การเปรยีบเทียบปริมาณ 15-HETE ที่หลั่งจากเม็ดเลือดขาวภายหลังกระตุนดวยแอสไพรินในผูปวยที่มีภาวะ Aspirin intolerance

รวมกับริดสีดวงจมูก และ/หรือหอบหืด กับกลุมคนปกติ

Aspirin triggered 15-HETE generation in peripheral blood leukocytes in aspirin intolerance patients with nasal polyp and/or asthma compare with

normal subjects

นายแพทย ไตรภูม ิสุวรรณเวช

ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซวิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล

มหาวิทยาลัยมหิดล

การเปรยีบเทียบปริมาณ 15-HETE ที่หลั่งจากเม็ดเลือดขาวภายหลังกระตุนดวยแอสไพรินในผูปวยที่มีภาวะ Aspirin intolerance

รวมกับริดสีดวงจมูก และ/หรือหอบหืด กับกลุมคนปกติ

Aspirin triggered 15-HETE generation in peripheral blood leukocytes in aspirin intolerance patients with nasal polyp and/or asthma compare with

normal subjects

โดย

นายแพทย ไตรภูม ิสุวรรณเวช

การวิจัยนี้ถือเปนสวนหนึ่งของการศึกษาและการฝกอบรมตามหลักสูตร เพ่ือวุฒิบัตรแสดงความรูความชํานาญในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม

สาขาโสต ศอ นาสิก ของแพทยสภา พุทธศักราช 2551

ลิขสิทธิ์ของสถาบันฝกอบรม ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซวิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

คํารับรองจากสถานฝกอบรม

ขาพเจาขอรับรองวา รายงานฉบับนีเ้ปนผลงานของ นายแพทย ไตรภูมิ สุวรรณเวช ที่ไดทําการวิจยัขณะรับการฝกอบรมตามหลักสูตรการอบรมแพทยประจําบานและแพทยใชทนุสาขา โสต ศอ นาสิกวทิยา ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซวิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวทิยาลัยมหิดล ระหวางป พ.ศ. 2549-2552 จริง

ลงชื่อ…………………………….…………. อาจารยที่ปรึกษาหลัก

(ศ.พญ. ฉวีวรรณ บุนนาค)

ลงชื่อ…………………………….…………. อาจารยที่ปรึกษารวม (ผศ.นพ. พงศกร ตันติลิปกร)

ลงชื่อ…………………………….…………. อาจารยที่ปรึกษารวม (ดร. นิทัศน สุขรุง)

ลงชื่อ…………………………….…………. (รศ.นพ. โชคชยั เมธีไตรรัตน)

หัวหนาภาควชิาโสต นาสกิ ลาริงซ วิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวทิยาลยัมหดิล

กิตติกรรมประกาศ ขอขอบพระคุณศาสตราจารยเกียรติคุณ แพทยหญิง ฉวีวรรณ บนุนาค, ผูชวยศาสตราจารย นาย

แพทย พงศกร ตันติลิปกร ที่ชวยใหคาํปรึกษา แนะนํา และสนับสนนุในการทําวิจัยตลอดมา ขอขอบพระคุณศาสตราจารย ดร.วนัเพ็ญ ชัยคําภา และอาจารย ดร. นิทัศน สุขรุง ภาควิชาปรสติ

วิทยา ที่อนุญาตใหใชหองปฏิบัติการ ใหคําแนะนําและอนุคราะหอุปกรณที่ใชในการทดสอบ รวมถึงเจาหนาทีทุ่กคนที่ชวยเหลือในหองปฏิบัติการ

ขอขอบพระคุณ ผศ. ดร.จุฬาลักษณ โกมลตรี ที่ใหคําปรึกษา และวิเคราะหผลเชงิสถิติ ขอขอบพระคุณหัวหนาภาควิชา, คณาจารย, แพทยประจําบาน, พยาบาล และเจาหนาที่ฝายเวช

ระเบียนในภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซวทิยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล มหาวทิยาลยัมหดิล รวมทัง้ผูปวยที่ไดใหความรวมมืออยางดียิง่ จนงานวิจยันี้สําเร็จลุลวงไปดวยด ี

นายแพทย ไตรภูมิ สุวรรณเวช แพทยประจําบาน ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซวิทยา

คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล

บทคัดยอภาษาไทย

ชื่อเรื่อง การเปรียบเทยีบปริมาณ 15-hydroxyeicosatetraenoic acid (15-HETE) ทีห่ลั่งจากเม็ดเลือดขาวภายหลงักระตุนดวยแอสไพรนิในผูปวยที่มภีาวะ Aspirin intolerance รวมกับริดสีดวงจมูก และ/หรือหอบหืด กับกลุมคนปกต ิ

ชื่อผูวิจัย นายแพทย ไตรภูมิ สุวรรณเวช อาจารยผูควบคุม ศาสตราจารย แพทยหญิง ฉวีวรรณ บุนนาค ผูชวยศาสตราจารย นายแพทย พงศกร ตนัติลิปกร อาจารย ดร. นทิัศน สุขรุง บทนํา ริดสีดวงจมกูเปนกอนเนื้องอกในโพรงจมกูชนิดที่พบไดบอย สาเหตุและพยาธิกาํเนิดของ

ริดสีดวงจมูกยงัไมเปนทีท่ราบแนชัด สวนหนึง่พบความสัมพันธระหวางริดสีดวงจมกู หอบหืดรวมกับภาวะ Aspirin intolerance โดยทีแ่อสไพริน จะยับยั้ง Cyclooxygenase pathway มีผลทาํใหการทาํงานของ Lipoxygenase pathway เดนขึ้น และไดผลผลิตตัวแรก คือ 15-HETE กอนที่เปลีย่นแปลงเปนสาร leukotrienes ซึ่งมีผลทําใหเกิดอาการทางจมูก และทางเดินหายใจในผูปวยที่แพแอสไพรินได ปจจุบันสามารถวัดปริมาณ 15-HETE จากเม็ดเลือดขาวที่มชีีวิตภายในหลอดทดลอง ดวยวธิี ELISA จึงอาจนํามาใชในการทดสอบผูปวยที่สงสัยวาจะมีความไวตอแอสไพรินได

วัตถุประสงค เปรียบเทียบระดับสาร 15-HETE ที่หลัง่จากเม็ดเลือดขาว หลงัการกระตุนดวย Aspirin

