รศ.นพ.วระศกด นาวารวงศหวหนากองบรรณาธการ

จลสาร Lymphoma Newsletter ฉบบททานถออยในมอน เปนฉบบท 3 ประจำาเดอนธนวาคม ป พ.ศ. 2554 สำาหรบ จลสารฉบบนกมเนอหาทนาสนใจตางๆมากมายจากเนอหาการประชมในงาน TLSG Education Course ครงท 5 เรมจาก Pathology Forum โดย ศ.นพ.พงษศกด วรรณไกรโรจน ไดเขยนถงเรอง หลกเกณฑทวไปทางพยาธวทยาในการวนจฉย Malignant Lymphoma สวน อ.นพ. อาจรบ คหาภนนทน ไดเขยนเรองแนวทางการรกษาโรคมะเรงตอมนำาเหลองชนด follicular ผศ.พญ. จตตมา ศรจระชย เขยนเรอง Highlight in guideline treatment of Diffuse Large B Cell Lymphoma ผศ.พญ. กาญจนา จนทรสง เขยนเรองแนวทางการรกษา Peripheral T-Cell Lymphoma (PTCL) และ รศ.นพ. สภร จนทจารณ ไดรวบรวมแนวทางการดแลรกษาผปวย Marginal Zone Lymphoma สำาหรบสวน Case Discussion นำาเสนอโดย รศ.พญ. นงลกษณ คณตทรพย ถาทานมปญหาหรอขอสงสยหรอตองการจะใหคำาแนะนำาขอความกรณาสง email มาท tlsg.info@gmail.com

รศ.นพ.วระศกด นาวารวงศหวหนากองบรรณาธการ

เมอวนท 1-3 ธนวาคม พ.ศ. 2554 ทผานมาน ทางสมาคมโลหตวทยาแหงประเทศไทย ไดจดการประชมสมมนาวชาการกลางป ครงท 40 ณ โรงแรมเทวราช จงหวดนาน ภายใต Theme: Rational uses of drugs in hematology โดยมแพทยผเชยวชาญสาขาโลหตวทยาเขารวมมากมาย

งานประชมวชาการประจำาป ครงท 41 ทางสมาคมโลหตวทยาแหงประเทศไทย มกำาหนดจดขนในวนท 12-15 มนาคม พ.ศ. 2555 ณ เวลดบอลลรม เซนทาราแกรนด และบางกอกคอนเวนซนเซนเตอร โรงแรมเซนทรลเวลด กรงเทพฯ

ทางสมาคมโลหตวทยาแหงประเทศไทย มกำาหนดจดงานประชมวชาการ ครงท 8 Refresher Course of Hematologists ในวนท 14-15 มกราคม พ.ศ. 2555 ณ โรงแรม ฮอลเดย อนน พทยา เพอเปนการ update ความรทางวชาการจากงานประชม The 53rd ASH Annual Meeting and Exposition 2011

2

ศ.นพ.พงษศกด วรรณไกรโรจนภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

Pathology forum

หลกเกณฑทวไปทางพยาธวทยาในการวนจฉย malignant lymphoma

ชมรมโรคมะเรงตอมนำาเหลองแหงประเทศไทยรวมกบชมรมโลหตพยาธแพทยแหงประเทศไทยจดทำาแนวทางการรกษามะเรงตอมนำาเหลองกลมโลหตพยาธแพทยไดประชมรวมกนหลายครงเพอทำาแนวปฏบตในการวนจฉยทางพยาธวทยา โดยอางองการจดแบงชนดของมะเรงตอมนำาเหลองตาม WHO Classification 2008 การวนจฉยและการแบงชนดมะเรงตอมนำาเหลองตองอาศยปจจยหลายประการอนไดแก อาการและอาการแสดงทางคลนก ลกษณะทเหนดวยตาเปลาและทเหนดวยกลองจลทรรศน ลกษณะทาง immunophenotype อณพยาธวทยา และความผดปกตของโครโมโซมลกษณะทางกลองจลทรรศนเปนขอมลพนฐานทสำาคญในการวนจฉยทางพยาธวทยา พยาธแพทยตองไดชนเนอทมคณภาพด ผานการเตรยมและยอมทไดมาตรฐาน พยาธแพทยพงมประสบการณในการแยกโรคจากภาวะอน ทมลกษณะคลายกบ Lymphoma เชน Lymphoid hyperplasia, Malignant melanoma, Neuroendocrine carcinoma เปนตน ในบางครง การยนยนวาเปน lymphoma อาจตองอาศยการยอมทาง immunohistochemistry เชนใหผลบวกตอ LCA (Leucocyte common antigen) ในเบองตนพยาธแพทยจะแบงชนดของ Lymphoma โดยดจากขนาด ลกษณะ และการเรยงตวของเซลลมะเรง ตามแผนภมดานลางน จากนนกจะศกษาวา Lymphoma นนม Immunophenotype แบบใด เขาไดกบ Lymphoma

หมายเหต : Terminology ทแสดงในแผนภมน ไมใช diagnosticterm ไมควรใชในการวนจฉย

ชนดใด หากยงมความไมแนใจ กจะศกษาทางอณพยาธวทยาหรอโครโมโซมตอไป จะเหนไดวาการวนจฉยชนดของ Lymphoma ตองมการยอม Immunohistochemistry รวมดวยเสมอ แนวปฏบตททางชมรมโลหตพยาธแพทยแหงประเทศไทยไดจดทำาขน เปนแนวทางในการเลอกใช Antibody ใหเหมาะสมมากทสดใหไดการวนจฉยทดทสด การสงยอมอาจตองทำาเปนขนตอน เชนในลำาดบแรกตองยอมเพอดวา Lymphoma เปน B-cell, T-cell หรอ NK-cell จากนนกจะยอมไปทางเซลลชนดนนๆ ซงใช Antibody แตกตางกนไป ทางชมรมไมสนบสนนใหสงยอมครงเดยวโดยใช Antibody หลายสบตวเพอความรวดเรวและใหครอบคลม Lymphoma ทกชนด แตการทำาเชนนเปนการสนเปลองอยางไมจำาเปน คาใชจายในการยอม Immunohistochemistry นนสงเพราะนำายาทกตวตองนำาเขาจากตางประเทศ คายอม Antibody ตวหนงราคาอยระหวาง 500-3,000 บาท การตดสนใจเลอกใช antibody อยางมเหตผลจงจำาเปน อนงเทคนคทางอณพยาธวทยาและการศกษาทางโครโมโซมกมราคาสง อยางไรกตามคาใชจายทางพยาธวทยาเพอใหไดการวนจฉยทถกตองกยงตำา เมอเทยบกบคารกษาทงหมด ดงนนการศกษาทางพยาธวทยาอยางครบถวนในคนไขทกราย จงมความสำาคญตอการรกษา เพอใหคนไขมโอกาสหายจากโรคไดมากทสด

3

อ.นพ.อาจรบ คหาภนนทนสาขาโลหตวทยา ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลศรราช

แนวทางการรกษาโรคมะเรงตอมน�าเหลองชนด follicular

การรกษาจะตองค�านงถงปจจยตางๆ ดงน 1. แนวทางการรกษานเปนเพยงขอเสนอแนะ เนองจากโรคนมกมการดำาเนนโรคทหลากหลาย รกษามกไมหายขาด ผปวยบางคนมการกลบมาของโรคใหมแมรกษาหายไปแลวชวงหนง บางครงอาจมการถดถอยของโรคโดยยงไมไดรบการรกษา (spontaneous regression)(1) ผปวยบางคนอาจมโรคทรนแรง มการโตของตอมนำาเหลองทวรางกายหรอมขนาดใหญ มการเสอมถอยของอวยวะสำาคญอนเกดจากโรคเองหรอการกดทบอวยวะตางๆ (compression) 2. การไดรบการวนจฉยเปนโรคนโดยอาศยผลการตรวจทางพยาธวทยาเพยงอยางเดยว ไมเพยงพอทจะกำาหนดวาตองการการรกษาในทนท และมะเรงตอมนำาเหลองชนดนสามารถทจะมการเปลยนแปลงของชนเนอ (histologic transformation) จากชนด indolent เปนชนด diffuse aggressive ไดประมาณรอยละ 10-70 ของผปวยตลอดระยะเวลาของโรค(2, 3) 3. การรกษาอาจประกอบดวยการใชยาเคมบำาบด (chemotherapy) การใชแอนตบอดตอซด 20 (antibody to CD20) หรอรวมกน การใชการฉายรงสเฉพาะท (involved field radiotherapy) การปลกถายเซลลตนกำาเนดทงจากตนเองหรอจากผทมเนอเยอตรงกน (autologous or allogeneic stem cell transplantation) การเลอกใชวธใด วธหนงหรอใชรวมกน ขนกบระยะของโรค ปจจยการพยากรณโรค ภาวะโรครวมของผปวยและวจารณญาณของแพทยผรกษา 4. ปจจยการพยากรณโรคทสำาคญและมการนำามาใชในปจจบน คอ Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) criteria(4) ซงศกษาในผปวยจำานวน 4,167 คน โดยมปจจยประกอบดวย Age (≥60 year), Ann Arbor stage (III – IV), Hemoglobin level (<12 g/dl), Serum LDH level (> upper limit of normal), Number of nodal sites (≥5) และแบงกลมเปน low risk (0-1), intermediate (2) และ high risk (3-5) แนวทางการรกษาโรคมะเรงตอมน�าเหลอง

ชนด follicular เมอแรกวนจฉย(Guideline for initial therapy for follicular lymphoma)

