สถานการณ ตลาดที่อยู อาศัย ... · 2019-07-12 · ของปีนี้อย่างน้อย 1 ครั้ง ประมาณ
สถานการณ์การใชย้าเหตุผล สภาพ...
20
สถานการณ์การใช้ยาเหตุผล สภาพปัญหาและปัจจัยที ่ เกี ่ ยวข้อง 1 (พฤษภาคม 2559) การใช้ยาไม่สมเหตุผลนับเป็นปัญหาสาคัญระดับโลกมาอย่างยาวนาน โดยพบว่าน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาตามมาตรฐานการรักษา และมากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยไม่สามารถใช้ยาที่ได้รับมาจากผู้สั่ง ใช้ยา ส่งผลให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ ปัญหาเชื้อดื้อยา การสูญเสียทรัพยากรและการเงินการคลัง เช่น ใน ต่างประเทศ การใช้ยาไม่สมเหตุผลทาให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์กับผู้ป่วย และทาให้สูญเสียค่าใช้จ่ายมากถึง 466 ล้านปอนด์ในสหราชอาณาจักรและมากถึง 5.6 ล้านดอลลาร์ต่อโรงพยาบาลในสหรัฐอเมริกา และส่งผลต่อ การเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของผู้ป่วย รวมทั้งการดื้อยาปฏิชีวนะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเป็นวงกว้างทั่วโลก ซึ่งมี สาเหตุมาจากการใช้อย่างไม่เหมาะสม และใช้มากเกินความจาเป็น ส่งผลต่อการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตอย่างมี นัยสาคัญ โดยมีความสูญเสียในแต่ละปีประมาณ 4 ,000-5,000 ล้านดอลลาร์ใน US และ 9 ,000 ล้านยูโรในยุโรป 1 2 3 4 สาหรับประเทศไทย การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผลเกิดขึ้นทั้งในสถานพยาบาลและชุมชน นับเป็นปัญหา ระดับชาติมานานเช่นกัน ตัวอย่างเช่น การบริโภคยาปฏิชีวนะโดยพบว่าประชาชนใช้ยาปฏิชีวนะรักษาโรคหวัดซึ่ง เกิดจากเชื้อไวรัสอย่างแพร่หลาย ประมาณร้อยละ 40-60 ในต่างจังหวัดและร้อยละ 70-80ในกรุงเทพมหานคร 5 สาหรับด้านค่าใช้จ่ายด้านยาของประเทศ พบว่าการบริโภคยาของคนไทยในปี 2553 มีมูลค่าสูงถึง 144,570 ล้าน บาท คิดเป็นร้อยละ 35 ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ 6 ขณะที่ประเทศที่พัฒนาแล้วมีสัดส่วนเพียงร้อยละ 10-20 เท่านั้น 7 องค์การอนามัยโลก (WHO) รายงานใน 60 th World Health Assembly เมื่อเดือนพฤษภาคม 2550 ว่า การใช้ยาไม่ต่ากว่าร้อยละ 50 เป็นการใช้ยาไม่สมเหตุผลเกินจาเป็น ประเทศไทยได้เสนอข้อมูลประมาณการว่า การใช้ยาอย่างไม่สมเหตุผลในภาครัฐ มีไม่น้อยกว่า ร้อยละ 50 หากมีการดาเนินการตามนโยบายการใช้ยาอย่างสม เหตุผล จะลดค่าใช้จ่ายด้านยาที่ไม่จาเป็นของภาครัฐได้ไม่ต่ากว่าปีละ 23,000 ล้านบาท (จาก Estimated drug expenditure in 2004 เท่ากับ 47,601.27 ล้านบาท) 8 ดังนั้น การใช้ยาอย่างสมเหตุผลจึงนับเป็นปัญหาเร่งด่วนที่ต้องกาหนดเป็นนโยบายของประเทศ ที่ต้อง ดาเนินอย่างต่อเนื่อง และใช้หลากหลายมาตรการร่วมกัน และทุกภาคส่วนร่วมกันดาเนินแบบบูรณาการ เพื่อ ยกระดับคุณภาพการรักษาพยาบาลให้แก่ประชาชน และร่วมสร้างสังคมการใช้ยาอย่างสมเหตุผลต่อไป 1.คำจำกัดควำมของกำรใช้ยำอย่ำงสมเหตุผล ตั้งแต่ ปี 1985 องค์การอนามัยโลก ให้คาจากัดความของการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ว่า “ผู้ป่วยได้รับยาที่เหมาะสมกับปัญหาสุขภาพ โดยใช้ยาในขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ด้วยระยะเวลาการ รักษาที่เหมาะสม และมีค่าใช้จ่ายต่อชุมชนและผู้ป่วยน้อยที่สุด” “ Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community” 9 ซึ่งขยายความได้ดังนี้
Transcript of สถานการณ์การใชย้าเหตุผล สภาพ...
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
1
(พฤษภาคม 2559) การใชยาไมสมเหตผลนบเปนปญหาส าคญระดบโลกมาอยางยาวนาน โดยพบวานอยกวาครงหนงของ
ผปวยทไดรบการรกษาตามมาตรฐานการรกษา และมากกวาครงหนงของผปวยไมสามารถใชยาทไดรบมาจากผสงใชยา สงผลใหเกดอาการไมพงประสงค ปญหาเชอดอยา การสญเสยทรพยากรและการเงนการคลง เชน ในตางประเทศ การใชยาไมสมเหตผลท าใหเกดเหตการณไมพงประสงคกบผปวย และท าใหสญเสยคาใชจายมากถง 466 ลานปอนดในสหราชอาณาจกรและมากถง 5.6 ลานดอลลารตอโรงพยาบาลในสหรฐอเมรกา และสงผลตอการเจบปวยและการเสยชวตของผปวย รวมทงการดอยาปฏชวนะเพมขนอยางรวดเรวเปนวงกวางทวโลก ซงมสาเหตมาจากการใชอยางไมเหมาะสม และใชมากเกนความจ าเปน สงผลตอการเจบปวยและการเสยชวตอยางมนยส าคญ โดยมความสญเสยในแตละปประมาณ 4 ,000-5,000 ลานดอลลารใน US และ 9,000 ลานยโรในยโรป1 2 3 4
ส าหรบประเทศไทย การใชยาอยางไมสมเหตผลเกดขนทงในสถานพยาบาลและชมชน นบเปนปญหาระดบชาตมานานเชนกน ตวอยางเชน การบรโภคยาปฏชวนะโดยพบวาประชาชนใชยาปฏชวนะรกษาโรคหวดซงเกดจากเชอไวรสอยางแพรหลาย ประมาณรอยละ 40-60 ในตางจงหวดและรอยละ 70-80ในกรงเทพมหานคร5 ส าหรบดานคาใชจายดานยาของประเทศ พบวาการบรโภคยาของคนไทยในป 2553 มมลคาสงถง 144,570 ลานบาท คดเปนรอยละ 35 ของคาใชจายดานสขภาพ 6 ขณะทประเทศทพฒนาแลวมสดสวนเพยงรอยละ 10 -20 เทานน7 องคการอนามยโลก (WHO) รายงานใน 60th World Health Assembly เมอเดอนพฤษภาคม 2550 วาการใชยาไมต ากวารอยละ 50 เปนการใชยาไมสมเหตผลเกนจ าเปน ประเทศไทยไดเสนอขอมลประมาณการวา การใชยาอยางไมสมเหตผลในภาครฐ มไมนอยกวา รอยละ 50 หากมการด าเนนการตามนโยบายการใชยาอยางสมเหตผล จะลดคาใชจายดานยาทไมจ าเปนของภาครฐไดไมต ากวาปละ 23,000 ลานบาท (จาก Estimated drug expenditure in 2004 เทากบ 47,601.27 ลานบาท)8
ดงนน การใชยาอยางสมเหตผลจงนบเปนปญหาเรงดวนทตองก าหนดเปนนโยบายของประเทศ ทตองด าเนนอยางตอเนอง และใชหลากหลายมาตรการรวมกน และทกภาคสวนรวมกนด าเนนแบบบรณาการ เพอยกระดบคณภาพการรกษาพยาบาลใหแกประชาชน และรวมสรางสงคมการใชยาอยางสมเหตผลตอไป
1.ค ำจ ำกดควำมของกำรใชยำอยำงสมเหตผล
ตงแต ป 1985 องคการอนามยโลก ใหค าจ ากดความของการใชยาอยางสมเหตผล วา “ผปวยไดรบยาทเหมาะสมกบปญหาสขภาพ โดยใชยาในขนาดทเหมาะสมกบผปวยแตละราย ดวยระยะเวลาการรกษาทเหมาะสม และมคาใชจายตอชมชนและผปวยนอยทสด” “Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community” 9 ซงขยายความไดดงน
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
2
“การใชยาโดยมขอบงช เปนยาทมคณภาพ มประสทธผลจรง สนบสนนดวยหลกฐานท เชอถอได ใหประโยชนทางคลนกเหนอกวาความเสยงจากการใชยาอยางชดเจน มราคาเหมาะสม คมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข ไมเปนการใชยาอยางซ าซอน ค านงถงปญหาเชอดอยา เปนการใชยาในกรอบบญชยายงผลอยางเปนขนตอนตามแนวทางพจารณาการใชยา โดยใชยาในขนาดทพอเหมาะกบผปวยในแตละกรณ ดวยวธการใหยาและความถในการใหยาทถกตองตามหลกเภสชวทยาคลนก ดวยระยะเวลาการรกษาทเหมาะสม ผปวยใหการยอมรบและสามารถใชยาดงกลาวไดอยางถกตองและตอเนอง กองทนในระบบประกนสขภาพหรอระบบสวสดการสามารถใหเบกจายคายานนไดอยางยงยน เปนการใชยาทไมเลอกปฏบต เพอใหผปวยทกคนสามารถใชยานนไดอยางเทาเทยมกนและไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ”10
