KM - MSMC

ผเขารวมกจกรรม

1. คณจตพร คชประเสรฐ ผจดการความร (KM Manager) 2. คณสวณา ขลมประเสรฐ คณอ านวย ( Facilitator) 3. คณปทมา ศรรอด คณลขต (Note Taker) 4. คณลกษม มพวงผล คณกจ (KP) 5. คณปทมวรรณ ทองชม คณกจ (KP) 6. คณดาหวน ข าละออง คณกจ (KP) 7. คณสายฝน แซเลา คณกจ (KP) 8. คณกมลธดา สจรต คณกจ (KP) 9. คณสภารณ สะโหนนอก คณกจ (KP) 10. คณณฐวรรณ บคอร คณกจ (KP) 11. คณสธ เรองจนทก คณกจ (KP) 12. คณณฏฐกา วรชาครยนนท คณกจ (KP) 13. คณณฐนชา บรรเทากล คณกจ (KP) 14. คณประพล กรณแกว คณกจ (KP) 15. คณโกศล แสงสวาง คณกจ (KP) 16. คณขนษฐา พนสาง คณกจ (KP) 17. คณวารน หอนอก คณกจ (KP) 18. คณอคมยศร เดชชวย คณกจ (KP) 19. คณภาณ ดาษพนจ คณกจ (KP) 20. คณวศรษ เสนอใจ คณกจ (KP) 21. คณชมยพร จาดแจม คณกจ (KP) 22. คณวรรณศา นาคทอง คณกจ(KP) 23. คณเรณ เสนอใจ คณกจ (KP

การจดการความรของหนวยงาน อายรกรรมชาย10/2

หวขอในการจดการความร (Knowledge Vision)

เรอง......การปองกนการเกดแผลกดทบ...... วน/เดอน/ป ทจดการความร....เดอนตลาคม 2560-เดอนมกราคม 2561

แบบฟอรมการจดการความร

KM - MSMC

24. คณรงอาพร โสพะบญ คณกจ (KP) 25. คณนฤวรรณ แสงประไพ คณกจ (KP) 26. คณภาวณ หวายเหวยง คณกจ (KP) 27. คณวนดา บวศกด คณกจ (KP)

1. หลกการและเหตผล แผลกดทบ (pressure sore , pressure ulcer) เกดจากการตายของเซลลผวหนงและเนอเยอใตผวหนงเนองจากแรงกดทบ แรงเสยดทาน/แรงเสยดส (friction) และแรงเฉอน/แรงดงรง (shearing) แผลกดทบเปนปญหาทส าคญในผปวยโรคเรอรง เนองจากผปวยกลมนมขอจ ากดในการเคลอนไหวและกจกรรมลดลงจากภาวะของโรคและแผนการรกษาของแพทย แผลกดทบเปนตวชวดในเรองคณภาพการพยาบาล และเปนตวชวดทส าคญของหนวยงาน การดแลและปองกนการเกดแผลกดทบตองอาศยการจดการในหลายๆดานใหมประสทธภาพ ไดแก การดแล การจดหาอปกรณลดแรงกดทบ เปนตน ในขณะทภาวการณเจบปวยเรอรงเปนปญหาสขภาพทส าคญและทวความรนแรงมาก ซงโรคเรอรงมกท าใหผปวยมขอจ ากดในการเคลอนไหวรางกาย โดยเฉพาะผปวยผสงอาย และมความเสยงตอการเกดแผลกดทบไดมากขน ทงดานสภาพรางกาย สภาพจตใจ ระดบกจกรรม การเคลอนไหว และภาวะเปยกชนของผวหนง การเกดแผลกดทบจะสงผลใหผปวยใชเวลาในการอยโรงพยาบาลนานขน เสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลเพมขน และผลเสยทประเมนคาไมไดคอ เรองของจตใจ ซงสงผลกระทบตอทงผปวยและผใกลชด จากการส ารวจสถตอตราการเกดแผลกดทบในหอผปวยอายรกรรมชาย 10/2 เทากบ 10.2 ตอ 1,000 วนนอน (เฉพาะทเกดใหมในโรงพยาบาล) และผปวยสวนใหญรอยละ 80 ทเปนผปวยกลมโรคเรอรงและเปนผสงอาย ซงเปนกลมทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบสง ทางหนวยงานหอผปวยอายรกรรมชาย 10/2 จงไดมการจดท าการจดการความรของหนวยงานในเรองการปองกนการเกดแผลกดทบ 2. วตถประสงค

1. เพอพฒนาแนวทางการดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบในโรงพยาบาล 2 .เพอลดอตราการเกดแผลกดทบในโรงพยาบาล

3. เปาหมาย/ตวชวด - อตราการเกดแผลกดทบ 0 ครง/พนวนนอน - บคลากรปฏบตตามแนวทางทก าหนด รอยละ 100 4. วธการ/รปแบบการจดการความร ***(กรณาระบ)*** Success Story Telling (SST) (กรณเลอกขอนใหใสขอมลตามตารางขอ 5.1) The World Cafe (กรณเลอกขอนใหใสขอมลตามตารางขอ 5.2)

KM - MSMC

5. กระบวนการจดการความร (Share & Learn) 5.1 Success Story Telling (SST)

ผเลาเรอง (Narrator)

เหตการณ (Context)

เทคนค/วธการ (Action)

ผลลพธทไดรบ (Result)