เนองจากมะเรงตอมนำาเหลองชนดนมกมการรอดชวตทยาวนานแมไมไดรบการรกษา และแมไดรบการรกษากถอวามกไมหายขาด ดงนการรกษาจะตองคำานงถงปจจยตางๆดงตอไปนตาม GELF (Groupe pour l’Etude de Lymphome Folliculaire) criteria (5)

1. อาการของผปวย ประกอบดวย ไข การมเหงอออกในชวงกลางคน นำาหนกลด ออนเพลย อาการปวด หรอคลนไส อาเจยน 2. ขนาดและจำานวนของตอมนำาเหลองทเปนโรค คอ ขนาดกอนใดกอนหนงมากกวา 7 ซม. มตำาเหนงของตอมนำาเหลองมากกวา 3 ตำาแหนงและแตละตำาแหนงมากกวา 3 ซม. หรอกอนมการโตขนอยางรวดเรว 3. มขนาดของมามโตกวา 6 ซม. จากชายโครงซาย มอาการมามทำางานผดปกตหรอทำางานมากเกนปกต (hyper-splenism) หรอมอาการปวดมาม 4. ภาวะการทำางานของอวยวะตางๆทเสอมถอยลง เชน การกดเบยดหรอทบของกอนตอมนำาเหลองตออวยวะสำาคญ การพบสารนำาในชองเยอหมปอดหรอเยอหมหวใจ (pleural/ pericardial effusions) หรอชองทอง (ascites) 5. การมจำานวนเมดเลอดลดนอยลงเนองจากการมเซลลมะเรงตอมนำาเหลองเขาไปในไขกระดก เชน ระดบเมดเลอดขาวนอยกวา 1.0 x 109/L หรอระดบเกลดเลอดนอยกวา 100 x 109/L 6. การมเซลลมะเรงอยในเลอดมากกวา 5 x 109/L 7. ความตองการของผปวยเนองจากความกงวลเกยวกบโรคและการทมคณภาพชวตดอยลงเมอไมไดรบการรกษา

การรกษาส�าหรบโรคระยะแรก(Therapy for early stage disease)

ระยะโรค IA หรอ ระยะโรค IIA ทตดกน (Stage IA or contiguous Stage IIA) แนะนำาการฉายรงสเฉพาะท (involved field radio-therapy) เปนแนวหลกของการรกษา โดยขนาดและตำาแหนงของการฉายรงส (dose and field size) มความแตกตางกนในแตละการศกษา และตองระวงการเกดผลขางเคยงเมอฉายรงสจำานวนมากหรอตำาแหนงทใหญเกนกวาความจำาเปน เชน การเกดมะเรงชนดทสอง (second malignancy)(6) จงไมควรไดรบรงสรกษามากกวา 30-36 Gy และไมมการศกษาใดทแสดงถงการไดรบเคมบำาบดรวมกบการฉายรงสเฉพาะทจะม overall survival ทยาวนานกวาผทไดรบการฉายรงสเพยงอยางเดยว (7) ปจจบนแนะนำาการฉายรงสเฉพาะทขนาด 24-30 Gy และฉายเพมเตมอก 6 Gy สำาหรบผปวยทมกอนขนาดใหญ (bulky) หรอตอบสนองตอการรกษาชา (IA) สำาหรบการใหการรกษารวมดวย คอ immunotherapy ทงรวมหรอไมรวมกบเคมบำาบดและการฉายรงส ถอเปนการรกษาทางเลอก (2B) กรณทแพทย

4

ผรกษาประเมนวาผปวยอาจไมไดรบประโยชนหรออาจมผลขางเคยงจากการฉายรงสมากเกนไป อาจพจารณาเฝาตดตามอาการ (observation) แทนได (IA) สำาหรบผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาเบองตนอาจตองเปลยนการรกษาเปนชนด systemic therapy เชนเดยวกบการรกษากลม advanced disease

การรกษาส�าหรบโรคระยะกาวหนา(Therapy for advanced-stage disease)

ระยะโรคทสงขน ประกอบดวย ระยะโรคท III/IV, การม “B symptoms”, ขนาดกอนทใหญกวา 10 ซม. (advanced stage including stage III/IV, B symptoms, and bulky mass > 10 cm) เนองจากการดำาเนนของโรคมะเรงตอมนำาเหลองชนดนยาวนาน และมผปวยถงรอยละ 23 ทอาจพบการหายไปของโรคไดเอง (spontaneous remission) เมอตดตามไปมากกวา 1 ป เมอเปรยบเทยบระหวางกลมเฝาตดตามในชวงแรกและผทไดรบการรกษาตงแตแรก (upfront therapy) พบวาไมมความแตกตางของ overall survival (OS) ระหวางทงสองกลม (8) ดงนนจงแนะนำาการเฝาตดตามอาการ (observation) (IA) อยางใกลชดอยางนอยในชวงเวลาหนง เชน ทก 3-6 เดอน สำาหรบผปวยทไมมอาการอนเกดจากโรคและมปรมาณมะเรงในรางกายไมมาก (low volume tumor burden) อยางไรกตามเรมมขอมลการศกษามากขนทแสดงใหเหนวาเมอมการใชยาแอนตบอดตอซด 20 (rituximab) เพยงอยางเดยวหรอรวมกบยาเคมบำาบดสำาหรบการรกษาโรคนตงแตแรก อาจทำาใหม overall survival ยาวนานขน โดยเฉพาะเมอใชในผปวยทมปจจยการพยากรณโรคทไมด หรอม high FLIPI score นอกจากนการใหยาเคมบำาบดสตรทม anthracycline ตงแตแรกอาจทำาใหลดความเสยงของการเกด transformation ได สำาหรบการรกษาโดยการฉายรงสเฉพาะท (localized radiation therapy) มประโยชนในกรณตอไปน 1. กอนมะเรงทยงไมตอบสนองตอการรกษาเมอไดรบยาเคมบำาบดไปแลว 2. ปองกนหรอชวยบรรเทาอาการทางระบบประสาทอนเกดจากการมมะเรงลกลามเขาไขสนหลง หรอการกดทบรากประสาท (spinal cord involvement or nerve root compression) 3. บรรเทาอาการอนเกดจากการกดทบหลอดเลอดดำาใหญ superior vena cava หรอการกดทบหลอดลมหายใจจนเกดปอดอกเสบจากการอดกน (obstructive pneumonia) 4. ลดความเสยงของการเกดกระดกหกในกรณทโรคมะเรงลกลามเขากระดกในกระดกทรบนำาหนกของรางกาย (weight-bearing bone) 5. บรรเทาอาการของการอดกนเสนเลอดดำาทสวนลางของรางกายจากการมกอนตอมนำาเหลองขนาดใหญในองเชงกราน (pelvic adenopathy)

6. บรรเทาอาการอนเกดจากมะเรงเขาลกลามในอวยวะเฉพาะท เชน ลกตา กระเพาะอาหาร 7. เพอหวงผลในดานความสวยงาม (cosmetic reason) โดยปรมาณรงสทไดรบจะใชขนาดตำา (20-30 Gy) และใชพนทเลกเพอลดผลขางเคยงทงระยะสนและระยะยาว สำาหรบการรกษาแบบ systemic therapy จะพจารณาในผปวยทมปจจยเสยงตางๆ ดงกลาวขางตนซงอาจประกอบดวย การใชยาเคมบำาบดในกลม alkylating agent ทงแบบยาเพยงชนดเดยวหรอรวมกบยาเคมบำาบดชนดอนๆ เชน CVP หรอการใชยาเคมบำาบดกลม purine analog เชน fludarabine อยางไรกตามยงไมพบวามความแตกตางของ overall survival ระหวาง Cyclophosphamide, Oncovin (vincristine), prednisolone (CVP), Cyclophosphamide, Hydroxydaunorubicin, Oncovin (vincristine), prednisolone (CHOP) หรอ fludarabine สำาหรบความรดหนาของการรกษาโรคมะเรงตอมนำาเหลองชนดนระยะกาวหนาเกดขนเมอใหการรกษาดวยยาแอนตบอดซด 20 (R-rituximab) รวมกบยาเคมบำาบดสตรตางๆ เชน R-CVP พบ overall response rate และ complete response rate และ survival benefit ดกวา CVP (9-12) สำาหรบการรกษาโดยการให maintenance rituximab พบวาสามารถเพมเวลาของ progression-free survival ไดมากกวากลมทเฝาตดตามอาการหลงไดรบยาสตร CVP (13) และจากการศกษา PRIMA (Primary rituximab and maintenance study)(14) ในผปวยทตอบสนองตอการรกษาจำานวน 1,018 คน โดยแบงกลมผปวยระหวางไดรบยา rituximab ทกๆ 8 สปดาหเปนเวลา 2 ป หรอ เฝาสงเกตอาการ (observation) หลงจากทผปวยไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบดทม rituximab อยดวยเปน induction treatment พบวามการเพมขนของ progression-free survival (82% vs 66%), overall response rate, time to next anti-lymphoma treatment ของกลมทไดรบ rituximab maintenance สำาหรบผปวยมะเรงตอมนำาเหลองชนด follicular grade 3 โดยทวไปจะรกษาคลายกบผปวยมะเรงตอมนำาเหลองชนด Diffuse large B-cell lymphoma (15) พบวาเมอมการใหยาเคมบำาบดหลายชนดรวมกน มอตราของการหายขาด (complete remission rate) ตงแตรอยละ 50-75 และ 5- และ 10-year failure-free survival rate เทากบรอยละ 67 และ 34 โดยม overall survival rate เทากบรอยละ 72 และ 61 ตามลำาดบ (16) สำาหรบการให rituximab เพยงอยางเดยวสำาหรบการรกษาโรคนเปนครงแรก ปจจบนแนะนำาการรกษาเชนนสำาหรบผปวยสงอาย ผทอาจทนตอการรกษาอนๆไมได หรอผมปรมาณมะเรงในรางกายไมมาก (low tumor burden) (17) สำาหรบการใหการรกษาดวย radioimmunotherapy (RIT) เชน iodine-131 tositumomab และ yttrium-90 ibritumomab tiuxetan ปจจบนไดรบการอนมตสำาหรบการรกษาเมอโรคกลบมาใหม หรอดอตอการรกษาแรก สำาหรบการใหเปนยาสตรแรก

