การตดตามประเมนผลดานการคลงสขภาพวเคราะหประสทธภาพของสถานอนามย 246 แหงใน 12 จงหวด1

Health Finance Monitoring and Evaluation:The Case Study of Cost Efficiency among 246

Health Subdistrict Offices in 12 Provinces

ดเรก ปทมสรวฒน2

มหาวทยาลยธรรมศาสตร

AbstractThis paper is part of the research program to monitor and evaluate efficiency of health subdistrict offices based on 246 units located in 12 provinces. First, descriptive statistics related to outputs (4 variables) and cost (3 variables inclusive of wages and salaries, compensation to officers, and operating expenses) are presented to provide basic understanding of the units of analysis. All revenue and expense data in this report refer to the fiscal year 2008. Later two types of model (namely SCF and DEA) were applied to estimate efficiency scores (input-orientation or cost efficiency). We found 45 units lied on the cost frontier represented 18 percent of total units; in most cases, efficiency scores (DEA, VRS assumption) range from 0.60 to 0.75 and averaged to 0.69—implies that there might be a scope for cost-saving by 31 percent. Our estimates should be

1 รายงานวจยนเปนสวนหนงของโครงการวจยของสถาบนวจยพฒนาระบบหลกประกนสขภาพไทย ทเนนการตดตามประเมนผลของสถานพยาบาลหลายมต เฉพาะในการศกษาเนนการวดประสทธภาพของสถานอนามย โดยใชฐานขอมลการสำารวจของคณะวจยจาก 12 จงหวด ผเขยนขอขอบคณ นพ.สมฤทธ ศรธำารงสวสด หวหนาโครงการ และ คณพชน ธรรมวนนาผประสานงานของโครงการทเชญชวนใหผเขยนเขารวมเปนสวนหนงของทมวจย2 ศาสตราจารย คณะเศรษฐศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

1

viewed with caution as our models are far from perfect and may fail to take into consideration ‘special circumstances’, for instances, those units that operated in remoted area or in high-land area with sparse population. Further and in-depth study is recommended and take note ‘special circumstances’ that affected cost operation of many health subdistrict offices. The last section discusses policy implication and encourages dissemination of management information related to health subdistrict office for local government administrators as part of learning process before the devolution of health subdistrict offices to local governance according to the Decentralization Plan.

Key words: health subdistrict office, measurement of cost efficiency, Stochastic Cost Frontier, Data Envelopment Analysis, national plan to transfer subdistrict health office

สรปยอรายงานการวจยเปนสวนหนงของการตดตามประเมนผลประสทธภาพของสถานอนามย โดยใชตวอยางสถานอนามย 246 แหงใน 12 จงหวดเปนกรณศกษา นอกเหนอจากการแสดงและวเคราะหสถตเชงพรรณนาเกยวกบผลผลต 4 ตวแปรและตนทน 3 ตวแปรสะทอนถงคาจางเงนเดอน คาตอบแทน และคาใชจายดำาเนนการ ตลอดจนตวแปรนำาเขา (พยาบาลและผชวย) ขอมลสถตหมายถงปงบประมาณ 2551 ตอมาไดประยกตใชแบบจำาลองเศรษฐมต SCF และ DEA เพอวดประสทธภาพ (การศกษาดานปจจยนำาเขาหรอตนทน) ผลการศกษายนยนวา มหนวยงานชนแนวหนา 45 แหง คดเปนสดสวนรอยละ 18 คาเฉลยคะแนนประสทธภาพเทากบรอยละ 60-75 โดยประมาณ คาเฉลย 0.69 ตามแบบจำาลอง DEA (ขอสมมต VRS) ซงหมายความวามศกยภาพทจะลดตนทนและรายจายของสถานอนามยลงไดถง 31% ทงนจำาเปนตองตระหนกถงขอจำากดของแตละหนวยงาน ทสะทอนลกษณะพเศษหรอสภาวะแวดลอมในแตละพนท ดงนน

2

ผลการศกษาจงควรถอเปนผลการประเมนขนตนเทานน ทงควรจะเปดโอกาสใหหนวยงานพนทใหความคดเหนแยงหรอแสดงขอมลเพมเตม การเผยแพรความรและขอมลการบรหารสถานอนามยนาจะเปนประโยชนและอยในความสนใจของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถน ซงขณะนอยระหวางการเตรยมการรบถายโอนสถานอนามยและบคลากร ตามนโยบายของรฐบาลและขนตอนการกระจายอำานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถนคำาสำาคญ สถานอนามย การวดประสทธภาพดานตนทน แบบจำาลอง Stochastic Cost Frontier และ Data Envelopment Analysis แผนการระดบชาตในการถายโอนสถานอนามยใหองคกรปกครองสวนทองถน

๑. คำานำา

ประสทธภาพเปนหวใจสำาคญของการบรหารทกหนวยงาน ไมวาจะเปนหนวยงานเอกชนหรอหนวยงานรฐ ประสทธภาพการผลตหรอการใหบรการเปนเงอนไขสำาคญททำาใหหนวยธรกจอยรอดในตลาด แขงขนได เตบโตและกาวหนาหากมประสทธภาพสง แตสำาหรบหนวยงานของรฐประสทธภาพอาจจะไมใชเงอนไขสำาคญทสดของการดำารงอย เนองจากหนวยงานของรฐมไดเผชญกบการแขงขนอยางเขมขน นอกจากนเปนทคาดหมายวาหนวยงานของรฐจะไดรบงบประมาณสนบสนนและเพมขนเปนประจำาทกๆป อยางไรกตามในระยะหลงไดมความพยายามทจะปฏรปในภาครฐโดยใหทกหนวยงานประสทธภาพ ตอบสนองความตองการของประชาชนและเปดโอกาสใหประชาชนมสวนรวม รวมทงตอบสนองนโยบายยทธศาสตรของประเทศ สำานกงบประมาณไดนำาหลกการจดสรรงบประมาณแบบองผลลพธ (result-based budgeting) มาใช ในขณะทสำานกงานคณะกรรมการพฒนาระบบราชการ (กพร.) กำาหนดใหหนวยงานของรฐทำาขอตกลงการจดบรการสาธารณะในแตละป พรอมกบใหหนวยงานประเมนตนเองและการประเมนโดยหนวยงานภายนอกทองเปาประสงคทระบลวงหนา การถวงนำาหนก และเกณฑการใหคะแนน (1-5) เพอสะทอนประสทธภาพของหนวย

3

งาน ผลประเมนเหลานมนยสำาคญตอหนวยงานรวมทงการจดสรรเงนโบนสเปนแรงจงใจหนวยงานทบรหารจดการไดด

สถานอนามย เปนหนวยงานบรการขนปฐมภมของกระทรวงสาธารณสข ซงมจำานวนมากกวา 9 พนแหงทวประเทศ โดยสวนใหญสถานอนามยไมมแพทย ทนตแพทย หรอเภสชกรประจำา บคลากรสวนใหญของสถานอนามยเปนพยาบาล ทนตพยาบาล ผชวยพยาบาล อาสาสมครประจำาหมบาน และเจาหนาทชมชน ภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา สถานอนามยเปนหนวยงานปฐมภม (primary care unit, PCU) โดยเชอมโยงเครอขายกบโรงพยาบาล และรบผดชอบดแลประชากรดานสขภาพ (ทงดานการรกษา การปองกนโรค และการสรางเสรมสขภาพ) ในพนททกำาหนด สถานอนามยกระจายอยในแทบทกตำาบลหรอบางกรณมากกวาหนงสถานอนามย เพอใหบรการขนตนดานรกษาพยาบาลทนในและนอกสถานอนามย เนนบทบาทการปองกนโรคและการสรางเสรมสขภาพ งานอนามยชมชน บทความนเปนสวนหนงของงานวจยทสนบสนนโดยสำานกงานวจยพฒนาหลกประกนสขภาพไทย (สวปก) กำาหนดวตถประสงคเพอตดตามประเมนผลประสทธภาพของสถานอนามย โดยใชกรณศกษา 12 จงหวด ทมวจยไดรวบรวมขอมลการดำาเนนงานครอบคลมแทบทกดานของสถานอนามย กลาวคอ ผลผลตหรอการบรการ คาใชจาย บคลากร และการงบประมาณ การสำารวจขอมลดำาเนนการในป 2552 แตสะทอนถงผลการปฏบตงานในป 2551 (หมายเหต ดรายชอจงหวดกรณตวอยางและจำานวนสถานอนามยในภาคผนวก)