ภายในหลอดทดลอง ระหวางกลุมผูปวย ASA triad กับกลุมคนปกต ิรูปแบบและวิธีการศึกษา Cross-sectional with control study ผลการศึกษา สรุปผลการศกึษา คําสําคัญ Aspirin intolerance, ASA triad, Samter triad, 15-HETE, Nasal polyp, Asthma,

Leukotriene

Abstract Title Aspirin triggered 15-HETE generation in peripheral blood leukocytes in aspirin

intolerance patients with nasal polyp and/or asthma compare with normal subjects Name of researchers Triphoom Suwanwech, M.D. Chaweewan Bunnag, M.D. (Consultant) Pongsakorn Tantilipikorn, M.D. (Consultant) Nitat Sookrung, PhD. (Consultant) Objectives Study design Cross-sectional with control study Methods Results Conclusion Keyword Aspirin intolerance, ASA triad, Samter triad, 15-HETE, Nasal polyp, Asthma,

Leukotriene

สารบัญ หนา คํารับรอง...…………………………………………………………………….…………………..3 กิตติกรรมประกาศ……………………………………………………....………………………...4 บทคัดยอภาษาไทย…………………………………………………….…………….…………....5 บทคัดยอภาษาอังกฤษ…………………………………………………….…….………………...6 สารบัญเรื่อง………………………….………………………………………..……….……...…...7 สารบัญรูปและตาราง……………………………………….....……….………………….………8 หลักการและเหตุผล………………………………………….………..….………….…………….9 การทบทวนวรรณกรรม……………………………………………………..…….………………11 วัตถุประสงคการวิจัย………………………………………………………….…….……………12 ระเบียบวิธกีารศึกษา………………………………………………………………..……………13 ผลการศึกษา…………………………………………………………...…………….…………..16 อภิปรายผล…………………………………………………………………………….…………21 สรุปผลการศึกษา…………………………………………………………………………..……..23 เอกสารอางอิง…………………………………..………………………………...……………...24

สารบัญรปูและตาราง หนา รูปที่ 1 ผลของยาแอสไพรินตอ Arachidonic acid metabolism……………………….……..10 รูปที่ 2 แสดงชั้นของเม็ดเลือดขาวแยกจากสวนประกอบอื่นของเลือดหลังการปนเหวีย่ง…......13 ตารางที่ 1 ขอมูลพื้นฐานผูเขารวมการวิจยั………………………………………………….....15

ตารางที ่2 แสดงปริมาณ 15-HETE เฉลี่ยของประชากรแตละกลุม……………….……..…….16

ตารางที ่3 แสดงยา NSAIDs ที่มี cross reaction กับยาแอสไพริน……………….…………..18

หลักการและเหตผุลที่มาของการวิจยั

ริดสีดวงจมูกเปนกอนเนื้องอกในโพรงจมกูชนิดทีพ่บไดบอยที่สุด พบไดทุกเชื้อชาติ ทกุชนชัน้ แตสาเหตุและพยาธิกาํเนิดของริดสีดวงจมูกยงัไมเปนทีท่ราบแนชัด เชื่อวามีหลายสาเหตุรวมกัน สวนหนึง่พบความสัมพันธระหวางริดสีดวงจมกู หอบหดืรวมกับภาวะไวตอแอสไพริน (aspirin intolerance) เรียกกนัทั่วไปวา Samter triad หรือ ASA triad

Acetylic salicylic acid (aspirin, ASA) เปนสารที่พบไดในชีวิตประจาํวนั ไดแก ในอาหาร พืชผักและผลไม เชน สม แอปเปล กลวย พริก มะเขือเทศ14 รวมถงึยารกัษาโรค ซึ่งมีปริมาณของ salicylate ที่แตกตางกนั สําหรับอาการทางคลินิกของ Aspirin intolerance มีได 3 แบบ คือ bronchospasm, urticaria หรือ angioedema, rhinitis โดยสวนใหญของ aspirin intolerance ในผูปวยริดสีดวงจมูก มักจะเปนแบบ bronchospasm1

ในผูปวยริดสดีวงจมกู พบอบุัติการณของ aspirin intolerance ประมาณรอยละ 22.5 ซึ่งในจํานวนนี้ ไดจากประวัตกิารแพยารอยละ 14.2 และจากการทํา aspirin challenge test อีกรอยละ 8.31 จากการศึกษาของ Schiavino และคณะ9 พบวาผูที่ม ี aspirin intolerance พบรวมกับริดสีดวงจมูก รอยละ 11.4 ผูทีเ่ปนหอบหืดรวมกับมีภาวะ aspirin intolerance พบรอยละ 16.4 กลุมผูปวยASA triad มกัเร่ิมจากมีอาการของ perennial rhinitis ในชวงอายุ 20 ถึง 30 ป ตอมาจึงเริ่มมีอาการหอบหืด และมีความไวตอแอสไพรินเกิดขึ้น โดยริดสีดวงจมูกมักจะตรวจพบภายใน 5 ป และพบวารอยละ 30 มีริดสีดวงจมูกกอนที่จะมีอาการหอบหืด11,12 ผูปวยกลุมนี ้จะพบวามกีารอักเสบของไซนัสและริดสีดวงจมูกที่รุนแรง และมีการกลบัเปนซ้าํภายหลังการรักษาดวยการผาตัดไดบอย โดยระยะเวลาการกลับเปนซ้าํของริดสีดวงจมูก จะสั้นกวาในคนที่ไมม ีaspirin intolerance

กลไกการเกิด aspirin intolerance เชื่อกันวาเกี่ยวของกับความไมสมดุลของ arachidonic acid metabolism โดยที่แอสไพรินจะยับยั้ง cyclooxygenase pathway มผีลทําใหการทาํงานของ lipoxygenase pathway เดนขึ้นมา จงึมผีลผลิตตัวแรก คือ 15-hydroxyeicosatetraenoic acid (15-HETE) มากขึ้น ซึ่งตอมาจะเปลี่ยนแปลงเปนสารกลุม leukotrienes ซึ่งมีฤทธิท์ําใหเกิดหลอดลมตีบที่มีความแรง ทาํใหผูปวยที่ความไวตอแอสไพรินเกิดอาการหอบหืดได แผนภูมิแสดงกลไกการเกิด aspirin intolerance แสดงไวในรูปที ่1

รูปที่ 1 ผลของแอสไพรินตอ Arachidonic acid metabolism

สวนใหญแลวการวนิิจฉัยภาวะ aspirin intolerance มักจะอาศัยประวตัิ acute asthma attack

