A serdülőkori katatónia kezelése elektrokonvulzív terápiával Kiadói levél

JOURNAL OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHOPHARMACOLOGY, 2012Margaret Weiss, Blake Allan, Muffy GreenawayBritish Columbia Children’s and Women’sHealth Services, Vancouver, CanadaUniversity of British Columbia

Cikkreferálás: 2014. december 1.Szabó Krisztina

Bevezetés

Katatónia: hangulatzavarokhoz, szkizofréniához, autizmushoz és egyéb neurológiai, pszichiátriai és általános egészségügyi problémákhoz társuló rendellenességek csoportja. Egyedi megjelenése alapján szindrómának tekintjük.

DSM-IV: Motoros immobilitás, túlzott aktivitás, szélsőséges negativizmus, vagy mutizmus, bizarrériák az akaratlagos mozgásban, echolalia, echopraxia.

3 kategória a tünetek alapján: Retardált: stupor, repetitív mozgás Excitációs: agitáció, delírium Malignus: autonóm instabilitás (hipertenzió, emelkedett pulzus,

láz), ami akár halálos is lehet. Átfedés a neuroleptikus malignus szindróma és a malignus

katatónia tünetei között, mindkettő reagál ECT-re, felveti a két állapot közötti kapcsolat kérdését.

Nehézségek -Zavar Katatónia – akut malignus állapot egy többszörös diagnózissal

jellemzett betegnél, vagy egy krónikusabb állapot, néha egy bizonyos diagnózis negatív kimenetelű megnyilvánulása.

Wing és Shah (2006) katatón autista gyerekeket vizsgáltak: a mozgásban és a beszédben való meglassulás, nehézségek a cselekvés indításában és befejezésében, megnövekedett bizalom külső fizikai, vagy szóbeli ösztönzésre, megnövekedett passzivitás, és késztetés hiány.

Pataki (1992) áttekintő cikke óta önálló entitás, akut megjelenéssel, motoros tünetekkel, delíriummal és az alapvető életjelenségek diszregulációjával.

43 gyermekgyógyászati eredetű katatónia jelentés (1991) – többszörös pszichiátriai szindrómákkal.

Felnőtteknél – lupus, hyperthyreoidizmus, terhesség alatti pszichiátriai betegség.

Serdülőkori gyakorisága ismeretlen, ritka és gyakran fölfedezetlen. Franciaország: 0,16/millió fő/év, serdülő átlag populációban, 0,6% a kórházi betegek között. India: legalább 2 tünet a járóbetegek 5,5%-nál.

Bush-Francis Katatónia Becslő Skála (BFCSR)

1996-ban fejlesztették ki, a katatónia súlyosságának becslésére 23 tétel, 0-3 pontos értékelés. Rövidebb változat 14-tételes. A szerzők szerint 1-4 tétel pozitivitása már diagnosztikus

értékű, mégsem lehet pszichometrikus értelemben határ (cut-off) értéket meghatározni az állapot ritkasága és a diagnosztikai gold standard hiányában.

ECT Életmentő és relatíve biztonságos kezelés felnőtteknél. Serdülőknél

is számos egyedi esettanulmány és kórlap áttekintés szól sikeres ECT-ról 1999-től kezdve. A háttér lehetett szkizofrénia, hangulatzavarok, epilepszia és enkefalitisz is.

Cohen (1999) és mtsai áttekintették az angol és francia beszámolókat 1977 és 1997 között : a katatónia ritka, de súlyos betegség, megjelenéséhez számos diagnózis társulhat. ECT volt a kezelési választás katatón depresszióban és hatékony másodlagos kezelés katatón szkizofréniában. Hatékony NMS-ban gyermek és serdülőkorban.

Ray és Walter (1997) 60 beszámolót tekintettek át az ECT (396 eset) serdülőkori használatát illetően és 80%-os javulási arányt találtak. A súlyos mellékhatások ritkák voltak, az enyhe mellékhatások közül a fejfájás a legáltalánosabb, rövid ideig tartott.

Biztonságos és hatékony kezelés: benzodiazepinek és/vagy ECT. Az utóbbi években kevesebb figyelem irányult a katatóniára.

