บทความ - neurosci.kku.ac.th · Stroke Association ในปีนี้...

51

บทความการประชมวชาการ NNA 2016

ครงท 17

53

นพ.นรงฤทธ เกษมทรพย1,2

1สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

2กลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

Update Treatment in Acute Ischemic Stroke

ปจจบนการรกษาโรคหลอดเลอดสมอง

มความกาวหนาไปมาก โดยเฉพาะใหยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดแดง (intra-arterial

thrombolysis) และการใชอปกรณลากลมเลอด

(mechanical thrombectomy) ในปพ.ศ.2558

มการศกษาทเปน prospective, randomized,

open-label, blinded-end point (PROBE)

design trial ตพมพหลายการศกษาทสำาคญ

ไดแกMRCLEAN,ESCAPE,SWIFTPRIME,

EXTEND-IAและREVASCATจงทำาใหมหลก

ฐานทชดเจนเกยวกบการรกษาดวย endovas-

cular treatment ในacute ischemic stroke

(AIS)ทำาใหมการปรบปรงแนวทางการรกษาโดย

AmericanHeart Association/American

StrokeAssociation ในปน บทความนจะกลาว

ถงผลการศกษาทสำาคญดงกลาว

การศกษาMulticenter Randomized

ClinicalTrialofEndovascularTreatmentof

AcuteIschemicStrokeinNetherlands(MR

CLEAN)1 เปนการศกษาในผปวยAIS จำานวน

500คนทมการอดตนของเสนเลอดแดงในสมอง

สวนตนไดแก distal intracranial carotid

artery,middlecerebralartery(MCA)สวนM1

หรอM2และanteriorcerebralartery(ACA)

สวนA1หรอA2จากการตรวจcomputerized

tomography angiography (CTA) หรอ

magnetic resonance angiography (MRA)

หรอdigital-subtractionangiography(DSA)

โดยใหการรกษาดวยintravenousr-tPAรวมกบ

การรกษามาตรฐานหรอการรกษาดวย intra-

arterial treatment ไดแก การให fibrinolytic

หรอmechanical thrombectomyหรอทงสอง

อยางภายในเวลา 6 ชวโมง ผลการศกษาพบวา

ระยะเวลาonsettogroinpunctureเฉลย260

นาทผปวยไดรบการรกษาดวย stent retriever

รอยละ 81.5 และผลการเปดหลอดเลอด

(recanalization) รอยละ 59 กลมทไดรบการ

รกษาดวย intra-arterial treatmentมผลการ

รกษาทด (modifiedRankinscore,mRS0-2)

มากกวาคอรอยละ32.6เทยบกบกลมทไดรบการ

5454

Vol.11 No.1

รกษามาตรฐานคอรอยละ 19.1 โดยม adjusted

OR1.67(95%CI5.9-21.2)และพบวาอตราการ

เสยชวตและการเกดเลอดออกในสมอง (symp-

tomaticintracranialhemorrhage,sICH)ไม

แตกตางกนทงสองกลม

การศกษาTheEndovascularTreatment

for Small Core andAnterior Circulation

Proximal Occlusionwith Emphasis on

MinimizingCT to RecanalizationTimes

(ESCAPE)2ทำาการศกษาในผปวยAIS316คน

ทมการอดตนของเสนเลอดแดงในสมองสวนตน

(ICA,M1หรออยางนอย2แขนงของM2)รวม

กบมmoderatetogoodcollateralcirculation

โดยการตรวจCTAและผลตรวจCTbrainพบ

วามเนอสมองตายนอยโดยดจากAlbertaStroke

ProgramEarlyCTScore (ASPECTS) 6-10

หรอดจากCTperfusionผปวยทงสองกลมจะ

ไดรบการรกษาดวย intravenous r-tPA รวม

กบการรกษาตามมาตรฐานหรอการรกษาดวย

endovascular treatmentผลการศกษาพบวา

มการใชretrievalstentรอยละ86ผลการเปด

หลอดเลอดรอยละ72.4กลมendovascularม

ผลการรรกษาทด (mRS0-2)รอยละ53 เปรยบ

เทยบกบการรกษาตามมาตรฐานรอยละ29.3โดย

มadjustedOR3.1(95%CI2.0-4.7)มอตราการ

เสยชวตท90วนนอยกวาคอรอยละ10.4เปรยบ

เทยบกบการรกษาตามมาตรฐานรอยละ19โดยม

adjustedrateratio0.5(95%CI,0.3–0.8)แต

อตราการเกดsICHรอยละ3.6ซงไมแตกตางกน

ทงสองกลม

การศกษาSolitaireFRwiththeIntention

forThrombectomyasPrimaryEndovascular

Treatment of Acute Ischemic Stroke

(SWIFT PRIME)3 ทำาการศกษาในผปวยAIS

จำานวน196คนทมการอดตนของเสนเลอดแดงใน

สมองสวนตน(ICA,M1หรอcarotidterminus

occlusion)และมการประเมนtargetmismatch

profileไดแกischemiccorelesionmeasured

≤50mL,thevolumeoftissuewithatime

tomaximumdelay of >10 secondswas

≤100mL,and themismatchvolumewas

atleast15mLandthemismatchratiowas

>1.8 โดยใช perfusion imaging ในสถานทท

ไมสามารถทำาไดจะใชASPECTscoreมากกวา

6คะแนนขนไปศกษาเปรยบเทยบระหวางกลมท

ทำาendovascular interventionรวมกบการให

intravenousr-tPAและกลมทไดรบintravenous

r-tPA เพยงอยางเดยวผลการศกษาพบวา กลม

endovascular มผลการเปดหลอดเลอดรอยละ

88และมผลการรกษาทด(mRS0-2)มากกวาคอ

รอยละ60เปรยบเทยบกบรอยละ35โดยมrisk

ratio1.7(95%CI1.23-2.33)โดยทอตราการเสย

ชวตหรอการเกด sICH ไมแตกตางกน ซงการ

ศกษานเปนการวเคราะหของ interimanalysis

ครงแรกหลงจากมผลการศกษาของMRCLEAN

และESCAPEออกมาพบวามประโยชนชดเจนใน

กลมendovasculartreatmentจงทำาการยตการ

5555

Vol.11 No.1

ศกษากอนกำาหนด

การศกษาTheExtendingtheTimefor

Thrombolysis inEmergencyNeurological

Deficits-Intra-Arterial(EXTEND-IA)4ทำาการ

ศกษาในผปวยAISจำานวน70คนทมการอดตน

ของเสนเลอดแดงในสมองสวนตน(ICA,M1หรอ

M2)และทำาการตรวจCTหรอMRIperfusion

imagingมเกณฑดงตอไปนmismatchratioof

>1.2,absolutemismatchvolumeof>10mL

และinfarctcorelesionvolumeof<70mLผล

การศกษาพบวากลมendovascularมผลการเปด

หลอดเลอดรอยละ86%พบวามearlyneurological

improvement (NIHSS ลดลงมากกวาหรอ

เทากบ8คะแนนหรอมNIHSS0หรอ1คะแนน

ทเวลา3วน)ดกวาคอรอยละ80%เปรยบเทยบ

กบ37%(P=0.002)และมผลการรกษาทด(mRS

0-2)รอยละ71เปรยบเทยบกบรอยละ4(P=0.01)

ซงการศกษานกไดทำา interimanalysis เชนกน

หลงจากทมรายผลการศกษาของMRCLEAN

พบวามประโยชนชดเจนในกลม endovascular

treatmentจงทำาการยตการศกษากอนกำาหนด

การศกษาRandomizedTrialofRevas-

cularizationWith Solitaire FR Device

VersusBestMedicalTherapy(REVASCAT)5ทำาการศกษาผปวยAISจำานวน206คนทมการ

อดตนของเสนเลอดแดงในสมองสวนตน(ICA,M1)

ดวยการตรวจCTAหรอMRAหรอDSAโดย

ใชเกณฑการคดออกทสำาคญคอ ASPECTS

นอยกวา7คะแนนโดยการตรวจnon-enhanced

CTหรอนอยกวา6คะแนนโดยการตรวจDWI-MRI

การศกษาพบวากลมendovasculartreatmentม

ผลการเปดหลอดเลอดรอยละ66มผลการรกษาท

ด(mRS0-2)รอยละ43.7เปรยบเทยบกบรอยละ

28.2มadjustedOR2.1(95%CI,1.1–4.0)และ

อตราเสยชวตและการเกด sICH ไมแตกตางกน

แตเนองจากผลการศกษาอนๆพบวามประโยชน

ชดเจนในกลมendovasculartreatmentจงได

ยตการศกษากอนกำาหนด

จากการศกษาท ง 5 ทกลาวมาพบวา

endovascular treatment มประโยชนชดเจน

ในผปวยAISทมการอดตนของเสนเลอดแดงใน

สมองสวนตน เมอเทยบกบการรกษามาตรฐาน

เพยงอยางเดยวตารางท1ซงกอนนมการศกษาท

สำาคญไดแกSYNTHESISExpansion,IMS-III

และMRRESCUE เนองจากใช stent retrival

รนเกาและผลการเปดหลอดเลอดตำากวาเพยงรอย

ละ25ถง41การศกษาใหมนมอตราการเปดหลอด

เลอดเปนผลสำาเรจสงกวาและระยะทreperfusion

สนกวาจงทำาใหมผลการรกษาทดกวา

AmericanHeartAssociation/American

StrokeAssociation6ไดออกแนวทางการรกษา

ดวย endovascular intervention เพมเตมใน

ป พ.ศ. 2558ผปวยทควรไดรบการรกษาควรม

ลกษณะดงตอไปน

1) ควรไดรบการรกษาดวย intravenous

r-tPAกอนทกรายถาไมมขอหาม

2) ผปวยควรมmRS 0-1 กอนมอาการ

ผดปกต

5656

Vol.11 No.1

3)ตรวจพบการอดตนของ ICA หรอ

MCA(M1)อายมากกวา18ป

4) NIHSSscore≥6คะแนน

5) ASPECTS≥6

6) สามารถเรมการรกษาดวยendovascular

treatment (groin puncture) ภายในเวลา 6

ชวโมงหลงเรมเกดอาการ

ปจจยทมผลสำ าคญตอการรกษาดวย

endovasculartreatmentทสำาคญคอระยะเวลา

ตงแตเรมเกดอาการจนถงเวลาทใหการรกษาดวย

การเปดเสนเลอด(reperfusion)มการศกษาโดย

FransenPSSและคณะ7พบวารอยละของผปวย

ทมผลการรกษาทด(mRS0-2)สงสดท3ชวโมง

แรกคอ รอยละ 25.9 ท 4 ชวโมงลดลงเหลอ

รอยละ 18.8 และท 6 ชวโมงลดลงเหลอเพยง

รอยละ6.7ดงแสดงในรปท1จะเหนไดวาabsolute

riskจะลดลงรอยละ6ตอหนงชวโมงทผานไป

ตารางท 1 ผลการศกษาendovasculartreatmentstudy

Study Treatment group

Active vs Control

NIHSS

mean

Onset to

IV r-tPA

(min),

median

Time

Onset

to Groin

(min)

mean

Recana-

lization

TICI

2b/3

mRS 0-2 at 90 d

Active vs

Control

MR CLEAN IV+IA+EVLvsIV 17/18 85/87 260 58.7% 32.6%vs19.1%

ESCAPE IV+EVLvsIV 16/17 110/125 - 72.4% 53%vs29.3%

SWIFT PRIME IV+EVLvsIV 17/17 110.5/117 - 88% 60%vs35%

EXTEND-IA IV+EVLvsIV 17/13 127/145 224 86% 71%vs40%

REVASCAT IV+EVLvsIV 17/17 118/105 269 66% 44%vs28%

Abbreviations :EVL;endovasculartreatment,IV;intravenousr-tPA,NIHSS;NationalInstitutesofHealth

StrokeScale,TICI;ThrombolysisinCerebralInfarction(TICI)perfusionscalegrade.

ดดแปลงจากPowersW,DerdeynC,BillerJ,CoffeyC,HohB,JauchE,etal.2015

5757

Vol.11 No.1

รปท 1 EffectoftimeonachievingmRSscoreof0-2

จากFransenP,etal.TimetoReperfusionandTreatmentEffectforAcuteIschemicStroke:ARandomized

ClinicalTrial.JamaNeurology.2015;1–7

สรป มาตรฐานการรกษาผปวยacuteischemic

stroke ทมการอดตนของหลอดเลอดสมอง

สวนตน ไดแก intracranial internal carotid

และmiddlecerebralartery (M1)คอการให

intravenousr-tPAรวมกบการทำาendovascular

treatmentโดยใชstentretrievalภายในระยะ

เวลา 6 ชวโมง ชวยลดความพการจากโรคหลอด

เลอดสมองไดดกวาการรกษาดวย intravenous

r-tPAเพยงอยางเดยว

เอกสารอางอง 1. BerkhemerO,FransenP,BeumerD,

vandenBergL,LingsmaH,YooA,

etal.ARandomizedTrialofIntraar-

terialTreatmentforAcuteIschemic

Stroke.NewEnglJMedicine.nejm;

2015;372(1).

2. GoyalM, Demchuk A,Menon B,

EesaM,RempelJ,ThorntonJ,etal.

RandomizedAssessment of Rapid

EndovascularTreatmentofIschemic


2015;372(11).

3. SaverJ,GoyalM,BonafeA,Diener

H-C,LevyE,PereiraV,etal.Stent-

RetrieverThrombectomyafterIntra-

venoust-PAvs.t-PAAloneinStroke.

5858

Vol.11 No.1

NEnglJMed.nejm;2015;372(24).

4. Campbell B,Mitchell P, Kleinig T,

DeweyH,ChurilovL,YassiN,etal.

EndovascularTherapy for Ischemic

Stroke with Perfusion-Imaging

Selection. New Engl JMedicine.

2015;372(11).

5. Jovin T, ChamorroA, Cobo E, de

MiquelM,MolinaC, RoviraA, et

al. Thrombectomywithin 8Hours

after SymptomOnset in Ischemic


2015;372(24).

6. Powers W, Derdeyn C, Biller J,

CoffeyC,HohB,JauchE,etal.2015


StrokeAssociationFocusedUpdate

of the2013Guidelines for theEarly

ManagementofPatientsWithAcute

IschemicStrokeRegardingEndovas-

cular Treatment A Guideline for

Healthcare Professionals From the


Stroke Association. Upd Int Car.

highwire; 2015;46(10):STR.00000000

00000074.

7. Fransen P, BerkhemerO, Lingsma

H,BeumerD,BergL,YooA, et al.

TimetoReperfusionandTreatment

Effect for Acute Ischemic Stroke:

ARandomizedClinical Trial. Jama

Neurology.2015;1–7.

59

รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา1,3

, สนนาฏ พรานบญ2,3

1สาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

2 หนวยคลนไฟฟาสมอง งานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร

3กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน

Current Situation of Epilepsy in Thailand

บทนำา โรคลมชกเปนโรคระบบประสาททพบ

ไดบอยและเปนปญหาดานสาธารณสขทสำาคญ

มากอยางหนงของประเทศไทย เปนโรคทมการ

พยากรณดโรคหนงโดย2ใน3ของผปวยสามารถ

รกษาใหหายขาดได1 แตหากไมไดรบการรกษา

อยางถกตอง เหมาะสม จะสงผลใหเกดความ

พการทางสมองและบางรายถงเสยชวตไดรวมทง

ผลกระทบตอผปวยและครอบครวในหลายๆ

ดานบทความนจะนำาเสนอเกยวกบระบาดวทยา

โรคลมชกในประเทศไทยและความพรอมการให

บรการโรคลมชกในประเทศไทย

ระบาดวทยาโรคลมชก ปจจบน พบวามผปวยโรคลมชกทวโลก

ประมาณ50ลานคนโดยรอยละ85เปนผปวยท

อาศยอยในประเทศกำาลงพฒนา2 ในประเทศไทย

ยงไมมการสำารวจอบตการณโรคลมชกอยางเปน

ระบบทผานมาในป พ.ศ. 2543 ไดมการศกษา

เกยวกบความชกของโรคลมชกของประชากรใน

ประเทศไทยทจงหวดนครราชสมาจำานวน2,069คน

พบว าความชกของผทย งคงมอาการชกอย

ระหวาง5.9-7.2ตอประชากร1,000คนถงแมวา

การสำารวจน ไมระบชดเจนวาอาการชกนนจะเปน

โรคลมชกหรอไม แตสามารถประมาณการจาก

จำานวนประชากร63ลานคนในปทสำารวจนนคาด

วาจะมผทอาจเกดอาการชกไดถง1.8ลานคน3,4

และสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยไดสำารวจ

การบรการผปวยโรคลมชกทงเดกและผใหญในป

พ.ศ.2543พบวามความชกของผปวยทเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาลของรฐรอยละ0.31 -0.385,6

นอกจากน สมศกด เทยมเกาและคณะ7ศกษา

ความชกผปวยในโรคลมชกทเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาล (ประชากรผใหญไทยอาย 18 ปขน

ไป)เกบรวบรวมขอมลการเจบปวยของผปวยแบง

กลมโรคตามระบบICD10(G40)โดยใชฐานขอมล

ทโรงพยาบาลสงเบกจายจากสามระบบประกน

สขภาพคอ ระบบประกนสขภาพถวนหนา ระบบ

ประกนสงคมและระบบสวสดการรกษาพยาบาล

ขาราชการในปงบประมาณพ.ศ.2547-2554พบ

6060

Vol.11 No.1

วาผปวยโรคลมชกเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

จำานวน139,867 รายชาย 92,972 ราย (รอยละ

66.5) หญง 46,895 ราย (รอยละ 33.5) มชวต

อยจำานวน 139,211ราย (รอยละ 99.5) เสยชวต

656 ราย (รอยละ 0.5) และสมศกด เทยมเกา

และคณะ8ศกษาความชกผปวยภาวะชกตอเนอง

(statusepilepticus;SE)ในผปวยผใหญป2553

พบวามผปวยSEทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

จำานวน2,190 ราย (5.10/100,000population)

อายเฉลย 50.5 ป สวนใหญเปนเพศชาย 1,413

ราย(รอยละ64.5)อตราการเสยชวตรอยละ11.96

(0.6/100,000 population) และศกษาความชก

ผปวยในSE(ระยะเวลา9ป)ตงแตพ.ศ.2547-

2555 พบวา มผปวย SEทเขารบการรกษาใน

โรงพยาบาลจำานวน12,367รายอายเฉลย48.14

ปสวนใหญเปนเพศชาย8,119ราย(รอยละ65.7)