เมื่อไดรับแอสไพริน หรือยากลุม NSAIDs, มี perennial rhinitis และมีริดสีดวงจมูก หากประวัติอาการไมชัดเจนจําเปนตองใชการตรวจทดสอบชวยยืนยันความไวตอแอสไพริน ดวยวธิีทาํ oral aspirin challenge ซึ่งเปนการทดสอบภายในกาย (in vivo) ถือเปน gold standard ในการวินิจฉัย แตตองทําในสถานทีท่ี่มีความพรอม เพราะมีความเสี่ยงของการเกิด asthmatic attack และการแพยาแอสไพรินชนิดรุนแรงได จึงไดมีความพยายามที่จะคนควาหาการทดสอบโดยวิธนีอกกาย (in vitro) แทน ที่ผานมามีรายงานการทดสอบโดยวดัปริมาณสาร leukotrienes ที่ออกมาในสารคัดหลั่งตาง ๆ และจากเซลลเม็ดเลือด ภายหลงัการทาํ oral aspirin challenge หรือ nasal provocation test เชน bronchoalveolar lavage fluid (Sladeck K, et al), nasal secretion (Picado C, et al), urine (Kumlin M and Christie PE, et al) และ peripheral blood cell (D. Schafer,et al and G. Ce Elick, et al) โดย leukotrienes ซึ่งเปน metabolites product ของ 15-HETE ที่เกดิขึ้นจาก lipoxygenase pathway นั้นมหีลายชนิด หากวัดปริมาณการเกดิขึ้นของ 15-HETE ซึ่งเปนสารตั้งตนของ leukotrienes ภายหลังการกระตุนดวยแอสไพรินจึงนาจะมีความเหมาะสมกวา แตทั้งหมดที่กลาวมานัน้ก็ยังตองมีการทํา oral หรือ nasal challenge ซึ่งเปนวธิีการทดสอบในกายเชนกนั

ทบทวนวรรณกรรม

ในป พ.ศ. 2465 Widal และคณะ15 ไดอธิบายลักษณะทางคลินิกของผูปวยที่มีความไวตอแอสไพริน รวมกับอาการหอบหืด และริดสีดวงจมกู ซึง่นําไปสูการรักษาโดยการทาํ aspirin desensitization อีกหลายปตอมา Samter และ Beers16 ไดอธิบายลกัษณะโรคที่มกีารเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิว ของผูปวยที่ไวตอแอสไพริน โดยใหชื่อวา Samter triad หรือ ASA triad และเปนที่นยิมใชเรียกตอกันมาจนถึงปจจุบัน การวินิจฉัยผูปวย ASA triad มักอาศยัจากประวัติ ซึ่งมีความเชื่อถือไดไมแนนอน การทดสอบเพื่อยนืยนัความไวตอแอสไพริน โดยทาํ oral aspirin challenge ที่ถือเปนมาตรฐานนั้นมีความเสีย่งสูง ปจจุบันจงึมีผูศึกษาโดยวัดปริมาณ 15-HETE และ leukotrienes ซึ่งเปนผลผลิตจาก lipoxygenase pathway จากเม็ดเลือดขาวที่มีชีวิตที่ไดสัมผัสกับแอสไพรินภายในหลอดทดลองดวยวธิี ELISA2,4 และเสนอวานาจะนํามาใชในการทดสอบผูปวยที่สงสัยวามคีวามไวตอแอสไพรินได

การศึกษาของ D. Schafer พบวามีการเปลี่ยนแปลงของ eicosanoids ที่หลัง่จากเม็ดเลือดขาวภายในหลอดทดลอง ในระหวางการทาํ bronchial provocation ดวย lysine-aspirin ของผูปวยหอบหืดรวมกับความไวตอแอสไพริน (aspirin intolerant asthmatics) ผลการทดลองพบวา มีการหลัง่ของ peptidoleukotrienes และ PGE2 เพิ่มข้ึนอยางมีนยัสําคัญ ของผูปวยหอบหืดรวมกับความไวตอแอสไพริน เทียบกับกลุมคนปกต ิ

จากการศึกษาของ M.L. Kowalski ทําการเปรียบเทยีบกลุมผูที่มีความไวตอแอสไพริน กลุมผูที่ไมไวตอแอสไพริน (aspirin tolerant) และกลุมคนปกติ ทีม่ีอาการหอบหืดและไซนัสอักเสบ โดยวธิีเจาะเลือดและนําเม็ดเลือดขาวมากระตุนดวย lysine-aspirin ที่ระดับความเขมขนตางกัน เพื่อวัดปริมาณ 15-HETE ที่เกิดขึ้น พบวาในกลุมผูที่มีภาวะไวตอแอสไพริน มีปริมาณของ 15-HETE สูงจากระดับเดิมกอนการกระตุนประมาณ 4 เทา สวนในกลุมผูที่ไมไวตอแอสไพรินและกลุมคนปกตินัน้ ไมพบการเปลีย่นแปลงของระดับ 15-HETE

ดังนัน้ถาพบวาระดับสาร 15-HETE ที่หลัง่จากเม็ดเลือดขาว หลงัการกระตุนดวยแอสไพรินภายในหลอดทดลอง ระหวางกลุมผูที่มอีาการริดสีดวงจมูก หอบหืด และความไวตอแอสไพริน กับกลุมคนปกติ มีความแตกตางกนัอยางมนีัยสาํคัญ นาจะชวยในการวนิิจฉัยผูปวยที่สงสยั aspirin intolerance ได ทั้งยังชวยลดความเสี่ยงของการเกิด asthmatic attack และการแพแอสไพรินชนิดรุนแรง ถาจําเปนตองทําการทดสอบโดยการทํา aspirin challenge

รูปแบบและวิธีการศึกษา

การศึกษานี้เปนการศึกษาแบบ Cross-sectional with control study ประชากรที่เขารับการศึกษาแบงเปน 2 กลุม คือ กลุมผูที่ไดรับการวินจิฉัยวามีภาวะ Aspirin intolerance ริดสีดวงจมูก และ/หรือ หอบหืด กับกลุมคนปกต ิ

เกณฑการคัดเลือกประชากร (Inclusion criteria) • กลุมที ่1

– ผูที่ไดรับการวนิิจฉัยวามีภาวะ Aspirin intolerance (Diagnosed by a clinically documented respiratory/skin/systemic response after ingestion of ASA) ริดสีดวงจมกู และ/หรือ หอบหืด