2.สถานการณและสภาพปญหาการใชยา
2.1 สถานการณและสภาพปญหาการใชยาระดบโลก องคการอนามยโลกรายงานวารอยละ 10-40 ของงบประมาณสขภาพของประเทศทวโลกเปนคายา ทงน
มหลกฐานสนบสนนวามากกวารอยละ 50 ของการใชยาในประเทศก าลงพฒนาเปนการใชยาทไมเหมาะสมและสญเปลา เชน WHO รายงานวานอยกวารอยละ 40 ของการรกษาโรคระดบปฐมภมในสถานพยาบาลของรฐ และนอยกวารอยละ 30 ในสถานพยาบาลเอกชน ทสอดคลองกบมาตรฐานการรกษาโรค และผปวยมากกวารอยละ 50 ของผปวยโรคตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบนเฉยบพลนและทองเสยจากเชอไวรส ไดรบยาปฏชวนะอยางไมเหมาะสม 1, 2 และในป 2557 ตลาดยาทวโลกมมลคาประมาณ US$ 1057.1 พนลาน และ IMS คาดการณวาในป 2563 การใชยาทวโลกจะสงถง US$ 1.4 พนลาน เนองจากผปวยเขาถงการรกษาโรคเรอรงและการการพฒนานวตกรรมของยา11
แมวาองคการอนามยโลกไดก าหนดใหการใชยาอยางสมเหตผลเปนยทธศาสตรส าคญของโลกในการพฒนาระบบยา โดยนบตงแต World Health Assembly ครงท 37 ป 1984 ซงทประชมไดเสนอใหองคการอนามยโลกจดประชมผเชยวชาญในการก าหนดหนทางทจะน าไปสการใชยาอยางสมเหตผล12 และไดมขอสรปการด าเนนการมานน แตในอก 20 กวาปตอมา ใน World Health Assembly ครงท 60 เดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2550 และใน WHO regional committee for South-east Asia ครงท 64 เดอนกนยายน พ.ศ.2554 และการตดตามความกาวหนาในการประชมปตอๆ มา ยงปรากฏขอเสนอเดมตอการด าเนนการใชยาอยางสมเหตผลส าหรบประเทศสมาชก โดยสรปประเดนทส าคญ 3,4 ดงน
1. ความใสใจและจรงจงในการแกปญหาการใชยาอยางไมสมเหตผล ยงไมเพยงพอ ทงในดานนโยบายและทรพยากร โดยสนบสนนงบประมาณและก าลงคนในการด าเนนงานดานการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล รวมทงพฒนานโยบายแหงชาตดานการใชยาอยางสมเหตผล และแผนการด าเนนงานระดบชาตในการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล (ซ งสอดคลองตามแนวทางองคการอนามยโลก 12 core interventions)
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
3
2. จ าเปนตองมมาตรการสงเสรมใชยาอยางสมเหตผลแบบบรณาการ ใหสการปฏบตในระดบชาต ทยงยน ครอบคลมภาคสวนตางๆ ของการใชยา (a comprehensive, national and sector-wide approach to promote the rational use of medicines)
3. การแกไขปญหาเชอดอยาไมสามารถเปนไปได หากไมมการใชยาอยางสมเหตผล 4. เสรมสรางความเขมแขงขององคกรควบคมยาในประเทศ โดยใชมาตรการหามไมใหมการสงเสรมการขาย
ยาในลกษณะทไมถกตอง ผดจรยธรรม นอกจากนนตองปองกนไมใหมการขายยาทตองใชใบสงยาจากแพทย
5. พฒนากลไกในการลดการใชยาทไมสมเหตผลทเกดขนในระบบสขภาพ เชน การผนวกบญชยาจ าเปนเขาสชดสทธประโยชนในการเบกจายคารกษาพยาบาลของระบบประกนสขภาพ อยางไรกตามภายหลงจากการประชม WHO regional committee for South-east Asia ครงท 64
Regional Office for South-East Asia ไดท า national situational analysis เพอใชก าหนดทศทางการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลและการบรหารจดการดานยาอยางมประสทธภาพ (effective management of medicines) โดยมการน าเสนอผลการวเคราะหสถานการณ ดงกลาวในเดอนเมษายน 2556 ในการประชม A regional consultation on effective management of medicines พบวา ประเทศสมาชก 11 ประเทศ สวนใหญยงใหการสนบสนนทรพยากรนอยในการด าเนนการในการบรหารจดการดานยา ทงนการท า national situational analysis จะมการท าทก 4 ป เพอใชในการตดตามและวางแผนของแตละประเทศตอไป13
2.2 สถำนกำรณและสภำพปญหำกำรใชยำในประเทศไทย ในภาพรวมของประเทศ คาใชจายดานยามอตราการเตบโตใกลเคยงกบคาใชจายดานสขภาพ (ประมาณ
รอยละ 7-8 ตอป) แตสงกวาอตราการเตบโต (รอยละ 5-6 ตอไป) ของผลตภณฑมวลรวมภายในประเทศ (GDP)14 การคาดการณแนวโนมของคาใชจายดานยาของประเทศไทยในอนาคต ปจจยทมผลท าใหปรมาณการใชยาเพมสงขนประกอบดวย การทคนไทยเขาถงยามากขนจากการมระบบหลกประกนสขภาพ กลมโรคทตองการการรกษาตอเนองรวมทงโรคเอดส และกลมประชากรสงอายทไทยก าลงกาวเขาสสงคมผสงอายเตมขน ในป 2568 ส าหรบปจจยทมผลท าใหยามราคาเพมขน ไดแก ยาใหมและยาทมสทธบตร และการขนราคายาตามสถานะเศรษฐกจ15
อยางไรกตามทส าคญทสดคอคาใชจายดานยาทเพมสงขนเกดจากการใชยาอยางไมเหมาะสม เกนความจ าเปน และกระบวนการตลาดทขาดจรยธรรม โดยพบการบรโภคยาอยางไมเหมาะสมและเกนความจ าเปนในทก ๆ ระดบ ทงการใชยาในสถานพยาบาลภาครฐและเอกชน การใชยาในชมชนโดยเฉพาะยาทมความเสยงสง เชน ยาตานจลชพ ยาสเตยรอยด ยาชด เปนตน
เนองจากการใชยาเปนเรองทมความสมพนธกบระบบสาธารณสขอนๆ โดยอาจเปนสาเหตของปญหา หรอเปนผลทเกดจากสาเหตอนไดเชนกน การใชยาจงเปนเรองทตองพจารณาปจจยหลายสวนทเขามาเกยวของ และแกปญหาอยางเปนระบบ ทงการขนทะเบยน การควบคมการกระจายยา และการใชยาในสถานพยาบาลและชมชน ตลอดจนถงปจจยตางๆ ทมผลตอทศนคตและพฤตกรรมของผสงใชยาและประชาชน 16 มรายละเอยดดงน
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
4
2.2.1 กำรขนทะเบยนต ำรบยำ ประเทศไทยมทะเบยนต ารบยาเกอบ 30,000 ต ารบ แตมสารเคมทเปนสารออกฤทธ เพยง .2,431 ชนด และเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต ซงเปนยาทมความจ าเปนสอดคลองกบปญหาสาธารณสขของไทยเพยง 624 ชนด ทะเบยนต ารบยาทมากเกนไป และมรปลกษณของยาทคลายกน ทงเมดยา หรอรปลกษณกลองภายนอกยา (look twin, sound twin) สงผลตอการบอกชนดยา (identification) สงผลตอความผดพลาดทางยา (Medication error) ในสถานพยาบาลและการใชยาของประชาชน เมอใชยากนเอง (self medication) จากแหลงกระจายยาในชมชน
นอกจากน ยงมทะเบยนต ารบยาอกจ านวนหนง ทไมเหมาะสม ทตองไดรบการทบทวนทะเบยนต ารบยา ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ไดประกาศนโยบายทบทวนทะเบยนต ารบยาของส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ในระยะ 10 ป จ านวนรวม 990 รายการ โดยในป พ.ศ. 2555 ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ไดออกประกาศเรอง รายการยาแผนปจจบนส าหรบมนษยทจะทบทวนทะเบยนต ารบยา ครงท 1 โดยมรายการยาแผนปจจบนส าหรบมนษยทสมควรด าเนนการทบทวนทะเบยนต ารบยาโดยเรงดวน ดวยเหตผลความไมปลอดภยตอผใชยา ทงสน 37 รายการ17 ซงในป พ.ศ. 2559 น ส านกงานคณะกรรรมการอาหารและยา มแผนทจะด าเนนการทบทวนทะเบยนต ารบยาทอาจมความไมปลอดภยตอผใชยา ทงสน ๑๗ รายการ ซงขณะนมรายการยาทไดด าเนนการทบทวนและเพกถอนทะเบยนไปแลว 1 รายการ คอ Camphor สวนรายการอนทเหลอนนก าลงอยระหวางด าเนนการ