5

นนยงมขอมลทจำากด สำาหรบการรกษาดวยการปลกถายเซลลตนกำาเนดของตนเอง (autologous stem cell transplantation, ASCT) สำาหรบผปวยทหายขาดเปนครงแรก (first remission) ยงมความขดแยงกนอย โดยพบวามทงการเพมขนของ event-free survival ในสองการศกษา (German Low-Grade Lymphoma Study Group (GLSG) (18) และ Groupe Ouest Est d'Etude des Leucemies Aigues et Maladies du Sang (GOELAMS) (19) และไมมความแตกตางในอกหนงการศกษา คอ GELF-94 (20) และไมพบความแตกตางของ overall survival ระหวางผทไดรบการทำา ASCT หรอไมไดทำา แตพบวามภาวะแทรกซอนมากกวาในกลมททำา ASCT รวมถงการเกดมะเรงชนดทสองดวย (19) ขณะนจงยงไมแนะนำาการรกษาดวยวธนสำาหรบผปวยทมการหายของโรคหลงการรกษาครงแรก โดยสรปแนวทางการรกษาสำาหรบผทมปจจยทเกยวของขอใดขอหนงหรอหลายขอ ควรใหการพจารณาดงน1. ส�าหรบมะเรงตอมน�าเหลองชนด follicular grade 1, 2, 3A พจารณาการใหเคมบำาบด สตร CVP (cyclophospha-mide, vincristine, prednisolone) จำานวน 6-8 รอบ โดยอาจใหรวมกบแอนตบอดตอซด 20 (rituximab) ในแตละรอบการใหยา ซงจะทำาใหมการผลการรกษาทดกวา และเมอใหยาเคมบำาบดครบแลว เมอประเมนโรคผปวยอยในระยะหายขาด หรอหายบางสวน (complete remission or partial remission) สามารถใหแอนตบอดตอซด 20 (rituximab) ขนาด 375 mg/m2 หนงครงทก 2 เดอน เปนเวลาสองปตดตอกน (รวม 12 ครง) ได โดยพบวาทำาใหโอกาสการกลบมาเปนใหมของโรคนอยลง สำาหรบผปวยทมภาวะโรครวมทสงผลตอการรกษาหรออาจทำาใหชวงชวตสนกวาปกต หรอผทไมตองการใชยาฉดทางเสนเลอด อาจใชยาเคมบำาบดชนดรบประทาน เชน chlorambucil, cyclophosphamide, fludarabine โดยอาจมผลการรกษาทดอยกวาการใชยาเคมบำาบดชนดฉดเขาเสนเลอด2. ส�าหรบมะเรงตอมน�าเหลองชนด follicular grade 3b หรอพบมะเรงตอมน�าเหลองชนด diffuse large B-cell รวมดวยในชนเนอทางพยาธวทยา

ใหการรกษาเชนเดยวกบการรกษามะเรงตอมนำาเหลองชนด diffuse large B-cell lymphoma การรกษามะเรงตอมนำาเหลองชนด follicular เมอกลบมาเปนใหม หรอดอตอการรกษาเบองตน (Therapy for relapsed/ refractory follicular lymphoma)

• เคมบำาบดสตรเดม และการใหรวมกบแอนตบอดตอซด 20 (chemotherapy and rituximab)

• การใหยาเคมบำาบดสตรอนๆ เชน fludarabine-based, etoposide-based, platinum-based และสตรมาตรฐานอนๆ โดยอาจใหรวมกบแอนตบอดตอซด 20 (rituximab) ได

• การใหการรกษาดวยยาเคมบำาบดสตรเขมขนและรกษา

ตอดวยการปลกถายเซลลตนกำาเนดทงของตนเองหรอจากผทมเนอเยอเขากน (high dose therapy with autologous or al-logeneic hematopoietic stem cell rescue)

• การใหการรกษาดวยแอนตบอดตอซด 20 ทจบกบสารรงส (radioimmunoconjugate) เชน 131I-tositumomab, 90Y-ibritumomab tiuxetan สำาหรบผปวยทอาจสามารถรบการรกษาดวยวธนได ควรมขนาดของกอนทใหญทสดนอยกวา 5 ซม. ยงไมมการเปลยนเปนเซลลขนาดใหญ (large cell transformation) ขอหามสำาหรบการรกษาดวยวธนคอ มเซลลมะเรงอยในไขกระดกมากกวารอยละ 25 ไขกระดกมการทำางานไมด (เกลดเลอดนอยกวา 100 x 109/L, จำานวนเซลลในไขกระดกนอย (cellularity ≤ 15%, เซลลตนกำาเนดในไขกระดกนอยลงอยางนอย 1 สาย) ประวตความลมเหลวของการเกบเซลลตนกำาเนดจากเลอด (failed stem cell mobilization/ collection) ประวตการไดรงสบรเวณไขกระดกมากกวารอยละ 25 การตงครรภ และการใหนมบตร

• การรกษาดวยแอนตบอดตอซด 20 (rituximab) ขนาด 375 mg/m2 หนงครงทก 3 เดอน เปนเวลาสองปตดตอกน (รวม 8 ครง) หลงการรกษาโรคทกลบเปนใหมแลวและประเมนโรคอยในระยะหายขาดหรอหายบางสวน (complete remission or partial remission)

• การรกษาดวยการฉายรงสเฉพาะท (involved field ra-diotherapy) สำาหรบผปวยทมเปาหมายการรกษาเพอบรรเทาอาการเฉพาะท ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษามาแลวตงแตสองแนวทางการรกษาขนไป ผปวยทมโรคมะเรงทสมพนธกบระบบประสาทสวนกลาง หรอผทมคะแนน ECOG 3-4

เอกสารอางอง1. Swenson WT, Wooldridge JE, Lynch CF, Forman-Hoffman VL,

Chrischilles E, Link BK. Improved survival of follicular lymphoma patients in the United States. J Clin Oncol. 2005;23:5019-26.

2. Bastion Y, Sebban C, Berger F, Felman P, Salles G, Dumontet C, et al. Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol. 1997;15:1587-94.

3. Armitage JO, Dick FR, Corder MP. Diffuse histiocytic lymphoma after histologic conversion: a poor prognostic variant. Cancer Treat Rep. 1981;65:413-8.

4. Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P, White J, Armitage JO, Arranz-Saez R, et al. Follicular lymphoma international prognostic index. Blood. 2004;104:1258-65.

5. Solal-Celigny P, Lepage E, Brousse N, Tendler CL, Brice P, Haioun C, et al. Doxorubicin-containing regimen with or without interferon alfa-2b for ad-vanced follicular lymphomas: final analysis of survival and toxicity in the Groupe d'Etude des Lymphomes Folliculaires 86 Trial. J Clin Oncol. 1998;16:2332-8.

6. Mac Manus MP, Hoppe RT. Is radiotherapy curative for stage I and II low-grade follicular lymphoma? Results of a long-term follow-up study of patients treated at Stanford University. J Clin Oncol. 1996;14:1282-90.

7. Seymour JF, McLaughlin P, Fuller LM, Hagemeister FB, Hess M, Swan F, et al. High rate of prolonged remissions following combined modality therapy for patients with localized low-grade lymphoma. Ann Oncol. 1996;7:157-63.

8. Longo DL. What's the deal with follicular lymphomas? J Clin Oncol. 1993;11:202-8.

9. Marcus R, Imrie K, Belch A, Cunningham D, Flores E, Catalano J, et

6

al. CVP chemotherapy plus rituximab compared with CVP as first-line treat-ment for advanced follicular lymphoma. Blood. 2005;105:1417-23.

10. Marcus R, Imrie K, Solal-Celigny P, Catalano JV, Dmoszynska A, Raposo JC, et al. Phase III study of R-CVP compared with cyclophosphamide, vincristine, and prednisone alone in patients with previously untreated advanced follicular lymphoma. J Clin Oncol. 2008;26:4579-86.

11. Hiddemann W, Kneba M, Dreyling M, Schmitz N, Lengfelder E, Schmits R, et al. Frontline therapy with rituximab added to the combina-tion of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) significantly improves the outcome for patients with advanced-stage follicular lymphoma compared with therapy with CHOP alone: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood. 2005;106:3725-32.

12. Herold M, Haas A, Srock S, Neser S, Al-Ali KH, Neubauer A, et al. Rituximab added to first-line mitoxantrone, chlorambucil, and prednisolone chemotherapy followed by interferon maintenance prolongs survival in patients with advanced follicular lymphoma: an East German Study Group Hematology and Oncology Study. J Clin Oncol. 2007;25:1986-92.

13. Hochster H, Weller E, Gascoyne RD, Habermann TM, Gordon LI, Ryan T, et al. Maintenance rituximab after cyclophosphamide, vincristine, and prednisone prolongs progression-free survival in advanced indolent lym-phoma: results of the randomized phase III ECOG1496 Study. J Clin Oncol. 2009;27:1607-14.