– ในชวง 4 สัปดาห ไมมีอาการของ severe asthmatic attack และใชยา Inhaled anti-inflammatory drugs, long-acting หรือ short-acting β2 agonist ตามปกติ

• กลุมที ่2 – ผูที่มีสุขภาพสมบูรณ (Control: Patients with Aspirin tolerance having no problem in

taking ASA and/or NSAIDs) เกณฑการคัดออกประชากร (Exclusion criteria)

- ไดรับ systemic corticosteroid, antihistamine, chromoglycic acid - กําลังรักษาดวยวธิี Immunotherapy - ไดรับยา aspirin หรือยากลุม NSAIDs ใน 2 สัปดาห - มีโรคประจําตัวอื่น เชน โรคเบาหวาน, ความดนัโลหิตสูง, โรคที่เกีย่วของกับความผิดปกติ ของเม็ดเลือด

จํานวนประชากรในแตละกลุม เนื่องจากวัตถปุระสงคของการศึกษาเพื่อเปรียบเทียบระดับสาร 15-HETE ในหลอดทดลองจาก

การแยกเม็ดเลือดขาว และกระตุนดวย aspirin ระหวางกลุมผูที่มีอาการ ASA triad กับกลุมคนปกติ และการ ศึกษาในอดีต (Aspirin-triggered 15-HETE generation in peripheral blood leukocytes is a specific and sensitive Aspirin-Sensitive Patients Identification Test (ASPITest) ของ Kowalski และคณะ2 ) ในคนที่มี aspirin intolerance 43 ราย และคนปกติ 17 ราย พบวามีคาเฉลี่ย (SD) ของระดับ15-HETE 420 (500) และ 10 (30) ตามลําดับ ดังนั้นการศึกษาในกลุมที่ม ีaspirin intolerance และ กลุมคนปกต ิ กลุมละ 15 ราย จะทาํใหพบความแตกตางในคาเฉลี่ยของ 15-HETE เทากับ 90 (420 vs.10) เมื่อ SD = 75, 2-sided type I error = 5% และ power = 80% ดังรายละเอียดการคํานวณ คือ

n /กลุม = 2 (zα/2 + zβ)σ 2 µ1- µ2 เมื่อ σ = Common standard deviation ของคา15-HETE ในกลุม Aspirin intolerance และกลุมคนปกติ = 400 µ1- µ2 = ความแตกตางในคาเฉลี่ยของ 15-HETE ระหวางกลุม Aspirin intolerance และกลุมคนปกติ = 420-10 = 410 α = โอกาสที่จะเกิด type I error = 0.05 (2-sided), z0.025 = 1.96

β = โอกาสที่จะเกิด type II error = 0.2, z0.2 = 0.842 ดังนั้น n /กลุม = 2 [ (1.96+0.842)400 ]2 = 14.9 = 15 คน

วิธีการศึกษา การเตรยีมประชากร

- ผูทีไ่ดรับการวินิจฉัยวามีความไวตอแอสไพริน ซึ่งไดจากประวัติที่บนัทกึในเวชระเบียนผูปวย วาไวตอแอสไพริน หรือยา NSAIDs รวมกับไดรับการวนิิจฉัยวามีริดสีดวงจมกู และ/หรือ หอบหดื ที่เขารับการตรวจรักษาที่โรงพยาบาลศิริราช จํานวน 15 คน และผูที่มีสุขภาพสมบูรณ จํานวน 15 คน โดยสมัครใจ และลงชื่อในหนังสือแสดง เจตนายนิยอมเขารวมการศึกษา

การเตรยีมเม็ดเลือดขาว - เก็บตัวอยางเลือดทางหลอดเลือดดําจากอาสาสมัคร 10 ml ใน BD Vacutainer® K2 EDTA

(BD Franklin Lakes NJ, USA) เก็บที่อุณหภูมิหอง นําสงหองปฏิบัติการใน 2 ชั่วโมง - ใสตัวอยางเลือดใน……………tube แยกเซลลเม็ดเลือดขาวดวยเครื่องปนเหวี่ยง

(Multifuge® Sorvall Legand Mach 1.6 centrifuge, Germany) ที่ 1500 RCF (Relative Centrifugal Force) เปนระยะเวลา 20 นาที จะไดชั้นของเม็ดเลือดขาวแยกจากสวนประกอบอื่นของเลือด

รูปที่ 2 แสดงชั้นของเม็ดเลือดขาวแยกจากสวนประกอบอื่นของเลือดหลังการปนเหวีย่ง

410

- ใช micropipette ดูดชั้นเม็ดเลือดขาวออกมาใส…… tube เติมดวย phosphate buffered saline (PBS) นับเซลลเม็ดเลือดขาวที่มีชวีิต ดวยวธิี Trypan blue exclusion test (exclusion test >90%) บน Neubauer chamber โดยเซลลเม็ดเลือดขาวที่ตายแลวจะติดสีน้ําเงนิของ trypan blue จากนั้นเตรียมสารละลายแขวนเซลลเม็ดเลอืดขาวที่มีชวีติ ดวย PBS ใหไดจํานวนเซลลเม็ดเลือดขาวประมาณ 3x106 cell/ml

- ใช micropipette ดูดสารละลายแขวนเซลลเม็ดเลือดขาว ใสใน tube แยก ผสมดวยสารละลายแอสไพริน (lysine-aspirin, Bayer®, AG, Leverkusen, Germany) ใหไดความเขมขน 200 µM ภายในตูปลอดเชื้อ (ABS1200-EU/A, Astec Microflow, Advanced biosafety cabinate Class II, Bioquell, U.K. ) ดูดสารละลายทัง้หมด ปริมาตร……..ml ใสลงใน plate เลี้ยงเซลล (96 well cell culture, Costar® 3799, USA) เพือ่ Incubate ในตูเลี้ยงเซลล (CO2 uniterm 170®, Uniequip) ที ่5% CO2 อุณหภูมิ 37 ºc เปนระยะเวลา 60 นาท ี

- หลังจาก ครบ 60 นาท ี ใช micropipette ดูดสารละลายแขวนเซลลเม็ดเลือดขาวที่กระตุนแอสไพรินทั้งหมด ใส tube มาปนตกตะกอนที ่8000 rpm ที่อุณหภูม ิ4 ºc เปนระยะเวลานาน 10 นาท ี จากนั้นดูด supernatant เกบ็ที่ -70 ºc

