แบบตรวจสอบเอกสารประกอบคำาขอรบอนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใช

เฮมพชอสถานประกอบการ…………………………..………..………………………..………….……ชอผดำาเนนกจการ

…………………………………….……………..……......................……………….……………..

สำาหรบผ

ประกอบการ

รายการตรวจสอบเอกสาร

สำาหรบเจาหนาทผรบคำาขอม ไมม

ถกตอง

ไมถก

ตอง 1) แบบคำ�ขอรบอนญ�ตผลตซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 (แบบ ย.ส. 4/5-1)

ทกรอกขอคว�มเรยบรอยแลว พรอมประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม) จำานวน 1 ฉบบ

2) รปถ�ยผดำ�เนนกจก�ร ขน�ด 1 นว ถ�ยไวไมเกน 6 เดอน (โปรดตดรปถ�ยในแบบ ย.ส. 4/5-1 กอนยนคำ�ขอรบอนญ�ต) จำานวน 3 รป

3) สำ�เน�บตรประจำ�ตวประช�ชน หรอ สำ�เน�บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐของผดำ�เนนกจก�ร จำานวน 1 ฉบบ

4) สำ�เน�ทะเบยนบ�นของผดำ�เนนกจก�ร จำานวน 1 ฉบบ 5) สำ�เน�ทะเบยนบ�นของสถ�นทผลตซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จำานวน 1 ฉบบ 6) สำ�เน�ทะเบยนบ�นของสำ�นกง�นใหญของผขอรบอนญ�ต (ถ�มสำ�นกง�นใหญ)

จำานวน 1 ฉบบ 7) แบบคำ�ชแจงประกอบคำ�ขอรบอนญ�ตผลตซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใช

เฮมพ พรอมประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม) จำานวน 1 ชด

8) โครงก�รวจย หรอ หลกสตรก�รเรยนก�รสอน หรอ เอกส�รอ�งองท�งวช�ก�รทเกยวของ หรอ เอกส�รอนๆ ทเกยวของ พรอม หนงสอแสดงก�รรบทร�บถงก�รวจย/ก�รเรยนก�รสอน/ก�รใชประโยชนซงย�เสพตดใหโทษของหวหน�หนวยง�นทขอรบอนญ�ต จำานวน 1 ชด

9) ม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย จำานวน 1 ชด โดยผดำาเนนกจการลงนามรบรอง พรอมประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม)

10) หนงสอจ�กหนวยง�นทใหก�รสนบสนนย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 (กรณพชเสพตด) จำานวน 1 ชด

11) รปถ�ยสถ�นทผลต และ ภ�พเคลอนไหว (VDO) ซงมภ�พของผเกยวของรวมอยดวย จำานวน 1 ชด

12) ร�ยง�นสรปผลก�รดำ�เนนก�รทผ�นม� (กรณผขอรบอนญ�ตร�ยเดม) จำานวน 1 ชด

13) กรณมการมอบอำานาจบคคลใหเปนผดำาเนนการของนตบคคล 13.1) กรณมห�วทย�ลย : หนงสอมอบอำ�น�จใหเปนผดำ�เนนก�รจ�กอธก�รบด จำานวน 1 ฉบบ คำ�สงแตงตงใหดำ�รงตำ�แหนงของทงผมอบและผรบมอบอำ�น�จ หรอหนงสอ

รบรองก�รทำ�ง�นจ�กตนสงกดของผรบมอบอำ�น�จ ของผมอบอำ�น�จและผรบมอบอำ�น�จ 13.2) กรรมก�รผจดก�ร ผจดก�ร หรอ รฐวส�หกจนน จำานวน อยางละ หม�ย จำานวน 13.3) ดำ�เนนก�ร จำานวน จำานวน อยางละ ผมอบอำ�น�จและผรบมอบอำ�น�จ 13.4) ธรกจก�รค� กระทรวงพ�ณชย ม�ไมเกน สำ�เน�ถกตอง อนญ�ตทำ�ง�น

14) กรณมอบอำานาจใหผอนมายนและรบเอกสาร หนงสอมอบอำ�น�จใหผอนม�ยนและรบเอกส�ร สำ�เน�บตรประจำ�ตวประช�ชนอำ�น�จและผรบมอบอำ�น�จ