ยาทมสตรยาไมเหมาะสมตอการใชในปจจบน เชน ยาปฏชวนะบางรายการทยงมการบรรจในรปแบบซอง สงผลตอความคงตวของยา ท าใหยาเสอมคณภาพไดเรว ขณะทบางรายการมลกษณะของขวดใสยา กลองบรรจภณฑ รวมทงชอทางการคาทเหมอนกน แตกลบมตวยาคนละชนด ท าใหประชาชนเกดความสบสน เ ขาใจผด รบประทานยาแลวแตกลบไมหาย โดยทไมรวาเปนผลจากการใชยาไมตรงกบโรค และเสยงตอการเกดอนตรายตอสขภาพ18 นอกจากนยงมยาบางรายการไดรบการอนมตทะเบยนตงแตป พ .ศ. 2526 และถกจดอยในกลมยาทไดรบทะเบยนตลอดชพ โดยสามารถใชไดตลอดเวลาทใบอนญาตผลตยาหรอน าเขายาของผรบอนญาตยงใชไดอย ดงนนขอมลของต ารบยาทขนทะเบยนไวเมอผานไประยะเวลาหนงอาจไมสอดคลองกบความกาวหนาขององคความรทางวทยาศาสตรเกยวกบยาและโรคหรอขอบงใชของยาทเปลยนแปลงไป ซงบางครงจะเกดปญหาในการใชยาได การทบทวนทะเบยนต ารบยาทขนทะเบยนไวแลวจงเปนสงทจ าเปนตองด าเนนการ19
ตารางท 1 ตวอยำงทะเบยนต ำรบยำทไมเหมำะสม17, 20-21
ชอยำ เลขทะเบยน ปญหำทพบ 1.ยาชอการคามารวตต ชอภาษาองกฤษ Kidney®
2A 40/2538 ฉลากยาไมเหมาะสม (ฉลากยามรปไต เมดยาเปนรปไขสแดง)
2.ยาชอการคา DISENTO® 2A 1070/2529 2A 172/2556
สตรผสมไมเหมาะสม เนองจากมสวนผสมของยาปฏชวนะรวมดวย ซงจะท าใหผปวยทมอาการทองเสยทไมไดเกดจากการตดเชอไดรบยาปฏชวนะโดยไมจ าเปน และสงผลให
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
5
ชอยำ เลขทะเบยน ปญหำทพบ เกดการดอยาในอนาคตได จงควรจะแยกออกตวยาปฏชวนะออกจากกน
3.Oxyphenbutazone 1A 274/2528 1A 2336/2528
ไมปลอดภยตอการใชยา เนองจาก 1.ท าใหไขกระดกฝอ เมดเลอดขาวต า ตดเชองาย กระเพาะทะล และอาจตายได 2.ประเทศทเลกใชยานแลว ไดแก นอรเวย , ฟนแลนด, องกฤษ เปนตน 3.บรษทผผลตคดคนยาน ไดเลกผลตยาตวนตงแตเดอนกนยายน ๒๕๒๘ แตบรษทอนๆ ทผลตยาออกเลยนแบบยงผลตและจ าหนายยานอย
4.ยา Ampicillin + Cloxacillin 2A 715/2527 2A 6/2535 2A 100/2550
1.มการเพ กถอนทะเบยนต ารบยาผสมร ะ ห ว า ง Ampicillin + Cloxacillin ใ นป ร ะ เท ศ ม า เล เซ ย เ น อ ง จ า ก ไม เข าหลกเกณฑการพจารณายาสตรผสม 2.WHO ระบ ว าไม ม ต า รบ ย าส ตรผส ม Ampicillin + Cloxacillin (มเฉพาะต ารบย า เ ด ย ว ) ใ น WHO model list of essential drug
5 .ย า Loperamide HCL ช อ ก าร ค า NOXZY®
1A 1977/2528 เปนยาทมชอการคาพองเสยงกบยา NOXY® (Loperamide) ซ ง ข น ท ะ เบ ย น เป น ย าส าหรบสตว
นอกจากน เมอวเคราะหรายการยาทยงมขอสงสยในประสทธผลและความปลอดภย หรอสงผลตอการใชยาไมสมเหตผล ซงเปนรายการยาทอยในกลมรายการยาทมมลคาผลต-น าเขาสงเปนใน 100 อนดบแรก หากประเทศไมมหรอไมใชยาเหลาน จะชวยประเทศประหยดไดถง 4000 ลานบาท รายละเอยดตามตารางท 2 รายละเอยดขอมลยาแตละรายการ ตามเอกสารแนบทาย ตำรำงท 2 แสดงรำยกำรยำทยงมขอสงสยในประสทธผลและควำมปลอดภย ทมมลคำผลต-น ำเขำสงเปนใน
100 อนดบแรก
ชอยำ มลคำผลต-น ำเขำป 2558 (ลำนบำท)
1. serratiopeptidase 789
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
6
ชอยำ มลคำผลต-น ำเขำป 2558 (ลำนบำท)
2. mecobalamin 770
3. carbocisteine 658
4. glucosamine 656
5. vitamin B1 in combination with vitamin B6 and/or vitamin B12
652
6. orphenadrine+paracetamol 447 ทมา: ขอมลจากรายงานมลคาการผลตและน าเขายา ประจ าป 2558, ส านกยา ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา
2.2.2 กำรจดหำและกำรกระจำยยำ การคดเลอกและจดหายาของสถานพยาบาลด าเนนการโดยสถานพยาบาลเอง โดยในปจจบนมการจดซอยารวมระดบจงหวดและระดบเขต ในรายการยาทมการใชในมลคาสง ตามบญชรายจายดานยาแหงชาต พ.ศ.2553 พบวายาสวนใหญรอยละ 62.52 กระจายในโรงพยาบาล 22
อยางไรกตามการจ าหนายยาในรานขายของช า ซเปอรมารเกต รานสะดวกซอ การจ าหนายยาอนตราย ยาควบคมพเศษ วตถทออกฤทธตอจตและประสาทในรานขายยาแผนปจจบนบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ (ขย.2) รวมทงแหลงอนๆ ท ไมถกตองตามกฎหมายเปนสงทพบไดทวไป การขายตรง (direct sale) และการขายยาผานอนเตอรเนตเปนชองทางการกระจายทส าคญของยาบางกลม ซงปจจบนยงไมมวธควบคมทมประสทธผลและสวนใหญเกดขนควบคไปกบการโฆษณาสงเสรมการขายโดยไมไดรบอนญาตการกระจายยาผานแหลงทกลาวนเปนปจจยหนงทท าใหเกดการใชยาอยางไมสมเหตผล 15
2.2.3 กำรใชยำ การใชยาอยางไมสมเหตผลเกดขนทงในสถานพยาบาลและชมชน นบเปนปญหาระดบชาตมานานหลาย
ทศวรรษทส าคญเชน การบรโภคยาปฏชวนะโดยพบวาประชาชนใชยาปฏชวนะรกษาโรคหวดซงเกดจากเชอไวรสอยางแพรหลาย ประมาณรอยละ 40-60 ในตางจงหวดและรอยละ 70-805 ในกรงเทพมหานคร สวนการใชยาในโรงพยาบาล พบวาภาวะทไมพงประสงคอนเนองมาจากการใชยา คดเปนรอยละ 20 ของภาวะทไมพงประสงคทเกดขนทงหมด นอกจากน ยงแสดงกลมอาการทไมพงประสงคทเกดขน และระดบความพการ23
ปญหำเชอดอยำตำนจลชพ การใชยาตานจลชพไมสมเหตผลในประเทศและทวโลก ท าใหมแบคทเรยหลายชนดดอตอยาตานจลชพหลายชนด บางกรณดอตอยาตานจลชพเกอบทกชนดพรอมๆ กน ท าใหมผลตอการเลอกใชยาทเหมาะสมส าหรบการรกษา ซงอตราการดอยานสงมากขนอยางชดเจนในประเทศก าลงพฒนารวมทงประเทศไทย ท าใหตองใชยาตานจลชพทมราคาแพงขน และตองรบการรกษาในโรงพยาบาลนานขน ในปจจบนสถานการณความรนแรงของปญหาเชอดอยาตานจลชพ ซงท าใหคนไทยเสยชวตประมาณ 100 คนตอวน และท าใหเกดการสญเสยทางเศรษฐกจในภาพรวมประมาณ 30,000 ลานบาทตอป ปจจยหลกส าคญของปญหาเชอดอยา
คอการใชยาปฏชวนะมากเกนความจ าเปนในคน สตว และสงแวดลอม24 องคการอนามยโลกก าหนดเชอดอยาเปนปญหาสขภาพระดบโลก ตงแต พ.ศ. 2541, 2544, 2548, 2554
และ 2555 โดยในป พ.ศ. 2554 ประเทศไทยไดลงนามในปฏญญา Jaipur ของ WHO South-East Asia Region
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
7
วาจะด าเนนการแกปญหานอยางจรงจง แตในประเทศไทยยงไมมหนวยงานหรอผรบผดชอบการขบเคลอนการแกปญหาเชอดอยาอยางเปนระบบ ครอบคลมและยงยน 23
