A. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK (LABORATORIUM … NO... · TARIF PELAYANAN LABORATORIUM RSUD Dr....
-
Upload
nguyencong -
Category
Documents
-
view
262 -
download
1
Transcript of A. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK (LABORATORIUM … NO... · TARIF PELAYANAN LABORATORIUM RSUD Dr....
LAMPIRAN VI : PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNGNOMOR : do ^#hum ?o^
TANOGAL : 11 HoV^M^tl ?ov*
TARIF PELAYANAN LABORATORIUM
RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
A. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK (LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK)
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF
HEMATOLOGI
1 LED Rp 15.0002 Diff. count/ Hitung Jenis Rp 30.000
3 Golongan Darah Rp 15.000
4 Preparat malaria Rp 15.000
5 Hitung retikulosit Rp 25.000
6 Preparat filarial Rp 25.000
7 Paket Pemeriksaan Darah Rutin Rp 55.000
8 Paket Pemeriksaan Darah Lengkap Rp 60.000
9 Gambaran Darah Tepi Rp 75.000
10 Fe Rp 100.000
11 TIBC Rp 100.000
12 FERRITIN Rp 250.000
13 Hemoglobin Rp 17.500
14 Leukosit Rp 17.500
15 Eritrosit Rp 17.500
16 Hitung Jenis Leukosit Rp 17.500
17 Trombosit Rp 22.000
18 Masa Pendarahan/ Bt Rp 15.000
19 Masa Pembekuan/ Ct Rp 15.000
20 Hematokrit Rp 20.000
21 IT. Rasio Rp 25.000
HEMOTASIS
1 PT/ INR Rp 70.000
2 APTT Rp 65.000
3 D DIMER Rp 230.000
4 Kadar Fibrinogen Rp 150.000
CAIRAN TUBUH
1 Cairan pleura jumlah sel Rp 30.000
2 Cairan pleura hitung jumlah Sel Rp 30.000
3 Cairan pleura rivalta test Rp 30.000
4 Cairan Lumbal Rp 45.000
5 Secret Uretra Rp 20.000
6 Analisa Sperma Rp 110.000
7 Cairan pleura glucose Rp 40.000
8 Cairan pleura protein Rp 40.000
URINALISA
1 Urine protein Rp 15.000
2 Urine reduksi Rp 15.000
3 Urine sedimen Rp 15.000
4 Urine Rutin Rp 30.000
5 Test Kehamilan Rp 20.000
6 Warna Rp 4.000
7 Kejernihan Rp 4.000
8 PH Rp 4.000
9 Berat Jenis Rp 13.000
10 Protein Rp 13.000
11 Glukosa Rp 13.000
12 Sedimen Rp 20.000
13 Narkoba 6 Parameter Rp 180.000
14 Keton Urin Rp 15.000
FAECES
1 Feces rutin Rp 25.000
2 Analisa Feaces (Pencernaan) Rp 150.000
3 Benzidine Tes Rp 35.000
MIKROBIOLOGI
1 Pengecatan gram Rp 25.000
2 Pengecatan KOH Rp 18.000
3 Pengecatan BTA lx Rp 18.000
4 Pengecatan BTA 3x Rp 40.000
5 Pengecatan Difteri Rp 40.000
6 Pengecatan GO Rp 30.000
7 Malaria Antigen Rp 40.000
KIMIA DARAH
1 Gula darah puasa Rp 25.000
2 Gula darah 2 jpp Rp 25.000
3 Gula darah sewaktu Rp 25.000
4 HbAlC Rp 160.000
5 Amilasi Darah Rp 170.000
6 Amilasi Urine Rp 170.000
7 Asam Empedu Rp 150.000