(โปรดรบรองสำาเนาถกตองในเอกสารทเปนสำาเนาทกฉบบ) F-N2-136 (3-05/08/62) หน� 1/4

แบบตรวจสอบเอกสารประกอบคำาขอรบอนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใช

เฮมพ

สำาหรบผประกอบ

การรายการตรวจสอบเอกสาร

สำาหรบเจาหนาทผรบคำาขอ

ม ไมมถก

ตองไมถกตอง

15) กรณสงเอกสารคำาขอฯ ทางไปรษณยโปรดจดสงคาใชจาย ตาม 15.1) และ

15.2) ดงน

ข�พเจ�ขอใหสญญ�ว� 1) จะปฏบตต�มหลกเกณฑและเงอนไขต�ง ๆ ทสำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย�กำ�หนด 2) ยนยอมใหหนวยรบรองระบบง�นหรอองคกรทเกยวของกบก�รรบรองดำ�เนนก�รสงเกตก�รณก�รตรวจประเมนของคณะผตรวจประเมนของ สำ�นกง�นคณะกรรมก�รอ�ห�รและย� ณ สถ�นประกอบก�รของข�พเจ�ต�มทไดรบก�รรองขอ

ประเภทการจดเกบ กรงเทพฯและปรมณฑล ตางจงหวด15.1) คาพจารณาคำาขอหม�ยเหต; ต�มประก�ศกระทรวงส�ธ�รณสข เรอง ค�ใชจ�ยทจะจดเกบจ�กผยนคำ�ขอในกระบวนก�รพจ�รณ�อนญ�ตผลตภณฑย�เสพตดใหโทษ พ.ศ. 2560 ไมจดเกบค�ใชจ�ย กรณเปนโครงก�รพระร�ชดำ�รหรอโครงก�รอนเนองม�จ�กพระร�ชดำ�ร สวนร�ชก�ร สภ�ก�ช�ดไทย หรอมห�วทย�ลยในกำ�กบของรฐ สถ�บนวจยและพฒน�พนทสง (องคก�รมห�ชน) วส�หกจชมชนทไดรบอนญ�ตต�มกฎหม�ยว�ดวยสงเสรมวส�หกจชมชน กลมเกษตรกรทไดรบอนญ�ตต�มกฎหม�ยว�ดวยสหกรณ บคคลทมก�รปลกเฮมพสำ�หรบใชประโยชนในครวเรอน

แคชเชยรเชค สงจ�ย สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา(เพอรายไดจากการดำาเนนงาน)จำ�นวนเงน 5 00 บ�ท

ตวแลกเงนธน�ค�ร (DRAFT) สงจ�ย สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา (เพอรายไดจากการดำาเนนงาน)จำ�นวนเงน 5 00 บ�ท

15.2) คาพจารณาออกหนงสอสำาคญหม�ยเหต; ต�มประก�ศกระทรวงส�ธ�รณสข เรอง ค�ใชจ�ยทจะจดเกบจ�กผยนคำ�ขอในกระบวนก�รพจ�รณ�อนญ�ตผลตภณฑย�เสพตดใหโทษ พ.ศ. 2560 ไมจดเกบค�ใชจ�ย กรณเปนโครงก�รพระร�ชดำ�รหรอโครงก�รอนเนองม�จ�กพระร�ชดำ�ร สวนร�ชก�ร สภ�ก�ช�ดไทย หรอมห�วทย�ลยในกำ�กบของรฐ สถ�บนวจยและพฒน�พนทสง (องคก�รมห�ชน) วส�หกจชมชนทไดรบอนญ�ตต�มกฎหม�ยว�ดวยสงเสรมวส�หกจชมชน กลมเกษตรกรทไดรบอนญ�ตต�มกฎหม�ยว�ดวยสหกรณ บคคลทมก�รปลกเฮมพสำ�หรบใชประโยชนในครวเรอน

แคชเชยรเชค สงจ�ย สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาจำ�นวนเงน 4 ,000 บ�ท

ตวแลกเงนธน�ค�ร (DRAFT) สงจ�ย สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา จำ�นวนเงน 4,000 บ�ท

ข�พเจ�ขอรบรองว�ขอมลต�ง ๆ ทใหไวนเปนคว�มจรงทกประก�ร และไดรบเอกส�รหลกเกณฑและเงอนไขทเกยวของกบก�รรบรองไวเรยบรอยแลว ลงชอ......................................................ผ

ยนคำ�ขอ (ผดำ�เนนกจก�ร) /ผรบมอบอำ�น�จใหยนเอกส�ร (…………..…………………….………………………….) วน

ท...............................................................

