บนทกการตรวจมาตรฐานคลนกการพยาบาลและการผดงครรภ

□ คลนกการพยาบาลและการผดงครรภ□ คลนกเฉพาะทางดานการพยาบาลและการ

ผดงครรภวฒบตร/อนมตบตร ทไดรบจากสภาการพยาบาล.......................................................................................................

□ ตรวจเพอประกอบการพจารณาอนญาต

สวนท 1 ขอมลทวไป

ตามท (ระบชอเตม / ของบคคล / นตบคคล)……………………………………………………………….…………………..................................................................................................................ไดยนคำาขอประกอบกจการสถานพยาบาล และ……………………………..……………………………………………..............................ไดยนคำาขอดำาเนนการสถานพยาบาล ไวเมอวนท……………………..เดอน……..…………………………………….…………............พ.ศ................................................สถานพยาบาลชอ………………………………………………………..........................................................................................ตงอยเลขท……………..…….…………………..ซอย/ตรอก………………….….…….ถนน…………………….…………….หมท……….

แขวง/ตำาบล……………..…………เขต/อำาเภอ…………………………จงหวด……………….….….......รหสไปรษณย……………….วน/เวลา ทขออนญาตประกอบกจการ (ระบรายละเอยดวน/เวลา ทำาการ)…………….....................................................................................................................................................................................................................................

พนกงานเจาหนาทไดมาตรวจตามทขออนญาตเมอวนท………/……………../………….ปรากฏผลการตรวจดงนคอ

1. ผดำาเนนการทยนคำาขออนญาตดำาเนนการสถานพยาบาล

□ 1.1 หนงสอรบรองตนเองของผดำาเนนการสถานพยาบาล ทสามารถดแลสถานพยาบาลได อยางใกลชด และไมเปนผดำาเนนการหรอผประกอบวชาชพในสถานพยาบาลเอกชนหรอหนวยงานของรฐทม เวลาปฏบตงานซำาซอนกน

□ 1.2 กรณทผดำาเนนการสถานพยาบาลกำาลงศกษา/อบรม เพมเตม ตองมหนงสอรบรองเรองระยะเวลาการศกษา/อบรมจากสถาบนนน ๆ ซงเวลาตองไมซำาซอนกบการไดรบอนญาตใหเปนผดำาเนนการสถานพยาบาล

2. ผประกอบกจการสถานพยาบาลทไมไดเปนเจาของอาคาร/สถานทตงคลนก

□ 2.1 มสำาเนาเอกสารแสดงกรรมสทธ เพอประกอบกจการสถานพยาบาลประเภทคลนก จากผมกรรมสทธ/ผครอบครองพนทดงกลาว เชน สำาเนาโฉนดทดน หรอสำาเนาสญญาเชา เปนตน

3. ลกษณะทตง □ อาคารสถานพยาบาลโดยเฉพาะ □ อาคารอย

อาศย □ หองแถว□ ตกแถว □ บานแถว □ บานแฝด□ ศนยการคา □ อาคารพาณชย.............ชน ตงอย

ชนท...............................

2

□ คอนโดมเนยมทอยอาศย □ คอนโดมเนยมสำานกงาน

□ อน ๆ …………………………………………………...........................................................................................

4. พนทใหบรการประกอบดงน ชน

1 .....................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ชน 2 .....................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ชน 3 .....................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

3

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ชน 4 ......................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ชน 5 ......................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

๕. บรการทจดใหมเพมเตม............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………สวนท 2 การตรวจลกษณะสถานพยาบาล

4

โปรดใสเครองหมาย ü ใน □ ใชเครองหมาย ü เมอถกตอง และเครองหมาย û เมอไมจดใหมหรอไมถกตอง ในกรณไมมบรการทเกยวของในหวขอนนๆ ใหทำาเครองหมาย – ใน ชอง □

