A Guideline to Local Anestetic Alergy Testing

8/7/2019 A Guideline to Local Anestetic Alergy Testing

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A n e s t h P r o g 3 4 : 1 5 7 - 1 6 3 1 9 8 7BRIEF REVIEWS

A G u i d e l i n e t o L o c a l A n e s t e t i c Alergy T e s t i n gD a v i d W . C a n f i e l d , DDS, a n d Tommy W . G a g e , DDS, PhDD e p a r t m e n t o f P h a r m a c o l og y , B a y lo r C o l l e g e o f D e n t i s t r y , D a l l a s , T e x a s

P a t i e n t s w i t h a h i s t o r y o f a d v e r s e r e a c t i o n s t o al o c a l a n e s t h e t i c - ma y o f t e n b e i n c o r r e c t l y l a b e l e da s " a l l e r g i c . " D e t e r m i n i n g i f a p a t i e n t i s a l l e r g i c t oa l o c a l a n e s t h e t i c i s e s s e n t i a l i n t h e s e l e c t i o n o fa p p r o p r i a t e p a i n c o n t r o l t e c h n i q u e s . L o c a la n e s t h e t i c a l l e r g y t e s t i n g ma y b e p e r f o r m e d s a f e l ya n d w i t h r e a s o n a b l e a c c u r a c y b y a k n o w l e d g e -a b l e p r a c t i t i o n e r . T h i s p a p e r p r e s e n t s g u i d e l i n e sf o r a n a l l e r g y t e s t i n g m e t h o d .

h e r e i s n o q u e s t i o n t h a t p a i n c o n t r o l i s a n i n t e g r a la s p e c t o f modem d e n t i s t r y . F r o m t h e f i r s t i n f e r i o ra l v e o l a r n e r v e b l o c k b y H a l s t e d i n 1 8 8 4 t o t h e c u r r e n tp a i n a n d a n x i e t y c o n t r o l t e c h n i q u e s r a n g i n g f r o m b e h a v -i o r m o d i f i c a t i o n t o g e n e r a l a n e s t h e s i a , t h e q u e s t h a s b e e nt o m a k e d e n t i s t r y a s p a i n l e s s a s p o s s i b l e . " 2 R e g i o n a la n a l g e s i a i s t h e m o s t c o m m o n l y u s e d m e t h o d o f p a i nc o n t r o l w i t h a n e s t i m a t e d o n e - h a l f m i l l i o n l o c a l a n e s t h e t i ca d m i n i s t r a t i o n s p e r f o r m e d d a i l y i n t h e U n i t e d S t a t e s . 3L o c a l a n e s t h e t i c s h a v e p r o v e n t o b e a m o n g t h e s a f e s t o fd r u g s i n c u r r e n t u s e , a s e v i d e n c e d b y t h e i r l o w i n c i d e n c eo f a d v e r s e r e a c t i o n s . 4 H o w e v e r , c e r t a i n p a t i e n t s w h oh a v e h a d a n a d v e r s e r e a c t i o n t o l o c a l a n e s t h e s i a m a y b ei m p r o p e r l y l a b e l e d a s " a l l e r g i c . " 5 ' 6 T r u e a l l e r g i c r e a c t i o n st o t h e l o c a l a n e s t h e t i c s a r e a c t u a l l y q u i t e r a r e , e s t i m a t e da t l e s s t h a n 1% o f a l l a d v e r s e r e a c t i o n s . 7 T h e c a u s e s o ft h e a l l e r g i c r e a c t i o n s ma y b e a t t r i b u t e d t o e i t h e r t h e l o c a la n e s t h e t i c o r a d d i t i v e s i n t h e l o c a l a n e s t h e t i c s o l u t i o n . 8 - " 1A l l e r g i c r e a c t i o n s a r e c l a s s i f i e d a c c o r d i n g t o t h e i m -mune s y s t e m ' s r e s p o n s e . T y p e I r e a c t i o n s , w h i c h i n c l u d et h e a n a p h y l a c t i c r e a c t i o n , a r e m e d i a t e d b y a n t i b o d i e sd e r i v e d f r o m i m m u n o g l o b u l i n E ( I g E ) . T h e a n a p h y l a c t i cr e a c t i o n i s t h e m o s t f e a r e d o f a l l a l l e r g i c r e a c t i o n s b e c a u s eo f i t s r a p i d o n s e t a n d p o t e n t i a l l y f a t a l c o n s e q u e n c e s .A n a p h y l a x i s i s c h a r a c t e r i z e d b y c i r c u l a t o r y c o l l a p s e ,b r o n c h o s p a s m , u p p e r a i r w a y e d e m a , a n d u r t i c a r i a ,R e c e i v e d D e c e m b e r 2 3 , 1 9 8 6 ; a cc e pt e d f o r p u b l i c a t i o n May 1 9 , 1 9 8 7 .A d d r e s s c o r r e s p o n d e n c e t o D a v i d W . C a n f i e l d , D . D . S . , D e p a r t m e n to f P h a r m a c o l o g y , B a y l o r C o l l e g e o f D e n t i s t r y , 3 3 0 2 G a s t o n A v e n u e ,D a l l a s , T e x a s 7 5 2 4 6 .C 1 9 8 7 b y t h e A m e r i c a n D e n t a l S o c i e t y o f A n e s t h e s i o l o g y

