Abordaje de la enfermedad glomerular desde urgencias - 2017

Abordaje de la enfermedad glomerular desde el

servicio de urgencias

Dr. Cristhian Mauricio Bueno Lara

Medicina Interna – Nefrología

Universidad Autónoma de Bucaramanga – Universidad del Valle

I CONGRESO RESIDENTES DE MEDICINA INTERNA UNAB

CONTROVERSIAS EN MEDICINA INTERNA – 8 Y 9 DE JUNIO 2017

Niveles de evidencia

¿Qué estudios debo efectuar?

¿Debo realizar una biopsia?

¿Debo administrar corticoides?

¿Debo administrar

inmunoglobulina?¿Debo considerar la

plasmaféresis?

¿Debo administrar

inmunosupresores?

1. Richard J. Johnson, MD, John Feehally, DM, FRCP and Jurgen Floege, MD, FERA. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition

2. Leidy Gonzalez, Jorge Cantillo. Abordaje diagnóstico de la enfermedad glomerular del adulto. Acta Medica Colombiana Abril – Junio 2013

Aproximación diagnóstica

1Identifique el

síndrome glomerular

2Establezca

glomerulopatías mas

probables

3Exámenes de tamizaje

y específicos

4Defina necesidad de biopsia



1 Identifique el síndrome glomerular

Proteinuria asintomática

Hematuria asintomática

Síndrome nefrótico

Síndrome nefrítico

Glomerulonefritis

rápidamente progresiva

Proteinuria fisiológica


Menor a 150 mg en 24 horas

Proteinuria inferior a 1gr en

24 horas

Proteinuria superior a 2 gr en

24 horas

Proteinuria superior a 3.5 gr

en 24 horas

Proteinuria superior a 10 gr

en 24 horas.

Probable origen tubular

No descarta enfermedad

glomerular

Probable origen glomerular

No descarta enfermedad

tubular

Origen glomerular

<Probable glomerulopatía

primaria


Hematuria asintomática

5% acantocitosSensibilidad > 90% para

enfermedad glomerular

Hematuria macroscópica

Hematuria microscópica

Patología urológica

Patología glomerular

Hematuria microscópica aislada:

19% Enfermedad glomerular




Glomerulonefritis

rápidamente progresiva

Lesión renal

aguda/enfermedad renal

aguda

CausasAnticuerpos, complejos

inmunes y mecanismos

pauciinmunes

• Síndrome de Goodpasture

• Lupus eritematoso sistémico

• Postinfecciosa

• Henoch Scholein

• Nefropatia por IgA

• Membranoproliferativa asociada a VIH y virus hepatotropos

• Vasculitis ANCA positivo




Síndrome nefrótico

Primario

Focal y segmentaria (35%),

membranosa (33%) y cambios

mínimos (15%)

Secundario

Incidencia

Diabetes mellitus tipo 2Lupus, amiloidosis, malaria,

medicamentos, mieloma multiple

Raza negra: Focal y segmentaria

Otras razas: Membranosa

Colombia: Focal y

segmentaria




Síndrome nefrítico

Patología inflamatoria Sedimento activo

Causas

Nefropatia por IgA

Postinfecciosa

Nefritis lúpicas



2 Establezca glomerulopatías mas probables



Hipertensión Lesión renal ACOsInhibidores

calcineurinaAINES

Neoplasia

sólida

Neoplasia

HematológicaAntibióticos

Ca células

claras

Familiares con

enfermedad

renal

IECAs Heroina Atopia

CMGSFSNM

NIGA

SHU

GSFS

AACMCMNMCM

NMMPMP

GSFS

MP

NIGA

GRP

NIGA

GSFS: Glomeruloesclerosis focal y

segmentaria

MP: Membrano proliferativa

NIGA: Nefropatía por IgA

GRP: Glomerulonefritis rapidamente

progresiva

NM: Nefropatía membranosa

AA: Amiloidosis

Obesidad

GSFS

Hemograma tipo IV

Creatinina

Nitrógeno ureico en sangre

Proteinuria en orina de 24 horas

Cociente proteinuria/creatinuria

Cociente Albuminuria/proteinuria

Complementemia

3 Exámenes de tamizaje y específicos

1. Lee A. Heberta Samir Parikha Jason Proseka Tibor Nadasdyb Brad H. Rovin . Differential Diagnosis of Glomerular Disease: A Systematic and Inclusive

Approach. Am J Nephrol 2013;38:253–266

Enfermedad cambios

mínimos

Focal y segmentaria

Síndrome

nefrótico

Membranosa

1

2 3Estudios adicionales en caso de comportamiento

inusual

Glicemia, HbA1c, HIV, Ecografía renal, Extendido de

sangre periférica, suPAR

ANAs, Serología virus hepatotropos, estudio para

tumores solidos, anti-PLA2r

ANAs, Anti Ro, Anti La, Serología virus hepatotropos,

VIH, ESP, tumores hematológicos

HbA1c, Ecografía renal, Concepto de oftalmología.