นางสาวโกศล และนาวสาวขนษฐา

รบยายจากหองพเศษ ผปวยชายซงมขอยดตดทงแขนและขาทงสองขาง มแผลกดทบทบรเวณ coccyx ขนาด 3 x 5 cms. Grade 4 พยาบาลจากหอผปวยดงกลาวแจงวาทบานกไมไดพลกตวใหผปวย เนองจากผปวยไมสามารถทรงตวอยในทาทจดได แมวาจะใชอปกรณในการชวยประคอง ทางหองพเศษไดทดลองพลกตะแคงตวโดยใชหมอน หมอนขาง แตกไมสามารถจดทาผปวยไดตามทตองการ

1. ชวยดแลรกษาความสะอาดของรางกาย เครองนงหม โดยเฉพาะบรเวณจดอบชน ใหแหง สะอาด 2. ดแลผารอง ผาปทนอนใหเรยบตง แหงสะอาด 3. จดเตรยมใชทนอนลมส าหรบผปวยรายน

ผปวยไมเกดแผลกดทบทบรเวณอน ๆ สวนแผลกดทบเดมบรเวณ coccyx ไมเพมขนาด หรอ grade ของบาดแผล

นางวารนและนางสาวอคมยศร

ผปวย on ETT with ventilator ตวใหญ น าหนกตวมาก เหนอยงายขณะเปลยนทา หรอชวงเปลยนผา นอนตะแคงไดชวครจะดน และหายใจแรง ดเหนอยมากกวานอนหงาย แตวา monitor SpO2 มคา SpO2 > 95 %

1. เนองจากผปวยรสกตวด แจงพยาบาล incharge รบทราบขอมลดงกลาว และใหพยาบาลแจงถงความจ าเปนทตองมการพลกตะแคงตว เพอใหผปวยยอมรบและปฏบตตาม 2. ทดลองพลกตวทก ๆ 2 ชวโมง โดยใชชวงเวลาครงละสน ๆ 15-30 นาท และพยายามเพมเวลาขนถาผปวยทนไหว และสงเกตอาการใกลชดขณะทเปลยนทาในชวงแรก ๆ เพอปองกนทอชวยหายใจเลอนหลด หากผปวยดน

ผปวยไดรบการพลกตะแคงตวตามแผนการรกษา ไมเกดแผลกดทบ

KM - MSMC

ผเลาเรอง (Narrator)

เหตการณ (Context)

เทคนค/วธการ (Action)

ผลลพธทไดรบ (Result)

นายวศรษและนายภาน

รบใหมผปวย case on ETT with ventilator มอาการสบสนและดนมาก ตองท าการ restain ทง 4 รยางคเพอปองกนอบตเหตการพลดตกหกลม และปองกนทอชวยหายใจเลอนหลด

1. ชวยดแลรกษาความสะอาดของรางกาย เครองนงหม โดยเฉพาะบรเวณจดอบชน ใหแหง สะอาด 2. ดแลผารอง ผาปทนอนใหเรยบตง แหงสะอาด 3. ตรวจเชคแพมเพรสทก ๆ 2 ชวโมงเพอปองกนความอบชนและการระคายเคองของผวหนงจากปสสาวะหรออจจาระหลงการขบถาย

ผปวยไมเกดแผลกดทบ ผวหนงในบรเวณทอบชนแหงสะอาด ไมเกดอาการแดง หรอหรอมตมน า

นางสาวชมยพรและนางสาววรรณศา

ขณะท าหตถการ complete bed bath ใหกบผปวยสงอายรายหนง ซงชวยเหลอตวเองไดนอย หลงท าหตถการดงกลาวเสรจ เจาหนาทก าลงจดเตรยมทาในการพลกตะแคงตว แตผปวยปฏเสธบอกวาไมชอบนอนตะแคง และไมใหความรวมมอ รองใหญาตเขามาชวย

1. แจงพยาบาล incharge รบทราบขอมลดงกลาว และใหพยาบาลแจงถงความจ าเปนทตองมการพลกตะแคงตว เพอใหผปวยและญาตยอมรบและปฏบตตาม 2. ชวยดแลรกษาความสะอาดของรางกาย เครองนงหม โดยเฉพาะบรเวณจดอบชน ใหแหง สะอาด 2. ดแลผารอง ผาปทนอนใหเรยบตง แหงสะอาด 3. จดเตรยมใชทนอนลมส าหรบผปวยรายน 4. ตรวจเชคแพมเพรสทก ๆ 2 ชวโมงเพอปองกนความอบชนและการระคายเคองของผวหนงจากปสสาวะหรออจจาระหลงการขบถาย

-ผปวยและญาตไดรบขอมลถงผลดและผลเสยจากการอธบายโดยพยาบาลถงความเสยงทอาจเกดขน ญาตรบทราบ บอกวาขอใหผปวยไดนอนในทาทตองการ เพราะกลวผปวยไมสขสบาย แตจะชวยกระตนและพลกตวผปวยใหเปลยนทาบอย ๆ แตอาจจะนอนในทานนนาน ๆ ไมได -ผปวยไมเกดแผลกดทบ ผวหนงแหงสะอาดด

KM - MSMC

ผเลาเรอง (Narrator)

เหตการณ (Context)

เทคนค/วธการ (Action)

ผลลพธทไดรบ (Result)

นางจตพรและนางสาวสวณา

ขณะท า nursing round ชวงเชาพบวาผปวยไมไดรบการพลกตะแคงตว ไดท าการซกถามขอมลจากเจาหนาทเวรทผานมาแจงวาลมพลกตวรอบ 8.00 น.