w h i c h a r e a s s o c i a t e d w i t h t h e r e l e a s e o f h i s t a m i n e ,s l o w - r e a c t i n g s u b s t a n c e o f a n a p h y l a x i s , s e r o t o n i n , a n db r a d y k i n i n i n t o t h e c i r c u l a t o r y s y s t e m . 1 2 - ' 5 T h e s e s y m p -t o m s r e s u l t f r o m t h e i n t e r a c t i o n o f I g E a n t i b o d i e s w i t hs e n s i t i z e d c e l l s i n t h e s h o c k o r g a n s . L o c a l a n e s t h e t i c s c a np r o v o k e t h i s t y p e o f r e a c t i o n . T y p e I I r e s p o n s e s a r em e d i a t e d b y a n t i b o d i e s f r o m I g E , i m m u n o g l o b u l i n M( I g M ) , o r b o t h , w h i c h i n t e r a c t w i t h c o m p l e m e n t t o c r e a t ea c y t o t o x i c r e s p o n s e s u c h a s c e l l i n j u r y a n d d e s t r u c t i o n o fe r y t h r o c y t e s , l e u k o c y t e s , a n d p l a t e l e t s . L o c a l a n e s t h e t i c sc o u l d t h e o r e t i c a l l y e l i c i t t h i s t y p e o f r e a c t i o n , a l t h o u g hr e p o r t s o f i t s o c c u r r e n c e a r e v i r t u a l l y n o n e x i s t e n t . T y p e I I Ii m m u n e r e s p o n s e s u s u a l l y e f f e c t v a s c u l a r o r c o n n e c t i v et i s s u e s r e s u l t i n g i n e d e m a a n d i n f l a m m a t i o n . T h e s e r e a c -t i o n s a r e u s u a l l y i m m u n o g l o b u l i n G ( I g G ) o r I g M m e d i -a t e d . A g a i n , l o c a l a n e s t h e t i c s c o u l d p r e c i p i t a t e t h i s t y p e o fr e s p o n s e b u t i t h a s n o t b e e n r e p o r t e d . L a s t , t y p e I Vi m m u n e r e s p o n s e s a r e l o c a l a n d c e l l m e d i a t e d , w i t hc o n t a c t d e r m a t i t i s b e i n g t h e m o s t common e x a m p l e . T h et y p e I a n d I V r e s p o n s e s a r e i n v o l v e d i n t h e m a j o r i t y o fa b n o r m a l immune r e a c t i o n s e l i c i t e d b y l o c a l a n e s t h e -t i c s . ' 3D e n t a l a n e s t h e t i c s a r e d i v i d e d i n t o t w o b a s i c c h e m i c a lg r o u p s , e s t e r s o r a m i d e s , a c c o r d i n g t o t h e l i n k a g e o f t h ei n t e r m e d i a t e c o n n e c t i n g c h a i n . T h e e s t e r - t y p e a n e s t h e -t i c s , r e p r e s e n t e d b y p r o c a i n e , w e r e t h e d o m i n a n t a g e n t sf o r a l m o s t 5 0 y e a r s . T h u s , m o s t s e n s i t i z a t i o n r e a c t i o n sw e r e a t t r i b u t e d t o t h e e s t e r a n e s t h e t i c s . O n e o f t h eb r e a k d o w n p r o d u c t s o f p r o c a i n e i s t h e h i g h l y a n t i g e n i ca g e n t p - a m i n o b e n z o i c a c i d . A s t h i s i s a commonb r e a k d o w n p r o d u c t o f m a n y e s t e r a n e s t h e t i c s , c r o s s -a l l e r g e n i c i t y i s e x p e c t e d . T h e b r e a k d o w n p r o d u c t s o f t h ea m i d e l o c a l a n e s t h e t i c s d o n o t i n c l u d e a b a s i c a m i n e i nt h e p a r a p o s i t i o n a s s e e n w i t h p - a m i n o b e n z o i c a c i d ;t h e r e f o r e , t h i s ma y a c c o u n t f o r t h e r a r i t y o f s e n s i t i z a t i o nr e a c t i o n s . C o n s e q u e n t l y , c r o s s - h y p e r s e n s i t i v i t y a m o n ga m i d e a n e s t h e t i c s o r b e t w e e n a m i d e a n d e s t e r a n e s t h e -t i c s i s n o t s e e n .O t h e r c a u s e s o f a l l e r g y a r e a t t r i b u t e d t o a d d i t i v e s i nl o c a l a n e s t h e t i c p r e p a r a t i o n s : t h e p a r a b e n s , w h i c h a r eu s e d a s p r e s e r v a t i v e s f o r t h e a n e s t h e t i c s o l u t i o n , a n ds o d i u m b i s u l f i t e , a n a n t i o x i d a n t f o r t h e v a s o c o n s t r i c t o r . Ab r e a k d o w n p r o d u c t o f t h e p a r a b e n s i s p - a m i n o b e n z o i ca c i d ; c o n s e q u e n t l y , a p a t i e n t a l l e r g i c t o e s t e r a n e s t h e t i c sma y a l s o d e m o n s t r a t e a n a l l e r g i c r e a c t i o n t o a m i d eI S S N 0 0 0 3 - 3 0 0 6 / 8 7 / $ 3 . 5 0

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1 5 8 A G u i d e l i n e t o L o c a l A n e s t h e t i c A l l e r g y Testsnga n e s t h e t i c s c o n t a i n i n g t h i s a g e n t . F o r t u n a t e l y , m o s t s i n -g l e - d o s e a n e s t h e t i c s o l u t i o n s n o l o n g e r c o n t a i n p a r a b e n s .S u l f i t e s a r e u s e d a s p r e s e r v a t i v e s i n s o m e f o o d s ; t h e r e -f o r e , o n e s h o u l d a v o i d a d m i n i s t e r i n g s u l f i t e - c o n t a i n i n gl o c a l a n e s t h e t i c s o l u t i o n s t o p a t i e n t s w h o h a v e a ne x t e n s i v e h i s t o r y o f f o o d a l l e r g i e s w h e r e s u l f i t e s m a y b ei n v o l v e d . 4 ' 5 - ' 8" A l l e r g i c " p a t i e n t s a r e o f t e n t e r r i f i e d t o r e c e i v e l o c a la n e s t h e s i a ; c o n s e q u e n t l y , d e n t a l t r e a t m e n t i s o f t e n n e -g l e c t e d o r r e n d e r e d w i t h o u t l o c a l a n e s t h e s i a t h e r e b yl e a d i n g t o t h e p o s s i b l e c r e a t i o n o f d e n t a l " c r i p p l e s " a n dp h o b i c s . ' 2 O t h e r m e t h o d s o f p a i n a n d a n x i e t y c o n t r o l ,s u c h a s c o n s c i o u s - s e d a t i o n o r g e n e r a l a n e s t h e s i a , a r e n o ta l w a y s a p p r o p r i a t e o r a v a i l a b l e . C o n s c i o u s - s e d a t i o n n e -c e s s i t a t e s l o c a l a n e s t h e t i c a d m i n i s t r a t i o n f o r p a i n c o n t r o l ;w h e r e a s , g e n e r a l a n e s t h e s i a h a s a d d i t i o n a l r i s k s a n d c a nb e v e r y e x p e n s i v e . A l t e r n a t i v e l y , s o m e d e n t i s t s m a yp r o c e e d w i t h a l o c a l a n e s t h e t i c a d m i n i s t r a t i o n w i t h o u tf u r t h e r i n v e s t i g a t i o n o f t h e a d v e r s e r e a c t i o n h i s t o r yt h e r e b y p l a c i n g t h e p a t i e n t a t a d d i t i o n a l r i s k . T h e p a -t i e n t ' s f e a r m a y b e a l l e v i a t e d i f i t c a n b e d e t e r m i n e dw h e t h e r o r n o t t h e r e i s a n a c t u a l a l l e r g y t o t h e a n e s t h e t i ca g e n t . P a t i e n t s w i t h s u s p e c t e d a l l e r g i e s c a n b e t e s t e du n d e r c o n t r o l l e d c o n d i t i o n s t o d e t e r m i n e i f a n a l l e r g ye x i s t s , t o f i n d w h a t t h e c a u s a t i v e a g e n t o r a g e n t s m a y b e ,o r t o f i n d a l o c a l a n e s t h e t i c t h a t c a n b e s a f e l y a d m i n i s -t e r e d . A l l e r g y t e s t i n g c a n b e b e n e f i c i a l p s y c h o l o g i c a l l ya n d f r o m a s a f e t y p e r s p e c t i v e f o r t h e p a t i e n t . C e r t a i np r o c e d u r e s c a n e n a b l e m o r e a c c u r a t e a n d s a f e r t e s t i n g .T h e f o l l o w i n g g u i d e l i n e i s a s u g g e s t e d g u i d e l i n e f o r l o c a la n e s t h e t i c a l l e r g y t e s t i n g i n a s u s p e c t e d a l l e r g y p a t i e n t .ALLERGY TESTING GUIDELINESA . P a t i e n t E v a l u a t i o n1 . A t h o r o u g h m e d i c a l h i s t o r y i s e s s e n t i a l .a . T h e h i s t o r y s h o u l d i n c l u d e a s m u c h d e t a i l a sp o s s i b l e a b o u t a l l e r g i e s a n d d r u g r e a c t i o n s .B a s i c i n f o r m a t i o n s h o u l d i n c l u d e t h e n a m e o ft h e d r u g , t h e a m o u n t a d m i n i s t e r e d , t h e p r e s -