เครองมอและกรอบการวเคราะห บทความใชแบบจำาลองเศรษฐศาสตรในการวดประสทธภาพ โดยศกษาเปรยบเทยบระหวางปจจยนำาเขาและผลผลต คอ แบบจำาลองเศรษฐมต (stochastic cost frontier ยอวา SCF) และแบบจำาลอง data envelopment analysis (DEA) กรณศกษาคอสถานอนามยขนาดกลาง3 จำานวน 246 แหงจาก 12 จงหวด เพอ

3 ทมงานวจยจำาแนก PCU ออกเปน 6 ประเภท กลาวคอ 1) PCU ทอยภายในโรงพยาบาล 2) สถานอนามยทมแพทยทำางานเตมเวลา 3) สถานอนามยทมแพทยให

4

ใหเขาใจบรบทการทำางานของสถานอนามยและการใชทรพยากรของสถานอนามย จากฐานขอมลพบขอสรปวา คาใชจายการบรหารของสถานอนามย 246 แหงรวมกนเปนมลคา 482 ลานบาท คำานวณเปนคาเฉลยเทากบ 1.96 ลานบาทตอแหง รายจายของสถานอนามยเปนเงนเดอนคาจางตอรายจายทงหมดเทากบรอยละ 47.9 รองลงมาคอรายจายคาวสดและคาดำาเนนการมสดสวนรอยละ 35.0 และรายจายคาตอบแทนบคลากรสดสวนรอยละ 17.1 ประชากรทอยในความรบผดชอบรวมกนเทากบ 1.35 ลานคน สถานอนามยใหบรการตรวจรกษาเบองตนจำานวน 1.49 ลานคน กจกรรมการบรการและตรวจเยยมนอกสถานท 1.0 ลานครง โดยเฉลยสถานอนามยแหงหนงดแลประชากรในเขตพนท 5,868 คน (หมายเหต รายละเอยดของขอมลแสดงในตารางท 1-4)

เนอหาของบทความจำาแนกออกเปน 5 สวน สวนทสอง ทบทวนบทบาทของสถานอนามยในดานการใหบรการ(อปทาน) เพอตอบสนองความตองการของประชาชน/ชมชน (อปสงค) และการจดสรรทรพยากร กรอบการวเคราะหประสทธภาพโดยศกษาตนทนเปรยบเทยบกบผลผลต ฟงกชนตนทนพรอมกบทดสอบวาคณลกษณะ decreasing cost4 การวดประสทธภาพโดยใชแบบจำาลองเศรษฐมต (Stochastic cost frontier) บรการเปนบางวนหรอไมเตมเวลา 4) สถานอนามยทมพยาบาลทำางานเตมเวลา 5) สถานอนามยทมพยาบาลไมเตมเวลา 6) สถานอนามยทมเจาหนาทสาธารณสขอนทำางานเตมเวลา ตวอยางขอมลในการศกษาคอ PCU_type=4 คอสถานอนามยทมพยาบาลทำางานเตมเวลา - ซงเปนกลมใหญ4 ตามหลกเศรษฐศาสตร หากหนวยผลตดำาเนนการในชวง increasing at decreasing rate สะทอนวา ยงมการบรหารจดการทไมเตมท (หรอไมมประสทธภาพสงสด) หมายถง หนวยงานนนสามารถจะขยายกจกรรมและการทำางานเพมขนโดยทตนทนเพมขนเพยงเลกนอย ดงนน unit cost สามารถจะลดลงเมอขนาดใหญขน สะทอน under-utilization of resources สอดคลองกบ ความ“ดอยประสทธภาพ ในความหมายทวา ก” ) ม slack of output – ผลผลตทควรจะเกดขนไดแตวาไมไดเกด ข) excess-input คอการใชปจจยนำาเขามากเกนไปหรอสะทอนการวางแผนและออกแบบทผดพลาดคลาดเคลอน เชน พนทมประชากรนอย แตขนาดของสถานอนามยใหญตองจางบคลากรจำานวนมากเกนความพอด

5

และแบบจำาลองลเนยรโปรแกรมมง (DEA=Data Envelopment Analysis) สวนทสาม รายงานผลการศกษาเชงประจกษ สวนทส อภปรายผลและขอเสนอแนะบางประการเกยวกบการตดตามประเมนผลสถานอนามยและการถายโอนภารกจใหกบองคกรปกครองสวนทองถน สวนทหา สรป

๒. การวดประสทธภาพ ทบทวนแนวคดและแบบจำาลองวดประสทธภาพระดบหนวยงาน

การวดประสทธภาพของหนวยงานนน ตามหลกเศรษฐศาสตรใชการเปรยบเทยบระหวางผลผลต (outputs) กบปจจยนำาเขา (inputs) โดยมแนวทางการวเคราะห 2 แนวทาง แนวทางแรก การวดดานผลผลต (production approach) แนวทางทสอง การวดดานตนทน (cost approach) การเลอกใชแนวทางใดขนอยกบสภาพความเหมาะสมของขอมล และประเดนทนกวจยสนใจหรอโจทยของการวจย ตวอยางเชน หากวเคราะหประสทธภาพการผลตของโรงงาน โดยทหนวยวเคราะหไมไดมบทบาทดานการจำาหนาย เนนการผลตไดมากทสดตามขดจำากดของทรพยากร ในกรณนการวเคราะหดานผลผลตนาจะเหมาะสม (การวดความดอยประสทธภาพพจารณาไดจาก slack of output ซงสะทอนถงความหยอนยานของหนวยผลตนนๆ)

กรณของสถานอนามยและในมมมองดานการคลงสขภาพ ผเขยนพจารณาแลวเหนวาแนวทาง cost approach นาจะเหมาะสมกวาดวยเหตผลบางประการ ประการแรก การบรหารดานรายจายและควบคมคาใชจายใหเกดความประหยดและมประสทธภาพ เปนหนาทของผบรหารสถานอนามย การบนทกขอมลดานรายจายและงบประมาณมความแมนตรงเพราะตองผานการกระบวนการตรวจสอบทางบญช อนง การควบคมรายจายของหนวยงานภาครฐยงจำาแนกยอยออกเปนเงนเดอนคาจาง คาตอบแทน คาสาธารณปโภค และอนๆ เพอเหตผลการกำากบตดตามและมแนวปฏบต (เชน คาจางเงนเดอนไมเกนกวารอยละ 40 คาตอบแทนไมเกนกวารอยละ 20 เปนตน) ประการทสอง ปรมาณการใหบรการหรอผลผลตของสถานอนามย

6

มลกษณะไมแนนอนและในบางกรณอยเหนอการควบคมของสถานอนามย (เรยกวาเปน contingent demand) เชน การเกดโรคระบาดหรออบตเหตเปนหมคณะ ฯลฯ

แบบจำาลองวดประสทธภาพ Stochastic cost frontier แบบจำาลองเศรษฐมตในบรบทน กำาหนดใหตวแปรตามคอคาใชจาย

รวมของสถานอนามย โดยสนนษฐานวา ตนทนแปรตามมความสมพนธกบชดของตวแปรอสระ ซงประกอบดวยหลายตวแปร ในบรบทของสถานอนามย ผลผลต (outputs) ประกอบดวย งานบรการตรวจรกษาผปวยเบองตน การตรวจเยยมผปวยในและนอกสถาน งานบรการชมชน แบบจำาลอง SCF ประกอบดวยคาผดพลาด (disturbance terms) 2 ตว5 คอ v ซงสนนษฐานวามลกษณะการกระจายแบบสม (normally distributed random variable) คาผดพลาดทสองเรยกวา u ซงสะทอนความดอยประสทธภาพโดยท u => 0 ในกรณท u>0 หมายความวา ตนทนของหนวยงานนนๆสงกวา cost-frontier สวนกรณน u=0 หมายถงหนวยงานนนๆดำาเนนการอยบน cost-frontier