๑. ลกษณะโดยทวไปของสถานพยาบาล

□ 1.1 ตงอยในทำาเลทสะดวก ปลอดภย และไมเปนอนตรายตอสขภาพ

□ 1.2 อาคารตองมนคงแขงแรง ไมอยในสภาพชำารดหรอเสยงตออนตรายจากการใชสอย

□ 1.3 บรเวณทงภายนอกและภายในตองสะอาด เปนระเบยบเรยบรอย จดแบงพนทใชสอยอยางเหมาะสม และมสงอำานวยความสะดวกแกผปวย

□ 1.3.1 มพนททใหบรการโดยรวมไมตำากวา 20 ตารางเมตร โดยสวนแคบทสดของอาคารหรอหองตองมความกวางไมนอยกวา 3.00 เมตร พนทใหบรการจะตองมพนทเชอมและเปดตดตอถงกนได

□ 1.3.2 มสวนพกทคอยตรวจทเหมาะสมทมพนกพงอยางนอย 5 ทนง

□ 1.4 การสญจรและการเคลอนยายผปวยตองกระทำาไดโดยสะดวก โดยเฉพาะเมอเกดภาวะฉกเฉน มขนาดความกวางของประตเขา-ออก ไมตำากวา 80 เซนตเมตร

□ 1.5 หองตรวจหรอหองใหการรกษา ตองเปนสดสวนและมดชด และมความปลอดภยตอผรบบรการ

□ ๑.๕.๑ ภายในหองตรวจโรคจะตองมเตยงตรวจโรคทไดมาตรฐานทางการแพทย อางฟอกมอชนดไมใชมอเปดปดนำา สบ หรอเจลลางมอ ผาเชดมอ หรอกระดาษเชดมอ

□ ๑.๕.๒ หองใหการรกษาและการทำาหตถการตามประเภทการใหบรการ ตองเปนสดสวนและมความปลอดภยตอผรบบรการ

□ ๑.๕.๓ ไมตดตงกลองวงจรปดในหองตรวจหรอหองทเกยวกบการประกอบวชาชพหรอการประกอบโรคศลปะ

5

□ 1.๖ มหองนำาหองสวมทถกสขลกษณะอยางนอยหนงหอง กรณทสถานพยาบาลตงอยในศนยการคาหรออาคารสำานกงาน ใหใชหองนำาหองสวมรวมไดโดยหลกอนโลม

□ 1.๗ มแสงสวางและการระบายอากาศเพยงพอ ไมมกลนอบทบ หากความสงของสถานพยาบาลตำากวา 2.6 เมตร ควรมพดลมดดอากาศ หรอระบบการระบายอากาศทเหมาะสม เปนตน

□ 1.๘ มระบบการเกบและกำาจดมลฝอยและสงปฏกลทเหมาะสม โดยตองมภาชนะใส มลฝอยตดเชอ แยกตางหากจากภาชนะใสมลฝอยทวไปและมการกำาจดอยางเหมาะสม

□ 1.๘.1 หองตรวจและหองทใหบรการผปวย ตองมถงขยะทวไปและถงขยะตดเชอ ทมลกษณะถงขยะแบบเหยยบใหเปด มฝาปดมดชดวางคกนทกหอง

□ 1.๘.๒ ภาชนะบรรจขยะตดเชอ ใหใชถงขยะพลาสตกสแดง เขยนขอความ ขยะตดเชอ ภาชนะบรรจขยะทวไป ใหใชถงขยะพลาสตกสดำา“ ” เขยนขอความ ขยะทวไป“ ”

□ 1.๘.๓ แสดงหลกฐานการกำาจดขยะตดเชอ เชน มสญญา หรอหนงสอตอบรบการขนถาย ขยะตดเชอ ของการจางบรษทหรอหนวยงานอนทมระบบกำาจดขยะตดเชอ หรอแสดงการกำาจดขยะตดเชอโดยการ เผาและฝงกลบอยางเหมาะสม