อตราการเสยชวตรอยละ8.49

ความพรอมการใหบรการโรคลมชกในประเทศไทย 1. ดานบคลากรทางการแพทย

เนองจากผปวยโรคลมชกมารบการรกษา

ในทกระดบของสถานบรการพยาบาลซงในแตละ

ระดบของสถานบรการพยาบาลกมขอจำากดหลาย

ดานปญหาการขาดแคลนแพทยเชยวชาญเฉพาะ

ทางนนเปนปญหาทสำาคญในการใหบรการแก

ผปวยโรคลมชกในหลายๆประเทศโดยเฉพาะอยาง

ยงในประเทศกำาลงพฒนา จากการศกษาการให

บรการผปวยโรคลมชกในเอเชยตะวนออกเฉยงใต

พบวาประเทศไทยอตราสวนประสาทแพทย1คน

ตอจำานวนประชากร420,000คน10และถาพจารณา

เฉพาะภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ซงมประสาท

แพทย22คนตองดแลประชาชน22ลานคนโดย

เฉลยประสาทแพทย1คนตอประชากร1ลานคน

จะเหนไดวาประสาทแพทยในประเทศไทยมภาระ

งานมากทำาใหการดแลรกษาผปวยไมทวถง และ

จากผลการสำารวจโรงพยาบาลในเขตสปสช.เขต7

พบวาขาดแคลนบคลากรทางการแพทย ไมม

แพทยเชยวชาญโรคลมชก แพทยทใหการดแล

ผปวยโรคลมชกในระดบโรงพยาบาลศนย

มประสาทแพทย เพยงรอยละ 5.0มอายรแพทย

และกมารแพทยรอยละ38.8และ31.3ตามลำาดบ

สวนในระดบโรงพยาบาลจงหวดและโรงพยาบาล

ชมชนแพทยทมบทบาทในการใหการดแลผปวย

สวนใหญเปนแพทยเวชปฏบตทวไปรอยละ68.3

และ85.1ตามลำาดบ

นอกจากนพบวาบคลากรทางการแพทย

รอยละ 49.1 ขาดความรและขาดความมนใจในการ

ใหการดแลรกษาผปวยโรคลมชกจากการสำารวจพบวา

โรงพยาบาลมยากนชกแตแพทยไมมความมนใจ

ในการสงใชยากนชกชนดฉดเขาหลอดเลอดดำา

ทใชรกษาอาการชกตอเนอง(SE)11สอดคลองกบ

การศกษาทผานมาพบวาแพทยขาดความรเกยวกบ

การใหยากนชก โดยแพทยสงขนาดยากนชก

ไมถกตองกบปรมาณยาทผปวยควรไดรบ12 และ

การศกษาของ สมศกด เทยมเกาและคณะ13

เกยวกบความพรอมการใหบรการโรคลมชกใน

ประเทศไทยพบวาแพทยทดแลผปวยโรคลมชก

6161

Vol.11 No.1

สวนใหญคอแพทยเวชปฏบตทวไปคอรอยละ91.5

แพทยผเชยวชาญโรคลมชกเพยงรอยละ 11.1

แพทยระบบประสาทรอยละ14.4และการเขาถง

การรกษาโรคลมชกในประเทศไทยเพยงรอยละ69

เทานน สาเหตเนองจากการขาดแคลนทรพยากร

ทงดานบคลากรทางการแพทย,เครองมอทชวยใน

การวนจฉย,ยากนชกและขาดการเชอมโยงระบบ

บรการสขภาพจงทำาใหผปวยโรคลมชกยงคงอย

ในเงามด2,14

จะเหนไดวาปญหาทสำาคญในการใหบรการ

โรคลมชกดานบคลากรทางการแพทย คอ การ

ขาดแคลนแพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง แพทย

ทมบทบาทในการใหการดแลผปวยสวนใหญ

เปนแพทยเวชปฏบตทวไป นอกจากนพบวา

บคลากรขาดความรเกยวกบโรคลมชกไมเพยงแต

ประเทศไทยเทานนทประสบปญหาการขาดแคลน

แพทยเชยวชาญเฉพาะทางประเทศอนๆ ในแถบ

เอเชยตะวนออกเฉยงใตกเชนเดยวกน ไดแก

ประเทศสาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาว

และประเทศอนเดย ซงมชองวางของการรกษา

(treatment gap) มากกวารอยละ 9015 และ

50-7016ตามลำาดบดงนนในแตละประเทศจงตอง

พฒนารปแบบในการใหบรการ เพอใหผปวยได

รบการบรการอยางทวถงและมประสทธภาพ เชน

ประเทศสาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาว

มประสาทแพทยเพยง3คนซงไมเพยงพอตอการ

ดแลผปวยโรคลมชกทงประเทศทมทงสนประมาณ

52,000คน จงแกปญหาดงกลาวโดยจดการฝก

อบรมใหความรเรองโรคลมชกใหแกบคลากร

ทปฏบตงานในสถานพยาบาลตางๆของชมชนซง

มทงภาคทฤษฎและภาคปฏบต โดยใหบคลากร

สามารถคดกรองผปวยโรคลมชกโดยใชแบบ

ประเมนของWHOและนอกจากนไดสงแพทย

มาฝกหดกบแพทยเชยวชาญเฉพาะโรคลมชก

(epileptologists) ในประเทศไทยและมาเลเซย15

สวนประเทศอนเดย มการพฒนาระบบการดแล

ผปวยโรคลมชกใหเขาถงในระดบทองถนโดยการ

จดอบรมใหความรเกยวกบโรคลมชกแก แพทย

กมารแพทยและจตแพทยทปฏบตงานอยใน

ทองถนการสรางเครอขายการดแลผปวยในระดบ

ชมชน ซงรปแบบดงกลาวมความเหมาะสมกบ

การใหบรการผปวยโรคลมชกในประเทศอนเดย

เปนอยางมาก เพราะทำาใหผปวยโรคลมชกเขาถง

บรการไดมากขน16นอกจากนประเทศมองโกเลย

ไดพฒนาคณภาพการใหบรการโรคลมชกดวยการ

สงเสรม สนบสนนใหรฐบาลเหนความสำาคญของ

การใหบรการโรคลมชกโดยจดลำาดบความสำาคญ

โรคลมชกอยในลำาดบตนๆ ผลกดนใหรฐมนตร

กระทรวงสาธารณสขนำายากนชกกลมใหมมาใช

ในประเทศและทำาใหประชาชนเขาถงยาไดมากขน

รวมมอกบประเทศเพอนบานในการผลตยากนชก

ใหเพยงพอกบความตองการใชพฒนารปแบบการ

บรการวนจฉยแกผปวยโรคลมชกทอยในชนบท

โดยใชเครองEEGแบบเคลอนท14

2. ดานเครองมอทชวยในการวนจฉย

การตรวจวนจฉยโรคลมชกตองอาศยการ

ซกประวตและการตรวจรางกายเปนสวนใหญ

ซงการวนจฉยจะถกตองหรอไมขนอยกบทกษะ

6262

Vol.11 No.1

ประสบการณของแพทย และขอมลทนาเชอถอ

จากผพบเหนเหตการณแตบางครงการซกประวต

และการตรวจรางกาย ไมสามารถใหการวนจฉย

โรคทแนนอนไดดงนนจำาเปนตองอาศยการตรวจ

พเศษเพมเตม เพอใหการวนจฉยถกตองมาก

ยงขน เพอหาสาเหตการชก ซงมความสำาคญตอ

การวางแผนการรกษาไดแกการตรวจCTscan

brain และการตรวจMRI brain เพอหาพยาธ

สภาพทางสมองซงอาจเปนสาเหตของการชกและ

ใหการรกษาทถกตอง1 และการตรวจEEG เพอ

หาคลนไฟฟาสมองทผดปกตในบรเวณตางๆของ

สมอง มประโยชนในการวนจฉยผปวยทเปน

โรคลมชกตดตามผลของการรกษาและอาจบอกชนด

ของการชกได17,18แตจากการสำารวจขอมลของ

InternationalLeagueAgainstEpilepsy(ILAE),

InternationalBureauforEpilepsy(IBE)และ

WorldHealthOrganization (WHO)พบวา

ผปวยโรคลมชกในประเทศทมรายไดนอยสามารถ

เขาถงบรการการตรวจดวยเครองมอพเศษตางๆ

เพยงรอยละ 5619ทงนเนองจากขาดแคลนเครอง

มอทชวยในการวนจฉยสอดคลองกบการสำารวจ

โรงพยาบาลในเขตสปสช.เขต7พบวารอยละ65.5

ขาดแคลนเครองมอทชวยในการวนจฉยโรคลมชก

ไดแกเครองตรวจEEG,CTและMRIโดยพบวา

มเครองตรวจEEGเพยงรอยละ1.8ซงโรงพยาบาล

ทมเครองตรวจ EEG คอ โรงพยาบาลจตเวช

ขอนแกน เครองCTมเพยงรอยละ 10.9 และ

ไมมเครองตรวจMRI11 และการสำารวจขอมล

ความพรอมการบรการโรคลมชกจากโรงพยาบาล

ทวประเทศในปพ.ศ.2550พบวามเครองเครอง

ตรวจEEG52เครองCTscan54เครองและ

MRIจำานวน6เครอง13

จะเหนไดวาเครองมอทชวยในการวนจฉย

ผปวยโรคลมชกในประเทศไทยมไมเพยงพอ

ใหบรการผปวยโรคลมชก ทำาใหโรงพยาบาลไม

สามารถปฏบตตามCPGระดบประเทศได

3. ดานความพรอมระบบยากนชก

จากการสำารวจความพรอมของการใหบรการ

ผปวยโรคลมชกในภาคอสานของโรงพยาบาลใน

เขตจงหวดรบผดชอบของสำานกงานหลกประกน

สขภาพเขต7และพบวาโรงพยาบาลชมชนมยากนชก

กลมมาตรฐานไมครอบคลมทกโรงพยาบาล

นอกจากนยากนชกรนใหมซงจำาเปนตองใชกบ

ผปวยบางรายจะมอยในโรงพยาบาลศนยโรงพยาบาล

จงหวดเพยงบางรายการเทานน11,13 ทำาใหเมอ

ผป วยกลบไปรบยาท โรงพยาบาลใกลบ าน

เกดปญหาการไมไดรบยาตามทแพทยสงจาย

ตามมาและสงผลตอการควบคมการชกของผปวย

จากการสำารวจเกยวกบยากนชกชนด

ฉดสำาหรบรกษาภาวะชกตอเนอง (SE) ไดแก

Diazepam,Gardinalsodium,Phenytoinและ

Sodiumvalproateพบวาโรงพยาบาลชมชน ม

ยาดงกลาวไมครอบคลมทกโรงพยาบาล คอ ม

เพยงรอยละ82.4,7.8,13.7และ2.0ตามลำาดบ11

และเมอเปรยบเทยบกบผลสำารวจยากนชกของ

โรงพยาบาลรฐทวประเทศประจำาปพ.ศ.2550พบ

วาในระดบโรงพยาบาลชมชนของรฐทวประเทศม

ยากนชกดงกลาวรอยละ99.6,29.0,47.8และ5.8

6363

Vol.11 No.1

ตามลำาดบ13จากขอมลจะเหนไดวายากนชกชนด

ฉดสำาหรบรกษาภาวะชกตอเนองของโรงพยาบาล

ชมชนในเขตสปสช.เขต7มนอยกวาโรงพยาบาล

ชมชนของรฐทวประเทศ

4. ดานระบบการรกษาและการสงตอ

จากการเปดใหบรการคลนกโรคลมชก

โรงพยาบาลศรนครนทรทผานมาพบวาผปวยสวน

ใหญรอยละ33ใชสทธประกนสขภาพถวนหนา20

เมอแพทยใหการรกษาผปวยโรคลมชกทสามารถ

ควบคมอาการชกได แพทยจะสงตวผปวยกลบ

ไปรบยาทโรงพยาบาลใกลบาน แตเนองจากไมม

ขอมลเกยวกบยากนชกทมใชในโรงพยาบาลท

สงตอ ทำาใหผปวยตองเสยคาใชจายในการเดน

ทางมารบยานอกจากน การรบยากนชกในแตละ

โรงพยาบาลมขอจำากด และโรงพยาบาลชมชน

บางแหงไมมยากนชก หรอมแตเปนยาทผลต

ตางบรษทกนทำาใหผปวยบางรายควบคมอาการ

ชกไมได ดวยเหตผลดงกลาวจงตองมการสงตอ

ผปวยรบการรกษาทโรงพยาบาลขนาดใหญขนจาก

การสำารวจขอมลเกยวกบเหตผลทสงตอผปวยโรค

ลมชกไปโรงพยาบาลอนๆของโรงพยาบาลในเขต

รบผดชอบของสปสช. เขต 7ทพบมากทสดคอ

ผปวยโรคลมชกทควบคมอาการชกไมได,ผปวย

โรคลมชกในหญงตงครรภ,ผปวยมอาการโรคลม

ชกแตไมเคยไดรบการวนจฉยมากอนจงไมมนใจ

ในการวนจฉย,ผปวยโรคลมชกในเดกไมมแพทย

รกษาและ โรงพยาบาลไมมยากนชกชอสามญ

เดยวกบทผปวยใชอย รอยละ 87.3, 67.3, 65.5,

54.5และ40.0ตามลำาดบโรงพยาบาลทไดรบการ

สงตอผปวยโรคลมชกเขารบการรกษามากทสด

คอ โรงพยาบาลจงหวด โรงพยาบาลศรนครนทร

และโรงพยาบาลขอนแกนและโรงพยาบาลจตเวช

รอยละ60.0,45.5และ38.2ตามลำาดบปญหาใน

การสงตอผปวยโรคลมชกไปโรงพยาบาลอนทพบ

มากทสดคอผปวยเสยคาใชจายในการเดนทาง

มากขน, ผปวยไดรบยาจำานวนจำากดและผปวย

ตองเสยเวลาในการวนจฉยใหมรอยละ87.3,45.5

และ16.4ตามลำาดบ11

จะเหนไดวาปญหาระบบการรกษาและการ

สงตอมผลกระทบโดยตรงตอผปวยหากสามารถ

พฒนาระบบการรกษาและการสงตอผปวย

โรคลมชกใหมแนวทางการสงตอทชดเจนและเปน

ไปแนวทางเดยวกนไดจะเปนผลดตอระบบการให

บรการการรกษาแกผปวยโรคลมชกไดเปนอยางด

และมประสทธภาพมากยงขน

สรป การรกษาผปวยโรคลมชกในประเทศไทย

ซงเปนประเทศกำาลงพฒนามปญหาและอปสรรค

ทสำาคญคอ การขาดแคลนบคลากรทางการ

แพทยโดยเฉพาะอยางยงแพทยเชยวชาญเฉพาะ

โรคลมชก มเครองมอท ชวยในการวนจฉยไม

เพยงพอ ขาดแคลนยากนชกและการตรวจวด

ระดบยากนชกในกระแสเลอดทำาใหโรงพยาบาลไม

สามารถปฏบตตามCPGระดบประเทศได ไมม

แนวทางปฏบตในการรกษาและระบบการรกษา

ขาดการเชอมโยงระหวางโรงพยาบาลและหนวย

บรการตางๆ ดงนนแนวทางการแกไขปญหาใน

6464

Vol.11 No.1

การใหบรการรกษาผปวยโรคลมชกทเหมาะสม

และมความเปนไปไดมากทสดคอการพฒนาการ

สรางเครอขายการใหบรการรกษาผปวยโรคลมชก

เพราะจะสามารถพฒนาการใหบรการทมคณภาพ

ดขนอยางรวดเรวทวถงและมประสทธภาพ โดย

กจกรรมทตองทำาประกอบดวย การพฒนาองค

ความรดานการรกษาโรคลมชกการสรางเครอขาย

การใหบรการและการพฒนาตนแบบแนวทางการ

รกษาทเหมาะสม

เอกสารอางอง1. สมศกดเทยมเกา,กาญจนศรสงหภ,เพญแข

จนทรราช, กฤตยาหนองแก. คมอสขภาพ

สำาหรบประชาชนเรองโรคลมชก.โรงพยาบาล

ศรนครนทรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลย

ขอนแกน,2551.

2. MeinardiH,ScottRA,ReisR,etal.

The treatment gap in epilepsy: the

currentsituationandthewayforward.

Epilepsia2001;42:136-49.

3. AsawavichienjindaT,Sitthi-AmornC,

TanyanontW.Prevalenceofepilepsy

in ruralThailand: a population-based

study. J MedAssocThai 2002; 85:

1066-73.

4. อนนตนตย วสทธพนธ. ตำาราโรคลมชกใน

เดก. กรงเทพฯ;บรษท โฮลสตกพบลชชง

จำากด.2554.

5. Towanabut S.Medical facilities for

epileptic patient care in provincial

government hospital in Thailand: a

current survey. The 4th Asian and

OceanianEpilepsyCongress,Karuizawa

Nagano,Japan2002:165.

6. สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทย. การ

วจย. หนงสอ 10ป สมาคมโรคลมชกแหง

ประเทศไทย

7. TiamkaoS,PranboonS,KaewjaiKet

al.Prevalenceofhospitalizedepileptic

patients inThailand:Anational data

report.(submissionprocess)

8. TiamkaoS,PranbulS,Sawanyawisuth

K, et al. A national database of

incidenceand treatmentoutcomesof

status epilepticus in Thailand. Int J

Neurosci2014;124:416-20.

9. TiamkaoS,PranboonS,Thepsutham-

maratK,Sawanyawisuth.Incidences

and outcomes of status epilepticus:

A 9-year longitudinal national study.

EpilepsyBehav2015;49:135-7.

10. TanCT,Lim SH. Epilepsy inSouth

EastAsia. Neurol J Southeast Asia

1997;2:11-5.

11. สนนาฏพรานบญ,สณเลศสนอดม,สมศกด

เทยมเกา, กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ

มหาวทยาลยขอนแกน. ความพรอมของ

6565

Vol.11 No.1

การใหบรการผปวยโรคลมชกในภาคอสาน.

วารสารประสาทวทยาศาสตร ภาคตะวนออก

เฉยงเหนอ2554;6:19-27.

12. KoideY, InoueY,BayasgalanB.Epi-

lepsycareinMongolia:currentproblems

andfutureprospects.NeurolAsia2010;

15:263-6.

13. TiamkaoS,TowanabutS,Dhiravibulyn

K,etal.IstheThailandepilepsyservice

adequate tohelppatients?Neurology

Asia2013;18:271-7.

14. UuriintuyaM,UlziibayarD,Bayarmaa

D.EpilepsyinMongolia.NeurolAsia

2007;12:61-3.

15. BarennesH,HarimananaAN,Vorachit

S,etal.TheLaosinitiativeonaccess

totreatmentforepilepsy.NeurolAsia

2011;16(suppl1):59-6.

16. Gourie-DeviM,SatishchandraP,Gu-

rurajiG.Epilepsycontrolprogramin

India:adistrictmodel.Epilepsia2003;

44:58-62.

17. มณฑรา วทยากตตพงษ. การตรวจคลน

ไฟฟาสมองในผใหญ: ความรพนฐานสำาหรบ

พยาบาล.สงขลานครนทรเวชสาร2549;24:

445-52.

18. กองเกยรตกณฑกนทรากร.ประสาทวทยา

ทนยค.กรงเทพฯ:บรษทพราวเพรส,2553.

19. Dua T, De Boer HM, Prilipko LL,

SaxenaS.Epilepsycareintheworld:

results of an ILAE/IBE/WHOGlobal

CampaignAgainst Epilepsy Survey.

Epilepsia2006;47:1225-31.

20. สณ เลศสนอดม, สภญญา ตนตาปกล,

สมศกด เทยมเกา, กนกวรรณ ชยนรนดร,

ปวล เนยมถาวร. ผลลพธทางคลนกของ

ผปวยโรคลมชกคลนกโรคลมชกโรงพยาบาล

ศรนครนทร. วารสารประสาทวทยาศาสตร

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ2553;5:19-26.

