A szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének irányelvei
Transcript of A szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének irányelvei
A szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének irányelvei
Dr. Habon Tamás Ph.D. Med. Habil. FESC, FHFA
PTE KK I. sz. Belgyógyászat Kardiológiai és Angiológiai Tanszék
A krónikus szívelégtelenség mortalitása csökken...
McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011
Az autonom idegrendszer aktivációjának foka és az endogén hormonprodukció szoros összefüggésben van a szívelégtelenség fokával.
ESC HF 2016 AJÁNLÁSA SZÍVELÉGTELENSÉG TERMINOLÓGIÁJA
Ponikowski P et al Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200.
10
Specifikus biomarkerek SZE-ben
J. Tromp. European Heart Journal (2018) 39, 4269–4276
A kezelés céljai
* Prevenció
- a szívelégtelenséghez vezető betegségek megelőzése- a szívelégtelenség progressziójának megelőzése
* Morbiditás
- az életminőség megtartása ill. javítása
* Mortalitás
- az élettartam meghosszabítása
Nem gyógyszeres kezelés
• Só- és folyadékbevitel korlátozása
• Fizikai és emocionális kímélet (akut)
• Utazás, szexuális aktivitás
• Fizikai tréning program (krónikus)
• Alkohol, nikotin absztinencia
• Optimalis testsúly
• Vakcináció, Kontracepció
• Adherencia, compliance
• Alvászavarok, légúti betegségek
Az alapbetegség ill. a kiváltó ok kezelése:
• Miokardiális iszkémia korrekciója (stunned, hibernált)
• Iatrogénia kiiktatása (nem szteroid, antidepresszáns, stb.)
• Hipertónia, diabétesz, pajzsmirigy betegségek
AHA/ACC „A” és „B” stádium
A SZÍVELÉGTELENSÉG MEGELŐZÉSE, VAGY KIALAKULÁSÁNAK KÉSLELTETÉSE A SZÍVELÉGTELENSÉG TÜNETEINEK
KIALAKULÁSÁT MEGELŐZŐEN
DECLARE – TIMI 58
EMPA-HEART Shows Benefit of Empagliflozin
on LV Remodeling in Diabetes Patients
A HFrEF BETEGEK GYÓGYSZERES KEZELÉSE
• Minden (symptomas) HFrEF beteg számára javasolt gyógyszeres kezelések
• Szelektált HFrEF betegek számára javasolt gyógyszeres kezelések, melyek kedvező hatása meggyőzően bizonyított
• Szelektált HFrEF betegek számára javasolt gyógyszeres kezelések, melyek kedvező hatása kevésbé bizonyított
• HFrEF betegek számára nem javasolt gyógyszeres kezelések, mert kedvező hatásuk nem bizonyított
• HFrEF betegek számára nem javasolt gyógyszeres kezelések, mert alkalmazásuk veszélyes lehet
23
SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLTGYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA
MEGGYŐZŐEN BIZONYÍTOTT
DiuretikumDirekt
vazodilatátorok
ARB IvabradinARNI
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor
• LCZ696 2x200 mg vs Enalapril 2x10 mg
• Betegszám: 8399
– LCZ696 – 4187; enalapril - 4212
• Besorolási kritériumok:
– EF ≤ 40% (35%)
– NYHA II-IV
– BNP ≥ 150 pg/ml vagy NT-proBNP ≥ 600 pg/ml ill. ha a beteg egy éven belül HF miatt hospitalizálva volt –BNP ≥ 100 pg/ml vagy NT-proBNP ≥ 400 pg/ml
ARNI PARADIGM-HF vizsgálat
ARNI INDIKÁCIÓ ESC 2016-OS AJÁNLÁSÁBAN
c A beteg natriuretikus peptidszintje legyen emelkedett (BNP 150 pg/ml vagy NT- proBNP 600 pg/ml,vagy 12 hónapon belüli SzE miatti hospitalizáció esetén BNP 100 pg/ml vagy NT-proBNP 400 pg/ml) és
toleráljon napi 2×10 mg enalaprilt.
November 11, 2018, at NEJM.org.
SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLTGYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA
MEGGYŐZŐEN BIZONYÍTOTT
DiuretikumDirekt
vazodilatátorok
ARB IvabradinARNI
Az ivabradin hatásmechanizmusa
SHIFT study
Swedberg K et al; Lancet 2010; 376: 875-85.