1. พลกตวใหผปวยทนทหลงท าการเปลยนผาและแพมเพรส 2. จดท าตารางพลกตะแคงตวbed side และใหลงชอและเวลาหลงจากพลกตะแคงตวเสรจ 3. จดท านาฬกาเตอนความจ าในการพลกตวตามเวลา ตดตามเตยงผปวยทตองไดรบการพลกตวทก ๆ 2 ชวโมง

-ผปวยไมเกดแผลกดทบใหม ในผปวยรายเดมทมแผลกดทบ grade and size ของบาดแผลไมเพมขน -ผปวยไดรบการพลกตะแคงตวจรงตามตารางทก าหนด

นางสาวลกษมและนางสาวปทมา

ผปวย case infective diarrhea ชวยเหลอตวเองไดนอย บอกความตองการของตวเองไดนอย หรอมภาวะสบสน มปญหาถายเหลวกระปรดกระปรอย และตองขบถายโดยใชแพมเพรส

1. ตรวจเชคแพมเพรสทก ๆ 2 ชวโมงเพอปองกนความอบชนและการระคายเคองของผวหนงจากปสสาวะหรออจจระหลงการขบถาย 2. ดแลความสะอาดของผวหนงหลงการขบถายใหสะอาด และแหงสนททกครง

-ผวหนงบรเวณกนทงสองขาง รอบ ๆ รทวาร ไมมผวหนงอกเสบ แดงหรอมตมน าใส -แพมเพรส เสอผา เครองนอนสะอาด แหงสนท

นางสาวปทมวรรณและนางสาวสายฝน

การท า quick round ชวงเชาในหลาย ๆ วนทผานมา สงเกตวาผปวยรบประทานอาหารไดนอยมาก ไมถง 1/3 ของถาด ไมรบประทานไขขาวทเปนอาหารเสรมพเศษ รวมกบมอาการคลนไส อาเจยน ขณะรบประทานอาหาร สอบถามไดขอมลเพมเตมจากผปวยวา เหมนกลน ไมรสกอยากอาหาร ปากขม และผลตรวจทางหองปฏบตการมคา Albumin ต า < 2.0 และมขาและแขนบวมทงสองขาง ขยบตวไดนอย

1. รายงานแพทยรบทราบปญหาดงกลาว เพอรวมประเมนความรนแรงของภาวะพรองสารอาหารในผปวยรายน 2. จดเตรยมอาหารทไมขดตอแผนการรกษา เพอกระตนความอยากอาหาร และใหผปวยไดรบสารอาหารทเหมาะสมกบความตองการของรางกาย 3. สงตรวจทางหองปฏบตการตามแผนการรกษา

-แพทยเจาของไขเขารวมพดคยกบผปวย สอบถามปญหา และใหทางเลอกในการเลอกรบประทานอาหาร ผปวยบอกวาถาใหรบประทานเองทางปากคงจะเปนแบบนอก จงขอเลอกใส NG for feeding จนกวาปญหาทมดงกลาวจะทเลาลงและสามารถกลบมารบประทานอาหารเองทางปากได

KM - MSMC

ผเลาเรอง (Narrator)

เหตการณ (Context)

เทคนค/วธการ (Action)

ผลลพธทไดรบ (Result)

-ผวหนงโดยทว ๆ ไปมบวมทว ๆ ไมมกดบม ไมมผวหนงถลอกหรอแผลกดทบเกดขน

นางสาวดาหวนและนางสาวกมลธดา

ปฏบตงานพยาบาลประจ าวน พบวาโดยสวนใหญผปวยทม status bed ridden มขอตด มกมแผล bed sore ตามรางกาย 1 แผล , 2 แผล หรอมากกวานน ขนาดและ grade ตางกนไป และผปวยประเภทนมกใชทนอนลมขณะอยทบาน และญาตไมน ามาทโรงพยาบาลดวยเนองจากคดวาทโรงพยาบาลตองม

1. ในกรณทมอปกรณเตยงลมเพยงพอ กจดเตรยมใหผปวยไดใชตามความเหมาะสม 2. ในกรณอปกรณเตยงลมขาดแคลน แตญาตมความประสงคตองใช ถาญาตมแลวทบานจะแนะน าใหน ามาดวยภายหลง แตหากวาญาตมก าลงทรพยเพยงพอจะแนะน าใหซอ เนองจากผปวยมความจ าเปนตองใชตอเนองอกเมอกลบบาน แตถาไมมอปกรณและไมมก าลงทรพยจรง ๆ ทางหอผปวยอาจจะท าการหยบยมจากหนวยงานอน ๆ มาใหใชตามตามความรนแรงของเกดของแผลใหมและความเหมาะสม

ญาตของผปวยสวนใหญจะกลบไปเอาทนอนลมจากทบานมาใชตอทโรงพยาบาล ท าใหไมพบแผลเกดใหมทบรเวณอน ๆ

นางสาวสภารณและนางสาวณฐวรรณ

ผปวย case Severe Sepsis ทอาการไมคงท ระดบความรสกตวเปลยน ชวยเหลอตวเองไดนอย รวมทงมการงดน าและอาหารเปนเวลานาน ๆ มแขนขาบวม จาก Intake /Output imbalance

1. ตรวจบรเวณผวหนงทไดรบการกดของน าหนกเปนเวลานาน ๆ ทก ๆ 2-4 ชวโมง 2. ตรวจเชคแพมเพรสทก ๆ 2 ชวโมงเพอปองกนความอบชนและการระคายเคองของผวหนงจากปสสาวะหรออจจาระหลงการขบถาย 3. ดแลผารอง ผาปทนอนใหเรยบตง แหงสะอาด 4. จดเตรยมใชทนอนลม

ผปวยไมเกดแผลกดทบ และสามารถพลกตว เปลยนทาไดตามความเหมาะสม

KM - MSMC

ผเลาเรอง (Narrator)

