Abordagem intervencionista no IAM em diabéticos, Qual...
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Abordagem intervencionista no IAM em Abordagem intervencionista no IAM em diabéticos,diabéticos,
Qual stent utilizar? Qual stent utilizar? È possível minimizar a reestenose?È possível minimizar a reestenose?
Dr.Roberto de Almeida César:
Cardiologista Clínico do CentrocorHemodinamicista e Intervencionista Endovascular Inst. Card. Esp. Santo
Impacto da Doença Cardiovascular relacionado ao Diabetes Mellitus tem
aumentado progressivamente:
EEUU ---- 1960 tínhamos----------- 2 milhões 2000 subiu--------------- 15 milhões2025 projeta-se --------- 25 milhões
DIABETICO:
maior causa de morte: são as doenças cardiovasculares, sendo que 80% são de responsabilidade das complicações aterosclerótica.
Incidência de eventos cardíacos entre Diabético e não diabéticos:
O Diabético apresenta 7% a mais do que o não-diabetico.
Diabético c/ infarto prévio apresenta o triplo de risco de novo evento cardíaco (18% ao ano).
As decisões quanto ao tratamento desses pacientes são muito difíceis, envolvendo gravidade do caso, extensão da doença e
pouca evidencia cientificas confiáveis.
Dos paciente encaminhados à Intervenção coronariana aproximadamente 30% são
Diabéticos.
ASSOCIAÇÃO DIABETIS MELLITUS E DOENÇA VASCULAR
Não são de todos esclarecidos: - Estão envolvidos:
1-HIPERGLICEMIA: - 1- Aumento do fluxo pela via sorbitol, aumentandostress oxidativo.
- 2- Aumento da glicosilação não-enzimática quealtera a função de proteínas e receptores espe-cificos estimulando produção reativas do oxigênio.
-3- Aumento da formação de diacilglicerol ativandoa proteina quinase C.
cujo os efeitos são: produção de substâncias Vasoconstrictorasaumento da permeabilidade vascular aumento de adesão dos monócitosredução da atividade oxido-nitrico-sintaseespessamento da membrana basalprodução de citocinas inflamatórias.proliferação de células musc. e endoteliais.
2 - Fatores de risco cardiovasculares.
hipertensão arterial sistêmica,obesidade,resistência à insulina,albuminúria,anormalidades lipidicas e lipoprotéicas com elevação de triglicérides,redução de HDL, aumento do fibrinogênio,aumento do inbidor do ativador do plasminogênio,anormalidades plaquetarias, aumento da densidade do receptor IIb/IIIa.
3-Fatores de risco cardiovasculares.
Essas alterações aumentam a tendência aterogênica, inflamatória e pró-trombótica, devido a instabilidade das placas ateroscleróticas e da disfunção endotelial
síndrome metabólica ou síndrome Xencontradas em 80% dos pacientes Diabéticos.
diminuição da capacidade de regeneração celular endotelial,Alteração na produção local de vasodilatadores, anti-agregantes e substancias antiproliferativas, efeito provocado pelo balão da ATC,
promovem reestenose.
ANGIOPLASTIA CORONARIANA NO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS
SEM USO DE STENT
a longo prazo. O Diab. Mel. aparece como um preditor de maior morbi-mortalidade
Sobrevida geral em 5 anos nos não diabéticos é de 88%.Sobrevida geral em 5 anos nos diabéticos é de 93%.
Após 9 anos os Diabéticos apresentam:
taxa de mortalidade duas vezes maior 38% x 18%,maior freqüência de Infarto não fatal 29% x 18%.,Cirurgia de revascular. do miocárdio 37% x 27%
Registro do National Heart Lung and Blood Institute dos Estados Unidos.
ANGIOPLASTIA CORONARIANA NO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS
SEM USO DE STENT
Varios outras tecnicas foram tentadas como:
RotablatorAterectomia direcional, etc
Nao existem evidencias que sustentem o seu uso
ANGIOPLASTIA CORONARIANA NOS DIABETICOS COM IMPLANTE DE STENT
Re-estenose 49% x 32% nos não diabéticos.Artéria inferior a 3.0mm. de diâm. este resultado intensifica-se.
Isto ocorre devido hiperplasia neointimal secundária à uma resposta inflamatória exagerada, denunciada por ultra-som intracoronariano.
Ainda assim trata-se da melhor estratégia.
Diabeticos submetidosAngioplastia convencional -> re-estenose de 63% x 46% para os tratados com stents.
Dados ratificados pelo STRESS trial.
TERAPIA ANTITROMBÓTICA E ANTIPLAQUETÁRIA NO PACIENTE
DIABETICO com stent
Elevada frequência de complicações vasculares e tromboembólicas nos paciente Diabéticos + ATC c/stent, canalizou os estudos nas:
- Anormalidade hemostáticas,- Alterações da cascata da coagulação,- Alterações da viscosidade sanguínea,- Aumentos dos níveis de lipoproteínas.