ปญหาเชอดอยามสาเหตส าคญจากการใชยาไมถกตองหรอเกนจ าเปน สงผลตอคาใชจายดานยา อาการไมพงประสงคจากการใชยา ทางเลอกของยาในการรกษา จนอาจไมมยารกษาโรคทเกดจากเชอดอยา ซงมขอมลในแตละประเดนวา ในป 2553 ยาปฏชวนะและยาฆาเชอมมลคาการผลตและน าเขาสงเปนอนดบ 1 ของประเทศอยางตอเนองตงแตป 2543 มมลคารวมประมาณ 2 หมนลานบาท (รอยละ 20 ของมลคายาทงหมด) ทงนมงานวจยจ านวนมากพบการใชยาปฏชวนะอยางไมสมเหตผลในสถานพยาบาลทกระดบของประเทศ แมแตในโรงพยาบาลโรงเรยนแพทยกพบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลสงถงรอยละ 25-91 การใชยาปฏชวนะโดยไมจ าเปน เชน การใชในโรคตดเชอทางเดอนหายใจสวนบน (upper respiratory infection: URI) พบในโรงพยาบาลรฐและเอกชน คลนก และรานยา การส ารวจรานยาจ านวน 280 แหง พบวา มการจายยาปฏชวนะใน 5 กลมโรค และอาการทไมควรใชยาปฏชวนะ ไดแก Influenza, acute viral sinusitis, acute viral pharyngitis, acute viral gastroenteritis และ non- infected skin abrasion สงถงรอยละ 64-8225
นอกจากนปญหาเชอดอยามสาเหตส าคญจากการใชยาไมถกตองหรอเกนจ าเปน สงผลตอการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา โดยขอมลจากศนยเฝาระวงความปลอดภยดานสขภาพ ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา พบวาในชวง 30 ปทผานมา (พ.ศ.2527 - 2557) ยาปฏชวนะเปนกลมยาทพบรายงานอาการไมพงประสงค (ADR report) จากการใชยาสงสด (รอยละ 36) และเมอแยกวเคราะหเฉพาะกรณทมอาการแพยาทรนแรง คอ Steven- Johnson syndrome (SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) โดยพบวาจากรายการยา 20 รายการ เปนยาปฏชวนะถง 6 รายการ24
ปญหาการดอยาตานจลชพไมมผลเฉพาะตอการเลอกใชยาทเหมาะสมส าหรบการรกษาเทานนแต
ยงท าใหตองใชยาแพงขน ตวอยางเชน พบเชอแบคทเรย 4 ชนด ทมการดอยาสงขน ท าใหตองมการเฝาระวงอยาง
ใกลชด คอ Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae และ
เชอกลม Enterobateria 26 ซงอตราการดอยานสงมากขน ท าใหตองใชยาตานจลชพทมราคาแพงขน และตองรบ
การรกษาในโรงพยาบาลนานขน
ปญหาการดอยาของเชอแบคทเรย ทเหนอยางชดเจน โดยเฉพาะปญหาเชอดอยาในโรงพยาบาลทอยระดบสง A. baumannii เปนเชอกอโรคทส าคญท เปนสาเหตของการตดเชอในโรงพยาบาล ซงดอตอ carbapenems ถงรอยละ 70 ซงสงผลใหไมมยารกษาในอนาคตและสงผลตอคาใชจายดานยาของประเทศ ดงจะเหนไดจากอตราการดอยาของ A. baumannii ทสมพนธกบอตราการใชยาในกลม carbapenems ซงเปนกลมยาทมมลคาการใชสง 10 อนดบแรก ของป 2551- 2553 ซง A. baumannii ทดอตอ carbapenems มกดอตอยาปฏชวนะอนๆ เกอบทงหมด (pandrug-resistant) ซงหากมการดอยาในกลม Carbapenems แลว ท าใหมโอกาสเสยชวตคอนขางสง โดยเฉพาะผปวยใน ICU มโอกาสเสยชวตสงถงรอยละ 43 27
นอกจากนการดอยาทพบวามการเปลยนแปลงชดเจน และมความสมพนธซงกนและกน ดงน
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
8
1) การดอยาตอกลม fluoroquinolones ของเชอกลม Enterobacteriaceae ซงพบวามการเพมสงขนของอตราการดอยา จากรอยละ 30 ในป 2541 เปนรอยละ 50 ในป 2552
2) การดอยาของกลม Third-generation cephalosporins ของ เชอกลม Enterobacteriaceae เชอทดอยากลมน มกจะดอตอยาอนอกหลายชนด มการเพมสงขนของอตราการดอยา จากรอยละ 10 ในป 2542 เปนรอยละ 50 ในป 2552
นอกจากนการส ารวจของเครอขายการใชยาไมเหมาะสม ป 2552 พบวามการขายยาปฎชวนะบางรายการ เชน Tetracycline และ Penicillin ในรานช าและกองทนยา28
ขณะทความตองการยาปฏชวนะชนดใหมเพอตอสกบเชอดอยาเพมขน แนวโนมการคนคดยาปฏชวนะชนดใหมกลบลดลง เพราะประสทธภาพของยาในการรกษาโรคตดเชอลดลงอยางรวดเรวเมอเชอดอยาจงไมคมคาในการลงทน ดงนนขณะนเราก าลงเผชญหนากบการทาทายของเชอดอยาทเพมขนมากทกทท าใหตองหาวธทจะชะลอหรอปองกนการเพมจ านวนของจลชพดอยา ตอมาในป 2014 องคการอนามยโลก ไดประกาศวา โลกก าลงมงไปทศทางยคหลงยาปฏชวนะ (Post-antibiotic era) ซงเปนยคทการตดเชอและอนตรายอนๆ ทเคยรกษาไดมานานหลายทศวรรษนนสามารถกลบมาฆามนษยไดอกครง โดยจากขอมลของ 114 ประเทศทวโลก เปดเผยวาไมสามารถใชยาปฏชวนะไดอกแลวในอนาคต เหตการณนเกดขนทวทกภมภาคของโลก ทกวย และทกประเทศ ทงนในรายงาน “การดอยา: รายงานจากการเฝาระวงทวโลก” (Antimicrobial resistance: global report on surveillance) ระบวาการดอยานนเกดในโรคตางๆ มากมาย แตในรายงานจะมงศกษาการดอยาในแบคทเรยทวไป 7 ชนด เชน การตดเชอในกระแสเลอด (Sepsis) โรคทองรวง (Diarrhea) โรคปอดอกเสบ (Pneumonia) การตดเชอในทางเดนปสสาวะ (Urinary tract infections) และโรคหนองใน (Gonorrhoea) ผลทไดพบวามการดอยาทงหมดในทกภมภาคของโลก29
กำรครอบครองยำเกนจ ำเปน จากการศกษาของนงลกษณ ชวสทธรงเรอง และคณะ ในป 2550 พบวามการสญเสยคาใชจายจากการท
ผปวยมยาครอบครองเกนจ าเปนสงกวา 1 ลานบาทจากการศกษาการใชยาเพยง 5 รายการในโรงพยาบาลแหงหนง ซงการครอบครองยาเกนจ าเปนอาจเกยวของกบจ านวนเดอนในการสงจายยา และการศกษาของ ณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ ในป 2552 ไดพบวา การเปลยนแปลงนโยบายการเบกจายของสวสดการขาราชการจากการส ารองจายเปนการเบกจายตรงมแนวโนมสงผลกระทบตอพฤตกรรมการสงจายยาของแพทย โดยท าใหแพทยมแนวโนมการสงจายยาทเพมขนตอการเขารบบรการของผปวยหนงครง รวมทงอาจสงผลตอการครอบครองยาเกนจ าเปนเพมขนดวย ซงจากการวเคราะหยาเกนความจ าเปนโดยวธ medication possession ratio (MPR) ของยา Glucosamine, Atorvastatin, Rosiglitazone, Clopidogrel และ Diacerin ซงเปนยารกษาโรคเรอรงและเปนยารบประทานทมมลคาการสงจายสงใน 10 อนดบแรกของโรงพยาบาลทท าการศกษา พบวายาทมแนวโนมการครอบครองยาเกนจ าเปนเพมขนหลงจากการมการเปลยนแปลงระบบการเบกจายสวสดการขาราชการ 3 ชนด ไดแก Glucosamine, Atorvastatin และ Clopidogrel30 สอดคลองกบขอคนพบในผลการศกษาของ ภญ.ศรรตน ตนปชาต สมาคมเภสชกรรมชมชน ซงไดส ารวจลงพนทเยยมผปวยในระหวางป 2551-
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
9
2552 จ านวน 700 ราย จาก 45 ชนชน เพอส ารวจยาทเหลอใชของประชาชนในเขตกรงเทพฯ พบกวา ผปวยมอตราการสะสมยาประมาณ 1,000 บาท ตอเดอน/คน เฉลย 6.7 รายการ/คน บางรายมยาเหลอใชในครอบครองมากถง 20 รายการ และมยอดยาสงถง 70,000 บาท สะทอนถงระบบการจายยาทซ าซอน ท าใหผบรโภคไมตระหนกถงความส าคญในการใชยา บอยครงผปวยมพฤตกรรมการลดเพมการใชยาเองแบบไมสมเหตสมผล น ามาสการบรโภคยาทไมถกโรค ถกวธ และถกเวลา31 โดยสรปแลวรฐตองสญเสยงบประมาณโดยไมจ าเปนจากการครอบครองยาเกนจ าเปนถงประมาณ 2,370 ลานบาท/ป32
กำรใชยำในสถำนพยำบำล33 พบวามการสงใชยาโดยไมมขอบงช วธการใหยา ขนาดและระยะเวลาไม
ถกตอง เสยงตออาการอนไมพงประสงคทรายแรง ผสงใชไมใหค าแนะน าแกผปวย ขาดการตดตามผลการรกษา
และผปวยไมรวมมอในการใชยา เชน ในโรงพยาบาล 34 แหง ทมผปวยนอกมารบบรการมากกวา 100,000 ครง/
ป พบวายาลดการหลงกรดทมผจ าหนายรายเดยวและเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต ซงยงไมมหลกฐานทาง
การแพทยทแสดงถงประสทธผลเหนอกวายาในกลมเดยวกนทอยในบญชยาหลกแหงชาต มการสงใชคดเปนรอยละ