14. Salles G, Seymour JF, Offner F, Lopez-Guillermo A, Belada D, Xerri L, et al. Rituximab maintenance for 2 years in patients with high tumour burden follicular lymphoma responding to rituximab plus chemotherapy (PRIMA): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):42-51.

15. Hans CP, Weisenburger DD, Vose JM, Hock LM, Lynch JC, Aoun P, et al. A significant diffuse component predicts for inferior survival in grade 3 follicular lymphoma, but cytologic subtypes do not predict survival. Blood. 2003;101:2363-7.

16. Rodriguez J, McLaughlin P, Hagemeister FB, Fayad L, Rodriguez MA, Santiago M, et al. Follicular large cell lymphoma: an aggressive lymphoma that often presents with favorable prognostic features. Blood. 1999;93:2202-7.

17. Ghielmini M, Schmitz SF, Cogliatti SB, Pichert G, Hummerjohann J, Waltzer U, et al. Prolonged treatment with rituximab in patients with follicular lymphoma significantly increases event-free survival and response duration compared with the standard weekly x 4 schedule. Blood. 2004;103:4416-23.

18. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, Forstpointner R, Wandt H, Freund M, et al. Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission prolongs progression-free survival in follicular lymphoma: results of a prospective, randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood. 2004;104:2667-74.

19. Deconinck E, Foussard C, Milpied N, Bertrand P, Michenet P, Cornillet-LeFebvre P, et al. High-dose therapy followed by autologous purged stem-cell transplantation and doxorubicin-based chemotherapy in patients with advanced follicular lymphoma: a randomized multicenter study by GOELAMS. Blood. 2005;105:3817-23.

20. Sebban C, Mounier N, Brousse N, Belanger C, Brice P, Haioun C, et al. Standard chemotherapy with interferon compared with CHOP followed by high-dose therapy with autologous stem cell transplantation in untreated patients with advanced follicular lymphoma: the GELF-94 randomized study from the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood. 2006;108:2540-4.

ผศ.พญ. จตตมา ศรจระชยหนวยโลหตวทยา ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลศรนครนทร

Highlight in guideline treatment ofDiffuse Large B Cell Lymphoma

กอนใหการรกษาผปวยทเปน diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) ตองมการประเมนความเสยงของผปวยโดยใช International Prognostic Index (IPI) เพราะมผลตอการพยากรณโรค1 ซงจะนำาไปสการพจารณาเลอกการรกษาทเหมาะสมตอไป คดคะแนนจาก 5 ปจจย คอ อายมากกวา 60 ป, ระดบซรม LDH สงกวาคาปกต, ECOG PS (performance status) ระดบ 2-4, อยใน stage III-IV ตาม Ann Arbor classification มรอยโรคทตำาแหนงนอกตอมนำาเหลองมากกวา 1 ตำาแหนง แตละหวขอจะเปน 1 คะแนน และแบงการพยากรณโรคตามคะแนนทได สำาหรบผปวยทอายนอยกวา 60 ป ดจาก age-adjusted IPI โดยคดคะแนนจาก 3 ปจจย คอ ระดบซรม LDH สงกวาปกต, ECOG PS 2-4, stage III/IV และแบงกลมพยากรณโรคออกเปน 4 กลมเชนเดยวกน (ตารางท 1)

Risk group No of risk factors CR(percentage)

5-year OS(percentage)

Intenational Prognostic Index (patients of all ages)

Low 0-1 87 73

Low intermediate 2 67 51

High intermediate 3 55 43

High 4-5 44 26

Age-adjusted International Prognostic Index (age< 60 years)

Low 0 92 83

Low intermediate 1 78 69

High intermediate 2 57 46

High 3 46 32

คำายอ : CR, complete remission; OS, overall survival

ตารางท 1 แสดงถงผลการรกษาผปวย DLBCL เมอดจากตาม International prognostic Index1

7

การรกษา DLBCL

ในปจจบน มหลายการศกษาทแสดงใหเหนวาการใหยา rituximab (R) รวมกบ Cyclophosphamide, Hydroxydauno-rubicin, Oncovin (vincristine), prednisolone (CHOP) ทำาใหผปวยม OS และ Even free survival สงกวาการไดยาเคมบำาบดอยางเดยว การศกษาทมการตดตามผปวยนานถง 10 ปแลว คอการศกษาของ Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA) ซงศกษาผปวย DLBCL stage II-IV ทมอาย 60 ถง 80 ปและไมเคยไดรบการรกษามากอน พบวากลมทได R-CHOP 8 ครง ม EFS, progression free survival (PFS), disease free survival (DFS) และ OS ดกวากลมทได CHOP 8 ครงอยางชดเจน และเมอตดตามผปวยตอไปพบวา กลมทได R-CHOP ม OS, DFS และ PFS ท 10 ป ดกวากลมทได CHOP อยางชดเจน (10-year OS 43.5% vs. 27.6%; 10-year DFS 64.3% vs 42.6%; 10-year PFS 36.5% vs. 20%)8 นอกจากนม MabThera International Trial (MInT) study ศกษาการให R-CHOP 6 ครง กบ CHOP 6 ครง ในผปวยอายนอยกวา 60 ป พบวากลมทได R-CHOP 6 ครง ม EFS, PFS และ OS ดกวากลมทไดรบ CHOP 6 ครงอยางมนยสำาคญทางสถต3 จากการศกษาของ Miller et al ในผปวยทเปน intermediate หรอ high grade NHL พบวา ผปวยทไดรบ CHOP 3 cycles รวมกบรงสรกษา ม progression free survival (PFS) และ OS สงกวาผปวยทไดรบ CHOP 8 cycles (5- year PFS 77% vs. 64 %, p=0.03; 5-year OS 82% vs 72%, p=0.02)4 ดงนนในผปวยทอยในระยะ I-II และไมมปจจยเสยง สามารถใหการรกษาดวยยาเคมบำาบดรวมกบการใหรงสรกษา อบตการณของการเกด CNS relapse ในผปวย DLBCL ประมาณ 4.5% ภายใน 1 ปหลงไดรบการวนจฉย อบตการณของการเกด CNS relapse สงใน NHL บางชนดเชน testicular lymphoma (15%)5 , sinonasal lymphoma6, ในปจจบนแนะนำาใหการปองกนการเกด CNS relapse แกผปวยทเปน testicular lymphoma, sinonasal lymphoma ทกราย

สรปแนวทางการรกษาผปวยโรค DLBCL ทวนจฉยโรคใหม (level of evidence 1, grade of recommendation A) (แผนภมท 1) 1. ผปวย ระยะท I, II และไมมปจจยเสยงใดๆ (ไมม bulky mass, IPI = 0) ควรไดรบการรกษาดวย R-CHOP 3 cycles รวมกบการฉายแสง (35-40 Gy) ทตำาแหนงทมรอยโรค หรอ R-CHOP 6 cycles โดยไมตองฉายแสง 2. ผปวยระยะท I, II และมปจจยเสยงอยางนอย 1 อยาง (กอนขนาดใหญมากกวา 10 ซม, LDH สง หรอ ECOG >1) หรอ ผปวย ระยะท III, IV ควรไดรบการรกษาดวย R-CHOP 6-8

cycles ผปวยทมกอนขนาดใหญตงแตแรกวนจฉย ควรใหการรกษาดวย involved field RT (30-36 Gy) รวมดวย 3. ใหการปองกน CNS relapse แกผปวยทเปน tes-ticular lymphoma และ sinonasal lymphoma ทกราย (level of evidence 2, grade of recommendation A)การรกษา relapse/refractory diffuse large B cell lymphoma ตองไดการตรวจยนยนทางพยาธวทยา โดยเฉพาะอยางยงถาผปวยมโรคกลบเปนใหมหลงวนจฉยโรคแรกนานกวา 12 เดอน ตองมการตรวจเพอบอกระยะของโรคใหม ประเมนปจจยเสยงอกครงกอนเรมใหการรกษา

การรกษา ยาเคมบำาบดสตรทสามารถใชไดผลในผปวยกลมนไดแก ESHAP (Etoposide (VP-16), Methylprednisolone, Cisplatin, Cytarabine (Ara-C), DHAP (Dexamethasone,Cisplatin, Cy-tarabine (Ara-C)), ICE (Ifosfamide, Carboplatin, Etoposide), EPOCH (Etoposide, Prednisolone, Vincristine, Doxorubicin, Cyclophosphamide), IMVP-16 (ifosfamide, methotrexate, VP-16), DICE (dexamethasone, ifosfamide, cisplatin, etoposide), MINE (Mesna, ifosfamide, Mitoxantrone (Novantrone), Etoposide). ซงใหผลการรกษาไมแตกตางกน Philip และคณะศกษาผปวย aggressive NHL 215 คนทม first หรอ second relapse ผปวยทกคนไดรบยา DHAP 2 cycles ผปวยทตอบสนองตอการรกษา 109 คน แบงเปน 2 กลมคอกลมทไดรบ DHAP ตออก 4 รอบ และกลมทไดรบ DHAP รวมกบ Autologous stem cell transplantation(ASCT) พบวากลมทไดรบการรกษาดวย ASCT ม 5-year EFS และ OS สงกวากลมทไดรบยาเคมบำาบดอยางเดยว (EFS: 46% vs. 12%, p = 0.001; OS: 53% vs 32%, p = 0.038)7

