirúrgica. En este capítulo, primero revisamos la anatomía relevan- te, seguida por una discusión del desarrollo histórico de los abor- dajes quirúrgicos de la rodilla. Luego, presentamos cinco abordajes quirúrgicos contemporáneos: el abordaje medio parapatelar, el sub- vasto, el medio vasto, el trivector y el lateral parapatelar. Anatomía “El cirujano debe estar familiarizado con la anatomía de manera que pueda planificar su propio abordaje, basado en la accesibilidad ana- tómica a la lesión” Abbott y Carpenter, 1945 2 Suministro vascular de la rodilla El suministro de sangre arterial a la rodilla anterior se deriva de una red anastomótica compleja y rica (Fig. 7-1). Al considerar los abor- dajes quirúrgicos de la rodilla, el suministro a la piel anterior y a la patela es de vital importancia, ya que estas dos estructuras residen en el lecho del suministro vascular y están en mayor riesgo de desvas- cularización.

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REVISIÓN PREVIA DEL CAPÍTULO

SINOPSIS DEL CAPÍTULO: La ruptura del mecanismo extensor es la principal fuente de complicaciones posteriores a la artroplastia total de rodilla. En consecuencia, se le ha prestado una atención sustancial a los variados abordajes quirúrgicos, siendo la diferencia principal cuál involucra el manejo del músculo cuádriceps, la rótula y el ligamento patelar. Existen cinco abordajes actuales comúnmente utilizados para la artroplastia total de rodilla primaria: el abordaje pararrotuliano medial, el subvasto, el mediovasto, el trivector y el pararrotuliano lateral. El pararrotuliano medial es el abordaje de oro estándar histórico y el más utilizado comúnmente. Los resultados clínicos recientes sugieren que los abordajes mediovasto y subvasto tienen algunas ventajas en relación con la recuperación funcional de la fuerza del músculo y con el dolor postoperatorio. El abordaje mediovasto es más versátil que el abordaje subvasto, siendo menos entorpecido por la masa del vasto medial en los pacientes en general, y puede resultar en menos dolor postoperatorio después de la artroplastia total de rodilla primaria.

PUNTOS IMPORTANTES:1. Sin importar el abordaje quirúrgico a utilizar, el cirujano debe estar familiarizado con la anatomía quirúrgica completa de la rodilla para ser

capaz de manejar cualquier variación o necesidades de extensión durante la cirugía.

ACIERTOS CLÍNICOS/QUIRÚRGICOS: 1. Una de las claves de una técnica quirúrgica apropiada para la exposición de la rodilla es que el cirujano se sienta cómodo con un

abordaje primario y de revisión que utilice regularmente, así como que sus asistentes y el equipo en el quirófano también estén familiarizados.

ERRORES CLÍNICOS/QUIRÚRGICOS:1. Intentar nuevas técnicas sin una apropiada planificación puede añadir frustración y tiempo al procedimiento quirúrgico.

VIDEO DISPONIBLE:1. No disponible

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capítulo 7

Abordajes quirúrgicos para la artroplastia total de rodilla primaria

Stephen R. Thompson • Vincent D. Pellegrini, Jr.

HISTORIA/INTRODUCCIÓN/ALCANCE DEL PROBLEMA

Se han descrito numerosos abordajes quirúrgicos de la rodilla para la artroplastia total de rodilla (TKA). Cada uno de estos abordajes proporciona típicamente una amplia exposición de la articulación de la rodilla completa. Sin embargo, el abordaje quirúrgico se ha considerado como una de las causas de varias complicaciones en la artroplastia primaria de rodilla1 y esto ha generado polémicas consi-derables, tales como cuál es la técnica más apropiada de exposición quirúrgica. En este capítulo, primero revisamos la anatomía relevan-te, seguida por una discusión del desarrollo histórico de los abor-dajes quirúrgicos de la rodilla. Luego, presentamos cinco abordajes quirúrgicos contemporáneos: el abordaje medio parapatelar, el sub-vasto, el medio vasto, el trivector y el lateral parapatelar.

