Abordaje del paciente con síndrome linfoproliferativo.

Abordaje del paciente con síndrome linfoproliferativo

Jonathan Rubio T.Residente de Primer Año

Medicina InternaCES

Caso Clínico No. 1

• Paciente masculino de 73 años, etnia negra• Antecedente de HTA• 4 meses de evolución de astenia/adinamia,

palidez generalizada, sin otros síntomas• Sin adenopatías periféricas• Se documenta anemia (Hb 4), Coombs directo

(+) – fraccionado C3• TC toracoabdominal: Hepatomegalia, no

esplenomegalia o adenomegalias

Caso Clínico No. 2

• Paciente masculino de 54 años• Antecedente de tabaquismo pesado• 20 días de evolución de astenia/adinamia,

palidez; en revisión por sistemas síntomas LUTS• Adenopatías cervicales izquierdas duras de 1.5

cm• Hb 6, Coombs directo (-)• TC toracoabdominal: Adenomegalias

mediastinales y retroperitoneales de hasta 8 cm

¿CUÁL CREEN QUE TIENE UN TRASTORNO LINFOPROLIFERATIVO?

Recorderis

Imagen contenida en: Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology. 7th edition. Elsevier. Consultada el 04/05/14 en: https://www.inkling.com/read/cellular-and-molecular-immunology-abbas-7th/chapter-2/anatomy-and-functions-of

https://www.inkling.com/read/cellular-and-molecular-immunology-abbas-7th/chapter-2/anatomy-and-functions-of

https://www.inkling.com/read/cellular-and-molecular-immunology-abbas-7th/chapter-2/anatomy-and-functions-of

Origen

Imagen contenida en: Hematopoietic and Lymphoid Systems, capítulo de: Kumar et al. Robbins Basic Pathology. 9th edition. Elsevier 2013.

Imagen contenida en: Lymphoid Neoplasms, capítulo de: Longo et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th edition. McGraw-Hill 2012.

Fisiopatología

• T(14;18) – BCL2 (Linfoma folicular, DLBCL)

• T(8;14) – c-MYC (Burkitt)• T(2;5) – ALK (Linfoma

anaplásico de células grandes)• T(11;14) – Ciclina D1 (Manto)• T(9;22) – BCR/ABL (ALL)

Mutaciones

Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57

Küppers R, Engert A, Hansmann M. Hodgkin Lymphoma. J Clin Invest. 2012;122(10):3439–3447

Fisiopatología

• Factores de riesgo– Infecciosos

• EBV• VIH• H. pylori• HTLV-1• Hep C• Otros

– No infecciosos• Inmunodeficiencia

heredada y adquirida• Autoinmunidad• Químicos (< 1980)• Tabaco• Tratamiento oncológico

Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55

Clasificación

Leucemias• Agudas

– ALL

• Crónicas– CLL típica– Linfomas con comportamiento

leucémico• Folicular• Manto• Marginal• Tricoleucemia• Linfoplasmacítico• Células T del adulto

Linfomas• Hodgkin

– Clásico– Esclerosis nodular– Celularidad mixta– Nodular linfocítico– Rico/pobre en linfocitos

• No Hodgkin

Leucemia linfoide aguda (ALL)

Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

Linfoma No Hodgkin

Clasificaciones diversas• Rappaport (1966)• Kiel/Lukes & Collins (1974) • Formulación de Trabajo Internacional

(1982)• REAL (1994)• WHO (2008)Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55

REAL 1994

Harris N et al. A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms. Blood, Vol 84, No 5 (September l), 1994p:p 1361-1392

WHO 2008

Shankland K, Armitage J, Hancock B. Non-Hodgkin Lymphoma. Lancet 2012; 380: 848–57

Epidemiología


Diferentes datos

• Europa (2013)– Hodgkin: 10– No Hodgkin

• Folicular: 36• CLL/SLL: 27• PTLD: 26.2• Primario cutáneo de células T:

24• DLBCL: 20

• España (Novelli et al 2013)– 74 casos por año– Más comunes: DLBCL,

folicular, marginal

• EEUU (Morton et al 2006)– Hodgkin: 2.6– No Hodgkin B: 26

• DLBCL• CLL/SLL• Células plasmáticas• Folicular

– No Hodgkin T: 1.8– ALL: 1.6

• Centro/Suramérica (Laurini et al 2012)– DLBCL: 40%– Folicular: 20%– MALT: 7%Informes Periódicos de Orphanet - Prevalencia de las enfermedades raras : Datos bibliográficos - Noviembre 2013 - Número 2

http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/ES/Prevalencia_de_las_enfermedades_raras_por_prevalencia_decreciente_o_casos.pdfNovelli et al. Epidemiology of lymphoid malignancies: last decade update. SpringerPlus 2013, 2:70Morton et al. Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States, 1992-2001. Blood. 2006;107:265-276Laurini et al. Classification of non-Hodgkin lymphoma in Central and South America: a review of 1028 cases. Blood. 2012;120(24):4795-4801

http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/ES/Prevalencia_de_las_enfermedades_raras_por_prevalencia_decreciente_o_casos.pdf

En Colombia

Carrascal et al. Epidemiología y patología de la leucemia/linfoma de células T del adulto en Cali y elsuroccidente colombiano. Colomb Med 2004; 35: 12-17

¿Cuándo una adenopatía es significativa?