Szükség lenne egy meta-analízisre. A Brit-Columbia Gyermekkórházban áttekintették az elmúlt 20 év

katatóniás eseteit. 4 esetet ismertetnek meghatározva a közös vonásokat a jobb körülírhatóság céljából és a megjelenés, és a kezelésre adott reakció szempontjából is.

Esetbemutatás I. CL 13 éves lány felvételekor 3 napja tartó rövid pszichotikus

epizóddal. Iskolai stressz. Periódikusan elnémult, akusztikus és vizuális

hallucinációi voltak, dezorientáció és asszociációs elakadásai voltak akut kezdettel.

Nem volt pszichiátriai előzménye. Felvétele előtt perfekcionista, kitűnő tanuló volt, kivételes

tehetség zenében és sportban. Szoros baráti kapcsolatok. Otthon anyával tipikus konfliktusok: első generációs ázsiai serdülő, aki az európai barátai szabadságára vágyott. Jó kapcsolat az apával.

Családi anamnézis: pozitív, feltehetően bipoláris affektív zavara lehetett az apának, rövid pszichotikus epizóddal. Az apa enyhe hangulati zavarokról beszámolt.

Felvételt követően risperidon 1 mg és paroxetin 20 mg th.-t kapott, pszichotikus mélységű depresszió dg. miatt. Egy családterápiás ülést követően kontrollálatlan agitáció és sírás miatt gyors megnyugtatásra szorult, 50 mg chlorpromazint és 25 mg diphenhydramint kapott.

Esetbemutatás I. CL Röviddel később belázasodott, vérnyomása, pulzusa megnőtt.

Egy órán belül rigid lett, nem reagált, viasz hajlékonyságot észleltek. Az ételt és a vizet elutasította, agitált lett, rögzíteni kellett, delirózus, incontinens.

Dg.: Neuroleptikus malignus szindróma, a risperidont leállították. Nem javult, ezért a gyermek intenzív osztályra helyezték át (ICU).

Extrém agitált állapotában kiszabadult a rögzítésből, kihúzta az intravénás szereléket és meztelenül sikoltozva szaladgált az osztályon, teljesen kivetkőzve önmagából.

Az állapota az intenzív részlegen drámaian tovább romlott. Nem reagált benzodiazepinekre, folyamatos hidrálásra és rögzítésre szorult. Nagyon agitált volt, CPK: 593.

Lorazepam 14 mg mellett rövid nyugodt időszakai lettek, de nem javult.

ICU – nem találtak eltérést részletes kivizsgálás ellenére, kivéve CPK-értéket. Abnormális pupilla reakció, nystagmus volt a neur. st.-ban.

Esetbemutatás I. CL

A család tudatában volt CL súlyos állapotának és a hozzájárulási folyamat után megkezdték a kezelést.

Az első bilaterális ECT után visszatért az evés, ivás, alvás. A 2. kezelés után, a következő napon csökkent az agitáció és a rigiditás.

Még 4 kezelés után fokozatosan euthym lett, mentális státusza rendeződött. Alig volt emléke arról, hogy mi történt.

Karácsonyi szünetre elbocsátották, 10 mg olanzapinnal és 375 mg valproáttal, de ismételt fölvételre szorult hamarosan zavartság, paranoia, agitáció és a pszichotikus tünetek visszatérése miatt. Korai kezdetű katatón agitációnak tartották.

A gyógyszeres kezelés mellett ismét ECT-t kezdtek, összesen 12 kezelést kapott.

14 hónappal később kapcsolatba léptek vele, hogy az állapotát ellenőrizzék. Ekkor 2,5 mg olanzapint szedett . Teljesen jól volt. Csak egy bizonytalan emléke volt a súlyos betegségéről.

Esetbemutatás II. BW 16 éves fiú, az édesanyjával élt egy nagyvárosi központban. 5 éves korában fejlődési késést és autizmust állapítottak meg

nála. Felvétele idején középiskolásként életvezetési osztályba járt és képes volt a napi élettel járó alapfeladatokat elvégezni.

Akusztikus hallucinációk és paranoia miatt szállították kórházba, nem válaszolt, visszautasította az ételt és italt, echolált, vérnyomása, pulzusa, testhőmérséklete ingadozott.

