บทที่ 1 บทนํา · 2012. 12. 7. · - 1 - - 1 - บทที่ 1....

- 1 -

- 1 -

บทท 1 บทนา

ทารกแรกคลอดสวนใหญจะไดรบการดแลอยในหอผปวยเปนเวลา 24 – 72 ชวโมงกอนท

มารดาจะนาทารกกลบไปเลยงดทบาน ซงพบวาทารกแรกคลอดอาจเกดภาวะแทรกซอนทพบไดบอย คอ

ภาวะตวเหลอง(Jaundice) อาการตวเหลองของทารก เกดจากสารสเหลองทเรยกวา บลรบน (Bilirubin) ใน

เลอดสงกวาปกต เกดเนองจากเมดเลอดแดงของทารกทหมดอายซงจะถกทาลายทตบและมาม เมอเมดเลอด

แดงแตก สารสเหลองบลรบนในเลอดจะถกปลอยออกมา แตเนองจากตบของทารกยงทาหนาทไมสมบรณ

ทาใหการขบถายสารสเหลองออกจากรางกายไมดเทาทควร จงทาใหสารสเหลองคงคางในรางกายมากขน

และจบตามผวหนง ทาใหมองเหนผวหนงทารกเปนสเหลอง ถาระดบบลรบนสงมากทาใหเดกมอาการทาง

สมองจากภาวะตวเหลองได (Kernicterus) และถาบลรบนสงเกน 20 มลกรมเปอรเซนต อาจมผลตอการ

ไดยนของเดก เหตผลเหลานจงเปนสงจาเปนทตองใหความสนใจและรกษาภาวะตวเหลองในทารกแรก

เกด เพอลดภาวะแทรกซอนดงกลาว

จากการเกบขอมลยอนหลง 3 ป (2553-2555) (เวชสถต,2553-2555) มจานวนทารกหลงคลอดท

มภาวะตวเหลองทงหมด 80 คน จากทารกทงหมด 435 คน คดเปนรอยละ 18.39 และมอตราการสงตอ 5

คน คดเปนรอยละ 5 ของทารกตวเหลองทงหมด ซงเปนอนดบ 1 ของภาวะแทรกซอนทารกหลงคลอด

ทงหมด การดแลทารกตวเหลองอยางมประสทธภาพจงมความสาคญ ในลดภาวะแทรกซอนของโรค ลด

อตราการสงตอ ลดระยะเวลาในการรกษาและลดความวตกกงวลของญาต ทาใหทารกตวเหลองไดรบการ

ดแลทถกตองและปลอดภย

- 2 -

- 2 -

บทท2

ทบทวนความร

พยาธสภาพภาวะตวเหลองในทารกแรกเกด

(Neonatal jaundice Or hyperbilirubinemia)

ความหมาย

ภาวะบลรบนในเลอดสง(hyperbilirubinemia)หมายถงภาวะทมระดบบลรบนสงในซรม

(Serum Bilirubin ) สงกวา 5 มลกรม/เดซลตร เปนภาวะทพบไดบอยในทารกแรกเกด ซงอาจเปนเหลอง

ปกตจากสรระภาวะ( physiological jaundice)หรอภาวะเหลองผดปกตจากพยาธภาวะ (pathological

jaundice)เมอทารกมคาบลรบนในซรมเกน 5 มลลกรม /เดซลตร จะปรากฏอาการตวเหลองใหเหนท

ผวหนง เปลอกลกตาและเลบ อาการเหลองทปรากฏจะเรมจากบรเวณใบหนาเขาหาลาตวไปสแขนขา ทฝา

มอ และฝาเทา ระดบบลรบนทสงมากอาจทาใหสมองพการและเสยชวตได

กลไกการเผาผลาญบลรบน ( Bilirubin metabolism )

บลรบนม 2 ชนดคอ unconjugated หรอ indirect bilirubin ซงมพษตอเนอสมอง และ

conjugatedหรอ direct bilirubinไมเปนพษตอเนอสมอง อนตรายของภาวะตวเหลองจงเกดจากสาร indirect

bilirubin ทสงขน กลไกสาคญททาใหทารกแรกเกดตวเหลอง เกดจากการทบลรบนถกเปลยนเปน direct

bilirubin และถกขบออกทางลาไสไดชากวาปกตหรอมการสรางบลรบนมากเกนปกต บลรบน เกดจากการ

สลายตวของ heme ซงประมาณรอยละ 75 ไดจากเมดเลอดแดงทแตกสลายเมอแกตวลงอกรอยละ 25 เปน

heme ไดจากการทาลายของสารอนๆ เชน myoglobin เอนไซมในเซลลตางๆ และเมดเลอดแดงตวออนทถก

ทาลายในไขกระดกและมามกอนทจะเขากระแสเลอดหรอทเรยกวา eariylabeled bilirubin บลรบนทเกด

ขนอยในรปของunconjugated bilirubinซงละลายไดดในไขมน อาจยอมตดเนอสมองทาใหเกด kernicterus

ได แตภาวะปกตมนจะจบตวอยกบอลบมน อยในกระแสเลอด ไมเปนพษตอเซลลสมอง บลรบนเกดจาก

การท heme ทาปฏกรยากบเอนไซม heme oxygenase กลายเปน biliverdin และกาซคารบอนมอนออกไซด

biliverdin ถกเปลยนเปน unconjugated bilirubin โดยเอนไซม biliverdin reductase การเปลยน heme 1

โมเลกลจะไดบลรมน 1 โมเลกล และและกาซคารบอนมอนออกไซด 1 โมเลกล จะกอใหเกดสารบลรบน

35 มก. สวนกาซคารบอนมอนออกไซดจะถกขบออกทางปอด ดงนนการวดประมาณกาซคารบอนมอน

ออกไซดทางลมหายใจจะแสดงถงอตราการการแตกสลายของตวเมดเลอกแดงได สวนในกระแสเลอด

สวนบลรบนทจบตวอยกบอลบมนใน กระแสเลอดจะถกโปรตน Y และ Z ในเซลลตบดงบลรบนเขาเซลล

ตบ และถกเปลยนเปน unconjugated bilirubin ทsmooth endoplasmic retlculum โดยรวมตวกบ

glucurnicacid อาศยเอนไซม UDP- glucurony transferase แลวจงถกขบออกทางทอนาดเขาสทางลาไส

ถกเปลยนใหเปน urobilinogen และ stercobilinogen โดยแบคทเรยในลาไสแลวถกขบออกทางอจจาระ

- 3 -

- 3 -

เปนสวนใหญสวนนอยคอ urobilinogen จะถกขบออกทางปสสาวะ conjugated bilirubin บางสวนถก

เปลยนกลบเปน unconjugated bilirubin ใหมโดยเอนไซม B-glucuronidase ในลาไสวนเวยนยอนเขาส

กระแสเลอดและเซลลตบอกครงหนง เรยกเสนทางนวา enterohepartic circulation ซงปนสาเหตสาคญท

ทาใหตวเหลองมากขนในเดกทถายขเทาชาเรมกนนมชา หรอลาไสอดตน ขณะททารกยงอยในครรภ บลร

บนทสรางขนจะผานรกเขาสกระแสเลอดแมและถกขบออกทางตบของแม สวน conjugated bilirubinไม

สามารถผานรกได

สาเหตของตวเหลอง

1. มการสรางบลรบนเพมขนกวาปกตจากภาวะตางๆจากการทมการทาลายเมดเลอดแดง

ไดแก

1.1 มการแตกของเมดเลอดแดง จากการทหมเลอดของมารดากบของทารกไมเขากนโดย

มแอนตบอดยจาเพาะของมารดาผานรกมายงทารกขณะอยในครรภ ทาใหเกดการแตกทาลายของเมดเลอด

แดงตงแตกอนทารกเกดและภายหลงเกด จะมการแตกทาลายของเมดเลอดแดงตอไปจนกระทงแอนตบอดย

ทไดรบจากมารดาลดหายไป สาหรบหมทพบบอยในประเทศมกจะพบในมารดาทมหมเลอดกรป O และ

ทารกมหมเลอด กรป A หรอ B สวน Rh lncompatability พบไดนอย ถามารดามหมเลอด Rh- เมอครง

ตงครรภท 2 ทารกมหมเลอด Rh+ จะทาใหเมดเลอดถกทาลายตงแตทารกอยในครรภ ทารกจะซด ตบมาม

โต มอาการบวมทงตว หวใจวาย เรยกวา Hydrop Fetalis ซงทารกจะเสยชวตในครรภ

1.2 ความผดปกตของเยอหมของเมดเลอดแดง ทาใหเมดเลอดแดงอายสนกวาปกต เชน

congental spherocytosis

1.3 มความผดปกตของเอนไซมในเมดเลอดแดง ทาใหเมดเลอดแดงแตก งายกวาปกต

ไดแก ภาวะพรองเอนไซม Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G-6PD Dificiency)

1.4 มเลอดออกในรางกาย เชน การมเลอดออกใตเยอหมกะโหลกศรษะ

(Cephaihematoma) เลอดออกในสมอง เปนตน ทาใหมบลรบนในกระแสเลอดมากกวาปกต

1.5 ภาวะเลอดแดงเกน ( polycythemia ) จากทารกในครรภมการขาดออกซเจนเรอรง

1.6 มการดดซมกลบของบลรบนจากลาไสเพมขนจากภาวะตาง ๆ เชน ภาวะลาไสอดตน

มการตบของกระเพาะอาหารสวนไพรอลส Meconium Plug เปนตน

2. มการกาจดบลรบนไดนอยลงจากทอนาอดตน

การขาดเอนไซมบางชนดแตกาเนด ภาวะขาดธยรอยด ฮอรโมนแตกาเนด การไดรบยาบาง

ชนดทแยงจบอลบมนในเลอด เชน ซาลวยเลต ซลนาไมด เปนตน

3. มการสรางบลรบนเพมรวมกบการกาจดบลรบนไดนอยลง

ไดแก ภาวะตดเชอในครรภ และหลงคลอด การเกดกอนกาหนดและภาวะRDS

- 4 -

- 4 -

อบตการณการเกดภาวะตวเหลองและปจจยเสยง

ประมาณรอยละ 50 ของทารกแรกเกดจะมระดบบลรบนเพมขนหลงคลอดและสงเกตเหน

อาการตวเหลองได ปจจยมททาใหอาการตวเหลองของทารกเพมขน ไดแก

1. ประวตเหลองในทารกครรภกอน

2. มารดาเปนเบาหวาน

3. ทารกเชอสายเอเชย

4. ทารกคลอดกอนกาหนด

5. มารดาไดรบยา Oxytocin

6. กนนมมารดา

7. ภาวะเลอดออก เชน bruising , petechiae , ecchymosis , cephalhematoma ,

subgalead hemorrhage

8. ภาวะเลอดขน (Polycythemia)

9. การงดอาหาร

ชนดของภาวะบลรบนในเลอดสงหรอภาวะตวเหลอง

ภาวะบลรบนในเลอดสงทางสรรภาพ ( Physiologic hyperbilibinemia )

เปนทมบลรบนในเลอดสงทไมมอาการของโรค หรออาการผดปกตอนๆ นอกจากอาการ

เหลอง ทารกมกมอาการเหลองเมออาย 2-3 วน ซงคาภาวะบลรบนสงจะเพมขนสงสดในวนท 3-4 ใน

ทารกเกดครบกาหนดบลรบนจะไมสงเกน15มก./ดล.และทารกทดมนมมารดาจะมคาบลรบนสงกวาทารก

ทดมนมผสมบลรบนจะลดลงเมอเรมตนเขาวนท 5-7การทมบลรบนในเลอดสง เชอวาเกดจากความลาชา

ในการเปลยนบลรบนและการขบออกเมอเทยบกบขณะอยในครรภ โดยมสาเหตมาจาก

1. อตราการสรางบลรบน ทารกแรกเกดมการสรางบลรบน ทสงขน 6-8/กก./24 ชม. ซง

มากกวาผใหญและเดกโตถง 2 เทา จากการทมปรมาณเมดเลอดแดงทมากกวาและมอายส นกวา คอ

ประมาณ 90 วน ในขณะทเดกโตหรอผใหญอาย 120 วน

2. การทาหนาทของตบ ตบมความสามารถในการเปลยน UCB เปน CB ยงไมสมบรณ

พอ เนองจากมโปรตนYและZ นอยและมระดบเอนไซม UDP – glucuronyl transferase ตา นอกจากน

ทารกทยง ม ductus arteriosus เปดอย จะทาใหมการไหลเวยนเลอดลดวงจรเขา inferior vena cava ทา

ใหเลอดไปเลยงตบ บลรบนจงถกเปลยนเปนชนดทละลายนาไดนอยลงดวย

3. มการดดซมบลรบนกลบ จากกลไกของการเผาผลาญบลรบน จะม บลรบนบางสวนถก

ดดซมเขาสกระแสเลอดและยอนกลบไปยงตบอกครง ทาใหการสะสมของบลรบนเพมขน

ภาวะบลรบนในเลอดสงกบนานมมารดา

น านมมารดามสวนเกยวของกบการทาใหเกดอาการเหลองหรอภาวะบลรบนในเลอดอย 2

กรณ คอ

- 5 -

- 5 -

1. จากการไดรบนมนอย เกดจากมารกดดนมไดไมด หรอ น านมมารดามนอย ทาใหทารก

ไดรบนมปรมาณทนอย จงมอาหารผานลาไสนอย การขบถายกจะนอยลงดวย มผลทาใหการดดกลบของ

บลรบนมากขนเกดภาวะบลรบนเพมสงขนได มกมอาการเหลองใหเหนเมอทารกอาย 2- วน และอาการ

จะลดนอยลงเมอทารกดดนมดขน นานมมารดามมากขน โดยทวไป

อาการจะดขนภายใน 1 สปดาห

2. จากสวนประกอบในนานมมารดา นานมมารดามสารชนดหนงทขดขวางการทาหนาทของ

ตบในการเปลยนบลรบนรวมทงกรดไขมนอสระ และฮอรโมนบางตวนอกจากจะขดขวางการทาหนาทของ

ตบแลว ยงเพมการดดซมกลบของ บลรบน ทาใหระดบบลรบนในเลอดสงได ทารกทดมนมมารดาจงม

โอกาสทจะมระดบบลรบนในเลอดสงกวาทารกทดมนมผสม ซงภาวะททารกมระดบบลรบนในเลอดจาก

การดมนมมารดามกมอาการเหลองเมออายมากเกน1สปดาหไปแลว และมอาการอยนานจนทารกอาย

ประมาณ 4-8 สปดาห แตอาการไมคอยรนแรง ทารกดมนมมารดาแลวมอาการเหลอง สวนมากไมตองการ

รกษา อาจตองการเพยงแตการกระตนใหทารกดดนมใหบอยขนทก 2-3 ชวโมง จะชวยใหน านมไหลดขน

สวนในระดบทไมมภาวะ บลรบนสงขนเรอย ๆอาจหยดใหน านมมารดาชวราวนาน 36- 48 ชวโมง

โดยทวไปทารกไมมภาวะเสยงอยางอนไมตองการรกษาอยางอนจนวาบลรบนในซรมจะมมากเกน20มก./

ดล. จงจะสองไฟรกษา สวนการเปลยนเลอดจะทาใหเมอบลรบนมากเกน 25มก./ดล.

