ARGENTINAaesargentina.org/archivos/jornadas-aes-2012-FINAL-isbn.pdf · 2017. 2. 8. · República...

ARGENTINA

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AUTORIDADES AESComisión Directiva

Sonia Gabriela Tarragona. Presidente.

Ana Cristina Pereiro. Vicepresidente 1°.

Mónica Liliana Levcovich. Vicepresidente 2°.

Noemí Savoia. Secretaria General.

Martín Morgenstern. Secretaría Científica.

Alberto Díaz Legaspe. Secretaría Asuntos Institucionales.

Arturo Luis Francisco Schweiger. Secretaría de Relaciones Internacionales.

Rafael Kurtzbart. Secretaría de Prensa.

Marta Ríos. Secretaría de Organización.

Gladys Cáceres. Secretaría Regional.

José Priegue. Comisión Revisora de Cuentas.

Ademar Feccia. Comisión Revisora de Cuentas.

Ruth Litmanovich.Tesorero.

Publicado por: ASOCIACIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUDVenezuela 931. CABA. República Argentina.TE (54)-11-5 239 4000

www.aes.org.ar - [email protected]: 978-987-25906-4-2.

XXI JORNADAS INTERNACIONALESXXII JORNADAS NACIONALES

DE ECONOMIA DE LA SALUD

RECURSOS HUMANOS: Eje del Sistema de Salud

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Jornadas AES 28 y 29 de junio 2012

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AUTORIDADES JORNADAS AES 2012

Comité Organizador

Sonia Tarragona

Ana Pereiro

Noemí Savoia

Marta Ríos

Ruth Litmanovich

Liliana Sisul

Comité Científico

Nebel Moscoso

Mónica Levcovich

Osvaldo Tibaudin

Rafael Kurtzbart

Arturo Schweiger

Martín Langsam

Martín A. Morgenstern

Ciudad de Rosario —Provincia de Santa Fe—República Argentina 5

ÍNDICE

PRECONGRESO - 27 de junio de 2012Formación docente para la docencia de post-grado. ............................................07

Armando Mario Perichón.Patricia D’Aste.Juan Héctor Sylvestre Begnis.Sonia Tarragona

JORNADA - 28 de junio de 2012Apertura

Sonia Tarragona. Presidente AES Argentina.Ginés González García. Embajador Argentino en la República de Chile. Pier Paolo Balladelli. Representante de la Organización Panamericama de la Salud en Argentina.Miguel Angel Capiello. Ministro de Salud de la Provincia de Santa Fe. Monica Fein. Intendenta de Rosario.

Conferencia:Panorama global de dos ejes del sistema ..........................................................29Médicos: La Salud de una ProfesiónEnfermeros: La Salud del Sistema

Ginés González García. Embajador Argentino en la República de Chile

Conferencia:De Hipócrates a Dr. House ..................................................................................42

Juan Héctor Sylvestre Begnis. Ministerio de Salud de la Nación - COFELESA

Panel:Oferta y necesidades de RRHH en Salud: De la Formación a la Acción ................................................................................50

Coordinadora: Mónica Levcovich.Gustavo Marin. Universidad Nacional de La Plata.Alejandro Costa. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.Isabel Duré. Ministerio de Salud de la Nación.

Conferencia:Las razones de especialización y de movilidad de los recursos humanos en Salud. ....................................................................93

Coordinadora: Ana Cristina Pereiro Beatriz López González Valcárcel.Universidad de Las Palmas de la Gran Canaria.

Presentación:Estudio comparativo de las condiciones de trabajo y salud de los trabajadores de salud en Argentina, Brasil y Costa Rica y Perú ..........118

Coordinadora: Marta Ríos Marta Novick. Subsecretaria de Programación Técnica y Estudios Laborales del Ministerio de Trabajo.

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Panel: AES Latinoamérica y el Caribe Situación de los RRHH y su impacto en el gasto en salud ................................128

Situación de los RRHH y su impacto en el gasto en salud, en Chile

Marianela Castillo. AES Chile.

RRHH en Salud en el Uruguay

Noemí Katzcowicz. AES Uruguay

Financiamiento de los RRHH en Salud en Argentina

Arturo Schweiger. AES Argentina.

JORNADA - 29 de junio de 2012Conferencia:Desarrollo Desarrollo de nuevas competencias, habilidades y saberes de los RRHH del sector salud. ......................................159

Coordinadora: Ruth LitmanovichPatricia. D’Aste. SADAM

Panel:Incentivos y RRHH en el Sector Salud. Análisis de Experiencias

Coordinador: Rafael KutzbartMáximo Diosque. Plan Nacer. Ministerio de Salud de la NaciónJosefina Rodríguez. Directora ejecutiva. Hospital Garraham Arnaldo Medina. Director Ejecutivo Hospital “El Cruce”Leonardo Caruana. Subsecretario de Salud del Municipio de Rosario

Problemática Federal: Distribución Territorial, Desequilibrio y Competencias..............................................................................220

Coordinador: Alberto Díaz LegaspeAldo Miceli, Ministerio de Salud de la Nación. Víctor Urbani, Ministro de Salud Pública de la Provincia de JujuyJosé Guccione. Diputado Nacional

Panel: ¿Qué Necesita el Sistema de Salud de los Economistas? El Avance Tecnológico y la Capacidad para la Incorporación de Nuevas Tecnologías ........257

Coordinadora: Noemí SavoiaAndrea Alcaraz. IECS. Martín Morgenstern. AES Argentina

Panel:Presente y futuro de los RRHH en salud. Los recursos humanos en salud y las nuevas enfermedades profesionales ....283

Coordinador Efraín Hutt. Universidad Nacional de Rosario Lorenzo Domínguez. Ex Ministro de Salud de la provincia de Santa Fe.


PRECONGRESO

FORMACIÓN DOCENTE PARA LA DOCENCIA DE POST-GRADO

Disertante Armando Mario Perichón

Espero que sea útil para todos y que podamos abrir un debate importante sobre el tema de laspolíticas de recursos humanos en salud. Quiero especialmente agradecerle a nuestro presidentehonorario, “Canchi” (Juan Héctor Sylvestre Begnis) su presencia y me parece que es él quién nosmotoriza permanentemente para poder hacer estos encuentros.

Hace unos días atrás me tocó hablar en el Congreso Latinoamericano de Formación Docenteen la Facultad de Ciencias Médicas, y la verdad que fue una sorpresa porque la charla de ese día,trataba justamente de esto que vamos a discutir acá, que es: ¿Cómo queremos formar a nues-tros médicos y a nuestros equipos de salud?

Y la verdad que sentí que uno tiene dos maneras de ver este tema. Es como cuando uno va acomer, puede pedir la carta y elegir algo de lo que está escrito en el menú o puede preguntar quéhay hoy para comer, y entonces que el mozo se los explique: ¿qué queremos comer?¿cómo lo hi-cieron? ¿quién lo cocinó?. Pero el otro día en esa charla sentí que a lo que estamos acostumbra-dos es a dar recetas, un menú, y este es el menú prestacional.

En realidad me parece que tenemos que empezar a pensar en el sistema de salud: ¿Dónde es-tamos parados? ¿Qué tenemos? y ¿Adónde queremos ir? Entonces, mi charla de hoy va a girar entorno a estos temas. Creo que hoy tenemos que tener la mirada de la salud, en torno al recursohumano y a las políticas, temas de los que seguramente vamos a hablar en estos tres días, y quedeberán estar adaptadas a muchas de las realidades que vamos a ver.


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También es cierto, que vengo de una generación, donde mi formación médica de postgrado fuebastante caótica. Mi especialidad es la inmunogenética, y en realidad cuando yo decidí hacer eso,no había nada en este país, absolutamente nada.

Recuerdo, que la hice informándome como pude en lo que era el viejo Sanatorio Güemes dela Ciudad de Buenos Aires, junto con el equipo de cirugía cardiovascular de René Favaloro y conuno de mis maestros que fue Emilio Haas, que era el director en ese momento del laboratorio deinmuno-genética e histocompatibilidad.

Y todas las semanas viajábamos a Buenos Aires, en un Citroen muy viejo, muy destartaladopara tratar de ver si podíamos hacer nuestra formación de postgrado. Lo que mejor recuerdo, yde lo que más aprendí seguramente, fue todos los días a las siete de la tarde, tanto René comoEmilio se juntaban a discutir en el bar de los Gallegos por Acuña de Figueroa, frente a la entradade las ambulancias del Sanatorio Güemes, el problema del rechazo de órganos visto desde la “yoi-dad” y la “otroidad” y cómo le decía Emilio a René, vos lo que estás haciendo es rompiendo la“yoidad’’ y lo estás rompiendo con la “otroidad’’ y entonces seguro que va a haber un rechazo.

Entonces, todas estas discusiones, la verdad es que nos enseñaban mucho más de lo queaprendíamos en toda la tarde dentro del sanatorio. Lo digo, porque cuando uno habla de forma-ción de recursos humanos, no debe olvidar que esto también forma parte de la formación de re-cursos humanos de postgrado.

Dicho esto, yo me voy a referir simplemente al marco en el cual debemos formar estos recur-sos humanos: ¿dónde estamos parados?, ¿qué tenemos? y ¿adónde queremos ir?

Esto es simplemente para sembrar la entrada a la discusión, que en realidad como se dice;“En cuanto a saber qué profesores habrá que formar en el 2100, o aún el 2050, habría que seradivino para saberlo….” En realidad, sabemos muy poco lo que va a pasar, entonces, ¿Cómovamos a llegar a formar el recurso humano?

Yo me acuerdo de esta frase que fue mi frase cuando llegué a Buenos Aires: ‘’Doctor, quieroaprender con usted”.

Si uno tiene que ver lo que es la educación médica de postgrado tendría que buscar definicio-nes puntuales, que tienen que ver con definiciones técnicas y las preguntas que debemos hacer-nos serían:

¿Qué es la educación de postgrado y cómo debería estar hecha? ¿Para quién?, ¿Dónde?,¿Qué queremos formar en los equipos de salud? ¿Dónde estamos parados? ¿Qué es la medici-na?, ¿Qué medicina queremos en nuestro país?

En realidad, me parece que estamos asistiendo a un cambio de paradigma en la medicina y auna medicina en la que la tecnología nos dio de todo. Hoy empezamos a ver que no nos dio qui-zás lo más importante, que es la humanización, y en mucha de nuestra formación de recurso hu-mano fundamentalmente, hay una ruptura con la relación médico-paciente.

Cuando uno ve la medicina y a todo el equipo de salud en este contexto, al enfermero, al ad-ministrativo, al kinesiólogo, lo que observa son situaciones con condiciones de absoluta precari-zación de las condiciones laborales.



Hace un tiempo tuvimos que hacer una visita desde el Municipio al Sedronar (Secretaría deProgramación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico) y estába-mos describiéndole los catorce centros de Atención Primaria de Salud, qué teníamos y cómo eraen lo jurisdiccional.

En verdad, ni nosotros podíamos entender para explicarlo, porque tenemos centros de saludmunicipales, centros de salud provinciales, centros de salud nacionales, dentro de ellos tenemosjurisdicciones provinciales, nacionales y municipales mezclados con personal contratado, con con-tra-prestatarios, y personal de planta permanente. Esto es casi entorpecedor. Las condiciones la-borales de los equipos de salud, hoy, en este mundo y en este país están inmersas en esta situa-ción. La verdad es que las condiciones laborales generan una presión sobre el equipo de saludmuy importante.

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Tenemos la presión de la tecnoindustria, que todos la conocemos, y tiene mucho que ver conlos laboratorios, con las tecnologías y sobre todo con la amortización de las nuevas tecnologías.

Por otro lado, está el tema de la judicialización. En el congreso de Mar del Plata del año pa-sado, el 20% de los médicos teníamos algún grado de demandas judiciales lo que genera una me-dicina absolutamente defensiva y evasiva.

Hay médicos que ya no quieren atender por obras sociales, atienden sólo en su consultorio pri-vado cobrando sus honorarios porque no quieren saber más nada con todo el esquema que tene-mos armado en nuestro país en cuanto a la salud.

También hay muchas cosas que tienen que ver con la información. Cuando se atiende a unpaciente hoy, lo primero que le dice es: mire Doctor, yo vengo porque tengo tal cosa, y el profe-sional le responde entonces, usted para qué viene al médico.

Lo leen en la web, y hasta hoy discuten diagnósticos y terapéuticas en el consultorio, a partirde las informaciones que se generan en internet, cuando en realidad todos sabemos perfectamen-te que la información que pueda existir en muchos de estos mecanismos actuales de informaciónson absolutamente erróneos, equivocados o mal dirigidos, o con intereses que no tienen nada quever con la salud de quien lo está leyendo.

Con respecto a la clínica y tecnología, lo estamos miramos históricamente desde la clínica. Amí me habían enseñado en la facultad que el 95% de los diagnósticos se hacían hablando conlas personas, y hoy lo que hacemos, es pasarlo rápidamente por los aparatos, porque estamosprecarizados porque no tenemos tiempo, porque tenemos que atender un montón de pacientespor hora, porque si nos pagan poco…

Además de pasar de la clínica a la tecnología esto está inmerso en un sistema sanitario. El sis-tema sanitario en Argentina que debe ser el único en el mundo fragmentado, tan complejo, y tansub-fragmentado.

Un sistema en el que cuando se habla de accesibilidad y de universalidad, uno sabe queexiste, pero cuando se baja al territorio empieza a ver la realidad de que muchas de esas pa-labras que quedan muy bien en los marcos teóricos, en los marcos de las practicidades de lagente, no se cumplen.

Y hay otro tema, que me parece no menor, y es cuando hablamos de recurso humano. Si unove las encuestas en los factores de riesgo que publicó el año pasado el Ministerio de Salud de la



Nación, se ve claramente que el 60% de las muertes de nuestro país tienen que ver con enfer-medades crónicas no transmisibles.

Digamos, esta transición demográfica y epidemiológica que está sufriendo nuestro país, ymuchos países del mundo, es otra de las cosas que nos tienen de alguna manera, que llamarla atención en la formación del recurso humano y en las políticas de distribución de esos re-cursos humanos.

Hace un rato leía un informe de un trabajo donde prácticamente tenemos un médico por 0,5enfermeras. Uno ve y sabe perfectamente que las profesionales de la enfermería son las que mástiempo están con los pacientes, son las que más escuchan muchas veces a los pacientes, porquelos médicos no tenemos tiempo para hacer eso, y tenemos un médico cada 0,5. Si lo compara-mos con otros países, Canadá tiene un médico cada 100 enfermeras o España tiene 1 médicocada 33 enfermeros, algo está pasando en nosotros.

En realidad, yo empecé diciendo ¿qué tenemos y adónde queremos ir? y estas son todas laspreguntas que yo traté de mencionar en estas pocas palabras pero que me parece a mí, en mihumilde opinión, que es lo que deberíamos estar pensando: ¿hacia dónde queremos ir?

Yo puse en esta diapositiva dos fotos: la Ferrari y la tortuga, y para significar lo que se siente res-pecto al conocimiento: el conocimiento humano va a la velocidad de la Ferrari y los cambios en saludsiguen todavía a la velocidad de la tortuga. Esto es importante y nos llama a que reflexionemos cuan-do se habla de políticas de recursos humanos, ya no hay más tiempo, algo hay que hacer.

Con esto simplemente, lo que quería era reflejar lo que es el sistema sanitario, un sistema sa-nitario complejo, fragmentado, etc., y estas son todas las variables que de alguna manera que in-ciden sobre el equipo de salud que pero tiene que ver también con la transición epidemiológica,con la tecnología, con la tecnoindustria, que es lo mismo que hablamos antes.

También reflexionaría sobre un trabajo muy interesante que muestra cómo murió la gente queviajaba en el Titanic. Cuando se analiza quienes murieron más rápidamente en el Titanic, fuerondos poblaciones del barco: la tripulación, y los que habían pagado el billete más barato.

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Este es otro tema que tenemos que tener en cuenta. El recurso humano no puede dejar demirar lo que sucede alrededor. Hay muchas cosas sobre formación del recursos humano en lo quedebemos capacitar: va a tener que entender la vulnerabilidad social, la pobreza, (que es la partede la cuestión de que nos enfermemos más) y sobre todo el impacto de las enfermedades enesa población.

Hace poco me tocó coordinar una conferencia con uruguayos y con brasileros, donde cada unomostraba su modelo sanitario. Al final como conclusión yo decía que los marcos teóricos sontodos muy bonitos, el problema es que a veces los marcos teóricos cuando los llevamos a la re-alidad del territorio no funcionan.

Me parece, que llegó el momento que hagamos al revés, o que por lo menos intentemos algún me-canismo de tipo participativo, entre la gente que trabaja todos los días en los centros de salud, en loshospitales, en los distintos lugares que tienen que ver con salud, y empecemos a hacer una inversióndiferente, de manera que desde abajo para arriba se empiecen a ver los problemas cotidianos.

En Rosario, cuando hablamos de accesibilidad decimos, por ejemplo, tenemos 14 dispensa-rios en Villa Gobernador Gálvez pero cuando vemos las calles para llegar, son intransitables. Ac-cesibilidad a la salud no es tener solamente la estructura edilicia, también es poder tener la po-sibilidad de acceder rápidamente.

Yo recuerdo en algún momento los comentarios de gente que saca en carro a sus enfermos,porque no pueden transitar por la calle de otra forma.

Entonces me parece que esto que la frase del pizarrón es lo que tenemos que hacer cuandouno se plantea globalmente hablando de recursos humanos. Lo primero me parece que vamosa tener que hacer es crear conciencia de que hay que cambiar, de que no se puede generar, y



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seguir generando recursos humanos como lo hemos hecho hasta ahora, que el mundo cambió,que la salud cambió, y que seguramente vamos a tener que apelar a ideas más innovadoras, aideas más creativas en cuanto a la formación de ese recurso humano.

Este es un proceso de elaboración. El usuario quiere una hamaca con tres lugares en el árbol,el líder del proyecto lo ve de una manera, y el diseñador, y analista de sistemas lo ven de otra, elenfoque dentro del programador, y la reconfirmación del consultor externo, la documentación delproyecto, la implementación en producción, el presupuesto del proyecto, el soporte operativo, y¿lo que realmente quería el usuario?

Esto es lo que no debe volver a suceder, que no armemos los proyectos de esta manera, queprobablemente escuchemos mucho más lo que quiere el usuario. Así que yo les agradezco estaintroducción. Muchas gracias.

Patricia D’Aste

Buenas tardes. Esta presentación corresponde a la primera clase de postgrado de Recursos Hu-manos que tenemos en la Universidad ISALUD.

Es una clase bastante más extensa, para analizar todas las cuestiones de formación, de plani-ficación de dotación, de cantidad de recursos humanos disponibles de salud, por supuesto, endistintas áreas del mundo. Plantea las relaciones técnicas en cuanto a cómo la dotación tiene queestar dispuesta con relación a camas o no; también considera el espacio donde tenemos unanueva epidemiologia.

Esto incide directamente en la formación del recurso humano, donde estamos enormementeatrasados, porque generalmente cuando hay un cambio en el modelo de gestión, o en la situaciónepidemiológica, llegamos por lo menos cinco años tarde con referencia a la formación de los re-cursos humanos, que es el tiempo necesario para poder educarlos, formarlos y darles una expe-riencia básica.

Por eso para nosotros, para la Universidad ISALUD era tan importante poner la pelota en lacancha antes que otras situaciones fueran avanzando, aun cuando ya estamos en crisis en el temade enfermería desde hace bastante tiempo.

Entonces, rápidamente quiero mostrarles la situación de la cantidad de médicos que hay en elmundo. Estas son cifras de OMS:

• 8.500.000 médicos

• 17.600.000 enfermeras

• 1.850.000 odontólogos

Si lo vemos distribuidos por continente, tenemos la Región Africana para determinar un pocola densidad, dos médicos cada diez mil habitantes, once enfermeras cada diez mil habitantes, yuna relación aquí que hemos agregado de camas en esta última columna, diez personal sanitariopor cada diez mil camas. Entonces nosotros tenemos ya una relación técnica que es insuperable.Nosotros podemos tener mucha cama, mucho material, metro cuadrado y demás pero si no te-nemos recurso humano el sistema no funciona.

Miremos un poco la que tenemos en el Sudeste Asiático; cinco médicos cada diez mil habi-tantes, dos enfermeras cada diez mil habitantes, un odontólogo, doce de otras profesiones, nuevecamas cada diez mil habitantes.

En el Pacifico del Este catorce médicos cada diez mil habitantes, veinte enfermeras en igualproporción, dos odontólogos, quince de otras profesiones y la relación cama, treinta y tres camascada diez mil habitantes, o sea ya cambió la estructura.

Con relación al Área Europea, treinta y dos médicos cada diez mil habitantes, setenta y nueveenfermeros cada diez mil habitantes, cinco odontólogos, sesenta y tres camas cada diez mil ha-bitantes. Acá tienen todos los países que ustedes admiran, están todos metidos aquí dentro.

Y la Región de las Américas, incluyendo las tres áreas de las Américas tenemos diecinuevemédicos cada diez mil habitantes, cuarenta y nueve enfermeras, once odontólogos cada diez milhabitantes, noventa y cuatro de otras profesiones, y veinticuatro camas cada diez mil habitantes.

Es toda una estrategia sanitaria distinta, si ustedes miran los lugares del mundo, hay una es-trategia que es distinta en cuanto a la provisión de camas y en cuanto al estilo de internación quetienen estos países.

Lo pueden ver aquí un poco más como para trabajarlo, utilizamos estas cifras para trabajar conlos alumnos y como para entender que el modelo sanitario influye directamente en la estructura



en la calidad de los servicios que estamos dando. Tenemos las misma relación país por país, yestá Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Cuba, España, Estados Unidos y ahí tienen la misma rela-ción; cantidad de médicos cada diez mil habitantes, también enfermeros, cantidad de odontólo-gos, otras profesiones y camas. También esto les va a permitir desmitificar a algunos países quedicen tener determinadas disponibilidades y en realidad no es tan así.

Pero, es muy interesante el caso de Cuba, pero esto nos sirve para ver esto que un poco se-ñalaba el doctor hace un rato que es la cantidad de médicos con relación a enfermeras. Hay unarelación técnica bastante saludable que en general es más o menos de unas cuatro enfermeraspor cada médico, nosotros en Argentina lo tenemos al revés. Tenemos cinco médicos con una en-fermera, entonces ya partiendo de este principio básico es difícil organizar la dotación, distribuirtareas y asignar roles.

Pero, si además nosotros consideramos, que la muy buena cantidad de médicos que tenemosa su vez está dividida en sub-especialistas y especialistas, ya no tenemos treinta y tres mil o trein-ta y cuatro mil médicos, tenemos sub-especialistas porque de primera intensión no atienden todosiguales.

Entonces tenemos que empezar a separar quiénes son los médicos de atención primaria, quié-nes son los especialistas y ahí es donde tenemos el número real de cuántos tenemos en la basede la pirámide haciendo Atención Primaria de la Salud.

Desafíos epidemiológicos.