Yi = b0 + biXi + vi + ui; ----------- (1)โดยท ui =>0

และ vi เปนตวแปรทมลกษณะการกระจายแบบเสนโคงปรกต N(0, 2)

y = ตวแปรตาม ซงในบรบทนคอคาใชจายรวมของสถานอนามยตวแปร x1, x2, …., xn หมายถงตวแปรอสระทสนนฐานวามความ

สมพนธกบตวแปรตาม ผลผลตหรอการใหบรการของสถานอนามย จำาแนกออกเปน 4 ดาน

ดงกลาวไปแลวขางตน อยางไรกตาม ตนทนของสถานอนามยอาจจะสมพนธกบปจจยอนๆ อาทเชน ทำาเลทตงในเขตชนบทหางไกลทำาใหคาขนสงและคาโสหยสงกวาในเขตเมอง การทมประชากรผสงอายจำานวนมากในเขต

5 William Greene 2000 Econometric Analysis, 4th ed. Prentice-Hall.

7

พนท ความหนาแนนของประชากรนอยทำาใหการผลตบรการตำากวาจดทเหมาะสมและการประหยดจากขนาด เปนตน

แบบจำาลองเศรษฐมต SCF ใชวธการคำานวณซำาๆ (iteration process) เพอใหไดคาพารามเตอรทไดคา likelihood สงทสด โดยกำาหนดนยามของ likelihood function ทมคณสมบตสอดคลองกบบรบท หมายเหต ในกรณนเราสนนษฐานวาการกระจายของคา u เปนแบบ half-normal distribution6

lnL = { ½ ln ( ) – ln + ln ( - s / ) - วธการคำานวณเรมดวยการทดสอบนยสำาคญของคา u และคำานวณคาพารามเตอร b, v, u ททำาใหไดคา likelihood สงทสด ตอจากนนคาประมาณการ u มาคำานวณหาความดอยประสทธภาพ ผลทไดสะทอน inefficiency score ซงคาตำาสดเทากบ 1 (สะทอนวาหนวยงานนนบรหารตนทนไดอยางมประสทธภาพ) ในขณะทคา u>1 สะทอนถงความดอยประสทธภาพ ตวอยางเชน u=1.3 มความหมายวาหนวยงานนนๆมอตราความดอยประสทธภาพรอยละ 30 หมายถง มศกยภาพทจะประหยดรายจาย (cost-saving) ลงไดรอยละ 30 โดยประมาณ การจะปรบปรงประสทธภาพสามารถดำาเนนการโดยทางหนงลดปจจยนำาเขาทเกนกวาความจำาเปน (excess input) ทางทสองคอการเพมปรมาณผลผลต (ลด output slack) หรอทงสองวธ

การวดประสทธภาพตามแบบจำาลอง Data Envelopment Analysis (DEA)

แบบจำาลอง Data Envelopment Analysis (DEA) เปนอกเทคนคหนงทนยมใชในการวดประสทธภาพ เรมพฒนามาตงแตทศวรรษ 1950 โดยนกเศรษฐศาสตร Joseph Farrell (1957) โดยเรมจากการศกษาเปรยบเทยบขามหนวยงาน พรอมกบพยายามคนหา “หนวยงานแนวหนา ” (frontier units) หมายถง หนวยทใชปจจยนำาเขาทจำากดเพอไดผลผลตสงทสด หรอหนวยทตนทนตำาสดภายในเงอนไขผลผลตเทากน จาก

6 คำาอธบายในตำาราเศรษฐมตทวไป เชน William Greene (2003)

8

แนวคดดงกลาวนกวจยกำาหนดนยาม distance function7 ตอจากนนใชเทคนคโปรแกรมมงเพอคนหาหนวยงานชนแนวหนา ตอจากนนวเคราะหเปรยบเทยบกบหนวยงานอนๆและอนมานหาความดอยประสทธภาพ8 การวดประสทธภาพทำาไดสองแบบคอ แบบแรกคอการวดดานการผลต (production frontier) แบบทสองการวดดานตนทน (cost frontier) ปจจบนแบบจำาลอง DEA ถกนำามาใชอยางแพรหลายในหลายศาสตร อาทเชน การจดการ เศรษฐศาสตร วศวกรรม การแพทย การบรการหองสมด การแพทย ฯลฯ

7 เรมจากแนวคด production frontier ผผลตรายหนงใชปจจยนำาเขาซงมหลายตว x = {x1, x2, …., xk) เพอทำาการผลตสนคา (อาจจะมหลายชนดสนคา) y = {y1, y2, …., ym) โดยท Distance function D(y,x) หมายถงระยะทางของ output-input space ของหนวยผลต เปรยบเทยบกบหนวยผลตชนแนวหนา D(y,x) = 1 กรณทหนวยผลตนนมประสทธชนแนวหนา กรณทหนวยผลตนนดอยประสทธ D(y,x) > 1 ซงมความหมายวา ผผลตสามารถจะลดปจจยนำาเขาลงไปและไดผลผลตจำานวนเทากน หากปรบประสทธภาพใหเทากบระดบแนวหนา ในอกทางหนงเราสามารถวเคราะหโดยมองจากดานปจจยนำาเขา (input orientation) D(y,x) = sup { θ : x / θ V(y)} เชน เดยวกน D(y,x) = 1 หมายถงหนวยผลตนนมประสทธในระดบแนวหนา D(y,x) > 1 หมายถงหนวยผลตนนมประสทธตำากวาระดบแนวหนา 8 ผอานทมความสนใจประวตความเปนมาและพฒนาการของ DEA ขอแนะนำาหนงสอรวมบทความชอวา Handbook of Data Envelopment Analysis, โดยบรรณาธการสามทาน W.W. Cooper, L.M. Seiford, and Joe Zue eds. (2004) ขออางองคำากลาวบางตอนประกอบดงน Since DEA in its present form was first introduced in 1978, researchers in a number of fields have quickly recognized that it is an excellent and easily used methodology for modeling operational processes for performance evaluations…. DEA’s empirical orientation and the absence of a need for the numerous a priori assumptions that accompany other approaches (such as standard forms of statistical regression analysis) have resulted in its use in a number of studies involving efficient frontier estimation in the governmental and nonprofit sector, in the regulated sector, and in the private sector… p.2

9

คำาวา ประสทธภาพ ในทนหมายถงการวดประสทธภาพทางเทคนค“ ”การผลต (technical efficiency) TE(y,x) = 1 / D(y,x) = inf { θ : x / θ V(y)} สอง ประสทธภาพอนเนองจากขนาด (scale efficiency) SE(y,x) = TECRS(y,x) / TEVRS(y,x) SE(y,x) = 1 หมายถงกรณทหนวยผลตนนมการผลตแบบ อตราผลตอบแทนคงท“ ” (constant returns to scale) SE(y,x) < 1 หรอ SE(y,x) > 1 หมายถงกรณทหนวยผลตนนมลกษณะการผลตแบบ อตราผล“ตอบแทนแปรผน ” (variable returns to scale) สาม ประสทธภาพของตนทน (cost efficiency) ซงสะทอนในสญลกษณ c(y,x) = min x {w’ x : D(y,x) => 1} โดยท w = (w1, w2,…., wk) คอราคาของปจจยการผลต CE(y,x) = w’ x* / w’ x โดยท x* หมายถง การใชปจจยนำาเขาในระดบอตมภาพ 9

Charnes, Cooper, and Roberts (1978 ยอวา CCR) เสนอวธการคำานวณประสทธภาพเชงเปรยบเทยบโดยใชเทคนคลเนยรโปรแกรมมง โดยวด ผลผลตสวนทขาด “ ” (slack output) หรอวด ปจจยนำาเขา“สวนเกน ” (excess input) ปจจบนเทคนคนถกนำาไปประยกตใชอยางแพรหลายในดานการจดการ วดประสทธภาพโดยเปรยบเทยบขามหนวยงาน 10