ANGIOPLASTIA CORONARIANA NOS DIABETICOS COM IMPLANTE DE STENTS
Os pacientes Diabéticos apresentam reestenose em torno de 49% contra 32% nos não diabéticos.Isto torna-se mais evidente quando o vaso for menor do que 3.0mm. de diâmetros.Este fato se deve a maior hiperplasia neointimal secundária à uma resposta inflamatória exagerada, denunciada por ultra-som intracoronariano.
Ainda assim trata-se da melhor estratégia quando não se trata de vasos pequenos.
Os pacientes Diabéticos submetidos à Angioplastia convencional apresentou taxa de reestenose de 63% contra 36% para os tratados com stents.
Dados ratificados pelo STRESS trial.
TERAPIA ANTITROMBÓTICA E ANTIPLAQUETÁRIA NO PACIENTE DIABETICO
Elevada frequência de complicações vasculares e tromboembólicosnos paciente Diabéticos, canalizou os estudos nas:
Anormalidade hemostáticas,Alterações da cascata da coagulação,Alterações da viscosidade sanguinea,dos aumentos dos níveis de lipoproteínas.
Classicamente esses pacientes eram mantidos com: Heparina não fracionada , AAS , Ticlopidina e Clopidogrel,
No entanto não satisfazendo às expectativas, incorporou-se os Inibidores de Glicoproteina IIb/IIIa.Essa droga tem a capacidade de inibir em 80% a atividade plaquetáriapodendo-se subdividida em inibidores competitivos (Tirofibam) e não competitivos (abciximab).
Após vários estudos parece evidente que a combinação de um inibidor IIb/IIIaem especial o abciximab com implante de stents parece ser a estratégia preferida neste subgrupo de pacientes.
Hoje o uso de Stents recobertos com drogas imunossupressoras, em especial Rapamicina e Placlitaxel surge como método do mais
promissor na prevenção da reestenose intra-stent.Projeto esse pioneiro com Souza et al, os resultados foram
confirmados pelos ensaios clínicos: RAVEL, SIRIUS, TAXUS-II e TAXUS –IV.
SIRIUS = Reestenose angiog. de 17,6% nos Stents com RapamicinaReestenose angiog. de 50,5% nos stents sem drogas.
TAXUS IV = Reestenose angiog.de 6.4% nos strents com placlitaxelReestenose angiog.de 34% nos stents sem drogas.
Recentemente estudo com transferência gênica surge como uma boa possibilidade futura no combate da reestenose intra-stent.
Embora ainda sem cura, as pesquizas buscam com grande perspectivaNo manejo da reestenose, modificando radicalmente a evolução desses
pacientes submetidos à Angioplastia coronariana.
TERAPIA ANTITROMBÓTICA E ANTIPLAQUETÁRIA NO PACIENTE DIABETICO com stent
Classicamente esses pacientes eram mantidos com:
Heparina não fracionada , AAS , Ticlopidina, Clopidogrel,
não satisfazendo às expectativas, incorporou-se os Inibidores de Glicoproteina IIb/IIIa. ( inibir em 80% atividade plaquetária).
(Tirofibam) (abciximab).
Após vários estudos a combinação de um inibidor IIb/IIIa, em especial o abciximab, com implante de stent, parece ser a estratégia preferida neste subgrupo de pacientes.
ANGIOPLASTIA COM STENTRECOBERTOS COM DROGAS NOS DIABETICOSHoje o uso de Stents recobertos com drogas imunossupressoras, em especial Rapamicina e Paclitaxel (taxus) surge como método do mais promissor na prevenção da reestenose intra-stent.
Projeto esse pioneiro de Souza et al, os resultados foram confirmados pelos ensaios clínicos: RAVEL, SIRIUS, TAXUS-II e TAXUS –IV.
ANGIOPLASTIA COM STENT RECOBERTOSCOM DROGAS NOS DIABETICOS
RESULTADOS DOS ESTUDOS
SIRIUS = Reestenose angiog. de 17,6% nos Stents com RapamicinaReestenose angiog. de 50,5% nos stents sem drogas.
TAXUS IV = Reestenose angiog.de 6.4% nos stents com paclitaxelReestenose angiog.de 34.0% nos stents sem drogas.
Recentemente estudo com transferência gênica surge como uma boa possibilidade futura no combate da reestenose intra-stent.
evolucao
Diabeticos tratados: ATC com balao re-estenose = 63%
Diabeticos tratados: Stent convencional re-estenose = 46%
Diabeticos tratados: stent c/ Rapamicina re-estenose =17,6%(sirius)
Diabeticos tratados: stent c/ paclitaxel re-estenose = 6.4%l(Taxus IV)
Abordagem intervencionista no IAM em Abordagem intervencionista no IAM em diabéticos,diabéticos,Qual stent utilizar? Qual stent utilizar? È possível minimizar a Restenose?È possível minimizar a Restenose?
SUGESTAO:SUGESTAO:
STENT COM DROGA PACLITAXEL (STENT COM DROGA PACLITAXEL (SEGUNDO RAVEL IV)SEGUNDO RAVEL IV)
AASClopidogrelInibidores de Glicoproteina IIb/IIIa (abciximab)Heparina não fracionada
Dr.Roberto de Almeida César
Hemodinamicista,Cardiologista Intervencionista, Intervencionista Endovascular
Vitória, Espírito Santo18/06/2006