□ 1.๙ มระบบควบคมการตดเชอทเหมาะสม ตามวธการปองกนการตดเชอในคลนก (ตามกฎกระทรวงกำาหนดชนดและจำานวนเครองมอ เครองใช ยาและเวชภณฑ หรอยานพาหนะทจำาเปนประจำาสถานพยาบาล พ.ศ. ๒๕๕๘ และตามแบบ ส.พ.๒๓)

□ 1.1 ๐ มถงดบเพลงขนาดไมตำากวา ๑๐ ปอนด อยในสภาพพรอมใชงาน ตดตงโดยยดกบอาคารใหสวนบนสดของตวเครองสงจากระดบพนอาคารไมเกน 1.50 เมตร หรอมฐานรองรบทมนคง อยในทมองเหน สามารถอานคำาแนะนำา การใชไดชดเจน ตดตงทกชน

□ 1.1 ๑ มปายเครองหมายหามสบบหรดานหนาประตทางเขาสถานพยาบาล

6

2. คลนกตองมลกษณะการใหบรการ ดงตอไปน

□ 2.1 มความปลอดภย มความสะดวก และเหมาะสมตอผใหบรการและผรบบรการในการประกอบวชาชพนน

□ 2.2 ไดมาตรฐานตามลกษณะวชาชพตามทสภาวชาชพหรอคณะกรรมการวชาชพประกาศกำาหนด แลวแตกรณ

□ 2.3 พนทใหบรการจะตองมพนทเชอมและเปดตดตอถงกนได และไมตงอยในพนทเดยวกบสถานทขายยาตามกฎหมายวาดวยยาหรอพนทเดยวกบการประกอบอาชพอน

□ 2.๔ พนทใหบรการจะตองไมตงอยในสถานทเดยวกบสถานพยาบาลของกระทรวง ทบวง กรม กรงเทพมหานคร เมองพทยา องคการบรหารสวนจงหวด เทศบาล องคการบรหารสวนตำาบล องคกรปกครอง สวนทองถน ทองถนอน และสภากาชาดไทย ซงใหบรการในลกษณะเดยวกน

□ 2.๕ กรณทมการใหบรการในอาคารเดยวกบการประกอบกจการอน จะตองมการแบงพนทใหชดเจน และกจการอนตองไมกระทบกระเทอนตอการประกอบวชาชพ รวมทงสามารถเคลอนยายผปวยฉกเฉนไดสะดวก

□ 2.๖ กรณทมการใหบรการของลกษณะสหคลนกหรอมคลนกหลายลกษณะอยในอาคารเดยวกน จะตองมการแบงสดสวนพนทใหชดเจน และแตละสดสวนตองมพนทและลกษณะตามมาตรฐานของการใหบรการนน

3. การแสดงรายละเอยดเกยวกบชอสถานพยาบาล ผประกอบวชาชพหรอผประกอบโรคศลปะในสถานพยาบาล อตราคารกษาพยาบาล คาบรการ และสทธผปวย

□ 3.1 มปายชอ คลนกการพยาบาลและการผดงครรภ หรอ คลนกเฉพาะทางดานการพยาบาลและการผดงครรภ.... ทถกตองอยางนอย ๑ ปายโดยมลกษณะดงนคอ

□ 3.๑.๑ ปายชอสถานพยาบาลตองเปนสเหลยมผนผา ขนาดความกวางของปายไมนอยกวา ๔๐ เซนตเมตร ความยาวไมนอยกวา ๑๒๐ เซนตเมตร

7

□ 3.๑.๒ แสดงประเภทและลกษณะถกตอง โดยตองมคำาวา คลนก“ การพยาบาลและการผดงครรภ ” หรอ “คลนกเฉพาะทางดานการพยาบาลและการผดงครรภ....”นำาหนาหรอตอทายชอคลนก

□ 3.๑.๓ จดทำาแผนปายชอสถานพยาบาลทเปนภาษาไทย ขนาดความสงไมตำากวา 10 เซนตเมตร ใชพนสขาว ตวอกษรสฟา