วธการ โจทยในทนคอ สถานพยาบาลตองการบรหารตนทนอยางมประสทธภาพ ซงหมายความวาตองการจะ minimize “ปจจยนำาเขาสวนเกน ” (excess input)

สมการเปาหมาย :11

9 ดคำาอธบายเพมเตมในบทความของ Taewoo You and Hongmin Zi 2007 “The economic crisis and efficiency change: evidence from the Korean construction industry,” Applied Economics, 39: 1833-42.10 บทความของ Seiford (1991) รายงานวา มผลงานวจยกวา 500 ชนทใชเทคนค DEA เปนเครองมอการประเมนประสทธภาพขามหนวยงานในประเทศตางๆ11 สมการเปาหมายน สามารถถายทอดออกเปนภาษาพดเพอใหผอานทวไปเขาใจไดวา เปาหมายคอตองการจะ minimize loss ( ทเกดจาก excess input + output slack ) ดคำาอธบายเพมเตมในเอกสารของ Hughes and Edwards (2000)

10

(1)------ Max - (u’ s+ v’ e) w.r.t. โดยคำานงถงขอจำากด

(2)---- Y - Y = s ผลผลตสวนทขาด (output slack)(3)---- X – Xi = e ปจจยนำาเขาสวนเกน (excess input)

สญลกษณทใชสอความหมายตอไปนY = เมตรกซของผลผลต (m x 1)X = เมตรกซของปจจยนำาเขา (n x 1)s = เวคเตอรของผลผลตสวนทขาด (output slack, m x 1)e = เวคเตอรของปจจยนำาเขาสวนเกน (excessive input, n x 1)u, v = นำาหนกของความสำาคญของตวแปรในสมการเปาหมาย = คาสมประสทธ หนวยวเคราะห (DMU, decision-making unit) ในทนคอสถานพยาบาล 95 แหงคำาศพททใชในแบบจำาลอง นาจะมาจากภาษานกวศวกร คำาวา output

slack หมายถง ผลผลตทโรงงานควรจะผลตได--แตวาทำาไมได ทำานองเดยวกน excess input หมายถง ปจจยนำาเขาทโรงงานหรอหนวยวเคราะหนนๆใช--อาจจะมากเกนกวาความจำาเปน

บทความสำารวจการประยกต DEA ในองคกรเกยวกบสขภาพโดย Chingerian and Sherman (2004) ระบวา David Sherman เปนคนแรกทใช DEA เพอวดประสทธภาพดานสขภาพในป ค.ศ. 1981 ตอจากนนในป 1983 Nunamaker ใชเทคนคนในการวเคราะหประสทธภาพของการบรการดานพยาบาล ใน รายงานวจยเชงสำารวจของ Hollingsworth et.al. (1999) ระบวาในป ค.ศ. 1997 มการวจยทใชเทคนค DEA ดาน

11

สขภาพจำานวน 91 เรอง12 ในขณะนท Andrew C. Worthington (2004) ไดเสนอบทความสำารวจวรรณกรรมในหวขอ “Frontier Efficiency Measurement in Health Care,” รายงานวามผลงานวจย 38 ชน เกนกวาครงเปนกรณศกษาทดำาเนนการในประเทศสหรฐอเมรกา ในจำานวนนรอยละ 68 เปนกรณศกษาเกยวกบการบรหารงานของโรงพยาบาล รอยละ 10 เปนกรณศกษาของบานพยาบาล (nursing home) และรอยละ 5 เปนการวเคราะหประสทธภาพของหนวยงานบรหารนโยบายสขภาพ Worthtington รายงานวาเทคนค DEA ไดรบความนยมมากกวาวธการ Stochastic frontier อาจจะเพราะวางายและสะดวกกวา DEA เปนเทคนคการวเคราะหแบบนนพาราเมตรกซ (nonparametric approach) แตกตางจากวธการทสอง stochastic frontier ซงเปนแบบจำาลองเศรษฐกจแบบพาราเมตรกซ โดยมขอสนนษฐานเกยวกบลกษณะการกระจายของคาผดพลาด ซงมกจะนยมใชฟงกชนแบบ half-normal distribution หรอ gamma distribution หรอ exponential distribution นอกเหนอจากน DEA มขอดคอการทหนวยผลตมผลผลตหลายตว (multiple outputs)

12 จากบทความของ Chingerian and Sherman (2004) หนา 484 บทความนยงไดชเหนใหเหนวา มพฒนาการในการนำามตคณภาพ-การเขาถงบรการ-เพมเตมจากหวขอดงเดมคอการวดประสทธภาพการผลต ขออางองคำากลาวเชงประเมนทศทางของ DEA ในดานสขภาพดงน Is DEA the right tool to motivate a general model of performance (quality, access, and productive efficiency) in health care? Clearly DEA is proving to be an effective approach for evaluate individual efficiency as well as organizational efficiency; consequently, DEA could be used to evaluate quality and efficiency at all four levels of the health care industry:

(1) the individual patient’s experience(2) individual physician level(3) the department or organizational level(4) the entire industry levelChilingerian and Sherman (2004,p.532)

12

งานวจยเชงประยกตทใช DEA กบการวดประสทธภาพของโรงพยาบาลในกรณประเทศไทย เทาทผเขยนทราบมผลงานวจยของแพทยหญงจงกล เลศเทยนดำารง โดยใชขอมลของโรงพยาบาลจำานวน 68 แหง รวบรวมขอมลในป พ.ศ. 2542 เปนวทยานพนธระดบปรญญาเอกทมหาวทยาลยลอนดอน ผลงานนไดรบการตพมพในวารสารทางวชาการ Health Services Research December 200413 และดเรก ปทมสรวฒน (2550) ศกษาประสทธภาพของโรงพยาบาลชมชนและโรงพยาบาลทวไป

มพฒนาการอกดานหนงเกยวกบโปรแกรมคำานวณเพอใหนกวจยสามารถใชเทคนค DEA กบการประยกตโดยสะดวก จากการทบทวนของ Barr (2004)14 จำาแนกซอฟแวรออกเปนสองกลม กลมแรกในเชงพาณชย ตวอยางเชน DEA-Solver-Pro, Frontier Analyst, Warwick DEA และ OnFront เปนตน กลมทสองเปนซอฟแวรทเนนดานวชาการ ซงอนญาตใหนกวจยสามารถนำาไปใชไดโดยไมเสยคาใชจายหรอเสยคาบรการเพยงเลกนอย เชน DEA Excel Solver และ DEAP เปนตน ๓. การศกษาเชงประจกษจากกรณศกษา 12 จงหวด

ในสวนนเสนอรายงานผลการศกษาเชงประจกษ โดยใชกรณศกษาสถานอนามยขนาดกลางจำานวน 246 แหง ใน 12 จงหวด เพอใหผอานเขาใจบรบทการทำางานของสถานอนามย ขอแสดงสถตเชงพรรณนาประกอบและการวเคราะหเปรยบเทยบเปนกลมๆ (สงเกตจากคาเปอรเซนไทลระดบ

13 เปนบทความเขยนรวมกนโดยผเขยนสามทาน คอ Vivian Valdmanis, Lilani Kumanaranyake และ Jongkol Lertiendumrong14 บทความของ Barr (2004) แสดงการเปรยบเทยบโปรแกรมการคำานวณ DEA ตามทนกคด/สถาบนวชาการไดพฒนาและเผยแพร รวมทงจำาหนาย พรอมกบเปรยบเทยบคณสมบต/คณลกษณะของเทคนคทใชของแตละโปรแกรม รวมทงแหลงเวบไซดทเขาถงไดและราคาซอฟแวร สะทอนวาเปนเทคนคทถกนำาไปประยกตใชอยางกวางขวาง

13

10,25,50,75,90 ตามลำาดบ เนองจาก การพจารณาจากคาเฉลยเพยงมตเดยว อาจจะไมสะทอนถงความหลากหลาย)