เหตการณ (Context)

เทคนค/วธการ (Action)

ผลลพธทไดรบ (Result)

นางสาวณชณชาและนางสาวณฐฏกา

นกศกษาแพทยชนปท 4 ท าแผลโดยใชน ายาและอปกรณปดแผลไมเหมาะสม มการฉกขาด หลดลอกของผวหนงบรเวณทปดพลาสเตอร

1. รายงานแพทยเจาของไขรบทราบ ปญหาดงกลาว เพอใหเกดการเรยนการสอนเกยวกบการท าแผล และการเลอกใชน ายาในการท าแผล bed sore ทถกตองกอนการฝกปฏบตงานจรง 2. เตรยมน ายาและอปกรณส าหรบท าแผลไวใหบนรถท าแผล โดยระบชอ วนหมดอาย และวธการใชทถกตอง

ผปวยไดรบการท าแผล bed sore ทถกตอง สะอาด แผล bed sore ดขน discharge จากแผลลดลง แผลไมมกลนเหมน นสตแพทยสามารถเลอกใชอปกรณไดเหมาะสมกบขนาดและ grade ของแผล

นายสธและนายประพล

แผล bed sore ในระหวางวนมการปนเปอนปสสาวะ/อจจาระ ซงโดยการปฏบตปกตจะท าการ D/S เชา-เยน โดยนสตแพทยชนปท 4

1. เปลยนวสดทปดแผล และท าการ D/S ใหมจนแผลสะอาด เพอลดการสะสมของเชอโรค ซงอาจจะเปนพยาบาล หรอนสตแพทยกได ขนอยกบความเหมาะสมของเวลาและโอกาส 2. ดแลผารอง ผาปทนอนใหเรยบตง แหงสะอาด

แผลกดทบเดมไมมการตดเชอ ไมมขนาดหรอ grade ทเพมขน ไมมพบแผลเกดใหม เครองนอนของใช สะอาด แหงสนท

KM - MSMC

6.สรปความถ (ขอมลทไดมาจากขอ 5.1 หรอ 5.2)

เรอง จ านวนความถ

- ดแลความสะอาดของรางกาย และปผาปทนอนใหเรยบตง แหงสะอาด 5

- ใชทนอนลม 4

- พลกตะแคงผปวยตามเวลาทก าหนด 3

- เปลยนแพมเพรสทก 2 ชวโมง 4

- ใหความรกบผปวยและญาตถงความจ าเปนในการพลกตะแคงตว 2

- ใหสารอาหารตามความตองการของรางกายของผปวย 1

- เลอกใชน ายาและอปกรณท าแผลทถกตองและเหมาะสม 1

- ท าแผลตามเวลาทก าหนดและเปลยนทกครงทมการเปอน 1

7. Key Success Factor (ปจจยทท าใหประสบความส าเรจ สรปจากกระบวนการจดการความรในขอ.6 (โดยเรยงจากความถทไดจากขอ 6 จากความถมากสดไปหานอยสด)

1. ดแลความสะอาดของรางกายและผาปทนอนใหเรยบตง แหงสะอาด เพอลดความอบชน 2. มการใชทนอนลมในผปวยทชวยเหลอตนเองไดนอยและมขอจ ากดในการพลกตะแคงตว 3. เปลยนแพมเพรสทก 2 ชวโมง เพอปองกนความอบชนและการระคายเคองของผวหนงจากปสสาวะ

และอจจาระ 4. พลกตะแคงตวผปวยทก 2 ชวโมงตามเวลาทก าหนด โดยจดท าตารางพลกตะดคงตวและนาฬกา

เตอนความจ า 5. ใหความรกบผปวยและญาตถงความจ าเปนในการพลกตะแคงตว 6. รวมกบแพทยในการประเมนภาวะทพโภชนาการของผปวย และใหสารอาหารตามความตองการ

ของผปวยแตละราย 7. ดแลใหนสตแพทยและพยาบาลท าแผลตามเวลาทก าหนดและมการเปลยนทปดแผลทกครงเมอม

การเปรอะเปอน 8. ใหความรกบนสตแพทยและพยาบาลในการเลอกใชน ายาและอปกรณการท าแผลทเหมาะสมกบ

ผปวยแตละราย 8. นวตกรรมหรอสงทไดจากการจดการความร (กรณาแนบหลกฐาน) คมอ แผนพบ และ มการเผยแพรความรผานโปรแกรมหรอระบบตางๆ..เมอวนท..(ระบ)................................. เพอการตรวจสอบ (พรอมปรนเอกสารแนบ หนา website KM หนวยงานมาดวย)

KM - MSMC

คมอ การเกดแผลกดทบ (Pressure sore , Pressure ulcer)

แผลกดทบ (Pressure sore) หมายถง การแตกท าลายของผวหนงและเนอเยอ จากการไดรบแรงกดอยเปนเวลานาน รวมทงแรงเฉอน (Shearing force) และแรงเสยดทาน (Friction) ทท าลายตอผวหนง จนท าใหเกดการตายของเนอเยอจากการขาดออกซเจน และเลอดไปเลยงไมเพยงพอ มชอเรยกทมความหมายเหมอนกน คอ Decubitus ulcer หรอ Bedsore ต าแหนงทพบไดบอยคอ ทกระดกกนกบ (Sacrum) กระดกสะโพก (Trochanter) กระดกทายทอย (Occiput) และกระดกสนเทา (Heel) เปนตน กลไกการเกดแผลกดทบ (Pathophysiology)