F-N2-136 (3-05/08/62) หน� 2/4

แบบตรวจสอบเอกสารประกอบคำาขอรบอนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไม

ใชเฮมพ

1. ผลการตรวจ สอบเบองตนตามรายการ ตรวจ สอบ เอกสาร ครบถวนและถกตอง รบคำาขอและเอกสารไวเพอดำาเนนการตอไป

ไมครบถวน (ระบลำ�ดบทของ

ร�ยก�ร)............................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ไมถกตอง (ระบลำ�ดบทของร�ยก�ร และร�ย

ละเอยด)......................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….. ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ผตรวจเอกสาร ลงชอ ................................................. (................................................) วนท...........................................

กรณเอกสารไมครบถวน ไมถกตอง

ใหดำาเนนการแกไข หรอยนเอกสารเพมเตม โดยตองดำาเนนการภายในวน

ท............................................................................................................................

(หากไมดำาเนนการใหแลวเสรจตามกำาหนดระยะเวลา กองควบคมวตถเสพตดจะคนคำาขอและเอกสารประกอบคำาขอทงหมด)

ผดำาเนนกจการ/ผรบมอบอำานาจใหยนเอกสาร มความประสงคขอคนคำาขอพรอมเอกสารประกอบคำาขอทงหมดเพอไปจดเตรยมเอกสารใหมทงหมด

ผดำาเนนกจการ/ผรบมอบอำานาจใหยนเอกสาร ลงชอ ................................................ ผตรวจเอกสาร ลงชอ ................................................ (...............................................) (..............................................) วนท............................................. วนท........................................

2. การ แกไขหรอเพมเตมเอกสารตามระยะเวลาทกำาหนด ผดำาเนนกจการ/ผรบมอบอำานาจใหยนเอกสาร ไมแกไขหรอไมสงเอกสารหลกฐานเพมเตมทถกตองและครบ

ถวน ตามระยะเวลาทกำาหนด

ดงนนกองควบคมวตถเสพตดจงคนคำาขอ ต�มหนงสอ ท สธ

1003.2/.............................................................................. ลงวน

ท...................................................................

F-N2-136 (3-05/08/62) หน� 3/4

แบบตรวจสอบเอกสารประกอบคำาขอรบอนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ท

ไมใชเฮมพ

3. ผลการ พจารณา คณะอนกรรมการฯ ก�รประชมครงท..................................................... วนท........................................................................................................................................... เหนชอบ ไมเหนชอบ เนองจ�ก......................................................................................................................................................................................................................... คณะกรรมการควบคมยาเสพตดใหโทษ ก�รประชมครงท..................................................... วนท............................................................................................................ เหนชอบ ไมเหนชอบ เนองจ�ก.........................................................................................................................................................................................................................

เลขาธการคณะกรรมการอาหารและยา อนญ�ต ไมอนญ�ต เนองจ�ก..........................................................................................................................................

4. แจงเรองการออกใบอนญาต ออกหนงสอสำ�คญแลวเสรจ เมอวน

ท..................................................................................................................

ทงนแจงผดำ�เนนกจก�ร/ผรบมอบอำ�น�จใหยนเอกส�ร ทร�บท�ง

โทรศพท หม�ยเลข................................................... ผรบ

แจง......................................................... ผแจง...................................................วน

ท.......................................

โทรส�ร หม�ยเลข.................................................... ผรบ

แจง......................................................... ผแจง...................................................วน

ท.......................................

หนงสอ ท สธ

1003.2/................................................................................................................... ลงวน

ท..............................................................................................