41 ของการสงใชยาทงหมด34 นอกจากนจากขอมลส ารวจสถานการณดานยาในสถานบรการสขภาพโดยของ
องคการอนามยโลก ในป 2012 พบวา โรงพยาบาลทเปนกลมตวอยางทส ารวจ สวนใหญใชงบประมาณจายดานยา
ส าหรบยานอกบญชยาหลกแหงชาต ถงรอยละ 5035 ตอมาในการส ารวจสถานการณดานยาในสถานบรการสขภาพ
โดยขององคการอนามยโลก ในป 2015 พบวาการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต จะพบในโรงพยาบาลทวไป
(general hospital) และโรงพยาบาลรบผปวยสงตอ (referral hospital) ในสดสวนทมากกวาเมอเทยบกบ
โรงพยาบาลอนๆ ซงจ ำเปนตองมกำรสรำงแนวคดในกำรใชบญชยำหลกแหงชำตใหมำกขน 36 นอกจากนม
รายงานวาโรงพยาบาลมการสงใชยา Atorvastatin และ rosiglitazone อยางสมเหตผล เพยงรอยละ 13 และ
17.2 ตามล าดบ8 แมปญหาการใชยาในโรงพยาบาลของรฐและในชมชนไดรบความสนใจอยางมากจากนกวจยซง
สวนหนงเปนบคลากรของสถานพยาบาลนน ๆ แตความรความเขาใจในสถานการณและปญหาการใชยาใน
โรงพยาบาลเอกชนและคลนกอยในระดบต า กลาวคอมขอมลนอยมาก สาเหตส าคญไดแกการไมสามารถเขาถง
ขอมลการสงใชยา การจายยา และการใชยาทเกดขนในสถานพยาบาลภาคเอกชน การแขงขนในการด าเนนธรกจ
เปนสวนหนงทท าใหผบรหารสถานพยาบาลเหลานน ไมยนยอมเปดเผยขอมล นอกจากน ขอก าหนดให
โรงพยาบาลตดตามประเมนการใชยา (drug use evaluation, DUE) สามารถน าไปสการปฏบตไดในโรงพยาบาล
ของรฐบางสวน โดยเฉพาะโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสข อยางไรกตาม มงานวจยบางสวนชใหเหนถง
สภาพการณท เปนอยในโรงพยาบาลเอกชน ซงมแบบแผนการคดเลอกและการส งยาทมลกษณะเฉพาะ เชน
Aramwit and Kasettratat (2004) ศกษาการสงใช serum albumin ในผปวยในของโรงพยาบาลเอกชนแหง
หนงในกรงเทพฯ พบวามการสงใชในขอบงใชทไมเหมาะสมรอยละ 36 โดยทรอยละ 14 ของจ านวนนเปนการสงใช
ในผปวยทมขอหามใช และเนองจาก serum albumin เปนผลตภณฑทมราคาแพง ความสญเปลาในกรณนนาจะ
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
10
คดเปนมลคามหาศาล โดยเฉพาะอยางยงการใชยาในผทมขอหามใช ยอมท าใหเสยงตออนตรายเปนอยางมาก
ในขณะท Pongsupap et al 2006 แสดงใหเหนวา โรงพยาบาลเอกชนการใชยาเกนจ าเปน (excessive use)
มากกวาภาครฐ ขอคนพบนสอดคลองกบผลการส ารวจประเมนการใชยาในประเทศก าลงพฒนาโดยองคการ
อนามยโลกซงชวา การใชยาในภาคเอกชนมกจะมปญหาทรนแรงกวาทพบในภาครฐ นอกจากน Pitaknetinan et
al 1999 ไดเสนอใหพจารณาหรอศกษานโยบายทเกยวของกบการสงใชยา เชน การใชยาในบญชยาหลกแหงชาต
และการทดแทนยาตนแบบดวยยาสามญ โดยแยกพฤตกรรมของสถานพยาบาลในภาครฐและภาคเอกชนออกจาก
กน เนองจากมความแตกตางกนอยางเหนไดชด
กำรใชยำชอยำสำมญ (9)ส าหรบการใชยาชอสามญทดแทนยาตนแบบในโรงพยาบาลนน มอตราท
แตกตางกนไป ขนอยกบประเภทของโรงพยาบาล ประเภทของยา และสวสดการรกษาพยาบาลหรอประกน
สขภาพของผปวย สาเหตทท าใหมการใชยาชอสามญนอยกวาทควรทงทยาสามญมราคาต ากวายาตนแบบ สวน
หนงเนองมาจากการทแพทยและเภสชกรไมเชอมนในคณภาพของยาสามญทผลตภายในประเทศและอทธพลของ
การสงเสรมการขายยา ทงนมขอมลสนบสนนจากการวเคราะหสถานการณดานยาในสถานบรการสขภาพใน
ประเทศ low and middle income countries พบวา รอยละของการส งใชโดยใชชอยาสามญ (generic
name) ของสถานบรการสขภาพ โดยใน health center อยในชวงรอยละ 85.6-100, โรงพยาบาลชมชน รอยละ
82.8-97.6 และโรงพยาบาลส าหรบรบผปวยสงตอ รอยละ 43.8-95.6 ส าหรบรานยามหาวทยาลยและรานยา
เอกชนมการสงใชยาโดยใชชอสามญอยทรอยละ 35.8 และรอยละ 8.8 ตามล าดบ35
สวสดกำรรกษำพยำบำลของขำรำชกำร37 ประเทศไทยประสบกบปญหาคาใชจายดานการ
รกษาพยาบาลในสวนทเปนคาใชจายดานยาของประเทศเพมสงขนอยางรวดเรว อยางตอเนอง โดยเฉพาะ
คาใชจายการรกษาพยาบาลในระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการทดแลประชากรประมาณ 5 ลานคน
พบวาเพมสงขนเปน สองเทาหรอคดเปนมลคาสงถง 59,558 ลานบาท ในป พ.ศ.2556ในขณะทคาใชจายในระบบ
ประกนสงคมและระบบประกนสขภาพถวนหนา ทงสองระบบดแลประชากร รวม 57 ลานคน โดยทมลคาใชจาย
ดานการรกษาพยาบาลในป พ.ศ. 2556 คดเปนเงนรวม 142,001 ลานบาทเทานน38 ทงนสวนหนงเปนเพราะ
ระบบการสงใชยาในระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการเปนไมมการควบคมการสงจาย และจายตามการ
เบกจรงจงเปนเหตใหไมเปนไปตามหลกการใชยาอยางสมเหตผล แมจะมระบบการตรวจสอบภายในของ
กรมบญชกลางกตาม
คาใชจายทเพมขนดงกลาวอาจไมเปนปญหาหากขาราชการและผมสทธไดรบการรกษาทมคณภาพ
เหมาะสมกบงบประมาณทรฐตองจาย แตในขอเทจจรงคณภาพการรกษาพยาบาลของกลมขาราชการและผมสทธ
อาจกลาวไดวาไมดกวาหรอดอยกวาประชากรกลมอน กลาวคอ มโอกาสไดรบยาทไมจ าเป นตองไดรบ (over
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
11
prescr iption ) บอยกวาประชากรกลมอน เชนบตรขาราชการทมอายต ากวา 5 ป มโอกาสไดรบยาปฏชวนะใน
การรกษาโรคหวดบอยกวาผปวยกลมอนระหวาง 6 -11 เทา ผปวยมะเรงไดรบยาเกนกวามาตรฐาน (over
standard) ผปวยทมปญหากระดกและขอไดรบยา COX-II inhib itors บอยกวาประชากรกลมอน 18.1 เทา
(over consumption ) ในทกกรณขางตนน าไปสความเสยงจากการใชยาทเพมสงกวาประชากรกลมอนระหวาง
2-12 เทาจากการประเมนผลกระทบของนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนาตอคาใชจายและลกษณะการใชยา
8 กลมยาโดยอาศยการวเคราะหแบบทตยภมส าหรบฐานขอมลอเลกทรอนกสดานการสงใชยาแกผปวยนอก
ระหวางปงบประมาณ 2543-2545 ของโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไป 18 แหงใน 4 ภมภาคของประเทศ
และการใชยาเกนความจ าเปนดงกลาวสวนใหญเปนการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตทงสน
การใชยาในชมชน จากการศกษาความชก และการกระจายของสนคาไมปลอดภย จากการประเมนความเสยงและความเปนไปไดในการแกปญหาดวยหลกเกณฑการจดล าดบความส าคญของสนคาระดบจงหวดในป 2557 ใน 4 ภาค 60 จงหวด ระหวางเดอนมกราคม – สงหาคม 2557 จากการประเมนระดบประเทศ 5 อนดบแรก ในสวนทเกยวกบยาคอ สเตอรอยดปลอมปนในผลตภณฑสขภาพ และยาไมเหมาะสมในชมชน39 โดยพบการระบาดของสเตยรอยดในยาชด ยาแผนโบราณ อาหารเสรม ขายใหประชาชนซอกนเองจากรถเร รานช า รานยา จนตด สเตยรอยดโดยไมร เปนปญหาตอเนองมานาน ซบซอน หลากหลาย และมพลวต ทงนพบวาคนไทยมปญหาทางคลนกจาก steroid ไมเหมาะสม 6 ลานคน มการเสยชวต 0.38 ลานคน และเพมคาใชจายการรกษา 1,900 ลานบาท/ป40 นอกจากน คลนกและรานยามอตราการใชยาปฏชวนะในกลมโรคทสวนมากไมจ าเปนตองไดยาปฏชวนะประมาณ 40-60%