Si nos referimos a patologías las podemos agrupar en patologías crónicas, endemias, obesidad,desordenes de la conducta por efecto del estrés, y desadaptación al cambio, adicciones. Todasestas patologías transitan dentro del hospital, transitan en la comunidad, transitan en el hogar, enla escuela, en la universidad, mientras damos clases. Todos tenemos tratamientos que en gene-ral tienden a la cronicidad o a atenuar los síntomas de estas patologías pero en la realidad nos-otros convivimos con ellas todo el tiempo. Entonces ya el modelo sanitario nos está diciendo algo:por el lado de la epidemiología, tenemos también que producir una adaptación.

O sea solamente la formación no es suficiente, sino también debemos intervenir en la formade atención de los pacientes, con modelos que tiendan a hacer espacios socio-sanitarios dondehay que establecer modelos de atención integrados entre aquellos que están hospitalizados, perofundamentalmente atender a aquello que sucede en el territorio, porque hay que continuar traba-jando con una población que es fundamentalmente ambulatoria.

También podemos agregar toda la tercera edad, la longevidad. Yo tengo acá viviendo en Rosa-rio, a mi abuela que está por cumplir 99 años, así que estamos todos muy contentos con la lon-gevidad. Pero, para que estas longevidades sean sanas y bien cuidadas, y sean, de alguna mane-ra, con calidad de vida, el sistema tiene que transformarse de sanitario a socio-sanitario.

¿Qué se demanda de los recursos humanos en salud?

• Que los recursos humanos de la salud deben organizarse alrededor de las necesidades delos pacientes a partir de la idea de la cronificación de las patologías.

• Que los trabajadores de la salud deben hacer varios esfuerzos para comunicarse correc-tamente los unos con los otros. Esto es complicadísimo, es muy difícil de conseguir estegrado de sincronización entre equipos hospitalarios y de atención primaria de la salud,o personas o roles, como promotores de salud, que están en el territorio, y que son su-mamente útiles en la medida que escuchemos lo que ellos dicen.

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• Que los trabajadores de la salud deben ajustar sus competencias para asegurar que los ser-vicios brindados sean de calidad continua. Es un poco lo que nos pide la Organización Mun-dial de la Salud que es acentuar el modelo que tiene que ver con continuidad asistencial.Si el paciente estuvo internado un tiempo y luego va a su casa, no dejó de ser responsabi-lidad del sistema sanitario, debe existir una continuidad asistencial del paciente que transi-ta una patología crónica en domicilio o en la comunidad.

• Que se necesitan competencias para monitorear a los pacientes a lo largo de períodos usan-do y compartiendo la información disponible. Si el médico no va a ir a domicilio, habrá equi-pos que sí lo harán. En este caso debe estar muy claro y pautado esto de que quien va a do-micilio tiene que tener libertad como información para que el médico pueda tener una actua-lización permanente que sirva a los efectos de hacer un seguimiento certero al paciente.

• Que debe haber un vínculo entre los pacientes crónicos con tratamientos prolongados de lasperspectivas de la continuidad asistencial. Esto es central y nos implica tomar decisionesmuy fuertes en cuanto al modelo en el cual vamos a trabajar, a través de los distintos nive-les asistenciales.

Las estrategias de atención, entonces, van a ser el campo socio-sanitario, la continuidad asis-tencial en domicilio, la valorización de los roles, acompañamiento a la comunidad. Pueden serpromotores de salud, agentes sanitarios, manzaneras y son roles muy importantes, porque son losque les van llegar a quienes no acceden al sistema. Ustedes ya vieron cuántos son los que traba-jamos dentro del sistema de salud en Argentina. Tenemos alrededor de cuatrocientos cuarenta milpersonas que trabajan para el sistema de salud, incluyendo el personal de obras sociales. Imagí-nense que con cuatrocientos cuarenta mil personas no podemos atender a cuarenta millones, esuna utopía.

Entonces, claramente, si nosotros no aprendemos a trabajar en el territorio con las redes so-ciales, e integrar a la salud con desarrollo social, para hacer algo más que asistencia alimenticia,sino en realidad para hacer este tipo de funciones. Si nosotros no abrimos con capilaridad, y ha-cemos llegar al sistema sanitario hacia el domicilio, difícilmente nos enteremos que Don Pedroque tiene 87 años, que está mayorcito y vive solo, hace dos días que no sale de su casa. Sólo losvecinos, sólo los agentes sanitarios, sólo los manzaneros, los llamen como los llamen, se van aenterar antes que ustedes. Entonces tenemos que aprender a trabajar con la comunidad sumadaal sistema sanitario.

La valorización de los roles de acompañamiento y el aprendizaje de nuevas competencias esde lo que vamos a estar hablando muchas veces a lo largo de estos dos días de congreso, ¿cuá-les son las nuevas competencias?

Ahí empezamos con las nuevas competencias para el personal sanitario, donde el paciente es elcentro de cuidar, el abordaje interdisciplinario, el proceso de calidad, el uso de tecnologías de comu-nicación, el dominio de las acciones de atención primaria de la salud y de continuidad asistencial.

Las nuevas competencias donde consideramos al paciente como centro, y aquí, de alguna ma-nera vamos a empezar a concentrar las acciones, o lo que llamamos evidencias en el comporta-miento del personal que nos permitan entender que esas competencias están funcionando. Re-cursos humanos es mi campo de trabajo habitual o lo ha sido durante mucho tiempo, así que siustedes creen que algunas de estas cosas que estoy diciendo en cuanto a competencias, o a focosen algunas cosas, por favor repregunten, porque a veces uno hablando no se da cuenta que porahí todo el mundo lo tiene en detalle.

El primer pedido de la OMS es disminuir adicciones. Atenuar niveles de sufrimiento es el segun-do pedido que hace la Organización Mundial de la Salud. Es necesario escuchar y comunicarse,



compartir las buenas prácticas y la gestión de los casos, prevenir enfermedades y discapacidades,y promover estilos de vida saludable, y auto-cuidado. Identificar, asumir y respetar preferencias, ylas necesidades de los pacientes, coordinación continua de tiempos de cuidados. Estamos en elproceso sanitario, el paciente todavía no es paciente, es ciudadano.

Algunos casos, aquí tenemos en cada uno de los bloques de competencia a desarrollar, des-pués hemos traído para el postgrado los casos en los cuales podemos encontrar ejemplos que seestán haciendo en el mundo.

Algunos casos en relación al paciente como centro, por ejemplo:

• La enseñanza centrada y dada a los pacientes con enfermedades crónicas de pulmón. Sedebe enseñar al paciente a manejarse con su propia patología. Es la educación hacia el pa-ciente.

• En China el programa de acompañamiento de pacientes crónicos y enseñanza de conduc-tas saludables altamente eficaz en Shangai, y otras trece ciudades desde el años 2000.

• Cambios de conducta con relación a la salud de adolescentes y adultos enfermos de SIDA conpersonal especialmente entrenado con guías apropiadas. Debemos retomar la idea de lasguías, ¿por qué?, porque es muy importante poder tener “check lists”, chequeo de ordena-miento del trabajo para que todos entendamos exactamente lo que hay que hacer, y que todosentendamos exactamente –como había mostrado el doctor hace un rato– el proyecto de la ha-maca que iba tomando sucesivas formas, y en realidad de ninguna manera acertaron con loque era la expectativa del paciente, o del cliente, que estaba requiriendo ese producto. Enton-ces, debemos trabajar con guías apropiadas para recibir pedidos de los pacientes, trabajar enconjunto con ellos su tratamiento, y esto es muy importante. Sería muy largo lo que debería-mos explicar pero para poder hacernos un poco la idea de la adherencia al tratamiento, esmuy importante el trabajo de estos equipos para lograr que los pacientes de adicciones, o deHIV, no se vayan de los tratamientos. Entonces todo este trabajo lo que hace es tratar de queellos continúen permanentemente y vayan hacia conceptos de autocuidado.

• En México hay una clínica abierta para la orientación e información de pacientes, especial-mente en la zona rural.

Como segunda nueva competencia, el cuidado interdisciplinario con habilidades de negocia-ción, decisiones en equipo, resolución de problemas en equipo, medición de objetivos, planifica-ción de errores y responsabilidades, evaluación de progreso. Esto es posible toda vez que nosotrossepamos explicarle al equipo de salud qué es lo que se espera en cada punto del proceso de aten-ción. Algunos casos:

• En Australia, tienen un programa para el tratamiento de enfermedades crónicas en las islasque brindan educación y tratamiento a los aborígenes con diabetes, hipertensión y enfer-medad renal pero los agentes sanitarios son miembros de las mismas comunidades porqueson islas y no tienen equipos de atención primaria o salitas instaladas.

• En Finlandia el programa para el control de la diabetes, fíjense quién hace la detección tem-prana; la farmacia. Las farmacias colaboran con los agentes sanitarios en la educación parala salud y comunican al sistema sanitario, los hallazgos. Esto es la responsabilidad social,es la comunidad participando.

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• En Marruecos, el programa nacional contra la tuberculosis con detección temprana y rápi-do tratamiento. Gracias a la colaboración, nuevamente, de agentes sanitarios públicos y pri-vados, hoy el 90% hay de detección y bajo un drogas primarias.

• En Sudáfrica, la Universidad Alexandra provee medicinas y educación a los servicios deveinticuatro horas en unidades de maternidad, enfermedades crónicas, detección prenatal,terapia ocupacional para pacientes de barrios muy pobres y violentos. De nuevo, estamostrabajando en el cambio de esos campos socio-sanitarios mediante la integración del otro,ya no es solamente la educación, por decir hago una actividad, sino en realidad es la edu-cación de veinticuatro horas, o una disponibilidad de veinticuatro horas para poder darle aaquellos que necesitan mayor nivel de contención.

• En las favelas en Morumbi, en San Pablo hay un proyecto de justamente donde hay un hos-pital, un hospital de altísima complejidad que junto con una comunidad religiosa que esSanta Tecla, gestionan hospitales públicos en favelas. Entonces son experiencias muy lin-das, muy interesantes donde se puede ver cómo se hace integración de estas comunidadesexcluidas a partir de tratarlos como iguales. Se pueden ver las mismas camillas, camillasmuy caras, camas muy caras que están también dentro de la favela en los hospitales de lasfavelas, porque, el principio que llevan adelante, estas dos instituciones que es el HospitalAlbert Einstein y la comunidad en Santa Tecla es que se los puede tratar como iguales, en-tonces el tratamiento es igual en los dos sistemas. El sistema informático, historia clínicainformatizada y el espacio físico son muy similares a los hospitales que están fuera del áreade la favela.

• Estos son casos africanos que, a los que nos tocó trabajar con la comunidad africana enEuropa, y ver justamente las dificultades que ellos tenían, un poco lo que el doctor decíapor aquí, que no podemos hacer el sistema socio-sanitario, si no tenemos agua corriente,agua segura de cloacas, si es posible hacerlo, no tienen suficiente cantidad de médicos, elequipo sanitario es vital para poder hacerlo.

Y vamos a ver cómo es el mercado de la salud de la Argentina, un poco mirar cuántos somosen profesiones, cuántos somos por profesiones, tipos de cargos, composición por provincia, hayun montón de información planteada, van a ver, relación médicos-enfermeras, formación de pos-tgrado, residencias, tipos de residencias por especialidades, el mercado laboral de los trabajado-res de la salud, tendencias, tendencias de especialización, que es algo que nos complica la vidaa lo que hacemos planeamiento de dotación o políticas de recursos humanos, el tema de la sub-especialidad porque nos va aplicando del frente de combate, nos va quitando el curso porque sevan alejando vía a la sub-especialidad.

En conclusión, los recursos humanos de la salud tienden a un servicio sanitario con funciona-miento regulado, pero el mercado laboral está regido por leyes del mercado, esto es en Argenti-na. Todo el debate que teníamos entre los profesionales de la salud que trabajan en un hospitalpúblico porque quieren seguridad, pero trabajan más porque quieren un sueldo de mercado, elsistema de mercado, no anda, no funciona; o estás acá o estás allá. Entonces no se le puede pediral estado que ofrezca renta, como si fuera un sistema de mercado, porque no es posible que asísea. Esto es algo dentro de las expectativas de recursos humanos de la salud que hay que enten-derlo en el momento de poner incentivos.

La distribución de recursos humanos de la salud no sigue las necesidades de la población, lascompetencias son netamente hospitalarias, y su desarrollo no es promovido por los organismosde la dirección, con lo cual nosotros tenemos un escenario complejo.



El cambio tecnológico, es muy importante porque mas allá de los avances científicos, enlos equipos de salud hay abuso en el uso de esas nuevas tecnologías, y el tiempo de apren-dizaje es largo.

Necesitamos tener roles definidos, que todavía no estamos formando. Entonces debemostomar conciencia de que tenemos un número de patologías muy grande y muy pobre, de pacien-tes muy grandes que están viviendo en su casa, en su barrio o concurriendo a la escuela, a la uni-versidad o a las fábricas, enfermos.

Esto no nos dice que el sistema sanitario los tenga que ignorar, dice que el sistema sanitariotiene que desarrollar mecanismos que los cuente, que los individualice, que los ubique geográfi-camente, y que promueva para ellos determinadas acciones para que podamos retener todo eltiempo posible a la gente en los estadios tempranos o en los estadios mejor calidad de vida. Creoque de rebote, también incide en el costo del sistema de salud. Muchas Gracias.

Juan Héctor Sylvestre Begnis

Me parece que lo que hemos escuchado nos da material sobrado para las preguntas, para lasaclaratorias, para las opiniones de ustedes. Estamos frente a gente no solamente interesada, sinotambién involucrada dentro del sistema, de alguna manera en cada una de las cosas que se fue-ron diciendo, ya sea al esquema laboral profesional, de la formación de grado, o de la formaciónde postgrado, con el trabajo interdisciplinario, y lo difícil que es lograr el trabajo con las comuni-dades, como es por ejemplo, el trabajo en red.

Me parece que hay material de sobra. Quizás agregaría ¿Dónde está la política? Porque aambos los he escuchado con mucha atención. Entonces este tema, en ambos casos, el planteoes fundamentalmente asistencial, a pesar de que lo abren en la comunidad, y a otros sectores. Esimprescindible que trabajen para la vida, y no para la enfermedad, o el servicio sanitario, sinotambién para la vida, para el placer, para la alegría, etc.

¡Qué difícil es salir de lo propio! Pareciera ser que todo el sistema sanitario dependiera de nos-otros, a pesar de que se cita y lo han hecho muy bien, la necesidad de la participación de la co-munidad, de los promotores, de la gente que camina los territorios rurales, y que vaya controlan-do gente, de la educación, de la capacitación de la población, etc., pero uno termina viendo quelas soluciones que estamos proponiendo para los recursos humanos están como aisladas.

Mi impresión es que estamos dentro de nosotros mismos y nos cuesta muchísimo salir. Desdela política hemos visto ninguna dificultad para conseguir un financiamiento adicional educativo yhan fracasado más de treinta proyectos de financiamiento sanitario.

Entonces, yo creo que falta plantear un tema de involucrar no sólo a los funcionarios que tie-nen que poner cloacas, agua, etc., etc., no sólo los funcionarios que tienen que ocuparse de larecreación, no sólo los funcionarios de la educación, no sólo los funcionarios del Ministerio de Tra-bajo, no sólo los que tienen que hacer viviendas, darnos confort, etc., etc., sino involucrar a lospolíticos de meter la salud y la importancia de la formación de lo que estamos hablando, de losrecursos humanos en las agendas.

Se puede y mucho, pero si no los involucramos a ellos, los que nos van a hacer es lo mismoque se hacía cuando yo era diputado, con la sanción de una nueva ley. La Ley puede fijar una po-lítica, pero en algún momento los diputados nos preguntamos cuántos de los involucrados en lapolítica, cuántos del sector mismo respetan las mismas leyes. ¡Fue hacerla para que no se cum-pla! Y, entonces decidimos crear un cuerpo que verificara el cumplimiento de las leyes que tantotrabajo nos había llevado, y acá veo algo parecido.

Yo creo que hay bastante claridad, en cuanto en dónde estamos desfasados, hacia dónde de-beríamos ir, qué es lo que tendríamos que hacer. Hemos dicho ejemplos de muchos lugares que

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se podría y creo que eso Patricia lo pasó muy rápido al final las experiencias en China, en Sud-áfrica, etc., etc. Y, otras que se hacen en Santiago de Estero, en Tucumán, en Jujuy, etc. etc..

La OMS la tomó de ahí y que la OMS por ejemplo, trabaja en la eliminación del mosquito parael cercenamiento del paludismo, y sin embargo hoy el mosquito sigue perjudicando a pesar detodas las intervenciones.

Entonces, creo que el campo debería ser más amplio, o deberíamos poner alguna manera, oalguna estrategia para involucrarnos en la política global de un gobierno e involucrar. Cuando unMinistro funcionaba como que era un lujo lo separaron, mandaron personas destructivas y hoy elMinisterio tiene bajo el nivel de actividad.

Esta es una de las cosas que voy a plantear mañana. En salud, si los que saben qué trabaja-dor necesitan, que son los que lo utilizan, y lo pagan, y lo financian, ¿qué hacen la formación derecursos humano asistencial en el Ministerio de Educación?

Es algo como usuarios, qué hace la CONEAU, qué rol juega la CONEAU. Es decir, toda la in-teligencia de los decanos, toda la inteligencia de las universidades que proponen, y despuésqueda sometido a gente que sabe, de ingeniería sanitaria, de abogacía, de derecho por supuesto,que sabe mucho de economía, que sabe mucho de historia, de todo lo que, saben de filosofía,que saben de letras, todo lo que sabe de medicina, y por aquello de que hay mucho, queda so-metida la decisión y no te aprueban la escuela, no te aprueban el curso, como si realmente estu-vieran con un conocimiento superior.

La formación para el recurso humano en salud, –y esta es una gran resolución política, y estoes un adelanto para mañana–, debe estar en el Ministerio de Salud y debe estar en los Ministe-rios de Salud de las Provincias y debe estar en Instituciones de las Provincias, que son las queestán cerca de las necesidades y la gente.

Si lográramos eso, yo creo que nosotros acertaríamos y aceleraríamos muchísimo todas estascosas que estuvo planteando Patricia, pero lo que queda planteado hoy es el largo camino y elagradecimiento a Sonia y a la gente de la AES que nos ha dado la oportunidad de tener este forocomo pre-jornadas y poder tocar el mismo tema, tocar en Rosario.

Esto significa un despertar para todos nosotros. Debería ser un despertar para todos nosotros,y estimularnos para ponernos a trabajar en conjunto, pero después de acá nos desparramamos,y no tenemos una masa crítica suficiente para producir los cambios políticos.

Pero resulta que cuando uno mira la cámara de diputados, hay veinticuatro médicos, catorceenfermeras, diez farmacéuticos, odontólogos, etc., con un predominio de abogados, probablemen-te economistas, gremialistas etc., etc., pero nos falta gente del sector salud en aquellos lugaresdonde las políticas están dadas.

Tenemos que tener estrategias de grupo del sector salud, de la misma manera que planteamosestas cosas entrópicas entre nosotros. Nosotros tenemos que ser la solución, nosotros tenemosque hacer aquello para que, desde la CONEAU decidan aprobar un curso o carrera y no sabenqué recurso humano estamos necesitando. Acaso, ¿Hay algún sector del Ministerio de Educaciónalgún Consejo de Facultades de Medicina o cualquiera de las formas de trabajadores de la saludque esté pensando que los que ingresan hoy van a trabajar en el 2025? Y sí lo podemos hacer,y ahora sí tenemos mucha información, proyecciones, desde el movimiento de los vectores hastael movimiento de la cultura, el tipo de administración, la misma acción de capacitar, educar, delo que se tiene que hacer cuando se tiene determinadas patologías.

Y el otro gran desafío que yo veo hoy, es la recuperación de la clínica. Estamos entrando muyperjudicialmente en el “empastillamiento”, y ¿la técnica? sobre todo la técnica poco invasiva ola clínica ¿donde está?

Se dijo, y los dijeron los dos disertantes, que hay que escuchar al paciente. A mí me me asis-tieron veintiocho genios, ninguno me revisó, ninguno me escuchó, ninguno me preguntó si teníamiedo, miedo de morirme o de sufrir, si estaba dispuesto, si estaba angustiado, si estaba ansioso,



si mi familia sufría, ni se mencionó la palabra familia. La enfermedad ¿es de la persona? o ¿es dela familia, de su núcleo social, sus amigos?Todos están preocupados.

La pastilla no sólo tiene el riesgo de su uso y que nosotros entremos en creer las terapéuticasson por día, algunas duran por horas, la mayor parte cada seis horas, ocho horas, toda la maña-na, etc., etc., sino también el riesgo de la auto-medicación, el soslayamiento de todo este perso-nal que queremos formar adecuadamente, ha sido planteado aquí, formar adecuadamente paraque sea después soslayable por la recomendación de la cuñada, o de la vecina, o el vecino, o delcompañero de trabajo, etc., etc.

Entonces, tenemos toda una tarea por delante, no solamente en la formación de recursos hu-manos sino también en qué ingrediente tiene que tener la formación de recursos humanos, quéingrediente tiene que tener la gente para poder combatir todas estas cosas.

Yo hasta propondría, que en la historia clínica, reemplazáramos la anamnesis que parece un inte-rrogatorio policial. A mí me preguntaron los veintiocho profesionales catorce veces cuánto medía ycuánto pesaba y toda la historia clínica pero ninguno me escuchó, ninguno me preguntó qué sentía,qué pensaba. Entonces yo transformaría la anamnesis, por una ‘’escuchatorio” a ver si empezamos aentender que el problema que trae la persona, es distinto al que tiene otra cultura.

Nosotros lo podemos resolver desde un Consejo, desde el Ministerio de Educación de la Na-ción pero, en realidad la gente tiene culturas distintas, y no tengo que ir a ver a los originarios,ni nada por el estilo. Lo que estoy diciendo es que la formación del recurso humano tiene queir a salud, eso lo digo porque sabemos qué tipo de trabajador necesitamos, pero a su vez tieneque regionalizarse.

Cuando tengamos esto en el Ministerio de Salud de la Nación, se tiene que involucrar al Mi-nisterio Provincial, pero no como pequeños Ministerios Nacionales en cada provincia, sino comoverdaderos gestores, es decir que todos estos cambios que se están proponiendo, involucren a lagente, pero además con una adaptación a lo cultural.

Yo escuchaba recién lo de Sudáfrica, China, etc., etc., no tiene nada que ver, ninguno entreellos ni con nosotros, pero sí tiene que ver con una situación general que está pasando en el uni-verso. El segundo capítulo es mañana…..