การวัดปริมาณ 15-HETE - ตรวจวัดระดับ 15-HETE ดวย 15(S)-HETE Enzyme Immunoassay Kit ® (Assay Designs,

Inc. U.S.A.) ตามคูมือการ ปฏิบัติการ ซึ่งมีความไว (sensitivity) ตอการตรวจพบปริมาณ 15-HETE 69.2 pg/ml และไมมี cross-reactivity กับ eicosanoids ตัวอ่ืน

วิธวีัดผลการวิจัย

การเปรียบเทยีบคา 15-HETE ระหวางกลุมที่ม ีAspirin intolerance กับกลุมคนปกติ ใชการทดสอบ Unpaired t-test หรือ Mann-Whitney U test วิเคราะหผลทางสถิตทิั้งหมดใชโปรแกรม SPSS version 11.5

ผลการศึกษา

ผูที่ไดรับการศึกษาทั้งหมดจาํนวน 30 คน โดยกลุมผูที่ไดรับการวินจิฉัยวามีภาวะ Aspirin intolerance รวมกับริดสีดวงจมูก และ/หรือ หอบหืด จํานวน 15 คน อายุเฉล่ีย…..ป แบงเปน ผูทีไ่ดรับการวนิิจฉัยวามีภาวะ Aspirin intolerance รวมกับมีริดสีดวงจมกู และหอบหืด จํานวน X คน ผูที่ไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะ Aspirin intolerance รวมกบัมีริดสีดวงจมูก (ไมมีหอบหืด ) จํานวน Y คน และผูที่ไดรับการวินิจฉัยวามภีาวะ Aspirin intolerance รวมกับหอบหดื (ไมพบริดสดีวงจมกู) จํานวน Z คน ซึ่งลักษณะอาการไวตอแอสไพริน สวนใหญเปนแบบมีอาการทางระบบหายใจหรือหลอดลมตีบ ( /15) รอยละ….. เปนผืน่ ลมพิษ บวม ( /15) รอยละ….. และม ีanaphylaxis ( /15) รอยละ….. และกลุมคนปกติที่มีสุขภาพสมบูรณ จํานวน 15 คน อายุเฉล่ีย…..ป ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ขอมูลลักษณะประชากร

Group ASA triad Normal N 15 15

Age (years) Sex (F/M) F/M F/M

Aspirin intolerant Characteristic • Respiratory symptom • Urticaria/rash • Anaphylaxis

ผลการวัดปริมาณ 15-HETE ทีห่ลั่งจากเมด็เลือดขาวภายหลงักระตุนดวยแอสไพริน พบวาในกลุมผูที่ไดรับการวนิิจฉัยริดสีดวงจมูก หอบหืดรวมกับภาวะ Aspirin intolerance มีปริมาณ 15-HETE โดยเฉลี่ย…A.. ในจาํนวนนี้แบงเปน ผูที่ไดรับการวนิิจฉัยวามีภาวะ Aspirin intolerance รวมกับมีริดสีดวงจมูก และหอบหืด มีปริมาณ 15-HETE โดยเฉลี่ย..X.. ผูที่ไดรับการวนิจิฉัยวามีภาวะ Aspirin intolerance รวมกบัมีริดสีดวงจมูก (ไมมีหอบหืด ) มีปริมาณ 15-HETE โดยเฉลี่ย… Y… และผูที่ไดรับการวินิจฉัยวามภีาวะ Aspirin intolerance รวมกับหอบหืด (ไมพบริดสีดวงจมกู) มีปริมาณ 15-HETE โดยเฉลีย่…Z.. โดยไมพบความแตกตางอยางมนีัยสําคัญ ของปริมาณ 15-HETE เฉล่ีย ในแตละกลุมที่มี ภาวะ Aspirin intolerance สวนในกลุมคนปกตทิี่มสุีขภาพสมบูรณ มีปริมาณ 15-HETE โดยเฉลีย่…B.. เมือ่เปรียบเทียบปริมาณ 15-HETE เฉล่ีย ของกลุมที่มีภาวะ Aspirin intolerance สูงกวากลุมคนปกต ิถึง…C….เทา อยางมีความแตกตางอยางมีนัยสาํคัญ? ?

ตารางที่ 2 แสดงปริมาณ 15-HETE เฉล่ียของประชากรแตละกลุม

Group Mean 15‐HETE (pg) P value Normal subjects Aspirin intolerance + Nasal polyp + Asthma Aspirin intolerance + Asthma Aspirin intolerance + Nasal polyp

อภิปรายผล

ผูปวยที่มีความไวตอแอสไพริน อาจแบงไดเปน 2 กลุม คือ กลุมที ่1 เมื่อไดรับแอสไพริน จะมีอาการทางระบบทางเดินหายใจ ไดแก หอบหืด, เยื่อบุโพรงจมูกอักเสบ, ริดสีดวงจมูก กลุมที ่2 มีอาการลมพิษ, ผ่ืนคัน, angioedema และผ่ืนแพยา เชน multiform erythema, fixed exanthema, Stevens-Johnson’s syndrome, Lyell’s syndrome จากการศกึษานี้ พบวาผูที่ไดรับการวนิิจฉัยวามีภาวะ aspirin intolerance จะมีคาเฉลี่ยของปริมาณ 15-HETE สูงกวากลุมคนปกติ เนือ่งจากชุดทดสอบ 15(S)-HETE Enzyme Immunoassay Kit® นั้นวัดปริมาณ 15-HETE ซึ่งเปนผลผลิตจาก Lipoxygenase pathway ที่สรางจากเม็ดเลือดขาวของผูที่มีความไมสมดุลของ arachidonic acid metabolism หรือมีความไวตอแอสไพริน แมวาจะมีหรือไมมีริดสีดวงจมูก และหอบหืดกต็าม การศึกษาของ Kowalski2 ทําการเปรียบเทียบกลุมผูที่มีความไวตอแอสไพริน กบักลุมผูที่ไมไวตอแอสไพริน พบวากลุมผูที่มีความไวตอแอสไพรินมีปริมาณของ 15-HETE สูงขึ้นจากระดับเดิมกอนการกระตุนประมาณ 4 เทา สวนในกลุมผูที่ไมไวตอแอสไพรินและกลุมคนปกตินัน้ ไมพบการเปลีย่นแปลงของระดับ 15-HETE แตการศึกษาของ Pierzchaska และคณะ7 ไมพบวามีความแตกตางของคาเฉลี่ย leukotrienes ที่หลั่งจากเม็ดเลือดขาวภายหลังกระตุนดวยแอสไพริน ในกลุมหอบหืดที่ไวตอแอสไพรินกับกลุมหอบหืดที่ไมไวตอแอสไพริน

