Roberto Botelho M.D. PhD.

Instituto do Coração do TriânguloAraguari, Uberlândia e Ituiutaba- MG

IAM em Centros sem Cardiologia Intervencionista: Importância da

Telemedicina e Transporte

X Simpósio de Intervenção Percutânea para o Clínico

Belo Horizonte, 8 de Abril de 2011

conflito de Interesse para essa apresentação

ACIONISTA DA GLOBAL TELEMED

Doença de Regiões Carentes

A doença cardiovascular é a principal causa de morte em países em desenvolvimento1.Nestes países a mortalidade cardiovascular é o dobro daquela dos países desenvolvidos1.Quanto menor a renda percapta e o nível educacional, maior a incidência de IAM7.Estima-se aumento de 80% da mortalidade por IAM em mulheres e de 100% em homens até o ano 2020, principalmente na Áfria, América Latina e Ásia1.

Má Distribuição do Atendimento

Quanto menor o PIB percapta, menos médicos6.Há mil cidades brasileiras sem médicos6.Quanto mais pobre uma região, menos leitos hospitalares6.A maioria das instituições hospitalares públicas não têm leitos6.

Médicos e PIB per capta6

Estado PIB percapta Médicos/1000 hab

DF R$ 16.361,00 3,42RJ R$ 11.459,00 3,35SP R$ 11.353,00 2,23RS R$ 9.958,00 2,02AP R$ 4.996,00 0,82TO R$ 2.931,00 0,97PI R$ 2.113,00 0,78

MA R$ 1.949,00 0,56

76%

24%

Estabelecimentos de Sade sem interna¨ ‹ o pblicos

Estabelecimentos de Sade sem interna¨ ‹ o privados

35%

65%

Estabelecimentos de Sade com interna¨ ‹ o pblicos

Estabelecimentos de Sade com interna¨ ‹ o privados

59%

41%

Estabelecimentos de Sade pblicos Estabelecimentos de Sade privados

Estabelecimentos de Saúde

FONTE: Censo IBGE 2000 – (*) valores estimados

(Mil)

(Mil)

(Mil)

População:184 MiMunicípios: 5.564

Estabelecimentos de Saúde: 65.343

Estabelecimentos com Internação7.397

FONTE: Censo IBGE 2002População Projeção 2.005

Estabelecimentos Públicos38.347

Estabelecimentos sem Internação46.428

A Dor Torácica

É a principal causa de procura de pronto-atendimento11.Cerca de 70% dos pacientes não apresentam doença cardiovascular11.Até 5% dos pacientes são liberados de bons hospitais com infarto não diagnosticado11.A presença de cardiologista melhora a sensibilidade e especificidade do sistema13

São gastos 8 bilhões de dólares por ano devido à má triagem12.É a principal motivação de processos médicos nos Estados Unidos da América42.

O Tele-eletrocardiograma

Desde 1960 missões espaciais da NASA aplicavam telemetria28.Em 1970 a telemetria começava a ser aplicada na clínica diária29.Em 1987 houve a primeira transmissão de um ECG 12 derivações de uma ambulância27.Atualmente, a maioria dos eletrocardiógrafos são digitais, automáticos, com softwares de medidas dos intervalos, amplitudes e interpretação imediata14.

DECISION

DATA

Tele-eletrocardiografia

ICP

DRUG

330

850

1.400.000 ECG/ano

7 IAM/ DIA !!!!

Evolução em duas décadasPAMI-1ZwolleMayo Clinic

1993 1997 1998 2002

Metanalise 10randomizados

- MORTE/ - REINFARTO

- Alto e médio volumes- MORTALIDADE- Baixo volume- AVC

Mundo RealNRMI -

2002 / 2007

Infarto Agudo do Miocárdio

Hospitais sem PCIEletiva

- MORTE- AVC

C-PORT

AIR-PAMI PRAGUE DANAMI REACT CARESS –in-AMI TRANSFER-AMI

JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Mortalidade Hospitalar no IAM

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

1960 1970 1980 1990 2000 2007

Mortalidade

N. Engl. J. Med.,1996;334:884-890

O Problema Pré-Hospitalar

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

1960 1970 1980 1990 2000 2007

Hospitalar Pré-hosp.

N. Engl. J. Med.1996;334:884-890 J Am Coll Cardiol 2002; 40(4):579–651

Mortalidade DATASUS-1999

Tele-ECG in Acute Myocardial Infarction.