BFCSR pontszáma a 23-tételes skálán 28 volt. 15 mg lorazepámot kapott, a BFCSR visszaesett 6 pontra, de

továbbra sem válaszolt, testtartása merev volt, a spontaneitás hiányával. Elbocsátották.

Visszavétel alvászavar, akusztikus hallucinációk, az anyával kapcsolatos paranoid és üldöztetéses gondolatok, agitáció, nyugtalanság, dezorientáció, fokozott célirányos viselkedés – kényszeres takarítás miatt.

A felvétele 2. napján hosszú ideig nem válaszolt, rigid testtartása rögzült, elutasította az ételt, echoláliát, echopraxiát észleltek, valamint akusztikus hallucinációkat a viselkedése alapján.

Esetbemutatás II. BW BFCSR: 28, beszéde limitált volt: echolália, színtelenség,

válaszkészség és spontaneitás hiánya jellemezte. A tartása időnként megmerevedett, különösen amikor válaszkészséget sem mutatott. A vérnyomása és a pulzusa ingadozott, 190/95-ig emelkedett, a pulzusa 170-ig, a láza 39,2 volt agitált állapotában.

Dg.: Katatónia. Th.: Lorazepamot kapott 15 mg-ig emelkedő adagban. A katatón

tünetei javultak és a BFCSR: 6-ra csökkent. Laborleletei normál határon belüliek voltak, emelkedett CPK és

enyhe májfunkciós eltérések mellett. Gyógyszeres próbálkozások: 3 mg risperidon, 800 mg quetiapine

és 15 mg olanzapine mellett minimális javulás a pszichotikus tünetekben. 15 mg lorazepam fenntartás. Ha csökkentették a katatón tünetek megjelentek. Az elbocsátását kockázatosnak tartották mivel az első alkalommal nem sikerült.

3 bilaterális ECT kezelés után határozott javulást mutatott, 7 kéthetes kezelés után teljes remisszióba került, a katatón és pszichotikus tünetek megszűntek.

Esetbemutatás II. BW 15 ECT kezelés után az anya szerint visszatért a korábbi

funkcionálási szintjére, emlékezetkiesés nélkül. 15 mg aripiprazollal és 1 mg lorazepammal engedték haza. Egy évvel később tünetmentes volt, pre-morbid állapota,

készségei visszatértek. A lorazepamot elhagyhatta, az aripiprazol leépítése zajlott.

Esetbemutatás III. AM 13 éves lány, aki szüleivel és 2 öccsével élt. Felvételét

megelőzően 4 hónapos anamnézise volt, fokozódó izolációval, bizarr testtartással, csökkenő beszédkésztetéssel. Elmélázott, mosolygott, kacarászott, grimaszolt, morgott és üresen bámult. Korlátozottan végezte a napi tevékenységeket, nehezen koncentrált, közönyössé vált korábban élvezett tevékenységei iránt.

BC Gyermekkórházba felvételre került, katatón sch. és generalizált szociális fóbia diagnózist kapott. Szótalálási nehézségeket és auditív emlékezeti problémákat is észleltek.

Fizikálisan és laboratóriumi vizsgálatai negatívak lettek. Risperidont és quetiapint kapott. Karácsonyi ünnepekre

hazaengedték, majd visszavették, mert nem evett, nem aludt, nem kommunikált.

Visszavétele után hamarosan mozdulatlanná vált, katatónná, zavarttá, idegessé és fizikailag támadóvá. Szájon át táplálhatatlan volt, hangulatilag tompa.

Iv. folyadékpótlást és nazogasztrikus szondát igényelt. CPK: 197

Esetbemutatás III. AM Olanzapine 5 mg és lorazepam 5 mg-mal próbálkoztak, de nem

javult. 3 unilaterális ECT-t kapott egy hét alatt, ami némi javulást

hozott, de negativisztikussá vált, némává és agitálttá egy nappal az ECT megszakítása után.

Az első két kezelés után a vitális paraméterei ingadozni kezdtek, a légzésszáma 38, a pulzusa 150, a vérnyomása 150/90 lett, láz és szedáció mellett. Ezen a ponton katatónia dg.-t kapott, nem NMS-t, mivel a neuroleptikus th.-t elhagyták az első ECT kezelés alatt.