การศึกษาของ MAY และคณะ5 พบวาผูที่มีความไวตอแอสไพริน เมื่อวัดปริมาณของ leukotrienes ภายหลงักระตุนเม็ดเลือดขาวดวยแอสไพรนิ จะมีความไวสูงกวาการกระตุนเม็ดเลือดขาวดวยสวนผสมของยา indomethacin และ diclofenac

ขอบงชี้ในการทาํ aspirin desensitization ในผูที่มคีวามไวตอแอสไพริน ไดแก ผูปวยที่มีริดสีดวงจมูกที่รุนแรงและกลับเปนซ้ําภายหลงัการรักษาดวยวธิีการผาตัด, มีอาการหอบหืดที่เกิดจากความไวตอแอสไพริน หรือมีผลขางเคียงจากการใชยาสเตรอยด

ผูที่มีความไวตอแอสไพริน อาจมี cross reaction กับยาในกลุม NSAIDs ได แมวายาในกลุมนี้มีฤทธิ์ในการยับยั้ง cyclooxygenase แตกตางกนั ดังนัน้ผูที่มีความไวตอแอสไพรินจึงควรเลือกหรือหลีกเลี่ยงที่จะใชยาในกลุม NSAIDs ดวย

ตารางที่ 3 แสดงยา NSAIDs ที่มี cross reaction กับยาแอสไพริน Inhibitor Pathways NSAIDs

Predominant COX‐1 and COX‐2 inhibitors (there can also be reactions at the time of first administration of the drug with low doses)

Piroxicam, Indomethacin, Sulindac, Tolmetin, Diclofenac, Naproxen, Naproxen sodium, Ibuprofen, Fenoprofen, Ketoprofen, Flubiprofen, Mefenamic acid, Meclofenamate, Ketorolac, Etodolac, Diflunisal, Oxyphenbutazone, Phenylbutazone

Poor COX‐1 and COX‐2 inhibitors (a small percentage of patients with aspirin sensitivity cross reacts with high doses of these drugs)

Acetaminophen, Salsalate

Poor COX‐1 and COX‐2 inhibitors and minor inhibitors of COX‐1 (there can be a cross reaction at high doses, but less serious)

Nimesulide, Meloxicam

Relative inhibitors of COX‐2 (there are no controlled clinical trials but these drugs should not cross react)

Celecoxib, Rofecoxib

ดัดแปลงจาก Szezcklik และคณะ17

สรุปผลการศึกษา

ผูปวยที่มีความไวตอแอสไพริน รวมกับหอบหืด และริดสีดวงจมกู มีลักษณะอาการทางจมกูที่รุนแรงและกลบัเปนซ้าํภายหลังการรักษาไดบอย การวนิิจฉัยมกัไดจากประวัติและตรวจรางกาย การทดสอบ oral aspirin challenge เพื่อยนืยันความไวตอแอสไพริน ถือเปนวิธมีาตรฐาน นาํไปสูการพยากรณโรคและวางแผนการรักษา ตลอดจนการทํา aspirin desensitization ในผูปวย แตมีความเสีย่งการศึกษานี้แสดงวาการทดสอบโดยวัดปริมาณ 15-HETE ที่หลัง่จากเม็ดเลือดขาวมคีวามแมนยาํในการวินิจฉัยผูปวยที่มีความไวตอแอสไพริน (ผลดังนี)้ จึงเปนวิธทีี่ลดความเสี่ยงจากการทดสอบโดยการทาํ oral aspirin challenge และสามารถใชชวยในการวินิจฉัยผูปวยที่สงสัยวาจะมีความไวตอแอสไพรินกอนที่โรคจะเกิดขึ้น หรือผูที่มีอาการทางจมูกที่รุนแรงและกลับเปนซ้ําบอยภายหลงัการรักษาได

เอกสารอางอิง

1. พีรพันธ เจรญิชาศรี. ริดสีดวงจมกู. ใน ฉวีวรรณ บุนนาค บรรณาธิการ. หวัดเรื้อรัง. กรุงเทพฯ: โรงพิมพเรือนแกว การพิมพ; พ.ศ. 2539; 307-22.

2. Kowalski ML, Ptasinska A, Jedrzejczak M, Bienkiewicz B, Cieslak M et al. Aspirin-triggered 15-HETE generation in peripheral blood leukocytes is a specific and sensitive aspirin-sensitive patients identification test (ASPITest). Allergy 2005; 60: 1139-45.

3. Ambulatorio di Allergologia, Clinica San Carlo, Paderno Dugnano. Oral aspirin challenges in patients with a history of intolerance to single non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clinical and experimental allergy 2001; 56: 688-92.

4. Celik G, Bavbek S, Misirligicl Z, Melli M. Release of cysteinyl leukotrienes with aspirin stimulation and the effect of prostaglandin E2 on this release from peripheral blood leucocytes in aspirin-induced asthmatic patients. Clinical and experimental allergy 2001; 31: 1615-22.

5. May A, Webber A, Gall H, Kaufmann R, Zollner TM. Means of increasing sensitivity of an in vitro diagnostic test for aspirin intolerance. Clinical and experimental allergy 1999; 29: 1402-11.

6. Lebel B, Messaad D, Kvedariene V, Rongier M, Bousquet J, Demoly P. Cysteinyl-leukotriene release test (CAST) in the diagnosis of immediate drug reaction. Allergy 2001; 56: 688-92.

7. Pierzchalska M, Mastalerz L, Sanak M, Zazula M, Szczeklik A. A moderate and unspecific release of cysteinyl leukotrienes by aspirin from peripheral blood leucocytes precludes its value for aspirin sensitivity testing in asthma. Clinical and experimental allergy 2000; 30: 1785-91.

8. Schäfer D, Schmid M, Göde UC, Baenkler HW, Dynamics of eicosanoid in peripheral blood cells during bronchial, in: Aspirin-intolerantasthmatics. Eur Respir J 1999; 13: 638–46.

9. Schiavino D, Nucera E, Milani A, Del Ninno M, Buenomo A, Sun J, Patriarca G: The aspirin disease. Thorax 2000; 55: 66–9.