1. แรงกดทบ (Pressure) ถามแรงกดทบตอเนอเยอมากกวาแรงดนของหลอดเลอดฝอย (Capillary pressure) เปนเวลานานจะท าใหเกดการท าลายเนอเยอบรเวณนนอยางถาวร ซงเปนผลจากการขาดเลอดมาเลยง โดยพบวาแรงกดทท าใหหลอดเลอดฝอยปดและไมสามารถน าเลอดมาเลยงเนอเยอไดคอ 32 mm.Hg. (Landis, E 1930) ถามแรงกดทบบนเนอเยอมากกวา 64 mm.Hg. (2 เทาของแรงกดทท าใหหลอดเลอดฝอยปด) นาน 2ชวโมง จะท าใหเนอเยอสวนทถกกดทบถกท าลายอยางถาวร (Dinsdale, S.M., 1974) ผลจากการทดลองพบวากลามเนอจะทนตอการขาดเลอดไดนอยกวาผวหนง (Daniel, R.K., Priest, D.L., Wheatley, D.C., 1981) ท าใหแผลกดทบมกจะมสวนของเนอเยอใตผวหนงถกท าลายมากกวา ซงจะพบลกษณะของแผลเปนรปกรวย คอ ทผวหนงมขอบแผลเลก แตทบรเวณสวนลก แผลจะมขนาดใหญกวา

2. แรงเสยดทานหรอความฝด (Friction) คอ แรงตานตอการเคลอนทของพนผว 2 ดาน ไดแก แรงตานระหวางผวหนงกบวสดทผวหนงสมผส เชน ผาปเตยง เบาะรองนง ซงแรงเสยดทานนถามมากเกนไปจะท าใหเกดบาดแผลถลอก (Abrasion) หรอผวหนงพอง (Blister) หรอฉกขาดได (Hanson, D, Langemo, D.K., Anderson, J, 2010) ถาแผลแฉะหรอผวหนงมความชนมากเกนไปจะท าใหผวหนงบรเวณนนตดกบผาปเตยงหรอวสดทสมผสท าใหมแรงเสยดทานเพมขน

3. แรงตด (Shear) เกดจากเนอเยอใตผวหนงถกดงผดรปในขณะทผปวยเคลอนทไถล บนเตยงหรอเกาอนง แตสวนของผวหนงมการยดตดกบพนผวหนงสมผส และสวนของเนอเยอทลกตดกบกระดกไมเคลอนทท าใหหลอดเลอดบรเวณเนอเยอใตผวหนง ถกยดออก (Stretch) หรอพบงอ (Angulate) และแรงของความตง (Tensile strength) ลดลง เชน ผปวยทนอนบนเตยงโดยสวนของศรษะสง (Semi Fowler’s position) หรอผปวยทนงเกาอแตมการไถลตวลงมาจะเกดแผลกดทบทกระดกกนกบ ( Sacrum) (Reichel, S.M., 1958)

4.ความชนมากเกนไป (Excessive moisture) ท าใหผวหนงเปอยยย (Maceration) และแตกเปนแผล (Excoriation) และเกดแรงเสยดทานเพมขนทผวหนง (Reuler, J.B., Cooney T.G., 1981) ผปวยทกลนปสสาวะหรอกลนอจจาระไมได (Urinary fecal incontinence) จะมโอกาสเกดแผลกดทบไดมาก โดยเปนผลจากความชนและการระคายเคองและการปนเปอนจากแบคทเรย ผวหนงทแหงเกนไปจะมการแตก (Cracking) ความทนตอแรงตง และประมาณไขมนลดลง และลดคณสมบตของการปองกนจากสงแวดลอมภายนอก (Cakmak, S.K., Gul, U., Ozer, S., 2009)

KM - MSMC

5. ภาวะทพโภชนาการ (Malnutrition) ตรวจพบไดโดยมระดบอลบบนในเลอดต า (Serum Albumin) ผปวยทมภาวะทพโภชนาการจะมน าหนกลดลง ภาวะขาดสมดลของไนโตรเจน (Negative nitrogen balance) ขบวนการหายของแผลบกพรอง ภมตานทานของรางกายลดลง (Immunosuppression)

6. การบาดเจบของระบบประสาท (Neurological injury) ผปวยทมการบาดเจบทไขสนหลงจะไมสามารถเคลอนไหวไดปกต ไมมการรบความรสกความเจบปวด กลนอจจาระและปสสาวะไมได มภาวะเกรงของกลามเนอ (Spasticity) ท าใหเกดแผลกดทบ การก าหนดระดบและลกษณะของแผลกดทบ ( Staging Pressure Ulcer)

การก าหนดระดบแผลกดทบ เปนการก าหนดเพอใชในการสอสาร ระดบแผลกดทบตองเปนค าศพทและค าอธบายศพททถกตองและมความเปนสากล ซงจะท าใหเขาใจไปในทศทางเดยวกน อนจะสงผลตอการวางแผนการรกษา การวจยพฒนา และการศกษา การระบแผลกดทบเปนระดบตางๆ ขนอยกบการสงเกตเนอเยอทถกท าลาย ประเทศสหรฐอเมรกา โดย The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, 2009) ซงเปนองคกรทปรกษาเกยวกบการดแลแผลกดทบระดบประเทศ ไดมการทบทวนการแบงระดบของแผลกดทบและความหมายของแตละระดบใหเหมาะสม ดงน