e n c e o f a n y v a s o c o n s t r i c t o r o r o t h e r a d d i t i v e ,a n y m e d i c a t i o n s t a k e n a t t h e t i m e o f r e a c t i o n ,d e t a i l s o f t h e r e a c t i o n , p o s i t i o n o f t h e p a t i e n t i nt h e d e n t a l c h a i r , a n d t h e t r e a t m e n t g i v e n . 1 6 " 9C u r r e n t m e d i c a t i o n s t h e p a t i e n t m a y b e t a k i n gc a n n o t b e e x c l u d e d a s t h e c a u s e o f t h e a l l e r g i cr e a c t i o n . T h u s , o n e s h o u l d d e t e r m i n e f o r e a c hd r u g b e i n g t a k e n t h e d u r a t i o n o f u s e , t i m e o ft h e l a s t a d m i n i s t e r e d d o s e , a n d t h e p r o b a b i l i t yo f t h e d r u g a s a n a l l e r g e n . D e t e r m i n i n g w h i c hd r u g c a u s e d t h e a l l e r g i c r e a c t i o n m a y o n l y b ea c c o m p l i s h e d b y a c a r e f u l p r o c e s s o f e l i m i n a -t i o n . T h i s h i s t o r y m a y b e e x t r e m e l y d i f f i c u l t t o

d o c u m e n t w i t h a c c u r a c y , e v e n w h e n b o t h t h ep a t i e n t a n d a t t e n d i n g d o c t o r a r e q u e s t i o n e d .b . F o o d a l l e r g i e s s h o u l d b e i d e n t i f i e d , w h e n p o s -s i b l e . F o o d p r o d u c t s o f t e n c o n t a i n s u l f i t e p r e s -e r v a t i v e s ; c o n s e q u e n t l y , t h e i r i n g e s t i o n m a ye l i c i t a n a l l e r g i c r e a c t i o n . T h e s e i n d i v i d u a l s a r ec o n s i d e r e d h i g h - r i s k p a t i e n t s . 5 8 " 1 3c . T h e p a t i e n t ' s p a s t a n e s t h e t i c e x p e n e n c e ( s ) i n -c l u d i n g a n y c o m p l i c a t i o n s s h o u l d b e e v a l -u a t e d .d . C u r r e n t m e d i c a t i o n s a n d d o s a g e s s h o u l d b el i s t e d a n d c o n f i r m e d b y c o n s u l t a t i o n .e . A r e v i e w o f s y s t e m s s h o u l d c o n t a i n :i . A c e n t r a l n e r v o u s s y st e m e v a l u a t i o n i n -c l u d i n g a n y h i s t o r y o f s e i z u r e d i s o r d e r s ,c e r e b r a l v a s c u l a r a c c i d e n t , t r a n s i e n t i s c h e -

m i c a t t a c k , o r n e u r o p a t h i e s .i i . A c a r d i o v a s c u l a r s y s t e m r e v i e w i n c l u d i n ga n y h i s t o r y o f h e a r t m u r m u r s , r h e u m a t i ch e a r t d i s e a s e , h y p e r t e n s i o n , i n c i d e n c e o fa n g i n a , o r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .i i i . A r e s p i r a t o r y s y s t e m e v a l u a t i o n i n c l u d i n ga n y h i s t o r y o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e o r r e -s t r i c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e , b r o n c h i t i s , o ra s t h m a . E v a l u a t i o n o f t h e c a u s e a n d f r e -q u e n c y i s i m p o r t a n t .i v . An e n d o c r i n e s y s t e m e v a l u a t i o n o f l i v e rs t a t u s , a n y h i s t o r y o f t h y r o i d d y s f u n c t i o n o rd i a b e t e s .v . A g a s t r o i n t e s t i n a l a n d g e n i t o u r i n a r y s y s -t e m s e v a l u a t i o n i n c l u d i n g a n y h i s t o r y o fu l c e r s , h i a t a l h e m i a , o r r e n a l a b n o r m a l i t i e s .B . P a t i e n t P r e p a r a t i o n a n d M a n a g e m e n t1 . A c o n s e n t f o r m c o n c e r n i n g t h e p r o c e d u r e a n dr i s k s s h o u l d b e e x p l a i n e d a n d s i g n e d , i n c l u d i n gt h e p o s s i b i l i t y o f l o c a l i z e d t i s s u e d a m a g e , o r as y s t e m i c r e s p o n s e t o t h e a n e s t h e t i c a g e n t . 2 02 . P r o p e r m e a s u r e m e n t o f b l o o d p r e s s u r e , p u l s e ,r e s p i r a t i o n a n d e l e c t r o c a r d i o g r a m s h o u l d b e e m -p l o y e d .3 . An i n t r a v e n o u s i n f u s i o n u s i n g a 1 6 - o r 1 8 - g a u g e

c a t h e t e r i s b e g u n t o p r o v i d e a r o u t e f o r d r u g a n df l u i d a d m i n i s t r a t i o n i n t h e e v e n t o f a r e a c t i o n .4 . A c o m p l e t e e m e r g e n c y k i t i n c l u d i n g o x y g e n w i t hp o s i t i v e p r e s s u r e v e n t i l a t i o n c a p a b i l i t i e s m u s t b er e a d i l y a v a i l a b l e .5 . T h e p a t i e n t s h o u l d n e v e r b e l e f t u n a t t e n d e d .V e r b a l c o m m u n i c a t i o n a n d m o n i t o r i n g o f v i t a ls i g n s a r e v e r y i m p o r t a n t .C . P r e p a r a t i o n o f T e s t S o l u t i o n s1 . T h e l o c a l a n e s t h e t i c s t o b e t e s t e d m u s t b e f r e e o fa l l a d d i t i v e s ( p r e s e r v a t i v e s a n d v a s o c o n s t r i c t o r ) . 2 'T h e r e c o m m e n d e d a g e n t s f o r a c o m p r e h e n s i v et e s t a r e t e t r a c a i n e H C I 1 % , m e p i v a c a i n e H C l 3 % ,