Sonia Gabriela Tarragona. Bueno, un poco para cerrar esta calificada mesaque nos acompaña hoy, en nombre de la Asociación de Economía de la Saludqueremos agradecerle a los rosarinos y a todos ustedes por invitarnos a parti-cipar de este foro “Más salud” que, lo hemos comentado varias veces hoy, me-rece una felicitación especial porque no hay otros foros de estas característi-cas en ningún otro lugar en el país, y la verdad que necesitamos espacios dedebate para, justamente, empezar a entendernos entre nosotros. Hoy Patricia decía que nos cuesta mucho comunicarnos, cosa que es verdad,y además para que integrándonos podamos conocer también cuáles son lasotras necesidades que existen en el sistema de salud que escapan a la profe-sión estrictamente médica. A veces hablamos sólo de los médicos cuando hablamos del sistema desalud, como economista y en este caso, presidenta de la Asociación deEconomía de la Salud, hay mucho que los economistas, los contadores, losabogados, los psicólogos pueden aportar a la salud y a veces no tenemos

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espacios donde podamos recoger estas visiones distintas que permiten, sinninguna duda, enriquecer todo debate. A veces hemos discutido, muchas veces en privado, o dentro del seno de laasociación, queremos adaptarnos a las nuevas tecnologías pero no tenemosquiénes las puedan evaluar, no sabemos hacer evaluación de tecnología eneste país, no tenemos quién puede hacer evaluación de nuevos medicamen-tos, entonces los médicos también necesitan de otras profesiones y nosotros,los que no somos médicos, necesitamos de estos espacios justamente paraenriquecernos entre todos. Así que celebramos muchísimo esta posibilidad de juntarnos a escuchar a losque saben de salud y ahora a escucharlos a ustedes, porque la idea es justa-mente que puedan preguntar y que podamos discutir y que podamos abrireste espacio para algunas preguntas. Gracias.

Presentadora. Abrimos el debate entonces para que ustedes puedan hacer laspreguntas que crean necesarias, para que puedan responderles los integran-tes de la mesa, y de esta manera podemos llegar, de alguna manera, a ir for-mando algunas conclusiones..

Audiencia. Bueno, yo creo que las exposiciones fueron suficientemente claras e importantesen particular el resumen que hizo Canchi con respecto al componente político. Yo soy médico deuna formación mucho anterior, año sesenta y algo, y el problema, claro que es distinta la forma-ción, y he pasado por muchas cosas.

Lo que me preocupa es que cuando baja el conocimiento a la práctica, no se baja bien,porque una cosa es la teoría y otra cosa son los ejercicios. Ese es un tema que tiene que pro-fundizarse y el otro que me parece importante, que es el aporte que quiero hacer, es que mien-tras uno se maneje con lo que es descriptivo, nunca va a resolver problemas, es lo mismo quelas enfermedades, yo hago un diagnostico con lo que tengo, pero la curo o la resuelvo o lacontengo y acá el problema está en la deformación y no en la formación. Veamos cuáles sonlas causas por las cuales se deforma el médico y ataquemos esas para poder lograr el cam-bio. El médico aprende cosas fuera de la facultad, en el hospital, en la organización donde semueve, de otros médicos y exporta ese defecto en los procedimientos, defectos en las conduc-tas, entonces si nosotros no atacamos las ideologías, las causales siempre nos vamos a ago-tar en la descripción y el resolver aspectos sobre los resultados descriptivos que es muy pa-sajero y no siempre efectivo. Nada más.

Audiencia. Buenas noches, gracias. Yo he venido a estas charlas con una gran ilusión porquetodos los que tenemos una práctica en el sistema de salud estamos viendo nuevos problemas,nuevas situaciones a las que enfrentarnos en las prácticas de todos los días, de las cuales algu-nas salieron salpicadas en las exposiciones. Los pacientes que vienen con su diagnóstico y consu información, los medios que tenemos ahora para informar a los pacientes de otro modo y aveces cuando uno empieza a ver las soluciones que se toman desde distintos ámbitos, esencial-mente en política, me parece que aplican libros viejos.



Tenemos nuevos problemas y usamos las soluciones viejas para otros problemas, y no para losque tenemos ahora, y la pregunta que yo me traigo para abrir las orejas en estos días, es para versi de alguna manera alguien empieza a pensar libremente si la influencia de mi práctica, de eseaño, de lo que hicieron mis maestros, de cómo era la cosa antes.

Para el problema que vamos a tener ahora o hace unos años, hace unos días. Para dar unejemplo estábamos en un hospital, discutiendo el uso de nuevas tecnologías de la comunicaciónen la relación médico-paciente, entonces, aparecían los que decían que había una opción de aten-der gente por teléfono. Y no se rían, porque esto pasa en el 50% de las horas del día de cualquie-ra de ustedes que practica la medicina.

No hay pediatra que no le dé a las madres el teléfono celular porque si no se lo dan, cambiande pediatra y si no pregunten a las que tienen chicos, y muchas de las consultas son por teléfo-no. Si nosotros pensamos que la esencia es la relación médico-paciente y la productividad es ha-blar con una persona y entenderla, ¿cómo van a ser las cosas en el futuro que ni siquiera nosvamos a ver, porque, por ahí la cosa va a venir por la computadora, por el telefonito? Y algunosde los chicos jóvenes se preguntó: ¿y cómo sabemos que eso no va a ser mejor?

Hay preguntas que tenemos que tratar de entenderlas con un cerebro fresco, de otra manera,no con un cerebro cuadrado y encajonados porque los problemas son nuevos. La gente que vivecien años, es un problema que nadie nos enseñó qué hacer, nadie, está claro, pero hay un mon-tón, y entonces como les digo de lo que leíamos de clínica de antes que se hacía, para qué, lagente antes no tenía celular, y ahora sí tiene, pero además no son una capa de la sociedad, sontodos, el nuevo desafío que salgan y que vean si hay un tipo sin celular, Gracias.

Audiencia: Buenas noches. Yo quería señalar que como médica de atención primaria en lapráctica, la relación médico-paciente es vital en el primer contacto que tiene el paciente con elsistema de salud. Eso como usted dijo, doctor, el “escuchatorio” es sumamente importante peroel sistema no admite el tiempo que uno tarda en escuchar al paciente, en prestarle la oreja ¿no?como quien dice.

Por lo tanto, eso tendría que modificarse, pero yo creo en la medicina de atención prima-ria interdisciplinaria, porque el médico no puede hacer todo. Yo considero que la historia clí-nica es sumamente vital y eso tiene que hacerse en forma computada porque los datos no lospodemos estar preguntando siempre, tiene que tener un antecedente y por primera vez hayque hacer historia clínica e historia clínica familiar. Eso es muy importante porque dice de laidentidad de la persona, no solamente para salud, es para muchos otros aspectos del ser hu-mano y lo encararíamos como algo, como los aspectos sociales de la persona que no son so-lamente cuestiones de salud.

Canchi. Yo lo comparto. Creo que son cuestiones de salud, no de enfermedad pero esto quevos decías recién es cuestión de salud, de esto tenemos que hablar. Cuando hablemos de la for-mación de recursos humanos para la salud tenemos que preguntarle a los médicos, a las enfer-meras de los establecimiento, y esto depende de todos los otros sectores en los que se estructu-ra: el gobierno, la sociedad, la formación de políticas, etc., etc. Es decir, pero con poco, o connada tenemos que hacer nosotros, las condiciones sociales de la comunidad.

Acá tenemos que considerar muchísimos aspectos, incluso el urbanismo, el medio en el quese desarrolla la vida de esa persona, qué no son, que hacen a la salud también del individuo, perono son precisamente de salud. Eso es exactamente salud. Salud es felicidad, es bienestar.

Mañana vamos a analizar la definición de la OMS que no la entendieron en toda su vida nin-guno de los que se llenan la boca hablando de ella.

Audiencia. Primero quiero aclarar que vengo del área de ciencias económicas, o algo pareci-do, para que quede claro.

Lo que quería decir, es que al hablar de la política, la herramienta política, el plan operativodonde se plasma toda la política es el presupuesto público.

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No se remunera al médico, ni a nadie del equipo de salud, para todo lo que Patricia y el restodel equipo estuvieron pidiendo, ¿para qué se van a formar en atención primaria si remuneran losde alta complejidad?

Después, cuando empiezan a trabajar, por lo menos en el sector público, quieren ser mejoresmédicos, quieren saber más de lo suyo, pero la única manera de ganar más plata es ser jefes, yser especialistas. Por lo tanto, tenemos a los mejores científicos como jefes pero, no son los me-jores jefes, y haciendo cosas para las que no se entrenaron nunca, que es administración.

Con lo cual, me parece que la carrera médica, debería replantearse cómo remunerar dis-tinto, incluso armar una carrera horizontal, mejorando, lo que son las habilidades médicas,y remunerando las distintas competencias. También remunerar en forma significativa al quesale de lo estrictamente asistencial, al que se ocupa de lo administrativo, que es necesario,de la revisión de las historias, de mantener un servicio, pero si fueran como dos carreras pa-ralelas distintas.

Hoy la única manera de un médico de tener un reconocimiento, es siendo jefe de servicio, ale-jándose del paciente. Me parece, esta es mi humilde opinión. Además, quiero por supuesto feli-citarlos a todos, y coincidir con Sonia que este es un espacio para los que no somos médicos yes interesante analizarlo. Gracias.

Patricia D´Aste. Con relación a la lucha que planteaba Canchi, respecto al tema de educaciónpara nosotros para todos los que trabajamos e hicimos algo en el mundo de la política en la salud,es un dolor de cabeza mayúsculo, ¿por qué? Porque se habilitan en todo el país carreras, que tie-nen nombres parecidos, tecnicaturas que parece que son la misma cosa, formaciones de pregra-do de un mes, de seis meses, de un año y medio, de tres años que nosotros cuando tenemos quehacer la selección de personal y meter dentro de las plantillas, dentro de nuestras dotaciones alas personas en el cargo.

Las personas tienen formaciones muy distintas, pero todas las carreras de las que ellos surgie-ron o tecnicaturas o cursos se llaman exactamente igual.

Nos pasó en la provincia de Neuquén que hicimos el desarrollo de gestión por competencia,se definieron todos los cargos de salud, por competencia, y empezamos a clasificar los títulos, conlos cuales teníamos a la gente que venía a trabajar. Era imposible congeniar cargos de dotaciónpresupuestarios con los títulos con que ellos venían.

No podemos y no estamos obligados a dar puestos de trabajo para carreras que fueron dise-ñadas por alguien que les pareció una gran oportunidad de mercado, formar esa carrera.

Nosotros, como sistema de salud, como proceso sanitario que no tenemos dónde ponerlo, por-que no tienen la experiencia, o no tienen las competencias, o nunca las van a poder desarrollar,porque no hay donde poner a toda esa gente, que le falta experiencia de formación, en un lugartan trascendente como es un proceso de salud.

Si las universidades, las escuelas terciarias, o los negocios en los que hay capacitación, for-man recursos humanos para lo cual no podemos dar puestos de trabajo, entonces, si Educaciónno nos oye, no tenemos manera.

Yo adhiero, a que no sea solamente el Ministerio de Educación de la Nación, el que tenga in-jerencia en las carreras, en las titulaciones, en los planes de formación de médicos, y de todoslos que vayan a trabajar dentro del área sanitaria.

Adhiero a que nosotros, desde el Área Salud, miremos esos planes de formación, las caracte-rísticas por las cuales los aprueban, en qué condiciones, qué cantidad de carga horaria que ad-quieren estas carreras, sino además que seamos nosotros, y sin pasar por el Ministerio de Traba-jo, quienes certifiquemos competencias laborales, que las haga Salud para el personal de salud.

No tiene por qué, en este momento, el Ministerio de Trabajo de la Nación estar certificandocompetencias para el personal que trabaja en áreas de atención primaria, o en áreas geriátrico, oen áreas de atención pediátrica.



¿Por qué lo tiene que hacer el Ministerio de Trabajo? Yo no me lo explico, ya que todas lasáreas de salud tienen personal capacitado para poder certificar competencias, ¿Por qué no lo ha-cemos nosotros?

Audiencia. Yo creo que es un problema educación. No es solamente un problema en el áreade salud, es lamentable ver cómo a todas las carreras que les falta un total control y que hacendaño a la comunidad, con todas las carreras y cursos que se dan y los contratos onerosos queobligan a los estudiantes a firmar.

Yo creo que es clave, porque el problema es del Ministerio de Educación de la Nación porqueno tiene ningún control de ninguna carrera de ningún tipo, no sólo en salud sino en ninguna otratambién, dan cualquier tipo de carreras que no están reguladas, que no están controladas, no tie-nen títulos reconocidos, y eso es un gran agravio a la comunidad, a los jóvenes lamentablemen-te que van a estudiar con la expectativa, de poder terminar la carrera y poder trabajar.

Después se encuentran con que su título no sirve, y estudian y los engañan con las cuotasmensuales.

Realmente es muy lamentable lo que estamos viendo en la sociedad, en el aspecto de la re-gulación de la formación, esto es muy grave en todos los aspectos, no solamente de salud, sinoen todos los aspectos que hacen salud y para eso está la educación.

Sonia Tarragona. Gracias, solamente un comentario en relación a esto, es unaanécdota pero claramente ilustra lo que ustedes están comentando ahora. Amí me tocó diseñar, y armar una carrera que no existía en Argentina que esuna maestría que actualmente estoy dirigiendo que es fármaco-políticas. Primero con un nombre que tuve que discutir con la gente de CONEAU mu-chísimo tiempo hasta que aceptaron que se llamara así porque no podíamosentender de qué estábamos hablando, pero además CONEAU tardó cinco añosen aprobar la carrera. Todas las objeciones que se le hicieron a la carrera, notenían nada que ver con la carrera, tenían que ver que por ejemplo con queno pusimos ensayos clínicos en conejos en laboratorio, cuando estamos ha-blando de políticas de medicamentos. No tenía nada que ver.Bueno, estas cosas que ustedes dicen en la práctica a mí me llevaron cincoaños para aprobar una carrera, y eso es porque la gente que evalúa las carre-ras que pertenecen al ámbito de la educación, no conocen el destinatario deesas carreras, y a qué necesidad uno pretende dar respuesta cuando desarro-lla un plan de estudios.Entonces ahí adhiero también a lo que Canchi decía, no puede seguir pa-sando que el Ministerio de Educación sea quien decide cómo formamos alos recursos humanos en todas las áreas relacionadas con salud. Probablemente haya que pensar en una cuestión no estrictamente de saludporque uno también necesariamente debe incorporar las cuestiones peda-gógicas y las cuestiones académicas, y está bien que así sea, pero que nohaya ninguna participación del sector salud es al menos muy grave. ¿Algu-na pregunta más?.

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Audiencia. Quería hacer un comentario. Primero agradezco mucho la invitación y la exposiciónde ustedes, que me pareció excelente en cada uno de los puntos.

Yo he estado trabajando, dependo de salud pública haciendo una evaluación de la reforma ad-ministrativa, pero fundamentalmente soy estudiante, y practicante de la filosofía, y de las escue-las de medicinas ayurvédicas, y medicinas naturales no invasivas, qué es lo que estamos traba-jando, área cero, salud natural no invasiva.

Mi pregunta, es si están contempladas estas otras escuelas de medicina, que contienen lo quesería el aspecto espiritual que no son contempladas en las escuelas materialistas de guerra, –queson las convencionales que quedaron instrumentadas dentro del continente– Esa es mi primerapregunta, ¿en los datos estadísticos están contempladas estas otras escuelas?

Después también dentro de ese tema, creo que hay algunos de los que están presentes quizásdesconocen, que en el año 94 con la reforma constitucional, y en relación a lo que está pidiendola Organización Mundial de la Salud, que es la implementación desde su origen, en todos los pa-íses de las escuelas de formación y de tratamiento tradicionales, como las medicinas chamáni-cas, las medicinas chinas, las medicinas ayurvédicas, para que sean no solamente complemen-tarias sino que tengan su existencia propia. Acá en la provincia de Santa Fe tenemos aproxima-damente más de seis mil instructores de yoga, yoga terapéutica –por decir un ejemplo– que noexistimos, y tampoco tenemos lugares de internación.

También, sería mucho para hablar, en relación a historias clínicas, por ejemplo dentro de loque sería la medicina homeopática o implementación de tratamientos alternativos, y hablan-do de la historia clínica, consideramos que también el paciente puede escribir lo que él con-sidera que es importante. Es su problema y puede ir evolucionando a través de eso, y se puedellevar su historia clínica a su casa, porque consideramos es de su propiedad, bueno, no que-ría extenderme mucho y pero sí hablar un poco de esto. Otra cuestión importante es el temade la formación, de muchos reikistas dentro del país, en este momento que trabajan a distan-cia, creo que eso sería un tema muy importante para trabajar dentro del congreso, no sé si lotenían pensado. Muchas gracias.

Audiencia: No soy médica pero trabajé treinta años en salud, estuve a cargo de recursos hu-manos en un sanatorio muy importante de Rosario. Actualmente trabajo voluntariamente en ins-tituciones, ONGs de salud e incluso cuando trabajaba también porque yo soy celíaca, y entoncestrabajamos como asistentes en la comisión de salud, o sea que algo de salud, un poco conozco.

Este problema lo hablo desde el punto de vista sobre todo del sistema, de que en la provinciahay un tipo de salud, y en la municipalidad otro tipo de salud, en la nación otra salud, PAMI tieneotra salud, y después está la salud privada y la salud de las obras sociales.

Tanto tienes, tanta salud vas a tener.. En el sistema, ¡no está contemplado! Es decir, todos losciudadanos no tenemos la misma salud, tenemos la salud de acuerdo al dinero que tenemos.

No todos gozamos de la misma salud, de un plan, de un seguro de salud universal, que lo ve-nimos luchando, creo que hará veinticinco años por lo menos.

Hubo un montón de proyectos y proyectos, y más proyectos que después terminaron nada. Pri-mero era de la nación, después se lo dieron a las provincias, pero el proyecto de seguro universalde salud donde todos los ciudadanos, los cuarenta millones tengamos el mismo derecho a lasalud, en iguales condiciones en el trato, no digo en la hotelería, aún no existe.

El que quiere tener una hotelería de lujo donde le sirvan el diario, que quiere tener suwhisky y todo lo demás para recibir su gente, que la pague, no me interesa pero hablo del se-guro universal de salud. Una salud con equidad, con igualdad para todos los ciudadanos, paratodos y todas.

¿Es posible que en algún momento esta utopía –porque para mí ya se convirtió en una uto-pía– lleguemos a verla?



Canchi. Usted tendría que haber estado en la reunión de la AES sobre financiamiento de lasalud, que fue el tema del año pasado. Estamos entregando el CD con las conferencias comple-to, que es muy bueno.

Muy interesantes los aportes de la audiencia. Muy interesante realmente el aporte de la medi-cina natural y de todas las formas de medicina alternativa.

Yo les decía recién a Patricia que hace, ya diez años que Brasil, ya tiene incluidas casi todaslas formas naturales reconocidas menos la homeopática, la termoterapia,., está todo incluido enla ley, y de esto también podemos hablar mañana porque también hay que formar el recurso hu-mano. Y el problema es, ¿ponemos recurso para eso, o lo incluimos en la formación del médico,o según las especializaciones?.

Yo no sé si esto se conoce, pero a raíz de la propuesta de un argentino alrededor del año96, en la Organización Mundial de la Salud se propuso ampliar a la definición de salud, inclu-yendo lo espiritual.

Presentadora. Hacemos la última pregunta para ir cerrando el debate.

Audiencia. Lo que yo quería comentar de acuerdo al comentario sobre medicinas alterna-tivas, que yo para tratar de resolver el síndrome de mi hija y que no pierda actividades, quetrate de volver a como era hace cuatro años atrás, voy buscando soluciones mágicas por todoslados. Me meto en internet diez-quince horas, y encontré la homeopatía. Mi hija no dormíaprácticamente de noche, y le iban a poner cuatro miligramos de Rivotril, y si no íbamos a ira pastillas cada vez más fuertes.

Luego encontré un traumatólogo, que se dedica a la homeopatía, que es un doctor que se llamaTobuchi, y me salió caro, pero fue buenísimo. Encontró un remedio homeopático y ese remediohomeopático anuló los cuatro miligramos de Rivotril. Mi hija se duerme a las diez de la noche yse levanta a las siete de la mañana para poder concurrir a un centro educativo terapéutico. Teníaproblemas digestivos, no podía tener su regularidad intestinal, y fuimos a otro remedio, y de unmontón de cosas, fuimos a otro remedio y solucionamos también el problema.

Cuando yo le dije a la neuróloga de mi hija que yo había dejado el Rivotril de noche me pre-gunto si había dejado el resto de la medicación, y me respondió que si ella volvía a tener unaconvulsión, no la atendía más.

Yo le dije: No, probé una alternativa, si no funciona, la responsabilidad es mía. Hay muchosprofesionales que van a entenderme, como madre. Hace un rato también vine de consultar, unacosa muy rara que se llama terapia regresiva, y memoria celular. Si mi hija un día caminó, el te-rapeuta me dijo que en su información quedaron las células, y va a poder volver a hacerlo conayuda o como sea.

Yo sigo probando, así como quise probar las células madre, y me decepcioné la vez pasadaque no están legalizadas, que pueden traer problemas, sigo probando con un montón de cosas,y quiero agregar que todo lo que no sea medicina tradicional, también sirve y yo lo probé. Mi hijaya lleva más de tres meses probándolo, y obtuve algunos resultados. Gracias.

Sonia Tarragona. Bueno. Vamos a dar por terminado el foro. Les queríamosagradecer a todos su presencia, y por supuesto, recordarles que están másque invitados para las jornadas de jueves y viernes que vamos a desarrollar enel centro cultural donde vamos a discutir mucho más en profundidad las cues-tiones vinculadas a los recursos humanos. Muchas gracias.

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Conferencia

PANORAMA GLOBAL DE DOS EJES DEL SISTEMAMÉDICOS: LA SALUD DE UNA PROFESIÓN ENFERMEROS: LA SALUD DEL SISTEMA

Disertante Ginés González García Embajador Argentino en Chile

Sonia Gabriela Tarragona. Bueno, los invito a que vuelvan a tomar asiento. Lesvoy a presentar a Ginés González García. Ginés es médico , es ex-Ministro deSalud de la Nación, fue Ministro de Salud por la Provincia de Buenos Aires ydesde que empezó la carrera diplomática lo tenemos un poco más lejos por-que es Embajador Argentino en la hermana República de Chile, y como siem-pre, como fundador de la Asociación de Economía de la Salud y como amigo,es un placer tenerlo con nosotros. Es fijo en todas las reuniones, está fijo porque, claramente, a quienes lo co-nocemos hace tiempo, algunos hace más, algunos hace menos, siempre dis-frutamos mucho de su compañía y de sus reflexiones. Así es que lo invitamos a Ginés ahora a asumir esta mesa, que es el “Pano-rama global de dos ejes del sistema”, donde estaba invitado Ginés y CarlosWest Ocampo pero Carlos West Ocampo no nos va a poder acompañar porcuestiones de su tarea cotidiana, así que lo dejamos a Ginés a que se hagacargo de las dos cosas; de “Médicos, la salud de una profesión” tal como hallamado a su último libro recientemente presentado y “Enfermeros: la Saluddel Sistema”. Gracias.

Ginés González García

Siempre es lindo, tiene razón ella, es un ambiente muy fraterno, muy cordial pero además esono quita que no sea muy intenso y que tratemos de exponer estos temas ¿no?

Hace bastante que venimos diciendo los que estamos en el sistema que este debe ser un temapuesto en una superficie mucho más alta de la que hemos tenido hasta ahora. Creo de hecho, quela propia AES implica en esencia tratar este tema con más profundidad, y bueno, cada uno de nos-otros en nuestra historia de vida hemos tratado de replicarlo o de tratarlo de trabajar con la gente.