F-N2-136 (3-05/08/62) หน� 4/4

แบบ ย.ส. 4/5-1เลขรบท………………………………..……

ทปดรปถ�ยผขอรบ

อนญ�ตหรอ

ผดำ�เนนกจก�รขน�ด

คำาขอรบอนญาตผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยา

เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5

เ ข ย นท..……………………………………………..…………… วนท..…………..…. เดอน…….……....…….พ.ศ.…………………..

1. ข�พเจ�…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………...............

(ชอผขอรบอนญ�ต) อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน……………………………………………….......... หมท………………………………. ตำ�บล/แขวง……………………………..………..… อำ�เภอ/เขต……………….……………..……...……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………

2. ซงมผดำ�เนนกจก�ร ชอ………………………………………………………………………………

อ�ย……………… ……………….…….………..ป สญช�ต………….………………………….. อยเลขท………………………………………..……. ตรอก/ซอย……..…..….………..……………… ถนน……..…………………………….…..… หมท…………………………………………………... ตำ�บล/แขวง………………..……………………

อำ�เภอ/เขต …………………………………จงหวด……………………………………....………. โทรศพท…………………………………………..

3. ขอรบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5

โดยมสถ�นททำ�ก�ร คอ……………………………………………………………………….……………..……………………………………………… (ชอสถ�นทผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครอง)

อยเลขท……………………….… ตรอก/ซอย………………………………..….……… ถนน…………………………………….……………………. หมท………………………………. ตำ�บล/แขวง……………………………..………..… อำ�เภอ/เขต……………….……………..……......……… จงหวด………………………………………………............... โทรศพท……….………………………………………

4. พรอมกบคำ�ขอนข�พเจ�ไดแนบหลกฐ�นต�ง ๆ ม�ดวย คอ(1) หนงสอแสดงว�เปนผไดรบมอบหม�ยใหดำ�เนนกจก�รของนตบคคลผ

ขอรบอนญ�ตต�ม 2. (กรณผขอรบอนญ�ต เปนนตบคคล) (2) เอกส�รหรอหลกฐ�นอนๆ (ถ�ม)

ล�ยมอ

ชอ………………………………….…………………….ผยนคำ�ขอ

( )

หมายเหต ใหขดฆ�ขอคว�มทไมตองก�รออก

ประทบตราสำาคญของ

แบบคำาชแจงประกอบคำาขออนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใชเฮมพ

วนท.................เดอน.....................พ.ศ..................... ชอผขอรบอนญาต.................................................................................................................................................................................................. (ห�กผขอรบอนญ�ตเปนนตบคคลใหกรอกชอนตบคคล เชน หนวยง�น หรอ บรษทฯ)

1. กรณเพาะปลก พชเสพตดทจะขออนญ�ตเพ�ะปลก คอ............................................................................................................................................................. จำ�นวนทขออนญ�ตเพ�ะปลก......พนทเพ�ะปลก..........................(โปรดระบหนวย), (จำ�นวน.........ตน/รอบ), (จำ�นวน...........รอบ/ป) ............ สถ�นทเพ�ะปลก ตงอยท.................................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... พกดภมศ�สตร................................................................................................................................................................................................... วธก�รเพ�ะปลก (ระบเครองหม�ย √ หน�หวขอ) ใชเมลดในก�รเพ�ะปลก โดยแหลงทม�ของเมลด ไดม�จ�ก....................................................................................................................... พรอมแนบหนงสอจ�กหนวยง�นทใหก�รสนบสนนพชเสพตดดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ ใชวธก�รอนในก�รเพ�ะปลก คอ......................................................………………..……………………………………………………………………………... โดยแหลงทม� ไดม�จ�ก................................................................................................................................................................................ พรอมแนบหนงสอจ�กหนวยง�นทใหก�รสนบสนนพชเสพตดดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ วตถประสงคก�รขอรบอนญ�ตในครงน เพอ

1.1 ศกษ�วจย เรอง ............................................................................................................................................................................................ พรอมแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นทขอรบอนญ�ตครงน ในก�รดำ�เนนง�นวจย จำ�นวน ................ ฉบบ O กรณก�รศกษ�วจยทเปนง�นวจยรวมกนของหล�ยหนวยง�น ไดแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นอนๆทมสวนรวม กบง�นวจยดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ 1.2 วตถประสงคอนๆ คอ .................................................................................................................................................................................... ม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไดแนบม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไมใหมก�รรวไหลของย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จำ�นวน .............. ฉบบ โดยใหผดำาเนนกจการ ลงนามรบรอง และประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม)