Anatomía

“El cirujano debe estar familiarizado con la anatomía de manera que pueda planificar su propio abordaje, basado en la accesibilidad ana-tómica a la lesión”

Abbott y Carpenter, 19452

Suministro vascular de la rodilla

El suministro de sangre arterial a la rodilla anterior se deriva de una red anastomótica compleja y rica (Fig. 7-1). Al considerar los abor-dajes quirúrgicos de la rodilla, el suministro a la piel anterior y a la patela es de vital importancia, ya que estas dos estructuras residen en el lecho del suministro vascular y están en mayor riesgo de desvas-cularización.

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82 Artritis y Artroplastia - Rodilla

El tegumento de la rodilla anterior recibe suministro desde un plexo fascial que está inmediatamente superficial a la fascia profun-da. Este plexo hexagonal está formado tanto por los vasos mediales como laterales, pero el suministro medial es sustancialmente más dominante que el lateral.3 Los vasos mediales se derivan de una ar-teria genicular descendente (suprema), la rama safena de la arteria genicular descendente y una rama genicular anterior de la arteria fe-moral. El lado lateral del plexo es suplido por las arterias geniculares laterales superior e inferior.

La rama safena de la arteria genicular descendente (suprema) es la arteria simple más larga que suple al plexo fascial.3 Desde su ori-gen, viaja con el nervio safeno entre los músculos sartorio y gracilis y termina en su anastomosis con la arteria genicular inferior medial. Las incisiones mediales típicamente interrumpen el suministro de sangre medial, pero el plexo vascular subdérmico está bien desarro-llado y rara vez se ve la necrosis de piel. Las incisiones laterales pue-den ser más problemáticas; con una circulación medial dominante y un lecho sobre la cara anterior de la rodilla, ocasionalmente se desa-rrollará necrosis de piel sobre el lado lateral de una incisión realizada lateralmente. Lo más importante es que en pacientes que tienen in-cisiones longitudinales previas alrededor de la rodilla, se debe usar la incisión más lateral que es útil para el procedimiento, en un intento por preservar el suministro de sangre medial dominante a la piel.

El suministro óseo a la rótula también es derivado de un com-plejo plexo vascular. Scapinelli4 originalmente describió un anillo anastomótico extraóseo que preferencialmente perforaba la rótula en su parte inferior. El trabajo subsecuente de Bonutti y colabora-dores5 demostró que el suministro de sangre a la rótula estaba ba-sado en una red funcional holgada compuesta por todas las arterias geniculadas, incluyendo la superior (suprema), medial superior e inferior, superior e inferior y tibial recurrente anterior. El abordaje estándar pararrotuliano medial típicamente resulta en el sacrificio de las arterias suprema genicular y genicular medial superior e inferior. Dentro de la rótula, también hay una red anastomótica intraósea que

gana acceso a través del foramen cortical anterior y se concentra en el tercio central de la rótula. Como consecuencia, cualquier disrupción del tercio central de la estructura ósea rotuliana tiene el riesgo de interrumpir por completo el suministro vascular al hueso.

Finalmente, la arteria poplítea, la cual da origen a todos los vasos geniculados proximales a la trifurcación, está localizada en la cara posterior de la rodilla. Esta yace lateral a la línea media de la me-seta tibial, de forma típica, directamente posterior a la espina tibial lateral. En esta ubicación, es vulnerable a la lesión por una broca, tornillo o sierra errante; este riesgo es mitigado por la flexión de la rodilla cuando trabaja sobre la meseta tibial posterior, así como tam-bién con un sentido juicioso del músculo poplíteo, el cual protege los vasos poplíteos en un abordaje anterior.

Suministro nervioso de la rodilla

Hay cuatro nervios cutáneos alrededor de la cara anterior de la ro-dilla: los nervios cutáneos medial e intermedio del muslo, la rama infrapatelar del nervio safeno y el nervio cutáneo lateral de la región gemelar (Fig. 7-2). La rama infrapatelar del nervio safeno (IPBSN) es el nervio dañado más comúnmente durante la exposición quirúr-gica.6-8

El nervio safeno emerge desde el nervio femoral. Se eleva pos-terior al nervio femoral y emerge desde el canal aductor entre los músculos gracilis y semitendinoso. Las ramas IPBSN a partir de en-tonces emergen como un nervio sensorial puro desde la fascia lata medial hacia el nivel del polo inferior de la rótula con la rodilla en extensión. El IPBSN, luego, se divide en las ramas superior e inferior, lo que solapa la inervación con el nervio cutáneo lateral del muslo, lo que resulta en un plexo nervioso rotuliano.6 Al igual que el plexo vascular, debido a que el plexo nervioso está dominado por la iner-vación del lado medial de la rodilla, cuando es seccionado durante el abordaje quirúrgico hay típicamente hipoestesia lateral a la incisión alrededor de la cara inferior de la rodilla.