ตารางท 1 แสดงคาสถตเชงพรรณนาของสถานอนามย ประกอบดวยจำานวนประชากร คาใชจายรวม และรายจายเงนเดอนคาจาง คาตอบแทน และคาวสดและคาใชจายดำาเนนการอนๆ ผลผลตและการใหบรการ รวมทงขอมลบคลากรของสถานอนามย คาเฉลยจำานวนประชากรเทากบ 5,491 คน คาใชจายรวมเฉลย 1.96 ลานบาท (ตอป) จำาแนกออกเปนคาจางเงนเดอนคาเฉลยเทากบ 837,068 บาทตอป คาตอบแทนทจายใหบคลกรเฉลยเทากบ 358,526 บาท และคาใชจายวสดและคาดำาเนนการตางๆของสถานอนามยมคาเฉลยเทากบ 762,727 บาท การใหบรการของสถานอนามย (หรอผลผลต) พจารณาจำานวนผมารบการตรวจรกษาเบองตน พบวาคาเฉลยเทากบ 11,698 ครงตอป เกยวกบปจจยนำาเขา (ทสำาคญคอบคลากร) สถานอนามยขนาดกลางมการจางพยาบาล เฉลยเทากบ 1.3 คน (คาสงสดเทากบ 4 คน) จางผชวยพยาบาล (คาเฉลย 0.88 คน) และเจาหนาทสนบสนน (คาเฉลย 1.4 คน)

14

ตารางท 1 คาสถตพรรณนา คาใชจาย ผลผลต และบคลากรของสถานอนามย 246 แหง

ตวแปร จำานวน คาเฉลย คา SD คาตำา คาสงPop 246 5,491 3,743 1,187 32,785 ประชากร

Tcost 2461,958,

320997,69

3823,05

39,984,

683 ตนทนรวม

lc1 246837,06

8296,05

1111,15

01,701,

900 คาจาง

lc2 246358,52

6385,16

9 3,8002,925,

170 คาตอบแทน

Mc 246762,72

7835,13

2 86,0049,356,

041 คาวสด

output1 246 6,242 5,896 579 32,386

การตรวจรกษา

output2 246 1,221 1,154 46 9,594

การตรวจเยยมใน

output3 246 4,186 4,133 50 27,088

การตรวจเยยมนอก

output4 246 49 51 10 396 บรการชมชน

Outputsum 246 11,698 9,583 831 64,404 รวมบรการ

c4_5_1 246 0.00 0.00 0.00 0.00 แพทยc4_5_2 246 0.00 0.00 0.00 0.00 ทนตแพทยc4_5_3 246 0.00 0.00 0.00 0.00 เภสชกรC4_5_4 246 1.29 0.56 1.00 4.00 พยาบาลC4_5_5 246 0.22 0.43 0.00 2.00 ทนตพยาบาล

C4_5_6 246 0.88 1.11 0.00 8.00ผชวย

พยาบาล

C4_5_7 246 1.41 0.84 0.00 4.00เจาหนาท

อนๆ

15

ตารางท 2 แสดงสถตคาใชจายโดยจำาแนกออกตามประเภทรายจาย รายจายของ 246 สถานอนามยมมลคารวมกนเทากบ 481.7 ลานบาท คำานวณออกมาเปนคาเฉลยรายจายตอสถานอนามยเทากบ 1.96 ลานบาท คามธยฐานเทากบ 1.76 ลานบาท เพอใหเหนความหลากหลายของคาใชจายของสถานอนามยไดแสดงคาสถตเปอรเซนไทล (ในระดบตางๆคอ 10, 25, 75, และ 90) ขอมลในตารางท 3 แสดงสดสวน (รอยละ) ของรายจาย ซงสรปไดวาสดสวนรายจายในรปของเงนเดอนคาจางเทากบ 47.9% รองลงมาคอรายจายคาวสดและคาดำาเนนการตางๆ 35.0% และเปนคาตอบแทนบคลาการ 17.1%

ตารางท 2 คาใชจายของสถานอนามยจำาแนกตามประเภท และระดบคาเปอรเซนไทล

Statstco~100

0 lc1 lc2 mcN 246 246 246 246 จำานวน

Sum481,746.

80206,000.

0 88,200.0188,000.

0 พนบาท

Mean 1,958.3837,067.

5358,526.

0762,726.

8 บาท

p10 1,150.4474,175.

0 57,794.0233,741.

0 บาท

p25 1,352.3637,420.

0110,300.

0360,992.

3 บาท

p50 1,741.7804,160.

0255,819.

5517,270.

6 บาท

p75 2,214.61,013,60

3.0400,370.

0864,292.

6 บาท

p90 3,033.81,221,18

3.0882,009.

01,444,82

9.0 บาท

ตารางท 3 สดสวนคาใชจายของสถานอนามยเปรยบเทยบกบตนทนรวมสดสวนคาใชจายของสถานอนามย (เปรยบเทยบกบตนทนรวม)

ตวแปร ความถ คาเฉลยคาเบยงเบนฯ คาตำา คาสง

shcost 246 0.4789 0.1940 0.0590 0.8794 เงนเดอน

16

1shcost

2 246 0.1714 0.1357 0.0030 0.6158คา

ตอบแทนShcost

mat 246 0.3498 0.1573 0.0735 0.9370 คาวสด

ตารางท 4 แสดงผลผลตหรอการบรการของสถานอนามย ในจำานวนสถานอนามย 246 แหงนมประชากรทสถานอนามยใหการดแลทงสน 1.35 ลานคน ในจำานวนนเปนการตรวจรกษาในเบองตนจำานวน 1.54 ลานคน มการตรวจเยยมนอกสถานท 1.03 ลานครง

17

ตารางท 4 ผลผลตของสถานอนามยและจำานวนประชากร ระดบเปอรเซนไทลตางๆ

Statistics

Output1

Output2

Output3

Output4

outputsum pop

N 246 246 246 246 246 246

Sum1,535,

574300,27

81,029,

825 12,0312,877,

7081,350,

753Mean 6,242 1,221 4,186 49 11,698 5,491p10 1,486 245 458 13 2,757 2,075p25 2,244 489 1,504 17 5,268 3,173p50 4,059 885 2,998 29 9,357 4,794p75 9,222 1,575 5,513 62 15,412 6,681p90 13,064 2,632 8,253 108 22,103 9,016Pop = จำานวนประชากรทจดทะเบยนกบสถานอนามยOuptput1,…., output4 ผลผลต (การใหบรการ) ของสถาน

อนามยp25,…, p.90 หมายถง คาเปอรเซนไทล

ตารางท 5 แสดงขอมลรายรบของสถานอนามย จากเงนอดหนนของหนวยงานอนๆ ในจำานวนนพบวามสถานอนามย 116 แหงทไดรบเงนอดหนน คาเฉลยรายรบเทากบ 158,822 บาทตอแหง โดยจำาแนกออกเปน 104 แหงทไดรบเงนอดหนนจากเทศบาลหรอ อบต. คาเฉลย 102,286 บาท และการสนบสนนจากกองทนสขภาพตำาบลจำานวน 45 แหง คาเฉลย 165,277 บาทตอสถานอนามย ตารางท 6 แสดงผลรวมของเงนอดหนนทสถานอนามยในฐานขอมลชดนไดรบจากหนวยงานตางๆ โดยมมลคารวมกนเทากบ 18.4 ลานบาท

ตารางท 5 รายรบของสถานอนามยจากเงนอดหนนของหนวยงานอนๆตวแปร จำานวน คาเฉลย คาเบยง

เบนฯคาตำา คาสง เงนอดหนนให

สถานอนามย

18

โดยแหง หนวย บาท

c12_1 104102,28

6127,54

1 3,600981,50

0- เทศบาล หรอ อบต.

c12_2 45165,27

7146,01

3 5,500692,02

5- กองทนสขภาพตำาบล

c12_3 10 71,684 93,456 2,000280,00

0 - อบจ.