1.3 กรณทเจาหนาทตองการขอมลเพมเตม ผทส�ม�รถตดตอผประส�นง�นได คอ........................................................................................................ หม�ยเลขโทรศพทมอถอ.....................................................................หม�ยเลขโทรศพทททำ�ง�น........................................ ตอ..................................... โทรส�ร........................................................ …………………………………e-mail address…………………………………………………..………………….. 1.4 อนง ขาพเจาไดรบทราบแลววา เมอเปนผรบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จะตองจดทำ�บญชรบจ�ยย�เสพตดใหโทษเสนอตอเลข�ธก�รเปนร�ยเดอนและร�ยปต�มแบบ ร.ย.ส. 4/5/เดอน และแบบ ร.ย.ส. 4/5/ป ต�มกฎกระทรวงก�รขออนญ�ตและก�รผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออกหรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 พ.ศ. 2559

ล�ยมอ

ชอ.......................................................................

..

ประทบตราสำาคญของ

(........................................................................)

ผดำ�เนนกจก�ร

แบบคำาชแจงประกอบคำาขออนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใชเฮมพ

วนท.................เดอน.....................พ.ศ..................... ชอผขอรบอนญาต.................................................................................................................................................................................................. (ห�กผขอรบอนญ�ตเปนนตบคคลใหกรอกชอนตบคคล เชน หนวยง�น หรอ บรษทฯ)

2. กรณสกดสารจากพชเสพตด พชเสพตดทนำ�ม�สกด คอ.................................................................................................................................. ส�รสกดทได คอ.................................................................................................................................................................................................. ปรม�ณส�รสกดทได..ดงน.........................................................................................................................................................(โปรดระบหนวย) โดยแหลงทม� ไดม�จ�ก.......................................................................................................................................................................................... พรอมแนบหนงสอจ�กหนวยง�นทใหก�รสนบสนนพชเสพตดดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ สถ�นทผลต (สกดส�ร) ตงอยท............................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... พกดภมศ�สตร...................................................................................................................................................................................................

วตถประสงคก�รขอรบอนญ�ตในครงน เพอ 2.1 ศกษ�วจย เรอง ............................................................................................................................................................................................ พรอมแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นทขอรบอนญ�ตครงน ในก�รดำ�เนนง�นวจย จำ�นวน .................ฉบบ O กรณก�รศกษ�วจยทเปนง�นวจยรวมกนของหล�ยหนวยง�น ไดแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นอนๆทมสวนรวม กบง�นวจยดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ 2.2 วตถประสงคอนๆ คอ .................................................................................................................................................................................... ม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไดแนบม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไมใหมก�รรวไหลของย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จำ�นวน .............. ฉบบ โดยใหผดำาเนนกจการ ลงนามรบรอง และประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม) 2.3 กรณทเจาหนาทตองการขอมลเพมเตม ผทส�ม�รถตดตอผประส�นง�นได คอ......................................................................................................... หม�ยเลขโทรศพทมอถอ......................................................................หม�ยเลขโทรศพทททำ�ง�น............................................................. ตอ................ โทรส�ร....................................................................................................e-mail address…………………………………………………………….…………………..2.4 อนง ขาพเจาไดรบทราบแลววา เมอเปนผรบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จะตองจดทำ�บญชรบจ�ยย�เสพตดใหโทษเสนอตอเลข�ธก�รเปนร�ยเดอนและร�ยปต�มแบบ ร.ย.ส. 4/5/เดอน และแบบ ร.ย.ส. 4/5/ป ต�มกฎกระทรวงก�รขออนญ�ตและก�รผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออกหรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 พ.ศ. 2559

ล�ยมอ

ชอ..................................

ประทบตราสำาคญของ

.....................................