J Am Coll Cardiol 1997 Mar 29:498-505

Fib delayMort Atc

P<0,001

P<0,001

P<0,001

P<0,001

P<0,001

P<0,001

N=66995

Tele-ecg / Ambulâncian= 356 p

• 44% chegaram por conta própria• 56% através de ambulância• 26% de redução do tempo Porta-Balão( p<0,004)• 62% de redução do tempo Porta-sala(p<0,001)• 66% de redução do tempo ECG-sala(p<0,001)

McCabe J M ACC 2011

O Contexto

• A maioria dos IAMs atendidos em centros menores

• Um quarto dos IAMs são transferidos• A maioria dos transferidos é excluída dos

estudos• Transferir é um problema econômico e

LOGÍSTICO• Transferir é benéfico no mundo real?

Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

Retardo Porta-Balão e Mortalidaden= 43801p NCDR

Rathore SS BMJ. 2009;338:b1807

3%3,5%

Transferência ICP Primária ou Fibrinólise Imediata? Metanálise de Seis Estudos Rand. (n= 3,750)

Desfechos Adversos Principais – 30 dias

Dalby M. Circulation 2003;108:1809* Retardo p/ transferência = 70 minutos até 3 horas

Recomendações Classe I

• Time organizado: serviços de emergência- Hospital sem PCI/ Hospital com PCI

• Processo para identificação e ativação• Protocolo de destinação para centros

recebedores• Protocolo de transferência para centros de

origem

JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Farmaco invasiva x Facilitada

Farmaco invasiva: o tempo p/ o cat é longo, por isso, administra-se o lítico sempre e depois se decide se invasivo ou não.

• Facilitada: O tempo p/ transferência é viável e o paciente irá para o cath. Se facilitado ou não, é discutível.

Opções

• Transferir direto para ICP• Trombolizar e transferir rápido para ICP• Trombolizar e estraticar p/ transferir• Facilitar alto risco e transferir para ICP

JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Reperfusão no Infarto do Miocárdio 4 Perguntas para Selecionar a Estratégia

1) Qual o tempo do início dos sintomas ? Dois divisores marcantes: <1 hora ou >3 horas2) Qual o risco estimado de óbito ? Aplicação rápida dos escores de risco a beira do leito

3) Qual o risco da aplicação da fibrinólise ? Maior prevalência: idosos, baixo peso e mulheres

4) Qual o tempo estimado para transferir ? Menor ou maior que 90 minutos (tempo total máximo = 2 hrs)

Como e Quando Transferir

1º Pergunta = Qual o Retardo DOR até o ECG ?

0 12Transferência ICP Primária (se a perda de tempo estimada <3 horas)

3Lítico

Transferir Rápido Se:Insucesso (Resgate)

Alto-risco (ST>4mm, IAM/CIR Prévio)Isquemia Recorrente

ou Transferir TODOS SIAM-3 Trial (JACC 2003:42:634)

Mas Uma Pergunta Permanece: Apresentação Precoce <3hrs

(líticos)versus

Transferência Rápida <1 hr (ECG-transfer-ICP)

(horas)

2º Pergunta = Qual o Tempo Estimado para Transferir ?

0 63 Transferir !!!!! Farmacoinvasiva

(horas)

Como e Quando Transferir

FINESSE HIGH RISKADMIRALACEISAR-2EUROTRANSFER

Am Heart J 2009;158:569-75

Facilitar o alto riscoTRANSFER-MICARESS-in-AMI

Estratégias de Reperfusão no IAM ST Supra

IAM ST Supra <12 hrs de Sintomas

Hospital com Hemodinâmica

ICP Primária

Hospital sem Hemodinâmica

Duração Dor

>3-12 hrs <3 hrs*

Fibrinolítico

Insucesso Sucesso

ICP <24-72 hrsICP Resgate

* CI lítico e transfer < 30 min

Tran

sfer

90-12

0 minu

tos

Conclusões

• No mundo real, 5% dos IAM são tratados• Metade dos óbitos ocorrem antes do hospital• A telemedicina pode aumentar e melhorar o

diagnóstico, reduzindo a mortalidade.• A logística pode otimizar a rede de hemodinâmica• A maioria dos pacientes deve ser transferida• A transferência deve ser estruturada

Obrigado!robertobotelho@mac.com

“It is not enough that we do our best; sometimes we have to do what is required”

Sir Winston Churchill

Eurotransfer Registry N= 1650TIMI risk >3/ Δ>30 min

Am Heart J 2009;158:569-75

Estratégia Invasiva PrecoceMetanálise 1235 p

Am Heart J 2008;156:564-572.e2

CARESS-in-AMI

Lancet 2008; 371: 559–68

TRANSFER-AMI

n engl j med 360;26

OBRIGADO!Roberto Botelho www.ict.med.br

Zijlstra F, Patel A, Jones M, et al., for the PCAT collaboration.Eur Heart J. 2002;23:550–557.