Los sistemas de salud, para decirlo muy simplemente, son gente que trabaja con la gente.Hemos tenido muchas modas en los problemas de los sistemas de salud, hay que decirlo. Hacemuchos años que el sistema tiene problemas, inconvenientes, se habla de acá, de allá y hemostenido como una especie de generaciones de temas a los cuales nos hemos abocado.



En algún punto cuando empezó el espiral inflacionario que expandía el gasto, entonces empe-zamos a hablar del tema del gasto, de cómo contener el gasto y de cuáles eran los problemas queteníamos vinculados con él.

Después de eso empezaron otra generación de problemas, que también empezó a complicaral mundo y que todavía lo sigue complicando, que son los resultados: estamos poniendo cada vezmás plata y cada vez los resultados se estancan más. Entonces ¿qué es lo que nos está pasandoque no tenemos resultados sanitarios?.

Después también empezaron con otro tipo de problemáticas. Además de gastar, y de gastarmucho, no tenemos mucho resultado sanitario. Entonces, ¿y la gente cómo está? Y la gente estácrecientemente insatisfecha.

En realidad, desde el punto de vista de la política de una sociedad, del sistema de determina-ción de prioridades (que tiene que ver naturalmente con las cosas que le importan a la sociedady las cosas en las cuales se ocupa, se preocupa y gasta una sociedad), claramente la salud em-pezó a ser tratado un poco como un problema ¿no? Ahora estamos con los temas de las turbu-lencias de las ruletas financieras en el mundo, desde hace tres o cuatro años.

Pero pocas veces me parece que no se deja de coincidir en que en los últimos veinte o veinti-cinco años, la problemática de la que habla el mundo, siempre es habitualmente de los sistemasde educación y de los sistemas de salud.

Son áreas difíciles y claramente el mundo dice que no están adecuados a lo que la sociedaddemanda, a lo que la sociedad exige, a lo que la sociedad pide.

Y justamente, si tratamos el tema de lo que tenemos hoy como eje principal, involucra a esasdos grandes áreas.

Desde este lado nosotros estamos tratando de preocuparnos, a lo mejor al principio, por vercómo nos metíamos en las estructuras organizacionales, entendiendo que la organización del sis-tema era sustancial para mejorarlo.

Esto fue toda una generación de reformas, después vino toda otra generación de reformasdonde dijimos; no, pero acá los temas son de gestión, de hecho la AES ha trabajado mucho enmejorar la gestión y creemos todavía que es una asignatura terriblemente pendiente, particular-mente en Argentina y particularmente en los hospitales argentinos y en todos estos asuntos,

Finalmente, empezó una generación de reformas de los últimos tiempos donde se dijo quevamos a hacer reformas concentradas en la gente, pensemos en la gente, en la gente como ciu-dadano, en la gente como usuario, la gente, primero la gente.

Y en ese “primero la gente” creo que también cometimos un error, si bien yo coincido con laidea de que primero la gente para organizar cualquier sistema de servicios, sistema de salud esun sistema de servicios de personas para personas, pero le erramos en una cosa fuerte que es nopensar en toda la gente.

Es decir, pensamos en la gente, pensamos en las prioridades, en acciones para personas vul-nerables, metimos fuertemente la idea del compromiso y la participación comunitaria o los deter-minantes que están mucho más allá del sistema de salud, es una concepción bien global y en-tonces nos permitió un enfoque en elque yo coincido – vuelvo a decir – en los últimos años y delos cuales recién hablaba Mónica (Fein) en cuanto a su forma de organización aquí en Rosario,en los servicios.

Pero también cometimos, por lo menos una falta, que es que pensamos mucho en la gente perosólo en la gente que está afuera del sistema de salud. O sea, le hemos dado poca significación ala gente que está adentro del sistema de salud, que son finalmente, no sólo la cara humana delsistema, sino son la esencia del sistema y lo que con ella pase en realidad ocurre al sistema.

Yo dije antes, que teníamos un problema con el gasto. El mayor determinante del gasto, pro-bado hace mucho tiempo, es la cantidad de médicos, por ejemplo, y si a eso uno le quiere agre-gar algo, al tipo de médicos. Si uno tiene muchos médicos, gasta mucho más que si tiene menos

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médicos, y, si uno tiene muchos especialistas gasta mucho más que si uno tiene menos especia-listas. Tema problemático: gastos en recursos humanos.

El problema es –como dije antes– los resultados que se obtienen. Quién puede dudar que losresultados tienen que ver totalmente con los terapeutas, en un sistema donde hay un viejo bino-mio que es médico-paciente. Digo médico como generalización, o sea obviamente estoy hablan-do de los trabajadores de la salud.

Pero bueno, el estancamiento de los resultados sanitarios tienen que ver con una de las par-tes del binomio, que hace que la otra parte no esté adquiriendo o por lo menos disponiendo, delo que parecía ser un enorme sistema de servicios y esto contrasta además con que en el siglopasado, por ejemplo, se duplicó la esperanza de vida.

El siglo pasado fue un siglo muy exitoso. Quizás la duplicación de la esperanza de vida notenga que ver esencialmente con el sistema de salud, tiene que ver un poco obviamente pero nototalmente.

Pero lo que sí es seguro, es que la expansión de la cantidad de vida que hubo en el siglo pa-sado que fue el doble, (en ningún siglo en la historia de la humanidad tuvo tanto éxito desde elpunto de vista de la sobrevida) y que tiene razones, por supuesto, económicas y políticas.

No es que nosotros hayamos modificado el reloj biológico de cuánto dura la vida; lo que se hamodificado es que llegan más personas al nivel donde ese límite biológico está puesto, y eso noes poco ¿no?, considerando la idea que debe ser la decisión del conjunto de una sociedad.

Y también, –aunque de esto se habla menos y yo creo que tiene mucha más importancia enlos servicios de salud–, debemos considerar cuánto se modificó la calidad de la vida. O sea, viviresos años, hoy son mucho mejores años, no sólo son más años sino que son mucho mejores años.

Siempre embromo con esto, pero digo: miremos sino las espléndidas mujeres hoy de cuaren-ta, cuarenta y cinco años, (sé que acá no hay ninguna, pero de todas maneras cuando lleguen aesa edad…) y eso muchas veces lo cuento. No es una novedad muy conocida del siglo XIX: “Laanciana dama”, que es la protagonista esencial de una famosa, novela tenía cuarenta y tres años.Imagínense si le llego a decir anciana a la señorita de cuarenta y tres, señora, señorita, señoría,lo que sea… Bueno, entonces hemos logrado mucho de eso pero ahora se estancó. Entonces nonos podemos quedar solo con lo que pasó en el siglo pasado.

Por otro lado, además de los resultados, el otro tema que también crítico terriblemente a mimodo de ver, y que es una bomba que tienen metida adentro los sistemas de salud, sea con he-gemonía pública, sea con hegemonía privada, no importa cómo sea la organización, es la satis-facción. La gente está insatisfecha, la gente está enojada, no se siente conforme con los sistemasde salud. La conformidad puede ser con el médico, pero nunca con el sistema.

Entonces qué más hay para construir satisfacción, que tiene que ver que las personas queatienden a las personas. Como alguien dijo recién, una sonrisa, una cara contenta determinacómo está el del otro lado. Y la verdad, que hoy cuando se ve cómo están muchas veces los tra-bajadores de la salud, –y no es una crítica a ellos–, hay que preguntarse por qué están así. Perobueno, claramente, es muy difícil que haya satisfacción del otro lado porque entonces, todo estogenera una cantidad de temas difíciles que realmente los tenemos que abordar.

Y por qué los tenemos que abordar, qué está pasando con el recurso humano. Por supuestolas cosas están cambiando, siempre las cosas cambiaron sino la especie humana no sería lo quesomos, sino no hubiéramos cambiado, siempre mejorado un poco pero nunca en la historia de lahumanidad el cambio se dio en la velocidad en la que se da ahora.

Entonces, antes nunca se daba en una generación. Yo me recibía de médico y lo que yo apren-día, después adquiría una cierta práctica, y después a lo mejor un poco mejor pero bueno, mevalía por toda la carrera.

Hoy cada cinco años se duplica el conocimiento biológico. Un distinguidísimo amigo nuestroque debe haber venido a estas jornadas muchas veces y que es economista agarró el Harrison



una vez. El Harrison es un manual de clínica médica, y que se edita de una escuela de medici-na, Harrison murió hace muchos años pero la misma escuela, la misma estructura de enseñanzase ha seguido desde el maestro. Y él agarro el Harrison del 75 y lo comparó con el Harrison del2005, treinta años, y los estudió todos a los dos, quien hizo esto es Vicente Ortun Rubio.

Entonces Vicente hizo eso, loco y obsesivo como es, probó que más de la mitad de lo que decíaun mismo libro con una diferencia de treinta años, que debía hacerse con el paciente en el 75para una misma patología, el mismo equipo médico, 30 años después decía que no debía hacer-se lo recomendado entonces, o bien que aquello era inocuo o bien contraproducente. Entoncesesta es la evolución de cómo está cambiando la ciencia médica.

Entonces imaginemos una situación en la que hay que acomodar un sistema de enseñanza aun conocimiento, donde pasado un tiempo, no sólo no es cierto, sino que tal vez no sea benefi-cioso. Y además, en ese sistema de enseñanza hay gente que se lo aplica a personas, o sea, noes un sistema de enseñanza abstracto, no estamos discutiendo filosofía, estamos discutiendo quelo que se le hace por atributo de una sociedad que lo indica. Se puede aplicar un tratamiento por-que la sociedad dice que es bueno.

Es obvio que es un desafío muy difícil. Los mejores programas de medicina hoy en el mundo decapacitación de un médico, en realidad hechos con todo lo último, y todo el último conocimiento,y toda la última epidemiologia, y todos los últimos pronósticos y todos los cambios sociales, y todaslas cosas que se te ocurran meter en esa coctelera para hacer el programa, terminan siempre sien-do inadecuados a los diez años que dura la formación de un médico. En la mitad ya hay que cam-biarlos, y a veces cambian dos veces. Dije diez años, porque incluyo la carrera universitaria y la re-sidencia, o como se llame al período obligatorio de formación habitual de todo el mundo.

Entonces cambia el conocimiento en una dimensión notable, cambia la epidemiologia. Muchasde las patologías que a mí me enseñaron casi no están, y lo peor es que muchas de las que nome enseñaron son las patologías prevalentes hoy. O sea, esto que se dice del cambio epidemio-lógico, significa que hay nuevas patologías, y nuevas combinaciones que definen un nuevo tipode enfermo. No es lo mismo que lo que nos enseñaron a nosotros. Nosotros fuimos programadospara enfermedades agudas básicamente. Hoy, todas o casi todas son enfermedades crónicas.

Entonces, hay sectores que son muchos más activos y se adecuan mucho más rápidamente, porejemplo hoy toda la investigación de los laboratorios está vinculada prácticamente a enfermedadescrónicas por muchas razones. Primero, porque son más clientes; segundo, porque tienen más plata,porque son los ricos; y tercero porque están veinte o veinticinco años como clientes, y si no que lodigan todos los hipertensos que estamos en esta mesa, ¿no? Todo está adecuado, pero no existe esode tratar el tema desde el punto de vista que se trata de un nuevo tipo de enfermo.

Después lo que cambia es la sociedad. Este libro tiene dos encuestas que hicimos, con un estudiosobre chicos que estudiaban en ISALUD, y la verdad es que es el origen del libro. El resultado de lasencuestas a mí me sorprendió tremendamente, considerando que era el director de la investigación.

Entonces dije: “cambió todo”. Cambió todo significa de alguna manera estos jóvenes ya no soncomo nosotros. Y entonces, uno se plantea: ‘’qué vergüenza; qué bárbaro estos chicos, quévamos a hacer con ellos” o ;“no son ni buenos ni malos, son distintos”.

La obligación de una sociedad, si quiere perpetuarse, si quiere mantener la armonía y si quie-re además tener un vínculo con el futuro fuerte, es justamente entender lo que tiene, que es el fu-turo. Sobre todo, no solamente entenderlo, sino además entender también lo que es la formaciónde un profesional, que no es sólo un atributo del individuo, sino también un compromiso con lasociedad hacia la construcción de una sociedad que responda a las necesidades del conjunto,sobre todo en la Argentina que lo financia públicamente.

Ahora, todo esto que digo; nueva tecnología, nueva sociedad, nuevas personas en el sentidoque hubo un cambio cultural muy fuerte que a lo mejor antes demoraba mucho en darse y hoyse da de otra manera, pensemos –qué sé yo– en instituciones centenarias, milenarias, ¿qué son

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hoy con respecto a lo que eran hace treinta o cuarenta años? Por ejemplo el matrimonio, para en-tender lo que son los cambios sociales ¿no?. Ah, se ríen… pero es cierto, miren lo que es el ma-trimonio hoy y lo que era hace treinta años como concepción de la sociedad. Entonces esos cam-bios sociales, son difíciles de sostener, teniendo la mirada puesta en cómo cambia la sociedad ycómo cambia la tecnología. Yo creo que son las dos formas de conducir centralmente, no sólo unainstitución, sino una vida, y por supuesto un manejo de las cosas que a uno le tengan que ver. Larealidad es que están, es difícil verlo así.

Por otra parte también cambiaron las relaciones laborales. La encuesta del libro muestra, que elsistema de prioridades de los jóvenes no tiene que ver con lo que podían ser los nuestros y no sontan chicos, son estudiantes de medicina y son médicos con menos de cinco años de graduación.

Entonces, la adecuación a estos cambios no es fácil, y muchas veces, hay que decirlo, elmundo que está intentando esto, no le va del todo bien, comete bastantes errores. Pero eso noimplica que en un país como el nuestro, donde no tenemos casi nada en cuenta de todo esto, es-temos haciendo muy mal las cosas, para mi modo de ver..

Tenemos ejemplos muy lindos, esto que comentaban la semana pasada, en la Facultad de Me-dicina, para mi gusto deberían haber sido todas, y no solamente las públicas, eso es otro tema.Argentina produce seis médicos por año de los cuales cinco mil son de universidades públicaspero es empezar a ver el problema, empezar y hacer cosas porque además el problema de todoesto es que lo que no hagamos ahora, en realidad se paga dentro de diez años, esto no es un sis-tema fácil ni flexible.

Entonces, esto que decimos siempre, la educación como eje en la realidad, si el modelo polí-tico dice que el eje de la política y la organización del sistema político en un acuerdo federal deuna concertación política que se viene haciendo desde el año 2003-2004, y que continúa todoeste federalismo concertado de decir que la política es y debe ser la atención primaria, y despuéscómo se acerca esa concepción al entrenamiento durante la enseñanza universitaria.

No es que no se haga nada, hay ejemplos de algunas acciones que se han hecho enmuchasuniversidades, de hecho hay una resolución que se consiguió en el año 2005 donde se incorpo-ró la atención primaria en todas las carreras. Médicos comunitarios ha sido y es toda una ense-ñanza vinculada con el eje en la realidad, entender una nueva sociedad, entender los nuevos pro-blemas y entender –vuelvo a decir– no sólo las nuevas patologías sino la nueva sociedad.

La situación del mundo no es buena, como decía antes, después hablo un poquito de Argen-tina. El mundo se ha encontrado perplejo, en muchos casos habiendo hecho y haciendo progra-mación le ha errado feo, en el mundo hay aproximadamente ocho millones y medio de médicos,se forman alrededor de cuatrocientos mil por año, no sé cuántas universidades de medicina hay,en Argentina hay treinta y dos facultades de medicina, con un costo alrededor de ciento treinta aciento cincuenta mil dólares por médico egresado, una carrera cara. Paradojalmente es cara enalgunos países como el nuestro, donde nadie entiende mucho por qué Argentina tiene un costopor alumno muy bajo y tiene un costo por egresado muy alto. Tiene una de las peores relacionesque hay entre alumnos y egresados.

El mundo le erró, le erró por muchas razones; porque no pudo tener la flexibilidad suficientepara adecuar el sistema rígido de la enseñanza. Todos somos de la universidad, el 70% del per-sonal de salud viene de las universidades, así que no vayan a creer que vamos a hacer un discur-so –por lo menos yo– anti universitario, la universidad es clave en este proceso, pero la universi-dad ha tenido durante demasiados años el monopolio del conocimiento que se producía en la uni-versidad, y el monopolio de la sabiduría que se conservaba en la biblioteca, y el monopolio de lainvestigación, o sea del conocimiento nuevo.

Hoy la investigación casi no lo tiene porque casi todos se fueron de las universidades, la bio-lógica prácticamente toda, porque tiene intereses comerciales, la sabiduría salió de la bibliotecay está en Internet, las bibliotecas hoy están muy superadas por Internet, lo cual es bueno, pero



quiere decir que no lo tienen oligopólicamente o monopólicamente las universidades, y por su-puesto el conocimiento o la enseñanza tiene muchas variables que no son la universidad, aunquela universidad es una de las centrales.

No se ha logrado, y esto es un problema que lo decimos (porque decimos muchas veces quehay que adecuar a la realidad a la universidad, los problemas a la universidad), pero evidente-mente y más allá de todos los intentos, yo creo que lo que nos falta es velocidad.

Nosotros tenemos que ser más rápidos en estos cambios, la sociedad está cambiando más rá-pido que nosotros y eso es lo que nos está dejando con muchos de los problemas que tenemos,los cambios sociales y las demandas sociales son más rápidas que lo que está cambiando del sis-tema y los recursos humanos.

Nunca fue fácil ser médico, obviamente fue lindo siempre o creo que fue muy lindo, una granjerarquía social, en algunos años anteriores bastante jerarquía económica en este país y en otrospaíses, mucho de eso se está perdiendo pero sigue siendo… pero claro, cuando yo estudié, a nos-otros nos enseñaban fisiología, nos enseñaban anatomía, nos enseñaban terapéutica y nos ense-ñaban patología y nos enseñaban lo que había en ese momento que era bastante pero al lado delo que hay hoy, imagínense lo que les dije con respecto a patología o lo que les dije respecto a te-rapéutica, obviamente anatomía no cambió y fisiología poco.

Pero claro, ahora hay nuevas estrellas que tenés que saberlas a todas, tenés que saber inmu-nología, tenés que saber genética, tenés que saber biología molecular, tenés que saber muchomás de la sociedad en la que vas a vivir, tenés que saber trabajar en equipo o, como las cosasque se decían acá, tenés que naturalmente manejar de otra manera la capacidad de acceder alos sistemas de información.

Entonces es bien complejo porque hay un contenido mucho más fuerte y además una cosa quese enseña muy poco, casi no se enseña y hay sido siempre uno de mis desvelos personales quees que no es sólo enseñar el conocimiento, es enseñar a actuar, enseñar a hacer que es lo quemuchas veces no enseñamos. Y esto es bien complejo porque –ahí en el libro lo ponemos– hayuna etapa que es formativa o informativa, que es la primera etapa de cualquier sistema de ense-ñanza, esa etapa naturalmente es distribuir conocimiento y meter conocimiento, o jugar fuerte conlos conocimientos y eso genera a alguien que tiene una cierta experiencia en un conocimiento.

La segunda etapa es cuando le incluís valores y objetivos y eso ya es profesión pero hay unaetapa que si vos querés cambiar, tiene que ser una etapa transformacional que es la última etapaeducativa que es liderazgo, entendimiento de grupos, manejo con la sociedad, comunicación.

Si vos tenés veinte años un paciente, lo principal que tenés que tener es no sólo conocimien-to sino comunicación, capacidad de comunicarte con una enfermedad donde necesitás que el otrotenga la capacidad de hacer los cambios y por supuesto, seguirlos de manera tal de que hayaéxito terapéutico, no es una molécula nueva y esto convengamos que es un currículum muy fuer-te pero que no se puede ignorar.

El mundo le erró bastante por muchas cosas, la cantidad de profesionales, el tipo de profesio-nales es una discusión que se da hace muchos años, en general los estándares estaban y estánen todos lados pero paradojalmente se empezó a encontrar que los estándares no eran tan bue-nos estándares, o sea que empezaban a haber problemas, problemas porque había cambiado laexigencia –como dije– de la sociedad o el conocimiento y eso traía problemas.

También, había problemas, porque a veces aparecen determinados monopolios que quieren ma-nejar un cierto oligopolio con la cantidad de profesionales, caso por ejemplo de los anestesistas enla Argentina que no es sólo que no hay anestesistas, es un problema mucho más grave que no hayalos anestesistas necesarios, que además los que hay están muy envejecidos con lo cual en pocotiempo esto va a ser mucho más dramático si no se hacen cambios más rápidos de los que nos-otros intentamos hacer, algunos hicimos. Pero digo para que nos ubiquemos en cómo es el tema.

Por otro lado depende de la organización del sistema. Cuando los sistemas son públicos tiene

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una capacidad, una oferta más o menos clara que es distinta cuando los sistemas se empiezan afraccionar o a fragmentar aunque no totalmente. En el caso de la Argentina el sistema es muyfragmentado, (todos sabemos los tres subsistemas y las características que tienen), pero enton-ces no hay número que te valga porque se necesitan muchos más profesionales, ¿por qué?. Porejemplo, si tenés un sanatorio de Rosario, en la Gran Maternidad de Rosario donde se hacen lamayoría o todos los partos de Rosario es obvio que el número de neonatólogos, neoterapeutas yde anestesistas que necesita no es lo mismo que el que necesitas hoy si que tenés varias clínicasque hacen partos y establecimientos de otro tipo que también hacen partos. Eso multiplica la ne-cesidad de profesionales brutalmente.

La organización del sistema también tiene que ver con la cantidad de profesionales que se ne-cesita. Por otra parte, no es lo mismo profesionales de otras carreras porque no es lo mismo lacantidad de médicos que se necesitan en Argentina que tiene media enfermera por cada médico,que la que se necesita en Inglaterra, que tiene cinco enfermeras por cada médico. ¿Cómo tuvocinco enfermeras por cada médico? Primero porque tuvo una concepción, segundo porque TonyBlair decidió poner mucha más plata al sistema de salud, y entonces aumentó más de cuatroveces el personal de salud en el sistema en diez años. ¿Cómo lo hizo? ¿Formando personal? No,lo logró usando una cosa que también está en el mundo moderno que son las migraciones de losprofesionales y simplemente en el mercado, se ofrece mayor cantidad de dinero y la gente se va.

Ese es otro de los problemas que hay hoy en la organización del recurso humano. El 25% delos médicos que trabajan en Estados Unidos, en Canadá o en el Reino Unido han sido formadosen otros países, como por ejemplo España que se quedó sin enfermeras o las colonias de un paíscolonial como el Reino Unido que existieron y existen en África, se también se quedaron sin en-fermeras y eso que tenían pocas.

Entonces, estas cosas hay que considerarlas, porque lo mismo está pasando en nuestro país.No es lo mismo lo que uno puede conseguir en una provincia del norte, no lo digo porque sea enel norte donde tiene una problemática seria. Todos sabemos que desde el punto de vista sanita-ria, tienen muchos más problemas que una provincia del sur, porque las provincias del sur tienensalarios distintos, muchísimo mejores que los del norte, hay mucha migración de profesiones crí-ticas desde el centro y el norte hacia el sur y esto naturalmente exige una respuesta global, no lopuede responder la provincia como Formosa quintuplicando los sueldos, es una de las propues-tas que hacemos acá.