□ 3.๑.๔ เลขทใบอนญาตใหประกอบกจการขนาดความสงไมตำากวา 5 เซนตเมตร ใชเปนตวเลข อารบคสฟา

□ 3.๒ ใหแสดงแผนปายชอสถานพยาบาลในตำาแหนงมองเหนไดชดเจนจากภายนอก และเหมาะสม

□ 3.๓ ชอสถานพยาบาลไมมขอความลกษณะชกชวน โออวดเกนจรง หรออาจสอใหเขาใจผดในสาระสำาคญดงตอไปน

□ 3.3.1 คำานำาหนาชอ หรอ ตอทายของชอคลนก ตองประกอบดวยลกษณะคลนก และลกษณะการใหบรการของคลนกทขออนญาต คอ คลน“กการพยาบาลและการผดงครรภ” หรอ คลนกเฉพาะทางดาน“ การพยาบาลและการผดงครรภ....” □ 3.3.2 กรณใชชอภาษาตางประเทศดวย ขนาดตวอกษรตองเลกกวาอกษรภาษาไทยและตรงกนกบชอคลนกทเปนภาษาไทย

□ 3.3.3 ชอคลนกจะตองไมใชคำาหรอขอความทมลกษณะชกชวน โออวดเกนความจรงหรออาจทำาใหเกดความเขาใจผดในสาระสำาคญเกยวกบการประกอบกจการคลนกการพยาบาลและการผดงครรภ

□ 3.3.4 ชอคลนกตองไมสอความหมายหรออางองสถาบนพระมหากษตรย เวนแตไดรบพระบรม ราชานญาต

□ 3.3.5 คลนกทตงอยในอำาเภอ หรอ ในเขตเดยวกน จะตองมชอไมซำากน เวนแตกรณทผขอรบใบอนญาตใหประกอบกจการคลนก (ใหม) และผไดรบใบอนญาตใหประกอบกจการคลนกเดมเปนบคคลหรอ นตบคคลเดยวกน หรอมหนงสอยนยอมจากผไดใบอนญาตใหประกอบกจการคลนกเดม ใหใชชอซำากนได แตตองมตวอกษร หรอ หมายเลขเรยงลำาดบ หรอ ทตงสถานทตอทายชอคลนก

8

□ 3.๔ มขอความแสดงวน เวลาทใหบรการไวโดยเปดเผย มองเหนไดชดเจนจากดานนอกคลนกและตรงกบทไดรบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล

□ 3.๕ การแสดงเอกสารใบอนญาต เอกสารหรอหลกฐานการชำาระคาธรรมเนยมการประกอบกจการสถานพยาบาล (แบบ ส.พ.12) และรายละเอยดเกยวกบผประกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ

□ ๓.๕.๑ กรณทคลนกตงใหมทยงไมไดรบใบอนญาต ใหพนกงานเจาหนาทใหคำาแนะนำาตดในทเปดเผยและเหนไดชดเจน (ถาเลอกตอบขอนใหขามขอ ๓.๕.๒)

□ ๓.๕.๒ กรณทคลนกรายเกาทไดรบใบอนญาตแลว ตองตดเอกสารดงตอไปนในทเปดเผยและเหนไดชดเจน

□ (๑) ใบอนญาตใหประกอบกจการสถานพยาบาล (แบบ ส.พ.7)

□ (๒) ใบอนญาตใหดำาเนนการสถานพยาบาล (แบบ ส.พ.19)

□ (๓) แสดงเอกสารหรอหลกฐานการชำาระคาธรรมเนยมการประกอบกจการสถานพยาบาล (แบบ ส.พ.12) ไวบรเวณดานหนาสถานพยาบาล

□ (๔) แสดงรายละเอยดเกยวกบผประกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ ทมหนงสอแสดงความจำานงเปนผปฏบตงานในสถานพยาบาลของผประกอบวชาชพ (แบบ ส.พ. ๖) ไวในทเปดเผยและเหนไดงาย ดงตอไปน