ภาวะบลรบนในเลอดสงจากพยาธสภาพ

เปนภาวะทมบลรบนในเลอดสงมากผดปกต สงเกตเหนอาการเหลองไดภายใน 24 ชวโมง

หลงเกดตรวจพบระดบบลรบนในเลอดจากสายสะดอมาเกน 3มก./ดล. หรอบลรบนในเลอดหลงเกดภายใน

24 ชวโมง สงเกน5มก./ดล.เกดไดจากหลายสาเหตดงน

1. มการสรางบลรบนมากกวาปกต

จากภาวะตางๆทมการทาลายของเมดเลอดแดง

1.1 ภาวะทมการแตกของเมดเลอดแดงในทารกแรกเกด เปนภาวะทททาใหเมดเลอดแดง

อายสนกวาปกต เกดจากทารกทมหมเลอดทไมเหมอนกนกบหมเลอดของมารดา ทบอยคอ การไมเขากน

ของระบบ ABO รองลงมาคอหมเลอดระบบ Rh

1.2 มโครงสรางหรอความผดปกตของเมดเลอดแดง ททาใหเมดเลอดแดงแตกงาย มอาย

สนกวาปกต เชน ภาวะพรองเอนไซม

1.3 มภาวะเลอดออกในรางกายเชนเลอดออกในสมอง เลอดออกบรเวณผวหนง หรอม

เลอดออกในลาไสจานวนมาก ทาใหมการสลายของเมดเลอดแดงจากเลอดทออกมบลรบนเขาสกระแส

เลอดเพมมากกวาปกต

1.4 ภาวะเมดเลอดแดงเพมขน การมเมดเลอดแดงเพมขนกเปนสาเหตชกนาทาใหมการ

สรางบลรบนเพมขนมากดวย

- 6 -

- 6 -

1.5 การไดรบยาบางชนดทมผลใหเมดเลอดแดงของทารกแตกงายขนเชนไดรบ oxytocin

ชวยเรงคลอด

1.6 การตดเชอบางอยางททาใหเมดเลอดแดงแตกงาย เชน ภาวการณตดเชอในกระแส

เลอด

2. มการขบบลรบออกไดนอย หรอไมได ทาใหการดดซมบลรบนจากลาไสกลบเพมขนจาก

2.1 ลาไสมการเคลอนไหวนอย หรอ จากทารกดดนมนอย

2.2 มการอดตนของลาไส

2.3 ทอนาดอดตน

3. มความลาชาในการเปลยนบลรบน

3.1 ขาดเอนไซมบางชนดแตกาเนด

3.2 ทารกคลอดกอนกาหนด ทาใหระดบเอนไซมทจะเปลยนบลรบนในเลอดตากวา

ทารกคลอดครบกาหนด เกดความลาชาในการเปลยนบลรบน และยงมการขบบลรบนออกทางน าดไดไมด

เทาทารกคลอดครบกาหนด จงมแนวโนมทจะมบลรบนในเลอดสงมากขนมากกวาทารกคลอดครบ

กาหนดถง รอยละ 30- 50

3.3 ไดรบยาบางชนดทมผลยบย ง glucuronyl transferase ทาใหขดขวางการเปลยน บลร

บน UCBเปนCB ซงสาเหตททาใหทารกมบลรบนในเลอดสงทพบบอยคอ ภาวะทมการไมเขากนของหม

เลอด

ภาวะการไมเขากนของหมเลอดระบบ ABO (ABO incompatibility)

ภาวะการไมเขากนของหมเลอด ABO เปนภาวะทพบบอยกวาหมเลอดระบบ Rh แตมอาการ

นอยกวา เกดไดในทารกทมหมเลอดตางจากมารดา ทพบไดบอยทสดคอ มารดามหมเลอด O ทารกมหม

เลอด A หรอ B สวนกลมอน ทพบรองลงมา คอมารดามหมเลอด B ทารกกลม A หรอ AB และมารดาม

เลอดกลม A ทารกกลม B หรอ AB เนองจากหมเลอด O จะไมมแอนตเจน (antigen) แตจะมแอนตบอด

(antibody) ทง A และ BในขณะทหมเลอดกลมAจะมแอนตเจนAแอนตบอด B หมเลอดกลม B มแอนตเจน

B แอนตบอด A และเลอดกลม AB มแอนตเจน A และ B แตไมมแอนตบอด ซงแอนตบอดเหลาน เปน

แอนตบอดทมอยแลวโดยธรรมชาตมทง lgM, lgA, และ lgG แตสวนมากจะเปน lGM ซงเปนแอนตบอดท

มโมเลกลใหญผานขามรกไมได

ในภาวะทมารดามเลอดตางกลมกบทารก ในขณะทตงครรภเมดเลอดแดงของทารกจะผา

นรกเขาไปในกระแสเลอดของมารดา แอนตเจนทอยบนเมดเลอดแดงของทารกจะกระตนใหมารดาสราง

แอนตบอด ซงเปนการทาใหเกดการสรางภมตานทานครงทสอง (secondary immune response ) และแอนต

บอดทเกดขนสวนใหญจะเปน lgG ทมโมเลกลเลกสามารถผานขามรกมาสกระแสเลอดของทารกไปทา

ปฏกรยากบแอนตบอดบนเมดเลอดแดงของทารกได ทาใหทารกอาจจะมอาการทเกดจากการไมเขากน

- 7 -

- 7 -

ของหมเลอดไดตงแตบตรคนแรก และความรนแรงของโรคจะไมเพมขนตามจานวนครงของการตงครรภ

เชน หมเลอดระบบ Rh

ทารกทหมเลอด ABO ไมตรงกบมารดา มโอกาสเกดเพยงรอยละ 15 ของทารกแรกเกด

ทงหมด แตมเพยงรอยละ 3 เทานนทมอาการแสดงของภาวะการไมเขากนของหมเลอดและมเพยงรอยละ

0.1 ทมอาการรนแรงถงขนทจะตองไดรกษาเนองจากมารดามแอนตบอดอยแลวโดยธรรมชาต เมอม

แอนตเจนของทารกซงเขาไปเพยงเลกนอย แอนตบอดของมารดาทมอยจะทาลายกอนทจะไปกระตนให

มารดาสราง lgG ใหม นอกจากนแอตเจนทอยบนเมดเลอดแดงของทารกแรกเกดโดยเฉพาะทารกเกดกอน

กาหนดจะม antigen city ไมดเทาผใหญ จงเกดปฏกรยากบแอนตบอดของมารดาไดนอยและแอนตเจน

ไมไดมอยเฉพาะบนลอดแดง แตยงมอยในเซลลตาง ๆดวย ซงจะชวยจบแอนตบอดของมารดาทผานเขามา

ทาใหความรนแรงลดลง

ภาวะการไมเขากนของหมเลอดระบบ Rh (Rhincompatibility)

หมเลอดระบบ ประกอบดวยแอนตเจนบนเมดเลอดแดงอย 5 ตวคอ e C D e และ E ตวททาให

เกดการแตกของเมดเลอดแดงบอยและรนแรงคอแอนตเจน D ถาเมดเลอดแดงมแอนตเจน Dเรยกวาบวกแต

ถาไมมแอนตเจนเรยก Rh ลบ ซงในภาวะทวไปจะไมมปญหาถา Rh ของมารดาและทารกเหมอนกนหรอ

มารดามเลอดเปน Rh บวกและทารกเปน Rh ลบ แตถามารดามหมเลอดเปน Rh ลบและทารกเปน Rh บวก

จะทาใหเกดภาวะการไมเขากนของหมเลอด เมอมการตงครรภแรกขน เมดเลอดแดงของทารกจะผานเขาส

กระแสเลอดมารดา เมดเลอดแดงของทารกทมแอนตเจน D อยจะไปกระตนใหมารดาสรางภมคมกน anti-

D ขนตอบสนองตอสงแปลกปลอม คอ แอนตเจน D ซงมลกษณะการสรางตางจากหมเลอดระบบ ABO

เปนแอนตบอด ทไมมตามธรรมชาต จงถอเปนการตอบสนองครงแรก ( primary immunization ) ซงตองใช

แอนตเจนจานวนมากและเวลานานหลายเดอนจงจะเกดแอนตบอด พบวาขณะคลอดระหวางทรกลอกตว

และมการคลอดทผดปกตทาใหเลอดของทารกผานเขาไปในกระแสเลอดของมารดาไดมาก ทาใหระบบ

การสรางภมคมกนของมารดาถกกระตนเกดการสราง anti- D ซงมกตรวจพบเมอหลงคลอดทารกครรภ

แรกไปแลวประมาณ 6 เดอน มสวนนอยทจะเกดในครรภครงทสอง และทารกยงมหมเลอด Rh บวกอก

เมดเลอดแดงของทารกผานเขาไปกระตนใหมารดามการสราง anti-D อกและเปนการตอบสนองสราง

แอนตบอดครงทสอง ซงสวนใหญจะเปน lgG สามารถผานรกเขาไปยงกระแสเลอดของทารกในครรภทา

ปฏกรยากบแอนตเจน D ทอยบนเมดเลอดแดงของทารกการแตกของเมดเลอดแดงนอกหลอดเลอด

(extravascular hemolysis ) เปนสวนมาก โดยมามเปนตวทาลาย เมอโรคเกดขณะอยในครรภทารกพยายาม

ปรบตวมการสรางเมดเลอดแดงเพมอยางรวดเรวจงตรวจพบเมดเลอดแดงในตบออน (erythroblast) ใน

ทารกแรกเกดซงการตรวจพบเมดเลอดแดงตวออนหรอเมดเลอดแดงทมขนาดโต มนวเคลยส แสดงใหเหน

ถงการทางานของไขกระดกทมมากกวาปกต มการสรางเลอดนอกระบบขน เพอใหเพยงพอกบการถก

ทาลาย

- 8 -

- 8 -

ปฏกรยาเหลานจะมการเพมขนเรอย ๆ ในการตงครรภตอๆไป และอาการของทารกจะ

รนแรงขนเปนตามลาดบ แตอยางไรกตามภาวการณไมเขากนของหมเลอดระบบ Rh กไมไดเกดอาการกบ

ทารกทกรายทมหมเลอดไมตรงกนกบมารดา เนองจากมารดาทมหมเลอด Rh ลบประมาณรอยละ 10 ไม

สามารถสรางแอนตบอดได และในมารดาและทารกทมหมเลอดระบบ ABOไมเขากน เมอแอนตเจน D

ของทารกผานเขาไปในกระแสเลอดมารดาจะถกแอนตบอดในระบบ ABO ทาลายกอนจะกระตนใหมารดา

สรางแอนตบอดในระบบ Rh อบตการณเกดภาวการณไมเขากนของหมเลอด Rh ในคนไทยตามาก

เนองจากคนไทยม Rh ลบ นอยมากคอ ประมาณรอยละ 0.1- 0.3 เทานน ในขณะทชาวผวขาวมมากถงรอย

ละ 15

การวนจฉยโรค

การวนจฉยโรคประกอบดวยการซกประวตการตรวจรางกาย และการตรวจทางหอง

ปฏบตการ ดงน

1. การซกประวต ประวตการคลอด ประวตภาวะตวเหลองในครรภกอนหรอในครอบครว

ประวตมารดาเปนเบาหวาน ประวตแทงบตรบอยๆ การตดเชอของมารดาขณะตงครรภ การใชยาของ

มารดา และภาวะพรองเอนไซมG- 6PD เปนตน ประวตเหลานชวยบอกสาเหตของตวเหลองได

2. การตรวจรางกาย ทารกทมจดเลอดออกตามตว ตบ มาม พบวาเกดจาการตดเชอภายใน

ครรภ อาการซดอาจเกดจากการแตกทาลายของเมดเลอด และมกอนโนเลอด การเจรญเตบโตชา ความ

พการแตกาเนดกพบอาการตวเหลองไดบอย

3. การตรวจทางหองปฏบตการ

ทารกทกรายทมอาการตวเหลองเหนไดชด ควรไดรบการตรวจเลอดดงน

3.1. ระดบบลรบนในซรม นยมตรวจคา Total bilirubin จากเลอดจานวนเลกนอย

(ประมาณ1 หลอดแกวฝอยหรอประมาณ0.1มล.) ทเจาะจากสนเทาเรยก microbilirubin test ซงทางายและ