A n e s t h P r o g 3 4 : 1 5 7 - 1 6 3 1 9 8 7


3/7

A n e s t h P r o g 3 4 : 1 5 7 - 1 6 3 1 9 8 7

F i g u r e 1 . P r e p a r e d t e s t d i l u t i o n s a r -r a n g e d f o r a d m i n i s t r a t i o n t o t h e p a -t i e n t . N o t e t h a t e a c h s y r i n g e i s l a b e l e df o r i d e n t i f i c a t i o n .

l i d o c a i n e H C I 2 % , b u p i v a c a i n e H C I 0 . 5 % , a n ds a l i n e 0 . 9 % . I f o n e d e s i r e s o n l y t o d e t e r m i n e a s a f el o c a l a n e s t h e t i c f o r f u t u r e u s e , t h e m o s t commona g e n t s c u r r e n t l y i n u s e a r e t e s t e d .2 . L o c a l a n e s t h e t i c t e s t s o l u t i o n s a r e p r e p a r e d b yd i l u t i n g t h e a b o v e c o n c e n t r a t i o n s t o 1 : 1 0 a n d1 : 1 0 0 d i l u t i o n s i n t h e f o l l o w i n g m a n n e r u s i n gt u b e r c u l i n s y r i n g e s :a . T h e 1 : 1 0 d i l u t i o n i s p r e p a r e d b y d r a w i n g 0 . 1mL o f t h e f u l l s t r e n g t h a n e s t h e t i c s o l u t i o n i n t o as y r i n g e , p l a c i n g i t i n t o a s t e r i l e v i a l , a n d t h e nd i l u t i n g w i t h 0 . 9 mL o f s t e r i l e s a l i n e .b . T h e 1 : 1 0 0 d i l u t i o n i s p r e p a r e d b y d r a w i n g 0 . 1mL o f t h e 1 : 1 0 d i l u t i o n i n t o a s y r i n g e , p l a c i n g

i t i n t o a s t e r i l e v i a l , a n d t h e n d i l u t i n g w i t h 0 . 9mL o f s t e r i l e s a l i n e .c . A l l d i l u t i o n s m u s t b e m i x e d t h o r o u g h l y .3 . S t e r i l e 1 - m L t u b e r c u l i n s y r i n g e s w i t h a 2 5 - o r2 7 - g a u g e n e e d l e a r e f i l l e d w i t h e a c h t e s t d i l u t i o n( F i g u r e 1 ) . E x p r e s s a n y a i r f r o m t h e n e e d l e s o i t i sf i l l e d w i t h t h e t e s t s o l u t i o n a n d 0 . 1 mL o f a g e n tr e m a i n s i n t h e s y r i n g e . 2 24 . P r e p a r e a d d i t i o n a l s y r i n g e s ( o n e s y r i n g e f o r e a c ha g e n t ) c o n t a i n i n g t h e a n e s t h e t i c s o l u t i o n s a t f u l ld e n t a l c a r t r i d g e s t r e n g t h a n d a c o n t r o l s o l u t i o n o f0 . 9 % s o d i u m c h l o r i d e .D . I n j e c t i o n P r o c e d u r e1 . S p e c i f i c i n j e c t i o n a r e a s ( u s u a l l y o n t h e f o r e a r m s )a r e m a r k e d a p p r o x i m a t e l y 3 cm a p a r t a n d p r e -p a r e d b y c l e a n s i n g w i t h a s t e r i l e a l c o h o l s w a b a n da l l o w e d t o d r y . 2 2 T h e a r m w i t h o u t t h e i n t r a v e n o u si n f u s i o n i s u s e d ( F i g u r e 2 ) .

F i g u r e 2 . I n j e c t i o n a r e a s a n d e x a m p l e s o f r e a c t i o n s t o t e s ts o l u t i o n s . S c a l e : - = n o v i s i b l e c h a n g e ; + = 1 - 2 cm c h a n g e i nd i a m e t e r ( w h e a l o r e r y t h e m a ) ; ++ = 2 - 3 cm c h a n g e i nd i a m e t e r ( w h e a l o r e r y t h e m a ) ; +++ = d i a m e t e r > 3 cm( w h e a l w i t h e r y t h e m a ) .

C a n f i e l d a n d G a g e 1 5 9


4/7

1 6 0 A G u i d e l i n e t o L o c a l A n e s t h e t i c A l l e r g y T e s t i n g

E p i d e r m i s

D e r m i s

SubcutaneousTissue

F i g u r e 3 . P r o p e r n e e d l e p l a c e m e n t f o r i n t r a -d e r m a l i n j e c t i o n . ( M o d i f i e d f r o m E r i c W . M a r t i n ,T e c h n i q u e s o f M e d i c a t i o n , P h i l a d e l p h i a , J . B .L i p p i n c o t t , 1 9 6 9 p 1 1 6 . )

2 . T h e t e s t a g e n t s h o u l d b e u n k n o w n t o t h e p a t i e n ta t t h e t i m e o f i n j e c t i o n .3 . A p r i c k t e s t i s p e r f o r m e d f o r e a c h a g e n t a s f o l l o w s :a . T w o - t e n t h s o f a m i l l i l i t e r o f f u l l s t r e n g t h a g e n t i sp l a c e d o n t h e c l e a n s e d s k i n .b . A 3 0 - g a u g e n e e d l e i s u s e d t o s u p e r f i c i a l l y" p r i c k " t h e s k i n , m a k i n g s u r e n o t t o d r a wb l o o d .c . A 2 0 - m i n u t e i n t e r v a l i s a l l o t t e d f o r e v a l u a t i o nb e f o r e p e r f o r m i n g t h e i n t r a d e r m a l i n j e c t i o n s .4 . T h e i n t r a d e r m a l ( i n t r a c u t a n e o u s ) i n j e c t i o n i s p e r -f o r m e d b y i n s e r f i n g t h e n e e d l e t i p , b e v e l u p , j u s tu n d e r n e a t h t h e s u r f a c e o f t h e s k i n a n d i n j e c t i n g0 . 1 mL o f t h e a g e n t ( F i g u r e 3 ) . A " b l e b " s h o u l db e f o r m e d i f t h e i n j e c t i o n i s p r o p e r l y p e r -f o r m e d . 2 2 ' 2 35 . T h e i n j e c t i o n s e q u e n c e o f t e s t s o l u t i o n s a r e a sf o l l o w s :a . T h e 1 : 1 0 0 d i l u t i o n s a r e a d m i n i s t e r e d f i r s t w i t ha 1 0 - m i n u t e i n t e r v a l b e t w e e n i n j e c t i o n s . T h e ya r e e v a l u a t e d a s d e s c r i b e d b e l o w a n d p r i o r t ot h e a d m i n i s t r a t i o n o f t h e n e x t d i l u t i o n s .b . T h e 1 : 1 0 d i l u t i o n s a r e a d m i n i s t e r e d n e x t u n -l e s s p r e c l u d e d b y a s i g n i f i c a n t l y p o s i t i v e r e a c -t i o n t o t h e 1 : 1 0 0 d i l u t i o n . T h e t i m e i n t e r v a l s

b e t w e e n i n j e c t i o n s a r e a s p r e v i o u s l y d e s c r i b e d .