Collaborative Trial in Relapsed Aggressive Lym-phoma (CORAL) ศกษาผปวย relapsed DLBCL โดยเปรยบเทยบผลการรกษาดวย R-ICE (n = 202) และ R-DHAP (n = 194) หลงจากใหยาไป 3 cycles ผปวยทตอบสนองตอการรกษา ไดรบการรกษาตอดวย ยาเคมบำาบดขนาดสงและ ASCT พบวาผลการรกษาในทง 2 กลมไมแตกตางกน overall response rates (63.5% vs 62.8%;), 3-year EFS (26% vs 35%, p = 0.6), และ 3-year OS (47% vs 51%, p = 0.5) ปจจยททำาใหอตราของ 3-year EFS ตำาไดแก 1) age-adjusted IPI ขณะทมโรคกลบมากกวาหรอเทากบ 2 (18% vs 40%, p = 0.001) 2) relapse ภายใน 12 เดอนหลงจากได CR ครงแรก (20% vs 45%, p < 0.001) และ 3) เคยไดรบ rituximab ในการรกษาครงแรก (21% vs 47%, p < 0.001)8

8

สรปแนวทางการรกษา relapse/refractory diffuse large B cell lymphoma

ผปวยทมโรคกลบหรอวาโรคไมตอบสนองตอการรกษาครงแรก ควรไดรบ salvage regimen ซงอาจเลอกใชสตรยาเคมบำาบดสตรหนงดงตอไปนไดแก ESHAP, DHAP, ICE, EPOCH, IMVP16, DICE และ MINE แลวแตประสบการณของแตละโรงพยาบาล (level of evidence II, grade of recommendation A) โดยอาจให rituximab รวมในสตรยาเหลานได แตไมควรให rituximab ในผปวยทมลกษณะดงตอไปน 1) ในผปวยทเคยไดรบ rituximab มากอนในการรกษาแรก 2) ผปวยทมโรคกลบมาเปนใหมภายใน 12 เดอน และ 3) ผปวยทมคา IPI >2 (level of evidence I, grade of recommendation A) ผปวยทได complete หรอ partial remission หลงไดรบ salvage therapy 2-3 cycles และมสภาพรางกายพรอม แนะนำาใหการรกษาตอดวย high dose chemotherapy แลวตามดวย ASCT (level of evidence I, grade of recommendation A)

แผนภมท 1 แนวทางการรกษาผปวย diffuse large B cell lymphoma

เอกสารอางอง1. A predictive model for aggressive non-Hodgkin lymphoma. The International Non-Hodgkin Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993;329: 987-994.2. Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, Solal-Celigny P, Bouabdallah R, Ferme´ C, et al. Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma:a study by the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte. J Clin Oncol. 2005;23:4117–263. Pfreundschuh M, Tru¨mper L, Osterborg A, Pettengell R, Trneny M, Imrie K, et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomized controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol. 2006;5:379–91.4. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, Adelstein DJ, Spier CM, Grogan TM. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate-and high-grade non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 1998;339:21–6.5. Zucca E, Conconi A, Mughal TI, Sarris AH, Seymour JF, Vitolo U, et al. Patterns of outcome and prognostic factors in primary large-cell lymphoma of the testis in a survey by the international extranodal lymphoma study group. J Clin Oncol 2003;21:20–27.6. Laskin JJ, Savage KJ, Voss N, Gascoyne RD, Connors JM. Primary paranasal sinus lymphoma: natural history and improved outcome with central nervous system chemoprophylaxis. Leuk Lymphoma 2005;46:1721–1727.7. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy- sensitive non-Hodgkin lymphoma. N Engl J Med. 1995; 333:1540-1545.8. Gisselbrecht C, Glass B, Mounier N, et al. R-ICE versus R-DHAP in relapsed patients with CD20 diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) followed by autologous stem cell transplantation: CORAL study (abstract). J Clin Oncol. 2009;27 (suppl 15). Abstract 8509.

IFRT = involved field radiotherapy

9

ผศ.พญ. กาญจนา จนทรสงหนวยโลหตวทยา ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลศรนครนทร

แนวทางการรกษา Peripheral T-Cell Lymphoma (PTCL)

PTCL เปนโรคในกลม lymphoperiferative disorder ทเซลลผดปกตมตนกำาเนดจาก mature post-thymic T cells1

สามารถแบงเปนกลมยอยไดอกหลายโรคไดแก Peripheral T-cell lymphoma (PTCL), NOS , Angioimmunoblastic T-cell lymphoma (AITL) Anaplastic T cell lymphoma (ALCL) และ Enteropathy associated T-cell lymphoma (EATL) ทงน PTCL, NOS พบไดบอยทสด. ผปวยเหลานยกเวนผปวยกลมALCL, ALK+ มพยากรณโรคทไมดนกเมอเปรยบเทยบกบผปวย B-cell lymphoma2-4 แนวทางการรกษาทเสนอในทนใชกบผปวย PTCL ทกกลมยกเวน ALCL, ALK+ ซงมพยากรณโรคดใกลเคยงกบผปวย B-cell lymphoma การประเมนระยะของโรค PTCL ใชระบบเดยวกบ ag-gressive lymphoma ชนดอนๆ สวนปจจยพยากรณโรค (Prog-nostic factors) ของ PTCL แสดงไวในตารางท 19 ผปวยทมปจจยเสยง 3-4 ขอมอตรารอดชวตท 5 ปเพยงรอยละ 18.3 สวนผปวยทมปจจยเสยง 1-2 ขอ รอยละ 32.9 อยรอดท 5 ป

Risk factors Group Risk

• Age> 60 ป• Serum LDH > 1 x normal• Performance status 2-4• Bone marrow involvement

• Low risk• Low-intermediate• High-intermediate• high

012

3-4

แนวทางการรกษา PTCL

Front-line treatment ในปจจบนการรกษา PTCL แรกวนจฉยดวยเคมบำาบดสตร CHOP เปนทนยมทสดแตนอกเหนอจากผปวย ALK+ALCL แลวผลการรกษา PTCL ดวยเคมบำาบดสตรนใหผลไมเปนทนาพอใจผปวยตอบสนองตอการรกษานอยมอตราการกลบเปนซำาสงและเสยชวตเรวกวาผปวย aggressive B cell lymphoma10 อยางไรกดเนองจากผปวยกลมนมจำานวนไมมากนก และมการศกษาทเปน randomized studies ทเปรยบเทยบผลของเคมบำาบดสตรตางๆในการรกษาผปวย PTCL โดยตรงนอยมากดงนนจงยงไมมเคมบำาบดทถอเปนสตรมาตรฐานสำาหรบการรกษาผปวยกลมน เมอแยกกลมผปวย PTCL ดวยปจจยพยากรณโรคแลวพบวาผปวยทมความเสยงตำา (risk factors 0-1) บางรายสามารถหายขาดไดดวยการใหเคมบำาบดพนฐานสตร CHOPในการศกษาขอมลยอนหลงของ British

Colombia Cancer Agency3 พบวาอตราการรอดชวตท 5 ปของผปวย PTCL ทไดรบการรกษาดวยเคมบำาบดสตร CHOP หรอคลายกนใน กลมผปวยทมความเสยงตำาสงกวากลมทมความเสยงสงอยางมนยสำาคญ ( 64 % vs. 22%) สำาหรบกลมทมความเสยงสงแมวาผลการรกษาดวยเคมบำาบดสตร CHOP ใหผลไมเปนทนาพอใจแตการใหยาเคมบำาบดขนาดสงกไมสามารถเพมอตราและระยะเวลาการรอดชวตของผปวยเมอเทยบกบการรกษาดวยยาเคมบำาบดสตร CHOP11-13

ตารางท 2 ผลการรกษา PTCL ดวยเคมบำาบด

Chemotherapyregimens

N Methodology Results Reference

Intensive Chemo vs CHOP

94Without ALCL

Retro. review 3 yr.OS 49% vs 43% 11Cancer 2005;103:2091-8

VIP-rABVD vsCHOP

88 RCT 2 yr. EFS 45% vs 41% 12BJH. 2010;151(2):159-66

CMED vs CHOP 217 RCT 10 yr. PFS 70% vs 43% 13Med Oncol.2008;25(3):360-4

CHOEP,Hi-CHOEPor MegaCHOEPvs CHOP

289 Part of 3RCTanalysis

3 yr. EFSALK+ALCL 89.8% vs 75.8%ALK-ALCL 62.1% vs 65.7%AITL 67.5% vs 50.0%PTCL,U 53.9% vs 41.1%

14Blood. 2010;116(18): 3418-25

MegaCHOEP 33 Part of 2Phase I/II trial

48.5% CR, 3 yr.EFS 25.9% 15Ann Oncol.2009;20:1977-84

เนองจากผลการรกษา PTCL ดวยเคมบำาบดยงไมเปนทนาพอใจจงมความพยายามเพมผลการรกษาโดยใหเคมบำาบดขนาดสงรวมกบการทำาการปลกถายเซลลตนกำาเนดของตนเอง (Autologous stem cell rescue, ASCR) เปน consolidation therapy พบวาไดผลในผปวยทตอบสนองตอการรกษาเบองตน16,17 ในการศกษาโดย Gel-Tamo study group ผปวย 19 ใน 26 รายทได CR หรอ PR ภายหลงการรกษาดวยเคมบำาบดสตร Mega-CHOP แลวตามดวย ASCR เมอตดตามผปวยหลงทำา transplant ไปเปนเวลา 2 ปพบวามอตราการรอดชวตโดยรวมทรอยละ 84 และอตราการปลอดโรคทรอยละ 6316 กลม Nordic lymphoma group ทำาการศกษาในทำานองเดยวกนโดย หลงใหการรกษาดวยเคมบำาบดสตร CHOEP แลวผปวยทตอบสนองตอการรกษาไดรบการทำา ASCR ตอ พบวาผปวยรอยละ 83 ตอบสนองตอการรกษา โดยมอตราการเสยชวตจากการรกษารอยละ 4 และมอตราการรอดชวตโดยรวมท 3 ปเทากบรอยละ 5317การศกษาทงสองแสดงแนวโนมวาการใหเคมบำาบดขนาดสงรวมกบการปลกถายเซลลตนกำาเนดของตนเองอาจชวยใหผลการรกษา PTCL ดขนแตทงนทงนนยงตองยนยนดวยการตดตามผลการรกษาระยะยาวและการศกษาแบบ randomized controlled trial เปรยบเทยบกบการรกษาโดยเคมบำาบดอยางเดยวกอนจงจะสามารถใหขอสรปได