ไดผลเรวดวยวธ direct spectrophotometryใชประมาณคา unconjugated bilirubin ไดในชวงอาย2-3สปดาห

แรก สารสเหลองเชน carotene ในเดกอายมากขนอาจเปลยนแปลงคาทอานไดทาใหสงกวาทควร ถาสงสย

วาเปน obstructive jaundice จะตองตรวจคา directbilirubin ดวย การเจาะเลอดจานวนมากขนสงตรวจท

หองปฏบตการ การวดระดบบลรบนดวยวธ transcutaneous spectrophotometry ทผวหนงทารก ไม

สามารถใชแทนการวดคาบลรบนในซรมได แมจะใหคาใกลเคยงกบระดบบลรบนในซรม แตมผลกระทบ

จากปจจยหลายอยางเชน สผวทารกแตละเชอชาต อายครรภและน าหนกตว แมจะใชกบทารกกลมเดยวกน

กเหมาะสาหรบใชตรวจกรองความเหลองเทานน ชวยลดการเจาะเลอดทารกทยงไมไดรบการรกษา ถา

ทารกไดรบแสงบาบด (phototherapy ) แลวคาบลรบนวดบนผวหนงทวดไดจะไมนาเชอถอ เนองจากผล

ของแสงทาใหระดบบลรบนทผวหนงตากวาระดบบลรบน ในซรม เครองมอชนดนยงมราคาแพงมาก จง

ใชไมคมคา

- 9 -

- 9 -

3.2. ตรวจนบเมดเลอด นบจานวน reticulocytes และ ตรวจลกษณะรปรางเมดเลอดแดง

บนแผนสไลดฟลมเลอดซงอาจพบ microspherocyte ในรายทเปน ABO incompatibility หรอพบเมดเลอด

แดงแตก หรอมขนาดตางๆกนในรายทมการแตกสลายของเมดเลอดแดง

3.3. ตรวจหมเลอด และ Rh ของทงแมและลก ถาแมม Rh- ลกม Rh+ และตวเหลองลกก

นาจะเปน Rh incompatibility ถาแมมเลอดกรปO ลกเปน A หรอ B และตวเหลองลกกอาจเปน AO หรอ

BO incompatibility ซงได

3.4. Direcet Coomb’s test ถาใหผลบวกกนาจะเปน lsoimmune hemolytic disease of the

newborn แตอาจใหผลลบได ใน abo incompatibility ซงพบไดถงรอยละ 25-50

3.5. ตรวจ G6PD screening test ในทารกตวเหลองทหาสาเหตไมได แตไมตองตรวจ

เอนไซม pyruvate kinase ในเดกไทยเพราะไมพบภาวะขาดเอนไซมนในคนเอเชยภาวะพรองเอนไซม

G6PD มกพบไดบอยในเดกผชายชาวเอเชยหรอเมดเตอเรเนยน

3.6. การตรวจพเศษเฉพาะโรค ขนกบผลตรวจทางคลนกททาใหคดวานาจะเปนโรคนนๆ

เชนตรวจ rubella titer VDRL titer หรอระดบ thyroxin ในเลอดเปนตน

อาการ

1. อาการตวเหลอง

มกเหนทบรเวณใบหนากอน ถากดลบบรเวณดงจมกจะเหนไดชดยงขน ทารกคลอดกอน

กาหนดมผวบางทาใหดเหลองมากกวาเดกโตทมระดบบลรบนเทากน อาการตวเหลองจะเหนชดมากขน

ลามมาทลาตวและแขนตามลาดบ (cephalocaudal progression) เมอระดบบลรบนคอยๆสงขน Kramer

ศกษาในทารกเกดครบกาหนด พบวาถาอาการเหลองเหนไดทใบหนาทหนาอกเหนอสะดอ ระดบบลรบน

สงประมาณ 12 มก./ดล. หรอตากวา ถามอและเทาเหลองระดบบลรบนมกจะสงเกน 15 มก./ดล.

2. ซดหรอบวม

พบไดในเดกทมการทาลายของเมดเลอดแดงอยางมากมกเปนอาการทพบไดเฉพาะราย

hydroph fetallis จาก Rh incompatibility หรอซฟลสแตกาเนด

3. ตบหรอมามโต

พบไดใน hemolytic disease of the newborn หรอโรคตดเชอในครรภ เกดขนเนองจาก

การสรางเมดเลอดแดงมาก เพอชดเชยสวนทถกทาลาย ไปใน ABO incompatibility จะมการแตกสลายของ

เมดเลอดแดงทมกจะไมรนแรง ตบและมามจงไมคอยโต พวก galactosemia จะมตบโตมาก แตคลามาม

ไมได

4. ซม

ถาระดบบลรบนสงมากๆมกจะทาใหทารกซม ตองแยกจากทารกตดเชอหรอเปน

galactosemia

5. จดเลอดตามตวหรอมรอยเลอดออกบนผวหนง

- 10 -

- 10 -

อาจพบเปน petichii หรอ purpuric spoth ตามผวหนง พบในทารกทมการตดเชอในครรภ

หรอมผวหนงชา หรอม cephalhematoma หรอ subgaleal hematoma ทเกดจากการคลอด

อนตรายและภาวะแทรกซอน

ความพการทางสมองจากภาวะตวเหลอง ( Kernicterus หรอ Bilirubin encephalopathy)

Kernicterus คอ ภาวะททารกมอาการทางระบบประสาท เนองจากมการถกทาลายของเนอสมองอยางถาวร

จากการทมระดบ UCB ทสงมากเกนไปในเลอด มากเกนกวาปรมาณ อลบมลจะไดรบหมด ทาใหมUCB

อสระ ( unbound bilirubin)ในกระแสเลอดและผานทานบกนเลอด และสมอง (blood brain barrier ) เขาไป

ในสมองเกาะตดกบเนอสมอง ขดขวางการนาเขาของออกซเจนและการใชออกซเจนของเซลลสมอง ทาให

เซลลสมองเสยไป ซงจากการศกษาในทารกทถงแกกรรม พบวาเนอสมองบรเวณทไดรบผลกระทบมาก

ทสดคอ สวนของ basal ganglia จะมบลรบนเกาะตดหนามากและอาจพบบรเวณอนๆไดอก คอ glubus

pallidus,hippocampus และ cerebellum

การเกดอาการของ Kernicterus จะสมพนธกบระดบ UCB ในเลอดทารกครบกาหนดทม

ระดบ UCB อยระหวาง 20-25 มก./ดล.หรอสงกวา ใหเกดอาการทางสมองได ในขณะททารกเกดกอน

กาหนด โดยเฉพาะกลมทมน าหนกนอยกวา 1500กรมหรอมอาการสงเสรมอนๆเชน การตดเชอในเนอเยอ

การขาดออกซเจนอยางรนแรง พบวาระดบ UCB เพยง 10-15 มล/ดล. กทาใหเกดอาการของ Kernicterus

ได เนองจากอลบมนจะจบกบบลรบนไดนอยกวาในทารกปกต อาการและอาการแสดงออกของทารกทม

Kernicterus จะเรมตนดวยทารกมอาการซมดดนมนอยลง รองเสยงแหลมไมมแรง ไมม Moro – raflex

ทารกอาจเสยชวตในระยะน แตถารอดชวต ทารกจะมอาการกระสบกระสาย ( hyperirritability) กลามเนอ

แขงเกรง หลงแอน ชกและถงแกกรรมได ในรายทรอดชวตจะพบความพการทางสมองคอ สตปญญาชา

พฒนาการชา หหนวก ชก เกรง ตวแขง มการเคลอนไหวของรางกายทเรยกวา choreoathetosisซงเกดจากท

สมองสวน dasal ganglia ถกทาลาย

การรกษาภาวะตวเหลองในทารกแรกเกด

การรกษามหลายแนวทาง โดยมจดมงหมายเพอลดระดบบลรบนในกระแสเลอดและปองกน

การเกด Kernicterus มสงสาคญทตองดแลทารกคอ การไดรบน าและแคลอรอยางพอเพยง เมอขบถายขเทา

และปสสาวะไดด จะชวยกาจดและลดระดบบลรบนทจะถกดดซมกลบเขาทางกระแสเลอด ควรปองกน

ไมใหเกดภาวะเปนกรดขาดออกซเจน นาตาลในเลอดตาหลกเลยงการใชยาทอาจแยงบลรบนจบ กบ อลบ

มน เชน ซลฟา จะชวยลดการเกดอนตรายจากบลรบนไปทาลายเซลลสมองได การรกษามหลายวธดงน

การรกษาโดยการสองไฟ ( Phototherapy )

พลงงานจากแสงสวางโดยเฉพาะแสงสฟาเขยว ( blue-green light )ทมความถ ในชวง 450-

480 นาโนเมตร จะชวยลดระดบของซรมบลรบนชนดทละลายในไขมนลงได โดยทาใหเกดการ

เปลยนแปลงโครงสรางของโมเลกลของบลรบนชนดไมละลายน า ใหกลบกลายมาเปนสารทละลายน าได

การเปลยนแปลงนทเกดขนในเสนเลอดฝอยบรเวณผวหนงหรอชนไขมนใตผวหนงและถกขบออกทาง

- 11 -

- 11 -

ปสสาวะและอจจาระในทางปฏบตแสงสฟาจะทาใหผดแลทารกมอาการคลนไส อาเจยนได ถาตองการ

ดแลทารกเปนเวลานานอาจใชหลอดไฟนออนสฟาสลบกบสขาว โดยใชหลอดสฟา 4 หลอดใสไวตรงกลาง

และแสงสขาวใสไว 2 ขางๆ ละ 2 หลอดรวมเปน 8 หลอด โดยวางใหมระยะหางจากทารกประมาณ 35-50

ซม.หลอดไฟควรวาหางกนพอสมควรเพอใหมการระบายความรอนไดด จะทาใหมอายการใชงานไดนาน

ขน ควรใชผากนไวโดยรอบแผงไฟทง 3 ดาน ใหหอยตาลงมาประมาณ 10 -12 นวเพอชวยปองกนการ

กระจายของแสง ในทารกทมบลรบนสงมากอาจเพมจานวนไฟในการกษากบดแลใหแสงไฟครอบคลมผว

กายมากทสด โดยสองไฟขนจากดานลางพรอมกบดานบน (Double Phototherapy) ปจจบนไดมการนา

แสงมาจาก Fiber optic มาใชแทนแสงทเกดจากหลอดไฟธรรมดาวธนสามารถทาใหแสงทมความเขมขน

ผานทางแผนพลาสตกหรอผาหมได ซงสามารถใชหอทารกได จงทาใหลดระดบบลรบนไดดขน

กลไกการเปลยนแปลงสารบลรบนดวยแสง พอสรปไดเปน 3 วธ คอ

1) เกด Geometic photoisomerization กบ unconjugate bilirubin โดยเปลยนตรง

–COOH group ของ carboxymethyl side chain แตละอนทอยในรป Z ใหเปนรป E ซงจะมคณสมบต

ละลายนาได photoisomer นถกขบออกไดทางตบและทอนาดโดยตรง แตสามารถถกเปลยนกลบเปน

Unconjugate bilirubin อยางเดมไดงายโดยกรดนาด

2) Intramolecular cyclization เกดเปน isomer ชนดใหมของบลรบน ทเรยกวา

Lumirubin ซงถกขบออกทางนาดโดยไมตองม conjugation เชนกน วธท 1 และ 2 เปน hotoisomerization

ซงกลไกสาคญในการกาจดบลรบนถงรอยละ 80 ทถกกาจดดวยแสง

3) Photooxidation เปนปฏกรยา Oxidation บลรบน เกดเปนสารใหมหลายรปแบบ

รวมทง biliverdin , dipyrrople และ monopyrrole ถกขบออกทางตบและไต โดยไมตอง conjugate

วธท 3 นเกดขนเปนสวนนอยในการลดบลรบนดวยแสง สารทเกดขนใหมนยงไมมใคร

ทราบสตรโครงสรางทแทจรง เชอกนวาเปนพวก diazo reactive dipyrole แสงชวยลดระดบบลรบนใน

เลอดไดเพยง 3- 4 มก./ดล. ใน 24 ชงโมงเทานน จะใหผลดมากเฉพาะในการปองกนและรกษาตวเหลองใน