Entonces el tema de los recursos humanos es un problema en todo el mundo, no sólo por la je-rarquía de lo que tiene, sino por cómo no se logra adecuar a lo que está necesitando el sistema.

Además, cuando empezó el imperativo tecnológico, muchos dijeron; en realidad va a pasarcomo con todas las otras actividades, la verdad es que aumenta la tecnología y disminuye la ne-cesidad de mano de obra y en todas las actividades económicas del mundo moderno cada incre-mento de la tecnología disminuye la mano de obra.

Eso se da en todos los lugares menos en salud, porque aún en educación que depende muchode la mano de obra, la educación a distancia está aumentando y en consecuencia disminuyendotambién la masividad, aunque no todavía fuertemente, pero lo está disminuyendo.

En salud no ocurre lo mismo. La incorporación tecnológica, salvo en una o dos prácticas quehan significado alguna menor necesidad de recurso humano para cada paciente, –por ejemplo lacirugía endoscópica- en términos generales, incrementa la mano de obra, y especialmente porquevenimos de dos generaciones que se han dedicado al diagnóstico y no al tratamiento. Además lainnovación tecnológica, no sólo incrementa la mano de obra en cuanto a cantidad sino que tieneque ser más calificada, con lo cual plantea otro desarrollo y otro desafío, desde el punto de vistadel recurso humano. No sólo que se necesita más en volumen sino se necesita personal con mayory distinta capacitación en muchos casos.

Entonces, en Argentina, como tantos otros países, hemos cometido o estamos cometiendo to-



davía una cosa que no podemos hacer. Es decir, no puede ser que un país no planifique los re-cursos humanos que va a necesitar, no puede ser, no hay nadie que lo haga, ni el más socialista,los socialistas lo hacen por supuesto por una concepción del estado pero el más mercadista lohace y de qué manera.

Yo he estado en muchas universidades o en algunas, y una vez me acuerdo cuando estaba enuna de las universidades de Inglaterra y les llega del Ministerio de Salud Inglés un número de quepodían formar 353 médicos, que eso era lo que necesitaba el sistema.

Nosotros no podemos no hacerlo y esto no quiere decir que les vamos a decir esto y ni unomás. Quiere decir que debemos sentarnos con las universidades, con los gobiernos provinciales,con el gobierno nacional, con las entidades, a definir cuántos médicos necesitamos.

¿Cuántos años hace que decimos que necesitamos enfermeras?. Ahora cuántas cosas hicimos?Nosotros, particularmente en ISALUD estamos haciendo una formación muy importante en en-

fermería y algunas universidades nuevas como Florencio Varela están por esos lados pero ¿cuán-tos años hace que venimos diciendo esto?

Entonces, y yo lo he dicho muchas veces, el problema es que tenemos muchos médicos. Sí, hacetreinta años que lo afirmamos. Ustedes saben que los médicos siempre se vincularon con la canti-dad de población, siempre la relación de médico-habitante fue la señera. Hace treinta años que tri-plicamos el crecimiento demográfico y la cantidad de médicos, con lo cual uno dice treinta años deformación es tres veces más de lo que crece la población, y en realidad se nota una paradoja.

Nosotros tenemos –en el libro lo contamos bien, mejor de lo que se los voy a contar ahora–,seis mil graduados anuales, seis mil graduados sobre setenta mil estudiantes que tenemos cur-sando medicina en este momento. Tenemos alrededor de doce mil de las otras carreras: auxilia-res de la medicina, la salud, etc., y tenemos mil quinientos en odontología, son las que me acuer-do pero no todas ellas. Como les decía, tenemos esa cantidad de carreras, entonces uno se ponea pensar que no sería tan difícil.

Vos tenés seis mil que se reciben por año o setenta mil que están estudiando como grupo enel cual tenés que trabajar, es bastante chico, estamos pensando que tenés que hacer una políti-ca para cuarenta millones. Hay pocas oportunidades donde vos trabajando sobre el 0.3, 0.4 dela población, estás haciendo una cosa que tiene que ver con toda la población.

Digamos en una ley de mercado esto es brutal, es lo que hace un laboratorio, por eso le danpropaganda a los médicos, un producto de consumo masivo como es un medicamento en reali-dad exige un gran gasto de publicidad, que es lo que hacen las alimentarias, la Coca Cola, todosesos, porque para que lo consuma todo el mundo hay que gastarle en todo el mundo y entoncescuesta caro.

Los chicos le ponen a los ciento veinte mil médicos, cientos treinta mil médicos, ciento cua-renta mil que tiene la Argentina le ponen la máquina ahí y eso es lo que determina el consumo.

Entonces con los médicos en general uno debería hacer lo mismo desde el punto de vista detodo el sistema educativo, lo mismo que hacen los laboratorios para cosas que son de su interés.

Con esto quiero decir que claramente en ese sentido, tendríamos que hacer una estrategia muyvinculada con eso y donde en verdad si bien hemos hecho unas cuantas cosas y yo estoy orgu-lloso de ellas, creo que nos falta.

En el libro ponemos una serie de propuestas, la primera es hacer un consejo federal de plani-ficación del recurso humano, esto no lo va a resolver ninguno solo. Hay un consenso construidoy es importantísimo.

Lo único peor que no planificar o planificar mal, es no planificar, realmente, y eso no se puedeseguir y tiene que ser sobre todo para también las especialidades, ¿por qué?, porque toda la vidadijimos médico por habitante y médico por habitante es un buen indicador pero no es suficientepero médico por habitante no te significa anestesista por habitante, neonatólogo por habitante,

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traumatólogo por habitante o psiquiatra por habitante y entonces vos tenés lugares donde hay unaprestadora médica brutal pero te dicen; no, pero no consigo un neonatólogo o no consigo un psi-quiatra o no consigoanestesista.

Vos tenés que planificar no sólo el número total de médicos sino el tipo y la especialidad, queno son intercambiables.

Lo son pero tanto demoran en reconvertirse que al final, cuando los necesitás, no son. O sea,vos no podés hacer un neonatólogo muy rapidito desde un generalista, eso tiene que ser planifi-cado por especialidad y no sólo por número, eso por un lado.

Por otro lado dependerá mucho de cómo organizar el sistema pero si el sistema sigue tan plu-ralista vas a necesitar más de lo que te dicen los estándares mundiales porque justamente estámás fragmentado.

La segunda cosa que proponer es, una especie de carrera pero de eso no voy a decirles muchomás porque si no, no van a comprar el libro que como todo el mundo sabe es lo fundamental. Otrade las cosas que decimos ahí es buscar un fondo nacional solidario, cosa que no es demasiado difí-cil, una cierta homologación de los salarios y trabajar además dentro de los salarios y esto lo digodesde hace muchos años por una cosa que no se puede no seguir, que es el sistema de incentivos.

El sistema de salud de la Argentina no es que no tenga incentivos, tiene incentivos para ha-blar en términos de economía de la salud pero son incentivos perversos, todos los incentivos sonpara menos productividad, para menos trabajo, para menos compromiso, para menos responsa-bilidad porque si vos vas, por ejemplo, a un hospital da lo mismo el que trabaja que el que notrabaja, pero el que trabaja se expone a mala praxis, se expone a los ojos del paciente, obviamen-te se expone al que trabaja mucho más y el sistema es tan débil en el estímulo, que prácticamen-te no funciona y además los dos cobran lo mismo..

O sea, el sistema no estimula por ejemplo la atención primaria y entonces hay que ser un pa-triota, un héroe que va a ir a luchar en la frontera, la frontera de la Argentina o la frontera de lacivilización occidental, como son muchos de los lugares donde se ejercita la atención primaria,porque ahí no es sólo la patología el determinante, la coerción social, ahí es todo, donde está ladroga, donde está la agresión, donde están todas las cosas,, por supuesto a esos pibes nunca lesenseñaron cómo se trata una adicción, entonces hay unas nuevas realidades sociales que tienenque ser tratadas con conocimiento, con sistemas pero sobre todo también con un sistema de in-centivos, hoy si no el único incentivo que hay es el heroísmo.

Por supuesto que uno tiene que tener mística y compromiso para cualquier cosa que haga peroademás eso debe estar acompañado por un apoyo de incentivos que no son sólo económicos sinode otro tipo y varios, pero que también deben ser económicos.

La otra cosa y en el libro lo decimos bastante, es que el 40% de la población de Argenti-na… no, perdón, veinticinco millones, usa Internet, somos cuarenta, o sea que tenemos casi el60%, probablemente más que usa Internet. El 40% de las personas que usan Internet la utili-zan básicamente o muy fuertemente para salud, lo cual está bien, saben, se informan, cono-cen. Muchos pacientes hoy saben de su enfermedad igual o más a veces que el médico tratan-te porque se concentran ahí y entonces es muy lindo esto de la democratización del conoci-miento y esto que salga afuera de las bibliotecas como dije antes, pero en el único lugar dondeno hay ninguna de esas cosas para acceder a la información, al conocimiento –no digo de tra-bajar en red, derivar paciente y hacer todas las cosas– es en el área de salud.

Bueno, –como dije antes– veinticinco millones de argentinosusan Internet, entonces el únicolugar donde no hay red informática es en los sistemas de salud.

Hablamos de trabajar en red y los tipos no tienen ningún soporte de nada, tienen que tener labuena voluntad de que se lo mando, tengo un amigo, atendelo.

Entonces esto es una cosa tremenda y además no estoy hablando de espejitos de colores,estoy hablando de lo mínimo de un sistema de información que apoya al que está, que le dé el



conocimiento nuevo. El tipo no lo puede tener en la cabeza, el tipo tiene que tener un lugardonde lo consulte cuando le parece si no está perdido, no hay forma de meterle todo en la ca-beza. Hoy la cabeza no tiene que estar bien llena, tiene que estar bien hecha para que sepaaprovechar dónde está la información, no la tiene que tener toda en la cabeza, entonces todasestas cosas junto con un sistema de carrera y otras cosas son las propuestas del libro porque amí no me gustan los diagnósticos y mucho más cuando los diagnósticos son duros con todo esto.

Yo digo; se está trabajando, no es que no se está haciendo nada pero le falta muchísimo y seestá trabajando –una cosa que dije antes– a menor ritmo de lo que está cambiando la sociedad,el conocimiento, la necesidad y hasta los problemas.

Nosotros tenemos que recuperar velocidad y hay que hacer las cosas mucho más rápido,mucho más rápido, por ahí nos equivocaremos pero además en esa cosa mucho más rápida loúnico que no podemos hacer, alguna cosa que yo veo en la sociedad, que vuelvo a decir, es de-monizar a los más jóvenes; estos no son como nosotros, no tienen la misma vocación, les gustael ocio y quieren trabajar un ratito y se van. Yo escucho todas esas cosas, no es eso. O sea, essuicida no entender a lo que viene y además ponerlo en un camino donde podamos cosas quequeremos, así que paro ahí.

¡Ah! de enfermeras no hablé… no importa ¿no? no importa. No, les pido disculpas por WestOcampo porque hablé y tenía tres paritarias, obviamente las paritarias es el momento central dela defensa de un trabajador por parte de un dirigente sindical. Gracias a todos.

Audiencia. Buenos días Doctor Ginés, un gusto de conocerlo y mi primer pregunta sería si to-maron en cuenta los pensamientos filosóficos indoamericanos, indoasiáticos en relación a losdatos que usted dio, y qué piensa de la inclusión de lo que nos está faltando que es el pensa-miento filosófico que está contenido precisamente en estas culturas, tanto la indoamericana,como la indoasiática que no está dentro de las escuelas convencionales para ir no solamente me-jorando la calidad de la salud sino también el conocimiento universal y lo que sería la economía.

Y la última que está todo relacionado, por supuesto, es cuánto, en qué porcentaje se invierteen este momento aproximadamente para la prevención de la salud que está dentro de lo que máso menos estamos tratando de trabajar.

Ginés González García. La primera pregunta. Sí, tiene razón, obviamente cuando yo digo en-tender la sociedad, es intentar entender la cultura en la cual uno tiene que desarrollarse, y muyprobablemente, lo que está pasando, es que siempre se habla, pero la enseñanza no se hacedonde está la cultura, se hace en otro lugar, y de otra manera, y con otro tipo de recursos, acáha habido esfuerzos.

Obviamente, cuando hicimos comunitarios, había grupos especiales para pueblos originariosque tenían componentes especiales vinculados a entender una cultura distinta, y además formasno tradicionales de la medicina.

Esto hay que tenerlo en cuenta, porque además, el problema de las distintas medicinas alter-nativas, o como los quiera llamar uno, hoy en realidad no es un problema de los pueblos origina-rios, del chamán que aparece, y eso existe, y uno lo respeta, pero eso es casi testimonial. Lo quees real, es que en el lugar donde aparecen las medicinas alternativas, son en las grandes ciuda-des, en las culturas más desarrolladas. Es ahí donde son mucho más importantes, y sino agarra-mos cualquier diario de Argentina y vemos lo que pasa como oferta.

Entonces, evidentemente, ese tipo de consideraciones tienen que ser tenida en cuenta, y tie-nen que ser incluidas justamente, como antropología cultural de la formación de lo que van ahacer, y de la formación continua que tiene que seguir, y de la cual casi no hablé.

La segunda cosa que me preguntó, es muy controvertido porque si hablamos de prevención envacunas tienen un volumen de dinero más grande, pero en eso todos sabemos que es mucho más

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que vacunar. En realidad siempre se dice, pero no es sólo la inversión, sino es la inversión de di-nero, la inversión de tiempo, cuánto tiempo tiene, y cuánto está entrenado.

Por ejemplo, un terapeuta, y cuánto sabe de comunicación, para decirle lo que significa cam-biar un modo de vida, o un estilo de vida, es importantísimo para esa persona, que es mucho másimportante que una molécula, una pastillita nueva . Y, en eso si hay que hacer más.

Con respecto a una cosa que no dije, los sistemas de salud son los que más gastan en elmundo del PBI.

No hay ningún gasto en el mundo que sea superior al gasto en salud. Algunos países estánarriba del 16%, como Estados Unidos y en general los países desarrollados ya lo están pasando.

Pese al enorme gasto que tienen los sistemas de salud, sin embargo en la formación de los tra-bajadores, de ese enorme gasto, que es un pedazo brutal de la torta global, menos del 1%, se de-dica a la capacitación, e incluyo a las universidades, o sea al gasto de la universidad, y el gastode todo lo que viene después.

Estados Unidos gasta más, en fitoterapia y suplementos que en formación de recursos huma-nos en medicina.

Audiencia: Ginés, cuando hablaste de la relación de costos entre el estudiante y el egresadoque era muy significativa la diferencia, ¿específicamente de qué estábamos hablando?

Ginés González García. De la relación brutal que hay entre las formas en que se encaran lossistemas educativos. Muchos sistemas educativos hacen una selección, y después hacen un unintenso esfuerzo por retener a los estudiantes.

En la Argentina las universidades, en la UBA, no hacen habitualmente una selección previa.Empezando por eso, entran todos, pero después no hacen mucho esfuerzo por retenerlos, enton-ces vos tenés una cantidad notable de alumnos pero una productividad bajísima. Se tiene un grancosto, pero una tasa de mortalidad en el primero, segundo, tercero y cuatro año que es brutal,eso es lo que pasa.

En general, Argentina, si vos mirás los grandes números con otros sistemas universitarios delmundo tiene dos grandes problemas; primero una gran cantidad de alumnos, y una bajísima canti-dad de graduados, no estoy hablando de calidad de conocimiento final. La segunda cosa que tiene esuna terrible carencia, y sobre todo muy incrementado últimamente, de carreras técnicas, o sea la re-lación de carreras técnicas en los mejores países del mundo está en el 35%, 37%, y acá no supera-mos el 11%, el 12%, y eso es brutal, porque eso tiene que ver con el desarrollo de lo que viene.

Imagínate que acá hablamos de minería, y no hay geólogos, hablamos de industrias y no hayingenieros, eso es grave, grave, grave, pero esos son los temas que son grandes debates.

Cuando vos lo decís te miran así como que ese es un mensaje anti-universitario, imaginate queacá todas las carreras humanistas, yo estoy encantado con todas las carreras humanistas, peroson todas carreras que además, se replican porque son carreras baratas, entonces es muy fácilser psicólogo porque no tiene ninguna estructura, sólo los docentes.

El comunicador social, no tengo nada contra esa carrera, pero yo me vuelvo loco. No sé cuán-tos habrá ahora, ¿vos lo sabés? Yo creo que hay como quince mil.

Yo creo en la comunicación, lo dije como catorce veces, pero ¿qué van a hacer esos chicoscomo modus vivendi?. Eso es gravísimo, está dilapidando el principal patrimonio que tenés quees la gente.

Audiencia. Quería decir una pequeña cosa que salió ayer en el pre-congreso. Con relación a lacantidad de carreras, supuestas carreras, supuestas tecnicaturas donde tenemos enorme cantidadde formación de recurso humano con titulaciones seudo-salud a las cuales no les podemos dartrabajo, porque no tienen las competencias necesarias para desempeñarse en áreas de salud. En



todo el país han proliferado este tipo de carreras, y cuando nosotros desde el lado del sistema te-nemos que salir a contratar, no los podemos contratar. Entonces son una mentira, un negocio deáreas de educación de cualquier nivel logrado, donde forman gente con la expectativa de tener untrabajo dentro del sector sanitario, y nosotros no les podemos dar trabajo porque esas profesio-nes no están formadas, ni tienen espacio de formación operativa, de práctica.

Ginés González García. Esto que dice Patricia, tiene un sentido mucho más profundo, y máspesado en la parte médica. Nosotros tenemos seis mil graduados al año, y con respecto a las re-sidencias son tres mil seiscientos, o sea que la mitad de los que se reciben no hacen residencia.

Estoy hablando de residencias médicas, privadas o públicas, las mayorías son públicas. La re-sidencia no es el único camino, pero en ningún lugar del mundo está pasando que vos te recibís,y tenés habilitación, y se supone que tenés competencia para hacer cualquier cosa, y que la mitadde los que se reciben no tengan eso, es grave.

Nosotros tenemos alrededor de cuatrocientas especialidades, lo cual no es fácil, porque paratener residencias hay que tener capacidad de formación. La docencia no es fácil, tiene que tenerpacientes, tiene que tener institucionalidad detrás, pero aumentamos el número en especialida-des, en más de cuatrocientas.

Pero la tragedia, es que los médicos no se presentaban, y las residencias quedaban vacantes.Y, además la deserción era relativamente alta, con lo cual yo me agarraba la cabeza porque decía;¿qué hacen estos muchachos, qué hacen?

Hay que ser cuidadoso, cómo se lo dice uno a la sociedad, porque la sociedad piensa: “cómo,este que me atiende a mí no sabe nada”

Pero, también es cierto, que uno tiene la obligación, de que alguien le de la habilitación, quelo acredite en capacitación y competencia, y es nada menos que decirle: “podés prescribir, podésdecir si está vivo, podés decir si está muerto, podés decir si está loco, podés decir si trabaja,podés atenderlo, podés operarlo”.

Son muchas cosas que le atribuye la sociedad a un médico como obligación, como para que notenga claro todo este tema de las competencias, las aptitudes con un desarrollo más o menos formal.

Después habrá uno mejor que otro, eso siempre hay, pero tenés que tener levantado el piso, ysi no lo levantás con la residencia, a mí no se me ocurre mucho más, pero tenés que tener otraforma de capacitación sistemática, y no están en Argentina. Vuelvo a decir, la mitad no la hacen.

Audiencia. Mi pregunta entonces era, qué opinás de los modelos que existen en otros paísesde Latinoamérica donde el primer año después del egreso de las carreras de medicina es parahacer una residencia comunitaria en cualquier lugar del país.

Ginés González García. Sí, eso es muy bueno. Inclusive yo no quiero decir macanas pero creoque Rosario lo hace. Raquel Chiara cuando era decana y estaba acá, lo comenzó a poner en mar-cha. Esta muy bien, acá hay gran un esfuerzo. En Tucumán también. Pero la lógica tendría queser otra cosa, nacional y absoluta para que le lleguen residentes a los lugares donde no va nadie,por lo menos un año, y que se vayan renovando en lugares donde no tenemos.

Cuando yo fui ministro de Buenos Aires quise hacer una cosa módica, que los médicos que es-taban en residencia en los hospitales hicieran rotación por los centros de salud, que dependíandel hospital, tres meses, y me hicieron un escándalo, y no lo pude hacer porque no estaba en elcontrato original que habían firmado los residentes, creo que después lo cambiaron.

Claro, ahora está cambiado, pero no querían, entonces vos decís, también a los pibes les pro-gramaron la cabeza por lo que sea, entonces es una cosa bien compleja.

Miren, yo les voy a contar una cosa. No es nada contra los rosarinos pero dado que fui agre-dido por la señora intendenta, les voy a contar una cosa.

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El General Belgrano –patriotas si los hay– en el año 1811, en el primer ejército que hace laRevolución de Mayo, sale con ciento ochenta y ocho personas, muy pobres en lo que era un ejér-cito, casi sin nada, rumbo a lo que lo mandan que es la primera campaña al Paraguay.

En esa primera campaña al Paraguay sale con ciento ochenta y ocho y acantona en una ciu-dad importante que había sobre el Rio Paraná que era San Nicolás. Entonces en San Nicolás sequeda tres meses, pero de ahí sale con seiscientos veinte hombres, o sea el ejército de Belgrano,que al pasar por la villa del Rosario hace la bandera, era de nicoleños



Conferencia

DE HIPÓCRATES A DR. HOUSE

DisertanteJuan Héctor Sylvestre Begnis.

Ministerio de Salud de la Nación - COFELESA

Presentadora. Es un honor presentar al Doctor Juan Héctor Sylvestre Begnisquien tiene una amplia trayectoria, tanto en el sector público como privado.Podemos mencionar que es médico cirujano, egresado de la Universidad Na-cional del Litoral. Ha cumplido su mandato como Diputado Nacional, Minis-tro de Salud de la provincia de Santa Fe. Ha sido director del Hospital deNiños, Víctor Vilela y Director Asociado del Hospital Italiano Garibaldi, ambosde Rosario. Ocupó numerosas gerencias en obras sociales, fue interventor delINOS, actualmente se desempeña en la Superintendencia de Servicios deSalud. Fue presidente de la Comisión de Acción Social y Salud Pública de laHonorable Cámara de Diputados de la Nación, desarrolla actividades de ase-soramiento y gestión en todas las provincias y actualmente se desempeñacomo asesor del Ministerio de Salud de la Nación en temas relacionados aSalud Mental, Adicciones y Salud Carcelaria. De su biografía no autorizada sabemos que es un destacado deportista enrugby, en básquet, no tan habilidoso en fútbol y que en su larga trayectoria,tanto profesional como personal, ha cosechado innumerables amigos, muchosde los cuales nos están acompañando y con que con muchísimo respeto y ca-riño lo llaman Canchi. Un honor presentar a Juan Héctor Sylvestre Begnis.

Juan Héctor Sylvestre Begnis.