ตารางท 1 Prognostic index for PTCL-U9

10

ตารางท 3 ผลการรกษา PTCLดวย High dosechemotherapy รวมกบ ASCR

Relapse หรอ Refractory disease การรกษา relapsed/refractory PTCL ดวยเคมบำาบดขนาดสงตามดวยการทำา ASCR ใหผลใกลเคยงกบผปวย B cell lymphoma อยางไรกดขอมลเหลานนเปนการศกษายอนหลงเกอบทงสนและผลทไดกยงไมเปนทนาพอใจนก ในระยะหลงเรมมขอมลการพยายามใช allogeneic HSCT ในการรกษาผปวยกลมนมากขน Jacobson และคณะ22 รกษาผปวย relapse/refractory PTCL จำานวน 52 ราย ดวยการทำา allogeneic HSCT ผปวยมอตราปลอดโรคท 3 ป เทากบรอยละ 30 และมอตราการเกด extensive chronic GVHD รอยละ 27, Corradini และคณะ23 ศกษาการใช reduced intensity conditioning (RIC) allogeneic transplantation ในผปวยกลมนและพบวาอตราการรอดชวตและอตราโรคไมลกลามท 3 ปเทากบรอยละ 81 และ 64 ตามลำาดบ โดยมอตราการตายจากการทำา transplant เพยงรอยละ 6 ในขณะทการใช myeloablative conditioning regimen มอตราการตายจากการทำา transplant สงถงรอยละ 30 อยางไรกดการทำา RIC allogeneic stem cell transplantation ในผปวย relapsed/refractory PTCL ยงไมอาจถอเปนการรกษามาตรฐานไดเนองจากยงมขอมลนอยเกนไปและขาดการศกษาเปรยบเทยบกบการใหเคมบำาบดขนาดสงรวมกบการทำา ASCR อยางเปนระบบ มการทดลองใชเคมบำาบดใหมหลายชนดในการรกษาผปวย relapsed/refractory PTCL เชน Gemcitabine, Prala-trexate, Alemtuzumab, Denileukindifitox, Bortezomib, และ Romidepsinเปนตน24 สวนใหญยงมขอมลเบองตนเพยงการศกษาระยะท I หรอ II ซงมขอมลผปวยเพยงจำานวนนอย และยาบางชนดยงไมมจำาหนายในประเทศไทยจงไมแนะนำาใหใชยาเหลานนในการรกษาผปวยในขณะนนอกเหนอจากการเขารวมในการศกษาวจย

ค�าแนะน�า (Reccommendation)(Level of evidence II, Grade of recommendation B)

ผปวยควรไดรบการรกษาเพอชกนำาเขาสภาวะโรคสงบในเบองตนดวยเคมบำาบดสตร CHOP หรอ EPOCH โดยทผปวย

Regimen N Tx. rate ORR TRM OS Reference

APO→DHAP→HDMito/Mel or MACOPB→HD Ara-C/Mito→BEAM

62IncludesALK+ALCL

74% 72% 4.8% 34%(12yr.)21% non-ALK+ALCL

18Leukemia. 2006;20:1533-8

MegaCHOP/IFE→BEAM 26 73% 81% 0% 73%(3yr.) 16Eur J Haematol.2007;79(1):32-8

MaxiCHOP/ESHAP→BEAM/BEAC

41 41% 59% ND 39% (4yr.) 19Ann Oncol .2008;19:958-63

CHOP→Dexa-BEAM/ESHAP→HDCy+TBI

83 66% 71% 3.6% 48%(4yr.) 20J ClinOncol. 2008;27:106-113

CHOEP14→BEAM 166 71% 83% 4% 57%(3yr.) 17 EHA 2009 abstract 53

* Tx rate = treatment rate, ORR = Overall response rate, TRM = treatment related mortality, OS = overall survival

ทอยในระยะ I-II (low-intermediate risk) ควรไดรบยา 4-6 cycles ในรายทกอนมขนาดใหญเกนกวา 10 เซนตเมตร ควรไดรบการฉายรงสรกษาทรอยโรคในขนาด 30-40 Cy รวมดวยหลงการรกษาครบแลวประเมนผลการรกษาหากเขาสภาวะโรคสงบ (CR) ใหยตการรกษาแลวตดตามผปวยทก 3-6 เดอนไปเรอยๆเปนเวลา 5 ปหลงจากนนตดตามปละครง ในกรณทยงมรอยโรคหลงเหลอหลงการรกษาตองทำาการตดชนเนอตรวจใหมกอนพจารณาการรกษาในขนตอนตอไป สวนผปวยทอยในระยะ I-II (high/high-intermediate risk) หรอระยะ III-IV ควรไดรบเคมบำาบด 6-8 cycles รวมกบการฉายรงสเฉพาะทในรายทมกอนหรอตอมนำาเหลองขนาดใหญ ในรายทได CR อาจพจารณาให HDT/ASCR เปน consolidation หรอตดตามตอเฉยๆกได กรณโรคกลบเปนซำาหรอผปวยทยงมรอยโรคหลงเหลอหลงการรกษาพจารณาใหเคมบำาบด second line สตร ESHAP, ICE ,DHAP หรอ MINE หากตอบสนองตอการรกษาดได CR พจารณาให HDT/ASCR หรอทำา Allogeneic stem cell transplant ตอในกรณททำาไดหลงยตการรกษาแลวตดตามผปวยทก 3-6 เดอนไปเรอยๆเปนเวลา 5 ปหลงจากนนตดตามปละครง หากตอบสนองตอการรกษาไมดพจารณาใหการรกษาประคบประคองหรอฉายรงสเฉพาะทตามความเหมาะสม (แผนภมท 1)

แผนภมท 1 แนวทางการรกษา PTCL (ยกเวน ALCL,ALK+)

11

Reference 1. Savage KJ. Peripheral T-celllymphomas. Blood Rev. 2007;21(4):201-2162. Gisselbrecht C, Gaulard P, Lepage E, et al. Prognostic significance of T-cell phenotype in aggressive non-Hodgkin’s lymphomas. Groupe d’Etudes des Lymphomaes de l’Adulte (GELA). Blood. 1998;92(1):76-82.3. Savage KJ, Chhanabhai M, Gascoyne RD, Connors JM. Characterization of peripheral T-cell lymphomas in a single North American institution by the WHO classification. Ann Oncol. 2004;15(10):1467-1475.4. Mourad N, Mounier N, Briere J, et al. Clinical, biological and pathological features in 157 patients with angioimmunoblastic T-cell lymphoma treated within the Groupe d’Etudes des Lymphomaes de l’Adulte (GELA) trials.Blood. 2008 ;111(9):4463-4470. 5. Falini B, Pileri S, Zinzani PL, et al. ALK+ Lymphoma: Clinico-Pathological Findings and Outcome.Blood.1999;93(8):2697-27066. Savage KJ, Vose JM, Harris NL, the international T-cell Lymphoma Project. Survival Analysis of Anaplastic Large cell Lymphoma, Systemic and Cutaneous- Types: Report from the International T-Cell Lymphoma Project. ASH Annual Meeting Abstracts.2006; 108(11):293.7. Gascoyne RD, Aoun P, Wu D, et al. Prognostic significance of anaplastic lymphoma kinase (ALK) protein expression in adults with anaplastic large cell lymphoma. Blood.1999;93(11):3913-3921.8. Lopez-Guillermo A, Cid J, Salar A, et al. Peripheral T-cell lymphomas: initial features, natural history and prognostic factors in a series of 174 patients diagnosed according to the R.E.A.L. Classification. Ann Oncol. 1998;9(8):849-855.9. Gallamini A , Stelitano C,Calvi R, et al. Peripheral T-cell lymphoma unspecified (PTCL-U): A new prognostic model from a retrospective multicentric clinical study. Blood 2004; 103: 2474-2479.10. Vose JM, The International PTCL Project. International Peripheral T-Cell Lymphoma (PTCL) Clinical and Pathologic Review Project: Poor Outcome by Prognostic Indicies and Lack of Efficacy with Anthracyclines. Blood .2005; 106(11): Abstract 811.11. Escalon MP, Liu NS, Yang Y, et al. Prognostic factors and treatment of patients with T-Cell non-Hodgkin lymphoma : the M.D. Anderson Cancer Center experience. Cancer. 2005;103(10):2091-2098.12. Simmon A, Peoch M, Casassus P, Deconinck E, et,al. Upfront VIP-reinforced-ABVD(VIP-rABVD) is not superior to CHOP/21 in newly diagnosed peripheral T cell lymphoma. Results in the randomized phase III trial GOELAMS-LTP95. Br J Haematol. 2010;151(2):159-166.13. Aviles A, Castaneda C, Neri N, Cleto, et.al. Results of a Phase III clinical trial: CHOP versus CMED in peripheral T-cell lymphoma unspecified. Med Oncol. 2008;25(3): 360-364.14. Schmitz N, Trumper L, Ziepert M, Nickelsen M, et.al. Treatment and prognosis of mature T-cell and NK cell lymphoma : an analysis of patients with lymphoma treated in studies of the German High grade Non-Hodgkin Lymphoma Study Group. Blood. 2010;116(18):3418-342515. Nickelsen M, Ziepret M, Zeynalova S, Glass B, et.al. High dose CHOP plus etoposide(MegaCHOEP) in T-cell lymphoma : a comparative analysis of patients treated within trials of the German High-Grade Non-Hodgkin Lymphoma Study Group (DSHNHL). Ann Oncol. 2009;20:1977-1984.16. Rodriguez J, Conde E, Gutierrez A, et al. Frontline autologous stem cell transplantation in high risk peripheral T-cell lymphoma: a prospective study from the Gel-Tamo Study Group. EUr J Haematol.2007;79(1):32-38.17. D’Amore F, Relander T, Lauritzsen G, et al. Dose-Dense Induction Followed by Autologous Stem Cell Transplant (ASCT) leads to sustained remission in a large fraction of patients with priously untreated Peripheral T-Cell Lymphomas (PTCLs)- overall and subtype specific results of a phase II study from the Nordic Lymphoma Group(NLG). [abstract 53] . Presented at the Annual Meeting of the European Haematology Association . Berlin, Germany June 4-6 ,2009.18. Coradini P, Tarella C, Zallio F, et al. Long term follow up of patients with peripheral T-cell lymphomas treated upfront with high dose chemotherapy fol lowed by autologous stem cell transplantation. Leukemia 2006;20:1533-1538.19. Mercadal S, Briones J, Xicoy B, et al. Intensive Chemotherapy (High dose CHOP/ESHAP regimen ) followed by autologous stem cell transplantation in previously untreated patients with peripheral T-cell lymphoma. Ann Oncol 2008;19: 958-963.20. Reimer P, Rudiger T, Geissinger E, et al. Autologous stem cell transplantation as first line therapy in peripheral T-cell lymphoma , result of prospective multicenter study. J Clin Oncol. 2008;27:106-113.21. Advani R, Horwitz S, Zelenetz A, Homing SJ. Angioimmunoblastic T cell Lymphoma: treatment experience with cyclosporin. Leuk Lymphoma. 2007; 48(3):521-525.22. Jacobson ED, Kim HT, Ho VT, Cutter CS, et al. A large single center experience with allogeneic stem cell transplantation with peripheral T-cell non-Hodgkin lymphoma and advance Mycosis fungoides /Sezary syndrome . Ann Oncol. 2011; Jan 20.[Epub ahead of print]23. Corradini P, Dodero A, Zallio F, et al. Graft versus lymphoma effect in relapsed peripheral T-cell non-Hodgkin lymphoma after reduced-intensity conditioning followed by allogeneic transplantation of hematopoietic stem cells. J Clin Oncol. 2004;22(11):2172-2176.24. Tang T, Tay K, Quek R , et al. Peripheral T-Cell Lymphoma : Review and updates of Current Management strategies. Advance in Hematology . 2010:1-8