10. A. Szczeklik, E. NizÊ ankowska, Natural history of aspirin-induced asthma, Eur Respir J 2000; 16: 432-436.

11. K. Morwood, D. Gillis, W. Smith, Aspirin-sensitive asthma, Internal medicine journal 2005; 35: 240-246. 12. Jaime L Robinson, MD, Susan Griest, MPH; Timothy L Smith, MD MPH, Impact of aspirin Intolerance on outcomes of sinus surgery, Otolaryngology-head and neck surgery 2006; 135.

13. Pfaar O, Klimek L. Aspirin desensitization in aspirin intolerance: update on current standards and recent improvements, Curr Opin Allerg Clin Immunol 2006; 6: 161-166.

14. Hanns-Wolf Baenkler, Salictlate intolerance pathophysiology, clinical spectrum, diagnosis and treatment, Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 137-42. 15. Widal MF, Abrami P, Lenmoyez J. Anaphylaxie et idiosyncrasie. Presse Med 1922; 30: 189-192.

16. Samter M, Beers RF. Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration of its pathogenesis. Ann Intern Med 1968; 68: 975-983. 17. Szezcklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis and management. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 5-13.

เอกสารชี้แจงผูเขารวมการวิจัย (Participant Information Sheet)

ในเอกสารนี้อาจมีขอความที่ทานอานแลวยังไมเขาใจ โปรดสอบถามหัวหนาโครงการวิจัย หรือผูแทน

ใหชวยอธิบายจนกวาจะเขาใจดี ทานอาจจะขอเอกสารนี้กลับไปอานที่บานเพื่อปรึกษาหารือกับญาติพี่นอง เพื่อนสนิท แพทยประจําตัวของทาน หรือแพทยทานอื่น เพื่อชวยในการตัดสินใจเขารวมการวิจัย

ชื่อโครงการ(ภาษาไทย) การเปรียบเทียบปริมาณ 15-HETE ที่หล่ังจากเม็ดเลือดขาวภายหลังกระตุนดวย

Aspirin ในผูปวยริดสีดวงจมูก หอบหืด รวมกับภาวะ Aspirin intolerance กับกลุมคนปกติ

ชื่อผูวิจัย นายแพทยไตรภูมิ สุวรรณเวช สถานที่ทํางานภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซวิทยา โรงพยาบาลศิริราช หมายเลขโทรศัพทที่ติดตอได ในเวลา

ราชการ โทรศัพท 02-4198040 และนอกเวลาราชการ โทรศัพท 0819150986

ผูใหทุน คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล ริดสีดวงจมูกเปนปญหาทาง หู คอ จมูก ที่พบไดเปนประจํา เกิดจากการบวมของเยื่อบุโพรงจมูกยื่นออกมา เปน

กอนเนื้องอกในโพรงจมูกชนิดที่พบไดบอยที่สุด พบไดทุกเชื้อชาติ สาเหตุและพยาธิกําเนิดของริดสีดวงจมูกยังไมเปนที่ทราบแนชัด เชื่อวามีหลายสาเหตุรวมกัน สวนหนึ่งพบความสัมพันธระหวางริดสีดวงจมูก หอบหืด รวมกับภาวะไวตอยาแอสไพริน ซึ่งปจจุบันการวินิจฉัยที่

แนนอนตองอาศัยการทดสอบโดยการรับประทานยาแอสไพริน ซึ่งมีความเสี่ยงของการเกิดหืดหอบ และแพยาแอสไพริน ชนิดรุนแรงได ถาสามารถใชการตรวจเลือดวัดระดับ 15-HETE(สารส่ือกลางที่เซลลสรางขึ้น) ชวยในการวินิจฉัยโรคได ก็จะไมเกิดความเสี่ยงดังกลาว

โครงการวิจัยนี้ทําขึ้นเพื่อ เปรียบเทียบระดับสาร 15-HETE ที่หล่ังจากเม็ดเลือดขาว หลังการกระตุนดวยยาแอสไพริน Aspirin ภายในหลอดทดลอง ระหวางกลุมผูที่มีอาการริดสีดวงจมูก หอบหืด และภาวะไวตอยาแอสไพริน กับกลุมคนปกติ ซึ่งจะมีประโยชนที่คาดวาจะไดรับคือ ทราบคาเฉล่ียของระดับสาร 15-HETE ในคนไทยปกติ กับกลุมผูที่มีอาการริดสีดวงจมูก หอบหืด และภาวะไวตอยาแอสไพริน ซึ่งความแตกตางจะชวยวินิจฉัยผูปวยที่สงสัยภาวะไวตอยาแอสไพรินไดแลว การหลีกเลี่ยงการใชยา Aspirin หรือยากลุม NSAIDs และการรักษาผูปวย เชน การทํา ASA desensitization ในกรณีที่มีขอบงชี้ อาจปองกันอาการของโรคหืด และการกลับเปนซ้ําของริดสีดวงจมูกได

ผูที่มีอาการริดสีดวงจมูก หอบหืด และมีประวัติไวตอยาแอสไพริน นักศึกษาแพทย หรือ บุคคลทั่วไปที่มีความสนใจเขารวมโครงการขอเชิญใหเขารวมการวิจัยนี้ จะมีผูเขารวมการวิจัยนี้ทั้งส้ินประมาณ 30 คน ระยะเวลาที่จะทําวิจัยทั้งส้ินประมาณ 1 ป

ระยะเวลาที่จะทําวิจัยทั้งส้ิน มิถุนายน 2550 – พฤษภาคม 2551 เมื่อทานเขารวมการวิจัยแลว แพทยผูวิจัยจะเก็บขอมูล 1. เก็บขอมูล จากผูเขารวมวิจัย ซึ่งประกอบดวย Demographic data เชน อายุ, เพศ, โรคประจําตัว 2. เจาะเลือดจากผูเขารวมทําการวิจัย 1 คร้ัง ปริมาณ 1 ชอนชา โดยไมตองงดน้ํา งดอาหารกอนเจาะเลือด

ความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นเมื่อเขารวมการวิจัย คือ อาการเจ็บ รอยชํ้าจากการเจาะเลือดตรวจ ซึ่งไมมีอันตราย และสามารถหายไดเอง

ผูเขารวมวิจัยครั้งนี้ไมตองเสียคาใชจายใดๆเพิ่มเติมจากคาใชจายในการตรวจรักษาตามปกติ หากทานมีขอของใจใดๆ เกี่ยวกับโครงการวิจัย ทานจะสามารถติดตอกับ นพ.ไตรภูมิ สุวรรณเวช ไดตาม