BENIGNA• Tamaño < 1 cm

• Localización submandibular (niños, adultos jóvenes)

• Localización inguinal (adultos mayores)

• Consistencia blanda

• Asociaciones

MALIGNA• Tamaño > 2 – 2.25 cm

• Localización supraclavicular/escalénica/ axilar/epitroclear

• Consistencia dura/adhesión a planos profundos

• Indolora

• Síntomas y signos asociadosLymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.Brown J, Skarin A. Clinical Mymics of Lymphoma. The Oncologist 2004; 9: 406-416.

Presentación clínica - ALL

Signos de falla medular• Fiebre y síntomas/signos de infección• Síntomas de anemia• Hemorragias

Adenopatías

Hepato/esplenomegalia

Compromiso en otros sistemas

Síntomas de hiperviscosidad


Presentación clínica – CLL típica

Linfocitosis

Adenopatía asintomática

Esplenomegalia

Astenia/adinamia

Infecciones

Fenómenos autoinmunes (AIHA, PTI)

Aplasia eritroide


Presentación clínica – Hodgkin clásico

Adenopatía indolora (cervical, supraclavicular, axilar, mediastinal)

Diseminación por contigüidad

Síntomas B (33%)

Fiebre de Pel-Ebstein

Otras manifestaciones• Prurito intratable• Dolor en adenopatías al consumir OH• Lesiones cutáneas/subcutáneas• Manifestaciones paraneoplásicas/autoinmunes/renales


La célula de Reed-Sternberg

Küppers R, Engert A, Hansmann M. Hodgkin Lymphoma. J Clin Invest. 2012;122(10):3439–3447

Presentación clínica – No Hodgkin

• Adenopatías– MALT– ALL pre-B– Tricoleucemia– Marginal esplénico– Subtipos de células T

periféricas

• Síntomas B– DLBCL– Manto– Anaplásico de células T– Angioinmunoblástico

• Compromiso medular– Manto– Folicular– Células T periféricas– Burkitt

• Compromiso gastrointestinal/abdomen– MALT– DLBCL– Células T periféricas– Burkitt– Manto/folicular



• Compromiso en SNC– DLBCL– Burkitt– MALT (dura)

• Esplenomegalia– Tricoleucemia– Marginal esplénico– Linfoplasmacítico– Células T del adulto– Tipo T γδ

hepatoesplénico

• Compromiso en piel– Mycosis fungoides– Células T del adulto– Anaplásico de células T– Células T periféricas,

subtipo paniculitis

• Síndrome hemofagocítico– Células T periféricas,

subtipos T/NK nasal, paniculitis



• AIHA– Varios (incluso antes de desarrollar linfoma)

• Von Willebrand adquirido– Varios (mecanismos autoinmunes)

• Hiperviscosidad– Presentaciones leucémicas– Linfoplasmacítico (IgM)


Diagnósticos diferenciales!

• Estreptococos• Estafilococos• Toxoplasmosis• Arañazo de gato• TB/micobacterias• EBV• VIH

Infecciones

• LES• AR• Sjogren

Autoinmunes

• Fenitoina/CBZ• Sulfas/penicilinas• ASA• Alopurinol

Medicamentos

• Sarcoidosis• Amiloidosis• Depósito

Infiltrativas

• Kikuchi (linfadenitis histiocitaria necrotizante)

• Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusal con adenopatía masiva)

• Castleman (HHV-8)

Otros linfoproliferativos

Brown J, Skarin A. Clinical Mymics of Lymphoma. The Oncologist 2004; 9: 406-416.

Abordaje diagnóstico y estadificación

Hemograma + extendido periférico

Estudios de hemólisis

(LDH)

Función de órganos

Estudios de médula ósea

Imágenes (tórax-abdomen-pelvis)•TC•PET•Endoscopia*

Punción lumbar*

Electroforesis de proteínas


Importante en linfoma…

Estudio HISTOLOGICO!!!•Biopsia ojalá escisional•Revisión por hemato-

patólogoWord Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55

Estadificación

Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55

Puntajes pronósticos

No Hodgkin• IPI• FLIPI-1, FLIPI-2• MIPI

Hodgkin• IPS

CLL/SLL• Rai• Binet• Expresión de ZAP-70, CD38

Tasa proliferativa (tinción Ki-67)

Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

TratamientoHodgkin: QT +/- RT

• AVBD, BEACOPP, Stanford V• Recaídas: Brentuximab, otros• Nodular linfocítico: Como No Hodgkin

No Hodgkin: R-CHOP +/- RT• Marginal esplénico: Esplenectomía• CLL/SLL: Observar, fludarabina, alemtuzumab• Burkitt: CODOX-M/IVAC, Hiper-CVAD• PTCL: CHOP• MALT: H. pylori

ALL• Inducción: HiperCVAD, asparaginasa, mitoxantrona/AraC• Consolidación • Mantenimiento

QT intratecal: ALL, DLBCL

Word Z, Matasar M. Advances in the Diagnosis and Management of Lymphoma. Blood and Lymphatic Cancer: Targets and Therapy 2012:2 29–55Lymphoid Neoplasms. En: Harrison’s Internal Medicine. 18th Edition. McGraw-Hill. 2012.

Respuesta correcta: Caso 1!

GRACIAS!

Abordaje del paciente con síndrome linfoproliferativo.

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