.. (........................................................................) ผดำ�เนนกจก�ร

แบบคำาชแจงประกอบคำาขออนญาตผลตซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ทไมใชเฮมพ

วนท.................เดอน.....................พ.ศ..................... ชอผขอรบอนญาต.................................................................................................................................................................................................. (ห�กผขอรบอนญ�ตเปนนตบคคลใหกรอกชอนตบคคล เชน หนวยง�น หรอ บรษทฯ)

3. กรณผลตอนๆ..........(กรณผลตตำ�รบย�แผนไทย, ผลตผลตภณฑนำ�มนกญช� เปนตน)..................................................................................... ย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 ทนำ�ม�ผลต คอ............................................................................................................................................... สงทผลตได คอ................................................................................................................................................................................................ ปรม�ณทผลตได.............................................................................................................................................................(โปรดระบหนวย) โดยแหลงทม� ไดม�จ�ก........................................................................................................................................................................................ พรอมแนบหนงสอจ�กหนวยง�นทใหก�รสนบสนนพชเสพตดดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ

สถ�นทผลต (ตำ�รบแผนไทย,ผลตภณฑนำ�มนกญช�) ตงอยท.................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. พกดภมศ�สตร................................................................................................................................................................................................... วตถประสงคก�รขอรบอนญ�ตในครงน เพอ 3.1 ศกษ�วจย เรอง ............................................................................................................................................................................................ พรอมแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นทขอรบอนญ�ตครงน ในก�รดำ�เนนง�นวจย จำ�นวน .................ฉบบ O กรณก�รศกษ�วจยทเปนง�นวจยรวมกนของหล�ยหนวยง�น ไดแนบหนงสอแสดงก�รรบทร�บของหวหน�หนวยง�นอนๆทมสวนรวม กบง�นวจยดงกล�ว จำ�นวน ................ ฉบบ 3.2 วตถประสงคอนๆ คอ .................................................................................................................................................................................... ม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไดแนบม�ตรก�รรกษ�คว�มปลอดภย ไมใหมก�รรวไหลของย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จำ�นวน .............. ฉบบ โดยใหผดำาเนนกจการ ลงนามรบรอง และประทบตราสำาคญของนตบคคล (ถาม)

3.3 กรณทเจาหนาทตองการขอมลเพมเตม ผทส�ม�รถตดตอผประส�นง�นได คอ........................................................................................................…… หม�ยเลขโทรศพทมอถอ.....................................................................หม�ยเลขโทรศพทททำ�ง�น...................................................... ตอ............................. โทรส�ร........................................................ …………………………………e-mail address…………………………………………………..………………………………… 3.4 อนง ขาพเจาไดรบทราบแลววา เมอเปนผรบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 จะตองจดทำ�บญชรบจ�ยย�เสพตดใหโทษเสนอตอเลข�ธก�รเปนร�ยเดอนและร�ยปต�มแบบ ร.ย.ส. 4/5/เดอน และแบบ ร.ย.ส. 4/5/ป ต�มกฎกระทรวงก�รขออนญ�ตและก�รผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออกหรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 พ.ศ. 2559

ล�ยมอ

ชอ.........................................................................

(........................................................................) ผดำ�เนนกจก�ร

หนงสอมอบอำานาจเรอง มอบอำานาจใหเปนผดำาเนนกจการในการผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไว

ในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ประจำาป พ.ศ. ........

(โปรดขดขอคว�มทไมตองก�รออก)

เขยน

ท……………………………………………….……

วนท……………..เดอน……………………

พ.ศ…..……

โดยหนงสอฉบบน ข�พเจ� น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………..…………………………ตำ�แหนง…………..……..……………….……อยเลขท……………………..……….ซอย…………………………………..ถนน……………………..……………ตำ�บล/แขวง………………………......................

ประทบตราสำาคญของ

อำ�เภอ/เขต………………..…………..…จงหวด รหส…………………………………ไปรษณย……..………….…………….โทรศพท……………..……..…………บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�ง เลขท………...................................................... (ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�ถก

ตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร………………………………….…….วนทหมดอ�ย………………………….………………

และข�พเจ� น�ย/น�ง/น�งส�ว……………………………………………………………………………

ตำ�แหนง… ……………………………..………อยเลขท……………………..……….ซอย…………………………………..ถนน……………………..……………ตำ�บล/แขวง………………………......................อำ�เภอ/เขต………………..…………..…จงหวด รหส…………………………………ไปรษณย……..…………….……………โทรศพท……………..……..………บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�ง เลขท………............................................................ (ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�

ถกตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร………………………………….…….วนทหมดอ�ย………………………….……………………………….