□ (ก) ใหจดใหมแผนปายแสดงชอ และชอสกลของผประกอบวชาชพ พรอมทงระบเลขทใบอนญาตใหประกอบวชาชพ (ออกใบโดยผอนญาต)

□ (ข) รปถายหนาตรง ไมสวมหมวก ไมสวมแวนดำา แตงกายสภาพ รปถายทถาย ไมเกน 1 ป ขนาด 8 เซนตเมตร x 13 เซนตเมตร

9

□ (ค) ตดแบบแสดงรปถายและรายละเอยดเกยวกบผประกอบวชาชพ ในสถานพยาบาล บรเวณหนาหองทผประกอบวชาชพปฏบตงานเทานน และตองตรงกบผประกอบวชาชพทใหบรการ

□ (ง) แบบแสดงบนรปถายและรายละเอยดของผประกอบวชาชพ ใหใชพนแผนปายสนำาเงน และมตรากระทรวงสาธารณสขประทบบนรปถาย ออกใหโดยผอนญาต

□ (จ) หากมผประกอบวชาชพทเปนผปฏบตงานในสถานพยาบาลของคลนกใหยนแบบ ส.พ.6 (หนงสอแสดงความจำานงเปนผปฏบตงาน) ทกคน

□ 3.๖ แสดงอตราคาบรการดานการพยาบาลและการผดงครรภ ในทเปดเผยเหนไดงายดวยตวอกษรไทย (อาจมภาษาตางประเทศรวมดวยได) และตองครอบคลมทใหบรการ โดยจดทำาเปนแผนประกาศ แผนพบ เลมหรอแฟมเอกสาร หรอโปรแกรมคอมพวเตอร แสดงใหผปวยทราบ ดงตอไปน

□ 3.๖.๑ แสดงรายละเอยดเกยวกบอตรารกษาพยาบาล และคาบรการใหครอบคลมบรการทจดใหมผรบอนญาตจะเรยกเกบหรอยนยอมใหมการเรยกเกบคารกษาพยาบาล หรอบรการอนเกนอตราทแสดงไวมไดและตองใหบรการผปวยตามสทธแสดงไว

□ 3.๖.2 แสดงในทเปดเผยและเหนไดงาย ณ คลนกทไดรบอนญาต

□ 3.๖.3 จดทำาเปนแผนประกาศ แผนพบ เลมหรอแฟมเอกสาร หรอโปรแกรมคอมพวเตอรแสดงใหผปวยทราบ

□ 3.๗ จดทำาปายตวอกษรภาษาไทยขนาดความสงไมนอยกวา ๑๐ เซนตเมตร แสดงใหผรบบรการทราบวาสามารถสอบถามอตราคาบรการและคารกษาพยาบาลไดจากทใด

□ 3.๘ จดทำาปายตวอกษรภาษาไทย แสดงคำาประกาศสทธผปวยไวในทเปดเผยและเหนไดงาย บรเวณ ทพกคอยของผรบบรการ

4. ชนดและจำานวนเครองมอ เครองใช ยาและเวชภณฑ ทจำาเปนประจำาสถานพยาบาล

10

□ 4.1 เวชระเบยน□ 4.1.1 มทเกบเวชระเบยน ทมนคง ปลอดภย และคนหาได

งาย □ 4.1.2 มการจดเตรยมทะเบยนผปวย สำาหรบบนทกการมารบ

บรการของผปวยใหเปนไปตามกฎกระทรวง□ (1) ชอ นามสกล อายของผปวย□ (2) เลขทประจำาตวผปวย□ (3) วน เดอน ป ทมารบบรการ

□ 4.1.3 มเวชระเบยน หรอบตรผปวย ทสามารถบนทกรายละเอยด ตามทกฎกระทรวงกำาหนด

□ (1) มชอสถานพยาบาล และสถานทตดตอ พรอมเบอรโทรศพท

□ (2) เลขบตรประจำาตวประชาชนผปวย□ (3) วน เดอน ป ทมารบบรการ□ (4) ชอ นามสกล อาย เพศ ทอย หมายเลขโทรศพท (ถา