ระดบท 1 ผวหนงยงไมฉกขาด เหนเปนรอยแดง เมอใชมอกดรอยแดงไมจางหายไป (Non- blanchable erythema ) ปกตพบบรเวณปมกระดก การกดและเหนรอยแดงจางหายไป จะไมเหนในผปวยสผวเขม บรเวณนอาจมความเจบปวด แขงขน หรอนม อณหภมอาจอนกวาหรอเยนกวาบรเวณขางเคยง

ระดบท 2 ผวหนงมการสญเสยถงชนหนงแท (Dermis) ผวหนงอาจไมฉกขาดหรอฉกขาด อาจเหนตมน าทแตกออก หรอเหนแผลตนทชมชนหรอแหง โดยไมมเนอตาย ( Slough ) หรอรอยถลอก

ระดบท 3 มการสญเสยผวหนงทงหมด แตยงไมถงกลามเนอ เสนเอน และกระดก อาจเหนเนอตายปดอยแตไมปดสวนทลกทสดของผวหนงทถกท าลาย อาจพบโพรงใตขอบแผล

ระดบท 4 มการสญเสยผวหนงทงหมด ไปจนถงชนกลามเนอ เสนเอนและกระดก พนผวแผลมเนอตายหรอสะเกดแขงปกคลมบางสวน และสวนใหญมโพรงและชองใตขอบแผล ความลกของแผลถงชนกลามเนอหรอเนอเยอขางเคยง ซงอาจสงผลใหเกดกระดกอกเสบ สามารถมองเหนกระดกและเอนหรอใชการคล าได

Suspected Deep Tissue Injury เปนแผลกดทบทผวหนงยงไมฉกขาด สผวมการเปลยนแปลง เปนสมวงเขม (Purple) หรอสเลอดนกปนน าตาล (Maroon) หรอเปนตมน าปนเลอด เนองจากการท าลายของเนอเยอจากแรงกดหรอจากแรงไถล และอาจท าใหเนอเยอบรเวณนนมความเจบปวด แขงขน หรอนม อณหภมอาจอนกวาหรอเยนกวาบรเวณขางเคยง ลกษณะดงกลาวอาจท าใหระบระดบทชดเจนไมไดในผปวยผวสคล า อาจมตมน า ปกคลมบนพนผวแผลสคล า แผลอาจมการเปลยนแปลงไปกลายเปนแผลทปกคลมดวย

KM - MSMC

สะเกดแขง (Eschar) การเปลยนแปลงนอาจรวดเรวและลกลามถงเนอเยอเคยงทงๆ ทไดรบการดแลรกษาอยางดทสด

Unstageable มการสญเสยผวหนงทงหมด ซงพนผวแผลถกปกคลมทงหมดดวยเนอตายหรอสะเกดแขง ท าใหไมสามารถระบระดบของแผลกดทบทถกตองได ส าหรบสนเทาทมสะเกดแขงปกคลมถอวาเปนธรรมชาตของรางกายมนษย ดงนนจงไมควรเอาออก

KM - MSMC

การปองกนการเกดแผลกดทบ ประเมนความเสยงทจะเกดแผลกดทบ วธทนยมมากทสด คอ การใช Braden scale(Bergstrom,N.,

Braden, B.J., Laguzza, A., 1987) ซงจะประเมนผปวยในดานการรบรความรสกตอการกดทบ ความชนของผวหนง ความสามารถในการเคลอนไหวของผปวยเอง ความสามารถในการเดนหรอตองนงหรอนอนเพยงอยางเดยว ภาวะโภชนาการสามารถรบอาหารไดเพยงพอหรอไม และความเสยงตอการเกดแรงเสยดทานและแรงตดของผวหนง โดยมคะแนน 6-23 คะแนน ถาระดบคะแนนต ากจะมความเสยงตอการเกดแผลกดทบมาก

การรบความรสก (Sensory perception)

1.ถกจ ากดโดยสมบรณ (Completely lim ited)

2.ถกจ ากดเปนสวนใหญ (Very limited)

3.ถกจ ากดเลกนอย

(Slighty limited)

4.ไมมความบกพรอง (No impairment )

ความเปยกชนของผวหนง (Moisture)

1.เปยกชนตลอดเวลา (Constanly moisture)

2.เปยกชนมาก (Very moist)

3.เปยกชนเปนบางครง (Occasionally)

4.เปยกชนนอยมาก (Rare moist)

ความสามารถในการท ากจกรรม (Activity)

1.จ ากดอยทเตยง (Bedfast)

2.จ ากดอยในทานงมาก (Chairfast)

3.เดนไดบางครง (Walks occasionally)

4.เดนไดเอง (Walks frequently)

โภชนาการ (Nutrition)

1.ไดรบอาหารไมเพยงพอ (very poor)

2.อาจไดรบอาหารไมเพยงพอ (Probaby inadequate)

3.ไดรบอาหารเพยงพอ(Adequate)

4.ไดรบอาหารอยางด (Excellent)

การเคลอนไหวรางกายและการทรงตว (Mobility)

1.เคลอนไหวไมไดเลย (Completely immobile)

2.มขอจ ากดมาก (Very limited)

3.มขอจ ากดเลกนอย (Slightly limited)

4.ไมมขอจ ากด (No limited)

แรงเสยดสและแรงไถล (Friction&Shear)

1.มปญหา (Problem)

2.เสยงตอการเกดปญหา (Potential problem)

3.ไมปรากฏปญหา (No Apparent problem)

KM - MSMC

แนวปฏบตในการปองกนแผลกดทบ (Care Bundle Pressure Ulcer) Constant low pressure device (CLP) เปนเครองมอกระจายแรงกดใหเกดทพนผวทใหญขน ทมใช

บอย คอ Low air loss (LAL) beds เปนเตยงทใหผปวยนอนบนสวนทมอากาศและมอากาศทอนไหลผาน ซงจะท าใหแรงกดตามปมกระดกของผปวยกระจายทวไป โดยมแรงกดนอยกวา 25 mm.Hg. สวน Air – fluidized (AF) beds เปนเตยงทมอากาศทอนไหลเวยนผาน Ceramic bead ขนาดเลก ท าใหผปวยนอนลอยตวอยบนลมทเปาออกมา มแรงกดนอยกวา 20 mmHg.