c . T h e f u l l - s t r e n g t h t e s t s o l u t i o n s a r e a d m i n i s -t e r e d n e x t u n l e s s p r e c l u d e d b y a s i g n i f i c a n t l yp o s i t i v e r e a c t i o n t o t h e 1 : 1 0 d i l u t i o n . T h e t i m ei n t e r v a l b e t w e e n i n j e c t i o n s a r e a s p r e v i o u s l yd e s c r i b e d .d . I f n o r e s p o n s e o c c u r s t o t h e p r i o r i n j e c t i o n s , a 1mL s u b c u t a n e o u s i n j e c t i o n o f f u l l s t r e n g t ha n e s t h e t i c i s p e r f o r m e d o n t h e a r m . I f a r e -s p o n s e o c c u r s t o t h i s i n j e c t i o n , a t o u r n i q u e t i sp l a c e d a b o v e t h e i n j e c t i o n s i t e a n d a p p r o p r i a t et r e a t m e n t r e n d e r e d .E . E v a l u a t i o n o f R e s p o n s e1 . E v a l u a t e e a c h i n j e c t i o n s i t e f o r 1 5 - 2 0 m i n u t e s . 2 41 . T h e r e s p o n s e i s m e a s u r e d b y t h e d i a m e t e r o f s k i nc h a n g e o r w h e a l , i f p r e s e n t . A common g u i d e l i n e

i s :- n o v i s i b l e c h a n g e a t i n j e c t i o n s i t e+ 1 - 2 cm i n d i a m e t e r c h a n g e , w h e a l o re r y t h e m a+ + 2 - 3 cm i n d i a m e t e r c h a n g e , w h e a l o re r y t h e m a+++ 3 cm o r g r e a t e r d i a m e t e r w h e a l w i t h e r y -t h e m a ' 9 , 2 5 , 2 6

A l l o b s e r v a t i o n s h o u l d b e c o m p a r e d w i t h t h e c o n t r o l( F i g u r e 2 ) .

A n e s t h P r o g 3 4 : 1 5 7 - 1 6 3 1 9 8 7


5/7

A n e s t h P r o g 3 4 : 1 5 7 - 1 6 3 1 9 8 7F . P o s t - A l l e r g y T e s t S e q u e n c e1 . I f n o r e s p o n s e t o t h e s k i n t e s t i n g o c c u r s , a ni n t r a o r a l i n j e c t i o n m a y b e g i v e n t o c o n f i r m t h er e s u l t w i t h t h e s e l e c t e d l o c a l a n e s t h e t i c . 1 6 ' 2 7

2 . T h e p a t i e n t s h o u l d b e o b s e r v e d f o r 1 - 1 . 5 h o u r sa f t e r t h e l a s t i n j e c t i o n t o d e t e r m i n e t h a t n o d e l a y e dr e a c t i o n w i l l o c c u r a n d t o i n s u r e t h e p a t i e n t ' ss a f e t y .3 . I f a r e a c t i o n o c c u r s , t h e p a t i e n t m u s t b e m o n i t o r e da n d a p p r o p r i a t e l y t r e a t e d , t h e n r e f e r r e d f o r a d d i -t i o n a l m e d i c a l t r e a t m e n t , i f n e c e s s a r y .DISCUSSIONT r u e a l l e r g y t o l o c a l a n e s t h e t i c a g e n t s o r t h e i r a d d i t i v e sa r e r a r e , a c c o u n t i n g f o r a n e s t i m a t e d l e s s t h a n 1% o f a l la d v e r s e r e a c t i o n s . R e a c t i o n s o f t e n c o n f u s e d b y p a t i e n t so r p r a c t i t i o n e r s a s h y p e r s e n s i t i v i t y t o l o c a l a n e s t h e t i cs o l u t i o n s m a y i n c l u d e t o x i c i t y t o t h e a n e s t h e t i c a g e n ta n d / o r t h e v a s o c o n s t r i c t o r a s w e l l a s a n x i e t y r e a c t i o n s .T o x i c i t y d u e t o d r u g o v e r d o s e o r a c c i d e n t a l i n t r a v a s c u l a ri n j e c t i o n i s m a n i f e s t a s c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m e x c i t a t i o ni n c l u d i n g a g i t a t i o n , d i s o r i e n t a t i o n , b l u r r e d v i s i o n , m u s c l et r e m o r s , a n d / o r c o n v u l s i o n s . C e n t r a l n e r v o u s s y s t e md e p r e s s i o n m a y f o l l o w o r i t m a y o c c u r w i t h o u t o t h e rm a n i f e s t a t i o n s o f t o x i c i t y . V a s o c o n s t r i c t o r r e a c t i o n s a r ep r e d o m i n a n t l y c a r d i o v a s c u l a r a n d m a y b e o b s e r v e d a sp a l p i t a t i o n s , t a c h y c a r d i a o r h y p e r t e n s i o n . O t h e r c a r d i o -v a s c u l a r e f f e c t s i n c l u d i n g h y p o t e n s i o n o r b r a d y c a r d i a o rp s y c h o m o t o r e f f e c t s s u c h a s h y p e r v e n t i l a t i o n o r v a s o v a -g a l s y n c o p e m a y a l s o o c c u r w h e n a n x i e t y i s p r e s e n t . 2 1 ' 2 2T r u e a l l e r g i c r e a c t i o n s d o o c c u r , w i t h a n a p h y l a x i sb e i n g t h e g r e a t e s t c o n c e r n : i t s o n s e t i s r a p i d a n d m a y b ef a t a l . M a n a g e m e n t o f t h i s l i f e - t h r e a t e n i n g s i t u a t i o n r e -q u i r e s p r o m p t a n d k n o w l e d g e a b l e t r e a t m e n t . T h e m a n -a g e m e n t g o a l s a r e t o c o r r e c t a r t e r i a l h y p o x e m i a , i n h i b i tf u r t h e r r e l e a s e o f e n d o g e n o u s c h e m i c a l m e d i a t o r s a n dm a i n t a i n t h e v i t a l s i g n s . T h e p a t i e n t s h o u l d b e p l a c e d i n as u p i n e p o s i t i o n w i t h t h e l e g s e l e v a t e d t o h e l p m a i n t a i nt h e b l o o d p r e s s u r e . A d m i n i s t r a t i o n o f o x y g e n a n d e p i -n e p h r i n e ( 0 . 3 - 0 . 5 mg i . v . ) i s i m p e r a t i v e . O x y g e n f u n c -t i o n s t o r e l i e v e h y p o x e m i a . E p i n e p h r i n e r e l a x e s b r o n c h i a ls m o o t h m u s c l e b y p h y s i o l o g i c a l a n t a g o n i s m o f h i s t a m i n ea n d , 8 - r e c e p t o r s t i m u l a t i o n t h e r e b y r e d u c i n g a i r w a y r e s i s -t a n c e . A l s o , e p i n e p h r i n e ' s i n o t r o p i c a n d v a s o c o n s t r i c t i v ee f f e c t s h e l p m a i n t a i n b l o o d p r e s s u r e . S u b c u t a n e o u s o ri n t r a m u s c u l a r e p i n e p h r i n e ( 0 . 3 m g ) m a y b e a d m i n i s t e r e da s a n a l t e r n a t i v e , b u t i n t h i s a l l e r g y t e s t i n g p r o t o c o l a ni n t r a v e n o u s i n f u s i o n i s a l r e a d y i n p l a c e a l l o w i n g f o r t h ei n t r a v e n o u s r o u t e o f a d m i n i s t r a t i o n . P r e d e t e r m i n a t i o n o ft h e r e q u i r e d e p i n e p h r i n e d o s e m a y b e m a d e a t 3 - 6, u g / k g o f b o d y w e i g h t . T h e r a t e o f i n t r a v e n o u s i n f u s i o ns h o u l d b e i n c r e a s e d t o h e l p w i t h b l o o d p r e s s u r e m a i n t e -