ม) และขอมลสวนบคคลอนๆ ของผปวย□ (5) อาการเจบปวย การแพยา ผลการตรวจทางรางกาย และ

ผลการตรวจทางหองปฏบตการชณสตรของผปวย (กรณคลนกรายเกา)□ (6) การวนจฉยโรค (กรณคลนกรายเกา)□ (7) การรกษา (กรณคลนกรายเกา)□ (8) ลายมอผประกอบวชาชพการพยาบาลและการ

ผดงครรภ ทใหการรกษาพยาบาล (กรณคลนกรายเกา)□ 4.๒ หองตรวจโรคหรอหองใหการรกษา ประกอบดวยอปกรณ

ดงตอไปน□ 4.2.1 โตะตรวจโรค พรอมเกาอ□ 4.2.2 เตยงตรวจโรคทไดมาตรฐานทางการแพทย (พนแขง

สามารถชวยฟ นคนชพไดตามหลกวชาชพ และไมใชเตยงทมการยกระดบขนลง เชนเตยงทใหบรการความงาม หรอเสรมสวย)

□ ๔.๒.๓ มบนไดขนเตยง (Step)

11

□ 4.2.4 ทนอน หมอน และผาคลมตว □ 4.2.๗ อางฟอกมอชนดไมใชมอเปดปดนำา สบ หรอเจลลาง

มอ ผาเชดมอหรอกระดาษเชดมอ □ 4.๓ เครองมอ เครองใช หรออปกรณ ทจำาเปน

□ 4.๓.1 เครองวดความดนโลหต□ 4.๓.๒ ปรอทวดอณหภมรางกายสำาหรบเดก และผใหญ □ 4.๓.๓ ไฟฉาย ไมกดลน □ 4.๓.๔ เครองชงนำาหนก □ 4.๓.๕ เครองวดความสง และสายวดความยาวของเดก

ทารก □ 4.๓.๖ ชดทำาแผล □ 4.๓.๗ อปกรณเชดตวลดไข □ 4.๓.๘ มโตะ ต หรอชนสำาหรบวางอปกรณ เครองมอ

เครองใช□ 4.๔ ชดตรวจมารดาตงครรภ ประกอบดวย

□ 4.๔.1 เครองฟงเสยงหวใจเดก ไดแก หฟง ( Stethoscope)

□ 4.๔.๒ เครองวดเชงกรานหรอสายวด□ 4.๕ เตยงตรวจครรภ (ตองมลกษณะทมนคง แขงแรง ปลอดภย

สำาหรบหญงตงครรภ ความสงของเตยงตำากวาเตยงตรวจโรค และมความกวางกวาเตยงทวไป)

□ 4.๖ ชดทำาคลอด ประกอบดวย□ 4.๖.1 ชดทำาคลอดปราศจากเชอ ประกอบดวย

□ (1) กะละมงหรอถาด สำาหรบรองรบรก □ (๒) ถวย 3 ใบ (สำาหรบใสนำายาฆาเชอ เชน savlon

1:100 สำาลกอนเลก 2 กอน ชบ 3% Boric acid หรอ NSS สำาหรบเชดตา และสำาลกอนใหญ 1 กอน ชบ 70% แอลกอฮอล หรอ Triple dye สำาหรบเชดสะดอ)

12

□ (๓) ลกสบยางแดง 1 อน สำาหรบทารกแรกเกด□ (๔) เชอก หรอ ยางรดสายสะดอ 1-2 เสน □ (๕) ผากอส □ (๖) สำาล □ (๗) ผา safe perineum ผาสเหลยมเจาะกลาง