8 Asam Urat Rp 35.000
9 Kosfatase Asam Rp 160.000
10 Glutamat Dehidrogenase (GLDH) Rp 80.000
11 CPK/CK Rp 80.000
FUNGSI HATI
1 SGOT Rp 22.500
2 SGPT Rp 22.500
3 Bilirubin total Rp 25.000
4 Bilirubin direct Rp 25.000
5 Total protein Rp 25.000
6 Albumin Rp 25.000
7 Gamma GT Rp 45.000
8 AFP Rp 100.000
9 Bilirubin Indirect Rp 25.000
10 Alkali phospatase Rp 40.000
FUNGSI GINJAL
1 Creatinin Rp 35.0002 Ureum Rp 35.0003 Microalbumin urin Rp 240.000
4 Creatinin Clearance Rp 60.000
5 Urea Clearance Rp 100.000
6 Uric acid Rp 35.000
LEMAK DARAH
1 Cholesterol Total Rp 30.0002 HDL cholesterol Rp 35.000
3 Trigliserida Rp 35.000
4 Total Lipid Rp 40.000
5 LDL Rp 50.000
HEPATITIS
1 HBsAg Rp 45.000
2 HBsAb Rp 35.000
3 HBeAg Rp 45.000
4 HBeAb Rp 45.000
5 HCV Rp 45.000
CARDIAC MARKER
1 CK-MB Rp 220.000
2 NT PRO BNP Rp 310.000
3 Troponin I Rp 360.000
4 Troponin T Rp 360.000
5 LDH Rp 60.000
ELEKTROLIT
1 Calcium Rp 35.000
2 Na, K, CI Rp 90.000
HORMON TIROID
1 T3 Rp 110.000
2 T4 Rp 110.000
3 TSH Rp 130.000
4 Estradiol Rp 500.000
5 Estrogen Rp 200.000
6 FREE T3 Rp 400.000
7 FREE T4 Rp 400.000
8 FSH Rp 370.000
9 LH Rp 370.000
10 Progesteron Rp 480.000
11 Prolactine Rp 370.000
12 TSHS Rp 170.000
PANKREAS
1 Amylase Rp 130.000
2 Lipase Rp 130.000
IMUNOSEROLOGI
1 Widal Titer Rp 35.000
2 Dengue Antigen IgG/ IgM Rp 120.000
3 Chikungunya IgM Rp 120.000
4 Salmonella IgG/ IgM Rp 150.0005 ASTO Rp 45.000
6 RF Rp 45.000
7 CRP Rp 45.000
8 HIV Screening Rp 180.000
9 Tubex Typoid Rp 170.000
10 HIV Determine Rp 160.000
11 VDRL Rp 45.000
12 Anti Rubella IgG Rp 250.000
13 Anti Rubella IgM Rp 250.000
14 Anti CMV IgG Rp 250.000
15 Anti CMV IgM Rp 250.000
16 Anti Toxoplasma IgG Rp 250.000
17 Anti Toxoplasma IgM Rp 250.000
18 ANA Rp 250.000
19 IgE Total Rp 200.000
20 CEA Rp 250.000
21 HBsAg ELISA Rp 140.000
22 HIV ELISA Rp 150.000
23 Anti HBsAg Total Rp 140.000
24 Anti HCV Rp 350.000
25 Toxoplasma IgG Rp 350.000
26 Toxoplasma IgM Rp 350.000
27 Rubella IgG Rp 350.000
28 Rubella IgM Rp 350.000
29 CMV IgG Rp 350.000
30 CMV IgM Rp 350.000
31 HSV I IgG Rp 350.000
32 HSV I IgM Rp 350.000
33 HSV II IgG Rp 350.000
34 HSV II IgM Rp 350.000
35 Dengue NS1 Ag (rapid) Rp 200.000
36 Malaria Ag (rapid) Rp 120.000
37 Salmonella IgM Typhoid Rp 300.000
38 Hipersensitive CRP Rp 200.000
39 Anti Malaria Rp 200.000
40 Anti HAV IgM Rp 255.000
41 Anti HAV Total Rp 300.000
42 Anti HBc IgM Rp 171.000
43 Anti HBc Total Rp 130.000
44 Anti Hbe Rp 250.000
45 NSl Ag Dengue Rp 320.000
NARKOBA
1 Methamphetamin Rp 45.000
2 Cocain Rp 45.000