ส าหรบการซอยารกษาตนเอง (self-medication) มงานวจยท เกยวของชวา มการกระท าทผดกฎหมายในการจ าหนายยานอกสถานพยาบาล เชนจ าหนายยาโดยไมมใบอนญาต จ าหนายยาไมตรงตามประเภทใบอนญาต จ าหนายยาโดยผทไมมหนาทปฏบตการ จ าหนายยาชด เปนตน ผจายยาทงเภสชกรและบคลากรอน ๆ จายยาเกดความจ าเปน ไมมขอบงใช ขนาดและระยะเวลาใชยาไมถกตอง ใหค าแนะน าการใชยาไมครบถวนสวนผทซอยารกษาตนเองขาดความรเกยวกบยาทใชและวธใชยาทถกตอง รวมทงยงพบวามการน ายาหลายชนดไปใชในทางทผด36
การสงเสรมการขายยาและการโฆษณา41 42 ตงแตชวงตนทศวรรษ 2550 ทผานมา อาจกลาวไดวาเปนชวงเวลาทพบวาการโฆษณาอาหาร ยา และ
ผลตภณฑสขภาพผดกฎหมายมากทสดเนองจากการปรบเปลยนเทคโนโลยการสอสารเขาสยคดจตอล (Digital
Age) แนวโนมของปญหาจะยงทวความรนแรงมากขนในปจจบนและภายใน 3-5 ป ขางหนา การขยายตวของ
เทคโนโลยการสอสารทท าใหสอโฆษณาเตบโตขนอยางรวดเรว เพราะลงทนต า แตสะดวกและเขาถงตวไดงาย
กวาเดมผานโทรศพทมอถอ สอโฆษณาเหลานยงสามารถโนมนาวใหเก ดการซอขายผานระบบออนไลนหรอ
ธรกรรมอเลคทรอนกสไดอกดวย ซงยอมสงผลท าใหการจดการกบปญหาสอโฆษณาผดกฎหมายยากเพมมากขนอก
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
12
หลายเทาตว สอดจตอลทขยายตวอยางรวดเรวและเขาถงผบรโภคงายขน ซงสงผลตอพฤตกรรมการใชยาของผใช
ยาและประชาชนอยางกวางขวาง รนแรง เชน การขายยาทางอเลคโทรนกสการขายตรง รวมทง Direct-to-
consumer advertisement ทอาศยชองวางทางกฎหมายท าโฆษณาแฝงยาอนตรายและยาควบคมพเศษโดยตรง
ตอผบรโภคในรปแบบ Disease-awareness campaign เพอสอสารใหผบรโภคตระหนกถงโรคหรอความเสยง
ของตน/คนทรกตอการเกดโรค ซงจะกระตนใหเกดการแสวงหาขอมลเกยวกบโรคและยาจากศนยขอมลของบรษท
ยาหรอบคลากรทางการแพทยทอาจไมเปนกลาง/ไมถกตอง ท าใหประชาชนเรมตนการซกถามหรอพดคยกบ
บคลากรทางการแพทย ซงอาจน าไปสการสงใชยานนในทสด นอกจากนการสงเสรมการขายยาทไดดงเอาแพทย
เภสชกร และบคลากรอน รวมทงสอสารมวลชนเขารวมรบผลประโยชนทบซอนในรปแบบตาง ๆ จากบรษทยาทง
ทเปนผลประโยชนทางตรงและผลประโยชนแอบแฝง
3.การด าเนนการเพอแกไขปญหาการใชยาอยางสมเหตผลทผานมา ปญหาเชงระบบขางตน สะทอนถงการใชยาไมสมเหตผลเปนปญหาระดบชาตมานานหลายทศวรรษ ท
จ าเปนตองแกไข เนองจากประเทศไทยไมมระบบกลไกในการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลทเปนรปธรรม ดงนนเพอแกปญหาดงกลาว คณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต ซงมรองนายกรฐมนตรทไดรบ
มอบหมายเปนประธาน ไดมอบหมายคณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล ใหด าเนนการยทธศาสตรการใชยาอยางสมเหตผล เพอใหบรรลตามวสยทศน เปาประสงคของนโยบายแหงชาตดานยาและยทธศาสตรการพฒนาระบบยาแหงชาต พ.ศ. 2555 - 2559 ทกลาวไววา
วสยทศน ประชาชนเขาถงยาถวนหนา ใชยามเหตผล ประเทศพงตนเอง เปำประสงค เพอใหประชาชนไดรบการปองกนและแกไขปญหาสขภาพทไดมาตรฐาน โดยการประกน
คณภาพ ความปลอดภยและประสทธผลของยา การสรางเสรมระบบการใชยาอยางสมเหตผล การสงเสรมการเขาถงยาจ าเปนใหเปนไปอยางเสมอภาค ยงยน ทนการณ การสรางกลไกการเฝาระวงทมประสทธภาพ และอตสาหกรรมยามการพฒนาจนประเทศสามารถพงตนเองได
วตถประสงคของยทธศำสตรกำรใชยำอยำงสมเหตผล เพอสงเสรมการใชยาของแพทย บคลากรทางการแพทย และประชาชน เปนไปอยางสมเหตผล ถกตองและคมคา
คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลไดด าเนนการตามยทธศาสตรการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลใหเปนรปธรรม สรปไดดงน
1.โครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล (RDU hospital) เปนโครงการทบรณาการมาตรการเพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลในโรงพยาบาล ตามแนวทางขององคการอนามยโลกไปสการปฏบตอยางเปนรปธรรม มวตถประสงคเพอสรางตนแบบของโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล โดยการสนบสนนเครองมอและใชกลไกเครอขายเพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล เพอรวมกนแกปญหาการใชยาไมสมเหตผลทมกพบในระบบยาของโรงพยาบาล ตงแตการคดเลอกยา การจดหา การสงใชยา การจายยา เพอสงมอบ
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
13
ยาแกผปวยอยางมคณภาพ ทงนมโรงพยาบาลทเขารวมโครงการฯ ทงจากโรงพยาบาลโรงเรยนแพทย โรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไปและ โรงพยาบาลชมชน โดยเฉพาะในโรงพยาบาลโรงเรยนแพทย จะเปนการสรางสงแวดลอมและระบบตามโครงการ RDU hospital เพอใหนสตนกศกษาซมซบแนวคดและเรยนรระบบกอนออกไปท างานจรง
2. การพฒนาการเรยนการสอนเพอการใชยาอยางสมเหตผล โดย 5 วชาชพดานสขภาพ ไดแก แพทย ทนตแพทย เภสชกร สตวแพทย และพยาบาล ไดก าหนดเปาหมายรวมเพอพฒนาการเรยนการสอนในหลกสตรกอนปรญญา การศกษาตอเนองและการสอบใบประกอบวชาชพ
3. การสรางเสรมธรรมภบาลระบบยาดวยเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขาย ยา ซงเปนเกณฑกลางของประเทศ เพอพฒนาระบบทโปรงใส ตรวจสอบไดของระบบยาในหนวยงานทจดซอยา และสงเสรมความรวมมอกบบรษทยาในการปฏบตตามเกณฑดงกลาว
4. การ สงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลภาคประชาชน เปนการสรางความตระหนกของประชาชน “คดกอนใชยา” ใช ยา“ถกโรค ถกคน ถกยา” และค านงถงความไมปลอดภยจากการใชยาอยางไมสมเหตผลในกลมโรคและกลมยาท พบบอย และมการประเมนผลอยางเปนระบบ 4.ขอเสนอนโยบำยและมำตรกำรใชยำอยำงสมเหตผลทจะด ำเนนกำรตอไป
คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล ไดจดประชมเชงปฏบตการเรอง การพฒนานโยบายและแผนยทธศาสตรดานการใชยาอยางสมเหตผล วนเสารท 23 เมษายน 2559 ณ หองประชมสมาคมศษยเกาแพทยศรราช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล โดยมวตถประสงคเพอทบทวนสถานการณ สภาพปญหา และจดท าขอเสนอนโยบายและมาตรการใชยาอยางสมเหตผล โดยทกมาตรการมการจดล าดบความส าคญจากกลมยอยแลว
สรปขอเสนอนโยบายและมาตรการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล 1.พฒนำกำรใชยำอยำงสมเหตผลในสถำนพยำบำลใหเปนรปธรรม
1.1 ใหการใชยาอยางสมเหตผลเปนนโยบายส าคญของสถานพยาบาลทกสงกด 1.2 ผลกดนให RDU เปนหนงในมาตรฐานของการพฒนาและรบรองคณภาพของสถานพยาบาล 1.3 มแนวทางปฏบตการใชยาอยางสมเหตผลทเปนมาตรฐานกลาง ซงเกดจากการด าเนนการอยางมสวนรวม 1.4.มศนยขอมล สถานการณ สภาวะเพอวเคราะหการขบเคลอนการด าเนนงานของโรงพยาบาล 1.5 มศนยขอมลหรอชองทำงในการใหความรเรอง RDU ทงผใหและผรบบรการ รวมถงประชาชน ใหเขาใจและเขาถงงายดวยกลยทธทหลากหลาย 1.6 จดใหมเวทแลกเปลยนเรยนร เรองการขบเคลอน RDU เพอน าไปสการปฏบต 1.7 มคณะกรรมการระดบชาตซงประกอบดวย stakeholder ทกกลมครอบคลมทงprovider funding
2.พฒนำกำรเรยนกำรสอนของวชำชพเพอกำรใชยำอยำงสมเหตผล
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