Bueno, muchísimas gracias. Para agregar, como ser humano, padre de seis hijos, creo. En re-alidad después de escucharlos a Mónica, Ginés, lo que hemos charlado en tantas otras oportuni-dades y con este tema tan importante que la AES ha elegido para este año y que nos ha distin-guido a Rosario para poder considerarlo en profundidad, la primer pregunta que uno se hace essi realmente todas estas cosas que tenemos pendientes, todas estas cosas que no se han cumpli-do todavía, todas estas comparaciones que hacemos dentro de la Nación y fuera de la Nación conlas repúblicas vecinas pero también las muy lejanas tienen que ver con algunas cosas de tipo or-ganizativo estructurales.

El tema fundamental es políticas de Salud, realmente la política pareciera estar ausente enlos discursos, tal vez no ha conseguido penetrar, convencer, hacer que asuman la importanciadel sector salud y a pesar de que siempre se habla de educación y salud, al que se privilegia es

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a educación –y esto no está mal– pero debería también elevarse mucho la responsabilidad quetiene salud para la felicidad de la gente.

En última instancia estamos aquí para que la gente sea feliz. Casi todos hablaron de la parte asis-tencial y cuáles son los recursos humanos que necesitamos y ayer en el pre-foro, en la pre-jornada,la del foro planteábamos que la primer cosa es que quienes definen la política de formación de recur-sos humanos en salud no tienen la menor idea de qué trabajador se necesita para la salud.

Hoy escuchamos muchas y muy buenas definiciones de qué trabajadores estamos necesitando,en qué cantidad, en qué especialidad pero quienes definen esto están en el Ministerio de Educa-ción que se ocupa de derecho, de ingeniería industrial, de economía, de filosofía, que se ocupa deletras, de historia, de arquitectura, de ingeniería civil y como consecuencia no profundiza en nin-guna de ellas pero es quien toma la definición sobre las currículas, la creación de las escuelas.

O sea que la primer conclusión es que la formación, la planificación de la que hablaba Ginésrecién hace imprescindible que el sector salud sea protagónico y para ello nada mejor que res-ponsabilizar al sector salud desde su Ministerio Nacional, a los Ministerios Provinciales hasta lacosa de tipo comunal y hasta la propia comunidad, a las organizaciones de la comunidad, etc.,que definan qué recurso humano necesitamos y esto no es irrelevante, no es un cambio pero sípuede ser una ley de dos artículos.

Las leyes cuanto más cortas, más fáciles son de aprobar, cuanto menos letras tienen, menosse discuten y a veces pasan volando sin que los legisladores por ahí tengan oportunidad de pen-sar seriamente la trascendencia que tiene pasarle al sector salud la creación de ese Consejo Na-cional que planteaba Ginés recién, para el Sector Salud.

Nadie sabe tanto de qué recurso necesita como el sector salud. Si bien es cierto que estamosformando gente con modelos atrasados, yo no sé cuántas currículas de las facultades del sectorsalud, de psicología, de medicina, de bioquímica, de farmacia, de trabajadores sociales, de en-fermeros, etc.,ha sido actualizada en los últimos diez años.

Es decir que estamos formando hace diez años, con letra de hace diez años –y ojala fueransólo diez años– gente que está empezando a desempeñarse ahora cuando el cambio tecnológicose duplicó cada cinco años.

La segunda cosa sería si se crean estos consejos o este Consejo Nacional que no cometa elerror que comete la CONEAU de tomar definiciones para todo el país, que respete las definicio-nes de las Universidades, de las comunidades agrupadas con la universidad, con los gobiernosprovinciales para hacer la adaptación a las culturas y a las necesidades locales. Que la CONEAUquede como un sistema de registro y fiscalización, que aporte todos los conocimientos que tieneque tener sobre la pedagogía, los tremendos conocimientos que tiene sobre la docencia, sobre laorganización de la docencia, el financiamiento, etc. pero que la definición de los recursos huma-nos quede dentro del sector salud.

La segunda cosa es que Ginés hablaba de los setenta mil estudiantes que van a trabajar en losaños 2025-2030, les pregunto si alguien conoce algún consejo directivo de facultad o de recto-rados, si alguien conoce definiciones de poderes ejecutivos que tengan un grupo que piense en elfuturo, cómo va a ser el futuro si cambia cada cinco años. Es realmente difícil de adivinarlo, ¿nopodemos hacer proyecciones?.

Hay cosas que no y hay cosas que sí, algunas nos van a sorprender, la mayor parte de las in-novaciones tecnológicas para los próximos quince años, en este momento están en fase de estu-dio y podríamos nosotros tener una información al respecto, pero además la epidemiología es adi-vinable en la medida en que se movilice la agricultura, que modifiquemos el medio ambiente, quelos vectores se movilicen. Nos pasó esto con la fiebre hemorrágica, no tenemos que ir muy lejospara saber que espantamos las ratas y de repente lo que era un foco que estaba limitado a cua-tro ciudades se transformó en un foco de casi cuatrocientos mil kilómetros cuadrados y en lugarde vacunar a cuarenta mil personas, tuvimos que salir a vacunar a cuatro millones.



El movimiento de los vectores fue contratado por la Argentina, con Francia hicieron un estudiosatelital juntos que permitía hacer proyecciones, es decir que información tenemos, ahora, ¿al-guien está pensando que el que ingresa hoy se va a desempeñar dentro de quince o veinte añoscon cuatro cambios tecnológicos en el medio?

Como decía Ginesito recién ¿es tan difícil pensar por dónde va a andar en ese momento la me-dicina laboral, los trabajadores en justicia, los trabajadores de fábrica, los médicos de atenciónprimaria?, ¿va a haber más pavimento?, ¿va a ser más fácil hacer los traslados? Tampoco pode-mos decir que no tenemos información de qué rutas hay que hacer y en qué momento las vías decomunicación y además las vías de la comunicación como planteábamos es de tipo electrónico,el poder consultar rápidamente pero además podemos poner centros de consulta específicos paradeterminados casos.

¿Es necesario preparar a todos los médicos bajo un modelo único? Nosotros hacemos prototi-pos médicos que sirven para todo terreno, egresan y si van a atención primaria o si van a ser in-vestigadores, la formación que tuvieron es la misma.

¿No podemos cortar en cuarto año, hacer un básico en el cuarto año y en cuarto año ofrecer-les un espectro de lugares de trabajo a los trabajadores sociales, a las enfermeras?

¿Tenemos que esperar que se reciban, que después hagan el curso postgrado o la residencia yque empiecen a ejercer a los cuarenta y siete años, después de capacitarse durante veintitrés,veinticuatro años más para adquirir el último conocimiento que no van a usar en la futura vida?

¿Le interesa lo biomolecular al médico comunitario o le interesan las ciencias sociales, las cien-cias del contacto, la relación médico-paciente, la movilización de la comunidad, la capacitaciónde la comunidad, la información para el auto-cuidado, el trabajar con las organizaciones no gu-bernamentales que nos llevan cuarenta años de ventaja?

Cuando nosotros estamos incorporando en las currículas nuestras algunas cosas o alguna pa-tología como las enfermedades raras que ahora tienen una ley, hace cuarenta años que hay enti-dades que están peleando por un tipo de enfermedad rara no reconocida, no financiada, no en-tendida y de las cuales no hay centros especializados en el país, por ahí hay uno solo y andá asaber de dónde sacás la información para saber cuál es el centro que sabe de eso.

Hoy tenemos legislación con los derechos del paciente, por dónde van a andar dentro de trein-ta años los discapacitados, ¿van a aumentar los discapacitados, van a aumentar los discapacita-dos mentales, van a aumentar los discapacitados motores?

Y en la medida en que haya industria, en la medida en que nuestras rutas tengan más camio-nes, más autos, más ómnibus, en la medida en que haya mano de obra en las fábricas va a haberdedos perdidos y va a haber discapacitados graves. Estamos hablando de la evolución de las en-fermedades crónicas, ¿las enfermedades crónicas son controlables o son imparables?

Las enfermedades crónicas no transmisibles pueden demorar el accidente, el infarto, el even-to que va a dejar secuelas.

¿Dónde va a estar la salud mental que todavía no hemos incorporado? Todos los que están acárecurren a la definición de la Organización Mundial de la Salud sobre estado de bienestar físico,psíquico y social.

¿Dónde está Salud mental, en el pregrado? ¿No habrá que empezar a capacitar a los profesores que no saben nada de esto? Porque los profesores tampoco sabían nada y esto no era un problema prioritario pero cuál

es la mayor secuela, la mayor discapacidad que le queda al paciente que ha tenido un infar-to, que ha tenido algún evento; un tumor o que ha tenido en su familia sino la angustia, elmiedo, la ansiedad, la preocupación por la reiteración de la patología, porque se muera, por-que nos deje sin el sustento, porque pase a ganar en la pensión o en la jubilación el 30% delo que ganaba de su salario, que no se pueda subsistir, todas las preocupaciones que siguenpara la familia.

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La unidad para la que estamos enseñando es enfermo por enfermo, patología por patología, yde la familia que se angustia, que tiene miedo, ¿quién se preocupa?

¿Han visto alguna vez un cardiólogo que después que cicatrizó el corazón, además de darleuna aspirina y alguna otra medicación, haga el seguimiento de ese paciente que queda destruidomoralmente aunque no lo quiera representar, que no puede volver a incluirse en su trabajo por-que ya no lo reciben porque es un discapacitado y tiene que jubilarse O que pasa a tener miedode repetir el infarto y que esta vez no lleguen a tiempo con el stent. La angustia que tiene porquesu preocupación va a quedar descubierta y descuidada, entonces nos planteamos:

¿Salud mental es un tema para un psicólogo? Hay patologías que son dominantes mentales sinninguna duda y van a necesitar del psiquiatra y del empastillamiento durante un tiempo. El em-pastillamiento tiene la virtud de resultado inmediato y tiene como hecho negativo el tiempo deduración del efecto y la necesidad de repetición y con esto especula la industria.

La industria no nos quiere muertos, nos quiere vivos consumidores. Es necesario que compren-damos que cuando ponemos bienestar físico, psíquico y social tenemos que incorporar y empe-zar a trabajar sobre los aspectos mentales y los aspectos sociales para la formación del recursohumano, sino vamos a seguir hablando sin fundamentos de la definición de la OMS y cuando seincorporó lo de espiritual, ¿de qué estábamos hablando?

Pero nos seguimos llenando la boca, escribimos los libros, ponemos las definiciones. Yo creoque no la leyó nadie y el que la leyó no la entendió o no comprendió, no jerarquizó que en elmismo nivel que está lo físico, está lo psíquico y está lo social y además lo espiritual:

• ¿Por dónde tenemos que empezar?,

• ¿Quién conoce mentalmente al paciente mejor que el médico, que la enfermera, que el tra-bajador social que se ocupó del tema?,

• ¿Quién conoce mejor todas esas cosas?

Pero entonces dotémoslos de conocimientos, empecemos a formar a los chicos que están enel pregrado y démosle la oportunidad de formarse a quienes ya están en pleno ejercicio para quepuedan comprender que la mayor, única y universal secuela de todas las enfermedades es el as-pecto mental. No hay una sola enfermedad que no produzca daño y que no deje daño.

• ¿Cuántas de las madres que están acá y de los padres llevaron a un pibe con fiebre a unaguardia, algunos con convulsiones? El médico sacó la cara y dijo; bueno, ya está sin fiebre,ya no tiene convulsiones, ahora la angustia que tienen los padres afuera mientras esto ocu-rre y el hecho de que estén pensando que van a volver a tener otra crisis, que la próximavez que tenga temperatura va a tener convulsiones y que las convulsiones lo van a dejarepiléptico, las convulsiones lo van a dejar con un problema de escolaridad, de adaptaciónsocial, que van a pasar a ser autistas o cualquier fantasía porque no le explican. Solo ledicen no tiene más fiebre y no tiene más convulsiones.

Quizás la Organización tenga alguna solución para esto pero yo hago un énfasis muy especialen que se incorpore en toda la escala de formación de recurso humano en la salud mental y losaspectos sociales. Nos llenamos la boca hablando de la pobreza, de la participación de la gentepero la gente tiene una participación pasiva, seguimos pensando en laboratorio qué es lo quenecesitan y qué es lo bueno que le podemos dar. Hasta aquí la formación del recurso humanoes asistencial.



Cuando se habla de formación de recursos humanos y ustedes lo habrán visto, nos mantene-mos dentro del sector salud y con una tendencia a hablar de la formación asistencial sin descui-darla por la importancia que tiene.

Yo no comparto que se diga que tenemos más médicos que enfermeras, es un logro tener másmédicos que enfermeras. Lo que no hacemos es prepararlos para cumplir ciertas funciones que po-drían cumplir con mucha más eficiencia que un agente sanitario o que una enfermera probablemen-te, y que puedan tomar contacto con los pacientes, entonces queremos que los médicos trabajen demédicos, es decir que tengan una lapicera y puedan hacer el daño económico que se les ocurra–como decía Ginés hace un rato–, es cierto que significa cada lapicera la generación de un gasto, laasociación ilícita con alguna recomendación farmacéutica o tecnológica, pero también es cierto quees un lujo tener exceso de médicos. Lo que tenemos que hacer es reciclarlos, orientarlos y ofrecerlos.

Hace un ratito hablaba de por qué en cuarto año un día no los citamos y les decimos; bueno,¿y usted qué va a hacer? Y, yo me voy a volver a Añatuya en Santiago del Estero donde tengo migente. ¿Y qué vas a hacer? Voy a ser médico de pueblo.

Y darle en los dos últimos años la formación de lo que va a necesitar para manejar obstetricia,para manejar ginecología, para manejar pediatría, para manejar todo esto pero no le demos infor-mación sobre la última tecnología que hay para hacer diagnóstico en determinadas circunstanciasneurológicas o de la neuro-fisiopatología, para eso están los sistemas de derivación.

Que él consulte por Internet todo lo que quiera pero, enriquezcamos en esos dos últimos años,de manera tal que entre los veinticinco y los treinta años pueda ejercer en lo que la gente nece-sita, traumatología, y equipémoslo, no lo dejemos sin recursos, que tenga, que conozca la elec-trocardiografía y tenga un electrocardiógrafo.

Que puedan contar sino con un aparato de rayos, un ecógrafo básico, elemental pero quepueda manejarlo él u otros técnicos que vayan por la zona, o que haya ecógrafos móviles en unadeterminada zona de una región de la provincia, pero para qué quiere otros conocimiento, qué lesirve conocer algunas cosas de la fisiopatología de determinados órganos de enfermedades deaparición muy rara que no va a ver nunca.

De cada mil consultas, un médico rural va a ver cuatro tumores, démosle las indicaciones paraque no se les escape porque el 25% de los pacientes que mueren por los tumores son por el errordel diagnóstico demorado de no saber detectar que lo que el paciente repite es eso.

La otra cosa es recuperar, enseñar aquello que está enfrente, que es una persona que tiene suspropias preocupaciones, empecemos a desarrollar orejas para escucharlo y dejar de leer el papelcon el que me derivaron y dijeron; tiene un forúnculo, hay que drenarlo. ¿Y si al tipo el forúncu-lo le preocupa nada? Porque el tipo está sin trabajo, porque su mujer tiene un cáncer, porque tieneun chico discapacitado y no encuentra dónde carajo hacerlo rehabilitar porque el lugar más cer-cano está a doscientos kilómetros.

Si las preocupaciones de las personas son otras por qué no cambiamos la anamnesis por un“escuchatorio”, por qué no le enseñamos desde el comienzo a todos los que hacen al recurso aescucharlos, por qué no le sacamos la planilla con la que trabajan las trabajadoras sociales quetodo es llenar cuadraditos,que sirven para las estadísticas, que cumplen una función y no le es-cuchan al paciente cuáles son las preocupaciones que tiene en la familia, el hacinamiento o loscuatro chicos que duermen en una cama donde hay vinchucas.

• ¿Por qué no escuchamos?, ¿Por qué no aprendemos a entender que ese tipo que está en-frente tiene alma?. Esto tiene que ver con lo de la salud mental, pero tiene mucho más quever con lo espiritual.

• ¿Por qué no entendemos que tiene uno sólo la cultura originaria por el cual la persona usael aceite de chia de tal manera desde hace cuatro mil años?

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Eso no es la cultura y lo dijo Ginés muy claro, la cultura es mucho más que eso, la cultu-ra más todas las cosas modificadas que tienen desde las cosas originarias pero no podes dejarde reconocer.

Yo me acuerdo cuando presidía ISARA, lo que hoy es OSPRERA, en Monte Carlo en Misiones,tuve que buscar gente que hablara en guaraní porque se cruzaban los paraguayos y nadie les en-tendía. Algunos esbozaban alguna palabra en castellano, era un tema de lenguaje pero no era sóloun tema de cultura, era un tema de lenguaje también, pero cuando le recomendábamos ciertascosas los tipos nos contestaban con elementos naturales, a veces con brujerías, a veces con feti-ches, a veces con culturas realmente arraigadas en ellos de que tal cosa, si consumías corteza dedeterminado árbol o de determinada cosa, se curaban.

Y habría que combinar todo ese conocimiento histórico, del cual después la industria farmacéu-tica se nutrió y nos sigue vendiendo píldoras de la corteza de ese mismo árbol o el duraznillo, porejemplo. Y la incorporamos, sí, las innovaciones tecnológicas, las cosas que los medicamentos, lascosas que hemos tenido todo lo que es hoy monoclonal, todas las investigaciones de ese tipo peroen centros derivados donde conozcan ese tema en profundidad y sí formemos al recurso para eso.Y hasta aquí lo asistencial, para la enfermedad, y seguimos gastando para la enfermedad, y esta-mos en la enfermedad, pero esto se llama formación de recurso para la salud.

• ¿Qué es la salud?,

• ¿Hay médicos acá?,

• ¿Si, más de uno?

• ¿A qué médico durante su carrera –acá va el comentario– le hicieron ver un sano?,

• ¿Alguna vez les hicieron ver un sano y les dijeron; se mantiene de tal manera, se le mideel aceite de tal manera, hay que cambiarle los cueritos cada tanto?

Compras el aparato más simple y viene con instrucciones para su cuidado y mantenimiento,lo leemos y lo respetamos.

Excepción hecha de las primeras cosas de la puericultora a la que accede solamente el 4% delos setecientos mil nacidos en el país se les enseña a hacer una mamadera, a cambiar un pañal,a curar la colita escaldada con el viejo óleo calcáreo o con alguna crema mucho más cara y demenor efectividad pero excepción hecha de ahí, después; las chicas se arreglan con los consejosde las amigas, de la hermana que ya tiene dos o más chicos y entonces te cuenta alguna otracosa, te advierte qué puede pasar con el pibe durante el primer año.

La mayor parte ni sabe que tienen el primer año absolutamente gratuito en toda la seguridadsocial y en el sistema nacional por ley, que tienen acceso a medicamentos, a todo tipo de trata-mientos, que también el puerperio tiene una cobertura universal. Y después arréglatelas. Sí, tráe-melo a los seis años que antes de entrar a la escuela lo vacuno y después te vacunás y el segui-miento de las vacunaciones se hacen en forma individual, independiente.

Hay gente que tiene mayor cultura y las cumple, los chicos están vacunados hasta los diecio-cho años y hay gente que se hizo una antitetánica antes de entrar al primario y nunca más y sontrabajadores del campo, tipos que agarran alambres arrumbados, que se lastiman con tierra.

Entonces, veamos cómo planificamos un recurso humano para cada una de las necesida-des: ¿pero salud es eso? o ¿salud es la vida?, ¿no será salud el bienestar?, ¿no será salud elplacer de vivir o no?, sino el placer por lo menos es no estar enojado? Como lo dijo Ginés yes cierto, la gente está enojada porque demanda más porque todavía no se le enseñó a quetiene que poner más.



¿Y vamos a formar recursos humanos aquí para la salud? Si esto no tienen un nada quever con salud, estos reponen salud hasta ahí, descuidan secuelas pero la salud va a depen-der de todos los otros sectores.

Cuando hacíamos en los curso de epidemiología la historia natural de la enfermedad, empe-zábamos por la primer columna donde decíamos qué es la salud y qué necesita; educación, vi-vienda, trabajo, salario, necesita descanso, necesita agua, cloacas, necesita de políticas de pre-vención, de cobertura social, necesita de confort, necesita vestimenta, necesita alimentación sa-ludable, necesita de todas estas cosas.

¿En algunas de ellas vieron a alguna enfermera, un médico, un odontólogo, un bioquími-co? Pueden recomendar, yo los veo más como usuarios que como individuos que puedan mo-dificar, entonces el recurso humano, el segundo recurso humano que tenemos que pensar escapacitar a los que tienen la responsabilidad política sobre cada una de las áreas que acabode nombrar, y me faltan mil de todo lo que pueden hacer para que la gente sea feliz, para quela gente viva, para respetarlos en ese deseo de lograr ese bienestar que implica el vivir máso menos bien.

Nadie pide vivir con lujos ni ninguna cosa especial y los que viven con lujo son peores que nos-otros en cuanto al riesgo de enfermar porque como tienen guita, sobre ellos, sobreactúan la me-dicina y la sobreactuación médica sobre los pacientes es tanto o puede ser mucho más dañinaque dejarlos sin hacerles nada, y ese era Hipócrates.

Hipócrates logró dos grandes cosas, dos grandes cambios, fue después muy criticado pero Hi-pócrates logró convencer que las enfermedades tenían causas que no tenían nada que ver con losmaleficios, que no te habían clavado los alfileres en la foto, creo que no tenía fotos en esa época.

Por una cuestión de distancia no fuimos compañeros de bachillerato pero el gran logro fue con-vencer que teníamos que empezar a buscar otras causas, que no fuera solamente eso en lo quese venía creyendo que eran las razones de los castigos divinos. Y la segunda gran cosa fue quese sentó en la cronoterapia, cosa que fue criticada pero que es una de las razones por la que hoydeberíamos quedarnos quietos frente a ciertas enfermedades en lugar de sobreactuar.

Y la antítesis de eso es el Doctor House, no he visto…, bueno, veo poca televisión, en generalme dedico a las novelas mexicanas y colombianas pero he visto los capítulos de Doctor House yno hay peor médico que Doctor House en el mundo, más caro imposible. No tiene una lapicera,tiene una máquina automática de generar gastos. Doctor House que te indica un antibiótico a lasocho de la mañana y como no dio resultados a las dos de la tarde dice; preparen el quirófano.Salen del quirófano los colaboradores y le dicen; lo operamos, no tenía nada, yo no dije que looperaran, dije que prepararan el quirófano. Y entonces inventan; pásenlo a corticoide y entoncesviene alguno de los otros y dice; no, pero tiene una prima que en la sangre tenía no sé qué alte-ración y entonces viste, había que hacerle otro cambio y entonces viste… Esa medicina es la queestamos promocionando y que es la que nos convence a muchos de los que estamos como tra-bajadores de salud.

De aquello de Hipócrates que en miles de años sigue siendo todavía una sabiduría, una ense-ñanza, ni lo de Galeno, los que después fueron incorporando conocimiento, ni lo de Pasteur, hastatodo esto que estamos viendo a la velocidad de cambio.