c12_4 14 45,198 82,383 1,000305,00

0 - กองทนชมชน

c12_5 25 73,060 91,991 2,400280,00

0 - หนวยงานอน

c12_6 116158,82

2172,10

9 3,600981,50

0- รวมเงนอดหนน

ตารางท 6 รวมเงนอดหนนทสถานอนามยไดรบจากหนวยงานตางๆเงนอดหนนทสถานอนามย

ไดรบจากหนวยงานตางๆ มลคา

(พนบาท)

- เทศบาล หรอ อบต. 10,600.0

- กองทนสขภาพตำาบล 7,437.5

- อบจ. 716.8

- กองทนชมชน 632.8

- หนวยงานอน 1,826.5

- รวมเงนอดหนน 18,400.0

ตารางท 7 แสดงผลการศกษาตนทนรวมโดยใชแบบจำาลอง stochastic cost frontier โดยกำาหนดใหตวแปรตามหมายถงคาลอกของคาใชจายรวม (log of tcost) ของสถานอนามย ตวแปรอสระ

19

ประกอบดวย คาลอกจำานวนประชากร ผลผลตทงสประเภท (คาลอก) คาสมประสทธสะทอนอตราความยดหยนหรอผลกระทบตอตนทนเมอขนาดผลผลตเปลยนแปลง นอกจากแสดงผลประมาณการไดทดสอบคณสมบต constant-cost ( ln xi = 1) จากผลการศกษา ยนยนวา การดำาเนนงานของสถานอนามยสวนใหญสอดคลองกบลกษณะ decreasing cost กลาวคอ ตนทนแปรผนตามผลผลตแตอตราการเพมขนนอยกวาหมายถง ตนทนเฉลย (unit cost) จะลดลงหากสถานอนามยขยายกจกรรมหรอการใหบรการเพมขน การทไดคาพารามเตอรเชนนสามารถตความได อตราการใชทรพยากรของสถานอนามยสวนใหญยงไมเตมท มหนทางเพมปรมาณผลผลต (การบรการ) โดยทตนทนเพมขนแตในอตราทลดลง อกนยหนงคอระดบการผลตบรการตำากวาระดบอตมภาพ

ลกษณะของการผลตบรการตำากวาทควรจะเปน (under-utilization) ของสถานอนามย อาจจะเกยวของกบ ก) การลงทนหรอออกแบบสถานอนามยอาจจะมขนาดใหญเกนกวาความพอด อกนยหนง supply > demand เชน การตงสถานอนามยในพนททประชากรมจำานวนนอยเกนไป ข) การใหบรการกจกรรมของสถานอนามยนนๆตรวจรกษาซงสวนใหญเกยวกบการปองกนโรคและสงเสรมสขภาพ ยงดำาเนนตำากวาระดบทควรจะเปน สถานอนามยสวนใหญยงมความสามารถทจะรองรบการบรการเพมขนไดโดยเพมผลผลต หรอปรบลดปจจยนำาเขาเพอลดคาใชจาย (output slack , excess input)

20

ตารางท 8 ผลประมาณการสมการตนทนของสถานอนามย แบบจำาลอง stochastic cost frontier

แบบจำาลองเศรษฐมต Stochastic cost frontierNumber of

obs = 246Wald

chi2(4) = 91.76Prob >

chi2 = 0Log

likelihood -70.780

Lncost Coef.Std. Err. Z P>z Log cost

Lnx1 0.1148 0.0319 3.600 0.000Log

output1

Lnx2 0.0805 0.0276 2.920 0.004Log

output2

Lnx3 0.0749 0.0221 3.390 0.001Log

output3

Lnx4 -0.0383 0.0225 -1.700 0.089Log

output4

_cons12.196

2 0.221155.15

0 0.000 Constant

/lnsig2v -2.6792 0.2226

-12.03

0 0.000/lnsig2u -2.3012 0.4337 -5.310 0.000

Sigma_v 0.2620 0.0292Sigma_u 0.3165 0.0686Sigma2 0.1688 0.0324Lambda 1.2081 0.0937

Likelihood-ratio Test 3.28

Prob>=chibar2 = 0.035

21

ทดสอบคณสมบต constant cost: : lnx1 + lnx2 + lnx3 + lnx4 = 1; reject

chi2( 1) = 469.7Prob >

chi2 = 0

22

แบบผลประมาณการในแบบจำาลอง สามารถอนมานหาคาความดอยประสทธภาพซงแสดงเปนคะแนน คะแนน = 1 หมายความวา หนวยงานนนดำาเนนการในระดบแนวหนา คอการบรหารตนทนอยางมประสทธภาพสงสด กรณทคะแนน > 1 สะทอนถงความดอยประสทธภาพ ยงคะแนนเพมขนหมายถงการบรหารตนทนของสถานอนามยแหงนน ดอยประสทธภาพ คะแนน 1.25 หมายความวาหนวยงานนนๆมศกยภาพทจะประหยดตนทนลงไดรอยละ 25 -- หากวาไดมการปรบปรงการจดการใหไดดเทากบหนวยงานชนแนวหนา ตารางท 6 แสดงการแจกแจงของความดอยประสทธภาพ

ตารางท 9 ลกษณะการกระจายของคะแนนประสทธภาพฯตามแบบจำาลอง SCF

Inefficiency Freq.

Percent Cum.

1.0 - 1.099 4 1.63 1.631.10 - 1.149 19 7.72 9.351.15 - 1.199 39 15.85 25.21.20 - 1.299 81 32.93 58.131.30 - 1.399 55 22.36 80.491.40 - 1.499 25 10.16 90.651.50 - 1.999 22 8.94 99.59

2.0 - 3.999 1 0.41 100Total 246 100

ตารางท 10 นำาคะแนนความดอยประสทธภาพของแตละจงหวดมาเปรยบเทยบกบ ซงมขอสงเกตวา อตราคาเฉลยของแตละจงหวดแตกตางกน คาเฉลยของจงหวดกาฬสทธ และจงหวดพษณโลกคอนขางมาก –ซง

23

ประเดนควรจะตรวจสอบกบขอมลเชงคณภาพเพอความรอบคอบอกครงหนง

ตารางท 10 คาเฉลย efficiency scores ของสถานอนามยเปนรายจงหวด

รหสจงหวด คาเฉลย คา sd จำานวน จงหวด1100 1.344 0.136 10 สมทรปราการ2600 1.292 0.393 23 นครนายก3200 1.190 0.078 20 สรนทร3300 1.279 0.097 36 ศรสะเกษ3900 1.255 0.148 23 หนองบวลำาภ4600 1.446 0.209 31 กาฬสนธ5700 1.302 0.098 27 เชยงราย6100 1.261 0.099 4 อทยธาน6500 1.442 0.251 9 พษณโลก

7500 1.376 0.120 33สมทรสงครา

ม8400 1.231 0.097 16 สราษฎรธาน9000 1.261 0.159 14 สงขลาTotal 1.312 0.191 246

24

01

23

Den

sity

1 1.5 2 2.5 3inefficiency score, typehs=4

kernel = epanechnikov, bandwidth = .04

Kernel density estimate

รปภาพท 1 แสดงลกษณะการกระจายของคะแนนความดอยประสทธภาพ

ผลการศกษาตาม แบบจำาลอง Data envelopment analysis (DEA) โดยใชวธ input-orientation(minimize cost) ตนทนประกอบดวยคาจางเงนเดอน คาตอบแทนบคลากร และตนทนคาดำาเนนการ สวนปจจยทสะทอนผลผลตประกอบดวย output1 – output4 ดงระบขางตน การคำานวณใชขอสมมต variable returns to scale (VRS) และ constant returns to scale (CRS) ตามลำาดบ

ผลการวเคราะหประสทธภาพของสถานอนามย ตามแบบจำาลอง DEAVRS

o คาเฉลย 0.687o คามธยฐาน 0.663o คา Standard deviation 0.2090o Dominated unit 101o Efficient frontier 45