ทารกเกดกอนกาหนดทเปนโรคทไมมการแตกตวของเมดเลอดแดงและเปนการชวยลดระดบบลรบนใน

รายทเปนโรคทมการแตกของเมดเลอดแดงเทานน ใชแทนการถายเปลยนเลอดไมได รายใดทมขอชบง

ทตองทาถายเปลยนเลอด จะใชรกษาดวยแสงแทนไมได

แนวทางการใชแสงรกษาอาการตวเหลอง

(1) ตองตรวจหาสาเหตของอาการตวเหลองใหไดกอนรกษาดวยแสง

(2) วดพลงงานแสงทออกจากหลอดไฟ (energy output) ท spectrum 400-500 นาโนเมตรให

ไดประมาณ 4 UW/cm2/nm ดวย bilimeter เครองประดษฐเองทโรงพยาบาลจฬาลงกรณประกอบดวย

หลอด Fluorescent ขนาด 20 หรอ 40 วตต จานวน 8 หลอด วางเรยงกนและวางใหสงจากตวเดก

ประมาณ 45-50 ซม. ผลปรากฏวาใชไดดเปนทนาพอใจ เราไมนยมใชหลอดblue light เพราะถงแมวาจะ

ชวยลดบลรบนไดดกวา แตราคาแพงมาก กอปญหาใหดอาการตวเขยวไดยาก พยาบาลผดแลทารกกเกด

- 12 -

- 12 -

อาการคลนไสอาเจยนไดงาย ปกตจะตองเปลยนหลอดไฟทเมอใชแลวทารกไมหายอาการตวเหลอง แสดง

วา หลอดอาจเกา ใชงานนานเกนไป ควรเปลยนหลอดใหม ถาม bilimeter กวดแสงเปนระยะๆ ถาพบวา

กาลงแสงออนลงกลดระดบหลอดไฟใหอยใกลตวทารกมากขน หรอเปลยนหลอด

(3) ปดตาทารก ถอดเสอผาออก เหลอไวเพยงผาออมหอกนชนเดยว

(4) ชงนาหนกตวทารกทกวน และใหนาใหเพยงพอ ทงนเพราะแสงทสองทารกอาจทาใหเสย

นาเพมขนไดอก ทารกเกดครบกาหนดอาจเสยเพมถงรอยละ 40 แตถายงเปนทารกเลกๆ อาจเสยเพมถงรอย

ละ 300 ได

(5) วดอณหภมทารกทก 4-6 ชงโมง อาจหยดใหแสงเปนพกๆถาตวอนเกนไป

(6) ควรหาคาบลรบน,ฮมาโตครท ทก 12 ชวโมง หรอตามความจาเปน

(7) ไมเดาคาบลรบนดวยตาเปลา

ภาวะแทรกซอน

การกษาดวยการสองไฟอาจทาใหมภาวะแทรกซอนเกดขนไดดงน

1. ทารกอาจมการเสยนามากจาการระเหยของนาเพราะอณหภมรอบตวสงขนทารก

อาจมไขได

2. ทารกอาจมผนแดงขนตามตวชวคราว ใหใชแผนพลาสตกครอบทตวเดก เพอปองกน

การระคายเคองจากแสงอลตราไวโอเลต ไมจาเปนตองหยดการสองไฟ

3. ทารกอาจถายเหลวจาการทแสง ทาใหเกดการบาดเจบของเยอบลาไสจงเกดการ

ขาดเอนไซมแลคเตส ชวคราว อาการจะดขนเมอหยดการรกษา

4. ทารกอาจตาบอด เนองจากแสงจะทาใหเกดการระคายเคองและมอนตรายตอจอตา

( Retinal Damage ) จงตองปดตาทารกใหมดชดขณะสองไฟ

5. ทารกอาจมสผวคลาออกเขยวแกมนาตาล(Bronze Baby Syndrome) จากไดรบแสง

แสงอลตราไวโอเลตเปนเวลานาน ทมบลรบนชนดทละลายไขมนรวมกบชนดท ละลายในนา

6. ทารกเพศชายอาจมการแขงตวและเจบปวดขององคชาตได14

การรกษาโดยการเปลยนถายเลอด ( Exchange Transfusion )

เปนวธการรกษาทจะชวยลดระดบบลรบนลงไดดทสด มประสทธภาพสงสด มขอบงช

สาคญคอ ในกรณทเกดจากเลอดแมกบเลอดลกไมเขากน หรอเมดเลอดแดงแตกงาย โดยทวไปควรเปลยน

เลอดเมอระดบ Microbilirubin ( MB ) สงกวา 20 มก./ดล. ในกรณทสาเหตไมไดเกดจากโรคเมดเลอดแดง

แตกงายจะทาการเปลยนเลอดเมอ Microbilirubin สงกวา 23 มก./ดล. สาหรบทารกอาย 3-5 วน และ

ระดบ Microbilirubin สงกวา25มก./ดล สาหรบทารกอายมากกวา 5 วน การเปลยนถายเลอดในปรมาณ 2

เทาของปรมาณเลอดในรางกาย จะสามารถลดระดบซรมบลรบนไดประมาณรอยละ 50 อยางไรกตามบลร

บนไดกระจายอยตามเนอเยอตางๆ ( ประมาณรอยละ 70 ) ดงนน ภายหลงการถายเปลยนเลอดประมาณ 1

ชวโมงระดบบลรบนจะกลบสงขนได

- 13 -

- 13 -

เลอดทใชในการเปลยนถายเปนเลอดใหม ( Fresh Whole Blood ) ซงเกบไวไมเกน 3วน เลอด

ทใชตองCross-Math กบเลอดของมารดาไดดวยมฉะนนเมดเลอดทไดรบเขาไปใหมอาจถกทาลายจาก

แอนตบอด ทมอยได ในรายทมสาเหตจาก ABO Incompatibility ทารกมหมเลอด A หรอBจะใหหมเลอด

O ทมแอนตบอด ตา ปรมาณเลอดทใชควร เปน 2 เทาของประมาณเลอดของทารก ซงคานวณโดย

ปรมาณเลอด = 2 x (นาหนกตวของทารกเปนกโลกรม x 80 มล.)

โดย 80 มล. คอปรมาณของเลอดในทารกโดยประมาณตอกโลกรม สวนใหญจะใชเลอดประมาณ 1 ยนต

การเลอกเลอดสาหรบการเปลยนเลอด

หมเลอด แม ลก เลอดสาหรบการเปลยน

ABO O O O

A A AO

B B BO

AB AB A ,B, O, A, B

ABO O AB O

AB O O

A B O

A AB A

B AB B

หมเลอด แม ลก เลอดสาหรบการเปลยน

Rh - + -

- - -

+ + +

+ - -

การสงเลอดตรวจกอน – หลงการถายเปลยนเลอด

1. กอนการตรวจถายเปลยนเลอด

- การตรวจเพอหาสาเหตของภาวะตวเหลอง

- ระดบบลรบน( Total / direct bilirybin)

- Serum glucose , electrolyte , calcium

- Blood culguture ในทารกทมภาวะ Sepsis

2.หลงการถายเปลยนเลอด

- 14 -

- 14 -

- Hematocrit , hemoglobin

- ระดบบลรบน ( Total / direct บลรบน)

- Serum glucose , electrolyte , calcium

วธปฏบต

การเตรยม

- อธบายใหบดามารดาเขาใจถงสาเหตของภาวะตวเหลอง ขอบงช ตลอดจน

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน

- ทารกควรไดรบการ stabiliza และ มvital signs ปกตกอนถายเปลยนเลอด

- ระหวางการถายเปลยนเลอดควรมการตรวจวด Vital signs อยางใกลชด

- งดอาหารกอนและหลงการถายเปลยนเลอดอยางนอย 4 ชวโมง

เทคนค ทกขนตอนควรทาดวย เทคนคปลอดเชอ ( Sterile technique )

- Push-pull technique โดยใช Umbilical vincathecer

- Isovolumetric ใช umbilical artere รามกบ Umbilical vincathecer เหมาะกบการถาย

เปลยนเลอดในทารกนาหนกนอยมาก

ความเรวของการถายเปลยนเลอด

- ในแตละ cycle ดดเลอดเขา-ออกไมเกนครงละ 5 มล./กก.

- การเขา-ออกของเลอดแตละ cycle ใชเวลาประมาณ 3-5 นาท

- ระยะเวลาในการถายเลยนเลอด 6-120 นาท

ภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนการถายเปลยนเลอด มกทาทางสายสวนทางหลอดเลอดดาทสายสะดอ เลอด

ทใชควรมอณหภมใกลเคยงกบอณหภมของทารก เพอปองกนอณหภมรางกายทารกตากวาปกต เลอดทดด

ออกแตละครงไมควรเกน 5-10 มล./ครง และทาการบนทกเลอดทเขา-ออก อยางละเอยด เพอปองกน

ปรมาณเลอดเกนหรอตากวาปกต (Hypervolemia หรอ Hypovolemia ) ได

ในการถายเปลยนเลอดอาจมภาวะแทรกซอนอนๆอกเชน การตดเชอ ซงอาจเกดจากการ

ปนเปอน ระหวางการทาการเปลยนเลอดหรอภาวะโปรแตสเซยม ในเลอดสง จากการใชเลอดทเกบไวเปน

เวลานานนอกจากนอาจเกดภาวะเยอบลาไสขาดเลอด และเนาตาย ( Necrotizing Enter colitis ) เนองจาก

ขณะถายเปลยนเลอด เลอดทเขาไปเลยงลาไสจะถกรบกวน ทาใหขาดเลอดไปเลยงชวคราว

การใชยาในการรกษา

ยาทใชลดระดบของบลรบนไดดคอ Phenobarbital จะชวยลดการขนสงบลรบนเขาสเซลลตบ

มเมตาบอลซมของบลรบนและการขบถายออกทางนาดมากยงขน แตตองใชระยะเวลานานจงไมนยมใช

นอกจากนม Agar,Charcoal ทชวยยบย งการดดซมของบลรบนจากลาไส Trin protoporphyrin เปนยาท

- 15 -

- 15 -

ยบย งการทางานของ Heme Oxygenase ทาให Heme สลายตวเปนบลรบนไดนอยลง ใชในการปองกน

หรอรกษาในรายทยงเหลองไมมาก

การรกษา ภาวะตวเหลองในทารกครบกาหนด

การรกษา ไมม Hemolysis ม Hemolysisหรอปวย

ระดบบลรบน(มก./ดล.) ระดบบลรบน(มก./ดล.)

การสองไฟ 17-22 13-15

การถายเปลยนเลอด 25-29 17-22

การรกษา ภาวะตวเหลองในทารกนาหนกนอย

นาหนกตว การสองไฟ การเปลยนถายเลอด

ระดบบลรบน(มก./ดล.) ระดบบลรบน(มก./ดล.)