¿Saben por qué tenemos esta velocidad de cambio? Somos tan inteligentes, saben ustedes queestá viva sobre la tierra hoy un mil millones de personas más de la sumatoria de todas las generacio-nes desde el primer hombre hasta aquí, ¿sabían eso? Desde el primer hombre hasta el año 2000 hubosobre la tierra seis mil millones de personas y éramos seis mil millones de personas, son seis mil mi-llones de cerebros trabajando juntos. Entonces la capacidad o la velocidad del conocimiento no tieneque ver solamente con hallazgos, con el conocimiento previo y todo eso sino que hay siete mil millo-nes de máquinas pensando y que tenemos que adivinar, y entonces qué nos queda como recurso para

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la vida, para el placer de vivir o del bienestar de vivir, el sentirnos además de formar, y de capacitar,y de motivar, y de tratar de que se involucren a todos los que tienen que ver con lo que vamosa necesitar para vivir,.

Nos queda el tema de la humanización de la atención. Hay dos entidades que se ocupan dela acreditación de establecimientos, que se ocupan, que deberíamos estar haciéndolo universal-mente pero que se ocupan de la acreditación de establecimientos. Una de ellas tiene una prime-ra exigencia para acreditar de diez ítems, el primero es humanización.

No estamos divagando, tenemos que aplicar estos conocimientos que no tienen la difusión dela aparición de un nuevo monoclonal y esforzarnos para mejorar la calidad. Hace poco tiempo sehizo una reunión del Consejo Federal Legislativo de Salud, no sé si saben lo que es pero es un in-vento, así como se inventó en ISALUD, así como se inventó la AES, inventamos además del CO-FESA que es la reunión de los Ministros con el Ministerio Nacional, el COFELESA es la reuniónde todos los presidentes de las Comisiones de Salud de todas las Legislaturas de todo el país, por-que nos dimos cuenta que la legislación era tan distinta de una provincia a otra que la igualdady la equidad se hacían imposibles.

Los Ministros en el COFESA escuchaban, acordaban y no podían porque la ley de su provinciaera distinta. Un empleado público de Santa Fe si se cruza a Entre Ríos tiene derechos distintos,más o menos en algunos rubros pero si va a Corrientes también y si un correntino va a Mendozade paseo se va a encontrar con que tiene por ahí un accidente o la aparición de alguna enferme-dad y le dicen; no, eso no está cubierto por la OSEP en Mendoza pero sí en Corrientes.

Y, pero esto lo tenés que pagar y pedir el reintegro porque no somos ni las obras sociales enCOSSPRA que es una peña, no es una reunión de obras sociales sino que es una especie de peña,es decir siguen reuniéndose sin efectividad.

Tenemos que hacer que COSSPRA sea efectiva y que vayamos igualando las leyes, por eso cre-amos el COFELESA. Casi todas las leyes nacionales que sacamos durante la gestión de los últi-mos cuatro años fue un texto transmitido a las provincias para que no improvisen, para que sebase en un texto nacional y hagan una cosa más o menos parecida de manera tal que los argen-tinos, al menos ante el derechos, nos vayamos igualando. Estas son mis ideas pero si no les gus-tan tengo otras, diría Groucho Marx. Gracias.



Panel

OFERTA Y NECESIDADES DE RRHH EN SALUD: DE LA FORMACIÓN A LA ACCIÓN

Coordinadora: Mónica Levcovich

Coordinadora. Voy a presentar a los participantes de este panel. En primerlugar le voy a dar la palabra al Doctor Gustavo Marín, que es Doctor en Medi-cina, Magíster en Economía de la Salud y Magíster en Salud Pública y Profe-sor de la Facultad de Medicina de La Plata. Posteriormente va a hacer su pre-sentación el Doctor Alejandro Costa que es médico y Subsecretario de Plani-ficación en Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Yfinalmente vamos a tener la participación de la Doctora Isabel Duré que esmédica, Magíster en Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires, Admi-nistradora Gubernamental y Directora Nacional de Capital Humano y SaludOcupacional del Ministerio de Salud de Nación. Este panel vuelve a plantear cuestiones que se han venido conversando hastaahora que tienen que ver con el trecho que va desde la formación a la acción,digamos qué es lo que pasa entre lo que se produce y las necesidades quetiene el sistema de salud. Varias veces se mencionó acá la necesidad de quelos ministerios de salud estuvieran involucrados en lo relacionado con la for-mación del equipo de salud y me congratulo en este caso de tener a repre-sentantes del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y de la Na-ción para tratar este tema.

RRHH en Salud:

Una mirada sobre las Instituciones formadoras y sobre el mercado laboral

Gustavo Marín

Les agradezco mucho la invitación. Me gustaría hablar desde una mirada puesta en las insti-tuciones formadoras, específicamente desde el análisis de un caso de una Universidad y tambiénal final de este análisis voy a presentar una muy breve reflexión sobre el mercado laboral y la re-lación que tiene con la formación.

Generalmente la Universidad ha tenido una mirada fragmentada de la realidad. Una miradaque tiene tres pilares: una mirada académica que es la formación del alumno para que conozcaesa realidad, una mirada del investigador que es netamente análisis y generación de datos sobreesa realidad, y una mirada extensionista en la cual se vuelcan los conocimientos de la universi-dad en acciones destinadas a resolver problemas comunitarios.

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En realidad los aspectos que aborda la Universidad están atravesados por ideologías, por pre-ferencias de una universidad a otra, por intereses y por recursos. Históricamente se investigabanaspectos que le interesaban al propio investigador o bien para lo que existía recursos económicos,en vez de focalizar sobre elementos propios de la realidad comunitaria.

La mirada del investigador, claramente ve la realidad para entenderla, para hacer un diagnós-tico situacional, para generar una hipótesis del problema pero no para resolverlo.

Es decir, esa mirada de análisis sin una clara voluntad de mejorar el sujeto de investigación,hará que esa realidad obviamente, permanezca inalterada, ya que no hubo una acción concretade intervención para mejorar la misma.



Es decir, existió un divorcio entre lo que a la universidad le interesaba investigar, de las demásfunciones, de la extensión y de lo académico. Hay que reconocer que desde hace algunos añoshay una clara mejora que propone lineamientos de investigación dirigidos a los problemas realesde nuestra sociedad.

Por su lado, la extensión ha pasado de ser la “linda experiencia” en la cual algunos estudian-tes iban a realizar su experiencia en el trabajo en terreno, a intentar convertirse actualmente enel motor transformador de la realidad.

En cuanto al aspecto académico, podemos decir que la situación es aún semejante a la inves-tigación, es decir que hay una intención de formar un alumno según la currícula de cada institu-ción sin ver en realidad lo que necesita el medio que lo rodea.

Es decir que el sector académico estuvo preocupado por hacer correctamente las cosas, comosi la realidad fuera un estudio de investigación; y no hacer las cosas correctas que puedan servirpara movilizar y transformar una realidad no deseada.

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Es necesario correr el eje para que la investigación, la docencia y la extensión focalicen su aten-ción en nuestra propia población, en la realidad y en las posibles soluciones a sus problemas.

Como les decía, hubo notables cambios en la última década respecto a la investigación. Ya elinvestigador no puede investigar lo que se le ocurra sino que tiene que investigar con pautas y lí-neas específicas basadas en problemáticas sociales, productivas, sanitarias, que se trasuntan di-rectamente en beneficios para la sociedad.



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En extensión hubo un cambio muy grande. Los voluntariados nacionales crearon una metodo-logía de trabajo distinta, la cual incorporó objetivos, metas y evaluación de resultados, aspectosde calidad que necesitaba la extensión; así como sumó recursos hacia ese sector; obligando a quelas universidades redescubrieran la extensión.

Pero me gustaría detenerme en la docencia: ¿qué pasó en los últimos años con la docencia?,¿qué profesionales estamos formando?

En realidad, hay un divorcio entre las unidades formadoras, es decir las universidades y el sis-tema de salud y el tipo de recurso humano que salud necesita, es decir que hay como una endo-gamia dentro de las universidades para formar profesionales sin mirar la realidad y las demandasque ésta le solicita.

Sabemos que hay seis mil médicos graduados al año pero un bajo porcentaje de estudiantesque llegan a graduarse, con un costo alto de inversión por estudiante pero también un muy altocosto por egresado.

Pero más allá de estos aspectos cuantitativos, nos interesa saber ¿cuáles son los aspectos cua-litativos de ese egresado?, es decir: ¿con qué perfil sale?, ¿qué compromiso social tiene el alum-no que está egresando con los problemas de la comunidad?, ¿cuántos profesionales desearíanejercer fuera de su país y cuantos volver a su pueblo?, ¿cómo es la relación entre la inversión querealizó el sistema educativo para lograr su egreso y las expectativas que tiene la Sociedad en esenuevo profesional?


Algunos datos interesantes surgieron de los peores años vividos en la Argentina desde que seinició el siglo XXI, la crisis del 2001-2. Por esos años en la Universidad de La Plata se entrega-ron unos cuatro mil quinientos diplomas por año y aproximadamente entre trescientos ochenta ycuatrocientos fueron médicos. Viendo los trámites de legalización de títulos gestionados durantecrisis, llamativamente aquellos interesados en emigrar o tuvieron intención de emigrar ante unasituación grave que surgió en el país, fueron los egresados de medicina.

Es decir, muchos jóvenes egresados de otras profesiones se quedaron dentro del sistema y losque tuvieron el inmediato reflejo de emigrar pensando en su bienestar individual fueron los recien-tes egresados de ciencias médicas.

Y se impone obligatoriamente una reflexión ¿por qué existe esta falta de referencia en losprofesionales de salud con su comunidad?, y ¿esta falta de compromiso con la Sociedadocurre durante la etapa de formación o bien es inherente al joven estudiante cuando ingre-sa a la carrera?

Para ser más claro: ¿cambia el perfil del joven en el transcurso del período ingreso-egreso?¿ocurre ese cambio durante la formación universitaria?

Para contestar esto hicimos un estudio con una metodología cualitativa y cuantitativa en el cualse efectuó una encuesta general a estudiantes ingresantes y a los egresados de la carrera de me-dicina; acompañada de entrevistas a una muestra de estudiantes y docentes.


Les muestro sólo algunos aspectos de las encuestas como por ejemplo si habían realizado al-guna actividad comunitaria al ingresar o durante el período de grado hasta el momento de egre-so. Las actividades comunitarias de los estudiantes antes o durante el transcurso de su educaciónsuperior han sido prácticamente nulas.

Otro de los aspectos explorados fueron los motivos que llevaron al estudiante a la elección dela carrera de medicina, con preguntas cerradas que proponía respuestas altruistas como “para ga-rantizar el derecho de la salud”, “para ayudar al prójimo”, “para solucionar los problemas de lagente” contraponiendo otras más individualistas como: “por la remuneración”, “por el ascenso so-cial”, “por el prestigio”, “por tradición familiar”. Para ser breve, los resultados mostraron que losingresantes tenían mayores causas altruistas para seguir la profesión que los egresados

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Otra pregunta realizada fue ¿Cómo quiere ser recordado en el futuro? , la cual tenía opcionesde respuesta como: “aquel que garantiza el derecho a otros”, “aquel que sirve a la comunidad”,“aquel que ayuda a los demás” u otras como “aquel que quiere un prestigio”, “aquel que va atener alto poder adquisitivo”. Los resultados fueron similares: los ingresantes tenían mayor altruis-mo que los egresados.

A la pregunta ¿qué te gustaría seguir en la rama profesional? Ven Uds. en la ilustración, quelos ingresantes preferirían optar por especialidades como medicina general, pediatría o clínicapero cuando egresan quieren ser cardiólogos, neumonólogos, anestesistas o dermatólogos.

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Por otro lado, se puede analizar ¿qué aprendieron? y ¿cómo se formaron en la profesión médi-ca?. Estos datos son de Buraschi y colaboradores publicados en Archivos de Pediatría, y nosmuestran que los recientes egresados de medicina se sienten muy poco capacitados para ejecu-tar tareas básicas como por ejemplo explicarle a un tercero cómo usar un nebulizador o cómo apli-car un aerosol, y sí se siente capacitados para realizar algunas otras prácticas más complejas,pero menos útiles para la atención de la patología prevalente ambulatoria.

Esta figura muestra un análisis que realizamos hace algunos años sobre las respuestas que brin-daron los postulantes en el examen de residencias médicas. Aquí se observa que hay algunas pre-guntas que son muy específicas y del área de conocimiento de algunas especialidades, como porejemplo, “escriba la clasificación de un síndrome específico”, …“en el carcinoma tal: ¿cuál es elfactor independiente de metástasis ganglionar?”, o sea preguntas bien específicas, y otras pregun-tas más generales que plantean por ejemplo “¿cuándo se administra la vacuna de BCG?, ¿cuálesson las causas de mortalidad materno-infantil más importantes de nuestro país?”.

El análisis de los resultados mostró que en las primeras preguntas específicas había 69%de respuestas correctas y en el grupo de las preguntas básicas las cuales uno diría son senci-llas y que necesita saber cualquier médico que ejerza en nuestra comunidad, solo el 30% de



las respuestas fueron correctas. Es decir que se egresa por lo menos sin tener un conocimien-to básico de lo que se considera importante para ejercer la profesión; y sabe una enorme can-tidad de detalles que raramente se necesitará utilizar.

A continuación me voy a referir a las preferencias de los postulantes a las residencias, aunqueseré muy breve ya que el Subsecretario profundizará en este tema.

Aquí les muestro por ejemplo los cupos cubiertos en anestesiología y en medicina general ofre-cidos por la provincia de Buenos Aires en los últimos años. Vemos que siempre se crean más va-cantes de medicina general. No obstante siempre hay muchos más postulantes para cubrir pues-tos de anestesiología que de medicina general.

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Pueden observar en la página web del Ministerio de Salud Provincial, datos del 2011, quemuestran un 100% de cobertura de los puestos cubiertos ofrecidos de anestesia, mientras quequedó casi el 50% de cupos vacantes para medicina general.

De todos estos elementos que mostré parecería que los alumnos ingresan a la carrera de me-dicina siendo “Teresa de Calcuta” y egresan convertidos en “Cruella de Vil” (y no tomé el ejemploen femenino por casualidad sino porque claramente la carrera de medicina se ha feminizado enlas últimas décadas por cuestiones económicas del mercado laboral a las cuales me referiré alfinal de esta charla). Pero, en realidad este cambio entre el ingresante y el egresado no es culpade los alumnos, consideremos que están pasando por una unidad formadora en la cual permane-cen durante seis años y no hemos podido imprimir en ellos el compromiso social que el profesio-nal de la salud necesita.

Este aspecto siendo docente universitario es una autocrítica, considerando que han pasado jó-venes para ser formados médicos pero también, como mejores ciudadanos, y hemos desperdicia-do la oportunidad.

Aunque no podemos echar todas las culpas a la unidad formadora; debemos considerar entreotras causales al mercado laboral de la salud.



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Sabemos que el 80% de los problemas de salud se resuelven con el primer nivel de atención,que solo el 13% de la población consulta oportunamente y que siempre quedan vacantes de mé-dicos generalistas sin cubrir en la provincia de Buenos Aires. Es decir, que hay puestos de gene-ralistas y nadie los cubre.

Por otro lado alguno de los expositores planteó esta mañana que existe un exceso de médicos,por ejemplo en la región de La Plata y Gran La Plata: un médico cada casi cien habitantes. Cómose entiende este exceso en el marco de la demanda insatisfecha de puestos para médicos gene-ralistas. ¿Cuáles pueden ser las posibles respuestas para esta realidad?

Un médico generalista que ingresa a trabajar a un Centro de Atención de Salud Municipal, ycumple en treinta horas semanales es remunerado con dos mil novecientos ocho pesos en algu-nos municipios Bonaerenses; cuando, por esas mismas horas de trabajo un médico de un hospi-tal que ingresa a otra especialidad, percibe cuatro mil cuatrocientos, y un colega anestesista, per-cibe al menos quince mil pesos.

Es decir que el mercado laboral manifiesta que necesita generalistas, crea las vacantes perono les ofrece una remuneración acorde con dicha necesidad. Este elemento no ayuda, obviamen-te, a que los estudiantes que ya conocen esta situación desigual por su interacción con los médi-cos a quienes conocen por realizar prácticas en los efectores de salud municipales o provinciales.Es decir la remuneración es un importante aspecto que puede estar influenciando la decisión deesos alumnos para completar su formación de postgrado en alguna especialidad más rentable.

Y profundizando más, quiero plantear la complejidad que existe hacia dentro del sistema desalud. Tomemos como ejemplo un Centro de Salud de la provincia de Buenos Aires y veremos quehay grandes inequidades hacia su interior, aspecto que queda claro determinando la dependenciadel recurso humano:.. Allí encontraremos conviviendo al personal de una Cooperativa que cobraun sueldo muy bajo, inferior aún al sueldo municipal; al personal del Seguro Público de Salud quees Provincial, al profesional y no profesional de planta del municipio, al personal contratado, aquelprofesional que pertenece al plan ATAMDOS; a los becarios del Programa Médicos Comunitariosde Nación; al personal contratado por el plan Nacer, etc. Es decir, hay un sin número de agentesde salud dentro de un mismo Centro de Salud que está cobrando totalmente distinto salario y ge-neralmente realizan una misma tarea.

Entonces resulta primordial reflexionar sobre:

• ¿cuántos y qué tipo de profesionales se necesitan en el sistema de salud?,

• ¿qué estructura básica necesita un efector para poder atender las necesidades de su pobla-ción sujeto?

• ¿adónde y cuántos profesionales se necesitan?

Hay un discordancia entre la cifra total y el tipo de profesionales que se forma en las Univer-sidades y el perfil que se requiere desde el mercado laboral, y por sobre todas las cosas hay unagran inequidad respecto a la localización de estos médicos. Mientras hay lugares en los cualesexiste una muy reducida relación entre la cifra de médicos y la cantidad de habitantes; en otraszonas se carece de profesionales de la Salud.

Yo creo firmemente que la PFO, –Práctica Final Obligatoria–, podría ser una herramienta útilpara ir incorporando profesionales adonde hacen faltan. Porque asignar durante su período dePFO estudiantes para realizar la práctica en una localidad pequeña que necesite de profesionalesmédicos es apostar al futuro. Primero porque durante la estadía, el estudiante podrá adquirir gran



experiencia profesional (en los grandes centros de salud deben esperar que primero sea el resi-dente, y luego los concurrentes los que efectúen las prácticas); por otro lado será reconocido yeventualmente querido localmente, y por ahí no sé, puede que se enamore y encuentre allí su pa-reja, forme su familia y se quede a vivir en ese lugar dotando al lugar del nuevo médico que tantonecesitaba.

Lo que ocurre es que muchos de los profesionales se forman en lugares urbanos cerca de lasuniversidades y obviamente después se quedan en ese lugar. Es muy difícil torcer esa realidadpero sin dudas la PFO puede resultar una herramienta poderosa para encontrar la solución.

Quisiera en este momento hacer dos comentarios sobre líneas propuestas por el Ministerio deSalud de la Nación:

• Comentario sobre los médicos comunitarios pertenecientes al Posgrado de Salud Social yComunitaria: su objetivo inicial era que se incorporen al equipo de trabajo del centro desalud local y fomenten en este equipo el trabajo interdisciplinario, las labores extramuros,la participación comunitaria, etc. Se puede decir que en muchísimos lugares de la Argenti-na, este ideal ha logrado su cometido. No obstante, existen otros sitios en los que el comu-nitario solo no logró “comunitarizar” al equipo de salud sino que se fue el comunitario elque se “municipalizó”, es decir, que el entorno lo transformó y dejó de cumplir con el espí-ritu con el cual había sido convocado. Por favor no tomen en tono peyorativo el término“municipalizar” ya que reconozco que en muchísimos municipios se trabaja en forma exce-lente, con participación comunitaria, con salidas a terreno, con trabajo interdisciplinario; sinembargo debemos reconocer que existen muchos ejemplos donde se atiende a demanda,sin salir a buscar la necesidad de la población que habita en el área de responsabilidad de

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los centros; y sin realizar un trabajo integrado entre profesionales. A este tipo de ejemplosme refería que no debían ser copiados por los comunitarios. Debemos garantizar que ocu-rra al revés, que sea el comunitario el que transforme.

• El otro comentario al que me quiero referir es el Remediar. Es un programa que empezó en2003 trabajando con las Universidades, tratando de incentivarlas para que hagan el cam-bio necesario que les permita enseñar aspectos primordiales de patologías prevalentes alsistema de salud, con un programa y contenidos únicos para evitar sesgos entre unidadesacadémicas.

Es decir, se propone a universidades programas y contenidos para que hagan ese cambio ne-cesario, y se puede lograr ya que la estrategia fue contratarlas para enseñar, para capacitar enAPS con herramientas comunes a todas ellas.

La CONEAU también constituye un elemento regulador importante de planes y contenidos ypor tanto, de perfiles de egresado, pero necesitaríamos media mañana más para poder referirnosa este punto.

Y por último un elemento primordial: Si queremos otro perfil de egresado, debemos cambiarel perfil de muchos de los docentes. El estudiante necesita tener modelos a seguir, mentores, pro-fesores que sean modelos para ellos, no solo por su conocimiento académico sino por su interésen la comunidad, su vocación. Si se carece de este elemento, el mercado será el único indicadorque impulse a los estudiantes a elegir la forma en que se formará en el grado, y en el postgrado.

Y hay que estar atentos a otros modelos que tuvieron problemas similares. Por ejemplo, Vene-zuela que tenía universidades que no querían agiornarse a la necesidad de una realidad cambian-te, por ejemplo los médicos atendían habitualmente a una parte de la sociedad, mientras que lapoblación de los barrios quedaba desatendidas. Entonces se creó una serie de cambios entre loscuales se encuentra la misión “Barrio Adentro” y el Programa Nacional de Formación de Medici-na Integral Comunitaria, éste último con la idea de formar estudiantes embebidos en la realidadcomunitaria y con la sensibilidad necesaria para que ejercer la profesión médica allí. Ahora, yaexisten algunos de esos médicos así formados que egresaron el año pasado. Sin dudas salieroncon otro perfil, ahora mi reflexión es: ¿bastará tener esa sensibilidad social para ejercer la profe-sión en un entorno de totalmente diferente como es el mercado que maneja otros paradigmas?,¿cuánto va a durar ese profesional formado altruistamente en ese mercado, si no se cambia esteúltimo? Algunos de los médicos venezolanos formados en la Universidad clásica se encuentranmigrando a países como Panamá, que le ofrecen una mejor oportunidad para su desarrollo indi-vidual. Estos médicos que se formaron con este nuevo perfil ¿Cómo se comportarán ante estasotras opciones?. Hay que estar atentos a estas otras experiencias ya que pueden llegar a condi-cionar también la idea de cambiar nuestros escenarios.

En mi opinión para lograr el éxito al menos en el ámbito local, deberíamos hacer las dos cosas:Formar a los profesionales según las necesidades reales de nuestra Sociedad, y cambiar el mer-cado para ponderar y recompensar dignamente a aquello que decimos necesitar. Bueno, les agra-dezco mucho su atención y quedo a su disposición para eventuales preguntas. Gracias.

Coordinadora. Bueno, muchas gracias. Ahora escucharemos al Dr. Alejandro Costa.