12

รศ. นพ. สภร จนทจารณหนวยโลหตวทยา ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

แนวทางการดแลรกษาผปวยMarginal Zone Lymphoma

Non-Hodgkin’s lymphoma ชนด Marginal Zone แบงเปน 3 กลมคอ 1. Extra-nodal Marginal Zone หรอ Mucosal associated lymphoid tumor (MALT lymphoma) ซงรวมทง primary gastric MALT lymphoma และ Non-gastric MALT lymphoma2. Nodal Marginal Zone lymphoma3. Splenic Marginal Zone lymphoma

การวนจฉยและระยะของโรค (Staging) Marginal Zone Lymphoma การวนจฉยประกอบดวย

1. การตรวจชนเนอ พบ small lymphoid cells ทม immunoglobulin restriction ยอม immunohistochemistry เขาไดกบ B cell คอ CD20+, CD23+/-, CD43+/- แตตรวจไมพบ Cyclin D1, CD5, CD10 BCL2, CD103 สำาหรบ Splenic marginal zone lymphoma สวนใหญวนจฉยจากการตดมาม การตรวจทางหองปฏบตการ - CBC, LDH - Hepatitis B, Hepatitis C - Chest x-ray, CT Chest/Abdomen with contrast - Bone marrow aspirate และ biopsy

2. ระยะของโรค (Staging) GASTRIC MALT LYMPHOMA: Lugano Staging

System for gastrointestinal lymphomaAnna Arbor

StageTNM Staging system for gastrointestinal

lymphoma

Tumorextension

Stage IE

Confined to GI tract

IE1 = mucosa, submucosa I

ET1 N0 M0 Mucosa, submucosa

IE2

= muscularis propria, serosa

IE

T1 N0 M0 Mucosa, submucosa

IE

T1 N0 M0 serosa

Stage IIE

Extending into abdomen

IIE1 = Iocal nodal II

ET1-3 N1 M0 Perigastric lymph nodes

involvement nodes

IIE2 = distant nodal

involvementII

ET1-3 N2 M0 More distant regional

lymph nodes

Stage IIE

Penetration of serosa to involve adjacent organs or tissues

IIE

T1-4 N0 M0 Invasion of adjacent structures

Stage III-IV Disseminated extra-nodal involvement or concomitant supradia phragmatic nodal involvement

IIIE

T1-4 N3 M0 Lymph nodes on both sides of the diaphragm, distant metastases (eg, bone marrow or addi-tional extranodal sites)

IV T1-4 N0-3 M1

13

การรกษา

การรกษา Gastric MALT lymphoma ระยะ IE, IIE - กรณท H.Pylori positive ให Triple therapy ดวย antibiotic - กรณท H. Pylori negative ใหพจารณารงสรกษา ถาไมสามารถรบรงสรกษาไดจงพจารณา Rituximab ตดตามผลการรกษาดวย endoscope 3 เดอนหลงรกษา ถารกษาดวย antibiotic แลวไมหาย ใหพจารณารงสรกษาตอไป

การรกษา Gastric lymphoma ระยะ III, IV จะใหการรกษาเมอมอาการเลอดออกทางเดนอาหาร, หรอมอาการจากโรคมากขน โดยพจารณายาเคมบำาบดเหมอน follicular lymphoma เชน - Cyclophosphamide, Oncovin (vincristine), prednisolone(CVP)regimen ± Rituximab - Cyclophosphamide, Hydroxydaunorubicin, Oncovin (vincristine), prednisolone (CHOP) regimen ± Rituximab - Fludarabine– based regimen ± Rituximab ในผปวยสงอายอาจพจารณา alkylating agent อยางเดยวหรอ Rituximab อยางเดยว

Non-gastric MALT lymphoma Non-gatric lymphoma พบไดประมาณ 70% ของ MALT lymphoma ตำาแหนงทพบบอยไดแก parotid gland, salivary gland, conjunction, thyroid gland, breast, skin, lung พบวามเกยวกบการตดเชอในบางตำาแหนง เชน B. burgdorfi ใน Cuta-neous MALT lymphoma, C. psittaci ใน Conjunctival MALT lymphoma, C. jejuni ใน immunoproliferative small intestinal disease

การรกษา Non-gastric MALT ระยะท I, II ถาตดออกหมด รกษาดวยการผาตดอยางเดยว ถาตดออกไมหมด ใหรงสรกษาตอ ระยะท III, IV พจารณาเคมบำาบดเหมอน follicular lymphoma

Nodal marginal zone lymphoma (NMZL) รกษาเชนเดยวกบ follicular lymphoma ไมม prospective trial สำาหรบ NMZL

Splenic marginal zone lymphoma การวนจฉยโรค สวนใหญไดจากการตรวจไขกระดก (bone marrow biopsy) กรณตรวจ Flow cytometry และ immuno-histochemistry เขาไดกบ B cell lymphoma cell ใหผลลบตอ CD25 และ CD103 ซงชวยแยก hairy cell leukemia ในกรณตรวจเลอดและไขกระดกไมไดผล ตองวนจฉยจากการตดมาม (Splenectomy)

การรกษา Splenic marginal zone lymphoma พยากรณโรค (Prognostic factor) ทสำาคญของ splenic marginal zone lymphoma ไดแก hemoglobin < 12 g/dL, al-bumin 3.5 g/dL และ LDH สงกวาปกต แบงเปน low risk (0 factor), intermediate risk (1 factor) และ high risk (2-3 factor) ซงใหผล 5 year survival 88%, 73% และ 50% ตามลำาดบ - ถาไมมอาการ ยงไมตองรกษา - ถามมามโตรวมกบตดเชอ hepatitis C ใหรกษา hepatitis C กอน - ถามมามโต, ไมม hepatitis C และมอาการใหพจารณาตดมาม กรณตดมามไมได อาจพจารณา Rituximab ถามอาการกำาเรบหลงการรกษาใหพจารณาเคมบำาบดเหมอน follicular lymphoma

14

Case Discussion รศ.พญ. นงลกษณ คณตทรพยหนวยโลหตวทยา ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลธรรมศาสตร

ผปวยหญงไทยค อาย 53 ป สทธการรกษาประกนสงคม ภมลำาเนาปทมธาน อาการส�าคญ: ไขสง 2 สปดาห คลำากอนไดทคอดานซาย 1 วน ประวตปจจบน: 2 สปดาหกอนมารพ. มไขสง ไดรบการรกษาแบบไขหวด อาการไมดขน 1วนกอนมารพ. คลำากอนไดทคอดานซาย มอาการออนเพลย ปวดจกแนนทอง ทานอาหารไดนอย นำาหนกลด ประมาณ 5 กโลกรมใน 1 เดอน ผปวยมโรคประจำาตว DM, HT ไดรบยา glipizide, met-formin, ASA, amlodipine, losartan, pioglitazone Physical examination : V/ S: T 38oC, RR 24/min, HR 100 /min, BP 120/70 mmHg - General appearance: good consciousness, cachexia, markedly pale conjunctiva, no jaundice, no signs of chronic liver disease, mild pitting edema both legs. No oral ulcer. - Head, eye, ear, nose, throat: thyroid gland no enlargement - Cardiovascular system: Jugular venous pulse 3 cm., PMI 5th intercostal space left mid-clavicular line, normal S1&S2, no murmur - Respiratory system: decreased breath sound with dullness on percussion at lower 2/3 of right lung - Abdomen: moderately distended, liver 1 cm. below right costal margin, spleen cannot be palpated. Soft, not tender. No shifting dullness, active bowel sound, - Per rectal examination: not tender, no rectal shelf - Lymph nodes: One left cervical lymph node 0.5-1 cm. in diameter without tenderness was found. - Other physical examinations were within normal limits.