CRS

25

คาเฉลย 0.516คามธยฐาน 0.469คา standard deviation 0.271

จากผลการศกษาในสวนนสะทอนวา มหนวยงานชนแนวหนา 45 หนวย คดเปนสดสวนเทากบ 18.3% สถานอนามยสวนทเหลอมความดอยประสทธภาพระดบตางๆกน คาเฉลยความดอยประสทธภาพ (ใชผลของ VRS) เทากบ 31.3% ซงสะทอนศกยภาพของการประหยดตนทน (cost-saving) คา iota = 0.687 หมายถง หากปรบปรงใหทกสถานอนามยเทากบระดบแนวหนาสามารถใชจายงบประมาณ 68.7% กพอเพยงทจะทำาใหผลผลตในระดบปจจบนได

๔. อภปรายผล

การตดตามวเคราะหประสทธภาพของสถานอนามย เปนสวนหนงของระบบตดตามประเมนผลของหนวยงานภาครฐ เพอใหเกดความมนใจวามการดำาเนนการอยางมประสทธภาพ สามารถผลตบรการปฐมภมเพอพฒนาคณภาพชวตทดของประชาชน ภายใตงบประมาณอนจำากดและอยางมประสทธภาพ อยางไรกตาม ตองยอมรบความดอยประสทธภาพนนเปนเรองปรกตของไมวาจะเปนหนวยงานของรฐหรอเอกชน ในบทความนใหความสำาคญกบการบรหารของหนวยงานภาครฐเพอเปนขอคดสำาหรบการจดสรรงบประมาณอยางเหมาะสม ความดอยประสทธภาพอาจจะเกดจาก ก) การใสปจจยนำาเขามากเกนไป เชน การจายคาจางเงนเดอน คาตอบแทนบคลากร เกนกวาความจำาเปน ข) การใหบรการ (ผลผลต) ตำากวาทควรจะเปนเนองจากความบกพรองของผบรหาร ทงนตองยอมรบวา ผลการศกษาโดยแบบจำาลองฯ อาจจะคลาดเคลอนหรอมขอจำากดได เนองจาก สภาวะ“แวดลอมแบบพเศษ ของแตละสถานอนามย ซงเปนขอมลเชงคณภาพและ”ไมไดสะทอนในแบบจำาลอง ตวอยางเชน การทสถานอนามยตงอยบนเกาะหรอพนทสงหรออยในชมชนชนบทหางไกล ประชาชนไมหนาแนน ดงนน

26

ปรมาณผลผลตของสถานอนามยจงตำากวา ในปจจยนำาเขาไมแตกตางจากสถานอนามยทวๆไป ถาหากเปนการบรหารแบบเอกชน—สถานอนามยแหงนอาจจะถกปดหรอควบรวมกบแหงอนๆ แตเนองจากเปนหนวยงานของภาครฐผบรหารระดบสงอาจจะเหนวา สถานอนามยแหงนยงคงมความจำาเปน ดวยเหตผลเชนนเราอาจจะยอมรบความดอยประสทธภาพ--ดวยเหตผลและความจำาเปนพเศษ

อยางไรกตาม การจดทำาการตดตามประเมนผลและวดประสทธภาพของหนวยงานภาครฐ และดำาเนนการอยางตอเนอง นบวาเปนประโยชนตอผบรหารระดบสงและสำานกงบประมาณ เพอใหเกดความมนใจวา คะแนนประสทธภาพโดยเฉลยอยในระดบสง หรอ ยอมรบได และสามารถนำามา“ ”เปนการประเมนผลเชงบวก กลาวคอ หนง สามารถใชเปนเครองมอคนหาหนวยงานชนแนวหนา เพอใหการยกยองหรอรางวล ยกใหเปนตวแบบสำาหรบหนวยงานอนๆมาศกษาดงานและถอดบทเรยน เชน ความรเรมทำางานเชงรกใหมๆ ทำาใหเกด ผลผลต ทสงกวาหนวยงานทวๆไป สอง “ ”สำาหรบหนวยงานของรฐทมคะแนนประสทธภาพตำา (cost efficiency score > 1.3)—อาจจะเสนอแนะใหหนวยงานนนๆทบทวนขอบกพรอง ลดรรวดานรายจาย หรอการเพมปรมาณผลผลต

การศกษาประสทธภาพของสถานอนามย ยงมคณคาและสามารถเปนบทเรยนใหกบองคกรปกครองสวนทองงถน เนองจากเปนนโยบายของรฐบาลทจะใหสถานอนามยถายโอนไปสงกดองคกรปกครองสวนทองถน (ตามแผนปฏบตการกำาหนดขนตอนการกระจายอำานาจใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ฉบบท 2 พ.ศ. 255115) เนองจากเหนวา เทศบาล อบต. และ อบจ. ทำางานในพนทและใกลชดกบประชาชน การดแลและสนบสนนงบประมาณเพอตอบสนอง contingent demand ซงแตกตางกนในละพนท--ทำาไดงาย นอกจากนภายใตระบบการบรหารจดการโดยทองถน—ประชาชนและผทรงคณวฒมโอกาสเขามามสวนรวมในคณะกรรมการ

15 เอกสารแผน สรปความวา เมอสนสดป “ 2552 ถาหากการถายโอนสถานอนามยให อบต. ไมสำาเรจใหดำาเนนการถายโอนให อบจ.”

27

บรหารสถานอนามย การบรหารงานทคลองตวกวาการสงกดกระทรวง/กรม อนง ขอเสนอเชนนสอดคลองกบ พรบ.สขภาพแหงชาต พ.ศ.2550 มาตรา 47 บญญตวา รฐตองสงเสรมสนบสนนให อปท. มศกยภาพในการรบผดชอบการจดบรการสาธารณสข โดยเฉพาะอยางยงในระดบปฐมภม รวมทงการถายโอนสถานบรการสาธารณสขใหแก อปท. ซงในชวงเวลาทผานมาไดมโครงการถายโอนสถานอนามยจำานวนหนง (35 แหง) ไปแลวและการประเมนความพรอมของ อปท. ในการรบถายโอน ในป 2552 รฐบาล (อภสทธ เวชชาชวะ) ไดแตงตงคณะอนกรรมการเฉพาะกจดานการถายโอนสถานอนามยใหแก อปท. (นายอภรกษ โกษะโยธน เปนประธานคณะอนกรรมการ)16 ไดมการประชมไปแลวพรอมกบจดทำาขอเสนอทางเลอก 5 รปแบบ ซงแตละจงหวดอาจจะเลอกไดเพอใหบรรลเปาประสงคการถายโอนสถานอนามยตามกรอบเวลา

การวจยและการเผยแพรผลงานวจยเกยวกบการบรหารและจดการสถานอนามย โดยเฉพาะอยางยงในมมมองการจดสรรทรพยากรและการบรหารงบประประมาณ เปนการปพนความรและความเขาใจใหกบผบรหารขององคกรปกครองสวนทองถน เพอการเตรยมการดานงบประมาณเพอสนบสนนสถานอนามย เตรยมการดานบคลากร การลงทนปรบปรงอาคารหรอเครองมอเครองใชในกรณทขาดแคลนหรอไมพอเพยง การวมทงสรรหาคณะกรรมการผทรงคณวฒในทองถนทจะมารวมบรหารสถานอนามย การเตรยมการรองรบการถายโอนบคลากรจากสวนกลางมายงทองถน ทงนจากหลกฐานขอมลในตารางท 5-6 สะทอนวาสถานอนามยมความรวมมอและไดรบเงนอดหนนจาก เทศบาล อบต. อบจ. และกองทนสขภาพตำาบล17

16 ผทสนใจนโยบายสาธารณะ โปรดคนควาเอกสารประกอบการประชมของคณะอนกรรมการเฉพาะกจการถายโอนสถานอนามย และเอกสารชอ หลกเกณฑ เงอนไข และการประเมนความพรอมองคกรปกครองสวนทองถนในการจดการดานสาธารณสข 17 กองทนสขภาพตำาบล เปนปรากฎการณใหมกลาวคอมการจดตงในป 2549 โดยความรเรมและความรวมมอของสามฝายคอสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช) เทศบาล อบต. และในบางพนทมกองทนชมชนสมทบเขามาดวย ณ ปลายป 2552 จำานวนกองทนเพมขนเปน 5,484 แหง ผทสนใจสามารถสบคนขอมลเพมเตม