3 THC Rp 45.000
4 Morphin Rp 45.000
5 Benzoadiazepim Rp 45.000
6 Ampetamin Rp 45.000
TUMOR MARKER
1 AFP Rp 200.000
2 Ca 12-5 Rp 300.0003 CA 15-3 Rp 300.000
4 CA 19-9 Rp 325.000
5 CEA Rp 300.000
6 CyFRA 21 Rp 1.100.000
7 MCA Rp 300.000
8 Neuron Specific Enolase (NSE) Rp 600.000
9 Prostat Specific Antigen (PSA) Rp 440.000
LAIN-LATN
1 Analisa Gas Darah Rp 200.000
2 Agregasi Trombosit Rp 250.000
3 Elektroforesis Hb Rp 1.200.000
4 Elektroforesis protein Rp 500.000
B. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK (LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI)
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF
1 Biopsi/ Kuret/ Jaringan Kecil < 5 cm Rp 400.000
2Jaringan Sedang 5-10 cm, Biopsi/ JaringanKecil 2-5 tempat sediaan Rp 675.000
3Jaringan Besar > 10 cm, Jaringan UkuranSedang 2 tempat sediaan Rp 930.000
4
Jaringan dengan radikalitas ( Mastektomi,Histerektomi, Soft Tissue Tumor, Amputasi,Konisasi, Laryngectomi, Bola Mata, ReseksiUsus, Maxillectomy, Mandibulectomy)
Rp 975.000
5Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang,paru) Rp 530.000
6Biopsi Gaster, Esophagus, Colon (1-2 tempatsediaan) Rp 500.000
7Biopsi Gaster, Esophagus, Colon (> 2 tempatsediaan) Rp 600.000
8 Potong Beku (Vrozen Section) < 5 cm Rp 750.000
9Potong Beku (Vrozen Section) ukuran > 5cmatau dengan radikalitas
Rp 1.000.000
10 Papsmear Konvensional terima slide Rp 250.000
11 Papsmear Konvensional dengan tindakan Rp 350.000
12Papsmear Liquid Base Citologi (LBC) terimavial Rp 400.000
13Papsmear Liquid Base Citologi (LBC) dengantindakan Rp 500.000
14Sitologi (sikatan bronkus, pleura, ascites,LCS, TTB, dll) Rp 450.000
15 Sputum Serial 3x Rp 400.000
16 FNAB Superfisial tanpa guiding Rp 400.000
17FNAB USG-Guiding (belum termasukradiologi) Rp 750.000
18 FNAB CT-Guiding (belum termasuk radiologi) Rp 1.000.000
19Sitologi dengan tindakan (Imprint, Scrapping,Impresi, dll) Rp 400.000
20 Pemeriksaan Histokimia (Per-jenisDeneecatanl Rp 75.000
21
Immunohistokimia :
1 Antibodi Rp 700.000
2 Antibodi Rp 1.000.000
3 Antibodi Rp 1.300.000
4 Antibodi Rp 2.000.000
5 Antibodi Rp 2.500.000
Kasus Sukar > 5 Antibodi Rp 2.800.000
22
Immunohistokimia (terima blok untukprosessing) :
1 Antibodi Rp 350.000
2 Antibodi Rp 500.000
3 Antibodi Rp 650.000
4 Antibodi Rp 1 000.000
5 Antibodi Rp 1.250.000
Kasus Sukar > 5 Antibodi Rp 1.800.000
23 Terima jaringan prosessing histopatologi Rp 20.000
24 Sitologi + sel blok Rp 500.000
GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA
ROSMAN
ITUNG