<1500 5-8 13-16

1500-1999 8-12 16-18

2000-2499 11-14 18-20

การพยาบาล

แมวาภาวะบลรบนในเลอดสงในทารกแรกเกดสวนมากจะไมมอาการรนแรง สามารถหาย

ไดเอง แตพยาบาลกยงคงตองใหความสาคญและตระหนกอยเสมอ เพราะยงมทารกอกจานวนไมนอยทม

ภาวะบลรบนในเลอดสง จนถงขนเปนอนตรายทาใหเกดความพการของสมองอยางถาวร หรอถงแกชวตได

การเฝาสงเกตตดตามอาการของทารกอยางเพยงพอ จะชวยใหสามารถประเมนอาการของทารกและทารก

ไดรบการดแล การแกไขอยางถกตองและทนทวงท จะชวยใหทารกปลอดภยได ซงปญหาสาคญทพบใน

ทารกคอ การทมบลรบนในเลอดสงจากการทมการแตกของเมดเลอดแดง และเมอบลรบนในเลอดสงมาก

ขนถงจดๆหนง กทาใหมความเสยงตอการถกทาลายของสมอง ทารกทไดรบการแกไขปญหาทง 2 ภาวะนก

อาจทาใหเกดผลแทรกซอนจากการรกษาได และจากสภาพการเจบปวยของทารกยอมกอใหเกดความเครยด

และวตกกงวลแกบดามารดา รบกวนการสรางสายใยรกผกพนระหวางบดามารดาและบตร พยาบาลจงตอง

ใหการแกไข และปองกนดงน

1. ลดระดบบลรบนโดยเรว

ดวยการเปลยนเลอดตามแผนการรกษา ซงมขนตอนในการดแลดงน

1.1 กอนเปลยนเลอด ควรเตรยมทารกและอปกรณเครองใชใหพรอม ดวยการงดนม และ

นาทารกทนทเปนเวลาประมาณ 1 ชวโมงกอนเปลยนเลอด ถาจาเปนตองเปลยนเลอดทนท และถาทารกเพง

- 16 -

- 16 -

ไดรบนม ใหพจารณาใสสายยางใหอาหารเพอดดนมออกใหมากทสดเทาทจะทาได เพอลดการเสยงตอการ

สาลกขณะเปลยนเลอด เตรยมเลอดทจะใชใหพรอม ตรวจสอบชอหมเลอดและปรมาณใหถกตองตาม

แผนการรกษา อนเลอดใหมอณหภมใกลเคยงกบอณหภมกายของทารกคอ 37 องศาเซลเซยส เปนการ

ปองกนไมใหทารกหนาวสนจากการใหเลอดทเยนเกน การอนเลอดควรใช commercial blood warmer ไม

ควรใชนารอนหรอเครองใหความอบอนโดยการแผรงส เพราะอาจทาลายเมดเลอดแดงได

1.2 ระหวางการเปลยนเลอดพยาบาลตองรกษาความอบอนใหแกทารกโดยการหมผาหรอ

ใชเครองใหความอบอนโดยการแผรงส เพอปองกนการใชพลงงานมากเกนไปในการรกษาอณหภมกาย

การประเมนและสงเกตทารกอยางตอเนองและใกลชดเปนสงสาคญทตองปฏบต ควรวดสญญาณชพ

โดยเฉพาะการนบอตราการเตนของหวใจทกครงทมการดดเลอดออกและใสเลอดเขา พรอมทงลงบนทกทก

ครงหรออาจใชเครอง Monitor ชวยกได และเมอเปลยนเลอดครบทกๆ 100 มลลลตร ใหฉด Calcium

glocunage 100 มลลกรม เขาทางหลอดเลอดดาตามแผนการรกษา ซงขณะฉดยาตองฉดชาๆและนบอตรา

การเตนของหวใจดวย ถาหวใจทเตนผดปกตทารกซมลง หรอกระสบกระสายเวลาฉดยาหรอดดเลอดออก

หรอใสเลอดเขาตองรายงานแพทยทนทเพอแพทยอาจพจารณางดยาหรอปรบเปลยนปรมาณเลอดทดด

ออก-ใสเขา เวลาทใชในแตละรอบ เพราะการดดเลอดออกและใสเขาในแตละครงมผลกระทบตอการ

ไหลเวยนและการทางานของหวใจโดยตรง ดงนนพยาบาลจงตองบนทกปรมาณเลอดทดดออกและใสเขา

ในแตละครง และรวมปรมาณทงหมดหลงเสรจสนการเปลยนเลอดดวย

1.3 หลงเปลยนเลอดทารกควรงดนมและนาตออกเปนเวลานานประมาณ 5-6ชวโมง หรอ

จนกวาอาการจะตงทและปลอดภยทารกควรไดรบการประเมนอาการอยางใกลชดสงทควรสงเกตคอ

สญญาณชพ ปรมาณปสสาวะเลอดออกบรเวณสะดอ อาการของการตดเชอ อาการทเกดจาก NEC เชน

ทองอด ซงเชอวาขณะเปลยนเลอด อาจทาใหเลอดทไปเลยงลาไสถกรบกวน ขาดเลอดชวคราวทาใหเยอบ

ลาไสขาดเลอดและตายได และยงคงตองประเมนระดบบลรบนทก 4ชวโมง อยางนานไมควรเกนทก 8-12

ชวโมง ขนกบระดบบลรบนหลงเปลยนเลอดทนทระดบบลรบนจะลดลงประมาณรอยละ 50-55 ของระดบ

กอนทา แตประมาณ 1ชงโมงตอมาบลรบนทอยตามรอบนอกหลอดเลอดจะซมเขามาในกระแสเลอดเพม

อกประมาณรอยละ 30 เชน ถาเรมดวยระดบบลรบนสง20มก./ดล. หลงเปลยนเลอดจะลดลงเหลอ 10มก./

ดล. แตภายใน 1ชวโมง ตอมาจะสงขน เปน 13มก./ดล. ถาบลรบนสงขนเรอยๆมากกวา 0.5มก./ดล ./ชม.

เปนเวลานากวา10 -12ชวโมง ระดบฮโมโกลบนลดลงนอยกวา10กรม/ดล.ควรปรกษาแพทยทนท เพอ

พจารณาเปลยนเลอดใหมอกครง

2. เปลยนโครงสรางบลรบน

ดวยการดแลใหทารกไดรบการสองไฟตามแผนการรกษาแสงไฟจะเปลยนโครงสรางบลรบน

ดวนวธ isomerization ทาใหบลรบนทละลายในไขมนเปลยนเปนเปนบลรบนทละลายน าแทน ซงความ

ยาวของคลนแสงชวง 450-480 นาโมเมตร เปนชวงทบลรบนดดซมไดมากทสด หลอดไฟสฟา สเขยว

เปนหลอดไฟทมประสทธภาพดกวาแสงไฟสขาวหรอไฟฟลออเรสเซน หรอหลอดไฟนออนแตมขอเสย

- 17 -

- 17 -

คอ สงเกตผวทารกไดยาก ทาใหเกดอาการคลนไสอาเจยนสาหรบผใหการดแลทารกเปนเวลานาน จงไดม

การนาหลอดไฟสฟาสลบกบการใสหลอดสขาวเพมประสทธภาพและลดผลขางเคยง

พยาบาลควรจดใหทารกอยใกลแสงไฟมากทสด โดยทไมทาอณหภมกายของทารกสงเกน

เพราะการททารกไดรบสงทมความเขมสงมากเทาใดกจะมประสทธภาพมากขนเทานน โดยทวไปนยมจด

ใหทารกหางจากแสงไฟประมาณ 45-50เซนตเมตรและตองจดใหแสงไฟครอบคลมผวกายทารกใหมาก

ทสด เพอใหแสงสองตวทารกไดทกสวนจงตองถอดเสอผาทารกออก และพลกตะแคงตวทารกทก 2

ชวโมง สวนการปกปดบรเวณอวยวะสบพนธยงไมมขอยตเดนชดมบางรายการแนะนาใหปดอวยวะ

สบพนธบางรายการบอกวาไมจาเปนและไมควรทาแปง นามน หรอโลชนใหแกทารกเพราะอาจมสวนผสม

บางอยางในสารเลานทาใหเกดการสะทอนของแสงได

2.1 การรกษาตวเหลองในทารกแรกเกด

1.แนวทาง/เกณฑในการรกษาตวเหลอง

ในทารกนาหนกนอยกวา 2,500 กรม BW

( gram )

ระดบบลรบน ( mg / dl )

Phototherapy Exchange transfusion

Healthy sick

< 1000 5 – 7

( Prophylaxis )

4 – 6

( Prophylaxis )

13 -15

1000 – 1500 7 – 10 6 – 8

1501 – 2000 10 - 12 8 - 10 16 – 18

2001 – 2500 12 – 15 10 – 12 18 – 20

( Neonatal - Perinatal Medicine , Disiease of the fetus and infant . 8 th ; 2006 )

ใชในทารก อาย > 48 ชม. ถาอายนอยกวา 48 ชม.พจารณาสองไฟตากวาเกณฑ

Sick infants :

Hemolysis , sepsis , hypoxemia , acidosis , hypoalbuminemia ( < 2.5 gm% ) or other infants requiring

intensive care

หลกเกณฑในการ off Phototherapy

พจารณา off phototherapy เมอคา TSB หรอ MB นอยกวาเกณฑสองไฟ อย 2 – 3 mg/dl รวมกบดลยพนจ

ของแพทย

2.2 แนวทาง/เกณฑในการ on phototherapy (term newborn)

ใหใชคา total serum bilirubin (TSB) โดยไมตองหกคา direct bilirubin ออกในการคด พจารณา

Risk factor เชน isoimmune hemolytic disease , G6PD deficiency , asphyxia , significant lethargy

, temperature instability , sepsis , acidosis หรอ albumin < 3.0 g/dl

- 18 -

- 18 -

แนวทางการปฏบต

ในโรงพยาบาลทมขอจากดของการสงตรวจ TSB ใหพจารณาใชคา microbilirubin (MB)

แทน

ทารกอาย < 7 วน ใหสง Jaundice work up คอ Blood gr , Rh , Indirect Coomb’s test (มารดา) , Direct

Coomb’s test (ทารก) , G6PD และตรวจหาสาเหตอนตามเหมาะสม

ทารกอาย > 7 วน ใหสง Jaundice work up คอ Bl gr , Rh , Indirect Coomb’s test (มารดา) , Direct

Coomb’s test (ทารก) , G6PD , TSB , DB และตรวจหาสาเหตอนตาม เหมาะสม

- 19 -

- 19 -

2.3 แนวทาง/เกณฑในการพจารณา total exchange transfusion

ใหใชคา TSB โดยไมตองหกคา DB ออกในการคดพจารณา

Risk factor เชน isoimmune hemolytic disease , G6PD deficiency , asphyxia significant

lethargy , temperature instability , sepsis , acidosis หรอ albumin < 3.0 g/dl


1.พจารณา total exchange transfusion ทนท ไมควร รอดผลของ phototherapy กอน ในกรณ

ดงตอไปน

1.1 ทารกมอาการ acute bilirubin encephalopathy ไดแก hypertonia , ตวเกรง , หลงแอน ,

รองเสยงแหลม , มไข

1.2 คา TSB สงกวาเกณฑเปลยนเลอดถาย > 5 mg/dl

1.3 คา TSB ยงสงกวาเกณฑเปลยนเลอดถาย ภายหลง intensive phototherapy แลว 4-6

ชวโมง

2. ทารกทมคา TSB สงกวาเกณฑเปลยนเลอดไมเกน 5 mg/dl แต ไมม อาการ acute bilirubin

encephalopathy ให intensive phototherapy ทนทและตดตามคา TSB ทก 3-4 ชวโมง รวมกบ สงเกตอาการ

ของ acute bilirubin encephalopathy

- 20 -

- 20 -

2,4 แนวทาง/เกณฑในการพจารณาจาหนายและนด follow up (term newborn)


(ทารกทยงไมทราบผลการตรวจทางหองปฏบตการใหถอวาม risk factor ไปกอนจนกวา

จะทราบผล)

1. ทารกทมคา MB กอนจาหนายอยใน High risk zone ควรแนะนาใหอยโรงพยาบาลตอ

ถาจาเปนตองจาหนายตองนดตดตามคา MB ภายใน 24 ชวโมง

2. ทารกทมคา MB กอนจาหนายอยใน High intermediate risk zone ใหนดตดตามคา

MB ภายใน 24 -48 ชวโมง

3. ทารกทมคา MB กอนจาหนายอยใน Low intermediate risk zone ใหนดตดตามคา

MB ภายใน 48 ชวโมง

4. ทารกทมคา MB กอนจาหนายอยใน Low risk zone และจาหนายหลง 48 ชวโมง

แนะนา ใหมารดาสงเกตตวเหลองของทารก

- 21 -

- 21 -

5. ควรตดตามคา MB หลงจาหนายในทารกทมภาวะเสยงดงตอไปน 5.1 เกดกอน

กาหนด (< 37 สปดาห) 5.2 นาหนกนอย (< 2,500 กรม)

2.5 การตดตามทารกทมภาวะตวเหลองหลงจาหนายจากโรงพยาบาล

ทารกทจาหนายจากโรงพยาบาลกอนอาย 48 ชวโมงควรไดรบการตรวจซ าหลงหรอ เยยม

บานภายใน 48 ชวโมงหลงออกจากโรงพยาบาล เพอประเมนเรองภาวะตวเหลอง

ทารกทจาหนายจากโรงพยาบาลหลง 48 ชวโมง พจารณาเปนรายๆตามความเหมาะสม

เชนในรายทพบวามตวเหลองคอนขางมากกอนกลบบาน ควรนดตรวจซ าเมอเหลองมาก ซม ดดนมไมด ตว

เกรง หรอเหลองนานกวาปกต

ทารกทตวเหลองจาก HDN หรอมภาวะซด ควรนดตรวจซ าเมออาย 1 – 2 เดอน เนองจาก

เมดเลอดแดงของทารกจะยงมการแตกทาลายตอไปแมจะไมมภาวะตวเหลอง ใหเหนเนองจากตบทาหนาท

ไดดแลวกตาม

ทารกทมตวเหลองมากจนตองรบการรกษาดวยการถายเลอด ควรนดตรวจการไดยน (

Auditory brainstem evoke response ) หรอ ABER กอนอายครบ 6 เดอน เนองจาก ระดบ bilirubin ทสง

มาก อาจทาใหเกดการไดยนทผดปกตได

2.6 แนวทางในการสงตอทารกตวเหลอง

1. ทารกทมคา MB สงถงเกณฑ phototherapy ควรอยในโรงพยาบาลทสามารถตรวจคา TSB

หรอMB ได 2. ทารกทมคา MB สงถงเกณฑ total exchange transfusion

2.1 ใหสงตอโรงพยาบาลระดบ A or B และใหสงเลอด (clotted blood) ของมารดา 10 ซซ มาดวย เพอการ

ทา cross match

2. ถาตองใชเวลาเดนทางมากกวา 2 ชวโมง หรอทารกเรมมอาการของ acute bilirubin

encephalopathy ไมควรรอเพอลอง intensive phototherapy ดกอน เพราะจะยงทาใหทารกไดรบการรกษา

ลาชา

3. ทารกทมภาวะตวเหลองนานเกน 2 สปดาห รวมกบอจจาระสซด หรอมอาการทสงสยภาวะ

congenital hypothyroidism ใหสงตรวจแบบผปวยนอกไปยงโรงพยาบาลระดบ A or B or C (เฉพาะระดบ

รพ. จงหวด)

4. Direct bilirubinemia หมายถงภาวะททารกมระดบ DB > 15 % ของ TSB รวมกบมอจจาระ

ส ซด ควรสงตอแบบผปวยนอกไปยงโรงพยาบาลระดบ A or B or C (เฉพาะระดบ รพ.จงหวด) เพอ หา

สาเหตและรกษาทารกตอไป

2.7 คาแนะนาสาหรบการสองไฟ โดยทวไปใชหลอดไฟทมความยาวคลน 400 – 500 nm คอ หลอด day

light fluorescent 4 – 8 หลอดวางทารกหางแผงหลอดไฟประมาณ 30 ซม. หลอดไฟชนด special blue light

fluorescent จะลดระดบ bilirubin ไดดกวาหลอด day light แตมผลขางเคยงคออาจทาใหผปฏบตงานรสก

มนงง ไมสบายหรอคลนไสได อาจ เลอกใชหลอด special blue light 2- 4 หลอดตรงกลางและใช day light

- 22 -

- 22 -

2 หลอด ดานขางกจะใหผลดขนและลดผลขางเคยงตอผปฏบตงานลงได ในกรณทตองการผลการรกษา

ดวยแสงใหเตมท ( intensive phototherapy ) ควรใช เครองทเปนหลอด special blue light ทงหมดและลด

ระยะหางระหวางทารกกบ หลอดไฟเหลอประมาณ 15 – 20 ซม. หรอเพมจานวนเครองสองไฟเปน 2

เครอง(double phototherapy ) เพอเพมความเขมของแสง เนองจากผลการลด bilirubin จะดขนตาม ระดบ