ขอมอบอำ�น�จให น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………..………………………………………………………………………………….........อยเลขท……………………..……….ซอย…………………………………..ถนน……………………..……………ตำ�บล/แขวง……………………….......................อำ�เภอ/เขต………………..…………..…จงหวด รหส…………………………………ไปรษณย……..…………….……………โทรศพท……………..………….……บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ เลขท………........................................................................................... (ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร……………….………………………….…….วนทหมดอ�ย………………………….………..………………..เปนผดำาเนนกจการในการผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 (โปรดขดขอคว�มท ไมตองก�รออก)

ก�รใดท น�ย/น�ง/น�งส�ว…………………………………………..…………………..ไดกระทำ�ไปต�มทมอบอำ�น�จน ใหเสมอนว�เปนก�รกระทำ�ของข�พเจ� และข�พเจ�ขอรบผดชอบทกประก�ร

ลงชอ…………………….……………………ผมอบอำ�น�จ ลงชอ………………..……………………ผรบมอบอำ�น�จ (…………………………………........…) (…..........………………..…………)

ลงชอ ผมอบอำ�น�จ ……………………………………………ลงชอ………………….…………………พย�น (………………………………..……………) (…….........…………..………………)

ลงชอ……………………………..………พย�น (……..................…………………)

ตดอากร 30 บาท และประทบตรา สำาคญของนตบคคล ( ถาม ) (ถ�ยเอกส�รบตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ/หนงสอเดนท�งและใบอนญ�ตทำ�ง�น (กรณช�วต�งช�ต) ของผมอบอำ�น�จ และผรบมอบอำ�น�จ พรอมรบรองสำ�เน�ถกตองม�ดวย)

หนงสอมอบอำานาจ

เรอง มอบอำานาจใหเปนผยน / รบเอกสาร เกยวกบการขออนญาตผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครอง

ซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ประจำาป พ.ศ. ........ (โปรดขดขอคว�มทไมตองก�รออก)เขยนท…………………………………………………

วนท……………..เดอน พ…………………… .ศ………..

โดยหนงสอฉบบน ข�พเจ� น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………………………….…………………………………………….................

ซงเปนผดำาเนนกจการในใบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 5 (โปรดขดขอคว�มทไมตองก�รออก)ของสถ�นทประกอบก�รชอ………………………………………………………………………………………………………………..………………….……................ตงอยเลขท…………………….ซอย………………………..ถนน……………………………………

ตำ�บล…… /แขวง………………….…………………….................อำ�เภอ/เขต จงหวด……………………………… ……………………..………………รหสไปรษณย โทรศพท…………………… …………………………..................บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ เลขท……….......................................................................................(ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร………………………………….……...............วนทหมดอ�ย.................................................

ขอมอบอำ�น�จให น�ย/น�ง/น�งส�ว………………………………………..……………………………………………………..…………......................อยเลขท…………………….ซอย……………………..ถนน………………………....………………ตำ�บล/แขวง………………..……………………….........................อำ�เภอ/เขต……………………….………จงหวด………………………………….……รหสไปรษณย โทรศพท…………………… …………………..........................บตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐ เลขท………............................................ ……………………………………..(ถ�ยเอกส�รพรอมรบรองสำ�เน�ถกตองแนบม�ดวย) วนทออกบตร………………………….………………….…….วนทหมดอ�ย..................................................เปนผยน/รบเอกสาร เกยวกบการขออนญาตผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 5และหลกฐานประกอบคำาขอฯ ตลอดจนการแกไขเอกสาร ทกองควบคมวตถเสพตด สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยาแทนขาพเจา (โปรดขดขอคว�มทไมตองก�รออก)

