ABDOMEN AGUDO, APENDICITIS, TORSIÓN TESTICULAR.VELASCO MORENO MARIO

ABDOMEN AGUDO EN EL PACIENTE PEDIATRICO

Es una emergencia médica de origen abdominal

Se utiliza para enfrentar una enfermedad caracterizada por dolor abdominal de etiología

desconocida y de instalación brusca que, dejada a su espontánea evolución sin tratamiento,

podría conducir a la muerte del niño

ETIOLOGÍA

DIAGNOSTICO EDAD/SEXO CLÍNICAApendicitis 10-12 años

M:F = 3:2Dolor periumblical , seguido por vomito y dolor FID

Invaginación 5 - 9 mesesM:F = 3:2

Dolor cólico abdominal intermitente. Apatía vomito alimenticio mas tarde bilioso

Mal rotacion/volvulo < 1 mesesM:F = 3:2

Vomito bilioso sino volvulo, bien aspecto general

Hernia incarcerada < 1 añoF > M

Irritabilidad. dolor abdominal cólico vomito alimenticio

Obstrucción bridas todas Antecedente de cx de abdomen , dolor abdominal cólico, vomito y estreñimiento

Colecistitis/colelitiasis todas Fiebre, enfermedad hemolítica, dolor abdominal, vomito y estreñimiento

pancreatitis todas Dolor epigástrico; vomito; f iebre; malformación pancreática

DIAGNOSTICO POSIBLE SEGÚN LOCALIZACIÓN DEL DOLOR*EPIGASTRIO-dolor de pared abdominal por esfuerzo al vomitar-enfermedades acido-pépticas-apendicitis temprana

*PERI-UMBILICAL-dolor abdominal no especifico-gastroenteritis

*ABDOMEN INFERIOR-estreñimiento-infecciones del tracto urinario-apendicitis de localización pélvica

*CUADRANTE INFERIOR DERECHO-apendicitis-patología ovárica o testicular( torsión, quistes, etc..)

*CUADRANTE IZQUIERDO-estreñimiento-dolor abdominal no especifico-patología ovárica o testicular

FISIOPATOLOGÍA

El dolor se divide en somático,

visceral y referido:

Dolor visceral; se origina en el tubo digestivo el cual es sensible a la

distención y contracción.

dolor somático; se produce en la estructuras musculares, conjuntivas y

peritoneo de la pared abdominal el dolor es sensible a la inflamación, torsión,

compresión y distención

Dolor referido; es por la coincidencia anatómica de las vías que conduce el

dolor- la cual confundo el origen del dolor

CARACTERÍSTICA DEL DOLOR VISCERAL Y SOMÁTICO

CARACTERÍSTICAS SOMÁTICO VISCERAL

localización Bien localizado Mal localizadoirradiación Puede segur la

distribución de un nervio somático

difuso

Tipo de dolor Agudo y diferido Vago y a veces cólicoRelación con estimulo Se exacerba a

estimulo externoPuede referir a otras arias; asociado con factores internos

Síntomas asociados Nauseas con el dolor somático profundo

Nauseas y vomito frecuentes

Relación temporal constante intermitente

NIÑO MAYOR DE 2 AÑOS

La causa mas frecuente de abdomen agudo en mayores de 2 años es la apendicitis

APENDICITIS Apendicitis es la inflamación del

apéndice

EPIDEMIOLOGIA:

Es la urgencia abdominal quirúrgica más frecuente en la infancia. El 80 %

La edad donde tiene mayor prevalencia entre los 6 a 12 años

La incidencia en la edad pediátrica es de 4-5/1.000

Es menos frecuente en menores de 3 años pero tiene 90% apendicitis perforado por que son de evolución rápida

Obstrucción de luz apendicular

Aumento de presión intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

Infección bacteriana

Perforación 80% E. coli 70% B. fragilis 40% seudomona spp

FITOPATOLOGÍA

FITOPATOLOGÍA

La obstrucción del luz del apéndice inicia la apendicitis aguda. La obstrucción puede deberse a muchas causas;

Hiperplasia Linfoide (relacionada con enfermedades

virales incluyendo infección respiratoria superior, mononucleosis, gastroenteritis),

Fecalitos Parásitos (10%) Cuerpos extraños Enfermedad de Crohn Cáncer primario o metastásico Síndrome carcinoide. La hiperplasia linfoide es la más común en niños

Sintomas Adultos niñosAbdominal pain ~100 100Anorexia ~100 60Nausea   90 50Vomiting   75 80Pain migration   50Classic symptom sequence (vague periumbilical pain to anorexia/nausea/unsustained vomiting to migration of pain to right lower quadrant to low-grade fever)

  50 40

44% DE LOS PACIENTES SE PRESENTA CON SÍNTOMAS Y SIGNOS ATÍPICOS

APENDICITIS AGUDA SIGNOS

– fiebre < 38° C – diferencia axilo rectal > 1° C (?) – punto de McBurney + – Blumberg localizado + – hiperestesia cutánea – Rovsing + – Psoas + – Obturador + – Tacto rectal

NINGUNO SUPERA EL 90% DE

SENSIBILIDAD

EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMAPROTEINA C REACTIVAUROANALISIS

HEMOGRAMA Alta correlación entre leucocitosis y

desviación izquierda con apendicitis aguda.

recuento leucocitario varía de 10.000 a 18.000, sin embargo hasta un 10% de tendrán un recuento normal