หมายเลขโทรศัพท 0819150986 หากมีขอมูลเพิ่มเติมทั้งดานประโยชนและโทษที่เกี่ยวของกับการวิจัยนี้ ผูวิจัยจะแจงใหทราบโดยรวดเร็วไม

ปดบัง ขอมูลสวนตัวของผูเขารวมการวิจัยจะถูกเก็บรักษาไว ไมเปดเผยตอสาธารณะเปนรายบุคคล แตจะรายงาน

ผลการวิจัยเปนขอมูลสวนรวม ขอมูลของผูเขารวมการวิจัยเปน รายบุคคลอาจมีคณะบุคคลบางกลุมเขามาตรวจสอบได เชน ผูใหทุนวิจัย , สถาบัน หรือองคกรของรัฐที่มี

หนาที่ตรวจสอบ , คณะกรรมการจริยธรรมฯ เปนตน ผูเขารวมการวิจัยมีสิทธิ์ถอนตัวออกจากโครงการวิจัยเมื่อใดก็ได โดยไมตองแจงใหทราบลวงหนา และการไม

เขารวมการวิจัยหรือถอนตัวออกจากโครงการวิจัยนี้ไมมีผลกระทบตอการบริการและการรักษาที่สมควรจะไดรับแตประการใด

หากทานไดรับการปฏิบัติที่ไมตรงตามที่ไดระบุไวในเอกสารชี้แจงนี้ ทานจะสามารถแจงใหประธานคณะกรรมการจริยธรรมฯ ทราบไดที่ สํานักงานคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน ตึกอดุลยเดชวิกรม ชั้น 5 ร.พ.ศิริราช เบอรโทร (02)419-7000 ตอ 6405

ขาพเจาไดอานรายละเอียดในเอกสารนี้ครบถวนแลว ลงชื่อ....................................................../ วันที่..................... ( )

วันที่................. เดือน.................... พ.ศ................ ขาพเจา ........................................................ อายุ..........ป อาศัยอยู

บานเลขที่..................................................... ถนน ............................................. ตําบล ....................................... อําเภ

อ......................................................................... จังหวัด ................................................. รหัสไปรษณีย ......................................... โทรศัพท.................................................

ขอแสดงเจตนายินยอมเขารวมโครงการวิจัย (1) เร่ือง การเปรียบเทียบปริมาณ 15-HETE ที่หล่ังจากเม็ดเลือดขาวภายหลังกระตุนดวย Aspirin ในผูปวยริดสีดวงจมูก หอบหืด รวมกับภาวะ Aspirin intolerance กับกลุมคนปกติ

โดยขาพเจาไดรับทราบรายละเอียดเกี่ยวกับที่มาและจุดมุงหมายในการทําวิจัยรายละเอียดขั้นตอนตางๆ ที่จะตองปฏิบัติหรือไดรับการปฏิบัติ ประโยชนที่คาดวาจะไดรับของการวิจัยและความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขั้นจากการเขารวมการวิจัย โดยไดอานขอความที่มีรายละเอียดอยูในเอกสารชี้แจงผูเขารวมการวิจัยโดยตลอด อีกทั้งยังไดรับคําอธิบายและตอบขอสงสัยจากหัวหนาโครงการวิจัยเปนที่เรียบรอยแลว

ขาพเจาจึงสมัครใจเขารวมในโครงการวิจัยนี้ (2) : หากขาพเจามีขอของใจเกี่ยวกับขั้นตอนของการวิจัย หรือหากเกิดผลขางเคียงที่ไมพึงประสงคจากการวิจัย

ขึ้นกับขาพเจา (*)ขาพเจาจะสามารถติดตอกับ นายแพทยไตรภูมิ สุวรรณเวช ที่โรงพยาบาลศิริราช โทรศัพท 0819150986 ได 24 ชม.

หากขาพเจา(*) ไดรับการปฏิบัติไมตรงตามที่ไดระบุไวในเอกสารชี้แจงผูเขารวมการวิจัย ขาพเจาจะสามารถติดตอกับประธานคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน หรือผูแทน ไดที่ สํานักงานคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคน ตึกอดุลยเดชวิกรม ชั้น 5 ร.พ.ศิริราช โทร (02) 419-7000 ตอ 6405

ขาพเจาไดทราบถึงสิทธิ์ที่ขาพเจาจะไดรับขอมูลเพิ่มเติมทั้งทางดานประโยชนและโทษจากการเขารวมการวิจัย และสามารถถอนตัวหรืองดเขารวมการวิจัยไดทุกเมื่อ โดยจะไมมีผลกระทบตอการบริการและการรักษาพยาบาลที่ขาพเจาจะไดรับตอไปในอนาคต และยินยอมใหผูวิจัยใชขอมูลสวนตัวของขาพเจาที่ไดรับจากการวิจัย แตจะไมเผยแพรตอสาธารณะเปนรายบุคคล โดยจะนําเสนอเปนขอมูลโดยรวมจากการวิจัยเทานั้น

ขาพเจาไดเขาใจขอความในเอกสารชี้แจงผูเขารวมการวิจัย และหนังสือแสดงเจตนายินยอมนี้โดยตลอดแลว จึงลงลายมือชื่อไว

ลงชื่อ.....................................................ผูเขารวมการวิจัย/ผูแทนโดยชอบธรรม (......................................................) วันที่................................................ ลงชื่อ....................................................ผูใหขอมูลและขอความยินยอม/หัวหนาโครงการวิจัย (......................................................) วันที่................................................

หนังสือแสดงเจตนายนิยอมเขารวม

Code No. ..................... วันที่....................... โครงการวิจยัเรื่อง การเปรยีบเทียบปริมาณ 15-HETE ที่หลัง่จากเม็ดเลือดขาวภายหลังกระตุน

ดวย Aspirin ในผูปวยริดสดีวงจมกู หอบหืด รวมกับภาวะ Aspirin intolerance กับกลุมคนปกต ิ อายุ............ป เ พศ ชาย หญิง อาชีพ _______________ ประวัติแพยา _______________ โรค

ประจําตัว..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ยาที่รับประทานเปนประจํา..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

สําหรับเจาหนาทีท่ี่ทาํวิจยั ระดับ15-HETE

………...........................................................................................................,,,......................... Note.

..................................................................................................................................................

แบบฟอรมการเก็บขอมูล