Amikor ismét katatón lett (negativisztikus, néma, szájon át elutasította a táplálékot, nem tudta lenyelni a nyálát) teljes unilaterális ECT kúra mellett döntöttek. 2-3 kezelés hetente 3 hónapig. Minden tesztje negatív volt.

15 bilaterális ECT után a katatónia teljesen megszűnt. Loxazapine 175 mg-ot indítottak. Beszélt, nem volt zavart,

enyhe ataxiája volt, károsodott a figyelmi képessége és gyors gondolatai voltak.

Elbocsátását követően AM fokozatosan egy hónap alatt dekompenzálódott, negativisztikus lett, védekező, támadó, belső ingerek kötötték le a figyelmét, zavart lett és félt.

Esetbemutatás III. AM

Elutasította a táplálékfelvételt, nem tudott segítség nélkül üríteni.

Ismét 16 bilaterális ECT-t kapott, heti hármasával. Ez a 3. kúra megszüntette a katatóniát és a pszichózisát is, de rövid-távú memória zavart és kognitív nehézségeket okozott, melyek fokozatosan javultak.

Elbocsátásakor 175 mg loxazapint, 150 mg venlafaxine ER-t kapott.

A 3 felvétele során összesen 28 ECT kezelése volt. 6 hónappal később AM ismét felvételre került 6-hetes közösségi

dekompenzáció után. Paranoid lett, agitált, agresszív, akusztikus hallucinációi voltak, de nem volt katatón tünete (étvágya, alvása, energiája normális volt). Érzelmileg sivár, ingerlékeny, sírós lett. A probléma megoldó és tervezési képessége korlátozott volt.

A loxazapine dózisát emelték, a venlafaxint csökkentették és elbocsátották.

22 hónappal az ECT kezelést követően, 200 mg loxazapine mellett jól funkcionált, nem hallucinált, nem szorongott, a katatónia nem tért vissza.

Esetbemutatás IV. SM

16 éves, 11. osztályos fiú, aki a szüleivel és a bátyjával élt. Korábbi dg. autizmus. Felvétele előtt tanulási nehézségei voltak és nemrég új baráti köre lett, akik iskolakerülésben és drogozásban vettek részt. Az előző évben családi kapcsolataiban, iskolai teljesítményében, érdeklődésében, alvásában, energiájában hanyatlás mutatkozott, ingerlékeny lett.

Sürgősségi osztályra vitték akut agitált állapot, válaszkészség hiánya, zavartság, dezorientáció, hallucinációk, paranoia és téveszmék miatt. Megpróbált megszökni és szedálni kellett.

SM zavart lett és echolált. Kifejezéstelenül bámult, hajlongott és pózolt. Nem beszélt, válaszkészsége korlátozott volt, szemkontaktust nem vett föl. Nem tudott aludni és ha beszélt, akkor szuicid gondolataira derült fény.

Laborvizsgálataiban nem volt eltérés, kivéve emelkedett fehérvérsejt szám és neutrofil gran. Eszméletvesztés miatt először a neurológiára vitték. Minden eredménye negatív volt. CPK: 1317. Vérnyomása 182/94, pulzusa 109. Drogteszt: negatív.

Esetbemutatás IV. SM Dg.: pszichotikus zavar kmn., katatóniával. Th.: risperidon 1,5 mg/nap, ECT: 8 bilaterális, 3 hét alatt. Az első kezelés után nőtt a szemkontaktus gyakorisága és a

verbalizációja. A vérnyomása és a pulzusa stabilizálódott. A 2. kezelés után válaszolt a kérdésekre, utasításokat teljesített és célirányos tevékenységre volt képes.

A BFCSR pontja 23-ról 9-re csökkent. Az 5. kezelés elmaradt és a tünetei kezdtek visszatérni. Habár a

6. kezelés után jelezte, hogy jobban van, nem mutatott pszichotikus tüneteket, vagy rendellenes mozgásokat, részleges visszaesése volt; zavart lett, hipervigil és dezorganizált – mely lehetett pszichotikus tünet, vagy a katatónia maradvány tünete is.