66

สนนาฏ พรานบญ1,2

1งานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร

2กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน

Supporting Groups for Person with Epilepsy

and Family

บทนำา โรคลมชก เปนโรคเรอรงทางระบบประสาท

ทเปนปญหาสาธารณสขทสำาคญ ทวโลกมผปวย

โรคลมชกประมาณ50ลานคนโดยรอยละ85เปน

ผปวยทอาศยอยในประเทศกำาลงพฒนา1 สำาหรบ

ประเทศไทยยงไมมการสำารวจอบตการณโรคลมชก

อยางเปนระบบ แตเปนโรคทางระบบประสาทท

พบไดบอยเปนอนดบ 3 โดยพบรองมาจากโรค

อมพฤกษอมพาตโรคปวดศรษะโดยพบประมาณ

รอยละ1ของประชากรไทยซงมทงหมดประมาณ

6 แสนคน โรคน เปนโรคทถกสงคมมองขาม

มานาน2โรคลมชกสามารถรกษาใหหายไดและผปวย

สามารถดำาเนนชวตไดเหมอนคนปกตทวไปหากได

รบการรกษาทถกตองเหมาะสมยกเวนในผปวย

ทควบคมอาการชกไมไดสงผลใหผปวยโรคลมชก

มคณภาพชวตไมด3,4 เนองจากผลกระทบดาน

รางกายจตใจอารมณและสงคม ซงผลกระทบ

ดานรางกายไดแกการใชชวตประจำาวนความถ

ของการชกผลขางเคยงจากยากนชกความเสยง

ตอการเกดอบตเหตขณะชก (seizure-related

injury)เชนมอาการชกขณะขบรถแลวเกดอบตเหต

(trafficaccidents)การศกษาพบวาผปวยโรคลมชก

245รายทขบรถยนตหรอรถจกรยานยนตมผปวย

จำานวน 69 ราย (รอยละ 28) เกดอาการชกขณะ

ขบรถและมากกวาครง (36/69; รอยละ57)ทม

อาการชกขณะขบรถแลวเกดอบตเหต3นอกจากน

ผลกระทบดานจตใจ อารมณ ผปวยมากกวา

รอยละ 60มภาวะซมเศรา (depression) และม

ความวตกกงวล(anxiety)5,6ซงสงผลกระทบตอ

คณภาพชวตของผปวยอยางยง นอกจากนพบ

วามความรสกอายมความภาคภมใจในตนเองตำา

(lowselfesteem)ถงรอยละ57คดวาตนเอง

มตราบาปตดตวรอยละ277และผลกระทบดาน

สงคมเศรษฐกจพบวามอตราการวางงานสงกวา

คนทวไปมรายไดนอยตองพงพาครอบครวหรอ

ผอนอนเนองมาจากขอจำากดในการทำางานพยาบาล

เปนบคลากรทมสขภาพทมโอกาสอยใกลชดกบ

ผปวยและญาตมากทสด จงมบทบาทสำาคญใน

6767

Vol.11 No.1

การใหความรคำาแนะนำาอธบายสงตางๆทผปวย

โรคลมชกและญาตควรร รวมถงการสนบสนน

ใหกำาลงใจผปวยเพอใหผปวยและญาตสามารถ

นำาความรไปปฏบตตวในการดแลตนเองไดอยาง

ถกตอง เหมาะสมและเพอใหผปวยโรคลมชกม

คณภาพชวตทดขนซงกจกรรมทพยาบาลสามารถ

ใหการพยาบาลผปวยโรคลมชกทมความเหมาะสม

และเกดประโยชนตอผปวยและผดแลมากทสดคอ

กจกรรมกลมสนบสนนผปวยโรคลมชก(epilepsy

supportgroup)ทงนเพอใหผปวยโรคลมชกและ

ผดแลไดมโอกาสระบายความรสกไดแลกเปลยน

เรยนรประสบการณความเจบปวยซงกนและกน

โดยพยาบาลเปนผนำาในการทำากลมดงกลาว

กลมสนบสนนผป วยโรคลมชก (epilepsy support group) การจดกจกรรมกลมสนบสนนผปวย

โรคลมชกเปนกจกรรมการพยาบาลทมประโยชน

สำาหรบผปวยและญาต ซงใชระยะเวลาทผปวย

และญาต นงรอรบการตรวจมาเขากลม โดยการ

รวมตวกนของผปวยโรคลมชกทมประสบการณ

หรอมปญหาทคลายคลงกน เปนกจกรรมกลมท

ชวยใหผปวยโรคลมชกและผดแลไดแลกเปลยน

เรยนรประสบการณความเจบปวยรวมกนไดชวย

เหลอเพอนทมความทกขมากกวาจงทำาใหผปวย

เหนคณคาในตนเอง8มความเชอมนในตนเองเกด

ความรสกไมแตกตางเพราะผปวยมปญหาทคลาย

กนชวยใหมความหวงมความรสกตอตวเองดขน

เมอไดรบรวาไมเพยงแตตนเองแคนนทตองตอส

อยกบโรคเพยงลำาพงมเพอนรวมตอสแลกเปลยน

กนมความเขาใจชวตมากขนและไดรบกำาลงใจจาก

การเขารวมกลม8,9เกดความรสกเหนอกเหนใจกน

ไดระบายความรสกทำาใหผปวยรสกสบายใจ

ทำาใหเขาใจตนเองและชวตมากขน มการปรบตว

ตอปญหายอมรบปญหาสามารถเผชญปญหาได

อยางเหมาะสมมแหลงสนบสนนเกดความมนคง

ทางอารมณมการเรยนรแบบอยางทดในการดแล

ตนเองมแนวทางในการแกไขปญหาดวยตนเอง

และมคณภาพชวตทดขน

ขนตอนการดำาเนนกจกรรมกลม ผ นำ ากล ม เปนพยาบาลประจำ าคลนก

โรคลมชก ทมประสบการณในการดแลผปวย

โรคลมชกมขนตอนในการดำาเนนการดงน

1. ขนเลอกสมาชก สมาชกกลมควรม

ลกษณะใกลเคยงกนดวยเพศ วย และมปญหา

คลายๆกน

2. กำาหนดขนาดของกลม มสมาชกกลม

ตงแต6–10คนระยะเวลาในการทำากลมประมาณ

90นาท

3. สถานททใชในการดำาเนนการกจกรรม

กลมกมความสำาคญโดยควรเปนหองทมความเปน

สวนตวสะอาดสงบเงยบหองไมกวางหรอแคบ

จนเกนไปอากาศถายเทสะดวกอากาศไมรอนหรอ

เยนจนเกนไปและไมควรมโตะคนกลาง

4. ขนการดำาเนนการกลมม3ขนตอน11

ระยะท1การสรางสมพนธภาพในกลม

โดยผนำากลมสรางความคนเคยใหสมาชกแนะนำา

6868

Vol.11 No.1

ตว สรางสมพนธภาพระหวางสมาชก สรางความ

ไววางใจซงกนและกน ชแจงวตถประสงคและ

กตกาภายในกลม

ระยะท 2 ชวงการแลกเปลยนเรยนร

สมาชกซกถามปญหาและแลกเปลยนประสบการณ

การเจบปวย และแลกเปลยนความรสก แลก

เปลยนเรยนรเรองโรคและแนวทางการดแลตนเอง

ผนำากระตนใหเกดการแลกเปลยนการใหกำาลงใจ

ซงกนและกน

ระยะท 3 หลงการแลกเปลยนขอมล

พยาบาลผนำากลมใหสมาชกกลมสรปสงทไดเรยน

รและประโยชนทจะนำาไปใชกบตนเองกำาลงใจทได

รบจากการเขารวมกลม

ประเดนในการแลกเปลยน ผปวยและญาตสวนใหญยงขาดความรการ

ปฏบตตวไมถกตองและมทศนคตทไมดตอโรค

ลมชก ดงนน ประเดนในการพดคยแลกเปลยน

ประสบการณความเจบปวยเกยวกบโรคลมชก

ม4ประเดนหลกดงน

1. ความรเกยวกบโรคลมชก

โรคลมชก เปนโรคทเกดจากความผดปกต

ของคลนไฟฟาในสมอง ทำาใหผปวยมอาการผด

ปกตไดหลายแบบ เชนการชกเกรงกระตกทงตว

และหมดสต การชกเกรงหรอกระตกเฉพาะสวน

ของรางกายเชนแขนขารวมทงการนงเหมอลอย

เวลาสนๆประมาณ1-3นาท โดยมอาการเกดซำา

ลกษณะคลายเดมผปวยและญาตสวนหนงยงม

ความเขาใจผดคดวาโรคลมชกเกดจากวญญาณ

ชวราย, ภตผปศาจ, ถกพระเจาลงโทษ เปนโรค

เวรกรรมหรอคดวาเกดจากการรบประทานเนอหม

คดวาโรคลมชกรกษาไมหายสอดคลองกบการศกษา

ความร ทศนคตและการปฏบตตวตอโรคลมชก

พบวา รอยละ 28 คดวาโรคลมชกรกษาไมหาย

และรอยละ43.0 คดวาตองรบประทานยากนชก

ไปตลอดชวต11

การดำาเนนการกลมกลมสนบสนนผปวย

โรคลมชก พยาบาลผนำากลมจะเปดโอกาส ให

ผปวยและญาตแตละรายไดเลาประสบการณเกยว

กบอาการเจบปวยดวยโรคลมชก ชนดของอาการ

ชกความเชอการแสวงหาการรกษาเชนรกษาทาง

ไสยศาสตร การหลกเลยงปจจยกระตน การรบ

ประทานยากนชกการปฏบตตนทถกตอง เหมาะ

สมเปนตน

2. ทศนคตตอโรคลมชก

ประชาชนทวไปยงมทศนคตทไมดตอโรค

ลมชก โดยเฉพาะผปกครองสวนใหญเขาใจวา

ผปวยเดกโรคลมชกจะมระดบสตปญญาทตำากวา

เดกทวไปมปญหาเรองการเรยนร เรยนหนงสอ

ไมไดผปกครองบางรายเมอทราบวาบตรเปนโรคลมชก

จะใหเดกหยดเรยนเนองจากคดวาเปนโรคลมชก

แลวจะสตปญญาไมด ไมสามารถเรยนหนงสอได

ทำาใหผปวยโรคลมชกขาดโอกาสทางการศกษา

แตหลงจากการเขารวมแลกเปลยนประสบการณ

กบผปวยรายอนๆจะทำาใหมมมองของผปกครอง

เปลยนไปเชนเหนผปวยทเปนโรคลมชกทเขากลม

รวมกนสามารถเรยนจบในระดบสงได

6969

Vol.11 No.1

นอกจากน มความเขาใจผดคดวาผปวย

โรคลมชกไมสามารถแตงงานไดไมสามารถตงครรภ

ได ไมสามารถใหนมบตรได และคดวาตองตอง

หยดยากนชกทนท หากอยในระยะตงครรภ11 ซง

ความจรงนน มารดาทเปนโรคลมชกสามารถให

นมบตรได ถงแมวายากนชกจะขบออกทางนำานม

ไดกตาม เพราะระดบยาในนำานมจะตำามาก

การเขากลมผปวยจะไดเรยนรประสบการณความรสก

โดยเฉพาะอยางยงในผปวยหญงโรคลมชกทเคยม

ประสบการณตงครรภ จะใหขอมล เลาความรสก

และขอควรปฏบตใหแกผปวยหญงโรคลมชก

รายอนๆทตองการตงครรภ

3. การปฏบตตวตอโรคลมชก

ผปวยโรคลมชกมโอกาสทจะเกดโอกาสท

จะเกดอบตเหตจากการชก เนองจากไมสามารถ

ชวยเหลอตวเองขณะมอาการตองอาศยญาตหรอ

ผพบเหนเหตการณใหการชวยเหลอ พยาบาล

ผนำาจะกระตนใหผปวยและญาตแตละรายไดเลา

ประสบการณเกยวกบการชวยเหลอผปวยขณะชก

และจากการแลกเปลยนประสบการณการชวย

เหลอผปวยขณะชก พบวาสวนใหญใหการชวย

เหลอไมถกตองสอดคลองกบการศกษาเกยวกบ

การชวยเหลอขณะมอาการชกพบวา การใหการ

ชวยเหลอผปวยขณะมอาการชกไมถกตอง โดย

รอยละ 83.2 จะนำาสงของบางอยางเขาปากเพอ

ปองกนผปวยกดลน รอยละ 3.7 จะจบผปวยมด

ไวและทำาการปมหวใจ รอยละ 2.8 จะบบมะนาว

หรอนำาเมดพรกใสปากผปวย12ซงการใหการชวย

เหลอทไมเหมาะสมดงกลาวอาจกอใหเกดผลเสย

ตอผปวยและอาจเปนอนตรายตอผชวยเหลอ

การเขากลมทำาใหผปวยและญาตไดเรยนรวธการ

ชวยเหลอผปวยขณะชกอยางถกตอง

4. ผลกระทบของโรคลมชก

โรคลมชกเปนโรคเรอรงทสงผลกระทบตอ

การดำารงชวตของผปวยทงดานรางกายจตใจอารมณ

และสงคมผลกระทบดานรางกายพบอบตเหต

ทเกดจากการชก ไดแก อบตเหตบาดแผลฟกชำา

อบตเหตทศรษะ อบตเหตไฟไหม นำารอนลวก

ซงเกดขณะทำาอาหาร และรดเสอผา นอกจากน

พบ กระดกหกหรอขอเลอนหลด และการเกด

อาการชกขณะขบรถมอาการชกขณะขบรถแลว

เกดอบตเหตและผลกระทบดานสงคมเศรษฐกจ

พบวา มอตราการวางงานสงกวาคนทวไปมราย

ไดนอย ตองพงพาครอบครวหรอผอน อนเนอง

มาจากขอจำากดในการทำางานและผลกระทบดาน

จตใจอารมณผปวยมภาวะซมเศราและมความ

วตกกงวลรสกอายมความภาคภมใจในตนเองตำา

คดวาตนเองมตราบาปตดตวผลกระทบดงกลาว

สงผลใหผปวยมคณภาพชวตทไมด3,4ซงการเขากลม

สนบสนนผปวยโรคลมชกชวยใหผปวยมการแลก

เปลยนประสบการณทงดานผลกระทบทางรางกาย

จตใจอารมณทำาใหผปวยไดรบกำาลงใจจากการ

เขารวมกลม8 มความเชอมนในตนเอง เกดความ

รสกไมแตกตางเพราะผปวยมปญหาทคลายกน8,9

เกดความรสกเหนอกเหนใจกน ไดระบายความ

รสกทำาใหผปวยรสกสบายใจทำาใหเขาใจตนเอง

และชวตมากขนเกดความมนคงทางอารมณมการ

เรยนรแบบอยางทดในการดแลตนเองมแนวทาง

7070

Vol.11 No.1

ในการแกไขปญหาดวยตนเองและมคณภาพชวต

ทดขน

ป ร ะ โ ย ช น ข อ ง ก จ ก ร ร ม ก ล มสนบสนนผปวยโรคลมชก 1. บรรยากาศสมพนธภาพทอบอนเหนอก

เหนใจรบฟงแลกเปลยนความคดเหนซงกนและ

กน

2. เกดความไววางใจ ยอมรบซงกนและ

กนสามารถบอกเลาความรสกทเปนปญหาตลอด

จนรบฟงเรองทเปนปญหาของสมาชกไดเปนการ

เปดเผยปญหาถายทอดความรสกแกกนและกน

3. สมาชกกลมไดรบขอมลความรเกยวกบ

การปฏบตตวเพมขน

4. มความรสกวาตนเองไมไดอยอยาง

โดดเดยวมคนอนๆทมปญหาคลายๆกน

5. สมาชกไดเรยนรการใหและรบความชวย

เหลอซงกนและกน

6. สมาชกไดเรยนรประสบการณการเจบ

ปวยจากกนและกน

7. สรางความเชอมนในการเผชญและแกไข

ปญหาไดอยางเหมาะสม

8. ไดระบายความรสก ทำาใหผปวยรสก

สบายใจทำาใหเขาใจตนเองและชวตมากขน

สรป กจกรรมกลมสนบสนนผปวยโรคลมชก

เปนกจกรรมการพยาบาลทมประโยชนสำาหรบ

ผปวยและญาต ชวยใหผปวยโรคลมชกและ

ผญาตไดแลกเปลยนเรยนรประสบการณความ

เจบปวยรวมกน มการเรยนรแบบอยางทดใน

การดแลตนเอง มแนวทางในการแกไขปญหา

ดวยตนเองและมคณภาพชวตทดขนนอกจากน

เปนการสรางสมพนธภาพทดระหวางผปวยและ

บคลากรทมสขภาพดวยดงนนควรจดใหมกจกรรม

ในรปแบบกลมสนบสนนในกลมผปวยเรอรงอนๆ

ตอไป

เอกสารอางอง1. MeinardiH,ScottRA,ReisR,etal.

The treatment gap in epilepsy: the

currentsituationandthewayforward.

Epilepsia2001;42:136-49.

2. สมศกด เทยมเกา. โรคลมชก. วารสาร

ประสาทวทยาศาสตร ภาคตะวนออกเฉยง

เหนอ2553;5:54-6.

3. TiamkaoS,SawanyawisuthK,Towanabut

S,VisudhipunP.Seizureattackswhile

driving:Qualityoflifeinpersonswith

epilepsy.CanJNeurolSci2009;36:475-9.

4. วรยา เชอล. การสำารวจคณภาพชวตของ

ผปวยโรคลมชกชนดผปวยนอกโรงพยาบาล

ศรนครนทร.คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลย

ขอนแกน2549.

5. HixsonJD,KirschHE.Theeffectof

epilepsy and its treatments on affect

and emotion. Neurocase 2009: 15:

206-16.

7171

Vol.11 No.1

6. Beyenberg S,Mitchell AJ, Schmidt

D,ElgerCE,Reuber M. Anxiety in

patientswith epilepsy: Systematic

review and suggestions for clinical

management. Epilepsy& Behavior

2005;7:161-71.

7. deSouzaEA,SalgadoPC.Apsycho-

socialviewofanxietyanddepression

inepilepsy.Epilepsy&Behavior2006;

8:232-8.

8. SawanchareonK,PranboonS,Tiamkao

S, Sawanyawisuth K. Moving the

self-esteem of peoplewith epilepsy

by supportive group:A clinical trial.

JournalofCaringSciences2013;2:329-35.

9. CoreyG.TheoryandPracticeofGroup

Counseling.7thedition.2008.Thomson

Brooks/Cole.

10. อรพรรณ ลอบญธวชชย. การใหคำาปรกษา

ทางสขภาพ. โรงพมพแหงจฬาลงกรณ

มหาวทยาลย.2553.

11. TiamkaoS,Pranboon S,SinghpooK,

Ariyanuchitkul S, SawanyawisuthK,

IntegratedEpilepsyResearchGroup

Khon Kaen University. Knowledge,

attitudesandpracticestowardsepilepsy

of teachers in Khon Kaen Province.

2011.

12. TiamkaoS,PranboonS,Lertsinudom

S, Sawanyawisuth K, Singhpoo K,

IntegratedEpilepsyResearchGroup

Khon Kaen University. Knowledge,

attitudes and practices towards

epilepsyofhealthcareproviders.2011.

72



2 กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน

แพทยผเชยวชาญเขาถงผปวย

ปจจบนคนไทยโชคดทมระบบสขภาพ

ครอบคลมประชากรมากถงรอยละ95ทงในสทธ

หลกประกนสขภาพถวนหนาสทธขาราชการและ

สทธประกนสงคม โรคลมชกเองการรกษาเกอบ

ทงหมดกอยในสทธทง3ซงไมวาจะเปนการตรวจ

CT,MRI-brain,EEG,ยากนชกทรนมาตรฐาน

และรนใหม (ถงแมจะไมหมดทกชนด) การนอน

รกษาในโรงพยาบาลกอยในสทธการรกษาซงตอง

บอกวาดกวาหลายๆประเทศในเอเชยตะวนออก

เฉยงใตแตคนไทยเองกยงมขอจำากดเรองการเขา

ถงแพทยผเชยวชาญเนองจากแพทยผเชยวชาญ

ดานระบบประสาท โดยเฉพาะอายรแพทยดาน

ประสาทวทยาและกมารแพทยดานประสาทวทยา

ซงแพทยผเชยวชาญเหลานนจะทำางานเฉพาะใน

โรงพยาบาลขนาดใหญๆ เทานน สงผลใหผปวย

เขาถงแพทยผเชยวชาญไดยากมาก มอปสรรค

ทงการเดนทางไกลไมมทพกตองหยดงานควยาว

เสยคาใชจ ายสง (ถงแมจะรกษาฟรกตาม)

ทำาอยางไรใหผปวยเขาถงแพทยผ เชยวชาญ

ไดงายขนอาจมหลายวธไดแก

1. การผลตแพทยผเชยวชาญใหมากขน

2. ก า ร เ พ ม ก า ร บ ร ก า ร ข อ ง แพทย

ผเชยวชาญใหมากขน

3. การสรางเครอขายระบบบรการ

4. Telemedicine

1. การผลตแพทยผเชยวชาญใหมากขน

วธนตองใชเวลานานลงทนสงและมขอจำากดคอ

สถาบนฝกอบรมแพทยผเชยวชาญมจำากดแพทย

ผ เชยวชาญเมอฝกอบรมจบแลวกไมสามารถ

ปฏบตงานในโรงพยาบาลขนาดเลกได

2. ก า ร เพ ม ก า รบ ร ก า ร ข อ งแพทย

ผเชยวชาญใหมากกวานปจจบนแพทยผเชยวชาญ

ดานประสาทวทยากยงตองใหการรกษาผปวยโรค

ทวๆ ไป เนองจากมแพทยจำานวนไมเพยงพอใน

โรงพยาบาลผปวยมจำานวนมาก ระยะเวลาการ

รอคอยของผปวยจงยาวนานถามการปรบระบบ

7373

Vol.11 No.1

การบรการใหแพทยผเชยวชาญมเวลาในการดแล

รกษาผปวยเฉพาะทางกจะดขน แตกทำาไดยาก

และอาจสงผลเสยตอระบบบรการคนไขสวนใหญ

ในโรงพยาบาล

3. การสรางเครอขายระบบบรการเปนอก

วธหนงทนาจะเหมาะสมกบสถานการณปจจบน

ตองมระบบการสงตอทด ระบบการใหคำาปรกษา

การพฒนาทมสขภาพแพทยพยาบาลเภสชใหม

ความรทเหมาะสมในการดแลผปวยแนวทางเมอ

ไหรทควรสงตอการจดหายากนชกทเปนระบบการ

สรางแนวทางการรกษาทเหมาะสมในโรงพยาบาล

แตละระดบตามขนาดศกยภาพของโรงพยาบาล

ผปวยทรกษาไมยากกใหแพทยเวชปฏบตทวไป

ดแลตามแนวทางการรกษาเมอมความจำาเปนตอง

ปรกษาอายรแพทยหรออายรแพทยดานประสาท

วทยากมระบบปรกษาทเหมาะสม

4. Telemedicine ในความหมายของผม

คอ การใหคำาปรกษาดวยระบบการสอสารผาน

Internet เชน Line, Facebook หรอวธอนๆ

โดยใชSocialmediaทมอยในปจจบนการสราง

Website เพอใหความรตอผปวย ครอบครว

ประชาชนรวมทงการใหคำาปรกษาทางwebsite

ป ร ะ โ ย ช น ท เ ห น ไ ด ช ด ใ น ก า ร ใ ช

Telemedicineคอการคลอบคลมกลมเปาหมาย

ไดเปนวงกวางในการสอสารเพยงครงเดยวแตก

มขอจำากดดานการเขาถงของผปวยบางกลมความ

ถกตอง ความเขาใจ เพราะอาจเปนการสอสารท

รวดเรววงกวางอาจมความเขาใจผดพลาดได

ดงนนการทำาใหแพทยผเชยวชาญเขาถง

ผปวยดวยวธการสรางเครอขายการสรางแนวทาง

การปฏบตทเหมาะสมในโรงพยาบาลแตละระดบ

นาจะเปนทางออกอกวธหนง เพอใหคนไทยม

คณภาพชวตทดขนเรามาชวยกนครบ

74




การสงตวเพอรบการตรวจเพมเตมและการรบการ

รกษาตอ

โรคลมชกเปนโรคทมการพยากรณด

โรคหนงโดย 2 ใน 3 ของผปวยสามารถรกษาให

หายขาดได หากผปวยไดรบการตรวจวนจฉย

และการรกษาทถกตองเหมาะสม การศกษาใน

ประเทศไทยเกยวกบการเขาถงการรกษาโรคลมชก

พบวามเพยงรอยละ69เทานนสาเหตเนองจากการ

ขาดแคลนทรพยากรทงดานบคลากรทางการแพทย

เครองมอทชวยในการวนจฉยและยากนชกดงนน

ผปวยจงตองไดรบการสงตวตอในโรงพยาบาลทม

ขดความสามารถสงกวา เพอรบการตรวจวนจฉย

เพมเตมและการรบการรกษาทเหมาะสมการสงตอ

ผปวยโรคลมชกไปยงโรงพยาบาลทมขดความ

สามารถสงกวาในกรณดงตอไปน

1. ไมแนใจการวนจฉยวาเปนโรคลมชก

2.ผปวยมความจำาเปนตองสงตรวจคนหา

สาเหตเพมเตม

3.ผปวยโรคลมชกทไมสามารถควบคม

อาการชกได

1. แนวทางการสงตรวจวนจฉย การตรวจวนจฉยโรคลมชก ตองอาศยการ

ซกประวตและการตรวจรางกายเปนสวนใหญ ซง

บางครงไมสามารถใหการวนจฉยโรคทแนนอนได

ดงนนจำาเปนตองอาศยการตรวจพเศษเพมเตมเพอ

หาสาเหตการชก ซงมความสำาคญตอการวางแผน

การรกษาและเพอใหการวนจฉยถกตองมากยงขน

ไดแกการตรวจCTscan,MRIbrainและการ

ตรวจคลนไฟฟาสมอง(electroencephalography;

EEG)จากการสำารวจโรงพยาบาลทวประเทศไทยพบ

วาสวนใหญขาดแคลนเครองมอทชวยในการวนจฉย

โรคลมชกจากปญหาดงกลาวจงควรมแนวทางการ

สงตรวจวนจฉยเพอใหผปวยสามารถเขาถงบรการ

การตรวจวนจฉยมากขน โดยแนวทางการสงตรวจ

CTscan,MRIbrainและEEGดงน

1.1 แนวทางในการสงตรวจ CT scan

กรณโรงพยาบาลไมมเครองตรวจ มแนวทางดงน

1.1.1 กรณผปวยมindicationในการ

ตรวจCT scan แพทยเขยนใบ refer โดยระบ

7575

Vol.11 No.1

เหตผลของการตองการตรวจCT scan โดยสง

ผปวยมารบการตรวจและปรกษากบอายรแพทย

หรอแพทยระบบประสาท ขนกบระบบการสงตอ

ของแตละจงหวดหรอ

1.1.2 แพทยโรงพยาบาลชมชนประสาน

มายงโรงพยาบาลจงหวดหรอโรงพยาบาลศนย

โดยการสงขอมลการเจบปวยขอบงช เพอใหทาง

อายรแพทยหรอแพทยระบบประสาทพจารณา

ขอบงชถาพบวามความจำาเปนกแจงใหผปวยทราบ

วนตรวจCTscanและใหผปวยเขารบการตรวจ

ตามวนทระบ

1.1.3 เมอตรวจเสรจกเดนทางกลบบาน

ไดเลย และมาพบแพทยทานเดมทโรงพยาบาล

ชมชนโดยทางโรงพยาบาลททำาการตรวจCTscan

brainนนจะสงผลการตรวจมาทโรงพยาบาลชมชน

เพอเปนการอำานวยแกผปวยประหยดคาเดนทาง

เวลาและลดงานของแพทยทโรงพยาบาลจงหวด

แผนภมท 1แสดงแนวทางในการสงตรวจCTscan

7676

Vol.11 No.1

1.2 แนวทางการสงตรวจ MRI

1.2.1 กรณผปวยมindicationในการ

ตรวจMRIbrainแพทยเขยนใบreferโดยระบ

เหตผลของการตองการตรวจMRIbrainโดยสง

ผปวยมารบการตรวจและปรกษากบประสาท

แพทยของโรงพยาบาลทประสาทแพทยเนองจาก

การสงตรวจMRIbrainนนผปวยควรตองพบ

ประสาทแพทยเพอประเมนอาการชก สาเหตและ

การรกษากอนการสงตรวจเพอใหเกดความเหมาะ

สมและคมคาในการสงตรวจ

1.3 แนวทางการสงตรวจ EEG

ม2แนวทางดงน

1.3.1 EEGmobileโดยเจาหนาทจะนำา

เครองตรวจEEGไปใหบรการตรวจทโรงพยาบาล

เครอขายโดยนดผปวยทตองการตรวจEEGซง

สามารถใหบรการตรวจไดจำานวน8-10คน

1.3.2 โทรศพทขอนดตรวจEEGทหนวย

ตรวจคลนไฟฟาสมองโรงพยาบาลทเปดบรการ

1.3.3 การรายงานผลตรวจผานทาง

e-mail ไปยงผปวยหรอโรงพยาบาลทสงผปวย

มาตรวจ

การเตรยมตวกอนมาตรวจคลนไฟฟา

สมอง

การเตรยมตวกอนมาตรวจคลนไฟฟา

สมองสามารถลดเวลาการตรวจคลนไฟฟาสมอง

และไมตองเสยเวลากลบมาทำาซำา โดยผปวยควร

เตรยมตวในการตรวจดงน

1. สระผมดวยแชมพและลางผมให

สะอาดหามใชครมนวดผมไมควรใสครมนำามน

เจลมสสเปรยแตงผม เนองจากการตรวจตองม

การวางขวไฟฟาบนหนงศรษะผปวยในตำาแหนง

ตางๆหากหนงศรษะสกปรกหรอมนมากจะทำาให

แรงตานทานไฟฟาระหวางขวไฟฟาบนหนงศรษะ

กบหนงศรษะมแรงตานทานสง ซงจะมผลตอการ

บนทกภาพคลนไฟฟาสมองได

2. หามหยดยากนชกกอนมาตรวจคลน

ไฟฟาสมองยกเวนแพทยระบบประสาทบอกใหหยด

3. รบประทานอาหารไดตามปกตกอน

ตรวจคลนไฟฟาสมอง ไมควรงดอาหารเนองจาก

อาจทำาใหเกดการเปลยนแปลงของคลนไฟฟา

สมองทผดปกตจากภาวะนำาตาลตำา

4. ผปวยควรอดนอนหรอนอนใหดก

ทสด ในวนกอนมาตรวจโดยใหนอนประมาณ 4

ชวโมงเนองจากผปวยอาจตองหลบระหวางการ

ตรวจ เพอหาชนดของความผดปกตของคลน

ไฟฟาสมอง เชน โรคลมชกทเกดเฉพาะในเวลา

หลบหรอในกรณทมอาการชกเกดขนตอนตนหรอ

ในกรณทสงสยวาผปวยเปนโรคลมชกแตตรวจ

คลนไฟฟาสมองไมพบความผดปกตในขณะตน

ดงนนระหวางเดนทางไมควรงบหลบ ขณะตรวจ

คลนไฟฟาสมองจะใหผปวยหลบเองโดยธรรมชาต

การใหยานอนหลบจะใหเฉพาะเมอมความจำาเปน

เทานน

5. กรณเดกเลกผปกครองควรเตรยม

ขวดนมหรอนำาและของเลนทเดกชอบมาดวยและ

ถาสามารถทำาใหเดกไมหลบกอนมาตรวจเดกอาจ

จะงวงหลบไดเองขณะททำาการตรวจโดยไมตองใช

ยานอนหลบ

7777

Vol.11 No.1

1.4 แนวทางการสงตรวจวดระดบยากนชก

ในกระแสเลอด (therapeutic drug monitoring;