n a n c e . D i p h e n h y d r a m i n e ( 0 . 5 m g / k g b o d y w t i . v . ) i sa d m i n i s t e r e d t o r e d u c e t h e e f f e c t s o f c i r c u l a t i n g h i s t a m i n eb y c o m p e t i n g f o r u n o c c u p i e d H i - r e c e p t o r s . A n a n t i i n -f l a m m a t o r y s t e r o i d i s o f t e n g i v e n , a l t h o u g h t h e c l i n i c a lv a l u e i s s u b j e c t t o c r i t i c i s m : S t e r o i d s d o n o t b l o c k i n t e r a c -t i o n s o f d r u g s w i t h I g E a n t i b o d i e s o r p r e v e n t t h e r e l e a s eo f c h e m i c a l m e d i a t o r s , b u t t h e y d o a p p e a r t o s t a b i l i z el y s o s o m a l m e m b r a n e s , d e c r e a s e c a p i l l a r y p e r m e a b i l i t y ,a n d s u p p r e s s T c e l l s t h a t m a y b e i n v o l v e d i n d e l a y e dh y p e r s e n s i t i v i t y r e a c t i o n s . I f b r o n c h o s p a s m i s s t i l l a p r o b -l e m , a m i n o p h y l l i n e c a n b e a d m i n i s t e r e d i n t r a v e -n o u s l y . 7 ' 2 1 ' 2 8T h e t y p e a n d s e q u e n c e o f s k i n t e s t s p e r f o r m e d a r ei m p o r t a n t . T h e p r i c k t e s t i s v a l u a b l e b e c a u s e i t i s a c c u r -a t e l y r e p r o d u c e d a n d , e v e n t h o u g h a f u l l - s t r e n g t ha n e s t h e t i c i s u s e d , i t i s e s t i m a t e d o n l y 3 x 1 0 - 6 mL i si n j e c t e d . T h e r e a r e n o k n o w n f a t a l i t i e s u s i n g t h e p r i c kt e s t . I n t r a d e r m a l t e s t s h a v e s h o w n v a l u e i n h y p e r s e n s i t i v -i t y t e s t i n g . 2 9 T h e r e a c t i o n i s l o c a l i z e d t h u s p r e s e n t i n g l e s sd a n g e r t o t h e p a t i e n t . I n t r a d e r m a l i n j e c t i o n s c a n b et e c h n i c a l l y d i f f i c u l t , r e q u i r i n g s k i l l a n d k n o w l e d g e t op e r f o r m p r o p e r l y . T h e s c r a t c h t e s t m a y b e p e r f o r m e d ,b u t i t i s 1 0 0 t i m e s l e s s s e n s i t i v e t h a n t h e i n t r a d e r m a l t e s ta n d n o t a s a c c u r a t e l y r e p r o d u c e d a s t h e p r i c k t e s t . 3 0S u b c u t a n e o u s i n j e c t i o n s a r e n o t a d v i s e d u n t i l t h e p r i c ka n d i n t r a d e r m a l t e s t s e q u e n c e s h a v e b e e n p e r f o r m e db e c a u s e t h e a g e n t m a y b e r a p i d l y a b s o r b e d ; t h e r e f o r e , i fa r e s p o n s e w e r e e l i c i t e d , t h e r e a c t i o n w o u l d b e s y s t e m i c .T h e s u b c u t a n e o u s i n j e c t i o n i s p e r f o r m e d o n a n e x t r e m i t ys o a t o u m i q u e t c a n b e p l a c e d a b o v e t h e i n j e c t i o n s i t e t os l o w a n e s t h e t i c a b s o r p t i o n i n t h e e v e n t o f a r e a c t i o n .O t h e r c o m p l i c a t i o n s o f t e s t i n g m a y i n c l u d e e r y t h e m a ,m a r k e d i n d u r a t i o n a n d l o c a l n e c r o s i s a t t h e s i t e o fa d m i n i s t r a t i o n .O t h e r a r e a s o f d i f f i c u l t y i n v o l v e d i n a l l e r g y t e s t i n gi n v o l v e t h e i n t e r p r e t a t i o n o f r e s u l t s . F a l s e - p o s i t i v e r e s u l t sc a n o c c u r d u e t o i n j e c t i o n t r a u m a , o r l o c a l i z e d h i s t a m i n er e l e a s e f r o m t h e s k i n p u n c t u r e . F a l s e - n e g a t i v e r e a c t i o n sc a n o c c u r i f t h e a n t i g e n p a s s e d i n t o t h e c i r c u l a t o r y s y s t e mr a t h e r t h a n t h e s k i n , o r i f a d r u g m e t a b o l i t e w a s a n t i g e n i cr a t h e r t h a n t h e d r u g i t s e l f . I n t e r p r e t a t i o n o f s k i n t e s tr e s u l t s i s d i f f i c u l t a n d c o n t r o v e r s i a l , b u t t h e v a l u e o f s k i nt e s t i n g i s t h a t i f t h e p a t i e n t d o e s h a v e a n e g a t i v e r e -s p o n s e , h e o r s h e c a n u s u a l l y b e a d m i n i s t e r e d t h e d r u gs a f e l y . ' 3 " 1 5 1 8 2 8 ' 3 0 O n e m u s t a l s o b e a b l e t o p e r f o r md i l u t i o n s a c c u r a t e l y . T e s t d i l u t i o n s a r e i m p o r t a n t f o rp a t i e n t s a f e t y t o p r e v e n t i n i t i a l e x p o s u r e t o a f u l l - s t r e n g t ha n t i g e n . I f a r e a c t i o n d o e s o c c u r , i t s s e v e r i t y i s d i m i n i s h e di f t h e a n e s t h e t i c i s d i l u t e d . T h e t e c h n i q u e o f s k i n c l e a n s -i n g , t h e v o l u m e o f a n e s t h e t i c a d m i n i s t e r e d a n d t h e d e p t ho f i n j e c t i o n a r e a d d i t i o n a l f a c t o r s t h a t m a y a f f e c t t h er e s u l t . 2 3T h e p r a c t i t i o n e r m u st b e c a p a b l e o f s t a r t i n g a n i n t r a v e -n o u s i n f u s i o n b e f o r e t e s t i n g , t h e n b e p r o f i c i e n t i n t r e a t i n g