ก�รใดท น�ย/น�ง/น�งส�ว…………………………………….ไดกระทำ�ไปต�มทมอบอำ�น�จน ใหเสมอนว�เปนก�รกระทำ�ของ ข�พเจ� และข�พเจ�ขอรบผดชอบทกประก�ร

ลงชอ……………………..……………ผมอบอำ�น�จ

(………………….…………………)

ลงชอ…………………………..………ผรบมอบอำ�น�จ

(……………………………………)

ลงชอ…………………..………………พย�น (…….………………..……………)

ลงชอ…………………..………………พย�น (..............…………………………)

ตดอากร 30 บาท และประทบตรา สำาคญของนตบคคล ( ถาม ) (ถ�ยเอกส�รบตรประจำ�ตวประช�ชน/บตรประจำ�ตวเจ�หน�ทของรฐของผมอบอำ�น�จ และผรบมอบอำ�น�จ พรอมรบรองสำ�เน�ถกตองม�ดวย)

แบบ ย.ส. 4/5-1

แนวทางการกรอกเอกสารคำาขอรบใบอนญาต

ผลต จำาหนาย นำาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงยาเสพตดใหโทษ

ในประเภท 4 หรอในประเภท 5

เขยนท………….……………………………..

เลขรบท………………………………..……

ทปดรปถ�ยผขอรบ

อนญ�ตหรอ

ผดำ�เนนกจก�รขน�ด

วนท..……. เดอน………..……….…..พ.ศ.………

1. ข�พเจ�……………หากไมใชกจการของเจาของคนเดยว ใหกรอกเปนชอนตบคคล เชน บรษท / หจก ./ ชอมหาวทยาลย ……………………… (ชอผขอรบใบอนญ�ต)

อยเลขท…………….…………………....………ตรอก/ซอย………….………..…………..…ถนน ……………………………………………………………………………… หมท……..……….………………....…………….ตำ�บล/แขวง…………..……..…..……..…อำ�เภอ/เขต…………...……..…….…………………………………………… จงหวด……………………………....…………….โทรศพท………………..……….……..…………………………………………………………………………………………….

2. ซงมผดำ�เนนกจก�ร ชอ……………….กรอกชอบคคลทไดรบมอบอำานาจจากนตบคคลใหเปนผดำาเนนกจการ……………..อ�ย………..………..ป สญช�ต…………..………..…..………อยเลขท…………..…….…….……ตรอก/ซอย……..…..………………………………………………….............................. ถนน………………………..…..………หมท…………..…….……….………ตำ�บล/แขวง………….……………...……………………………………………………………… อำ�เภอ/เขต……………………………จงหวด…………………….……….โทรศพท…….……..……….................................................................................

3. ขอรบใบอนญ�ตผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครองซงย�เสพตดใหโทษในประเภท 4 หรอในประเภท 5 โดยมสถ�นททำ�ก�ร คอ…………………………………………………..ชอสถานท ผลตยาเสพตดใหโทษในประเภท 5 ………………………………………..

(ชอสถ�นทผลต จำ�หน�ย นำ�เข� สงออก หรอมไวในครอบครอง)

อยเลขท…………..……………………………ตรอก/ซอย………………….…………… ถนน………………………………..……………………………………………

กรอกทอยของนตบคคล ของสำานกงานใหญตามหนงสอรบรองการจด

กรอกทอยของสถานทผลต

หมท…………….……………………………….ตำ�บล/แขวง……………..………..………อำ�เภอ/เขต……….……...………………………………………………………… จงหวด………………………………………….โทรศพท………………..………………………………………………………………………………………………………………..

4. พรอมกบคำ�ขอนข�พเจ�ไดแนบหลกฐ�นต�งๆ ม�ดวย คอ(1) หนงสอแสดงว�เปนผไดรบมอบหม�ยใหดำ�เนนกจกรรมของนตบคคลผขอรบอนญ�ตต�ม 2. (กรณผขอรบอนญ�ตเปนนตบคคล)(2) เอกส�รหรอหลกฐ�นอนๆ (ถ�ม)

ล�ยมอชอ..............................ผยนคำ�ขอ (ชอผดำาเนนกจการ)

(...............................................................)

หมายเหต ใหขดฆ�ขอคว�มทไมตองก�รออก

ประทบตราสำาคญของ