TDM)

คาบรการตรวจวดระดบยาในเลอด

การสงตรวจวดระดบยาในเลอด total

phenytoin, valproic acid, phenobarbital,

carbamazepineราคา300บาทตอตวอยางสวน

การตรวจวดระดบยาในเลอด unbound (free)

phenytoin และ unbound (free) valproic

acid ราคา 850 บาทตอตวอยาง (ราคาทคณะ

เภสชศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน)

เนองดวยการสงตรวจวดระดบยากนชก

นนไมสามารถตรวจวดไดในทกโรงพยาบาลทำาได

เฉพาะโรงพยาบาลขนาดใหญเทานนดงนนจงควร

มระบบการสงตรวจทสามารถทำาใหผปวยทมความ

จำาเปนตองไดรบการตรวจวดสามารถทำาไดอยางม

ประสทธภาพเชนตวอยางระบบการสงตรวจตอไปน

การสงตวอยาง

1.ทกโรงพยาบาลควรเตรยมกลองนำาแขง

สำาหรบเกบตวอยางเลอดเพอสงตรวจ

2. เกบตวอยางเลอดclotbloodในหลอด

เกบตวอยางเกบไวทอณหภม2-8องศาเซลเซยส

(ตเยน)หรอกลองบรรจนำาแขงตลอดระยะเวลานำา

สงตวอยางสามารถเกบไวไดอณหภมน1สปดาห

(รวบรวมสงทก 1สปดาห กรณไมเรงดวน) และ

ตวอยางตองไมเกด hemolysis รวบรวมสงท

โรงพยาบาลจงหวด

3. โรงพยาบาลจงหวดนำาตวอยางบรรจใน

กลองนำาแขงสงทโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาล

มหาวทยาลยทบรการการตรวจวดระดบยากนชก

4.รายงานผลการตรวจระดบยาในเลอดไป

ยงโรงพยาบาลทสงตรวจทางe-mailหรอFax

5. ในกรณเรงดวน โรงพยาบาลตางๆ

สามารถนำาตวอยางเลอด เกบในกลองควบคม

อณหภม พรอมใบสงตรวจจากโรงพยาบาล

นำาสงตรงถงโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาล

มหาวทยาลยทบรการการตรวจวดระดบยากนชก

ไดทนทและควรแจงกบเจาหนาทโรงพยาบาลหรอ

ศนยตรวจวดระดบยาดวยวาตองการผลตรวจวด

ระดบยาดวนเพอทจะไดนำาผลการตรวจทไดนนไป

ปรบการรกษาใหเหมาะสมและรวดเรว

1.5 แนวทางการสงตวเพอรบการรกษาตอ

จ ากผลการสำ า ร วจคว ามพร อมของ

โรงพยาบาลตางๆในประเทศไทยพบวาขาดแคลน

บคลากรทางการแพทย ไมมแพทยเชยวชาญ

โรคลมชกดงนนแพทยทมบทบาทในการใหการดแล

ผปวยโรคลมชกสวนใหญเปนแพทยเวชปฏบต

ทวไปนอกจากนพบวาบคลากรทางการแพทยยง

ขาดความรและขาดความมนใจในการใหการดแล

รกษาผปวยโรคลมชกดงนนจงตองมแนวทางใน

การสงตวผปวยเพอรบการรกษาตอดงน

7878

Vol.11 No.1

แผนภมท 2 แสดงแนวทางการสงตวเพอรบการรกษาตอ

* หมายเหต : ตดตอทางโทรศพทปรกษาNeuro-med/แพทยผเชยวชาญกรณตองการปรกษากรณ

เรงดวน

1.6 แนวทางการตดตอขอซอยากนชกท

ไมมในโรงพยาบาล

จากผลการสำารวจความพรอมดานระบบ

ยากนชกของโรงพยาบาลทวประเทศไทยพบวา

โรงพยาบาลชมชนมยากนชกกลมมาตรฐานไม

ครอบคลมทกในโรงพยาบาลนอกจากนยากนชก

กลมใหมซงจำาเปนตองใชกบผปวยบางรายจะม

อยในโรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลจงหวดเพยง

บางรายการเทานนทำาใหเมอผปวยกลบไปรบยาท

โรงพยาบาลใกลบาน เกดปญหาการไมไดรบยา

ตามทแพทยสงจายตามมา และสงผลตอการ

ควบคมการชกของผปวยดงนนจงตองมแนวทาง

ในการตดตอขอซอยากนชกสำาหรบผปวยเฉพาะ

รายโดยมแนวทางดงน

7979

Vol.11 No.1

1. เขยนบนทกขอความกรณไมมยาใชใน

โรงพยาบาล

2.นำาบนทกขอความดงกลาวสงซอยาใน

นามของโรงพยาบาลโดยตดตอขอซอยาไดทหอง

ยาโดยตรง

แผนภมท 3 แสดงแนวทางการตดตอขอซอยา

เฉพาะราย

การจดระบบสงยาจากโรงพยาบาลจงหวด/

ศนย/มหาวทยาลย ไปยงรงพยาบาลชมชนหรอ

โรงพยาบาลทไมมยากนชกกนาจะเปนอกวธหนงท

นาจะมการพฒนารปแบบและความรวมมอระหวาง

โรงพยาบาลในเครอขายการสงตอ เพอความ

สะดวกและคมคาในการรกษาโรคลมชก

บรรณานกรม1. มณฑรา วทยากตตพงษ. การตรวจคลน

ไฟฟาสมองในผใหญ: ความรพนฐานสำาหรบ

พยาบาล.สงขลานครนทรเวชสาร2549;24:

445-52.

2. สนนาฏพรานบญ,สณเลศสนอดม,สมศกด

เทยมเกา, กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ

มหาวทยาลยขอนแกน. ความพรอมของ

การใหบรการผปวยโรคลมชกในภาคอสาน.

วารสารประสาทวทยาศาสตร ภาคตะวนออก

เฉยงเหนอ2554;6:19-27.

3. สถาบนประสาทวทยา,สมาคมโรคลมชกแหง

ประเทศไทย. แนวทางการรกษาโรคลมชก

สำาหรบแพทย.2554.

4. FerriC,Chisholm D,VanOmmeren

M,PrinceM. Resourceutilization for

neuropsychiatricdisordersindeveloping

countries: a multinational Delphi

consensus study. Soc Psychiatry

Epidemiol2004;39:218-27.

80

รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา

สาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

กลมวจยโรคลมชกแบบบรณาการ มหาวทยาลยขอนแกน

Bioequivalence and Therapeutic Equivalence

in Epilepsy

ยากนชกนอกจากใชรกษาโรคลมชกแลวใน

ปจจบนยงมการนำามาใชรกษาอาการปวดจากระบบ

ประสาท (neuropathicpain)และอาการปวดท

พบในผปวยโรคมะเรงรวมทงภาวะทางจตเวชเชน

bipolardisorderเปนตนแพทยจำานวนมากเกอบ

ทกสาขาวชาทงแพทยเวชปฏบตทวไปและแพทย

ผเชยวชาญหลากหลายสาขากมการใชยากนชก

เพอรกษาผปวยทไดประโยชนจากการใชยากนชก

ดงนนมลคาการใชยากนชกจงมมลคาสงทำาใหหลาย

บรษทมการผลตยากนชกออกมาหลากหลายยหอ

ทำาใหราคาของยากนชกยหอตางๆ ทเปนยาชอ

สามญ (generic drug) มราคาทถกลงมากเมอ

เทยบกบยาตนแบบ(originaldrug)ประกอบกบ

รฐบาลกสงเสรมใหมการใชยาชนดgenericมาก

ขนเพอเปนการประหยดงบประมาณดานการรกษา

พยาบาลสงผลใหมขอถกเถยงและวพากวจารณ

กนอยางมากวายาgenericนนไดประโยชนดจรง

หรอไม ดงนนการจะใชยาอยางสมเหตผลตอง

พจารณาใหรอบดานในการเลอกใชยา original

หรอgenericโดยมหลกการพจารณาดงตอไปน

การเลอกใชยาใดๆ นนตองพจารณาจาก

องคประกอบตอไปน

1. ขอบงชของการใชยาและหลกฐานการ

ศกษาประสทธภาพของยานนๆวาไดประโยชนหรอ

ไม

2. ปจจยดานผปวยไดแก อาย อาชพโรค

ประจำาตวยาทใชประจำาความตองการของผปวย

และสทธการรกษา

3. ชนดของยาไดแก คณสมบตทาง

เภสชวทยาประวตการแพยาdrug interaction

และการเขาถงยาของผปวย

4. ความคมคาและประสทธภาพของยานน

เปาหมายในการรกษาโรคลมชก คอ การ

ควบคมอาการชกใหไดสมบรณทสด โดยไมม

อาการชกและไมมผลแทรกซอนจากยาทใชรกษา

หรอมการชกนอยครงและไมมผลแทรกซอนจาก

การรกษา การรกษาneuropathic pain กเชน

8181

Vol.11 No.1

เดยวกน คอ ตองควบคมอาการปวดไดด โดย

ไมมผลแทรกซอนจากการรกษา หรอมกนอย

ทสด ดงนนสงทแพทยและผปวยตองตะหนกใน

การเลอกใชยากนชกoriginalหรอgenericคอ

ประสทธภาพของยา

ยา generic ทกชนดกอนทจะนำามาใชใน

การรกษาไดนน ตองมการศกษาชวสมมล หรอ

bioequivalence(BE)ของยากอนเสมอตองมคา

BEอยในชวงทยอมรบไดคอ80-120%แตในกรณ

ยากนชกเปนยาทมtherapeuticindexแคบนน

อาจตองพจารณาคาBEทแคบกวาเชน90-100%

เปนตน สำาหรบในประเทศไทย คณะกรรมการ

อาหารและยากระทรวงสาธารณสขไดออกกฏขอ

บงคบใหบรษทผผลตยาgenericใหมตองทำาการ

ศกษาชวสมมลของยาหรอศกษา comparative

clinical study เพอยนยนวายาทผลตนนเทยบ

เทากบยา original จงจะผานการขนทะเบยนยา

ไดโดยทวไปวธการทใชศกษาวายาทมตวยาสำาคญ

ขนาดและรปแบบเหมอนกนแตผลตดวยกรรมวธ

และผผลตทแตกตางกนใหผลการรกษาเทาเทยม

กน(therapeuticequivalence)จงจะสามารถนำา

มาใชทดแทนกนไดนนม4วธไดแก

1. วธเปรยบเทยบการศกษาชวสมมลใน

มนษย(invivobioequivalence)

2. วธ เปรยบเทยบการศกษาทางเภสช

พลศาสตรในมนษย (pharmacodynamic

studies)

3. วธเปรยบเทยบผลการรกษาทางคลนก

(comparativeclinicalstudies)

4. วธเปรยบเทยบผลการศกษาการละลาย/

ปลดปลอยตวยาในหลอดทดลอง (in vitrodis-

solution/releaseprofiles)

ว ธ เปรยบเทยบการศกษาขอมลทาง

ชวสมมลในมนษย (bioequivalence study)

เปนวธทนยมใชกนอยางแพรหลาย เนองจาก

สามารถตรวจวดการปลดปลอยตวยาจากยา

สำาเรจรปจนกระทงยาถกดดซมเขาสกระแสเลอด

ไดโดยตรง ซงคณะกรรมการอาหารและยา

กระทรวงสาธารณสขไดประกาศใหผผลตยา

generic ตองศกษาชวสมมลใหเปนไปตาม

ASEANGuidelines for the Conduct of

BioavailabilityandBioequivalence Study

ตงแตวนท 1มกราคมพ.ศ.2553 เปนตนมาซง

ยาทมดชนการรกษาแคบ(narrowtherapeutic

index)กตองไดรบการศกษาชวสมมลดวยเชนกน

สวนวธเปรยบเทยบผลการทดสอบในหลอดทดลอง

(dissolutiontest)สามารถใชแทนการศกษาชวสมมล

ในมนษยไดในบางกรณเทานนโดยใหประโยชนใน

ดานความสะดวกรวดเรวและประหยดคาใชจาย

การใหการรกษาผปวยทจำาเปนตองใชยาท

มดชนการรกษาแคบตองอาศยการพจารณาอยาง

รอบคอบในการพจารณาเลอกใชขนาดยาทเหมาะ

สมในผปวยแตละราย และมความจำาเปนในการ

ประเมนผลและเฝาตดตามทงในดานประสทธภาพ

และความปลอดภยจากการใชยาอยางใกลชดการ

บรหารยาใหมระดบยาในเลอดอยในชวงของการ

รกษา (therapeuticwindow) อาจทำาไดยาก

เนองจากมปจจยหลายประการทมผลกระทบตอ

8282

Vol.11 No.1

เภสชจลนพลศาสตร ปจจยทมความเกยวของน

สามารถแบงออกไดเปน3ปจจยหลกไดแกสภาวะ

โรคของผปวยกระบวนการใหการรกษาเชนการ

ใหความรเกยวกบโรคและยา การเฝาตดตาม

ผปวยและยาทผปวยไดรบความเสยงตอการเกด

อนตรายจากการใชยาทมดชนการรกษาแคบ ม

ความสมพนธตอขนาดยาทใชในผปวยแตละราย

เนองจากผปวยแตละรายทไดรบการรกษาดวยยา

ในขนาดเดยวกนอาจมประสทธภาพในการรกษา

และอาการไมพ งประสงคท แตกต างกนได

ซงสมพนธกบอายของผปวยแตละรายโดยเฉพาะ

ในผปวยสงอายอาจมเภสชจลนศาสตรทเปลยนแปลง

ไป ทำาใหมการตอบสนองตอยาแตกตางไปจาก

ผปวยเดก และวยกลางคนได นอกจากนแลว

อนตรกรยา(druginteraction)ระหวางอาหารกบยา

หรอยากบยาพฤตกรรมสขภาพความรวมมอใน

การใชยา กลวนแลวแตมความเกยวของและเปน

ปจจยทควบคมไดยากสวนปจจยดานกระบวนการ

ใหการรกษาควรจะตองมความสะดวกและคลอง

ตวในการบรหารจดการเชนผทมความเกยวของ

กบการใหการดแลผปวยการบรหารจดการทเปน

ระบบชดเจนคณภาพและความสมำาเสมอในการ

ตดตามผลทางหองปฏบตการระดบการศกษาของ

ผปวยสวนปจจยสดทายอนไดแกปจจยดานยา

เชนคาชวประสทธผลของยา(bioavailability)คา

ชวสมมลของยา (bioequivalence)และรปแบบ

ยาเตรยม (dosage formulation) ซงลวนแลว

แตมผลตอการเปลยนแปลงเภสชจลนศาสตรใน

ผปวยแตละรายได

ยากนชกแบบ generic ทมอยในทอง

ตลาดปจจบนมหลายชนด เชน phenytoin,

carbamazepine,sodiumvalproate,pheno-

barbital,gabapentinและlamotrigineซงยา

กนชกเหลานมปจจยรวมหลายประการทอาจสงผล

ใหการควบคมอาการชกในผปวยโรคลมชกนนไม

ประสบความสำาเรจไดแกlowwatersolubility,

narrow therapeutic rangeและnon-linear

pharmacokinetic ดวยปจจยทกลาวมา ทำาให

มคำาถามทนาสนใจเกดขนวา การเปลยนแปลง

การรกษาผปวยโรคลมชกจากการใชยา original

ไปเปนยา generic สามารถทำาไดในผปวยทก

สถานการณ (clinical circumstances)หรอไม

เนองจากมรายงานการศกษาหลายฉบบไดระบถง

อตราการเปลยนยากนชกทเปนgenericกลบมา

เปนoriginalสงถงรอยละ20ซงมากกวายาชนด

อนๆ ทงนอาจจะเกดจากธรรมชาตของโรคและ

คณสมบตเฉพาะของยากนชกแตละรายการ รวม

ทงผลกระทบของการชกซำา ดงนนการพจารณา

วาจะเลอกใชยากนชกoriginalหรอgenericนน

ควรตองมองประเดนตางๆ ใหรอบดานซงใน 2

กรณ ระหวางโรคลมชกและneuropaticpain

นนอาจมมมมองทแตกตางกนบางเพราะผลกระ

ทบทเกดขนใน2กรณนนอาจมความแตกตางกน

การพจารณานนอาจตองมองใหรอบดานไดแก

1. ธรรมชาตของโรค

ผปวยโรคลมชกมการตอบสนองตอยากน

ชกแตกตางกนขนอยกบชนดการชกและการตอบ

สนองของผปวยแตละรายกมความแตกตางกนทง

8383

Vol.11 No.1

ขนาดของยาเนองมาจากสาเหตการเกดโรคเภสช

พนธศาสตรโรคประจำาตวอนทตองรบประทานยา

รกษารวมดวยจงอาจกอใหเกดอนตรกรยาระหวาง

ยาได

2. คณสมบตของยากนชก

ยากนชกสวนใหญม therapeutic index

คอนขางแคบบางชนดมเภสชจลนศาสตรแบบท

ไมเปนเสนตรงนอกจากนยากนชกทมจำาหนายใน

ทองตลาดอาจมรปแบบหลากหลายเชนimmedi-

ate release,slowrelease, longactingหรอ

sustainedreleaseการใชตองคอยๆเพมขนาด

ยาขนเพอลดผลแทรกซอน และการเกด drug

interactionระหวางยา

3. การประเมนยากนชกทเปนยา generic

ยา generic ทดตองมคณสมบตตางๆ

เหมอนกบยาoriginalทกอยางไดแกสวนผสม

ของยา และเมอเขาสตวผปวยในขนาดเดยวกนก

ตองสามารถใหปรมาณยาในรางกายทเทาเทยมกน

คอตองมชวสมมล(bioequivalence:BE)กบยา

originalตามขอกำาหนดของคณะกรรมการอาหาร

และยากำาหนดใหสดสวนของคาareaunderthe

curve(AUC)และmaximumconcentration

(Cmax) ระหวางยา generic ททดสอบกบยา

originalทเปนตำารบยาอางอง ตองมคาแตกตาง

กนไมเกนรอยละ20จงจะถอวามชวสมมลซงกน

และกนการทยาgenericมBEแตกตางจากยา

originalนนจะสงผลเสยตอผปวยได

โดยทวไปการศกษา BE สวนใหญจะ

เปนการศกษาทเรยกวา populationBE (PBE)

โดยจะทำาการศกษาแบบสมไขวสลบทในอาสา

สมครสขภาพด โดยอาสาสมครจะไดรบยาตำารบ

ทดสอบ (generic) และตำารบอางอง (original)

เพยงตำารบละหนงครง ซงผลทไดจากการทดลอง

แบบนสามารถใชบงบอกถง prescribability

เพอใหแพทยสามารถใชยาgenericทมPBEกบ

original ในคนไขใหมทยงไมเคยไดยา original

มากอนไดอยางคอนขางมนใจวายาgenericนน

นาจะใหผลในการรกษาทด แตในกรณทผปวย

เคยไดรบยาoriginalหรอยาgenericยหอหนง

อยกอนแลว แพทยตองการเปลยนยาไปเปนยา

อกยหอหนง อาจมปญหาวายาทเปลยนใหผปวย

ใหมนนใหระดบยาไมเทากบยาทเคยไดรบเดม

ดงนนเพอใหมนใจวาแพทยสามารถเปลยนไปใช

ยา generic แทนยา original (switchability)