Alternative – pressure (AP) devices เปนเครองมอทมถงลมทตงและหยอนสลบกน ท าใหไมเกดแรงกด ทต าแหนงใดต าแหนงหนง ของรางกายอยนาน

การใหอาหารทมประโยชนและเพยงพอ (Nutrition) อาจจะชวยปองกนการเกดแผลกดทบ (Stratton, R.J., Ek, A.C., Engfer, M., 2005) ควรปฏบตดงน

- ดแลใหไดรบปรมาณสารอาหารทเพยงพอ เพอปองกนภาวะทพโภชนาการควรใหผปวยไดรบพลงงาน 30-35 กโลแคลอรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอวน และโปรตนควรไดรบ 0.8-1 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรม โดยจดอาหารใหครบถวนทง คารโบไฮเดรต โปรตน ไขมน วตามนเอ ซงจ าเปนส าหรบการสรางและสงเคราะหใยคอลาเจน ควรไดรบ 25,000 IUตอวน วตามนซ ชวยในการสรางสารภายในเซลล รกษาผนงของหลอดเลอดฝอยใหแขงแรง ชวยในการสรางเนอเยอและชวยปองกนการตดเชอ เกลอแร มความส าคญตอความแขงแรงของเนอเยอ และสงกะส ชวยในการสรางเซลลเยอบผวและการสงเคราะหใยคอลลาเจน

- น า การขาดน าท าใหเนอเยอไดรบออกซเจน และสารอาหารลดลง ซงรางกายควรไดรบน าวนละ 2,000-2,500 มลลลตร

การประเมนลกษณะของผวหนง (Skin inspection) โดยประเมนตงแตศรษะจรดเทา (Head to toe) และประเมนซ าทกครงทมการเปลยนทานอน หรออยางนอยวนละครง โดยตรวจดรอยแดง รอยช า บวม มแผล มกอนนน ผวหนงสคล า แขง นม รอน หรอเยนตางจากผวหนงบรเวณใกลเคยง

การจดทาพลกตะแคงตว (Keep moving) พลกตะแคงตวอยางนอยทก 2 ชวโมง ทานอนหงาย จดใหเปน 30-30 องศา Semi-fowler โดยจดใหศรษะสงไมเกน 30องศา และเขา

สง 30 องศา ทานอนตะแคง จดใหสะโพกเอยงท ามม 30 องศากบพนเตยง ศรษะสงไมเกน 30 องศา ผปวยอาจ

อยในทาตะแคงกงคว า หรอกงหงายและใชหมอนคนระหวางหวเขา ทานง ควรนงพงพนกเกาอ หลกเลยงการนงในทาเดยวนานเกน 15 นาท และไมนงนานเกน1

ชวโมง ไมใชอปกรณทมลกษณะเปนหวงกลม (Donut shaped) มารองกนเพอลดแรงกด ไมใชถงมอใสน ารองบรเวณปมกระดกเพอลดแรงกด

KM - MSMC

การจดทาในการรบประทานอหารบนเตยง จดใหศรษะสง 60 องศา การยกหรอเคลอนยายผปวยใหใชผาชวยยกโดยใชคน 2 คนไมควรดงลากผปวย

การจดการผวหนงตอความเปยกชนหรอควบคมการขบถายไมได (Incontinence) มขนตอนดงน

การท าความสะอาดผวหนง (Skin cleansing) ลางท าความสะอาดผวหนงดวยน า หากจ าเปนตองใชสบเลอกใชสบส าหรบทารกซงมคาความเปนกรดอยในชวง 5.2-5.5 ซงมผลดในการก าจดเชอแบคทเรย หลกเลยงการขดถเพราะจะท าใหหนงก าพราลอกหลด หลงท าความสะอาดซบดวยผาทออนนม ใหความชมชนแกผวหนง (Moisturizing) ในผปวยทมผวแหงหรอผสงอายโดยทาดวยโลชน 3-4 ครงตอวน ถาเปนขผง (Ointment) หรอน ามน วนละ 1-2 ครง หลงท าความสะอาดรางกาย เคลอบผวหรอปกปองผวจากความชน (Skin protecting or Moisture barrier) โดยใชผลตภณฑเคลอบผวหนงชนบน ปองกนการดดซมของสารระคายเคองจากปสสาวะ อจจาระ ลดการเสยดส ตลอดจนปองกนการสญเสยน าจากผวหนง สารเคลอบผวใชกบผปวยทมความเสยงตอการเกดภาวะผวหนงอกเสบจากการควบคมการขบถายไมได (Incontinence Associated Dermatitis: IAD) โดยใชเคลอบผวซงมหลายรปแบบ เปนผง ครม หรอสารท าละลาย ไดแก Dimethicone, Petrolatum, Zinc Oxide หรอ Liquid skin sealant ซงมทงแบบมแอลกอฮอล และไมมแอลกอฮอล ใชกบผวหนงถลอกได

ใชผารองซบ และผาออมอนามย (Protect garment and padding) ไดแก ผาออมอนามย แผนปเตยง เพอชวยซมซบปสสาวะ อจจาระ โดยตองใชสารเคลอบผว และตรวจสอบทก 2 ชวโมงวาควรเปลยนผาออมอนามย