Figura 7-1  Suministro vascular de la rodilla (Adaptado de Scott WN [ed]: Insall and Scott’s Surgery of the Knee, 4ta ed. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2006.)

Arteria tibial anterior

Rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral

Arteria genicular lateral superior

Arteria genicular lateral inferior

Arteria fibular circunfleja

Rama articular de la arteria genicular descendente

Arteria genicular superior medial

Rama safena de la arteria genicular descendente

Arteria genicular inferior medial

Arteria tibial anterior recurrente

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CAPÍTULO 7 Abordajes quirúrgicos para la artroplastia total de rodilla primaria 83

Aunque no es responsable directo de la inervación sensorial de la piel alrededor de la rodilla, el nervio peroneo merece una cons-tante consideración por parte del cirujano. Al encontrarse amarrado al cuello fibular, con mayor frecuencia, está en riesgo secundario a la elongación y estiramiento después de la corrección de una defor-midad de valgo de la rodilla. La exploración directa está indicada muy rara vez, pero una flexión suave de la rodilla y el rechazo de los vendajes compresivos circunferenciales alivian alguna presión sobre el nervio a este nivel. Cuando se lesiona, la recuperación de una pa-rálisis peroneal completa es pocas veces funcional; sin embargo, una lesión incompleta recupera más típicamente la función motora, lo suficiente como para eliminar la necesidad de un aparato.

Abordajes históricos

Abbott y Carpenter2 revisaron numerosos abordajes quirúrgicos de la rodilla en 1945, incluyendo 12 de la cara anterior de la articula-ción. Estos incluyeron tanto las incisiones pararrotulianas medial y lateral, las incisiones divisorias de la rótula y las incisiones que sepa-ran el tendón del cuádriceps y del ligamento rotuliano (Fig. 7-3). Sir Robert Jones recomendaba el abordaje que separaba la rótula para una exposición completa.9 Sin embargo, este abordaje fue abando-nado, en gran parte a favor de las variadas incisiones pararrotulianas (Fig. 7-4) debido al daño a la superficie articular de la rótula.

Abordajes actuales

Abordaje pararrotuliano medial

El abordaje pararrotuliano medial fue descrito originalmente por von Langenbeck en 1878; el nombre describe la localización de la artrotomía y el lado medial es el abordaje más popular para la ar-troplastia total de rodilla10 (Fig. 7-5). La incisión de la piel puede ser lateralmente curva o medialmente adyacente a la rótula o recta por

la línea media; más comúnmente, se escoge una incisión recta por la línea media. La incisión se ubica sobre el tercio medio de la rótula y se extiende aproximadamente 8 cm proximal al polo superior y 2 cm distal al tubérculo tibial.

Las disecciones afiladas y romas se continúan hacia abajo, al mecanismo extensor, permitiendo la visualización del tendón del cuádriceps, la rótula y el ligamento rotuliano. Se inicia una artroto-ádriceps, la rótula y el ligamento rotuliano. Se inicia una artroto-driceps, la rótula y el ligamento rotuliano. Se inicia una artroto-mía curvilínea proximalmente dentro del tercio medio del tendón del cuádriceps, extendiéndose a lo largo del borde medial de la rótula (lo que deja una banda de tejido blando para reparación posterior), y se concluye a lo largo del lado medial del ligamento patelar y del tubérculo tibial.