ได โดยทยงคงรกษาระดบยาในรางกายไวใหคง

เดมยาgenericนนจะตองทำาการทดสอบความ

เทาเทยมหรอชวสมมลแบบทเรยกวา individual

bioequivalence (IBE) โดยการศกษา IBEน

อาสาสมครแตละคนจะตองไดรบยา original

และgenericอยางนอยชนดละ2ครงทงนเพอ

ศกษาวาคาทางเภสชจลนศาสตรของยา original

และgenericเมอใชในอาสาสมครรายเดยวกนม

ความแตกตางกนหรอแปรปรวนเกดขนเมอไดรบ

ยาแตละครงหรอไมอยางไรนอกจากนยงเปนการ

ศกษาวาระดบยาจะอยในชวง therapeutic

windowเหมอนกบoriginalหรอไมกรณยาทเปน

รปแบบsustainreleasedยาgenericตองทำาการ

ศกษาBEแบบทเปนsteadystateBEและfed

8484

Vol.11 No.1

conditionดวย เพอประเมนการแกวงของระดบ

ยาและความสามารถในการปลดปลอยตวยาวาเทา

เทยมกบยาoriginalหรอไมโดยเฉพาะในภาวะท

มอาหารรวมดวย

อกประเดนหนงทสำาคญคอยาgenericม

เพยงการศกษาBEแตไมมการศกษาtherapeu-

ticequivalenceของยาดงนนจากประสบการณ

ของแพทยและการศกษาหลายการศกษาพบวา

ผปวยจำานวนรอยละ 10-35มอาการชกหลงจาก

เปลยนยา original เปนยา generic ปญหาอก

อยางหนงคอยา generic นนมรปรางของเมด

ยาและสแตกตางจากยา original รวมทงชอยา

(ยหอ)กมความหลากหลายขนอยกบแตละบรษท

ซงอาจสงผลใหผปวย เกดความสบสนในยาทรบ

ประทานนอกจากนการผลตและจำาหนายยาของ

บรษทgenericบางบรษทอาจไมตอเนองกอให

เกดปญหาตองเปลยนยาบอยครงและถามปญหา

การใชยากยากตอการตดตามจากการศกษาของ

AndermannFและคณะพบวาอตราการเปลยน

จากยาgenericเปนยาoriginalในผปวยทเคยได

รบยาoriginalมากอนในผปวยทใชยากลมตางๆ

พบวากลมทไดรบยาsodiumvalproateมอตรา

การเปลยนยากลบรอยละ20.9ยาclobazamรอย

ละ20.6ยาlamotrigineรอยละ12.9ยาstatin

รอยละ1.5ยาSSRIเพยงรอยละ2.9เทานน

4. ผลกระทบจากตวโรค

เปนททราบกนดวาการรกษาโรคลมชกตอง

ควบคมการชกอยางนอย2ปดงนนถาผปวยมการ

ชกซำากจะตองเรมนบเวลาเรมตนใหมทกครงและ

เมอผปวยมอาการชกยอมเกดผลกระทบตามมา

หลายอยางเชนเกดอบตเหตจากการชกอบตเหต

ทางการจราจรถกหามขบรถ ขาดความมนใจวา

ตนเองจะชกซำาอกหรอไมรวมทงคาใชจายในการ

รกษาถาตองไปโรงพยาบาล จากการศกษาคาใช

จายของผปวยระหวางกลมทใชยากนชกoriginal

และ generic ทประเทศแคนนาดาพบวากลม

ทใชยา generic มคาใชจายทสงกวาคอ 7,902

เหรยญแคนนาดากลมoriginalมคาใชจายเพยง

6,149 เหรยญแคนนาดา การศกษาในประเทศ

สหรฐอเมรกากพบลกษณะเดยวกนโดยผปวยมา

ใชบรการแผนกผปวยฉกเฉนรถพยาบาลและการ

นอนรกษาสงขนเมอมการเปลยนยากนชกจากยา

originalเปนgeneric

ผลกระทบทางดานจตใจซงยากตอการ

ประเมนเพราะผลทเกดไมไดมเฉพาะตวผปวยเอง

แตครอบครวกไดรบผลกระทบดงกลาวดวยเพราะ

พอ-แมเกดความทกขใจไมสบายใจตองเฝาระวง

ลกตลอดเวลาแมกระทงนอนหลบพอ-แมกตองเฝา

กลวจะชกขณะนอนแพทยเองกไดรบผลกระทบ

จากการชกซำาทำาใหขาดความเชอมนขาดความเชอ

ถอและอาจเกดปญหาฟองรองขนมาไดถาผปวยไม

พงพอใจเมอมการชกซำา

ด งนนจะเหนไดว าผลกระทบรนแรง

มากกวาทคด จงไมนาแปลกใจทผลการศกษา

ของHaskins LS และคณะพบวา รอยละ 80

ของผปวยจำานวน 974 รายไมตองการเปลยนยา

จากoriginalเชนเดยวกบรอยละ89ของแพทย

จำานวน 435 รายตองการใหเภสชกรแจงใหทราบ

8585

Vol.11 No.1

และแพทยตองยนยอมจงจะเปลยนยาไดเนองจาก

กลวผลกระทบดงกลาวขางตน ซงในกรณของ

ผปวยneuropathicpainนนถงแมจะมผลกระทบ

ไมเทาโรคลมชกแตอาการปวดกสงผลตอกระทบ

ตอคณภาพชวตเปนอยางมากเชนเดยวกน

5. นโยบายระดบประเทศ

ประเทศในทวปยโรปและอเมรกาไดกำาหนด

นโยบายไวชดเจนวาจะตองแจงใหผปวยและ

แพทยทราบและเหนดวยกอนการเปลยนยา

เสมอ เพราะตองยดความปลอดภยของผปวย

เปนหลก ในประเทศไทยยงไมมการกำาหนดออก

มาเปนนโยบายของประเทศชดเจน จงอาจกอให

เกดปญหาความไมสบายใจและมนใจในการใชยา

generic

6. สทธผปวย

ผปวยทกคนควรมสทธไดรบการรกษาท

เหมาะสมทสดไมควรคำานงเพยงดานเดยววาตอง

ไดรบการรกษาทราคาถกทสดทงทจรงๆแลวยง

ไมมการศกษาเลยวายาgenericจะคมคากวายา

original รวมทงไมควรมการแบงกลมการใชยา

โดยพจารณาจากสทธการรกษาเพราะเหมอนการ

แบงชนชนวรรณะซงไมมในหลกการรกษาพยาบาล

ทเลาเรยนกนมา

ดงนนจาก6ประเดนขางตนชใหผอานเหน

วาตองพจารณาใหรอบคอบผมขอเสนอวธการใช

ยาoriginalและgenericเปนกรณหรอทางเลอก

ดงน

1. กรณเปนผปวยรายใหมทยงไมเคยได

รบการรกษาจะเลอกใชยาoriginalหรอgeneric

ทมชวสมมลPBEเทาเทยมกบยาoriginalกได

ขอใหเพยงยาชนดนนมใชอยางตอเนองหรอม

รปแบบของยาครบถวนทงแบบ syrupและชนด

เมดเพราะผปวยอาจตองรบประทานยาตงแตเดก

จนเปนผใหญไมควรเปลยนยหอยากนชกทเปน

genericทใชในโรงพยาบาลบอยๆเพราะจะกอให

เกดปญหาเกดขนไดเพราะgenericแตละยหอไม

ไดศกษาวามชวสมมลกนหรอไมถาใชยาgeneric

ในขนาดทเหมาะสมแลวแตยงไมสามารถควบคม

อาการได อาจตองพจารณาตรวจวดระดบยา ถา

ระดบยายงไมไดตามทตองการอาจตองเพมขนาด

ยาสงกวายา original กได และถายงควบคมไม

ไดควรพจารณาเปลยนเปนยาoriginal

2. กรณผปวยทควบคมอาการไดดแลวไม

วาจะเปนยาoriginalหรอgenericใหคงการใช

ยาชนดนนไวไมควรเปลยนชนดของยาหรอยหอยา

3. กรณผปวยเฉพาะกลมเชนเดกผสงอาย

หญงตงครรภ รบประทานยาหลายชนดโรคไต

โรคตบดมสรายงไมควรเปลยนยหอของยากนชก

ไปมา ไมวายา original หรอ generic เพราะ

ผปวยกลมพเศษเหลานอาจมเภสชจนศาสตรท

แตกตางจากคนปกต

สรป การพจารณาใชยากนชก generic หรอ

originalนนควรพจารณาใหรอบคอบทกประเดน

การพจารณาเพยงการศกษา BE เพยงอยาง

เดยวอาจไมเพยงพอ รวมทงตองแจงใหผปวย

และแพทยทราบกอนเสมอวาจะใชยาชนดใด

8686

Vol.11 No.1

สำาคญทสด ควรมการจดทำาเปนแนวทางปฏบต

ของสมาคมวชาชพหรอนโยบายของประเทศเพอ

ปองกนปญหาทางกฎหมายทอาจเกดขนได

บรรณานกรม1. การศกษาชวสมมล (Bioequivalence

Study).กองควบคมยาhttp://www.app1.

fda.moph.go.th/be/rule.htm

2. Andermann F,DuhMS,GosselinA,

etal.Compulsorygenericswitchingof

antiepilepticdrugs: high switchback-

ratestobrandedcompoundscompared

withotherdrugclasses.Epilepsia2007;

48:464-9.

3. Benet LZ,Goyan JE.Bioequivalence

andnarrow therapeutic indexdrugs.

Pharmacotherapy1995;15:433-40.

4. BergMJ.What’s the problemwith

generic antiepileptic drugs?: A call

action.Neurology2007;68:1245-6.

5. CarrazanaE,MikoshibaI.Rationaleand

evidenceof theuseof oxcarbazepine

inneuropathicpain. JPainSymptom

Manage2003;25:S31-5.

6. ChongMS,BajwaZH.Diagnosisand

treatmentofneuropathicpain.JPain

SymptomManage2003;25:S4-S11.

7. Crawford P, FeelyM,GubermanA,

KramerG.Aretherepotentialproblems

withgenericsubstitutionofantiepilep-

ticdrugs?Areviewofissues.Seizure

2006;15:165-76.

8. DickensonAH,MatthewsEA,SuzukiK.

Neurobiologyofneuropathicpain:mode

ofactionofanticonvulsants.EurJPain

2002;61(SupplA);S951-60.

9. DworkinRH,BackonjaM,Rowbotham

MC, et al.Advances inNeuropathic

pain : diagnosis,mechanisms, and

treatment recommendations. Arch

Neurol2003:60:1524-34.

10. DworkinRH,CorbinAE,YoungJPJr,

et al. Pregabalin for the treatment of

postherpeticneuralgia:arandomized,

placebo-controlledtrial.Neurology2003;

60:1274-83.

11. GidalBE,TomsonT,Debate:substitution

of genericdrugs in epilepsy: Is there

cause for concern? Epilepsia 2008;

49(suppl9):56-62.

12. GilronI,BaileyJM,TuD,etal.Morphine,

Gabapentin or their combination for

neuropathicpain.NEnglJMed2005;

352:1324-34.

13. Guidance for industry.Bioavailability

andbioequivalencesstudies fororally

administered drug products-general

considerations. FDA center for drug

8787

Vol.11 No.1

evaluationandresearch.March.Avail-

able at http://www.fda.gov/ cder/

guidance/5356fnl.pdf.AccessedApril

29,2010WittayalertpanyaS.Bioequiva-

lence study. Thai J Pharmacol 2002;

24:2-3:97-100.

14. HaskinsLS,TomaszewskiKJ,Crawford

P. Patient andphysician reactions to

generic antiepileptic substitution in

the treatmentofepilepsy.Epilepsy&

Behavior2005:98-105.

15. HeaneyDC,SanderJW.Antiepileptic

drugs: generic versus branded treat-

ments.Neurology2007;6:465-8.

16. Jensen TS.Anticonvulsants in neu-

ropathic pain: rationale and clinical

evidence.EurJPain2002;6(SupplA)

:S61-8.

17. Johnson L. The nursing role in

recognizingandassessingneuropathic

pain.BrJNurs2004;13:1092-7.

18. KalsoE,Edwards JE,MooreA, et al.

Opioids in chronic non-cancer pain:

systematicreviewofefficacyandsafety.

Pain2004;112:372-80.

19. KulkantrakornK.Theroleofantiepileptic

drugsinneuropathicpainmanagement.

NeurologyJThai2003;3:39-44

20. LesserH, SharmaU, LaMoreaux L,

Poo le RM. Pregaba l in re l ieves

symptoms o f pa in fu l d iabet ic

neuropathy : a randomizedcontrolled

trial.Neurology2004;63:2104-10.

21.McKenz i e LE , K imbe r l i n CL ,

Pendergrast JF, et al. Potential drug

interventionsinahighriskambulatory

elderlypopulation.JGeriatDrugTher

1994;8137:49-63.

22. Papagallo M. Newer antiepileptic

drugs:possibleusesinthetreatmentof

neuropathic pain and migraine.

ClinTher2003;25:2506-38.

23. PivdiroAS.Managingmedicationinthe

elderly.HospDirect1995;59-64.

24. Ra ja SN, Haythornthwaite JA.

Combination therapy for neuropathic

pain-whichdrugs,whichcombination,

whichpatients?NEngl JMed 2005;

352:1373-5.

25. Report 2 of theCouncil on Sciences

andPublicHealth.Genericsubstitution

of narrow therapeutic index drugs.

June 2007.Available at http://www.

ama-assn.org/ama/ no-index/about-

ama/17731.shtml.AccessedApril 29,

2010.

26. Silberstein SD, NetoW, Schmitt J,

Jacobs D;MIGR-001 Study group.

8888

Vol.11 No.1

Topiramate inmigraine prevention :

resultsofalargecontrolledtrial.Arch

Neurol2004;61:490-5.

27. SindrupSH,JensenTS.Pharmacologic

treatment of pain in polyneuropathy.

Neurology2000;55:915-20.

28. TiamkoaS.Genericvsoriginalantiepi-

lepticdrugs.North-EasternThaiJournal

ofNeuroscience2007;2:1-7.

29.WolfeGI,TrivediJR.Painfulperipheral

neuropathy and its nonsurgical

treatment.MuscleNerve2004;30:3-19.

89




การใชยากนชกในผปวยโรคลมชกทมโรครวม

โรคลมชกเปนโรคทางระบบประสาททพบ

รวมกบโรคอนๆ ได เนองมาจากผปวยโรคลม

ชกเองมสาเหตการชกจากโรคอนๆ ทสงผลตอ

สมองกอใหเกดอาการชกตามมาไดภายหลง เชน

โรคหลอดเลอดสมอง โรคไตวาย โรคตบวาย

โรคอบตเหตทางสมอง โรคลมชกหรอยาทใช

รกษาอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอนเนองจากเปน

โรคเรอรงยาทใชรกษากตองใชเปนเวลานานอาจสงผล

กระทบตอรางกายระบบอนๆ เชน ภาวะซมเศรา

ภาวะกระดกพรน เปนตนหรอโรคลมชกกพบใน

ผปวยทมโรคประจำาตวอยกอนเชนผปวยโรคไต

โรคตบการใชยากนชกจงตองมความระมดระวง

ในการเลอกใชยาแตละชนดใหเหมาะสม

ดงนนการเลอกใชยากนชกรกษาผปวย

แตละรายนอกจากพจารณาชนดของการชกแลว

ยงมความจำาเปนทตองพจารณาถงโรครวมหรอ

ภาวะตางๆ ทมอยในผปวยแตละรายรวมดวย

เสมอดงน

โรคหวใจและหลอดเลอด ผปวยโรคลมชกทพบรวมกบโรคหวใจหรอ

เกดอาการชกแบบตอเนอง(statusepilepticus)

ในผปวยโรคหวใจ การใหยากนชก phenytoin

ชนดฉดเขาหลอดเลอดดำาในกรณการชกแบบตอ

เนองนนตองมความระมดระวงอยางยงเพราะยา

phenytoinนนอาจกอใหเกดการเตนของหวใจผด

จงหวะความดนโลหตตำาอยางรนแรง การใหยา

ตองใหดวยความเรวไมมากกวา 10มก.ตอนาท

หรอถาจำาเปนตองมการใหยาอยางรวดเรวกไมควร

เกน25มก.ตอนาทและตองมการตดตามความดน

โลหตการเตนของหวใจอยางใกลชดปกตการให

ยาphenytoinนน จะใหดวยความเรวประมาณ

50มก.ตอนาทในการรกษาภาวะชกแบบตอเนอง

ยากนชกทปลอดภยในกรณการชกแบบตอเนองใน

ผปวยทมปญหาโรคหวใจคอยากนชก sodium

valproate(VPA)และlevetiracetamเนองจาก

ยากนชกทง2ชนดนนไมมผลเสยตอระบบหลอด

เลอดและหวใจ สวนการใชยากลม benzodi-

azepineนนกตองระมดระวงการกดการหายใจ

9090

Vol.11 No.1

กรณตองใชยากนชกชนดรบประทานใน

ผปวยโรคลมชกระยะยาวตองระมดระวงการใช

ยากนชก carbamazepine (CBZ), oxcabar-

mazepine (OXC) และ phenytoin (PHT)

เนองจากอาจกอใหเกดการเตนของหวใจผดปกต

เชนเดยวกบยากนชกpregabalinในผปวยโรคลมชก

ทพบรวมกบภาวะหวใจวาย เนองจากยากนชก

pregabalin(PGB)กอใหเกดภาวะหวใจวายเพม

ขนจากกดการทำางานของหวใจหองลาง(ventricle

dysfunction)

เนองจากผปวยโรคหวใจจำาเปนตองใชยา

หลายชนดเพอรกษาอาการ เมอตองใชยากนชก

รวมดวยจงตองมความระมดระวงในปญหาdrug

interaction ระหวางยาเดมทผปวยไดรบและยา

กนชก ยากนชกทคอนขางปลอดภยไมม drug

interaction กบยาทผปวยโรคหวใจใช ไดแก

ยากนชก levetiracetam (LEV), lamortrigine

(LTG),topiramate(TPM),zonisamide(ZNS),

gabapentin(GBP)รายละเอยดดงตารางท1

ตารางท 1 แสดงยากนชกทกอใหเกดdruginteractionกบยาทใชในผปวยโรคหวใจ

Antiplatelets Salicylates increase the free fractionVPA.Ticlopidine increasesthelevelsofPHTandCBZ.

Antiarrhythmics Enzyme-inducingAEDsincreasethemetabolismofantiarrhyth-micsandsoitmaybenecessarytoincreasethedosesofthelatter.DilthiazemandverapamilincreasesthelevelsofCBZ.AmiodaroneincreasesthelevelsofPHT.

Antihypertensives Enzyme-inducingAEDsincreasethemetabolismofbeta-blockersanddihydropyridinecalciumantagonistsPHTreducestheactivemetaboliteoflosartanbyupto63%VPAincreaseslevelsofnimodipineby50%

Oral anticoagulants (OAC) Enzyme-inducingAEDsreducetheanticoagulanteffectofOACsComplexinteractionwithPHT:PHTincreasestheinitialeffectoftheOACandthenreducesit.OACscanincreasethelevelsofPHT.Thedoseofbothdrugsmustbeadjustedifusedtogether.

Diuretics PHTreducesthediureticresponsetofurosemide.UsewithprecautionwhenassociatedwithCBZorOXCbecauseoftheriskofhyponatraemia.

Digoxin PHTsignificantlyreducesdigoxinlevels.

Anti-lipidemics Ingeneral,enzyme-inducingAEDsstimulatethemetabolismofthesedrugs

9191

Vol.11 No.1

โรคระบบทางเดนหายใจ กรณผปวยโรคระบบทางเดนหายใจและ

มความจำาเปนตองไดรบยาชนดฉดเขาทางหลอด

เลอดดำา ตองระมดระวงยากนชกกลม benzo-

diazepine (BZD),PHT,phenobarbital (PB)

เนองจากยาเหลานกดการหายใจและกอใหเกด

ภาวะความดนโลหตตำาลงไดมาก จงตองมการ

เฝาระวงการหายใจสญญาณชพความเขมขนของ

ออกซเจนในเลอดอยางใกลชด และพรอมทจะ

ใหการรกษาอยางทนท กรณมการกดการหายใจ

ยากนชกทปลอดภยกรณนคอยาVPA,LEV

การใชยากนชกระยะยาวกตองระวงเมอใช

ยากลมBZDเพราะจะกดการหายใจและเสมหะ

มากขน สวนยากนชกกลม enzyme inducing

เชนCBZ,PHTจะทำาใหระดบยาtheophylline

ลดตำาลง และยา theophyllineกทำาใหระดบยา

PHT,CBZลดตำาลงเชนกน

โรคตบ กรณจำาเปนตองใชยากนชกในผปวยโรคตบ

ตองระวงปญหาภาวะอลบมนตำาการเผาผลาญยา

ทตบ ยากนชกมผลกระทบตอตบหรอไม จงตอง

มการขนาดยากนชกใหเหมาะสม รายละเอยด

ดงตารางท2

ตารางท 2 แสดงเภสชจลนศาสตรของยากนชกในภาวะไตวายและโรคตบ

Hepatic

metabolism

Plasma protein

binding (%)

Dose adjustment in renal

impairment (RI)

Dose adjustment in hemodialysis (HD)

BZD ++ = =

CBZ ++ 75 = =

ESM ++ 0 $25%ofdoseifCrt<10% 50%canbeeliminatedin5hofHD.

BestgivenafterHD

GBP - 0 Crt>80:=

Crt50-79:200-600mg/8h

Crt30-49:100-300mg/8h

Crt15-29:300/48hto600/24h

Crt<15:300/48hto300/24h

200-300mg afterHD in a single dose or

100-150mg/day+SDof125-250afterHD

LEV + <10 Crt50-79:0.5-1g/12h

Crt30-49:250/750mg/12h

Crt<30:250-500mg/12h

250-500mgafterHD

LTG ++ 55 $ dose inmoderate and

severeRI

20%iseliminatedin4hofHD.Bestgiven

afterHD

OXC ++ 40 $50%ofdoseifCrt<30% ?AvoidinHDduetoinsufficientdata

9292

Vol.11 No.1

Hepatic

metabolism

Plasma protein

binding (%)

Dose adjustment in renal

impairment (RI)

Dose adjustment in hemodialysis (HD)

P B /

PRM

++ 45 $Normaldose SD

PHT ++ 90 = =

PGB - 0 Crt>60:=

Crt30-59:25-100/8h

Crt15-30:25-50/8h

Crt<15:25-75/day(3intakes)

SingleSDof25-100mgafterHD

TGB ++ 96 = =

TPM + 15 $ 50% in moderate and

severeRI.

50-100mg/12h

50-100mgafterHD

VPA ++ 90 = SDmaybeneeded

ZNS + 40 ?Slowerdoseadjustment 200-400mg/dayafterHD

HDof100-200mgthemorningbeforeHD

Mainlyhepaticmetabolism:++;partlyhepaticmetabolism:+;extrahepaticmetabolism:-;Crt:creatinineclearancein

ml/min:(?)nodataavailable,usewithcaution;=nodoseadjustmentrequiredSD;supplementarydose.