ความเขมของแสง โดยจะสงสดเมอระดบมากกวา 30 – 35 ไมโครวตต/cm2/nm ขนไป การควบคมคณภาพ

ใหแนใจวาเครองยงใชงานไดด ทาโดยใช spectrophotometer ตรวจ ความเขมของแสงจากเครองสองไฟให

อยในระดบทมากกวา 15 – 20 ไมโครวตต / cm2/nm อยเสมอ ( สาหรบ standard phototherapy ) หรอ

มากกวา 30 ไมโครวตต ถาไมมเครองวดใหเปลยนหลอดไฟเมอมอายใชงานมากกวา 1000 ชวโมงหรอเมอ

ใชงาน ไปแลวเปนเวลา 3 เดอนแมหลอดไฟ จะยงใหแสงสวางอยไดกตาม Intensive phototherapy ควรจะ

ลดระดบ bilirubin ลงไดอยางนอย 0.5 – 1 mg/dl ตอ ชวโมงใน 4 – 6 ชวโมงแรก ถาไมลดลงหรอกลบ

เพมขนแสดงวานาจะมภาวะ hemolysis ทรนแรง

ระหวางการทา phototherapy ทารกควรนอนใน crib จะดกวานอนใน incubator ใชผา ทบ

แสงปดตาใหมดชดปองกน อนตรายตอจอประสาทตา ( retina ) ใหทารกสวมเฉพาะ ผาออมเพอใหผวหนง

ไดสมผสกบแสงมากทสด วดอณหภมกายทก 4 -6 ชวโมง เฝา ระวงภาวะอณหภมกายสงหรอตากวาปกต

และทารกควรไดรบนมเพมขนกวาปกต ประมาณรอยละ 20 – 30

พจารณาใหสารนาทางเสนเลอดดาเฉพาะในทารกทมอาการภาวะขาดน า ( dehydrate) เทานน

โดยทวไปควรชงน าหนกทารกทกวน เฝาระวงภาวะขาดน า เจาะเลอดตรวจหา ระดบ bilirubin ทก 12-24

ชวโมง หรอบอยกวานเปนทก 4 -6 ชวโมง ถาทารกมระดบ bilirubin สงใกลระดบทจะตองทา exchange

transfusion เมอทารกไดรบ phototherapy แลวจะไมสามารถใชการประเมนระดบ bilirubin ดวย สายตา

ตองตรวจเลอดเพราะระดบ bilirubin ทผวจะลดลง ทาใหดทารกเหลองนอยลง กวาระดบความเปนจรง

2.8 ปองกนภาวะแทรกซอนจาการสองไฟ

1. ปดตาทารกขณะสองไฟ จาการทแสงไฟมผลทาลายphotoreceptor ของเรตนา ทาให

ตาบอดไดจงตองปดตาทารกทงสองขางดวยแผนปดตาททามาจากวตถทบแสง เชน แผนฟลมเอกซเรยทใช

แลวหอดวยผากอซเพอปองกนภาวะระคายเคองแลวนาไฟทาความสะอาดปราศจากเชอ ซงขนาดของแผน

ปดตาควรมขนาดพอดปดตาทารกมด แตไมโตเกนไปจนกดบรเวณจมก กอนปดควรแนใจวาหนงตาทารก

ปดแลว เพอปองกนการระคายเคองในขณะทผวสวนอนยงเหลอง และควรนาแผนปดตาของทารกออก

ขณะมารดาใหนมทารกเพอกระตนการมองเหน การสมผสสายตากบมารดาและจะไดสงเกตความผดปกต

ของตาทารกดวย ถาบรเวณรอบๆตาทารกเรมหายเหลองในขณะทสวนอนยงเหลองเปนขอบงชวาการ

ปองกนทารกยงมขอบกพรองตองปฏบตใหมใหดกวาน

2. ควบคมอณหภมกาย ทารกทไดรบการสองไฟรกษาอาจมการเปลยนแปลงของ

อณหภมตาหรอสงกวาปกตไดจาการถอดเสอผา หรอไดรบแสงไฟมากเกนไป มอณหภมหองรอนหรอ

เยนเกนไป พยาบาลจงควรประเมนอณหภมกายของทารกอยางสมาเสมอทกชวโมง จดสภาพสงแวดลอม

- 23 -

- 23 -

ใหมอณหภมพอเหมาะ ไมมลมพดถกตวทารกโดยตรง ถาหากทารกมอณหภมกายตามาก อาจจะตองใช

เครองใหความอบอนแกทารก เชนจดใหอยในตอบ สวนทารกทอณหภมกายสงนอกจากจะเชดตวลดไข

แลวควรพจารณาหาสาเหตของไขดวยวามสาเหตอนหรอไม

3. ปองกนภาวะขาดนา เปนสงสาคญทจะตองระวงเพราะทารกจะมกายสญเสยนาเพมขนจาก

การระเหย เพราะอณหภมรอบตวของทารกสงขน ทารกควรมความตองการนาเพมมากขนจงควรกระตน

ใหทารกดดนมบอยขน เพอชดเชยนาทสญเสยไปในรายทดมนมไดนอยแพทยอาจพจารณาใหสารนาทาง

หลอดเลอดดารวม และทารกควรไดรบการประเมน ภาวการณขาดนารวม เชน ปรมาณปสสาวะ ความ

ยดหยนของผวหนง การชงน าหนก

4. ประเมนภาวะผดปกตอนๆ เชนการถายอจจาระเหลวเปนสเขยว จาการทมการขบบลรบน

ออกและมการบาดเจบของลาไส เกดการขาดเอนไซม แลคเตส ชวคราว ซงอาการจะดขน เมอหยดสอง

ไฟและอาจมผนแดงขนตามตวคราว มสผวคลาขนหรอเปนสบรอนซ ซงไมมอนตรายจะหายไดเองเมอ

หยดสองไฟ เกดเนองจากมบลรบนชนดทละลายนาสงขน

3. ควรกระตนการขบบลรบนออก

ทารกไมมขอหามของการใหอาหารเขาสทางเดนอาการ เมอไดรบการสองไฟควรเรมให

อาหารทารกโดยเรวทสดเทาทจะทาได ดวยการกระตนใหทารกดดบอยขนทก2-3 ชวโมงการไดรบ

สารอาหารจะทาใหลาไสมการเคลอนไหวมากขนชวยใหมการขบออกของบลรบนทางอจจาระเรวขน

เพราะถาบลรบนอยในลาๆไสนาน จะมบลรบนบางสวนกลบคนเปนบลรบนทละลายในไขมนและถกด

ซมกลบเขาสกระแสเลอดไปยงตบใหม ทาใหการสองไฟรกษาลดระดบบลรบนไดนอยลง

4. สงเกตอาการทวไปและประเมนผลของการรกษา

ถาการสองไฟรกษาไดประสทธภาพดจะสามารถลดระดบบลรบนไดประมาณ 3-4 มก./ดล.

หลงจากการไดรบการสองไฟนาน 8-12ชวโมง

5. สรางความมนใจและลดความวตกกงวล

บดามารดายอมมความรสกวตกกงวลกลวเมอทารกตองมาเจบปวย ไมมนใจกบวธการรกษา

กลววาทารกจะไดรบความอบอนไมเพยงพอ เมอตองถอดเสอผา กงวลเกยวกบแผนปดตาทารก พยาบาล

จะตองอธบายและใหความมนใจเกยวขบวนการตางๆทใชกบทารก และควรเอาแผนปดตาทารกออกขณะ

มารดาใหนมเพอจะไดสรางความมนใจและเพมสายใยรกผกพน

6. หลกเกณฑใหทารกตวเหลองกลบบานได

1. ทารกปกตอาย 3 – 4 วน ถาบลรบนไมเกน 12-13 มก./ดล. กกลบบานได

2. หลงจากหยดรกษาดวยแสง ใหสงเกตอาการตวเหลองอยางนอย 24 ชวโมง (ถาทาได)

และตรวจหาคาบลรบนดวากลบสงกวากอนหยดรกษาดวยแสงหรอไม (rebound phenomenon) ในกรณท

บานไมไกล มารดาขอกลบบาน ไมยอมรอดผล กอาจใหกลบไดแตนดมารบการตรวจตดตามตอไป

- 24 -

- 24 -

3. ทารกรายใดทพบวามภาวะพรอง G6PD กใหคาชแจงและแนะนาแมพรอมทงใหบตรขอ

ควรระวงการใชยาสาหรบทารกไปดวย ทารกทม Rh incompatibility ควรใหนามาตดตามดคา ฮมาโตค

รท สปดาหละครงจนอาย 6 สปดาหหลงคลอด เพอระวงอาการซดทอาจเกดตามมาได จะไดรกษาได

ทนทวงท จากนนนดมารบการตรวจทกเดอน เดอนละครงเปนเวลา 3 เดอน และ เมออาย 6 เดอน 12

เดอน และ 24 เดอนอก เพอดวามภาวะแทรกซอนหลงการถายเปลยนเลอดหรอไม สวนทารกทเปนหม

เลอด ABO เขากนไมไดนนไมจาเปนตองตดตามตรวจฮมาโตครทอยางในพวกท Rh เขากนไมได

- 25 -

- 25 -

บทท 3

กรณศกษา

ขอมลทวไปของผรบบรการ

เดกชายไทย อาย 1 วน เชอชาตไทย สญชาตไทย นบถอศาสนาพทธ หลงคลอดปกต ท

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11 วนท 2 ธนวาคม 2554 เวลา 08.00น นาหนกแรกคลอด

4,500กรม AGAR SCORE 9 และ 10 คะแนน ใน 1 นาท และ 5 นาท หมเลอดกรป B ระดบนาตาลใน

เลอดแรกคลอด 50 มลลกรมเปอรเซนต รบไวในโรงพยาบาล : วนท 2 ธนวาคม 2554 เวลา 08.00 น. วนทจาหนาย : วนท 6 ธนวาคม 2554 เวลา 13.00 น. อาการสาคญ : ตวตาเหลองใน 24 ชวโมงแรกหลงคลอด ประวตประวตการเจบปวยปจจบน : ตวตาเหลองใน 24 ชวโมงแรกหลงคลอด ระดบบลรบนในเลอด

มลกรมเปอรเซนต ไดรบการวนจฉยโรค Neonatal Jaundice

ประวตการเจบปวยในครอบครว : มารดาหมเลอดกรป o ปฏเสธการเจบปวยดวยโรคประจาตวและโรค

รายแรงตางๆ ของ บคคลในครอบครว

ประวตสวนตว : เปนบตรคนแรกของครอบครว ประวตการแพยาและสารเคม : ปฏเสธการแพยาอาหารและสารเคม

ลกษณะทวไป

ผปวยเดกชายผวสเหลอง การแตงกายสะอาดเหมาะสม รสกตวด รองกวนเปนบางครง นาหนก

เกนเกณฑ (อางอง ตามกราฟ แสดงเกณฑอางองการเจรญเตบโตของเพศชาย อาย 0-2 ป ของกรมอนามย)

การตรวจรางกายตามระบบ(จตตกร,2554)

สญญาณชพ : สญญาณชพ อณหภมรางกาย 37.2 องศาเซลเซยส ชพจร 152 ครง/นาท สมาเสมอ

ชดเจน อตราการหายใจ 50 ครง/นาท สมาเสมอ

ผวหนงและเลบ : ผวหนงสเหลองทวตว ไมมจ าเลอดหรอผนแดง มขนออนเลกนอย มความตงตวด เลบ

มอและเลบเทาสะอาด Capillary refill คนตวภายใน 2 วนาทไมมผนคน ไมมผวแหงแตก ไมมรอยนน

หรอบวม เลบปกต ไมมเลบชอน

ศรษะ : ผมตรง หนงศรษะไมมรงแค กะโหลกศรษะไดรป มรอยนนจากการคงของเลอด

(cephalhematoma) ขนาดความยาวประมาณ 3 เซนตเมตร กวางประมาณ 2 เซนตเมตร

ใบหนา : ใบหนาเหมอนกนทงสองขาง ไมม Facial palsy

ตา : หนงตาไมบวม ไมตก เปลอกตาไมมการอกเสบหรอกอนบวม ลกตาปกต เยอบตาไมซด การ

เคลอนไหวของลกตาปกต รมานตา 2.5 มลลเมตร ทงขางซายและขวา มปฏกรยาตอแสงทงสองขาง

- 26 -

- 26 -

ห : ไมเปนหนาหนวกหรอหอกเสบ

จมก : รปรางปกต ไมมนามกหรอสงขบหลงออกจากจมก กดบรเวณโพรงจมกไมเจบ ไมมอาการคดจมก

ชองปาก : ไมมกลนปาก ไมมแผลทรมฝปาก ฟนยงไมขน เหงอกสชมพ ไมมปากแหวง ไมมเพดาน

โหว

คอ : ไมมกอนทคอ เสนเลอดทคอไมโปงพอง

ตอมนาเหลอง : ไมมกอนทหลงกกห คอ รกแร หรอขาหนบ

เตานม : ไมพบความผดปกต

ทรวงอกและทางเดนหายใจ : สผวเหลอง ลกษณะสมมาตรกนทงซายขวา มองไมเหนเสนเลอดดาททอง

สะดออยตรงกลางรสะดอลกสเดยวกบผนงหนาทอง การเคลอนไหวหนาทองตามจงหวะการหายใจ หนา

ทองจะขยายตวออกเมอหายใจเขา และยบลงเมอหายใจออกและมองเหนการเคลอนไหวของหนาทองตาม

จงหวะการหายใจไดชดเจน ไมมอาการหายใจลาบาก ฟงปอด 2 ขางไดยนเสยงปกต อตราการหายใจ 50

ครงตอนาท สมาเสมอ

หวใจและหลอดเลอด : อตราการเตนของหวใจ ชพจร 152 ครง/นาทสมาเสมอชดเจนไมมเสยงฟ

(Murmur)