C a n f i e l d a n d G a g e 1 6 1


6/7

1 6 2 A G u i d e l i n e t o L o c a l A n e s t h e t i c A l l e r g y T e s t i n g A n e s t h P r o g 3 4 : 1 5 7 - 1 6 3 1 9 8 7

a n y e m e r g e n c y w h i c h m a y a r i s e . T h e p a t i e n t s h o u l d b ew i t h o u t f o o d o r d r i n k f o r 6 h o u r s p r i o r t o t e s t i n g t o r e d u c et h e p o s s i b i l i t y o f a s p i r a t i o n o f g a s t r i c c o n t e n t s i n t h e e v e n tt h e p a t i e n t l o s e s c o n s c i o u s n e s s .T e s t i n g g i v e s a n i n d i c a t i o n o f t h e p a t i e n t ' s h y p e r s e n s i -t i v i t y . A l t h o u g h a n e g a t i v e s k i n r e a c t i o n i s t h o u g h t t o b ec o n c l u s i v e , i t i s s u g g e s t e d t h a t t h e b e s t w a y t o d e t e r m i n e

i f a p a t i e n t c a n t o l e r a t e a g i v e n l o c a l a n e s t h e t i c i s t oa c t u a l l y a d m i n i s t e r i t i n a c l i n i c a l t r i a l b e c a u s e s k i n t e s t sd o n o t a l w a y s e l i c i t a r e a c t i o n . O n e m u s t a l w a y s b ep r e p a r e d f o r a d v e r s e r e a c t i o n s . 2 2 ' 2 7

R E C O M M E N D A T I O N SI t i s i m p o r t a n t t h a t c l i n i c i a n s b e a b l e t o e v a l u a t e as u s p e c t e d a l l e r g y p a t i e n t s o a p p r o p r i a t e m a n a g e m e n t o rr e f e r r a l c a n b e m a d e . A l l e r g y t e s t i n g c a n b e s u c c e s s f u l l yp e r f o r m e d , b u t i t s h o u l d o n l y b e a t t e m p t e d b y a p r a c t i -t i o n e r f a m i l i a r w i t h p r o p e r t e s t i n g a n d i n t e r p r e t a t i o np r o c e d u r e s . I f a p r a c t i t i o n e r i s u n f a m i l i a r w i t h t e s t i n g , t h ep a t i e n t c a n b e r e f e r r e d t o i n d i v i d u a l s s u c h a s d e n t a la n e s t h e s i o l o g i s t s o r o r a l s u r g e o n s w h o h a v e r e c e i v e da p p r o p r i a t e t r a i n i n g i n l o c a l a n e s t h e t i c a l l e r g y t e s t i n g o ra l l e r g y s p e c i a l i s t s . M o s t i m p o r t a n t l y , a p r a c t i t i o n e r m u s tb e t r a i n e d i n m e d i c a l e m e r g e n c i e s a n d b e c a p a b l e o fr e s u s c i t a t i n g a p a t i e n t .P a t i e n t s t r e s s i s o f t e n e l e v a t e d , e s p e c i a l l y d u r i n g t h ef i r s t t r e a t m e n t p e r i o d f o l l o w i n g t e s t i n g ; t h u s , a s t r e s s -r e d u c t i o n p r o t o c o l s h o u l d b e f o l l o w e d . T h i s m a y i n c l u d ec l i n i c i a n - p a t i e n t r a p p o r t , h y p n o s i s , b i o f e e d b a c k , r e l a x -a t i o n t a p e s , o r a l p r e m e d i c a t i o n , n i t r o u s o x i d e / o x y g e ni n h a l a t i o n , o r i n t r a v e n o u s s e d a t i o n .T h e u l t i m a t e g o a l i s t o f i n d a l o c a l a n e s t h e t i c t h a t c a nb e u s e d w A t h t h e p a t i e n t t o p r o v i d e s a f e a n d c o m f o r t a b l ed e n t a l t r e a t m e n t . 2 7

ACKNOWL EDGMENTST h e a u t h o r s w i s h t o t h a n k D o n a l d S e n t e r , M . D . , A l l e r g yC l i n i c o f G a r l a n d , G a r l a n d , T e x a s f o r h i s v a l u a b l e c o n t r i -b u t i o n s t o t h i s m a n u s c r i p t .

REFEREN CES1 . S t o e l t i n g RK a n d M i l l e r R D : B a s i c s o f A n e s t h e s i a , NewY o r k , C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 8 4 , p 2 .2 . Y a g i e l a J A : L o c a l a n e s t h e t i c s : a c e n t u r y o f p r o g r e s s .A n e s t h P r o g r 3 2 : 4 7 - 5 6 , 1 9 8 5 .3 . M i l a m S B , G i o v a n n i t t i J A , B r i g h t D : H y p e r s e n s i t i v i t y t o