ยา PBและกลมBZDควรระมดระวงจะ

ทำาใหตบมการทำางานทแยลงหรอเกด hepatic

encephalopathyไดการใชยาVPAกเชนเดยวกน

ต อ ง ร ะม ด ร ะ ว ง ก า ร เ ก ดภ า ว ะส ง ข น ข อ ง

transaminaseenzymeในผปวยโรคตบสวนยา

PHTตองระวงกรณผปวยมภาวะhypoalbuminemia

เนองจากยาจบกบโปรตนสงถง95%กรณนยากน

ชกทเหมาะสมคอLEV,OXC,PGB,GBP,TPM

เพราะมการจบกบโปรตนตำา จงไมสงผลตอระดบ

ยากนชกรปอสระ(freeform)

กรณผปวยโรคตบวายมกจะพบรวมกบ

ภาวะไตวายดวยจงแนะนำาใหมการปรบลดขนาด

ยากนชก LEV จากขนาดปกตรอยละ 50 และ

TPMลดขนาดลงจากขนาดปกตรอยละ30ยากน

ชกOXCนาจะเปนยากนชกทเหมาะสมทสดเพราะ

มการจบกบโปรตนตำามากแตยาVPA,LTGไม

แนะนำาใหใชในผปวยโรคตบวาย

โรคไต ผปวยโรคไตนนตองมการเฝาระวงผลเสย

ทเกดจากการใชยากนชกเกอบทกชนด เนองจาก

สวนใหญแลวยากนชกจะมการขบออกทางไต ไม

วาจะเปนยาLEV,GBP,LTG,OXC,PB,PGB,

TPM,ZNSตองมการปรบขนาดยาใหเหมาะสม

และเฝาระวงพษตอไตอยางใกลชด รวมทงกรณ

การทำา hemodialysis กตองมการใหยาเพม

เตมภายหลงการทำา hemodialysis รายละเอยด

ดงตารางท 2 กรณผปวยเปนโรคนวไต ควร

9393

Vol.11 No.1

หลกเลยงการใชยาTPM,ZNS

ยากนชกทแนะนำาใหใชในกรณมภาวะไต

วายและทำาhemodialysisคอยากนชกทขบออก

ทางตบเปนหลกไดแกยากนชกBZD,CBZ,PHT,

VPAและTGB(tiagabine)

เปลยนอวยวะ การพจารณาเลอกยากนชกในผปวยเปลยน

อวยวะมหลก3ประการคอ

1. ความปกตของหนาทตบ ไตผปวย

เปลยนอวยวะวารนแรงแคไหน

2. เภสชจลนศาสตรของยากนชก และ

drug interaction ระหวางยากนชกกบยากดภม

ตานทานยากนชกทมฤทธเปนenzymeinducer

เชน PHT, CBZ, PB อาจทำาใหระดบยากดภม

ตานทานcyclosporine,tacrolimus,sirolimus,

สเตยรอยดยากนชกVPAสงผลตอระดบยากด

ภมตานทาน cyclosporine, tacrolimus เลก

นอยสวนazathioprine,mycophenolateและ

OKT3 ม drug interaction กบยากนชก แต

ไมมผลทางคลนกดงนนยากนชกทเหมาะสมคอ

ยากนชกรนใหม

3. ผลเสยของยากนชกตออวยวะทเปลยน

เชนยากนชกVPAควรหลกเลยงในผปวยเปลยน

ตบ และผปวยเปลยนถายไขกระดกชวง 2-6

สปดาหแรกยากนชกOXC,PB,CBZควรหลก

เลยงในผปวยเปลยนถายไขกระดก

ดงนนยากนชกทเหมาะสมในผปวยเปลยน

ตบคอยากนชกLEV,GBP,PGB,TPMผปวย

เปลยนไตคอVPA,BZP, LTGและยากนชก

GBP,LEV,LTG,TPMเหมาะในผปวยเปลยน

ถายไขกระดก

โรคธยรอยด ยากนชกกลมenzymeinducerเชนPHT,

CBZ,PBมผลตอระดบธยรอยดฮอรโมนในคน

ทไมมโรคธยรอยดอาจไมมผลทางคลนกพบวา

มการเปลยนแปลงของระดบ free thyroxinแต

ในผปวยhypothyroidทไดรบฮอรโมนทดแทน

ผปวยอาจตองไดรบการทดแทนธยรอยดฮอรโมน

เพมขนดวยสวนยากนชกVPAสงผลตอระดบ

ของTSHสวนยากนชกรนใหมนนขอมลไมมาก

พอทจะสรปได

โรคกระดก ยากนชกลมenzymeinducerเชนPHT

เรงการเผาผลาญวตะมนดและมวลกระดกทำาให

เกดภาวะกระดกพรนกระดกบางได สวนLEV,

LTGไมมผลตอกระดก

ภาวะตดเชอ ประเดนทพบในผปวยตดเชอ คอ drug

interactionระหวางยากนชกกบยาทใชรกษาภาวะ

ตดเชอเชนยากนชกกลมenzymeinducerทำาให

ระดบยา albendazole, praziquantel ลดตำาลง

รอยละ 50 ยารกษาวณโรค INHทำาใหระดบยา

กนชกPHT,CBZ,VPAสงขนจนเปนพษไดแต

rifampicinทำาใหระดบยากนชกCBZ,LTG,PB,

9494

Vol.11 No.1

PHT,VPAมระดบลดตำาลง

กรณผปวยตดเชอHIVนนตองพจารณา

เกยวกบdruginteractionระหวางยากนชกกบ

ยาตานไวรสยากนชกทเหมาะสมในผปวยตดเชอ

HIVและไดรบยาตานไวรสคอLEV,PGB,TPM,

GBPรายละเอยดดงตารางท3

โรคจต การใชยากนชกในผปวยทรบการรกษาโรค

ทางจตเวชนนตองพจารณาประเดนดงตอไปน

1. ผลของยากนชกตออาการทางจตเวช

เนองจากยากนชกอาจสงผลตออาการทมอยกอน

ได รายละเอยดยากนชกทควรใชและควร

หลกเลยงดงตารางท4

ตารางท 3 แสดงยาปฎชวนะทมdruginteractionกบยากนชก

CBZ LTG PB PHT VPA

Albendazole $ = $ = $ =

Carbapenems $

Ciprofloxacin $#

Clarithromycin #

Doxycycline $ $ $

Erythromycin #

Fluconazole # # #

NRTI = = = = = = = = =

NNRTI $ # = # $ # $ # = #

PI $ # = # $ # $ # = #

Isoniazid # #

Ketoconazole #

Metronidazole $ # $ $

Praziquantel $ = $ = $ =

Rifampicin $ $ $ $ $

Sulphonamides #Thearrowsonthelefthandsideoftheboxesindicatetheeffectofinteractionontheplasmalevels

oftheantibioticsandtheonesontherighthandsideindicatetheeffectonplasmalevelofAEDs(#)Increasedplasmalevel.($)Decreasedplasmalevel.(=)Nosignificanteffect.NRTi:nucleosidereversetranscriptaseinhibitors.NNRTI:non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitors.PI:inhibitors

9595

Vol.11 No.1

ตารางท 4 แสดงคำาแนะนำาในการเลอกใชยากรณรกษาผปวยโรคลมชกและมโรครวมทางจตเวช

Antiepileptic treatment Psychiatric treatment

Recommended To be avoided Recommended To be avoided

Depression CBZ, GBP, LTG, OXC,

PGB,VPA

PB, PHT, PRM,

TGB,TPM

C i t a l o p r a m E s c i -

t a l op r am Se r t r a l i n e

TrazodeneVenlafexine

AmoxapineMaporti-

lineBupropion

Anxiety BZD,GBP,PGB,VPA LEV BZDSSRIs -

Psychosis LTG,OXC,VPA ESM,LEV,TPM Olanzapine Quetiapine

Risperidone

Chlorpromazine

Clozapine

2. เภสชจลนศาสตรของยากนชกทอาจเกด

drug interaction กบยาทใชอยกอนแลว โดย

เฉพาะยากนชกกลมenzymeinducerสงผลให

ระดบยาทางจตเวชลดตำาลงทงกลมneuroleptics,

tricyclic, selective serotonin reuptake

inhibitorantidepressantทำาใหอาการทางจตเวช

เปนมากขนไดสวนยาVPAนนจะทำาใหระดบยา

amitriptyline, nortriptyline เพมขนมากกวา

รอยละ60 เกดอาการเปนพษไดงายแตยากนชก

จะไมมผลตอระดบยาlithiumในทางตรงกนขาม

ยาทใชรกษาอาการทางจตเวชกสงผลตอระดบยา

กนชกและการควบคมอาการชกไดเชนเดยวกน

ไดแกยากลมtricyclicantidepressantจะยบยง

การเผาผลาญยากนชกทำาใหเกดระดบยากนชกท

สงขน เชนเดยวกนกบยา selective serotonin

reuptake inhibitor antidepressant (SSRIs)

เชนfluoxetine,paroxetine,และfluvoxamine

กมผลบางแตไมมาก สวนยากลมอนๆ เชน

citalopram,escitalopam,sertraline,trazodone,

venlafaxine ไมมผลตอการเผาผลาญยากนชก

สวนยากลมantipsychoticนนจะมการเผาผลาญ

ทตบเปนสวนใหญยาclozapineจงไมควรใชในผ

ปวยโรคลมชกในขณะทolanzapine,quetiapine,

risperidoneจะมผลตอระดบยากนชกนอยมาก

ผลแทรกซอนทเกดขนจากยาจตเวชทตองระวงคอ

การเกดhyponatremiaโดยเฉพาะการใชรวมกบ

ยาCBZหรอOXC

3. ฤทธของยาจตเวชทอาจกอใหเกดอาการ

ชกไดงายขนเนองจากยาจตเวชมฤทธเปนepilep-

togenicซงพบในยาantidepressantและยาan-

tipsychoticดงนนถาจำาเปนตองใชควรเรมขนาด

ตำาๆคอยๆเพมขนาดยาทมฤทธepileptogenic

สง ควรหลกเลยงคอยา amoxapine,mapro-

tiline,bupropion,clozapine,chlorpromazine

โรคสมองเสอม การใชยากนชกในผปวยทมปญหาดาน

ความจำาหรอภาวะสมองเสอมนนตองระวงอยางยง

โดยเฉพาะในผสงอายเนองจากยากนชกจะไปกด

สมองมากขนสงผลตอความสามารถดานการเรยน

9696

Vol.11 No.1

รมากขนยาทมผลมากไดแกยากนชกBZD,PB,

PHT,TPMยากนชกทไมคอยมผลไดแกGBP,

LEV,LTG,PGBและพยายามหลกเลยงการใชยา

กนชกหลายชนดเพราะจะยงเพมผลเสยตอสมอง

มากขนในกลมผปววยดงกลาว

โรคหลอดเลอดสมอง การใชยากนชกทมขอมลวาอาจจะชะลอการ

ฟนตวของสมองเชนBZD,CBZ,PHT,PB,VPA

พยายามหลกเลยงในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

และยากลมเหลานกม drug interaction กบ

ยากลมantiplatelet,anticoagulantดงตาราง

ท1ขางตนแตในกรณการใชในผปวยชกแบบตอ

เนองนน ยา PHT,VPAกยงเปนยาทเหมาะสม

ยากนชกกลมใหมอาจเปนยาทเหมาะสมในกรณ

การใชเปนระยะยาวในผปวยทมอาการชกภายหลง

โรคหลอดเลอดสมองเชนGBP,LEV,LTG,OXC,

TPM โดยเฉพาะยาGBP, LEVมการศกษาใน

กลมผปวยโรคหลอดเลอดสมองโดยเฉพาะพบวา

ปลอดภยและมประสทธภาพดและยงมการศกษา

ยาLTG,GBPวามความเหมาะสมกวาการใชยา

CBZในผปวยสงอายทเปนโรคหลอดเลอดสมอง

โรคเนองอกสมอง โรคเนองอกสมองมกจะพบอาการชกได

บอย การใชยากนชกตองพจารณาใหด เพราะ

ผปวยเองตองใชยาเคมบำาบดยาสเตยรอยดดงนน

การเกดdruginteractionเปนสงสำาคญอยางยง

ทตองระวงใหดรายละเอยดดงตารางท5

ตารางท 5 แสดงdruginteractionระหวางยากนชกและยาเคมบำาบด

CBZ PB PHT VPA

Anthracyclines $ $ $ $ $ $ $Cyclophosphamide $ $ $Cisplatin $ $ $ $#Corticosteroids $ $ $ $#Etoposides $ $ $Fluorpyrimidines $ #Irinotecantopotecan $ $ $Methotrexate $ $ $ $Nitrosureas $ $ $ # #Taxoides $ $ $Vincristine $ $ $Thearrowsonthelefthandsideoftheboxesindicatetheeffectofinteractionontheplasmalevelsofthecytotoxicand

corticosteroiddrugsandtheonesontherighthandsideindicatetheeffectonplasmalevelsofAEDs.(#)Increasedplasmalevel.($)Decreasedplasmalevel.(=)Nosignificanteffect.

9797

Vol.11 No.1

จากการศกษาในผปวย glioblastoma

multiforme กลมทใหการรกษาดวยยากนชก

enzyme inducerมผลการรกษาไมดเมอเทยบ

กบกลมทใชยากนชกกลมnon-enzymeinducer

นอกจากนผปวยโรคเนองอกสมองตองไดรบ

การฉายรงสดวย จงเกดอาการผลแทรกซอนทาง

ผวหนงไดงาย กพบไดบอยในผปวยทใชยากน

ชกCBZ,PHT,PBเปนตนการตอบสนองตอยา

กนชกในกลมผปวยโรคเนองอกสมองพบวาตอบ

สนองดตอยากนชกVPA,LEVมากกวายากนชก

PHT,CBZเปนตนเชนเดยวกบยาLTG,OXC,

PGB,ZNSไดผลดเชนเดยวกน

สรป การใชยากนชกในผปวยทมโรครวมนน

ตองคำานงถงโรครวมทม ผลของยากนชกกบยาท

ใชรกษาอยเปนประจำาผลแทรกซอนของยากนชก

ทอาจเกดขนดงนนการใชยากนชกทเหมาะสมใน

ระยะยาวนนควรคำานงถงประเดนตางๆ ขางตน

และมการเฝาระวงผลแทรกซอนทอาจเกดขนได

อยางใกลชด รายละเอยดการเลอกใชยากนชกใน

กรณโรครวมตางๆสรปดงตารางท6

ตารางท 6 แสดงยากนชกทควรใชและไมควรใชในผปวยโรคลมชกทมโรครวมตางๆ

Most recommended

AEDs

Less recommended

AEDs

AEDs to be avoided

Heartdisease LEV, LTG, TPM, VPA,

ZNS,GBP*

CBZ,OXC,PGB,PHT …

Lungdisease LEV, LTG, OXC, PGB,

TPM,VPA,ZNS,GBP*

CBZ,PHT BZD,PB,PRM

Hepaticimpairment LEV,OXC, PGB, TPM,

GBP*

BZD,CBZ,ESM, PB,

PHT,PRM,TGB,ZNS

LTG,VPA

Renalimpairment BZD, CBZ, ESM, PHT,

TGB,VPA

GBP,LEV,LTG,OXC,

PB,PGB,PRM,TPM,

ZNS

…

Porphyria LEV,OXC,PGB,GBP* BZD CBZ, LTG, PB, PHT,

PRM, TGB, TPM,

VPA,ZNS

Livertransplantation LEV,PGB,TPM,GBP* CBZ,PB,PHT,PRM VPA

9898

Vol.11 No.1

Most recommended

AEDs

Less recommended

AEDs

AEDs to be avoided

Kidneytransplantation BZD,LTG,VPA AEDswith renal ex-

cretion

…

Bonemorrow transplan-

tation

LEV,LTG,TPM,GBP* … CBZ,OXC,PB,PRM,

VPA

Hypothyroidism BZD, LEV, LTG, PGB,

ZNS,GBP*

OXC,TPM,VPA CBZ,PB,PHT,PRM

Osteoporosis BZD, LEV, ,TG, PGB,

ZNS,GBP*

VPA CBZ,PB,PHT,PRM

Obesity TPM,ZNS CBZ,CLB GBP,PGB,VPA

HIV LEV,PGB,TPM,GBP* BZD,LTG,OXC,VPA,

ZNS

CBZ,PB,PHT,PRM

Mentaldisability LEV, LTG,OXC, VPA,

GBP*

PGB,ZNS BZD,CBZ, PB, PHT,

PRM,TPM

Cognitiveimpairment LEV,LTG,PGB,GBP* CBZ,OXC,VPA,ZNS BZD,PB,PHT,PRM,

TPM

Stroke LEV,LTG,GBP* CBZ,OXC,PHT,TPM,

VPA

BZD,PB,PRM

Braintumour LEV,VPA,GBP*,PGB*,

ZNS*

CBZ,LTG,OXCPHT,

TPM

PB,PRM

(*)Usefulasadd-ontherapy.(Themedicationsareorderedalphabeticallyandnotnecessarilybyorder

ofrecommendation.)

ทมา:Ruiz-GimenezJ,Sanchez-Alvarez,Canadillas–HidalgoF,etal.Antiepileptictreatmentinpatients

withepilepsyandothercomorbidities.Seizure2010:19;375-82.

99




การใชยากนชกในผสงอาย

โรคลมชกเปนโรคทางระบบประสาททพบ

บอยพบไดทกกลมอายทกเพศทกวยความชก

ประมาณรอยละ1ปจจบนประชากรทวโลกมอาย

ยนยาวมากขนโรคทพบบอยเชนโรคหลอดเลอด

สมองโรคไตวายโรคเนองอกสมองโรคสมองเสอม

กพบมากขนในผสงอายซงโรคตางๆเหลานกเปน

เหตใหเกดโรคลมชกไดบอยขน ดวยเหตนทำาให

โรคลมชกพบไดบอยขนในผสงอาย แตการรกษา

โรคลมชกในผสงอายนนมความซบซอนมากกวา

กลมอายอนๆตงแตการวนจฉย การเลอกยากน

ชกปญหาการเกดdruginteractionและผลขาง

เคยงของยากนชกผลการรกษา และมอตราการ

เสยชวตสงกวาประชากรกลมอน

การวนจฉย ผสงอายมอาการชกรปแบบทแตกตาง

กบกลมอายอน เชน อาการสบสน หลงลม ลม

วงเวยนศรษะ และบางครงกไมไดรายละเอยด

ของประวตการเจบปวยเนองจากจำาเหตการณไมได

อยคนเดยว รวมทงอาจถกวนจฉยเปนโรคหลอด

เลอดสมองโรควงเวยนศรษะลมโรคสมองเสอม

เพราะไมมรายละเอยดของประวตทดและผลการ

ตรวจเพมเตมทใหผลบวกเชนการตรวจเอกซเรย

คอมพวเตอรสมองพบวามสมองขาดเลอดแตจรง

แลวความผดปกตของการตรวจนนไมไดอธบาย

อาการทผปวยเปนผสงอายมโอกาสเขาถงระบบ

การรกษาดวยแพทยผ เชยวชาญตำากวา ดวย

หลายๆสาเหตขางตนจงสงผลใหการวนจฉยโรค

ลมชกในผสงอายทำาไดยาก และมความผดพลาด

ไดงาย สงสำาคญ คอ ตองคดถงโรคลมชกใน

ผสงอายกรณดงตอไปน

1. สบสน ซม พฤตกรรมเปลยนแปลง

โดยไมหมดสตไมลม

2. หมดสตเปนๆหายๆ

3. การเคลอนไหวผดปกต ความรสกผด

ปกตบรเวณแขนขาใบหนาโดยไมหมดสต

4. ลมบอยวงเวยนศรษะเปนๆหายๆ

5. ปญหาการนอนเปนๆหายๆ

กรณผปวยมอาการลมบอยๆซงเปนปญหาทพบ

ไดบอยในกลมผสงอาย มแนวทางการวนจฉย

ดงภาพท11

100100

Vol.11 No.1

สาเหต โรคลมชกในผสงอายมสาเหตทแตกตาง

กบกลมผปวยอายนอย เชน พบสาเหตจาก

โรคหลอดเลอดสมอง โรคสมองเสอมมากกวา

และพบสาเหตจากอบตเหตนอยกวา รายละเอยด

ดงตารางท12

101101

Vol.11 No.1

โรครวม ผสงอายทเปนโรคลมชกมกจะมโรครวม

เชนโรคหลอดเลอดสมองโรคสมองเสอมโรคไต

โรคกระดกพรน และปญหาสขภาพอนๆ ดงนน

การพจารณายากนชกทจะใชรกษานน นอกจาก

พจารณาชนดการชกแลวยงตองพจารณาโรครวม

ดวยเสมอเนองจากผปวยตองใชยารกษาโรครวม

และยากนชกยอมมโอกาสเกดdruginteraction

และผลขางเคยงของยากนชกกตองระมดระวง

ไมใหเกดผลขางเคยงตอโรครวม รายละเอยดดง

ตารางท21

102102

Vol.11 No.1

ยากนชกทเลอกใชตองพจารณาใหเหมาะ

สมกบโรครวม ยาทใชประจำาเพอปองกนปญหา

druginteractionและผลขางเคยงของยากนชก

ทอาจเกดและสงผลเสยตอผปวย รายละเอยดดง

ตารางท31

103103

Vol.11 No.1

ตารางท 3 แสดงขอดและขอดอยของยากนชกในผสงอาย

104104

Vol.11 No.1

ยากนชกทมความเหมาะสมจากคณสมบต

ทางเภสชวทยาและจากผลการศกษา พบวา

ยากนชกทมประสทธภาพและผปวยใชไดนาน

ตอเนองมมผลขางเคยงนอยคอLevetiracetam,

Lamotrigine,Zonisamideเปนตน

105

Daris Theerakulpisut

Division of Nuclear Medicine, Department of Radiology, Faculty of Medicine, Khon Kaen University

Role of PET Scan in Neurodegenerative

Diseases: A Concise Review

Neu rodegene ra t i ve d i seases

especiallydementias isawell-recognized

global health problem affecting 46.8

million people worldwide in 2015 (1).

Because the overall life expectancy is

projected to continuously increase, the

incidence of neurodegenerativediseases

isalsoexpectedtobeontherise.Although

the use nuclearmedicine imaging has

established its roots firmly in the field of

OncologyandCardiology,thesemodalities

havesteadilybeenincreasinglyrecognized

foruseinNeurologyparticularinevaluating

patientswithneurodegenerativediseases.

Thestrengthofnuclearmedicineimaging

modalities such as positron emission

tomography (PET) and single photon

emission computed tomography (SPECT)

is the possibility to detect metabolic

derangements in an organwell before

anystructuralchangebecomesapparent.

Radiopharmaceuticalsorradiotracersare

designedby incorporating radioisotopes

into a metabolic tracer. When the

radiopharmaceutical is administered into

the patient, itwill localize in the organ

that preferentially concentrates the

metabolictracer.Forradiopharmaceuticals

thatcontainpositron-emittingisotopese.g.