14
2.1 มองคกรกลำงเพอการขบเคลอนการผลตและพฒนาบคลากรสาธารณสข 2.2 พฒนาเครอขายของผสอนวชาชพดานสขภาพเพอการใชยาอยางสมเหตผล 2.3 มการใชยาอยางสมเหตผลในการศกษาตอเนอง 2.4 มการสอบการใชยาอยางสมเหตผลในการสอบใบประกอบวชาชพ 2.5 พฒนาระบบการสอสารทมประสทธภาพระหวางคณะท างานพฒนาระบบการผลตและพฒนา
ก าลงคนกบวชาชพ 3.สงเสรมกำรใชยำอยำงสมเหตผลในชมชนและประชำชน 3.1 บรรจการใชยาสมเหตผล เปนสวนหนงในหลกสตรการศกษาของกระทรวงศกษาธการ 3.2 พฒนาระบบและกลไกเพอสรางคานยมความปลอดภยดานยาของประชาชน (safety concern) 3.3 พฒนากลไกสงมอบยาจากสถานบรการสขภาพในชมชนอยางมคณภาพ 3.4 สรางกลไกใหผประกอบธรกจดานยา รวมสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล 3.5 เรงพฒนาการขนทะเบยนยา ทบทวนทะเบยนต ารบยา การควบคมการกระจายยา เพอไมใหมต ารบยาไมเหมาะสมในชมชน 4.พฒนำจรยธรรมกำรสงเสรมกำรขำยยำ
4.1 เผยแพร ประชาสมพนธ อบรมทเกยวกบเกณฑจรยธรรมใหผเกยวของทราบ 4.2 ใชเกณฑจรยธรรมฯ เปนกลยทธเสรมสรางธรรมาภบาลระบบจดซอและควบคมคาใชจายดานยาของ
โรงพยาบาล 4.3 ใหประชาชนเขาใจ รบร และมสวนรวมในการผลกดนในการน าเกณฑจรยธรรมฯ ไปสการปฏบต 4.4 มหนวยงำนกลำงใหขอมลวชาการทม evidence base ของโรคและการรกษา 4.5 มหนวยงำนกลำงในการท าหนาท monitor, regulate & evaluate การสงเสรมการขายยา
พฒนาเครองมอทใชดกจบการสงใชยาทไมเหมาะสมซงสมพนธกบการใชยาทไมเหมาะสม 5.จดตง “RDU Center” เปนองคกรอสระ มยทธศำสตร ภำรกจและเปำหมำยดำน RDU จากขอมลผลการประชม สอดคลองกบแนวทางขององคการอนามยโลก ซงกลาวไววา การด าเนนงานเพอขบเคลอนยทธศาสตรการใชยาอยางสมเหตผล เปนกระบวนการทตองด าเนนอยางตอเนอง และใชหลากหลายมาตรการรวมกน การขบเคลอนเพอใหเปนไปตามยทธศาสตรการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล จ าเปนตองมหนวยงานหรอศนยทมารองรบการด าเนนงาน ซงมแบบอยางจากประเทศทเปนตวอยางทดในการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล เชน ประเทศออสเตรเลย ทม NPS Medicinewise
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
15
เอกสำรแนบทำย
ขอมลรำยกำรยำทยงมขอสงสยในประสทธผลและควำมปลอดภย ทมมลคำผลต-น ำเขำสงเปนใน 100 อนดบ
แรก
ชอยำ มลคำผลต-น ำเขำ
ป 2558 (ลำนบำท)
เหตผลควำมไมเหมำะสมของยำ
1. serratiopeptidase 789
(อนดบ 33)
1. มหลกฐานไมเพยงพอทสนบสนนขอบงใชจ านวน
มากทระบไวในเอกสารก ากบยา (ทมา: หลกฐานเชง
ประจกษในการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.
2547)
2. บรษท DKSH (ประเทศไทย) แผนกทาเคดา แจง
ห ย ด ผ ล ต แ ล ะ จ า ห น า ย ย า Danzen®
(serratiopeptidase) ภายในเดอน กมภาพนธ 2557
ดวยเหตผล “ดวยขอมลทางดานประสทธภาพของยา
Danzen® ทมอยในปจจบนไมเพยงพอทจะสนบสนน
การใชยาในเวชปฏบตในปจจบนตามขอบงใชทไดรบ
การรบรอง ถงแมวาจะไมพบปญหาทางดานความ
ปลอดภยเพมเตมจากการจดจ าหนายมากวา 40 ป
2. mecobalamin 770
(อนดบ 35 )
ไมมหลกฐานสนบสนนท เพยงพอ โดยขอมลจาก
หลกฐานตพมพใน The New England Journal of
Medicine (NEJM) สรปวาไมมหลกฐานสนบสนน
การใชในการบ ารงปลายประสาท หรอ promoting
peripheral nerve
3. carbocisteine 658
(อนดบ 45)
เปนยาทไมถกบรรจในบญชยาหลกแหงชาต เนองจาก
ประสบการณทางคลนกไมไดผล และไมมหลกฐาน
สนบสนน (Micromedex ระบวา ineffective และ
US FDA ไมอนมตใหใชใน acute bronchitis)
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
16
ชอยำ มลคำผลต-น ำเขำ
ป 2558 (ลำนบำท)
เหตผลควำมไมเหมำะสมของยำ
4. glucosamine 656
(อนดบ 46)
1. หลกฐานเชงประจกษ จาก OARSI 2010, NICE
2008, BMJ 2010 แ ล ะ Cochrane review 2009
ย ง ไม ส น บ ส น น ห ร อ พ ส จ น ไ ด ช ด เจ น ว า ย า
Gluosamine sulfate มประสทธผล
2. ควรมการจ ากดการใชเนองจากเรองคาใชจายใน
การใชยามราคาสง และแมจะมการ Audit จากทาง
ราชวทยาลยฯ กยงอาจมการใชยาอยางไมสมเหตผล
ป จ จ บ น จ ง เป น ร าย ก า ร ย า เบ ก จ าย เฉ พ า ะ
กรมบญชกลางแบบมเงอนไข
3. การก าหนดเงอนไข “ไมให ใชยา Gluosamine
sulfate รวมกบยา NSAIDs และยากลม SYSADOA
อนๆ” ยงไมสามารถท าไดจรงใน real time
5 . vitamin B1 in
combination with
vitamin B6 and/ or
vitamin B12
652
(อนดบ 64)
1. ไมพบหลกฐานสนบสนน การใช วตามน B-1-6-12
ในฐานขอมล PubMed
2. ขอบงใชหลายประการทกลาวอางไวในสรรพคณ
ของวตามน B1-6-12 เปนขอบงใช ทไมมหลกฐาน
ส นบ ส นน เช น toxaemia of pregnancy แ ล ะ
anorexia ห รอ ค ว ร ใช ย าอ น ท เจ าะ จ ง แ ล ะ ม
ประสทธ ภ าพ ดกว า เช น กรณ drug induced
neuropathy ควรใชวตามน B6 และสตรมครรภควร
ใชวตามนรวม เปนตน
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
17
ชอยำ มลคำผลต-น ำเขำ
ป 2558 (ลำนบำท)
เหตผลควำมไมเหมำะสมของยำ
6.orphenadrine+
paracetamol
447
(อนดบ 85)
1. เพมโอกาสเกดความซ าซอนในการสงใชยาของ
แ พ ท ย ซ ง อ า จ ส ง ย า อ น ท ม ส ว น ผ ส ม ข อ ง
paracetamol รวมดวย ท าใหผปวยเสยงตอการเกด
พษตอตบจากยา
2. ผปวยอาจใชยา paracetamol เองตางหากดวย
ข อ บ ง ใ ช อ น ๆ โด ย ไม ท ร า บ ว า ย า ส ต ร น ม
paracetamol เปนสวนผสม ท าใหเสยงตอการเกด
พษตอตบจากการไดรบยา paracetamol เกนขนาด
เอกสำรอำงอง
1 Holloway KA. Combating inappropriate use of medicines. Expert review of clinical pharmacology. 2011;4(3):335-48. 2 Holloway K, Dijk LV. The World Medicines Situation 2011 (Rational Use of Medicines) Geneva: World Health Organization, 2011. 3 World Health Organization. WHA6 0 .1 6 Progress in the rational use of medicines. SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY, 2007. 4 WHO (Regional Office for South-East Asia). National essential drug policy including the rational use of medicines. Resolution of the WHO regional commitee for South-East Asia, 2011 Contract No.: SEA/RC64/R5 5 บปผา ศรรศม. พฤตกรรมสขภาพในเรองการใชยาปฏชวนะของประชาชนในจงหวดนครปฐม: สถาบนวจยประชากรและสงคม มหาวทยาลยมหดล; 2540. 6 ขอมลจากสถาบนวจยระบบสาธารณสข (19 สงหาคม 2554) มลคาการบรโภคยาภายในประเทศ ณ ราคาผบรโภค ป 2553 มมลคาเทากบ 144,570,906,916.63 บาท และมลคาการบรโภคยาในประเทศในราคาผผลต ป 2553 เทากบ 134,482,077,585 บาท) 7 สวทย วบลผลประเสรฐ และคณะ. การสาธารณสขไทย. ส านกนโยบายและยทธศาสตร ; 2550
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
18