Laboratory investigations CBC: Hemoglobin 5.6 gm/dl, Hematocrit 18.4%, MCV 60.4 fl. with hypochromic microcytic red cell, white blood count 10,200/mm3 (N76% L11%), Platelet count 831,000/mm3 with 1.2% reticulocyte count. (ภาพท1)

ภาพท 1 : Peripheral blood smear revealed hypochromic micro-cytic red blood cells

Iron study: Serum iron 8 μg/dL (59-158 μg/dL), Total iron binding capacity 364 μg/dL (291-430 μg/dL), ferritin 73 μg/L (30-400 μg/L). Problem lists: 1. Female 53 years-old with unexplained fever, an-orexia, abdominal discomfort, weight loss and left cervical lymphadenopathy 2. Hypochromic microcytic anemia with iron study confirmed iron deficiency anemia จากประวตและการตรวจรางกาย Unexplained fever, anorexia, abdominal discomfort, weight loss and left cervical lymphadenopathy มการวนจฉยแยกโรคไดแก (1) Malignancy โดยเฉพาะ malignant lymphoma (ทกระเพาะ หรอ ทางเดนอาหารและลำาไส) หรอ Gastric cancer ซงสามารถอธบายไดทง ไข ออนเพลย นำาหนกลด และโลหตจางจากการขาดธาตเหลก โดยอาจม intraabdominal lymphadenopathy (2) Chronic disseminated infection เชน disseminated tuberculosis โดยอาจมรอยโรคททางเดนอาหารและลำาไส ซงเปนโรคตดเชอทพบบอยในประเทศไทย ทำาใหเกดการเสยเลอดเรอรงและโลหตจางจากการขาดธาตเหลก (3) Autoimmune disease ซงเปนอาจสาเหตของ fever of unknown origin ได แตอาจไมคอยอธบายโลหตจางจากการขาดธาตเหลก อยางไรกตามการตรวจเพมเตมทางพยาธวทยาและ imaging รวมถง tumor marker เพอใหไดการวนจฉยและด extent of disease

Laboratory findings1. Tumor markers Carcinoembryonic antigen (CEA) 3.51 ng/ml (<2.5ng/ml, < 5.0 ng/ml in a smoker), Alpha-Fetoprotein (AFP) 2.24 ug/L (<10ug/L), CA-125 (cancer antigen 125) 46 (0-35 U/mL), CA19-9 (cancer antigen 19-9) < 0.6 (normal < 37U/ml)2. LDH 1,833.U/L3. Chest X-ray: Left pleural effusion (ภาพท2)

ภาพท 2 : Chest film demonstrated left pleural effusion

15

4. Ultrasound abdomen: Moderate diffuse hepatic parenchymal disease, such as fatty liver, without space taking lesion. Multiple low echoic lesions of various sizes at peri-portal, peri-pancreatic, para-aortic, splenic hilum, and rt. adrenal regions about 0.7 cm up to 3.6x4.7 cm. enlarged LN. Hypoechoic and complex masses at right. and left adnexa size 2.2x2.8 cm. and 3.7x3.9 cm. Ascites5. Gastroscopy: Gastric infiltration at upper body: lesion size 3x2 cm. (ulcerative mass) at upper part of body

Pathological result1. Pleural effusion, US guided pleurocentesis: (ภาพท3)

Presence of atypical round cell with increased nuclear to cytoplasmic ratio, hyperchromatism and distinct nucleoli, malignancy cannot be excluded

ภาพท 3 : Pleural fluid containing few large atypical round cells with increased nuclear cytoplasmic ratio (arrow).

2. Gastric mucosa, upper body, biopsy: (ภาพท4)

Malignant round cell neoplasm, non-Hodgkin lym-phoma cannot be excluded.COMMENT: Differential diagnosis is poorly differentiated adenocarcinoma and small cell carcinoma.

ภาพท 4 : Gastric mucosa diffusely infiltrated by large round cell positive for CD20 and negative for CD3 and AE1/AE3.

3. Ascites: Positive for malignant round cell neo-plasm (ภาพท5)

ภาพท 5 : Ascites fluid containing few large atypical round cells with high nuclear cytoplasmic ratio (arrow).

4. Bone marrow staging (Bone marrow, biopsy): Normocellular marrow; trilineage hematopoiesis; negative for large atypical lymphoid cell Final Diagnosis: Diffuse large B-cell lymphoma stage IV ผปวยรายนไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบด cyclophos-phamide, adriamycin, vincristine และ prednisolone รวมกบ rituximab (anti-CD20) GI lymphoma review: NHL มกทำาใหมอาการทางคลนกไดในหลายระบบ ซงสำาหรบ extra-nodal lymphoma พบระบบทางเดนอาหารมความผดปกตบอยทสดโดยเฉพาะกระเพาะอาหารและลำาไสเลก ระบบอนๆทมผลกระทบได เชนทางเดนหายใจ ตอมไรทอ สมอง และอวยวะสบพนธ (ตารางท 1)1 ตำาแหนงทพบบอยหรอ site of GI lymphoma ในตางประเทศไดแก stomach (48%)> small Bowel (26%) > colon (12%) > pancreas (2%) > esophagus (rare) GI lymphoma เปน most common extra-nodal lymphoma โดยพบประมาณ 1-7% ของมะเรงในกระเพาะอาหาร เปน DLBCL มากทสดรอยละ 53 รองลงมาเปน MALT lymphoma รอยละ 44 และทเหลอเปนอนๆ โดยอายทพบอยในชวง 18-93 ป พบบอยอยในชวง 71-80 ป ในประเทศไทย GI lymphoma พบรอยละ 15-26 of extra-nodal lymphoma2,3 และขอมลลาสดจาก TLSG patho-logical review พบวา GI lymphoma เปนในตำาแหนง stomach/duodenum lymphoma 46 ราย (4% ของ lymphoma ทงหมด) โดยเปน DLBCL = 34/1,109 ราย (3%) ทเหลอเปน MALT lymphoma 5 ราย, DLBCL associated with MALT lym-phoma 1 ราย, MCL 3 ราย, FL G1/3 1 ราย, Plasmablastic lymphoma 1 ราย และ PTCL 1 ราย

ตารางท 1 The distribution of the extra-nodalinvolvement of lymphoma

อวยวะ จ�านวนผปวย(รอยละ)

Gastrointestinal-stomach, small และ large bowel 43

Liver 5

Pancreas 1

Bone-appendicular, axial 6

Soft Tissue Mass (non-specified) 6

Thyroid 2

Head และ neck 14.4

Kidney 2

Ovary 2

Testis 3

Brain 3

Lung 11.3

16

สำาหรบ GI lymphoma การจะวนจฉยแยกวาเปน primary GI lymphoma หรอ secondary GI lymphoma นนอาการทางคลนคทพอชวยเชน primary GI lymphoma อาการจะจำากดอยเฉพาะในทางเดนอาหารพบกอนไดรอยละ 72 และพบ H. pylori มาก สวน secondary GI lymphoma มกพบวามตอมนำาเหลองโต มไข และพบกอนไดรอยละ 56 โดยพบ H. pylori นอยกวา สวนแผล (gastric ulcer) และลกษณะทางพยาธทพบ lymphoepithelial lesion พบไดทง primary และ secondary GI lymphoma4

การรกษาผปวยควรไดรบยาเคมบำาบดรวมกบ anti-CD20 (R-CHOP) หลงไดรบการรกษาดวย CHOP ในครงแรกพบวาผปวยไขลดลง อาการเหนอยดขน และ pleural effusion ลดลง ไมมภาวะแทรกซอน

Reference1) Salem H. AlShemmari, Reem M. Ameen, Kamlesh P. Sajnani. Extra-nodal lymphoma: a comparative study. Hematology 2008;13:163-9.2) Intragumtornchai T, Wannakrairoj P, Chaimongkol B,et al. Non-Hodgkin’s lymphoma in Thailand. A retrospective pathologic and clinical analysis of 1391 cases. Cancer 1996:78: 1813-9.3) Sukpanichnant S., Sonakul D., Piankijagum A, et al. Malignant lymphoma in Thailand Changes in the frequency of malignant lymphoma determined from a histopathologic and immune-phenotypic analysis of 425 cases at Siriraj Hospital. Cancer 1998;83:1197-1204. 4) Sukpanichnant S., Udomsakdi C.A., Ruchutrakool Th., et al. Gastrointestinal lymphoma in Thailand: A clinic-pathological analysis of 120 cases at Siriraj hospital according to WHO classification. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2004;35:966-976.

รศ.พญ.นงลกษณ คณตทรพย ผเตรยมประวตผศ.พญ.นาร วรรณสสร ผเตรยมขอมลทางพยาธรศ.นพ.อานภาพ เลขะกล ผอภปราย