8 kezelés után a BFCSR: 2. Mellékhatás: enyhe fejfájás, rövidtávú emlékezet kiesés,

aluszékonyság. Elbocsátásakor nem volt agitált, sem pszichotikus, megfelelő volt

a rapportja, de pszichomotorosan enyhén lassult volt, érzelmileg tompa, az emlékezete, a koordinációja és a mozgása nem volt a kiindulási szinten.

Th.: clozapine 175 mg este, venlafaxine ER 150 mg reggel.

Megbeszélés A serdülőkori katatónia ritka, de életveszélyes állapot lehet. A 4 eset a kezelés közös mintáit mutatta be. Mindegyiknél a pszichotikus állapot egyéb komorbid állapottal

együtt jelent meg és neuroleptikus kezelést kaptak. Ez azt jelenti, hogy a klinikusok számára kezdetben nem volt világos, hogy NMS-től elkülönítsék az állapotot. Viszont az NMS-t kizárta, hogy mind a 4 esetben neuroleptikumot kaptak az ECT előtt, alatt és után és a tünetek mégis oldódtak.

A katatónia életet veszélyeztető tünetekkel járt, bár a kórrajzok alapján nem lehetett utólag eldönteni, hogy a vitális paraméterek ingadozása az agitációból eredő műtermék volt-e, vagy a háttér állapot tükröződése.

Mindegyik eset hirtelen, drámaian kezdődött. A gyermek intenzív osztályon részletes kivizsgálás történt,

lumbál punkció, MRI, EEG, CT, laborvizsgálatok (teljes vérkép, elektrolitok, vércukor, májfunkció, pajzsmirigy hormonok, ceruloplasmin, réz, szelén, B12 vit, fólsav, antinukleáris antitest, porfíria szűrés, likvor protein és cukor).

Fontos megjegyezni, hogy az ECT-t megkezdték a folyamatban lévő vizsgálatok eredménye előtt.

A páciensek mind intenzív terápiás ellátást igényeltek. Mindegyik esetben kifejezetten emelkedett volt a CPK,

feltehetően a miolízis miatt. Korai és azonnali reakciót kaptak a kezelésre, már az első ECT

után, de a katatónia teljes oldódása nem következett be, csak a teljes kezelési folyamat után. A teljes ECT szám 12, 15, 28 és 8 volt, átlagosan 17, ami más állapotokban alkalmazott kezelésekkel összehasonlítható.

Mindegyik beteg kapott lorazepámot és részleges választ adott, ami fölveti a kérdést, hogy vajon fenntartsák-e a lorazepamot a kezelés előtt, vagy abbahagyják-e 12 órával a kezelés előtt a megfelelő görcs kialakítása érdekében.

Részleges válasz ECT-re katatónia esetében jól ismert az irodalomban, a másik megfigyelés az esetek alapján, hogy ha a katatónia megoldódott, akkor nem is tért vissza.

A kis elemszámtól eltekintve limitációja a tanulmánynak, hogy az ECT mellett egyéb kezeléseket is alkalmaztak, ezért a javulás más okokkal is magyarázható lenne.

Mivel azonban a drámai javulás minden esetben az ECT-hez kötődik, és a visszaesés az abbahagyásához, a végleges javulás megszilárdulása pedig a kezelés folytatásához, ezért ez nem valószínű.

Habár az ECT járt némi emlékezet vesztéssel egy betegnél, ez tipikus és nem tart sokáig. Csak maga az epizód alatti emlékek tűntek el.

Hasznos volt a betegek elbocsátás után akár egy évvel későbbi kapcsolat felvétel is, hogy meggyőződjenek róla, hogy a katatónia nem tért vissza.

A gyerekek az ECT kezelést nem helyben, hanem felnőtt egységekben kapták, de ez az eset sorozat felhívja a figyelmet arra, hogy az ECT egy relatíve benignus, és esetenként életmentő beavatkozás, amikor a gyógyszerek nem segítenek a serdülőkori malignus katatónia eseteiben.

Ez a drámai életveszélyes állapot nagyon magas dózisú lorazepamra reagál, legalább is rövid távon és biztonságosan és hatékonyan kezelhető ECT-vel, gyakran a teljes remiszióig.

Köszönöm a figyelmet!