8 World Health Organization , Progress in the rational use of medicines: Report by the secretariat. WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY Provisional agenda item 12.17. source: www.who.int Search date 13 June 2006 9 World Health Organization , Promoting rational use of medicines: core components. WHO Policy Perspectives on Medicines. No.5. Document WHO/EDM/2002.3. Geneva, WHO, 2002. Available at URL:http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/h3011e/h3011e.pdf 10 คณะอนกรรมการการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต. คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต เลม 1 ยาระบบทางเดนอาหาร: ส านกงานประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต ; 2552 11 IMS Health Market Prognosis, May 2015 Total Unaudited and Audited Global Pharmaceutical Market by Region 2014 – 2019 Available at https://www.imshealth.com/files/web/Corporate/News/Top-Line%20Market%20Data/Global%20Prescription%20Sales%20Information5%20World%20figures%20by%20Region%202015-2019.pdf 12 World Health organization. (1987) The rational use of drugs: Report of the Conference of Experts. Nairobi, 25- 29 November 1985 13 WHO Regional Committee for South-East Asia. Report of the Sixty-sixth Session. WHO Regional Office for South-East Asia, New Delhi, India, 11–13 September 2013 14 สพล ลมวฒนานนทและคณะ. 2556. การทบทวนกลไก วธการ หรอ รปแบบในการจดการใหเกดการใชยาอยางสมเหตสมผลในสถานบรการสาธารณสขภาครฐ. สถาบนวจยระบบสาธารณสข. 15 สวทย วบลผลประเสรฐ, วชย โชคววฒน, ศรเพญ ตนตเวสส (บรรณาธการ). ระบบยาของประเทศไทย. นนทบร: ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ, 2545. หนา 5 – 32. 16 17 ประกาศส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา เรอง รายการยาแผนปจจบนส าหรบมนษยทจะทบทวนทะเบยนต ารบยา ครงท 1 ลงวนท 4 มกราคม 2555 18 ผจดการออนไลน.เภสชชนบท จ “วทยา” ถอนทะเบยน 4 ต ารบ ยาไมเหมาะสม. [Internet] 2009 [cited 2016 April 16]. Available from: http://www.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9520000143239 19 วนต อศวกจวร และอญชล จตรกนท. ความคบหนาระบบการทบทวนทะเบยนต ารบยาเพอลดความเสยงจากยา. รายงานสถานการณระบบยาประจ าป 2554; 26-30. 20 นภาภรณ ภรปญญาวานช. ปญหาการกระจายยาทไมเหมาะสมในชนบท: กรณการส ารวจใน 10 จงหวด. รายงานสถานการณระบบยาประจ าป 2552; 42-5.
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
19
21 หมอชาวบาน. ยาอยางไรทไมเหมาะสม. [Internet] 1985 [cited 2016 April 16]. Available from: https://www.doctor.or.th/article/detail/6002 22 นศราพร เกษสมบรณ และคณะ. การวจยและพฒนาระบบเพอการจดท าบญชรายจายยาแหงชาต. มถนายน 2555. สถาบนวจยระบบสาธารณสข 23 ปตพงษ เกษสมบรณ, ศภสทธ พรรณารโณทย และ วระศกด จงสววฒนวงศ. ภาวะทไมพงประสงคทเกดขนในโรงพยาบาลในประเทศไทย (การศกษาน ารอง). นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข, 2546 24 เอกสารประกอบการประชมคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต ครงท 1/2556 วนท 8 ก.พ. 2556 ณ ท าเนยบรฐบาล 25 คณะกรรมการประสานและบรณาการงานดานการดอยาตานจลชพ. ภมทศนของสถานการณและการ
จดการการดอยาตานจลชพในประเทศไทย = Landscape of antimicrobial resistance situation and
action in Thailand. นนทบร: องคการอนามยโลก, 2558. 26 ศนยเฝาระวงการดอยา กรมวทยาศาสตรการแพทย 2552 27 ผศ.นพ.ก าธร มาลาธรรม. วกฤตเชอดอยาและการใชยาปฏชวนะในประเทศไทย.เอกสารประกอบการสมมนาวนอนามยโลก 7 เมษายน 2554; กระทรวงสาธารณสข 28 แผนงานสรางกลไกเฝาระวงและพฒนาระบบยา. รายงานสถานการณระบบยาประจ าป 2552. available on http://www.thaidrugwatch.org/download/otherprint/2010_drug_system_report.pdf 29 THAIPublica online 6 พ.ค.2014 available on http://thaipublica.org/2014/05/mediacentre-news-releases-2014/ 30 เอกสารประกอบการประชมคณะท างานวชาการทางการแพทย ภายใตอนกรรมการพฒนามาตรฐานการรกษาพยาบาลและการจายเงน วนท 23 กรกฎาคม 2553 (ส าเนา) 31 ปยเมธ ดลกธรกกล, ณธร ชยญาคณาพฤกษ และปยะรตน นมพทกษพงษ. ผลของนโยบายการเบกจายตรงในผปวยสทธสวสดการขาราชการตอลกษณะการสงจายยาของแพทย.วารสารวจยระบบสาธารณสข. ปท 4 ฉบบท 1. มกราคม – มนาคม 2553. available on http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/123456789/2956 32 ณธร ชยญาคณาพฤกษและคณะ, การศกษาขนาดและผลกระทบทางการคลงของการครอบครองยาเกนจ าเปนและการแกปญหาเชงนโยบาย, สถาบนวจยระบบสาธารณสข 2555 33 ศรเพญ ตนตเวสส. ทบทวนสภาพปญหาและการวจยเกยวกบระบบยาของประเทศไทย.ส านกนโยบายและยทธศาสตร ; 2550 34 ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย และสถาบนวจยระบบสาธารณสข, รายงานผลการวเคราะหขอมลการสงใชยาและมาตรการควบคมคาใชจายดานยาของโรงพยาบาล ปงบประมาณ 2552
สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ
20
35 Kathleen A Holloway. 2012. Thailand:Drug Policy and Use of Pharmaceuticals in Health Care Delivery. Mission Report 17-31 July 2012 36 Kathleen A Holloway. Thailand situation analysis: MEDICINES IN HEALTH CARE DELIVERY
report. 23 November – 4 December 2015. February 2016
37 สวทย วบลผลประเสรฐ, วชย โชคววฒน, ศรเพญ ตนตเวสส (บรรณาธการ). ระบบยาของประเทศไทย. นนทบร: ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ, 2545. 38 เจาะลกระบบสขภาพ HFocus online 26/12/2015. คาใชจายรกษาพยาบาลของแตละกองทน available on https://www.hfocus.org/content/2015/12/11437 39 สรรโรจน สขกมลสนต, วรรณา ศรวรยานภาพ และวทยา กลสมบรณ. ความส าคญ ความชก และการกระจายของสนคาไมปลอดภยในประเทศไทย. วารสารวจยระบบสาธารณสข ปท 10 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2559. สถาบนวจยระบบสาธารณสข. 2559 40 เอกสารหลกสมชชาสขภาพแหงชาต ครงท 7 พ.ศ.2557. การจดการสเตอรอยดทคกคามสขภาพคนไทย 41 สนทร ท.ชยสมฤทธโชค.เอกสารประกอบการประชมทมวชาการ เพอวเคราะหสถานการณ การใชยาอยางสมเหตผล วนท 20 เมษายน 2559 42 เอกสารหลก “ยตการสงเสรมการขายยาทขาดจรยธรรม” สมชชาสขภาพแหงชาตครงท 2 ระเบยบวาระท 3.8