การรกษาแผลกดทบ การรกษาแผลกดทบโดยวธทไมไดท าผาตด แผลกดทบทไมลกมาก (ระดบท 1 และระดบท 2) มกจะหายไดเอง โดยไมตองผาตด ถาไดรบการดแลแผลอยางเหมาะสม และแกไขปจจยเสยงทท าใหเกดแผล ไดแก

1.ลดการกดทบแผล (Pressure relief) เปนวธทส าคญโดยใช Low air loss bed หรอ Air-fluidized bed และการพลกตวผปวยทก 2 ชม. ไมใหแผลถกกดทบ

2.ควบคมภาวะเกรงของกลามเนอ (Spasticity) สามารถลดการเกดแผลกดทบได ซงการรกษาเรมตงแตการใหยาคลายกลามเนอไปจนถงการผาตด

3.การใหอาหารทมประโยชน และเพยงพอจะมสวนท าใหแผลหายไดเรวขน

4.ควบคมภาวะตดเชอทแผล (Infection) และใหการวนจฉยและรกษาการตดเชอทกระดก 5.การก าจดเนอตาย (Debridement) เปนวธการทส าคญ เพอประเมนความรนแรงของแผลกดทบ เนอตายจะขดขวางการหายของแผล และอาจเปนแหลงของการตดเชอ การก าจดเนอตายท าไดหลายวธดงน 5.1 Surgical debridement or sharp เชน มดผาตด กรรไกรตดเนอ

KM - MSMC

5.2 Autolytic debridement วธการยอยสลายตวเองโดยสงคดหลงจากแผล อาจใชผลตภณฑท าแผลในกลมของ Hydrocolloid เพอชวยใหความชมชนกบแผล หรอผลตภณฑกลม Hydrogel ชวยใหน าแทรกซมเขาไปในเนอตายสามารถชวยยอยสลายเนอตายได 5.3 Mechanical debridement or wet to dry dressing ,Hydrotherapy การท า ความสะอาดแผลโดยใชแรงดนน า ( Irrigation โดยใชแรงดนน า 8-13 ปอนด/ตร.นว หรอใชนวตกรรมโดยใชเครองแรงดนน า (Versajet) 5.4 Enzyme debridement โดยใชเอนไซม ไดแก Collagenase ,Papain 5.5 Biological debridement การใชหนอนปราศจากเชอ (Sterile maggots) ไดจากไขของแมลงวนสายพนธ Lucillia sericata ชวยกดและยอยสลายเนอตายในแผล

การรกษาแผลกดทบโดยวธการผาตด การรกษาโดยวธนจะตองเตรยมผปวยใหพรอมและพจารณาถงผลทไดจากการผาตด และความเสยงจากการผาตด หลกการส าคญในการรกษาคอ

ตดแผลกดทบและเนอเยอทแขงรอบแผลออกใหหมด ตดกระดกทตดกบกนแผลและบรเวณทมกระดกผดปกตรอบ ๆ แผล ใชเนอเยอทมความหนาใสในโพรงแผล เพอปดชองวางของแผลและคลมสวนของกระดกใชผวหนง (Flap) ทมขนาดใหญปดแผล และบรเวณแผลทเยบตองไมมแรงตง หลกเลยงไมใหรอยเยบแผลถกกดทบ ถาไมสามารถเยบ Donor site ปดได ใหใช Skin graft ปดท Donor site

การดแลหลงผาตด

ตองใหการดแลเรองความเสยงทจะท าใหเกดแผลกดทบเพมจากการดแลผปวยโดยวธมาตรฐานหลงผาตด เรม Active และ Passive rang of motion exercise ของรางกายสวนทไมไดรบการผาตด และเรมใหผปวยนงในระยะเวลาสน ๆ ในระยะแรก จากนนจงเพมเวลาและจ านวนการนงใหมากขน ซงโดยทวไปมกจะเรมนงเมอแผลตดกนดแลว จะตองมเบาะรองนงทเหมาะสมเพอกระจายแรงกดทบเวลานง (วชย ศรมนนทรนมตร, 2557)

KM - MSMC

9. ผลจากการด าเนนการท ากจกรรม KM - มแนวทางการปฏบตในการดแลผปวยเพอปองกนการเกดแผลกดทบ 10. สรปผลการน าเทคนคไปปฏบตใช - การเกดแผลกดทบทเกดขนใหมในโรงพยาบาลลดลง - ความรนแรงของแผลกดทบไมเพมขนจากเดม 11. After Action Review (AAR)

1. ทานสามารถน าองคความรไปพฒนาหนวยงานของทานไดอยางไร - น าความรทไดมาจดแนวทางการปฏบตใหบคลากรในหนวยงานใชในการดแลผปวย

เพอปองกนการเกดแผลกดทบ - อตราการเกดแผลกดทบลดลง - ลดภาวะแทรกซอนทเกดกบผปวยจากการทมแผลกดทบ

2. ทานสามารถน าองคความรไปพฒนาองคกรไดอยางไร - ลดการรกษาทมากเกนความจ าเปนจากการเกดแผลกดทบ - ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ทอาจเพมขนเมอเกดแผลกดทบ

KM - MSMC

12. ภาพประกอบการท ากจกรรม

.................................................................... (ลงชอ.................................................................) รกษาการแทนหวหนางานการพยาบาลอายรกรรมชาย

KM - MSMC

อพเดทขอมล การปองกนการเกดแผลกดทบ ลง Website ของหนวยงาน