Por otra parte, Insall11 argumentó a favor de una incisión recta del retináculo medial para evitar la ruptura de la inserción del vas-to medial en la rótula. Él comenzó con una incisión pararrotuliana lateral, seguida de una disección medial para exponer el mecanismo extensor. El tendón del cuádriceps fue separado a 8 cm por encima de la rótula extendiéndose distalmente en la línea media sobre la ró-tula y a través del ligamento de la patela al tubérculo tibial. Usando una disección afilada, cuidadosamente separó la expansión del cuá-á-driceps directamente desde la mitad medial de la patela a lo largo de la sinovial, dividiendo la almohadilla grasa infrapatelar para dislocar la rótula lateralmente.

Abordaje subvasto

El abordaje quirúrgico subvasto se da a entender como un “abordaje más anatómico”12 que la artrotomía pararrotuliana, desde el mo-mento en que el mecanismo extensor es preservado. Teóricamente, esto mejora la evaluación intraoperatoria de la excursión de la rodilla siguiendo la colocación del componente y, virtualmente, elimina el riesgo de la disociación y la dehiscencia postoperatoria del vasto me-dial oblicuo. Otras ventajas considerables incluyen la disminución de la necesidad de liberación lateral y la disminución del dolor posto-peratorio. Las limitaciones probables incluyen la exposición difícil en pacientes que pesan más de 200 libras y en la cirugía de revisión.

Figura 7-2  Suministro nervioso alrededor de la rodilla (Adaptado de Scott WN [ed]: Insall and Scott’s Surgery of the Knee, 4ta ed. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2006.)

Arteria tibial anterior

Arteria tibial anterior recurrente

Arteria genicular inferior lateral

Retináculo patelar lateralTendón del bíceps femoral

Arteria genicular superior lateral

Rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral

Banda iliotibial

Vasto lateral

Recto femoral Nervios cutáneos del muslo

Vasto medial

Cabeza del gastrocnemio medial

Sartorio

Rama articular de la arteria genicular descendente

Rama safena de la arteria genicular descendente

Arteria genicular superior medial

Retináculo patelar medial

Arteria genicular inferior medialRama infrapatelar del nervio safeno

Nervio safenoGran vena safena

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84 Artritis y Artroplastia - Rodilla

Posterior a una incisión estándar de la línea media, se desa-rrolla un colgajo de piel medial (Fig. 7-6). La fascia superficial es identificada proximalmente y se le realiza una incisión alineada con la incisión de piel, curveando medialmente a nivel de la rótula para evitar lesiones del plexo vascular. Utilizando una disección roma, la fascia se eleva fuera del vasto medial debajo de su inserción hasta que se visualiza el borde inferior del músculo. Luego, se realiza una inci-sión transversa a través de la incisión tendinosa del vasto medial en la cápsula medial, se moviliza el borde de salida inferior del músculo y el mecanismo extensor es retraído anteriormente y lateralmente. Luego, la artrotomía se completa de una forma estándar, medial al ligamento patelar del tubérculo medial. La rótula es evertida con la rodilla en extensión; a medida que la rodilla se flexiona lentamente, el vasto medial es disecado rotundamente desde el septo intermuscu-lar hasta la exposición completa.

Abordaje mediovasto

El abordaje mediovasto13-15 es un abordaje separador del músculo que crea un intervalo dentro de la sustancia del vasto medial y bus-ca un recorrido anatómico a mitad de camino entre los abordajes medial pararrotuliano y el subvasto. Teóricamente, proximal a la ró-tula, el mecanismo extensor permanece intacto ya que al tendón del

Figura 7-3  Varias incisiones de piel descritas por Abbott y Carpenter en 1945. (Adaptado de Abbott LC, Carpenter WF: Surgical approaches to the knee joint. J Bone Joint Surg Am 27:277–310, 1945.)

En forma de “U” (Textor)

Incisión para drenaje anterior

En forma de “U” invertida (Putti)

En forma de “H” (Ollier)

Pararrotuliano medio (Langenbeck)

En forma de “S”(Payr)

Figura 7-4  Abordajes actuales para la artroplastia total de rodilla primaria. (línea amarilla, mediovasto; línea púrpura, trivector.) (Adaptado de Scott WN [ed]: Insall and Scott’s Surgery of the Knee, 4ta ed. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2006.)

Línea media

Anterolateral Anteromedial

Subvasto