ANAs, Anti DNA, Anti SM, anticuerpos antifosfolipidos.

Membranoproliferativa

Nefropatía diabetica

Nefritis lúpica

Hemograma tipo IV

Creatinina


Proteinuria en orina de 24 horas



Complementemia




Nefropatía por IgA

Postinfecciosa

Síndrome

nefrítico

Nefritis Lúpica

1

2 3Asociado a: Campylobacter, Yersinia, Mycoplasma,

Haemophilus, citomegalovirus, adenovirus, Epstein Barr

Historia clínica

ANAs, Anti DNA, Anti SM, anticuerpos antifosfolípidos.


Vasculitis ANCA positivo

Goodpasture

Rapidamente

progresiva

Nefritis lúpica

1

2 3

Hemograma tipo IV

Creatinina




Complementemia

ANCAs



Nefropatía por IgAAsociado a: Campylobacter, Yersinia, Mycoplasma,

Haemophilus, citomegalovirus, adenovirus, Epstein Barr

ANAs, Anti DNA, Anti SM, anticuerpos antifosfolipidos.

Lavado bronquialveolar

4 Defina la necesidad de la biopsia



EN TODOS los pacientes sin clara causa secundaria mayores de 18 años o

en menores de 18 cuando hay una presentación clínica inusual.




No olvide la inmunofluorescencia

indirecta

GSFSNM GM NIGA Goodpasture




GM

No olvide la

microscopía

electrónica

Aproximación diagnósticaPlan de manejo

Médico Internista

Médico GeneralDefinir la prioridad del caso

Tamizaje inicial

1 Identifique el síndrome

glomerular

2 Establezca glomerulopatías mas

probables

3 Exámenes de tamizaje y

específicos

Nefrólogo3 Exámenes de tamizaje y

específicos

4 Defina necesidad de biopsia

0 – 1 hora

1 – 3 horas

3 – 5 horas

Aproximación diagnósticaPlan de manejo

Nefrólogo

5 Realización de biopsia y

reporte preliminar

6 Definir tratamiento especifico

5 -24 horas

7 Reporte definitivo de biopsia24 -72 horas

8 Reevaluar tratamiento en razón

de la histopatología

Indicaciones de usoCorticoides

Cambios

mínimos

Focal y

segmentaria

Membranosa Membranoproliferativa Nefropatía

por IgA

Tiempo de inicio Inmediato Inmediato 6 meses de

seguimiento

Inmediato 6 meses de

seguimiento

Dosis de inicio

(Prednisolona)

1 mg por Kg al

día

1 mg por Kg al día 1 mg por Kg al

día

0.5 mg por Kg al día 0.8 a 1 mg por

Kg al día

Evaluación de

respuesta

4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses 6 meses

Probabilidad de

remisión

espontanea

25% 10% 33% - 66% No hay registro 30%

Grado de

evidencia2C 1C 1B 2D 2C

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International, volume 2, issue 2 ,June 2012

Glomerulopatías primarias

Indicaciones de usoInmunosupresión

Cambios

mínimos

Focal y

segmentaria

Membranosa Membranoproliferativa Nefropatía

por IgA

Tiempo de inicio Ante

intolerancia a

corticoides

Ante intolerancia

a corticoides

6 meses de

seguimiento

Inmediato 6 meses de

seguimiento

Terapia

inmunosupresora

de primera línea

Ciclofosfamida Ciclofosfamida Clorambucilo o

Ciclofosfamida

Ciclofosfamida o Micofenolato Ciclofosfamida

(Rapidamente

progresiva)

Dosis de

inmunosupresión

2 a 2.5 mg por

Kg al día

2 a 2.5 mg por Kg

al día

Regimen

Ponticelli

No estandarizado No

estandarizado

Evaluación de

respuesta

4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses 6 meses

Grado de

evidencia2D 2D 1B 2D 2D

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney International, volume 2, issue 2 ,June 2012

Glomerulopatías primarias

Indicaciones de usoPlasmaféresis

1. Joseph Schwartz, Anand Padmanabhan, Nicole Aquí, Rasheed A. Balogun, Laura Connelly-Smith, Meghan Delaney, Nancy M. Dunbar, Volker Witt, Yanyun

Wu, and Beth H. Shaz. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the

American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue

Vasculitis ANCA positivo

Enfermedad contra la membrana

basal

Focal y segmentaria

Nefritis lúpica

• Requerimiento de terapia de

reemplazo renal

• Hemorragia alveolar difusa

• Sin requerimiento de terapia de

reemplazo renal

• Hemorragia alveolar difusa

• Recurrencia en paciente trasplantado

• Refractariedad terapia de inducción

GRACIAS

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