ระบบทางเดนอาหาร : กดทองไมเจบ คลาไมพบกอน ไมมอาการคลนไสอาเจยน หรอปวดแนนทอง

กนนมแมไดด ไมมอาการทองผกไมมทองอด เคาะไดยนเสยงโปรง มเสยงการเคลอนไหว ของลาไสปกต

คลาไมพบกอนสะดอยงไมหลดไมมบวมแดง รทวารปกตไมมแผล ไมมตงเนอ

ระบบประสาท : ไมมแขนขา ออนแรง ชา หรอชกกระตก

กลามเนอและกระดก : กลามเนอและกระดกมการเคลอนไหวปกต กาลงแขนขาปกต กระดกสนหลง

ตรงไมมตงเนองอกบรเวณกระดกไขสนหลงแขนขาไมบวม ไมมประวตแขนขาหกหรอการผาตดหรอ

ไดรบบาดเจบ การยนเดน ปกต ไมมเสนเลอดขอด ไมมอาการปวด บวม แดง ของขอ

ระบบปสสาวะและอวยวะสบพนธ : รเปดปสสาวะปกตปสสาวะวนละ 3-5 ครง ปสสาวะสเหลองเขม

ลกอณฑะอยในถงอณฑะไมบวม

การขบถาย : ขบถายอจจาระวนละ 1-2 ครง

ระบบตอมไรทอ : ตรวจพบตอมไทรอยดไมโต ระดบนาตาลในเลอดปกต

อาหารและการเผาผลาญอาหาร : สามารถดดกลนนมมารดาไดด ไมมสารอก ไมมภาวะทองอด

การพกผอน : ทารกหลบไดตลอด มตนขนมารองเปนบางครงทก 2-3 ชงโมง

แบบแผนการดาเนนชวต : ดมนมมารดาทก 2-3 ชวโมงรองกวนเปนบางครง ขบถายอจจาระวนละ 1-2

ครง ปสสาวะวนละ 3-5 ครง

- 27 -

- 27 -

ผลการตรวจของหองปฏบตการ (10 มนาคม 2554)

2 ธนวาคม 2554 (08.00น) DTX 50 มลลกรมเปอรเซนต

2 ธนวาคม 2554 (09.00น) DTX 80 มลลกรมเปอรเซนต

3 ธนวาคม 2554 (08.00น) Microbilirubin 20 mg/dl Hct 60 เปอรเซนต

3 ธนวาคม 2554 (08.00น) Blood group B RH Negative (ทารก)

G6PD deficiency negative , Coombs’ test negative

3 ธนวาคม 2554 (08.00น) Blood group O RH Negative (มารดา)





การวนจฉยเบองตน : Neonatal Jaundice

การวนจฉยครงสดทาย : Neonatal Jaundice

การรกษาขณะนอนพกรกษาในโรงพยาบาลแผนกผปวยในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11

On Double Phototherapy

ยาทไดรบ

Alcohol 70% เชดสะดอหลงอาบนา

อาการผปวยขณะอยโรงพยาบาล วนท 2 ธนวาคม 2555 การเคลอนไหวของรางกายปกต รองเสยงดงด รมฝปากแดง ปลายมอปลายเทา

แดง ตวตาไมเหลอง DTX 50-80 มลลกรมเปอรเซนต สญญาณชพอณหภมรางกาย 37.2 องศาเซลเซยส

ชพจร 152-154 ครง/นาท สมาเสมอชดเจน อตราการหายใจ 50-54 ครง/นาท สมาเสมอ

วนท 3 ธนวาคม 2555

การเคลอนไหวของรางกายปกต รองเสยงดงด รมฝปากแดง ปลายมอปลายเทาแดง ผว

กายเหลอง เวลา 08.00น ผลการตรวจทางหองปฏบตการ Microbilirubin 20 mg Hct 60 เปอรเซนต

17.00น Microbilirubin 18 mg/dl Hct 58 เปอรเซนต Blood group B RH Negative (ทารก) Blood

group O RH Negative (มารดา) G6PD deficiency negative , Coombs’ test negative สญญาณชพอณหภม

รางกาย 37-37.2 องศาเซลเซยส ชพจร 150-154 ครง/นาท สมาเสมอชดเจน อตราการหายใจ 48-50 ครง/

นาท สมาเสมอ สองไฟรกษา

4 ธนวาคม 2554

การเคลอนไหวของรางกายปกต รองเสยงดงด รมฝปากแดง ปลายมอปลายเทาแดง ผวกาย

เหลอง ผลการตรวจทางหองปฏบตการ Microbilirubin 16 mg Hct 58 สญญาณชพอณหภมรางกาย

37.2 องศาเซลเซยส ชพจร 148-152 ครง/นาท สมาเสมอชดเจน อตราการหายใจ 48-50 ครง/นาท

- 28 -

- 28 -

สมาเสมอ



เหลองลดลง ผลการตรวจทางหองปฏบตการ Microbilirubin 14 mg Hct 56 สญญาณชพอณหภม

รางกาย36.9 -37.2 องศาเซลเซยส ชพจร 148-153 ครง/นาท สมาเสมอชดเจน อตราการหายใจ 48-52

ครง/นาท สมาเสมอ



เหลอง ผลการตรวจทางหองปฏบตการ Microbilirubin 12 mg Hct 55 สญญาณชพอณหภมรางกาย 37-

37.2 องศาเซลเซยส ชพจร 148-150 ครง/นาท สมาเสมอชดเจน อตราการหายใจ 48-52 ครง/นาท

สมาเสมอ ดดนมแมไดด การขบถายปกต แพทยอนญาตใหกลบบานได

- 29 -

- 29 -

บทท 4

การวนจฉยทางการพยาบาล

ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 เสยงตอสมองไดรบอนตรายจากภาวะบลรบนในเลอดสง

ขอมลสนบสนน

Subjective Data : . 1. ตวเหลอง

Objective Data : 2. คา Microbilirubin 20 mg% Hematocrit 60 %

วตถประสงค

ไมเกดอนตรายจากภาวะบลรบนในเลอดสง

เกณฑการประเมนผล

1. อาการตวตาเหลองลดลง

2. ระดบบลรบนในเลอดลดลงอยในเกณฑปกต คา Microbilirubin สงไมเกน 12 mg%

3. ไมมอาการแสดงของภาวะ Kernicterus ไดแก ซม ไมดดนม รองเสยงแหลม ชก

กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลใหไดรบการสองไฟรกษาโดย

1.1 ถอดเสอผาออกและพลกตวใหอยในทาหงายหรอทานอนคว าทก 3 – 4 ชวโมง

เพอให

ทารกไดรบแสงทวทงตว 1.2 ไมทาแปงนามนหรอโลชน เพราะอาจมสวนผสมของสารบางอยางททาใหเกดการ

สะทอนของแสง

1.3 ปดตาดวย Eyes pad เพอปองกนการระคายเคองของแสงตอตา

1.4 ตรวจสอบประสทธภาพของหลอดไฟ ใหทารกนอนตรงกลางของแผงไฟใน

ระยะหาง 30 -45 เซนตเมตร กนผาไวรอบแสงไฟ

1.5 สงเกตลกษณะอจจาระเพราะทารกอาจจะมอาการถายอจจาระเหลวสเขยว

1.6 เจาะเลอดหาระดบบลรบนในเลอด 4 ชวโมงหลงสองไฟและทก 24 ชวโมงจนกวา

ระดบบลรบนในเลอดปกต

1.7 ตรวจรางกายดการเปลยนแปลงของผวหนงวามผดผนหรอผวสบรอนซหรอไม

1.8 บนทกและรายงานการเปลยนแปลงของสญญาณชพทก 4 ชงโมง และรกษาอณหภม

รางกายใหอบอนตลอดเวลา

1.9 ไดรบการดแลชวยเหลอเมอเกดภาวะแทรกซอน

2. ดแลใหไดรบนมมารดาตามตองการ เพอเพมประสทธภาพของการขจดบลรบนออกจาก

รางกาย

- 30 -

- 30 -

3. สงเกตอาการตวเหลองโดยใชนวกดบรเวณผวหนงบรเวณจมก หนาผาก หนาอก และ

หนาแขง

1. สงเกตอาการเปลยนแปลงทบงชถงภาวะทมการทาลายของเนอสมองไดแก ดดนมไมด

ซมลง รองเสยงแหลม หลงแอน ตวเขยว ชกหรอกระตก

การประเมนผล

1. ตวเหลองลดลง

2. ระดบ Microbilirubin และคา Hematocrit





3. ไมมภาวะ Kernicterus

ปญหาท 2. เสยงตอภาวะแทรกซอนจากการสองไฟรกษา


Subjective Data : . 1. มารดาบอกวาทารกปสสาวะสเหลองเขม

Objective Data : 1. On Dabble Phototherapy

2.ทารกมผวแหง

วตถประสงค

เพอปองกนภาวะแทรกซอนจากการสองไฟรกษา

เกณฑการประเมนผล

1. ทารกไดรบการสองไฟทถกวธ

2. ทารกไมมผนแดงขนตามผวหนง

3. ไมมอจจาระเหลวสเขยว

4. ทารกไมมผวแหง


1. เพอปองกนอนตรายจากการไดรบแสงมากเกนไป และปองกนอบตเหตจากการแตกของ

แสงหลอดไฟโดยใหทารกนอนสองไฟในตอบหรอ crib ทมแผงกระจกกนหลอดไฟไว

2. เพอปองกนภาวะแทรกซอนของตา

2.1 ปดตาดวยแผนปดตาทปราศจากเชอ ใชผากอตทมแผนแผนทบแสงกนอยใน

2.2 ใชลาสเตอรปด ใหแนนไวทขมบทง 2 ขาง เพอไมใหเจบเวลาเปดตาเดก เพอมาดดนม

มารดา

- 31 -

- 31 -

2.3 ทาความสะอาดตาดวยสาลชบ 0.9% NSS อยางนอยวนละ 2 ครง เพอทาความสะอาด

ตา

ตองตรวจดแรงกดทเปลอกตา หรออาการของการตดเชอ เชน ตาแดง มขตามากกวาปกต

2.4 ปดไฟกอนเปดผาปดตาทกครง

2.5 เปลยนผาปดตาทก 8 ชวโมง หรอเมอสกปรก

3. เพอปองกนไมใหรางกายมอณหภมสงหรอตาเกนไป

3.1 เปดพดลมระบายอากาศ

3.2 ใหทารกนอนใน crib อยในหองทอากาศถายเทไดสะดวก

3,3 วดอณหภมรางกายทก 4 ชวโมง

3.4 สงเกตอาการแสดงภาวะอณหภมกายตา เชน เขยวตามปลายมอ ปลายเทา ผวหนงเยน

3,5 สงเกตอาการแสดงภาวะอณหภมกายสง เชน ผวหนาแดงและรอน อตราการหายใจ

และการเตนของหวใจเรวกวาปกต

4. เพอปองกนภาวะขาดนาเนองจากทารกไดรบการสองไฟรกษาจะมการเพมของ Isensible

Water loss และอาจเสยนาจากการถายเหลวจงควรดแลทารกดงน

4.1 ดแลใหทารกไดรบนมอยางเพยงพอ โดยกระตนดดนมทก 2 ชวโมง หรอใหตาม

ความตองการ

4.2 ชงนาหนกทารกในเวลาเดยวกน วนละครง

4.3 สงเกตจานวนครง ลกษณะของอจจาระ ปสสาวะ

4.4 ประเมนอาการของการขาดนา เชน มผวหนงและรมฝปากแหง

5. เพอปองกนผวหนงเกดผดผนจากการไดรบการสองไฟรกษา

5.1 ตงแผงไฟใหอยระดบพอด สงจากตวทารกไมเกน 45 ซม.