1 ผน□ (๘) ผาเชดตว หรอผากอส สำาหรบเชดตวทารกให

แหง □ 4.๖.๒ ผาสเหลยมทสะอาด

□ (1) ผาคลมหนาทอง □ (๒) ผาปรองกน □ (๓) ผารองรบทารก

□ 4.๖.๓ ชดเครองมอทำาคลอดปราศจากเชอ ประกอบดวย

□ (1) Sponge holding forceps 1 ดาม สำาหรบคบสำาลทำาความสะอาดภายหลงการฟอกบรเวณอวยวะสบพนธ

□ (๒) กรรไกรตดฝเยบ 1 ดาม □ (๓) Long arterial forceps หรอ Kocher clamps

2 ดาม สำาหรบหนบสายสะดอกอนการตดสายสะดอ □ (๔) กรรไกรตดสายสะดอ 1 ดาม □ (๕) Tooth forceps หรอ Arterial forceps 1 ดาม

สำาหรบเลอนยางรดสายสะดอ □ (๖) กรรไกรตดไหม 1 ดาม □ (๗) Needle holder 1 ดาม พรอมไหมเยบแผล

□ 4.๖.๔ นำายา ทำาความสะอาดอวยวะสบพนธของมารดา นำายาเชดตาเดก และนำายาเชดสะดอ

□ 4.๗ ชดตรวจหลงคลอด ประกอบดวย□ (1) สายวด □ (๒) กรรไกรตดไหม

13

□ 4.๘ ยาและเวชภณฑทจำาเปน โดยมจำานวนรายการและปรมาณทเพยงพอตามมาตรฐานการประกอบวชาชพ มฉลากทถกตองตามกฎหมายใหตรวจสอบ และไมมยาทหมดอายหรอเสอมสภาพ หากมยาใหมดงน (ไมจำาเปนตองมครบทกรายการแลวแตความประสงค)

□ ๔.๘.๑ ยาสามญประจำาบานหรอยาตาราหลวง (มขอความระบในฉลากยา)

□ ๔.๘.๒ ยาคมกำาเนด (ประเภทรบประทาน) ยกเวนยาคมกำาเนดแบบฉกเฉน โดยยาคมกำาเนดตองเปนสตรมาตรฐานตามโครงการสงเสรมการวางแผนครอบครวของกระทรวงสาธารณสข (ประกอบดวยตวยา ๒ ชนด คอ ๑) Estinyl estradiol ๐.๓ – ๐.๕ มลลกรม และ ๒) Norgestrel ๐.๒๕ – ๐.๕ มลลกรม รายชอยาคมกำาเนดสตรมาตรฐาน ๔ รายการหลก อาทเชน (1) Microgest (๒) Anna (๓) Microgynon ED และ (๔) Anamai )

□ ๔.๘.๓ ยาสมนไพรทไมใชยาอนตราย (ถาม) □ 4.๙ มตหรอชนเกบยาและเวชภณฑเปนสดสวน□ 4.๑๐ มตเยนสำาหรบเกบวคซนชนดรบประทาน ตเยนตองมการ

ควบคมอณหภม เชน เทอรโมมเตอรวดอณหภมตเยน □ 4.๑๑ กรณมการจายยาเมด ตองมอปกรณนบเมดยาอยางนอย

สองชด □ 4.๑๒ ซองยา หรอภาชนะบรรจยาตองมชอคลนก ทอย (ตามทได

รบอนญาต) เบอรโทรศพท ชอ - สกลผปวย ชอยา วธใช และ วน เดอน ป ทยาหมดอาย

□ 4.๑๓ เครองมอ อปกรณ สำาหรบควบคมการตดเชอ ในกรณทจำาเปนตองใช

□ 4.๑๓ 1 เครองมอหรออปกรณในการทำาความสะอาด เชน หมอตม หรอหมอนง หรอหมอนง อบความดนทมประสทธภาพในการฆาเชอ

□ 4.๑๓.๒ ตสำาหรบเกบเครองมอทปราศจากเชอแลว และแสดง

14

รายละเอยดของเครองมอ หรออปกรณทปราศจากเชอ เชน ระบวน เดอน ป ทนง / เปลยนนำายา / ผลต /และหมดอาย