CV mortalitás és HF hospitalizáció HF hospitalizáció
CV mortalitás
32
SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLTGYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA
KEVÉSBÉ BIZONYÍTOTT
DIG post-hoc analízis5554 beteg, 1687 SeDig szint méréssel, 3861 beteg placebo
kezeléssel
-23%
-31%
Ref.: Ali Ahmed et al., European Heart Journal (2006) 27, 178-186
38
Circulation. 2017;135:1547–1563.
Pitvarfibrilláció és szívelégtelenség
40
A HFpEF és a HFmrEF kezelése
Ponikowski P et al Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200.
ACE-I, ARB, MRA, Béta-blokkolók
Comorbidities seen with heart failure, compared to type 2 diabetes and depression
European Heart Journal (2018) 39, 2780–2792
Heart failure with preserved ejection fraction:from mechanisms to therapies
47
TOPCAT vizsgálat
End-points Spironolactone(%)
n=1722
Placebo (%)
n=1723
HR (CI 95%) p
Primary 18.6 20.4 0.89 (0.77-1.04) 0.138
CV mortality 9.3 10.2 0.90 (0.73-1.12) 0.354
Abortedcardiac arrest
<1.0 <1.0 0.60 (0.14-2.50) 0.482
HF hospitalization
12.0 14.2 0.83 (0.69-0.99) 0.042
Pitt B et al. NEJM 2014; 370: 1383-92.
Enrolled by: Spiro PlaceboHazard Ratio
(95% CI)P-value
Natriuretic peptide
78/490(15.9%)
116/491(23.6%)
0.65 (0.49-0.87)0.003
Heart Failure Hosp
242/1232(19.6%)
235/1232(19.1%)
1.01 (0.84-1.21)0.923
A primer végpont alakulása a natriureticus peptidszint és a szívelégtelenség miatti hospitalizáció
alapján besorolt betegek csoportjában
Összefoglalás – HFpEF, HFmrEF
• Nagyon kevés evidencia van
• Nincsenek egyértelmű ajánlások
• Rendelkezésre álló lehetőségek
– Az alapbetegség evidenciákon alapuló kezelése
– A frekvencia normalizálása
– A vérnyomás normalizálása
– A kisvérköri nyomás csökkentése
– Szükség esetén a folyadékretenció megszüntetése
A BEULTETHETŐ KARDIOVERTER DEFIBRILLÁTOR ALKALMAZÁSÁRA
VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK SZÍVELÉGTELENSÉGBEN
A KARDIÁLIS RESZINKRONIZÁCIÓS KEZELÉSRE
VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK SZÍVELÉGTELENSÉGBEN
MitraClip
• By approximating the anterior and posterior mitral leaflets and forming a double-orifice valve, the MitraClip device reduces MR
• Registries have suggested that the MitraClip is safe and may provide symptomatic benefit to HF pts with secondary MR
• We therefore performed the COAPT randomized trial to evaluate the safety and effectiveness of transcatheter mitral leaflet approximation in HF pts with secondary MR who remained symptomatic despite GDMT
MitraClip
All-cause MortalityA
ll-ca
use
Mo
rta
lity (
%)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Time After Randomization (Months)
0 3 6 9 12 15 18 21 24
46.1%
29.1%
HR [95% CI] =
0.62 [0.46-0.82]
P<0.001
MitraClip + GDMT
GDMT alone
302 286 269 253 236 191 178 161 124
312 294 271 245 219 176 145 121 88
No. at Risk:
MitraClip + GDMT
GDMT alone
NNT (24 mo) =
5.9 [95% CI 3.9, 11.7]
10 Dec 2018 Circulation
January 1, 2003, to June 1, 2015 (n=134048).
Conclusions: In patients with HF, influenza vaccination was associated with
a reduced risk of both all-cause and cardiovascular death after extensive
adjustment for confounders. Frequent vaccination and vaccination earlier in
the year were associated with larger reductions in the risk of death compared
with intermittent and late vaccination.
18%
Vaccination rate and
mortality by year
59
A jövő....
Physicians’ guideline adherence is associated with betterprognosis in outpatients with heart failure with reduced
ejection fraction: the QUALIFY international registry..
Komajda M. at al. Eur J Heart Fail 2017.
A large Swedish study showed that enrolment vs. non enrolment in the non-selective but voluntary Swedish Heart
Failure Registry was associated with a 35% lower risk of death, and that the strongest explanatory factor was greater
use of HF and CV medications in patients enrolled in theregistry.
Lund LH. at al. Eur J Heart Fail 2017.
62
Köszönöm a figyelmet!