28

อยแลว และคาดวาจะมความรวมมอกนมากขน อนง การคนหาสถานอนามยชนแนวหนาวดจากคาประสทธภาพ นาจะเปนแหลงศกษาดงานของผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนไดเปนอยางด นอกจากนสถานอนามยทมคะแนนประสทธภาพตำา (เพราะตงอยในสภาวะแวดลอมพเศษ) กนาจะเปนกรณศกษาทนาสนใจเชนเดยวกน

๕. สรป

การวจยเพอตดตามประเมนผลประสทธภาพของสถานอนามย (รวมทงหนวยงานอนๆของภาครฐ) เปนสวนหนงของการบรหารภาครฐยคใหม เพอใหเกดความมนใจวา หนวยงานของรฐมการใชจายเงนประหยด ดำาเนนการอยางมประสทธภาพและประสทธผลตอบสนองความตองการของประชาชน สอดคลองกบหลกการจดงบประมาณทองผลลพธ บทความนใชกรณตวอยางตวอยางสถานอนามย 246 แหงใน 12 จงหวดเปนกรณศกษา วเคราะหโดยใชแบบจำาลอง SCF และ DEA ผลการศกษายนยนวา มหนวยงานชนแนวหนาจำานวน 45 แหง คะแนนประสทธภาพสวนใหญอยระหวาง 60-75 และคาเฉลยเทากบ 69 ซงสะทอนวามศกยภาพทจะลดตนทนของสถานอนามยไดรอยละ 31 โดยประมาณ18 สาเหตสำาคญคอ สถานอนามยสวนหนงยงทำางานไมเตมท หมายถงการดำาเนนการในชวงทตนทนตอหนวยอยในชวง ลดลง“ ”19 (decreasing unit cost ซงสะทอนถง under-

ไดจากเวบไซดของ สปสช. และรายงานการวจยโดยศนยบรการวชาการ คณะเศรษฐศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร (ดเรก ปทมสรวฒน เปนบรรณาธการ 2552) 18 จากตวอยาง 246 สถานอนามย พบวามคาใชจายรวมกน 482 ลานบาท หากทำาใหหนวยงานทดอยประสทธภาพพฒนาประสทธภาพจนเทากบหนวยงานชนแนวหนา หมายถงการประหยดคาใชจายเปนมลคาถง 149 ลานบาท19 ในภาคผนวก ผเขยนแสดงดวยรปภาพ scatter plot ซงเขาใจวาสมพนธกบความดอยประสทธภาพ รปกราฟ scatter plot แกนตงหมายถง unit cost (total cost / outputsum) สวนแกนนอนแสดง output (หนวยพน) ขนาดของฟองอากาศสะทอนถง weight = pop คอ จำานวนประชากร (ทลงทะเบยนกบสถาน

29

utilization) ทงนตองยอมรบวาการวดประสทธภาพเปนผลการศกษาเบองตนเทานน แบบจำาลองฯอาจจะขาดขอมล สภาวะแวดลอมพเศษ ของ“ ”แตละสถานอนามยตวอยางเชน สถานอนามยทตงอยบนพนทเกาะหรอบนทสงหางไกลเมอง หรอประชากรไมหนาแนน ดงนน ปรมาณของการใหบรการจำานวนนอยและตนทนสง อยางไรกตาม การดำารงสถานอนามยเอาไวในพนทนกยงจำาเปน ผเขยนเสนอวาการตดตามประเมนผลและวดประสทธภาพของหนวยงานภาครฐ สามารถมองในเชงบวก กลาวคอเพอคนหาหนวยงานชนแนวหนา เพอยกยองเชดชและใหรางวลหรอเปนแหลงศกษาดงาน พรอมเสนอวาการเผยแพรความรและขอมลการบรหารของสถานอนามยใหผบรหารองคกรปกครองสวนทองถน ควรไดรบการสนบสนน เนองจากรฐบาลไดกำาหนดนโยบายและแผนการถายโอนสถานอนามยใหแก อปท. เพอการเตรยมการและเรยนร

เอกสารอางอง

คณะอนกรรมการพฒนาหลกเกณฑเงอนไขและระบบกลไกการประเมนความพรอมในการถายโอนสถานอนามยใหแก อปท. 2552 หลกเกณฑ เงอนไขและการประเมนความพรอมองคกรปกครองสวนทองถนในการจดการดานสาธารณสข เอกสารประกอบการประชมวนท 12 ตลาคม 2552 (นายอภรกษ โกษะโยธนเปนประธาน) สำานกงานปลดสำานกนายกรฐมนตร

ดเรก ปทมสรวฒน 2550 “ประสทธภาพการบรหารตนทนของสถานพยาบาล กรณศกษาโรงพยาบาลศนยและทวไป 95 แหง ในสงกดสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ” วารสารเศรษฐศาสตร-ธรรมศาสตร ปท 25 ฉบบท 4 เดอนธนวาคม 2550

อนามย) จากรปภาพนแสดงวา ในเขตพนททประชากรมาก unit cost มแนวโนมลดลง ทำานองตรงกนขาม หากจำานวนประชากรนอยกวา 5000 คน unit cost มแนวโนมตวดขนอยางรวดเรว

30

ดเรก ปทมสรวฒน 2552 “การวดประสทธภาพของโรงพยาบาลในฐานะเครองมอตดตามประเมนผล กรณศกษาโรงพยาบาลชมชนขนาดกลาง 166 แหงในสงกดสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข”วารสารพฒนบรหารศาสตร ปท 49 ฉบบท 1/2552

ดเรก ปทมสรวฒน บรรณาธการ 2552 การวจยประเมนผลกองทนสขภาพตำาบล โดยศนยบรการวชาการ คณะเศรษฐศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร กรงเทพ โรงพมพพเอลฟวง

สมพนธ เตชะอธก พะเยาว นาคำา และคณะ 2552 โครงการศกษาสรปบทเรยนและตดตามผลเพอพฒนาระบบการถายโอนสถานอนามยไปองคกรปกครองสวนทองถน รายงานฉบบสมบรณเสนอตอสำานกงานวจยระบบสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข เอกสารเยบเลมจำานวน 246 หนา

Barr, R.S. 2004 “DEA software tools and technology: a state-of-the-art survey,” in .W. Cooper, L.M. Seiford, and Joe Zhu eds. Handbook on Data Envelopment Analysis, Kluwer Academic Publishers.

Chilingerian, Jon A. and H. David Sherman 2004 “Health care applications: from hospitals to physicians, from productive efficiency to quality frontiers,” in W.W. Cooper, L.M. Seiford, and Joe Zhu eds. Handbook on Data Envelopment Analysis, Kluwer Academic Publishers.

Farrell, M.J. (1957) “The measurement of productive efficiency,” Journal of Royal Statistical Society A, 120, 253-281.

Greene, William 2000 Econometric Analysis, 4th ed., Prentice-Hall.

Hollingsworth, B., P.J. Dawson, and N. Makniadakis 1999 “Efficiency measurement of health care: a review of non-parametric methods and applications,” Health Care Management Science: 2(3): 161-172.

Valdmanis, Vivian, Lilani Kumanarayake, and Jongkol Lertiendumrong 2004 “Capacity in Thai public

31

hospitals and the production of care for poor and nonpoor patients,” HRS: Health Services Research, 39:6 (December), 2117-2134.

Worthington, Andrew C. 2004 “Frontier efficiency measurement in health Care: a review of empirical techniques and selected applications,” Medical Care Research and Review, Vol.61, No.2 (June), 135-170.

32

ภาคผนวกScatter plot: แสดงการลดลงของตนทนตอหนวย

และการดำาเนนการตำากวาระดบทควรจะเปน0

200

400

600

800

1000

tcos

t / o

utpu

tsum

0 20 40 60outputs1000

แกนตง หมายถง unit cost (total cost / outputsum) แกนนอนแสดง output (หนวยพน) ขนาดของฟองอากาศสะทอนถงจำานวนประชากรทลงทะเบยนกบสถานอนามย

33