□ 4.๑๓.๓ จดทำาคมอหรอแผนภมแสดงขนตอนการทำาความสะอาดและทำาใหเครองมอปราศจากเชอ

□ 4.๑๔ แนวทางการชวยชวตฉกเฉนเบองตนทตองจดใหมสำาหรบคลนกการพยาบาลและการผดงครรภ

□ ๔.๑๔.๑ ถงบบลมเพอชวยหายใจพรอมหนากากครอบชวยการหายใจ (Ambubag)

□ 4.๑๔.๒ มแผนและขนตอนการสงตอผปวยกรณฉกเฉน □ (๑) มเบอรโทรศพทฉกเฉนตดตอโรงพยาบาลหรอสถาน

พยาบาลทมศกยภาพสงกวาในการชวยฟ นคนชพ ตดไวในทเหนไดชดเจน □ (๒) มแผนและขนตอนการชวยชวตเบองตนทได

มาตรฐาน และขนตอนการสงตอผปวย□ 4.๑๕ กรณคลนกเฉพาะทางดานการพยาบาลและการผดงครรภ

สาขา.......................................................□ ๔.๑๕.๑ การใหบรการใน

คลนก.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

□ ๔.๑๕.๒ อปกรณ เครองมอ เครองใช..............................................................................................................................................................................................................................................................................

15

............................................................................................

........................................................................................

............................................................................................

........................................................................................

............................................................................................

........................................................................................

............................................................................................

........................................................................................

............................................................................................

........................................................................................

สวนท 3 ความเหนของพนกงานเจาหนาทผตรวจสถานพยาบาลประเภทคลนก

□ อนญาต□ ไมอนญาต

เนองจาก.....................................................................................................................

□ อนญาตมเงอนไขโดยใหปรบปรง (โดยกำาหนดเวลาตามความเหมาะสมของสภาพปญหา แตทงน ไมควรเกน 30 วน หรอตามความเหนของคณะอนกรรมการสถานพยาบาล)

คณะอนกรรมการสถานพยาบาล หมายถง คณะอนกรรมการสถานพยาบาลประจำาจงหวด (ในสวนภมภาค) หรอ คณะอนกรรมการสถานพยาบาลประเภททไมรบผปวยไวคางคน (ในเขตกรงเทพมหานคร)

จากการตรวจมาตรฐานสถานพยาบาลประเภทคลนก พนกงานเจาหนาททมความเหนตองแกไข ปรบปรงกอนการประชมของคณะอนกรรมการสถานพยาบาล เพอพจารณาอนญาต ไดแก..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

16

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................

ลงชอ................................................พนกงานเจาหนาท

ลงชอ.................................................พนกงานเจาหนาท ( ) ( ) ลงชอ................................................พนกงานเจาหนาท

ลงชอ.................................................พนกงานเจาหนาท ( ) ( )

17

ขาพเจาผประกอบกจการสถานพยาบาล/ผดำาเนนการสถานพยาบาล ไดรบทราบผลการตรวจสถานพยาบาลประเภทคลนกแลว และขอรบรองวา พนกงานเจาหนาทมไดทำาใหทรพยสนของผประกอบกจการสถานพยาบาล เสยหาย สญหาย หรอเสอมคาแตประการใด และไดรบคำาแนะนำาในเรองการประกอบกจการสถานพยาบาลตองกระทำาภายหลงไดรบใบอนญาตประกอบกจการและใบอนญาตดำาเนนการสถานพยาบาลเทานน

ลงชอ.....................................................................ผขออนญาตประกอบกจการสถานพยาบาล หรอ ( ) ผรบมอบอำานาจจากผประกอบกจการสถานพยาบาล

ลงชอ.....................................................................ผขออนญาตดำาเนนการสถานพยาบาล

( ) วน……………

เดอน……………………….ป……………………………

18