5.2 พลกตวทารกทก 2 ชวโมง

5.3 เปลยนผาเมอเปยกชนทกครง และทาความสะอาดทารกหลงขบถายทกครง

5.4 สงเกตอาการผวหนงวามผนหรอไม

ประเมนผล

1. ทารกผวแหงลดลง

2. ทารกไมมผนแดงขนตามผวหนง

3. ทารกถายอจจาระสเหลอง

ปญหาท 3. เสยงตอภาวะ Hypoglycemia เนองจากทารกนาหนกมาก


Subjective Data : . 1. นานมไหลนอยทารกรองกวนตลอด

Objective Data : 1. ทารกนาหนก 4,500 กรม

- 32 -

- 32 -

2. คาน าตาลในเลอด 50 มลลกรมเปอรเซนต

2. Latch score 6 คะแนน

วตถประสงค ทารกไมมภาวะ Hypoglycemia

เกณฑการประเมนผล 1. คานาตาลในเลอด 40-150 มลลกรมเปอรเซนต


1. ดแลใหไดรบนมแมในทาทถกวธทก 2-3 ชวโมงหรอทกครงททารกตองการ เสรม cup

Feeding 30 ML ทก3 ชวโมงตามแผนการรกษาของแพทยเพอปองกนไมใหนาตาลใน

กระแสเลอดตา

2. ประเมน Latch score 6 คะแนน มารดา พรอมทงแกไขเพอใหทารกไดรบนมมารดาอยาง

เตมท

3. แกไขและปองกนไมใหเกดสาเหตสงเสรมใหมภาวะนาตาลในเลอดตา เชน ภาวะทม

อณหภมรางกายตา ภาวะหายใจลาบากเปนตน

4. ตดตามผล dextrostix ในกรณทนอยกวา 40 มลลกรมเปอรเซนตรายงานแพทยเพอทาการ

แกไข

5. ประเมนอาการทางคลนกของการมภาวะนาตาลในเลอดตา เชน มสนระรวของมอและเทา

(Prolonged tremor) ซม กลนหายใจ เขยว ชกเกรง พรอมทงรายงานแพทยถาพบอาการ

ผดปกตเพอดาเนนการแกไขตอไป

ประเมนผล 1. คานาตาลในเลอด 50-80 มลลกรมเปอรเซนต

ปญหาท 4. บดามารดามความวตกกงวลเกยวกบการเจบปวยบตร


Subjective Data : 1. มารดาบอกวาทารกปสสาวะสเหลองเขมผดปกต

2. บดามารดาถามถงสาเหตของการสองไฟรกษา ระยะเวลาการรกษา

และ วธการปฏบตตนขณะสองไฟรกษา

Objective Data : 1. On Dabble Phototherapy

2. ทารกมผวแหง

3. บดามารดามสหนาวตกกงวล

วตถประสงค ความวตกกงวลของบดามารดาลดลง

เกณฑการประเมนผล 1. บดามารดามหนาตาสหนาสดชนขน

2. บดามารดาบอกวาเขาใจในแผนการรกษา

- 33 -

- 33 -


1. สรางสมพนธภาพทดกบบดามารดาเพอใหเกดความไววางใจ

2. เปดโอกาสใหบดามารดาแสดงความรสก ระบายความวตกกงวลและซกถามปญหาท

สงสย

3. ใหคาอธบายเกยวกบโรคปญหาของทารกและวธการรกษาแกบดามารดาโดยใชคาพดท

งาย

แกการเขาใจ

4. ปลอบโยนใหกาลงใจแกบดามารดา

5. สองไฟทเตยงมารดาไมแยกทารกออกจากบดามารดา ใหทารกดมนมจากเตานมมารดา

ทก 2-3 ชวโมงและใหไดบอยครงเทาททารกตองการ และสอนการดแลทารกขณะสองไฟอยางถกวธ โดย

พยาบาลคอยดแลใหความชวยเหลอและใหคาแนะนาอยางใกลชด

6. เมอทารกกลบบานไดแนะนาบดามารดาเกยวกบการสงเกตอาการตวเหลองทอาจจะ

เพมขนไดและเนนความสาคญของการมาตรวจตามนด

ประเมนผล

1. บดามารดามสหนาสดชนขน

2. บดามารดารบทราบและเขาใจในแผนการรกษา

วนท 6 ธนวาคม 2554 เวลา 13,00น. แพทยอนญาตใหกลบบานไดและนดมาตดตามอาการตวเหลองวนท

วนท 8 ธนวาคม 2554 เวลา 08,00น. ยาทใหกลบบาน

1. Alcohol 70% เชดสะดอหลงอาบนาเชา-เยน / 1 ขวด

คาแนะนากอนกลบบาน 1. ใหความร ความเขาใจเกยวกบอาการตวเหลองและการปฏบตตน

2. การดแลทารกหลงคลอด เรองการรกษาความสะอาดของรางกาย การเชดตาและสะดอ การ

อาบนาทารก การไดรบวคซน การตรวจคดกรองภาวะพรองไทรอยดฮอรโมน การสงเสรมพฒนาการทารก

การใหแมใหนมทารกทถกวธ

3. แนะนาการสงเกตอาการผดปกตทตองมาพบแพทยเชน สะดอมกลนเหมนมเลอดหรอม

หนอง ทารกซมไมดดนม มอาการคลนไสอาเจยนทองเสยทองอด รองกวนไมทราบสาเหต ปากลนเปนฝา

ขาว หบวมแดงมนาไหลออกจากห มไขชเกรง มอาการเหนอยหอบปลายมอปลายเทาเขยว ตาอกเสบมขตา

เปนตน หากพบอาการผดปกตเกดขน ใหมาพบแพทยไดทนทหลงจากใหคาแนะนาตางๆ ญาตผปวยรบฟง

และเขาใจเปนอยางด 4. แนะนาใหมาตรวจตามนดของแพทย

- 34 -

- 34 -

บทท 5

สรปกรณศกษา

การศกษาเรองการดแลทารกตวเหลองอยางมประสทธภาพ การศกษาครงนเปนเฉพาะกรณ

(Case study) โดยเลอกทารกหลงคลอดทคลอดทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11

นครศรธรรมราช จานวน 1 รายทมภาวะตวเหลอง มวตถประสงคเพอเปนแนวทางในการดแลทารกตว

เหลองอยางมระสทธกรณศกษาทารกมภาวะตวเหลองหลงคลอด เปนเดกชายไทย อาย 1 วน เชอชาตไทย

สญชาตไทย นบถอศาสนาพทธ หลงคลอดปกต ทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11 ท

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ ศนยอนามยท 11 วนท 2 ธนวาคม 2554 เวลา 08.00น นาหนกแรกคลอด

4,500กรม AGAR SCORE 9 และ 10 คะแนน ใน 1 นาท และ 5 นาท หมเลอดกรป B ระดบน าตาลใน

เลอดแรกคลอด 50 มลลกรมเปอรเซนต สญญาณชพ อณหภมรางกาย 37.2 องศาเซลเซยส ชพจร 152

ครง/นาท สมาเสมอชดเจน อตราการหายใจ 50 ครง/นาท สมาเสมอ ตวตาเหลองใน 24 ชวโมงแรกหลง

คลอด ระดบบลรบนในเลอด 20 มลกรมเปอรเซนต ไดรบการวนจฉยโรค Neonatal Jaundice ใหการ

รกษาโดยการสองไฟ มการใหพยาบาลตามกระบวนการพยาบาล และไดรบการรกษาตามแผนการรกษา

ของแพทยมการวางแผนการจาหนายโดยใหคาแนะนาความรเกยวกบอาการตวเหลอง การดแลทารกหลง

คลอด เรองการรกษาความสะอาดของรางกาย การเชดตาและสะดอ การอาบน าทารก การไดรบวคซน

การตรวจคดกรองภาวะพรองไทรอยดฮอรโมน การสงเสรมพฒนาการทารก การใหแมใหนมทารกทถกวธ

การสงเกตอาการผดปกตทตองมาพบแพทยเชน สะดอมกลนเหมนมเลอดหรอมหนอง ทารกซมไมดดนม ม

อาการคลนไสอาเจยนทองเสยทองอด รองกวนไมทราบสาเหต ปากลนเปนฝาขาว หบวมแดงมน าไหลออก

จากห มไขชเกรง มอาการเหนอยหอบปลายมอปลายเทาเขยว ตาอกเสบมขตาเปนตน แพทยจาหนายวนท

6 ธนวาคม 2554 รวมวนนอนโรงพยาบาล 4 วน นดมาตดตามอาการตวเหลองหลงจากจาหนาย 2 วน (

วนท 8 ธนวาคม 2554) ผลการตรวจทางหองปฏบตการ คา Microbilirubin 13 mg/ Hct 56 เปอรเซนต

ประเมนอาการผปวยขณะทผปวยมาตามนดอาการตวตาเหลองลดลง ดดนมไดด สะดอหลดแลวไมบวม

แดง สงตอเยยมบานโดยโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลบางจาก และนดฉดวคซนตามเกณฑ บทวจารณ

ทมการพยาบาลทปฏบตงานในแผนกผปวยในทตองดแลทารกแรกเกดและหลงคลอด ควรม

ความร ความสามารถในการคนหา คดกรอง ทารกแรกเกดทภาวะระดบบลรบนในเลอดสง มความสามารถ

ในการประเมนปญหา การตดสนใจในการใหการพยาบาลททนตอเหตการณไดอยางเหมาะสมและอยาง

ตอเนอง ควรมการศกษาความรใหมๆ เกยวกบการดแลทารกทมภาวะบลรบนในเลอดสงใหมาปรบปรง

พฒนางานในดานการพยาบาลใหมประสทธภาพมากขน

- 35 -

- 35 -

ดานผปวย

อาการตวเหลองพบมาในทารกหลงคลอด ตองอาศยการดแลจากบดามารดาในการดแลใน

เรองการใหนมมารดา การสองไฟทถกวธ ระยะเวลาการสองไฟรกษาทมากพอเพอลดอาการตวเหลองได

เรวขนและลดภาวะแทรกซอนจากการสองไฟรกษา และชวยลดระยะเวลาการรกษา

ดานบคลากร

เนองจากการดแลทารกตวเหลองจะประสบผลสาเรจไดด ตองอาศยการประเมนทรวดเรว

เพราะจะไดรบการทรวดเรว จะสามารถลดภาวะแทรกซอนของโรคได รวมทงเทคนคการเจาะเลอดท

เหมาะสมจะทาใหการแปลผลมความแมนยามากขน รวมทงตองมการเกบขอมลการวเคราะหสาเหตอาการ

ตวเหลองรวมดวยเพราะจะไดทราบถงสาเหตและแกไขอาการตวเหลองไดตรงจด

ดานผจดทากรณศกษา

การจดทากรณศกษาครงนเกดความลาชาไปบาง เนองจากตวผจดทายงขาดความรทใหมๆ และ

หนงสอตาราวชาการทหลากหลาย ตองอาศยยมเพอนรวมงานและคนควาทาง Internet อกทงแผนกผปวย

ในกไมมตวอยางผลงานวจยหรอวทยานพนธใหดเปนแนวทางในการจดทากรณศกษา

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบพระคณแพทยหญงหญงวรลกษณ ครนทรนนท กมารแพทย ทใหคาปรกษาและ

รวมใหการดแลทารกทภาวะตวเหลอง นางจนดา สวสดภาพ ทใหความชวยเหลอในการตรวจสอบ

ขอบกพรองตางๆในการจดทากรณศกษา เจาหนาทแผนกผปวยในและนกวชาการทมสวนรวมในการให

คาแนะนาปรกษาให เอกสารวชาการรปของกรณศกษานสาเรจลลวงไปไดดวยด เจาหนาทเวชระเบยนใน

การใหยมแฟมประวตผรบบรการ และชวยเหลอในการรวบรวมและสบคนขอมล ครอบครวทารกตว

เหลองทยนดในการใหขอมลสวนตวเพอเปนประโยชนในการจดทากรณศกษาฉบบนใหสาเรจไปไดดวยด

และตองขอขอบคณกลมงานยทธศาสตรทไดเผยแพรผลงานผาน internet ของศนยอนามยท 11 ผศกษา

กรณศกษาจงขอขอบพระคณเปนอยางสงมา ณ โอกาสน

- 36 -

- 36 -

บรรณานกรม

เกรยงศกด จระแพทย และวณา จระแพทย. หลกการดแลทารกแรกเกดขนพนฐาน. กรงเทพฯ:โรงพมพ

องคกรสงเคราะหทหารผานศก (อ.ผ.ศ.), 2550

ประพทธ ศรปณย และอร บญประกอบ. ทารกแรกเกด. พมพครงท 2. กรงเทพฯ:โรงพมพเรอนแกวการ

พมพ, 25346ค

เพญจนทร สวรรณแสง โมไนยพงศ. การวเคราะหผลการตรวจทางหองปฏบตการสาหรบพยาบาล.

พมพครงท 5. กรงเทพฯ:หางหนสวนจากด มตรเจรญการพมพ, 2548

พรเพญ ศรบรณพพฒนา. การพยาบาลเดก เลม 1. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: ยทธรนทร การพมพ, 25448

วนด วราวทย และคณะ. ตารากมารเวชศาสตร(ฉบบเรยงใหมเลม 1). กรงเทพฯ:โฮลสตก พบลชซง

จากด, 2550

วราภรณ แสงทวสน และคณะ. ปญหาทารกแรกเกด. พมพครงท 1. กรงเทพฯ:โรงพมพ ธนาเพรส

จากด, 2550

สาธต โหตระกตย และคณะ. ปญหาทพบบอยในเดกแรกเกดและการดแลรกษา. กรงเทพฯ:โฮลสตก

พบลชซง จากด, 2550

สรมาศ มตตามระ และคณะ. ควนจฉยทางการพยาบาล. พมพครงท 2. กรงเทพฯ:โรงพมพ

ดอกเบย, 2546

สจตรา นมมานนตย และประมวล สนากร. ปญหาโรคเดกทพบบอย. พมพครงท 11. กรงเทพฯ:บรษท

ดไซร จากด. 2549

สจตรา เหลองอมรเลศ และคณะ. กระบวนการพยาบาลและทฤษฎการนาไปใช. พมพครงท 7.

ขอนแกน:ขอนแกนการพมพ, 2549

สภร สวรรณจฑะ และคณะ. กมารเวชปฏบตกาวหนา 2. กรงเทพฯ:สวชาญการพมพ,2550

สระพรรณ พนมฤทธ. กระบวนการพยาบาล. พมพครงท 11. กรงเทพฯ:บรษทประชมชาง จากด,2553

- 37 -

- 37 -

กรณศกษา

การดแลทารกตวเหลองอยางมประสทธภาพ

นางอารรตน ระวงวงศ

แผนกผปวยใน

กลมการพยาบาล โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ศนยอนามยท 11 นครศรธรรมราช

กรมอนามย

บทที่ 1 บทนํา · 2012. 12. 7. · - 1 - - 1 - บทที่ 1....

Documents

Transcript of บทที่ 1 บทนํา · 2012. 12. 7. · - 1 - - 1 - บทที่ 1....