Mor

talid

ade

(%)

Tempo de Evolução (horas)

Angioplastia Primária Trombólise

P=0,6 P=0,0001

Meta-Análise:Influência do ∆t Sintoma-Tratamento

ATC Primária vs Trombólise

Retardo de apresentação em nosso meioRetardo da transferência

Transferência para Angioplastia Primária?Dificuldades Logísticas

DANAMI - 2 (Dinamarca)PRAGUE - 2 (Rep. Tcheca)AIR PAMI

+ 4 horas

67 min30 min43 min

Tempo porta-balão < 120 min é associado ao aumento de sobrevivência

Perfil de Risco Semelhante

Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

Westfall JM BMC Cardiovascular Disorders 2008, 8:22

Correlação AIH – ProntuárioSistema de informações administrativo

Claudia Escosteguy. RevSaúdePública2002;36(4):491-9

22 hospitais, 391 prontuários e 1936 AIHs

Mortalidade Hospitalar

0,000

4,286

8,571

12,857

17,143

21,429

25,714

30,000

1960 1980 1990 2000 2002

N. Engl. J. Med.,1996;334:884-890

- Stents farm - Bivalirudina- Fondaparinux- Plasugrel- Cangrelor, Ticagrelor- Acesso Radial- Trombo aspiração- Telemedicina

Evolução da Reperfusão no IAM NRMI

1990-2002fibrinolítico ATC 1ª outras estratégias* s/ reperfusão

NRMI 4. Peterson et al, AHA 2002Rogers WJ, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36(7):2056-63NRMI Database, 2003

1990 1999 2002

* CRM 97%

Reperfusão do IAM no Brasil2002

Pacientes

* Censo ** Vendas *** Estimativa

***

***

(16%)

Público x Privado

Antônio Ribeiro Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 83-84

ICP reduz a diferençan= 56.275( sus 2007)

P=0,0002

Antônio Ribeiro Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 83-84

GRACE Reperfusão Brasil/Argentina

*P<0.01 (Chi Square test)

Eagle KA, Goodman SG, Avezum A. Lancet 2002:359:373-377.

0,000

4,286

8,571

12,857

17,143

21,429

25,714

30,000

1960 1980 1990 2000 2002

hospitalar pré-hosp.

N. Engl. J. Med.1996;334:884-890 J Am Coll Cardiol 2002; 40(4):579–651

Entretanto, o pré-hospitalar…

Momento do Óbito IAM DATASUS-1999

Telemedicina no Triângulo Mineiro

Reperfusão no Mundo Real

Itms do Brasil 2010

4% (127/3187)

177.100 p

30 Km

120 Km

Evolução em duas décadas

TIMI lllB

1990-1992 1993-1995 1996 - 1997 2000

VANQUISH PAMI

TYPHOON PASSION MISSION PLATO PLATFORM SESAMI BASKET-AMI HORIZONS,

- AAS - Heparina- Balão

- Stents - Inibidores GP IIb / IIIa- HBPM- Clopidogrel

OASIS /

2002 / 2007

Síndromes Coronárias Agudas

- Stents farmacológicos - Bivalirudina- Fondaparinux- Plasugrel- Cangrelor, Ticagrelor

Reperfusão Farmacológica versus Mecânica

Mortalidade 30 dias Restabelecimento do Fluxo Normal TIMI-3

The GUSTO Angiographic Investigators N Engl J Med, 1993;329:1615ASSENT 3, Lancet 2001; 358:605 e CENIC Registry 2002-2004 Data, SCAI 2005

7.0%

2.0%

14.0%

8.0%

1.0%

3.0%

5.0%

7.0% 7.0%9.0%

0%

3%

6%

9%

12%

15%

Óbito total Óbito (sem choque)

ReIAM AVC total Composto

ICP Primária (n=3,872) Fibrinolítico (n=3,867)

ICP Primária vs. Fibrinólise: Metanálise (n= 7.739)

Desfechos Adversos Principais = 30/45 dias

RR: 47%p<0,0001

RR: 54%p=0,0004RR: 65%;p<0,0001

RR: 30%p=0,0003

RR: 27%p=0,0002

Keeley E, Lancet 2003;361:13