a m i d e l o c a l a n e s t h e t i c s ? 0 S u r g 0 Med 0 P a t h 5 6 : 5 9 3 - 5 9 6 ,1 9 8 3 .4 . C o o l e y R L : R e a c t i o n s t o l o c a l a n e s t h e t i c s o l u t i o n s - t r u ea l l e r g y o r n o t . Q u i n t I n t e r 2 : 9 - 1 3 , 1 9 7 9 .5 . S i m o n R A : A d v e r s e r e a c t i o n s t o d r u g a d d i t i v e s . J A l l e r g yC l i n I m m u n o l 7 4 : 6 2 3 - 6 3 0 , 1 9 8 4 .6 . F a l a c e D A , H i l l J S : A l l e r g y t o l i d o c a i n e a n d m e p i v a c a i n e :r e p o r t o f a c a s e . C o m p e n d C o n t E d D e n t 6 : 2 8 0- 2 8 4 , 1 9 8 5 .7 . B e n n e t t C R : M o n h e i m ' s L o c a l A n e s t h e s i a a n d P a i nC o n t r o l i n D e n t a l P r a c t i c e , 7 t h e d . S t L o u i s , CV M o s b y , 1 9 8 4 , p2 2 5 .8 . S c h w a r t z H J , S h e r T : B i s u l f i t e s e n s i t i v i t y m a n i f e s t i n g a sa l l e r g y t o l o c a l d e n t a l a n e s t h e s i a . J A l l e r g y C l i n I m m u n o l7 5 : 5 2 5 - 5 2 7 , 1 9 8 5 .9 . J o h n s o n W T , D e S l i g t e r T : H y p e r s e n s i t i v i t y t o p r o c a i n e ,t e t r a c a i n e , m e p i v a c a i n e , a n d m e t h y l p a r a b e n : r e p o r t o f a c a s e .JADA 1 0 6 : 5 3 - 5 6 , 1 9 8 3 .1 0 . K e n n e d y K S , C a v e R H : A n a p h y l a c t i c r e a c t i o n t o l i d o -c a i n e . A r c h O t o l a r y n g o l H e a d N e c k S u r g 1 1 2 : 6 7 1 - 6 7 3 , 1 9 8 6 .1 1 . F i s h e r M M c D , P e n n i n g t o n J C : A l l e r g y t o l o c a l a n a e s t h e -s i a . B r J A n a e s t h 5 4 : 8 9 3 - 8 9 4 , 1 9 8 2 .1 2 . S e s k i n L : A n a p h y l a x i s d u e t o l o c a l a n e s t h e s i a h y p e r s e n -s i t i v i t y : r e p o r t o f a c a s e . J AD A 9 6 : 8 4 1 - 8 4 3 , 1 9 7 8 .1 3 . A d r i a n i J , Z e p e m i c k R : A l l e r g i c r e a c t i o n s t o l o c a la n e s t h e t i c s . S Med J 7 4 : 6 9 4 - 6 9 9 , 1 9 8 1 .1 4 . S t o e l t i n g R K : A l l e r g i c r e a c t i o n s d u r i n g a n e s t h e s i a .A n e s t h A n a l g 6 2 : 3 4 1 - 3 5 6 , 1 9 8 3 .1 5 . G i o v a n n i t t i J A , B e n n e t t C R : A s s e s s m e n t o f a l l e r g y t ol o c a l a n e s t h e t i c s . J AD A 9 8 : 7 0 1 - 7 0 6 , 1 9 7 9 .1 6 . S c h a t z M : S k i n t e s t i n g a n d i n c r e m e n t a l c h a l l e n g e i n t h ee v a l u a t i o n o f a d v e r s e r e a c t i o n s t o l o c a l a n e s t h e t i c s . J A l l e r g yC l i n I m m u n o l 7 4 : 6 0 6 - 6 1 6 , 1 9 8 4 .1 7 . B a b a j e w s A V , I v a n y i L : T h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n i n v i v oa n d i n v i t r o r e a c t i v i t y o f p a t i e n t s w i t h a h i s t o r y o f a l l e r g y t o l o c a la n a e s t h e t i c s . B r D e n t J 1 5 2 : 3 8 5 - 3 8 7 , 1 9 8 2 .1 8 . A l d r e t e J A , J o h n s o n D A : A l l e r g y t o l o c a l a n e s t h e t i c s .J A M A 2 0 7 : 3 5 6 - 3 5 7 , 1 9 6 9 .1 9 . M a l a m e d S F : H a n d b o o k o f M e d i c a l E m e r g e n c i e s i n t h eD e n t a l O f f i c e , 2 n d e d . S t . L o u i s , 1 9 8 2 , p p 2 8 6 - 3 0 8 .2 0 . L e d e r m a n D A , F r e e d m a n P D , K e r p e l S M , L u m e r m a nH : An u n u s u a l s k i n r e a c t i o n f o l l o w i n g l o c a l a n e s t h e t i c i n j e c t i o n .0 . S u r g . 0 . M e d . 0 . P a t h . 4 9 : 2 8 - 3 3 , 1 9 8 0 .2 1 . R a j P P , W i n n i e A P : I m m e d i a t e r e a c t i o n s t o l o c a la n e s t h e t i c s , i n : O r k i n F , C o o p e r m a n LH ( e d s ) , C o m p l i c a t i o n s i nA n e s t h e s i o l o g y , J B L i p p i n c o t t , P h i l a d e l p h i a , 1 9 8 3 , p p 5 1 - 7 4 .

2 2 . S p i t l e r L E : D e l a y e d h y p e r s e n s i t i v i t y i n s k i n t e s t i n g , i nR o s e N , F r e e d m a n H ( e d s ) , M a n u a l o f C l i n i c a l I m m u n o l o g y ,W a s h i n g t o n , D C , A m e r i c a n S o c i e t y o f M i c r o b i o l o g y 1 9 7 6 , p p5 3 - 6 3 .2 3 . R o o k A , W i l k i n s o n D S , E b l i n g F J G ( e d s ) : T e x t b o o k o fD e r m a t o l o g y , L o n d o n , B l a c k w e l l S c i e n t i f i c P u b l i c a t i o n s , 1 9 7 9 ,p p 9 3 - 9 6 .2 4 . P e t e r s GA a n d M a r c o u x J P : C o m m e n t . A n e s t h A n a l g4 9 : 1 8 1 - 1 8 2 , 1 9 7 0 .2 5 . A l d r e t e J A , J o h n s o n D A : E v a l u a t i o n o f i n t r a c u t a n e o u st e s t i n g f o r i n v e s t i g a t i o n o f a l l e r g y t o l o c a l a n e s t h e t i c a g e n t s .A n e s t h A n a l g 4 9 : 1 7 3 - 1 8 1 , 1 9 7 0 .2 6 . G i o v a n n i t t i J A : E v a l u a t i o n o f l o c a l a n e s t h e t i c h y p e r s e n -s i t i v i t y r e a c t i o n s . J C l i n P r e v D e n t 3 : 2 0 - 2 2 , 1 9 8 1 .


7/7

A n e s t h P r o g 3 4 : 1 5 7 - 1 6 3 1 9 8 7 C a n f i e l d a n d G a g e 1 6 3

2 7 . P a t t e r s o n R , A n d e r s o n J : A l l e r g i c r e a c t i o n s t o d r u g s a n db i o l o g i c a g e n t s . J A M A 2 4 8 : 2 6 3 7 - 2 6 4 5 , 1 9 8 2 .2 8 . R o e s c h R P : T h e i m m u n e s y s t e m , i n S t o e l t i n g RK a n dD i e r d o r f S F ( e d s ) , A n e s t h e s i a a n d C o - E x i s t i n g D i s e a s e . NewY o r k , C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 8 3 , p p 6 4 5 - 6 6 1 .

2 9 . M a r t i n E W : T e c h n i q u e s o f M e d i c a t i o n . P h i l a d e l p h i a , J BL i p p i n c o t t , 1 9 6 9 , p p 1 1 6 - 1 1 9 .3 0 . P o p l a w s k i F , Z w e i g B E : E v a l u a t i o n a n d m a n a g e m e n t o fa l l e r g y t o l o c a l a n e s t h e s i a . C o m p e n d C o n t E d D e n t 1 : 3 1 9 -3 2 2 , 1 9 8 0 .

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