Fluorine-18(18F),Carbon-11(11C),Oxygen-15

(15O),Nitrogen-13(13N),thepositronemitted

from the isotopewill almost immediately

encounteranearbyelectronandannihilate.

Thegammaradiationfromthisannihilation

is detected by the PET scanner. For

radiopharmaceuticalsthatcontainasingle

photonemitting isotope i.e. isotopesthat

emitgammaradiation fromtheirnucleus

106106

Vol.11 No.1

e.g. Technetium-99m (99mTc), Iodine-123

(123I),thegammaraysaredetectedbythe

SPECTscanner.Both imagingmodalities

are displayed as 3 dimensional slices in

the sameway that a conventionalCTor

MRI scan is represented. Because there

aremany radioisotopes thatcanbeused

forimaging,itispossibletocreatediverse

radiopharmaceuticalsthattargetdifferent

metabolicprocesses.Forneurodegenerative

diseases, PET and SPECT imaging has

beenusedtodifferentiatebetweendifferent

typesofdementias,predictpatientswith

mildcognitiveimpairmentwhoareatrisk

of progression toAlzheimerdisease, and

distinguishingbetweenessential tremor,

ParkinsondiseaseandotherParkinsonian

syndromes.Theseclinical applicationsof

PETandSPECT imagingwillbecovered

inthisreview.

18F-FDG PET in Alzheimer disease and other dementias One of themostwell-known PET

radiopharmaceutical is 18-f luoro-2-

deoxyglucose(18F-FDG)whichisananalogue

of glucose.The radiopharmaceutical has

well-established use in Oncology for

detectionofvariouscancers.InNeurology,

particularlyindementias,18F-FDGhasbeen

shown to demonstrate different uptake

patterns for different types of dementias

whichcanhelpdifferentiateamongthese

entities. In healthy subjects, the uptake

of 18F-FDG is intense in the cortical and

subcorticalgreymatter.Uptakeisgenerally

symmetrical,asshowninfigure1.

107107

Vol.11 No.1

Figure 1 Normal18F-FDGbrainPET.Thereissymmetricalglucosemetabolisminthe

cortical aswell as the subcortical greymatter. Thewhitematter and the

ventricles areboth seenas areas of lessglucosemetabolismandare thus

indistinguishable.(Coverpage)

18F-FDG PET in Mild Cognitive Impairment Amnesticmildcognitiveimpairment

(MCI)manifests in cognitive alterations

serious enough to be noticed by the

individualsexperiencingthemortoother

people,butnotsevereenoughtointerfere

with daily life or independent function.

People withMCI are at an increased

risk of developingAlzheimer disease or

other dementias (2,3).Alterations in cer-

ebralglucosemetabolismcanbe seen in

18F-FDGbrainPET.PatientswithMCIshow

bilateral glucose hypometabolism in the

limbicsystemparticularlyintheposterior

cingulategyri,aswellastheparahippocampal

gyri, and inferior temporal gyrus (4).Not

allpatientswithMCIwillprogresstohave

AD.Studieshavefoundthatpatientswith

MCIwhohave glucose hypometabolism

involvingbeyondthelimbicregionshave

and increased risk of developing AD.

Onestudy found thathypometabolism in

inferior parietal cortex (5)while another

108108

Vol.11 No.1

found that hypometabolism in the right

temporoparietalcortexisastrongpredictor

orrapidconversionfromMCItoAD(6).The

predictivepotentialof 18F-FDGbrainPET

mayhelpearlyidentificationofpatientsat

riskfordevelopingAD.

18F-FDG PET in Alzheimer disease Alterations of cerebral glucose

metabolismin18F-FDGbrainPEThasbeen

wellcharacterizedinAD.Comparedwith

MCI,cerebralglucosehypometabolism is

morepronouncedinAD.Thetypicalpattern

ishypometabolismintheposterior-superior

parietotemporalcortex,posteriorcingulate,

and precuneus.Areas that are typically

unaffected include the somatosensory

cortex,motorcortex,basalganglia,thalamus,

and cerebellum (7,8). The frontal lobe

in also relatively unaffected except in

advanced-stage AD where f ronta l

hypometabolism is also found. It is

importanttonotethatglucosemetabolism

in the frontal cortex gradually decreases

withadvancingageeven inpatientwith

no cognitive impairment. Studies have

foundthat18F-FDGbrainPEThasanoverall

sensitivityof90%(60-100%)andspecificity

of93%(68-100%)fordifferentiatingbetween

patientswithAD and patientswithout

dementia (9).Minoshimaetal found that18F-FDGbrainPEThassensitivityof90%

and specificity of 80%Fordifferentiating

ADanddementiawithLewybodies (10).

Panegyres reported specificity of 95% of

FDG-PET in the differential diagnosis

betweenADandotherdementias,including

frontotemporaldementia(11).

18F-FDG PET in Dementia with Lewy bodies Dementiawith Lewybodies (DLB)

is the secondmost common cause of

neurodegenerativedementiaafterAD(12).

It is associatedwith varying degrees of

AD-type pathology, including amyloid

plaques and neurofibrillary tangles (13).

In 18F-FDG PET brain studies, DLB is

characterized by widespread cortical

hypometabolism, with typical marked

reductions of glucose metabolism in

primary visual and occipital association

areas,andless-severereductionsinparietal,

frontal, and anterior cingulate cortices

(10,14).Subcorticalstructuresandprimary

somatosensorycortexarerelativelyspared.

Although themetabolic pattern of DLB

doeshavesomeoverlapswiththatofAD

109109

Vol.11 No.1

becausebothdiseasesdemonstrateglucose

hypometabolismofparietotemporalareas,

thepresenceofoccipitalhypometabolism

andpreservedmetabolisminmedialtemporal

and posterior cingulate cortices inDLB

canhelpdistinguishesDLBfromADwith

83–90%sensitivity and80–87%specificity

(10,14,15).Figure2comparesthefindings

of18F-FDGbrainPETinADandDLB.

Figure 2. Top row,Alzheimer disease; note typical bilateral hypometabolism in the

parietotemporalcortices(arrowheads)andintheposteriorcingulate–precuneus

cortices(arrows),preservedglucosemetabolismattheoccipitalregionandthe

primarysensorimotorstrip.Bottomrow,DementiawithLewybodies;findings

aresimilartothatofADwiththeadditionofoccipitalhypometabolism(white

arrow);metabolism in theprimary sensorimotor strip (arrowheads) is also

preserved.AdaptedfromBrownetal.(16).(Coverpage)

18F-FDG PET in Frontotemporal dementia Frontotemporal dementia (FTD) or

frontotemporal lobardegeneration covers

awide spectrumof diseases that shares

neuropathological degeneration in the

frontal and temporal lobes. FTD can be

divided into those that predominantly

presentwith behavioral and personality

change, and social conduct (behavioral

variant frontotemporaldementia;bvFTD),

and thosewith prominent changes in

110110

Vol.11 No.1

language (primary progressive aphasia;

PPA)whichinturnis furthercategorized

into semantic variant (svPPA), logopenic

variant(lvPPA),andnonfluent/agrammatic

variantPPA(navPPA)(17).AstudybyJeong

(18)foundthatFDGPETimagesofpatients

withFTDrevealedhypometabolisminthe

frontalandanteriortemporalareas,cingulate

gyri, uncus, and insula. UnlikeAD and

DLB, subcortical areas, including basal

ganglia(putamenandglobuspallidus)and

medialthalamicregionsarealsoshownto

havereducedglucosemetabolisminFTD.

Hemisphericasymmetryofhypometabolism

whichismorefrequentlylateralizedtothe

leftwasmore common in patientswith

FTD,whichmay be anothermetabolic

featurethathelpstodifferentiateFTDfrom

ADorotherdementias.Specificpatternsof

metabolicimpairmenthavebeenassociated

withdifferentsubtypesofFTD.Patientwith

bvFTD showglucosehypometabolismof

frontalloberegions.Metabolicimpairments

spreadtotemporalcortexandsubcortical

regionsinmoreadvancedstagesofbvFTD.

PatientswithsvPPAshowhypometabolism

of the anterior temporal lobes. Frontal

midline structures, suchasgyrus rectus,

cingulate,orbitofrontal,andanteriormedial

cortices,aswellascaudatenucleus,insula,

and hippocampusmay also be involved

(19,20). In navPPA patients, FDG brain

PET showsasymmetrichypometabolism,

predominantlyaffectingtheleftfrontotemporal

regions including inferior andmiddle

frontal, dorsolateral prefrontal, frontopolar

cortices,Broca’sandWernicke’sareas,as

wellasmiddleandinferiortemporalregions

(21,22). Finally, patientwith lvPPAhave

been shown to have hypometabolism in

lateraltemporoparietalandmedialparietal

lobesaswellasthefrontallobe.Alterations

werealsofoundtopredominateontheleft

hemisphere(23).

Amyloid PET imaging in Alzheimer disease and other dementias Amyloid deposits have long been

known to play an important role in the

pathogenesis of dementia particularly

Alzheimerdisease(24,25).PETwithamyloid

ligandshasmadepossible thedetection

and quantification of amyloid plaques

in the brain. The first specific tracer for

amyloid-beta(Aβ)appliedinhumanstudies

was carbon-11 (11C)-labeled Pittsburgh

CompoundB(11C-PiB)(26).Thereafter,many

otheramyloidimagingradiopharmaceuticals

111111

Vol.11 No.1

havebeendevelopedincluding11C-BF227,11C -AZD2184 , 18F -FDDNP, 18F -P iB

(flutemetamol), 18F-AV45 (florbetapir),18F-BAY94–9172 ( f lorbetaben) , and18F-AZD4694(27).Theuseof18Fwhichhas

a longer physical half-life (110minutes)

than 11C (20minutes) provides logistic

advantages in that an onsite cyclotron

is not needed such as the casewith 11C

radiopharmaceuticals.Amyloid imaging

has great potential as a diagnostic tool

because itdirectlydetectsacore feature

of themolecular pathology of AD. It is

importanttonotethatamyloiddepositsare

notentirelyspecifictoADandcanbefound

in other dementias and even in elderly

subjects with normal cognition. This

sectiondescribescharacteristicsofamyloid

PETinvariousconditions.

Amyloid PET in Cognitively normal elderly subjects ElevatedPiBbindingisfoundinup

to one-third of healthy normal controls

(NC)(28,29).Insomecases,theextentand

distributionofamyloidpathologyinNCis

indistinguishable from that found inAD

(30). Increasing age and thepresence of

the apolipoproteinEε4 allele (ApoEε4)

arethemajorpredictorsofPiB-positivityin

NC(31).Theimportanceofpositiveamyloid

imaginginNCiswhetherornotitpredicts

cognitivedeclineandprogression toAD.

So far the evidencehasbeen conflicting

with some studies finding that amyloid

deposition is related to episodicmemory

lossinNCandindividualsinwithpositive

amyloidimagingisconsideredtobeinthe

preclinical stage ofAD (28,32–34).Other

studies have found no difference in

cognitive decline betweenNCwith and

without amyloid deposition (35). Froma

diagnosticperspective,amyloid-positivity

isnotsynonymouswithAD,andamyloid

PET cannot be interpreted without

taking into account the clinical context,

andpresently,thereisnoclinicalindication

foramyloidimagingincognitivelynormal

individuals.

Amyloid PET in Mild cognitive impairment Amyloid imagingprovides valuable

informationwhichpredicts patientswith

MCIwho are likely to convert toAD. In

a large longitudinal study (36) authors

compared baseline amyloid deposition

betweenADconvertersandnonconverters

112112

Vol.11 No.1

in 31MCI subjects over the course of 3

years. Seventeen (55%) individuals had

positivePiBPET.Amongtheseindividuals,

14 (82%) converted toADwhile only 1

person(7%)among14PiB-negativesubjects

convertedtoADduringthecourseofthe

study.TheNationalInstituteonAgingand

theAlzheimer’sAssociationworkgroup

determinedthatbothbiomarkersofamyloid

deposition (amyloid PET orCSFAβ1–42

levels),andmarkersofneuronalinjury(e.g.

CSF tau, hippocampal/medial temporal

atrophy on MRI, hypometabolism on

FDG-PET)beusedtoestimatethelikelihood

that theMCI syndrome is due toAD. If

bothmarkers are positive, thepatient is

consideredtohavethehighestlikelihood.

Patientswhoarenegativeforbothmarkers

areconsideredlowlikelihoodthattheirMCI

is due toAD. Patientswith discrepancy

between the two types ofmarkers are

consideredtohaveintermediatelikelihood

(37).

Amyloid PET in Alzheimer disease StudieshavefoundthatPiB-PEThas

sensitivityexceeding90%forthediagnosis

ofAD(29,38).Tracerbindingisdiffuseand

symmetric,withhighuptakeconsistently

found in theprefrontal cortex,precuneus

and posterior cingulate cortex, followed

closelybythelateralparietal,lateraltemporal

cortex,andstriatum.As inNCandMCI,

amyloidaggregationappearstobehigher

inApoEε4 carriers (39).However, this

associationisnotalwaysfoundinpatientsat

thedementiastage(40).Similartoevaluation

forADpathologyinpatientswithMCI,the

National Institute onAging-Alzheimer’s

Associationworkgroupsrecommendsthe

useofbiomarkers forbothAβdeposition

and neuronal injury in conjunctionwith

clinicalevaluationtoassigntheprobability

of underlyingAD pathophysiology (41).

Three main categories are proposed:

probable AD dementia, possible AD

dementia (atypical clinical presentation),

and probable or possible AD dementia

with evidence ofADpathophysiological

process. In typical clinical presentations,

if both categories of biomarkers are

positive,thelikelihoodofADpathophysiology

isconsideredhigh. Ifonlyoneofthetwo

categoriesispositive,thentheprobabilityis

intermediate.Atypicalclinicalpresentations

areconsideredathighprobabilityofanAD

pathophysiologicalprocessifbothcategories

of biomarkers are positive, although a

113113

Vol.11 No.1

secondetiologycannotbeexcluded.Finally,

dementiaisconsideredunlikelyduetoAD

when both categories of biomarkers are

negative.Amyloid imagingwill probably

notaddvaluetothediagnosticwork-upof

patientswithstraightforwardclinicalAD,

as thesepatients are very likely to have

positive scans. This technique is likely

tobeusefulinpatientswithfocalcortical

syndromes such as PPA and posterior

corticalatrophy,asthesearepathologically

heterogeneoussyndromesthatarevariably

associatedwithunderlyingAD.Similarly,

amyloidPETcouldbeusefulinpatientswith

earlyage-of-onsetdementia,asthesepatients

often present with atypical symptoms

(forexample,executive,behavior,language

andvisuospatialratherthanmemory),and

themainalternativecauseofdementiain

thisagegroupisfrontotemporaldementia,a

non-Aβdisease.Thelowrateofamyloid-positive

nondementedindividualsinthisagegroup

willincreasethepositivepredictivevalue

ofamyloidscans.

Amyloid PET in other dementias Itiswell-knownthatcerebralamyloid

deposition is not specific toAD.Table 1

listsconditionsinwhichamyloidPETcan

bepositive.Thepatternofamyloidtracers

inbothDLBandParkinsondiseasedemen-

tiaissimilartoAD,butoverallbindingis

generally lower.Most studieshave found

higher amyloid plaques inDLB than in

Parkinsondiseasedementia or Parkinson

disease patientswithout dementia. In

DLB,PiB-positivitymaybeassociatedwith

greater cognitivedeficits andmore rapid

deterioration(42).

Table 1ConditionswithpositivePiBbinding

PercentwithpositiveamyloidPET

Mildcognitiveimpairment 52–87%

Alzheimerdisease 90%

DementiawithLewybody 30–85%

Parkinsondiseasedementia 15–100%

Frontotempotaldementia 0–15%

Vasculardementia/post-stroke 30–40%

Cognitivelynormalelderly 10–30%Adapted from Laforce and Rabinovici (43)

114114

Vol.11 No.1

Forpatientsyoungerthan65yearsof

age,FTDisa leadingcauseofdementia,

similar frequency to that of AD. (44).

Distinguishingbetweenthesetwoentities

based on clinical grounds alone can

be challenging, andmisdiagnosis can

occur.AmyloidPETcanpotentially help

differentiate between AD and FTD

particularly bvFTD, svPPA, and navPPA

which are not associatedwith amyloid

deposition.Smallcaseseriesreportedlow

rates of PiB- (0 to 15%) and florbetaben-

positivity (9%) (45–47). SinceFTDcomes

into thedifferential diagnosis in younger

patientswho are not expected to have

age-related amyloid accumulation,

demonstration of amyloid deposits in

these patientsmay shift the diagnosis

in favorofearly-onsetAD. A largestudy

investigated diagnostic accuracy of PiB

PETand18F-FDGPETin62patientswith

ADand45withFTDmatchedforageand

disease severity.Visual interpretation of

PiBPEThada sensitivity and specificity

of 89.5%, and84%, respectively,whereas18F-FDG PET had 77.5% sensitivity and

84% specificity. PiB PET also showed

higherinter-raterreliabilityandagreement

withquantitativeclassification thanFDG

PETwhichsuggeststhatitwasthemore

accurateandprecisetechnique(38).Using

amyloidPETinthecontextwherelogopenic

variantofPPAissuspectedmaybemore

problematicsincelvPPAhasbeenshown

toaccumulateamyloidtracers.Onestudy

foundthatamongthethreetypesofPPA,

lvPPAhasbeenshowntomorefrequently

show positive results on PiB PET (48).

Figure3demonstratesPiBPETcompared

with18F-FDGPETinvariousconditions.

115115

Vol.11 No.1

Figure 3. Typical 11C-PiBbindingand18F-FDGhypometabolismpatterns innormal

controls (NC), Alzheimer disease (AD), logopenic variant of primary

progressive aphasia (lvPPA), behavioral variant frontotemporal dementia

(bvFTD),andsemanticvariantofprimaryprogressiveaphasia(svPPA);Image

fromLaforceandRabinovici(43).(Coverpage)

Appropriate use criteria for amyloid brain PET A previouslymentioned, amyloid

imagingdoesnotmake thediagnosis of

AD,andbyitselfdoesnotdeterminethata

patient’scognitiveimpairmentisaresult

ofADpathology.Amyloid imagingmust

alwaysbeinterpretedinlightoftheclinical

context.Appropriateuse of amyloidPET

imaginghasbeenestablishedbytheAmy-

loidImagingTaskForce(AIT),theSocietyof

NuclearMedicineandMolecularImaging,

and theAlzheimer’sAssociation (49).As

summarizedintable2,theAIThaslisted10

indications,3consideredtobeappropriate

and7inappropriatefortheuseofamyloid

imaging.

116116

Vol.11 No.1

Table 2 AppropriateusecriteriaforamyloidbrainPETimaging

Appropriate indications

Preamble: Amyloid imaging is appropriate in the situations listed here for

individualswithallofthefollowingcharacteristics:

i. acognitivecomplaintwithobjectivelyconfirmedimpairment;

ii. ADasapossiblediagnosis,butwhenthediagnosis isuncertainaftera

comprehensiveevaluationbyadementiaexpert;and

iii. whenknowledgeofthepresenceorabsenceofAbpathologyisexpected

toincreasediagnosticcertaintyandaltermanagement.

1. PatientswithpersistentorprogressiveunexplainedMCI

2. PatientssatisfyingcoreclinicalcriteriaforpossibleADbecauseofunclearclini-

calpresentation,eitheranatypicalclinicalcourseoranetiologicallymixedpresentation

3. Patientswithprogressivedementiaandatypicallyearlyageofonset(usually

definedas65yearsorlessinage)

Inappropriate indications

Amyloidimagingisinappropriateinthefollowingsituations:

4. PatientswithcoreclinicalcriteriaforprobableADwithtypicalageofonset

5. Todeterminedementiaseverity

6. Basedsolelyonapositivefamilyhistoryofdementiaorpresenceofapolipopro-

teinE(APOE)ε4 7. Patientswithacognitivecomplaintthatisunconfirmedonclinicalexamination

8. Inlieuofgenotypingforsuspectedautosomalmutationcarriers

9. Inasymptomaticindividuals

10.Nonmedicaluse(e.g.,legal,insurancecoverage,oremploymentscreening)

Adapted from Johnson et al. (49)

117117

Vol.11 No.1

Dopaminergic imaging in Parkinson disease and Parkinsonian disorders Imagingofthedopaminergicsystem

usingPETandSPECTimagingisagood

exampleoftheabilitythesenuclearmedicine

andmolecularimagetechniquestostudy

disease processes at themetabolic and

molecular level.Numerous radiopharma-

ceuticalshavebeensynthesizedtotarget

the various steps of the dopaminergic

neuronal transportsystem.BothPETand

SPECT radiopharmaceuticals are avail-

able and can be grouped into pre- and

postsynaptic targeting radiopharmaceu-

ticals as shown in figure 4. Presynaptic

tracersinclude18F-DOPA,11C-DOPA,123I-FP-

CIT,123I-β-CIT,99mTc-TRODAT-1,123I-PE2I,123I-atropane,11C-cocaine,3H-WIN,11C-altro-

pane,11C-β-CFT,18F-β-CFT,11C-FE-CFT,11C-dMP, 11C-DTBZ. Postsynaptic tracers

include123I-IBZM,11C-raclopride,18F-DMFP,

and11C-NMSP(50).Dopaminergicimaging

canbeusedinseveralscenariosinpatients

withParkinsoniandisorders or Parkinson

diseasemimics.

Figure 4.Radiopharmaceuticalsusedfordopaminergicimaging(Coverpage)

118118

Vol.11 No.1

Differentiating neurodegenerative parkinsonism from its mimics Parkinsondisease (PD) andParkin-

son-plus syndromesare characterizedby

nigrostriatal neurodegeneration.Thus, in

these neurodegenerative parkinsonism

disordersdopaminergic imagingtypically

demonstrates reduction of radiopharma-

ceuticaluptakeintheputamenandcaudate

(51,52). Figure 5demonstrates thediffer-

encebetweenPDandhealthysubjects.In

Parkinsondisease,therelationshipbetween

striataldopaminergicdeficiencyandseverity

ofmotorsymptomsiswellestablished.A

significant inverse correlation has been

foundbetweenHoehnandYahrscoreand

18F-DOPA uptake in both putamen and

caudatenucleus(54).This isalsotruefor

theParkinson-plussyndromeswhichalso

demonstratereducedstriataldopaminergic

traceruptake.Ontheotherhand,clinical

entitiesthatpresentwithsimilarsymptoms

and signs such as essential tremor (ET),

drug-induced parkinsonism, dystonic

tremor,andvascularparkinsonismarenot

due to nigrostriatal neurodegeneration,

and thusdopaminergic imaging in these

patients areusuallynormal.The findings

of dopaminergic imaging in various

conditions presentingwith tremors are

listedintable3.