En centraremos paciente con leucocitos mayor 25 mil si apendicitis

predictivo negativo (VPN) de 90% PROTEINA C REACTIVA: Cuando se combina con el

recuento de blancos y la desviación izquierda en el hemograma, llega a una sensibilidad de un 98%

IMÁGENES

Rx de abdomen y tórax simple Ecografía TAC RNM

TAC Sensibilida 95% Especificidad 95%

TRATAMIENTO HIDRATACIÓN ANALGÉSICOS ANTIBIÓTICO CIRUGÍA PRECOZ

Niños de 0 – 2 Años

La valoración del dolor abdominal agudo en el niño menor de 2 año de mucho mas difícil debido a que no se asemejan a los cuadros típicos, además de que su investigación es mas vaga por lo que la relación causa efecto no esta bien establecida

Invaginación intestinal

Causa mas común en el lactante

Mas del 60% en los menores de 1 año

Niños 2:1

Signos•Dolor•Vómitos•Rectorragía (Signo tardío)

Triada Clásica: (>25%)

Tiempo de evolución:•Anorexia•Diarrea•Apatía o Decaimiento

Aspecto General: Normal con episodios de dolor letargo hasta alteraciones de la perfusión

periféricaDistensión abdominal Poco frecuente

Cierto grado de defensa y dolor en hemiabdomen derecho60-90% Masa

en forma de salchicha por debajo del hígado

Características

Laboratorio No muy útiles Exámenes:

Rx: mayor utilidad en los cuadros mas evolucionados (85% se encuentra alteración)

Ecografía: muy útil (Img en forma de donut en los cortes transversales y pseudoriñon en los longitudinales)

Tratamiento

Buen estado general• se dejaran a dieta

Mas Afectados• Adm. Líquidos

Enema con aire y solución salina (Contraindicados en perforación, peritonitis o

shock)

Dx Diferenciales

Malrotacion/volvulo de Intestino medio

Hernia Inguinal Incarcerada Obstrucción del Intestino delgado por

bridas

Malrotacion/volvulo de Intestino medio

Detención de la rotación embriológica normal del intestino

• La falta de fijación puede producir un vólvulo e isquemia del intestino

Puede provocar una obstrucción parcial o total del duodeno.

Síntomas

Vómitos biliosos (Síntoma primordial) Escasa ganancia de peso Distención abdominal recurrente Diarrea persistente Rectoraría (Isquemia de pared

abdominal)

Clinica repentina con crisis de Dolor y Vomito

Diagnostico

Clínica Rx Obstrucción Intestinal Estudio con contraste de transito

digestivo superior Enema opaco

TratamientoNiños con signos de

obstrucción Rápida

descompresión

Líquidos IV

Antibióticos preoperatorios

CIRUGIA

Hernia Inguinal Incarcerada Cuadro Quirúrgico mas prevalente en

la infancia

Progresiva inflamación

Compromiso

linfático y venoso

Infarto, necrosi

s y gangre

na

Sintomatología Tratamiento

Irritabilidad

Dolor abdomi

nal intenso

Rechazo de

alimentaciónVómito

s (Alimenticios y biliosos

)

Distención

abdominal

Masa fija (en el lugar

de la hernia)

Reducción manual ante sospecha Quirúrgica si falla

Intervención cuando desaparezca la inflamación

Obstrucción del Intestino Delgado por Bridas Formación de bandas fibrosas que

pueden provocar desde una suboclusion hasta el vólvulo del intestino delgado

Síntomas: Dolor abdominal Vomitos alimenticios y posteriormente

biliosos Ausencia parcial o total de deposiciones

Dx Tto Clínica Rx

Signos de obstrucción Ausencia de aire en

segmentos inferiores

•Descompresión con sonda Nasogastrica y reposición de Liq.

Pcte´s sin

signos de isquemia

:

•Tto QxPcte´s

con signos de isquemia

:

TORSIÓN TESTICULAR

Anatomía normal

Definición

Dolor escrotal agudo Dolor abdominal

Drenaje venoso Arterial Diagnóstico temprano

Epidemiología

Pubertad – 1er año de vida 1/4,000 hombres/año Criptorquidia

Fisiopatología

Obstrucción venosa

Trombosis venosa

Trombosis arterial

Isquemia

Necrosis e infarto

Grado derotación

Grado yduración

Factores de riesgo

Criptorquidia Ausencia de ligamentos

escrotales Ligamento testicular

anormal Atrofia testicular Trauma escrotal

Presentación clínica

Historia clínica

Dolor súbito escrotal Severo Fosa iliaca, canal inguinal, testículos Posición

Náusea y vómito Trauma, actividad física intensa

Exploración física

Posición supina/De pie Testículo duro/hinchado/doloroso Escroto edematoso Reflejo cremasteriano ausente Examinar testículo opuesto Signo de PREHN

Epididimorquitis

Diagnóstico diferencial

Epididimitis Orquitis Tumor

testicular

Trauma testicular

Hernia aguda Hidrocele

Hallazgos

Laboratorio

EGO normal BH sin datos

Estudio por imagen

Ultrasonido con Doppler color

Tratamiento no quirúrgico

Detorsión manual

Rotar 1 ½ veces (540°)Izquier

doDerech

o

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones

Procedimiento

Resultados

Dolor escrotal súbito

Factores de riesgo para torsión testicular

Examen abdominal y genitourinario enfocado

Posible torsión

Consulta urológica inmediata

Diagnóstico diferencial