Figure 5. Comparisonbetween18F-DOPAimaginginahealthysubject(left)versusa

patientwithParkinsondiseasewhichdemonstratesreductionofradiotracer

uptakeintheputamenandcaudate.AdaptedfromPavese(53)(Coverpage)

119119

Vol.11 No.1

Table 3Dopaminergicimagingfindingsofconditionspresentingwithtremors

Normal uptake Reduced uptake

Essentialtremor Parkinsondisease

Cerebrovasculartremor Multiplesystematrophy

Drug-inducedtremor Progressivesupranuclearpalsy

Psychogenictremor Corticobasalganglionicdegeneration

Holmestremor TremorinWilsondisease

Dystonictremor Orthostatictremor

Cerebellartremor

Neuropathictremor

Adapted from Marshall and Grosset (55)

Although distinguishing PD from

ETonaclinicalbasisissimpleinclassic

presentations, studies have found that a

significantproportion of patients initially

diagnosedwithETarelaterreclassifiedas

havingPD.Onestudyfollowed71patients

with initial diagnosis of ET.Among the

cohort, 26 (37%)weremisdiagnosed as

havingETwith11patients(15%)actually

havingPD,6patients(8%)havingdystonia,

and5patients(7%)havingPDwithET(56).

Inalargestudyof123I-FP-CITSPECTin158

patientswithparkinsonism(PD,MSA,and

PSP)comparedwith27patientswithET,

and35healthycontrols.123I-FP-CITSPECT

had a sensitivity for a clinical diagnosis

of parkinsonism of 97% (imaging was

abnormal in 154 of 158 patients) and

specificity for ET of 100% (imagingwas

normalinallcases).

Differentiating Parkinson disease from Parkinson-plus syndromes Parkinson-plussyndromesoratypical

parkinsonismisagroupofneurodegenerative

diseasesfeaturingtheclassicalfeaturesof

Parkinsondiseasewithadditionalfeatures

reflectingdegenerationbeyondthatseenin

classicalPD.ThemostcommonParkinson-plus

syndromes aremultiple system atrophy

(MSA),corticobasalganglionicdegeneration

(CBD)andprogressivesupranuclearpalsy

120120

Vol.11 No.1

(PSP). Apart from difference in clinical

features, diseases in the Parkinson-plus

syndromegrouptendtohavepoorresponse

tolevodopaandcarryapoorerprognosisthan

does classical PD.Dopamine transporter

imagingandotherpresynapticdopaminergic

radiotracersarenothelpfulinthedifferential

diagnosisbetweenPDandParkinson-plus

syndrome as all these syndromes are

associatedwithpresynapticdopaminergic

deficiency (57).Postsynaptic tracerssuch

as123I-IBZM,11C-raclopride,18F-DMFP,and11C-NMSPwhich target thepostsynaptic

D2receptorsmaybeuseful in theregard

aspatientswith classicPDusually show

normal or upregulated postsynaptic D2

receptorbindingintheearlystages,while

Parkinson-plus syndromesare associated

with reduced binding as a reflection of

the postsynaptic aswell as presynaptic

dopaminergicdegeneration (58,59).Table

4 summarizes studies usingpresynaptic

andpostsynapticdopaminergictracersin

variousconditions.

Conclusion Functional imaging including PET

andSPECTofferpotentialforearlydiagnosis

of neurodegenerative disease including

dementias and parkinsonian disorders

aswell asprovidingvaluable information

for distinguishing between conditions

with similar clinical presentations of in

caseswhereclinicalinformationaloneisnot

sufficient tomake a definite diagnosis.

Research and development of new

radiopharmaceuticalswould likely further

consolidate the role of thesemolecular

imaging techniques in patients with

neurodegenerativediseases.

121121

Vol.11 No.1

Table 4 Striataldopaminergicimaginginpatientswithmovementdisordersordementia

DisorderPresynaptic dopamine imaging versus

healthy individualsPostsynaptic dopamine imaging

versus healthy individuals

Idiopathic Parkinsondisease

• Decreasedstriataldopaminesynthesis• Decreaseddopaminestorage• Decreaseddopaminerelease• Decreaseddopaminetransporter

• UnchangedD1receptor• Normal or increased D2

receptor in early stages ofdisease;reducedD2receptorinadvanceddisease

Essentialtremor • Noalterationsofdopaminefunction • Nodata

Vascular parkinson-ism

• Variable reduction indopamine func-tion

• Nodata

Drug-inducedparkin-sonism

• Noalterationsofdopaminefunction • Nodata

Psychogenic parkin-sonism

• Noalterationsofdopaminefunction • Nodata

DementiawithLewybodies

• Decreasedstriataldopaminesynthesis• Decreaseddopaminestorage• Decreaseddopaminetransporter

• Conflictingreports(decreasedversusnormal/increasedD2receptor)

Parkinson’s diseasewithdementia


• Normal or increased D2receptor

Multiple system at-rophy


• DecreasedD1andD2receptorcompared with healthyindividuals and individualswithPD

Progressive supra-nuclearpalsy


• DecreasedD2receptor

Corticobasal gangli-onicdegeneration


• Conflicting reports (slightlydecreasedversusnormalD2receptor)

Alzheimerdisease • Noalterationsofdopaminefunction • C o n f l i c t i n g r e p o r t s(decreased D2 receptorv e r su s no s i gn i f i c an tdifference)

Adapted from Nikolaus (60)

122122

Vol.11 No.1

Reference1. PrinceM,WimoA,GuerchetM,Ali

G-C,WuY-T, PrinaM. TheWorld

AlzheimerReport 2015,TheGlobal

Impact of Dementia: An analysis

of prevalence, incidence, cost and

trends[Internet].Alzheimer’sDisease

International; 2015Oct. Available

from:http://www.alz.co.uk/research/

world-report-2015

2. VosSJB,VerheyF,FrölichL,Korn-

huber J,Wiltfang J,MaierW, et al.

Prevalenceandprognosis ofAlzhe-

imer’sdiseaseatthemildcognitive

impairment stage. Brain JNeurol.

2015May;138(Pt5):1327-38.

3. Xiao S, XueH, LiG, Li C,WuW,

ZhangM. [Outcome and cognitive

changesofmildcognitiveimpairment

intheelderly:afollow-upstudyof47

cases].ZhonghuaYiXueZaZhi.2006

Jun6;86(21):1441–6.

4. Sanabria-DiazG,Martínez-MontesE,

Melie-GarciaL,Alzheimer’sDisease

NeuroimagingInitiative.Glucoseme-

tabolismduringrestingstatereveals

abnormal brain networks organiza-

tionintheAlzheimer’sdiseaseand

mildcognitiveimpairment.PloSOne.

2013;8(7):e68860.

5. Mosconi L, PeraniD, Sorbi S,Her-

holzK,NacmiasB,HolthoffV,etal.

MCIconversiontodementiaandthe

APOEgenotype:apredictionstudy

withFDG-PET.Neurology.2004Dec

28;63(12):2332–40.

6. ChételatG,DesgrangesB,delaSay-

etteV,ViaderF,EustacheF,Baron

J-C.Mildcognitiveimpairment:Can

FDG-PETpredictwho is to rapidly

converttoAlzheimer’sdisease?Neu-

rology.2003Apr22;60(8):1374-7.

7. MosconiL.Brainglucosemetabolism

intheearlyandspecificdiagnosisof

Alzheimer’sdisease.FDG-PETstud-

iesinMCIandAD.EurJNuclMed

MolImaging.2005Apr;32(4):486–510.

8. HerholzK.PETstudiesindementia.

AnnNuclMed.2003Apr1;17(2):79–89.

9. BohnenNI,DjangDSW,HerholzK,

AnzaiY,MinoshimaS.Effectiveness

and safety of 18F-FDGPET in the

evaluation of dementia: a reviewof

therecentliterature.JNuclMedOff

PublSocNuclMed.2012Jan;53(1):59–

71.

10. MinoshimaS, FosterNL,SimaAA,

FreyKA,AlbinRL,KuhlDE.Alzhe-

123123

Vol.11 No.1

imer’sdiseaseversusdementiawith

Lewybodies:cerebralmetabolicdis-

tinctionwith autopsy confirmation.

AnnNeurol.2001Sep;50(3):358–65.

11. PanegyresPK,RogersJM,McCarthy

M,CampbellA,WuJS.Fluorodeox-

yglucose-PositronEmissionTomog-

raphyinthedifferentialdiagnosisof

early-onsetdementia:aprospective,

community-basedstudy.BMCNeu-

rol.2009Aug12;9:41.

12. McKeith IG,DicksonDW, Lowe J,

EmreM,O’BrienJT,FeldmanH,et

al.Diagnosisandmanagementofde-

mentiawithLewybodies:thirdreport

of theDLBConsortium.Neurology.

2005Dec27;65(12):1863–72.

13. McKeithIG.Consensusguidelinesfor

theclinicalandpathologicdiagnosis

ofdementiawithLewybodies(DLB):

reportoftheConsortiumonDLBIn-

ternationalWorkshop. JAlzheimers

DisJAD.2006;9(3Suppl):417–23.

14. IshiiK,SomaT,KonoAK,SofueK,

MiyamotoN,YoshikawaT,etal.Com-

parisonofregionalbrainvolumeand

glucosemetabolismbetweenpatients

withmilddementiawithlewybodies

andthosewithmildAlzheimer’sdis-

ease.JNuclMedOffPublSocNucl

Med.2007May;48(5):704–11.

15. MosconiL,TsuiWH,HerholzK,Pupi

A, DrzezgaA, LucignaniG, et al.

Multicenter standardized 18F-FDG

PETdiagnosisofmildcognitiveim-

pairment,Alzheimer’sdisease, and

otherdementias.JNuclMedOffPubl

SocNuclMed.2008Mar;49(3):390–8.

16. BrownRKJ, BohnenNI,WongKK,

Minoshima S, Frey KA. Brain PET

in suspecteddementia: patterns of

altered FDGmetabolism. Radiogr

RevPublRadiolSocNAmInc.2014

Jun;34(3):684–701.

17. BonnerMF, Ash S, GrossmanM.

TheNewClassification of Primary

ProgressiveAphasia intoSemantic,

Logopenic,orNonfluent/Agrammatic

Variants.CurrNeurolNeurosciRep.

2010Nov;10(6):484–90.

18. JeongY,ChoSS,ParkJM,KangSJ,

LeeJS,KangE,etal.18F-FDGPET

findingsinfrontotemporaldementia:

anSPManalysisof29patients.JNucl

MedOff Publ SocNuclMed. 2005

Feb;46(2):233–9.

19. DiehlJ,GrimmerT,DrzezgaA,Rie-

menschneiderM,FörstlH,KurzA.

124124

Vol.11 No.1

Cerebralmetabolicpatternsatearly

stages of frontotemporal dementia

andsemanticdementia.APETstudy.

NeurobiolAging.2004Sep;25(8):1051-

6.

20. DesgrangesB,MatuszewskiV,Piolino

P,ChételatG,MézengeF,Landeau

B, et al.Anatomical and functional

alterations in semantic dementia: a

voxel-basedMRIandPETstudy.Neu-

robiolAging.2007Dec;28(12):1904-13.

21. Nestor PJ, GrahamNL, Fryer TD,

WilliamsGB, Patterson K,Hodges

JR.Progressivenon-fluentaphasiais

associatedwithhypometabolismcen-

tredontheleftanteriorinsula.BrainJ

Neurol.2003Nov;126(Pt11):2406–18.

22. PerneczkyR,Diehl-SchmidJ,PohlC,

DrzezgaA,KurzA.Non-fluentpro-

gressiveaphasia:cerebralmetabolic

patternsandbrainreserve.BrainRes.

2007Feb16;1133(1):178–85.

23. MadhavanA,WhitwellJL,Weigand

SD,Duffy JR,StrandEA,Machulda

MM,etal.FDGPETandMRIinlogo-

penic primary progressive aphasia

versusdementiaof theAlzheimer’s

type.PloSOne.2013;8(4):e62471.

24. Hardy JA, Higgins GA. Alzhe-

imer’s disease: the amyloid cas-

cadehypothesis.Science.1992Apr

10;256(5054):184–5.

25. JoachimCL,SelkoeDJ.Theseminal

roleofbeta-amyloidinthepathogen-

esisofAlzheimerdisease.Alzheimer

DisAssocDisord.1992;6(1):7–34.

26. KlunkWE, EnglerH,NordbergA,

WangY,BlomqvistG,HoltDP,etal.

ImagingbrainamyloidinAlzheimer’s

diseasewithPittsburghCompound-

B.AnnNeurol.2004Mar;55(3):306–19.

27. IshiiK.PETApproachesforDiagnosis

ofDementia.AJNRAmJNeuroradiol.

2014Nov;35(11):2030–8.

28. PikeKE,SavageG,VillemagneVL,

NgS,MossSA,MaruffP,etal.Beta-

amyloidimagingandmemoryinnon-

demented individuals: evidence for

preclinicalAlzheimer’sdisease.Brain

JNeurol.2007Nov;130(Pt11):2837–44.

29. Rowe CC, Ellis KA, RimajovaM,

BourgeatP,PikeKE,JonesG,etal.

Amyloid imaging results from the

AustralianImaging,Biomarkersand

Lifestyle(AIBL)studyofaging.Neu-

robiolAging.2010Aug;31(8):1275–83.

125125

Vol.11 No.1

30. MintunMA,LarossaGN,ShelineYI,

DenceCS,LeeSY,MachRH,etal.

[11C]PIB inanondementedpopula-

tion:potentialantecedentmarkerof

Alzheimerdisease.Neurology. 2006

Aug8;67(3):446–52.

31. Scheinin NM,Wikman K, Jula A,

PerolaM,VahlbergT,RokkaJ,etal.

Cortical11C-PIBuptakeisassociated

withage,APOEgenotype,andgen-

derin“healthyaging.”JAlzheimers

DisJAD.2014;41(1):193–202.

32. MorminoEC,KluthJT,MadisonCM,

RabinoviciGD,BakerSL,MillerBL,et

al.Episodicmemorylossisrelatedto

hippocampal-mediatedbeta-amyloid

depositioninelderlysubjects.BrainJ

Neurol.2009May;132(Pt5):1310–23.

33. MorrisJC,RoeCM,GrantEA,Head

D, StorandtM, Goate AM, et al.

Pittsburgh compound B imaging

andprediction of progression from

cognitivenormality to symptomatic

Alzheimerdisease.ArchNeurol.2009

Dec;66(12):1469–75.

34. StorandtM,MintunMA,HeadD,

Morris JC. Cognitive decline and

brainvolumelossassignaturesofcer-

ebralamyloid-betapeptidedeposition

identifiedwithPittsburghcompound

B:cognitivedeclineassociatedwith

Abetadeposition.ArchNeurol.2009

Dec;66(12):1476–81.

35. Jack CR, Lowe VJ, SenjemML,

WeigandSD,KempBJ,ShiungMM,

et al. 11C PiB and structuralMRI

providecomplementary information

in imaging ofAlzheimer’s disease

andamnesticmildcognitiveimpair-

ment.BrainJNeurol.2008Mar;131(Pt

3):665–80.

36. OkelloA,KoivunenJ,EdisonP,Arch-

erHA,TurkheimerFE,NågrenK,et

al.Conversionofamyloidpositiveand

negativeMCItoADover3years:an

11C-PIBPETstudy.Neurology.2009

Sep8;73(10):754-60.

37. AlbertMS,DeKoskyST,DicksonD,

DuboisB,FeldmanHH,FoxNC,etal.

Thediagnosisofmildcognitiveim-

pairmentduetoAlzheimer’sdisease:

RecommendationsfromtheNational

Institute onAging-Alzheimer’sAs-

sociationworkgroupsondiagnostic

guidelines forAlzheimer’s disease.

Alzheimers Dement J Alzheimers

Assoc.2011May;7(3):270–9.

126126

Vol.11 No.1

38. RabinoviciGD, RosenHJ,Alkalay

A,KornakJ,FurstAJ,AgarwalN,et

al.Amyloid vsFDG-PET in thedif-

ferentialdiagnosisofADandFTLD.

Neurology.2011Dec6;77(23):2034–42.

39. Grimmer T, Tholen S, Yousefi BH,

AlexopoulosP,FörschlerA,FörstlH,

etal.Progressionofcerebralamyloid

load isassociatedwith theapolipo-

proteinEε4genotypeinAlzheimer’sdisease. Biol Psychiatry. 2010Nov

15;68(10):879–84.

40. RabinoviciGD,FurstAJ,AlkalayA,

RacineCA,O’Neil JP,JanabiM,et

al.Increasedmetabolicvulnerability

inearly-onsetAlzheimer’sdiseaseis

notrelatedtoamyloidburden.Brain

JNeurol.2010Feb;133(Pt2):512–28.

41. McKhann GM, Knopman DS,

ChertkowH,HymanBT, JackCR,

KawasCH, et al. The diagnosis of

dementiaduetoAlzheimer’sdisease:

recommendationsfromtheNational

Institute onAging-Alzheimer’sAs-

sociationworkgroupsondiagnostic

guidelines forAlzheimer’s disease.

Alzheimers Dement J Alzheimers

Assoc.2011May;7(3):263–9.

42. MaetzlerW, Liepelt I, ReimoldM,

ReischlG,SolbachC,BeckerC,etal.

Cortical PIB binding in Lewybody

diseaseisassociatedwithAlzheimer-

like characteristics.Neurobiol Dis.

2009Apr;34(1):107–12.

43. LaforceR,RabinoviciGD.Amyloid

imaginginthedifferentialdiagnosis

of dementia: review and potential

clinicalapplications.AlzheimersRes

Ther.2011;3(6):31.

44. Ratnavalli E, BrayneC,DawsonK,

HodgesJR.Theprevalenceoffronto-

temporaldementia.Neurology.2002

Jun11;58(11):1615–21.

45. VillemagneVL,OngK,MulliganRS,

HollG,PejoskaS,JonesG,etal.Amy-

loidimagingwith(18)F-florbetabenin

Alzheimerdiseaseandotherdemen-

tias. JNuclMedOff Publ SocNucl

Med.2011Aug;52(8):1210–7.

46. RabinoviciGD,FurstAJ,O’NeilJP,

RacineCA,MorminoEC,BakerSL,

etal.11C-PIBPETimaginginAlzhe-

imerdiseaseandfrontotemporallobar

degeneration.Neurology. 2007Apr

10;68(15):1205–12.

47. Rowe CC, Ng S, Ackermann U,

Gong SJ, Pike K, SavageG, et al.

127127

Vol.11 No.1

Imagingβ-amyloidburdeninaging

anddementia.Neurology.2007May

15;68(20):1718–25.

48. RabinoviciGD,JagustWJ,FurstAJ,

Ogar JM,RacineCA,MorminoEC,

etal.Abetaamyloidandglucoseme-

tabolisminthreevariantsofprimary

progressive aphasia. AnnNeurol.

2008Oct;64(4):388–401.

49. JohnsonKA,MinoshimaS,Bohnen

NI,DonohoeKJ,FosterNL,Hersco-

vitchP,etal.Appropriateusecriteria

foramyloidPET:areportoftheAmy-

loidImagingTaskForce,theSociety

ofNuclearMedicine andMolecular

Imaging,andtheAlzheimer’sAsso-

ciation.AlzheimersDementJAlzhe-

imersAssoc.2013Jan;9(1):e–1–16.

50. CummingsJL,HenchcliffeC,Schaier

S,SimuniT,WaxmanA,KempP.The

roleofdopaminergicimaginginpa-

tientswithsymptomsofdopaminer-

gicsystemneurodegeneration.Brain

JNeurol.2011Nov;134(Pt11):3146–66.

51. Eshuis SA, Jager PL,Maguire RP,

Jonkman S, Dierckx RA, Leenders

KL. Direct comparison of FP-CIT

SPECTandF-DOPAPETinpatients

withParkinson’sdiseaseandhealthy

controls.EurJNuclMedMolImaging.

2009Mar;36(3):454–62.

52. Weng Y-H, Yen T-C, ChenM-C,

KaoP-F,TzenK-Y,ChenR-S,etal.

Sensitivityandspecificityof99mTc-

TRODAT-1 SPECT imaging in dif-

ferentiatingpatientswithidiopathic

Parkinson’s disease from healthy

subjects. JNuclMedOff Publ Soc

NuclMed.2004Mar;45(3):393–401.

53. PaveseN.PETstudiesinParkinson’s

diseasemotorandcognitivedysfunc-

tion.ParkinsonismRelatDisord.2012

Jan;18,Supplement1:S96–9.

54. BroussolleE,DentresangleC,Landais

P,Garcia-LarreaL,PollakP,Croisile

B,etal.Therelationofputamenand

caudatenucleus18F-Dopauptaketo

motor and cognitive performances

inParkinson’sdisease.JNeurolSci.

1999Jul1;166(2):141–51.

55. Marshall V, Grosset DG. Role of

dopaminetransporterimaginginthe

diagnosisofatypicaltremordisorders.

MovDisordOff JMovDisord Soc.

2003Oct;18Suppl7:S22–7.

56. JainS,LoSE,LouisED.Commonmis-

diagnosisofacommonneurological

disorder:howarewemisdiagnosing

128128

Vol.11 No.1

essential tremor?ArchNeurol.2006

Aug;63(8):1100–4.

57. VarroneA,MarekKL, JenningsD,

InnisRB,Seibyl JP. [(123)I]beta-CIT

SPECT imaging demonstrates re-

duceddensity of striatal dopamine

transporters in Parkinson’s disease

andmultiple system atrophy.Mov

DisordOff JMovDisord Soc. 2001

Nov;16(6):1023–32.

58. AntoniniA, LeendersKL,Vontobel

P,MaguireRP,MissimerJ,PsyllaM,

etal.ComplementaryPETstudiesof

striatalneuronal functioninthedif-

ferentialdiagnosisbetweenmultiple

systematrophyandParkinson’sdis-

ease.BrainJNeurol.1997Dec;120(Pt

12):2187–95.

59. Schreckenberger M, Hägele S,

SiessmeierT, BuchholzH-G,Arm-

brust-Henrich H, Rösch F, et al.

The dopamineD2 receptor ligand

18F-desmethoxyfallypride:anappro-

priatefluorinatedPETtracer for the

differentialdiagnosisofparkinsonism.

Eur JNuclMedMol Imaging. 2004

Aug;31(8):1128-35.

60. NikolausS,AntkeC,MüllerH-W.In

vivoimagingofsynapticfunctionin

thecentralnervoussystem:I.Move-

mentdisordersanddementia.Behav

BrainRes.2009Dec1;204(1):1-31.

บทความ - neurosci.kku.ac.th · Stroke Association ในปีนี้...

Documents

Transcript of บทความ - neurosci.kku.ac.th · Stroke Association ในปีนี้...