Doctor Alejandro Costa

Muy buen día a todos y a todas. Realmente es un placer poder formar parte de este panel,quiero agradecer a las autoridades de la AES, soy parte como vocal de la misma pero agradezcoa mis compañeros; agradecer a los acompañantes del panel como el Dr. Gustavo Marín, que llevahoy un trabajo muy importante desde la Universidad Nacional de La Plata y también ha trabaja-do, y mucho, desde nuestro Ministerio de Salud Provincial, y a Isabel Duré, quien actualmentetrabaja en el Ministerio de Salud de la Nación y con la cual, dado que tenemos el vínculo del es-pacio del Capital Humano y Capacitación, tenemos una excelentísima relación de trabajo.

Realmente la idea de esta mesa es dialogar con respecto al tema de oferta, necesidad, forma-ción y acción y desde el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires queremos presentarlos cuatro aspectos que se relacionan con este tema sobre la cuestión de recursos humanos.

Creo que el hecho de que se esté abordando en estas jornadas de la Asociación de Economíade la Salud el tema de los recursos humanos es más que adecuado, más que acertado, muy acer-tado porque creemos absolutamente que así como se dice, se debe hacer.

El centro donde se apoya la punta del compás tiene que ser la gente. La gente como ciudada-no, en comunidad, el paciente; pero también dentro de esa gente está el trabajador de la salud.En ese contexto, creo que es la organización del recurso humano y del talento humano, que te-nemos dentro del sistema de salud, la meta que nos tiene que guiar en nuestro pensamiento.

Desde este punto de vista la idea es comentar inicialmente, durante el transcurso de la char-la, el tema de oferta de médicos, enfermería y técnicos; poder comentar lo que sabemos hoy conrespecto a cantidad y distribución en la provincia de Buenos Aires y destacar; en este momentoyo tengo la responsabilidad de trabajar como Subsecretario de Planificación; que el hecho depoder planificar lo podemos hacer dado que se ha trabajado y mucho progresivamente para ir con-solidando los logros ejecutivos, sobre todo los referidos a provisión de recursos, incluidos los hu-manos, para poder ir garantizando que en un momento cuando dejaste de apagar determinadosincendios y ya no estás preocupado permanentemente por la llegada del insumo a un hospital,podes comenzar fuertemente a planificar.

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Hoy el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires tiene un plan con visión de cincoaños construido de manera participativa, realizado por sus distintas áreas y dentro de ellas toma-mos el tema del recurso humano.

Después de analizar un poco la oferta, la idea es analizar también el tema de la necesidadabordando estos tres ejes iniciales (médicos, enfermería y técnicos), así como el perfil y compa-raciones estandarizadas de la necesidad específica de médicos. Vamos a ver una metodología decómo evaluar esa necesidad. Hay muchas.

Veremos cómo evaluar el estado de necesidad de enfermería y en la temática de las tecnica-turas, el pasaje de la empírea a la profesionalización de las mismas como un tema de relevancia.

En la formación hay un rol que va más allá del que llevan adelante y que han llevado adelan-te históricamente las universidades, sobre todo en el espacio del Postgrado. En este espacio par-ticipan también los Colegios Profesionales, las Sociedades Científicas y el Ministerio.

Creemos que no existe una dicotomía entre el Ministerio ejecutor de políticas públicas y el es-pacio de formación académica universitario, societario o colegiado, sino que creemos absoluta-mente que un Ministerio de Salud con su responsabilidad rectora, también a la hora de imple-mentar actividades tiene la posibilidad, y lo implementa, de fortalecer su visión formadora. Vamosa hacer un breve comentario con respecto a eso y a la importancia de la articulación interinstitu-cional para que la formación sea de la cantidad y calidad adecuada, siempre pensando en lo quela gente necesita.

Finalmente realizaré una propuesta de acciones en lo que se refiere a planificación y desarro-llo de recursos humanos.

Con respecto a la oferta médica. Cuando recién habló el embajador Ginés comentó esas tresetapas: la de la información, la formación o profesionalización y la transformación. Nosotrosvemos que cursamos esas distintas etapas con fortalezas y debilidades.

En algunas estamos en fuerte etapa de fortalecimiento de la información, en otros de la for-mación y profesionalización y otras ya se encuentran en condiciones de estar en una etapatransformadora.

Con respecto a lo que son los valores de oferta, el trabajo mancomunado y la necesidad de for-talecimiento de los sistemas de información son las que nos permiten obtener algunos datos, loscuales absolutamente requieren su mejoría permanente para tener datos lo más fidedignos posi-bles para planificar lo más adecuadamente posible.



Desde el punto de vista de la ofertamédica podríamos decir que tenemosmatriculados en la provincia actualmentecincuenta y siete mil médicos. Este datosurge en base a la relación que tenemoscon el Colegio de Médicos de la Provinciade Buenos Aires, de los cuales un 47,3%tiene un título de especialista y el cualestá certificado y avalado a través del Co-legio Profesional de Médicos; en tantoque un 52,7% no tiene una especializa-ción que sea presentada o reconocidaante esta institución.

La relación que tenemos de médicoscada mil habitantes en la provincia deBuenos Aires basados en los cincuenta y

siete mil médicos y los 15.594.028 habitantes que tiene la provincia es de 3,66 médicos cadamil habitantes.

Esto lo que nos da es un número, si tomamos alguna relación comparativa, es una diferencia. Porejemplo, hay lugares que tienen más, hay lugares que tienen menos pero tomo dos ejemplos comopaíses, como es Canadá y Brasil que tienen una relación de dos médicos cada mil habitantes.

Desde el espacio de la enfermería, el dato que poseemos se basa en la matriculación a travésdel Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires pues la enfermería no está colegiada. Te-nemos registradas 25.605 enfermeras profesionales a nivel provincial, un valor de 53.000 auxi-liares totales y 3.445 licenciados.

El Ministerio está trabajando en este momento en un re-empadronamiento de enfermería y deotras tecnicaturas con el objetivo de poder depurar sus padrones y poder tener el registro únicode profesionales actualizados para que de esa manera, sea fuente fidedigna para la transferenciade los datos al Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino, el SISA que coordina el Mi-nisterio de Salud de la Nación.

Específicamente en el ámbito provincial, el sistema tiene su fragmentación y dentro del pool total,el recurso humano trabaja en el ámbito Municipal, en el Prestacional Nacional, en el Privado y enla Seguridad Social. La provincia de Buenos Aires, con sus setenta y siete establecimientos hospita-larios propios tiene 6.400 enfermeros provinciales, 5.533 auxiliares y 610 licenciados.

La dotación sanitaria en relación de dependencia provincial tiene un seguimiento a través de untrabajo que se realiza desde el Ministerio de Salud mediante el Observatorio de Recursos Humanos.

Nuestro desafío de crecimiento es disponer de esta información de manera integrada con lasáreas de registro de la información de recursos humanos a nivel municipal, privado y seguridadsocial para tener visión completa de un futuro Sistema Integrado de Salud y poder llevar adelan-te políticas públicas planificadas.

La oferta de técnicos son 20.300 matriculados. y 5.270 son financiados en establecimientosprovinciales.

Vamos a analizar un poquito más en profundidad esta oferta, desde el punto de vista de la ofer-ta de médicos este mapa que estoy mostrando acá es el mapa de la distribución de los diez dis-tritos médicos en la cual se halla dividida la provincia por el colegio profesional de la disciplina.

Lo vemos rápidamente porque va a ser interesante. El distrito uno es el que está ubicado pordebajo del conurbano en la zona de La Plata y alrededores hacia el sur, el distrito dos se ubicaen el conurbano sur, el distrito tres abarca el conurbano oeste y extendiéndose hacia el tercer cor-dón del conurbano e interior.

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El distrito cuatro comprende municipios del conurbano norte y después comenzamos a ingre-sar hacia el interior de la provincia y fijémonos en el noreste el distrito cinco, bien al norte el dis-trito seis, en el noroeste el siete y centro de la provincia el ocho. El nueve en el oeste y hacia elsur el diez.

Por qué estoy mostrando esto, justamente para mostrar esto. Estos son una serie de datos queestuvimos trabajando. Quiero destacar que la mecha que nos prendió el formato para poder ir tra-bajando fue en el trabajo de planificación de recursos humanos 2008-2025 del Ministerio de Sa-nidad de España realizado por la Licenciada Valcárcel. Gracias a él, comenzamos a ver la impor-tancia de realizar las tasas poblacionales por especialidad y tener una planificación de recursoshumanos basados en necesidad y demanda.

En base a la información obtenida del Colegio dividimos la cantidad de especialistas según dis-trito médico sobre la población que existe, según el censo 2010, en los municipios que están den-tro de esos distritos médicos..

A partir de ahí, comenzaron a surgir estos índices y lo que posteriormente hicimos, inicialmen-te de una manera auto-definida, fue hacer una semaforización de esto y dijimos que si es menosde un especialista cada cien mil habitantes está en negro, si está entre uno y cinco especialistascada cien mil habitantes es rojo, si está entre cinco y diez es amarillo y si es por encima de diezlo vamos a colorear en verde.

De esta manera lo que pudimos comenzar a ver es una distribución geográfica y una relacióncuantitativa profesional-especialista-población de lo que es nuestra provincia de Buenos Aires.

A su vez a la hora de dividirlo, lo que buscamos es dividirlo por la población supuestamente acargo sobre la cual trabaja el especialista y en este caso, en esta primera pantalla, lo que pode-mos ver es una semaforización inicial de lo que es la oferta pediátrica por distrito médico.



Qué observamos, en el primer renglón se ve la clínica pediátrica y observamos cómo en el dis-trito uno por ejemplo, La Plata y alrededores, tenemos 167 pediatras cada cien mil habitantes ypor ejemplo en el distrito cinco –como marcábamos– en el noreste de la provincia vamos a 27pediatras cada cien mil habitantes.

Si vemos este espacio negro lo que detectamos es la distribución cuantitativa de especialistaspediátricos que tenemos en nuestra provincia y veamos cómo, cuanto más al centro de la provin-cia nos vamos, existe un menor acceso a la consulta pediátrica especializada.

Desde el punto de vista de la oferta médico de adultos realizamos el mismo trabajo bajo elmismo criterio y trabajamos sobre geriatría en población mayor de sesenta y cinco años.

En este caso lo que vemos también es una relación de geriatría, pensemos que teníamos cien-to… vamos a pediatría, 167 pediatras en el distrito uno cada cien mil niños menores de catorceaños y en geriatría tenemos ya 13 cada cien mil en una sociedad en la cual viene creciendo pro-gresivamente la población adulta-mayor.

También observamos nuevamente cómo las cirugías de mayor especialización tienen la menoroferta en el centro de la provincia de Buenos Aires. Fijémonos que clínica médica respeta valoresque van en el distrito uno de casi el 40 cada cien mil a 7 cada cien mil en el distrito.

En anestesia tenemos una distribución de 13 especialistas cada cien mil habitantes, en la re-gión de La Plata y alrededores, nos vamos al conurbano y estamos en 3,19 en el sur 1,94 en elnorte y 0,97 a nivel del distrito quinto de médicos. Después vemos en medicina general tenemos3,28 en el área de La Plata.

Con respecto a Enfermería, del 2008 al 2012, lo que hicimos fue tener una política planifica-da de formación de recursos humanos. Teníamos un déficit calculado a nivel provincial de cuatro

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mil quinientos enfermeros con una edad media de cuarenta y siete años, la decisión política fueformar enfermeros.

Lo que llevamos adelante fue un programa de formación de cuatro mil quinientos enfermeros–después vamos a pasar algún detalle de números– y como observábamos que teníamos un des-erción promedio en las carreras del 50% consideramos apoyar económicamente a la gente queestudia enfermería.

De esa manera, con una beca, se llevó adelante el programa con una deserción del primero alsegundo año del 10% y una deserción final promedio del 20%. El año pasado se recibió la pri-mera camada de enfermeras del programa Eva Perón, 1.700 enfermeras que se incorporaron aplanta permanente dentro de los hospitales.

El déficit de enfermería, a nivel provincial hospitalario estaría cubierto con lo que se está for-mando. Hoy, el ingreso de estudiantes de enfermería está basado en la rotación jubilatoria quehay en base a unas ochocientas o mil por año y lo que hemos logrado por primera vez en la his-toria de la provincia de Buenos Aires es lograr que la profesionalización le gane a los auxiliares,porque cuando largamos en el 2008 teníamos el 47% de enfermeros profesionales, hoy estamosen un 51% y queremos seguir avanzando en esta vía.



Abordando el tema de la necesidad realizamos una semaforización diferente porque tomamoscomo referencia las tasas medias de especialistas cada cien mil habitantes que tiene España.Estas tasas están en la última columna.

Si tomamos clínica pediátrica tenemos 138 cada cien mil y pusimos nuestros valores. Para semaforizar tomamos también un criterio arbitrario y decidimos: Es Verde, si están igual

a la tasa española estándar, un 15% menos o todo lo que sea por encima de esa tasa; amarillosi estamos en un déficit del 15 al 50% y rojo si el déficit comparativo con la tasa española esmayor del 50%.

¿Qué es lo que observamos?

• En anestesiología tenemos, en el distrito médico uno, 13 especialistas cada cien mil habi-tantes, en cambio en el distrito cinco casi uno cada cien mil habitantes. En España la tasaes 10,41 especialistas en anestesia cada cien mil habitantes.

• Por otro lado en medicina general, en el distrito uno tengo 3,28, en el cinco tenemos 1,50y en el diez 3,75. La tasa española es 84,75 especialistas de medicina general.

Ahora, un tema importante es la necesidad cualitativa del médico. Esto ya fue conversado den-tro del propio Ministerio provincial y lo llevamos al Consejo Regional de Salud cuando el Ministe-rio de Salud de Nación nos convocó, para tener posición de la Región Centro del país en el Foro deFacultades de Medicina que se llevó adelante en Córdoba. Pensamos en un médico orientado haciapromoción y prevención, con ejes centrales basados en los ciclos de vida de la población, con unavisión familiar y comunitaria social, que tenga la capacidad de analizar y utilizar la información,

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que sea un gestor del paciente, que lo tome al paciente como centro de referencia y evalúe cuálesson las necesidades y demandas y organice acciones según complejidad.

Creemos que la capacitación en gestión, macro, micro, meso en la currícula de pregrado, tieneque estar incluida, que tenga capacidad de tener actividad a nivel institucional y extra-muro o co-munitaria y que tenga habilidades de docencia y la investigación. Creemos que el poder ser unemprendedor nos permite poder hacerlo.



Desde el punto de vista de enfermería, en enfermeros-camas estamos uno a uno. A nivel provin-cial estamos con doce mil quinientas camas, estamos llegando con la cantidad de enfermeras quetenemos a la relación uno a uno, a nivel provincial con el total de camas público-privadas tendría-mos que estar con 47.459 enfermeras, tenemos profesionales veinticinco mil y el resto auxiliares.

Si tomamos la relación de enfermera por médico; con cincuenta y siete mil médicos y una re-lación estándar de tres enfermeras por médico, deberíamos tener ciento setenta y un mil enfer-meras en la provincia de Buenos Aires, por eso mucho todavía tenemos que trabajar.

En cuanto a los técnicos, cuál es la necesidad a nivel técnico. Hicimos una encuesta en el año2007, si no me equivoco, a nivel provincial, cinco mil doscientos cincuenta y cinco técnicos, el 45%es empírico. ¿Cuáles son las tres tecnicaturas con mayor empirismo? Estadística, esterilización y far-macia hospitalaria superando el 75%, en base a eso vemos después la cuestión de formación.

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El Ministerio formador trabaja en el ámbito de residencias, progresivamente aumento de cupos,el año pasado eran mil novecientos noventa y cuatro, este año dos mil trescientos treinta y cua-tro, el porcentaje promedio de la ocupación de cupos de residencia es 80%.

A la derecha en el cuadro qué es lo que vamos a ver, emergentología 11% de ocupación este año,terapia intensiva 26% de ocupación este año, medicina general cuarta, 61,24% de ocupación. Anes-tesia un 100% de ocupación. La relación postulantes por cupo es de diez postulantes por cada va-cante de anestesia. Relación postulante por cupo de medicina general, menos de uno postulante porcada uno de los cupos que estamos ofreciendo en medicina general como formación.

El Ministerio Formador trabaja en el ámbito de residencia y progresivamente aumentó las va-cantes y este año ofrecimos 1.334.

El porcentaje promedio de la ocupación de cupos de residencia es 80%. A la derecha en el cua-dro vemos en emergentología una ocupación de 11% este año, terapia intensiva 26% de ocupación,medicina general con 61,24% de ocupación y Anestesia con un 100% de ocupación. La relación depostulantes por cupo es de diez postulantes por cada vacante de anestesia y en medicina general,menos de un postulante por cada uno de los cupos que estamos ofreciendo como formación.

¿Por qué trabajamos y queremos trabajar fuertemente con las universidades? Porque ellas sonlas proveedoras del recurso humano que recibimos y creemos que de manera mancomunada yconsensuada es cómo podemos lograr políticas integrales en lo que es la formación.

El 76% de los postulantes a las residencias médicas son de universidades nacionales, y den-tro de ellas la Universidad Nacional de Rosario aporta un 17% y la Universidad Nacional de LaPlata un 13%. Solamente un 24% son extranjeras o privadas.



Estamos observando que las universidades nacionales son las que generan los mejores punta-jes dentro del examen y en cambio, los mejores promedios predominan en las privadas,.

Con el modelo de Ministerio Formador en enfermería, en este momento hemos logrado, desdeel 2008, formar tres mil seiscientas enfermeras en los ámbitos municipales y seis mil quinientastreinta enfermeras cursantes en el programa Eva Perón.

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Debido a la detección que hicimos del déficit que tenemos en la formación de los técnicos yen la búsqueda de profesionalizarlos, es que estamos trabajando en el desarrollo de un programade formación de técnicos Ramón Carrillo, para que se comience a implementar y nos permita pro-fesionalizar a nuestros técnicos, así como estamos haciendo dos experiencias de profesionaliza-ción de auxiliares de enfermería, una en Mar del Plata, otra en Pacheco, Estas experiencias deprofesionalización muestran una muy buena adherencia. Creemos que al auxiliar que hace mu-chos años que viene transpirando la camiseta pública le tenemos que brindar la formación parasu desarrollo.

¿Cuáles son las acciones?

Coincidimos absolutamente en la creación de un espacio de consenso, tal cual lo decía GinésGonzález García, que permita agrupar a todos los actores. Creemos, que tenemos que lograr integra-ción de bases de datos de recursos humanos porque hoy por hoy hasta que tengamos el sistemaunificado, requerimos integrar datos para tener buen conocimiento y poder seguir desarrollando.

Estamos trabajando en lo que es planificación estratégica, ¿por qué? Porque creemos que demanera mancomunada tenemos que definir cuáles son las competencias disciplinares que reque-rimos, cuáles son los estándares cuantitativos de los trabajadores que vamos a tomar como refe-rencia, cuál es su distribución geográfica, analizar dónde tenemos déficit y superávit, ver cuálespueden ser las causas, utilizar técnicas de simulación porque el crecimiento vegetativo y la jubi-lación o las migraciones tienen implicancia y para eso poder tomar decisiones.



Integrarnos con los formadores, por qué, porque creemos que es interesante poder trabajar jun-tos en la definición de vacantes tanto de grado como de postgrado. Hoy por hoy se hacían las va-cantes al albedrío personal y posteriormente tenemos una asignación de vacantes definida por laoferta académica. Creemos que tenemos que trabajar mancomunadamente en base a las vacan-tes que la población y el sistema necesita para la gente. Podemos trabajar juntos en evaluaciónde saberes y competencias, evaluación y acreditación de residencias, capacitación permanentedel personal, certificación y acreditación de títulos de especialistas, cosa que estamos haciendocon el Ministerio de Salud de la Nación y el Colegio Profesional de Médicos y trabajar juntos enformación técnica.

A nivel provincial debemos unificar el marco legal de recursos humanos. Hoy tenemos dividi-do y estamos trabajando en un proyecto para que el profesional y el administrativo estén dentrode un mismo marco legal, con incentivos y homogeneización salarial.

Quería poner una frase, no sabía qué escribir al final se me ocurrió esto:

“La satisfacción que genera dar y recibir bienestar y las necesidades de la gente son fuerzasque nos deben movilizar mental, física, social y espiritualmente para avanzar juntos, cada día,hacia la organización y coordinación progresiva y definitiva de la capacitación y el ejercicio labo-ral sanitario. Comunidad organizada por el interés general.”

Muchas gracias por la atención y el compromiso social que nos uneMuchas Gracias.

Coordinadora. A continuación presentamos a la Dra. Isabel Duré.

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Dra. Isabel Duré

Bueno, en principio quiero agradecer a la Asociación de Economía de la Salud la invitación.Realmente es un privilegio estar acá, traerles el saludo del Ministro Manzur quien está muy aten-to a los resultados de estas discusiones y que nos ha pedido que pongamos un fuerte énfasis enla planificación de recursos humanos, y también agradecer a todos los que me han precedido por-que van a hacer mucho más sencilla y corta mi presentación.

Como Directora de Capital Humano en el Ministerio de Salud de la Nación y con la responsa-bilidad de entender la elaboración de las pautas del formación del Capital Humano en Salud ypromover las acciones dirigidas a la capacitación, formación y fortalecimiento de los integrantesdel equipo de salud, quiero decirles que para nosotros, que formamos parte de un Ministerio queno tiene competencia directa sobre la formación y que no tiene efectores, es un gran desafío poderincidir y trabajar en el desarrollo de la formación en relación con las políticas priorizadas por elEstado Nacional.

Y acá, permítanme tomarme unos minutos para comentarles cuál es el campo de los recursos hu-manos de salud, porque nosotros trabajamos atravesados por las autonomías y por la fragmentación.

En principio, en lo que refiere a la adquisición de la formación primaria, es decir, al desarrollode las carreras, ello es competencia del Ministerio de Educación. En este sentido, encontramosdos ámbitos diferentes: por un lado la formación de técnicos dentro del Nivel Superior No Univer-sitario y por el otro la formación de grado o pregrado del Nivel Universitario. Mientras que los ins-titutos terciarios son supervisados por los Ministerios de Educación y Salud provinciales, las ins-tituciones universitarias gozan de autonomía en lo administrativo y en lo académico.

La Ley de Educación Superior contempla, en su Artículo 43, la regulación por parte del Esta-do para las carreras consideradas de riesgo social. Allí se encuentran las carreras de medicina,psicología, odontología, farmacia y bioquímica. También se está trabajando en estos momentosen el ingreso al Art. 43 de la carrera de enfermería. Esta herramienta apunta a mejorar la calidadde la formación estableciendo estándares para la acreditación de las carreras y actividades profe-sionales reservadas exclusivamente para tales carreras.

Respecto de la formación de técnicos, como les decía, la competencia es del área educativa através de los Ministerios de Educación Provinciales que son los responsables de la creación de las



instituciones formadoras y del reconocimiento de las carreras y sus titulaciones. Alejandro Costa haestado exponiendo cómo se trabaja desde esa dinámica así que no me voy a extender mucho más.

Por lo tanto y a modo de síntesis, nosotros trabajamos en un campo formador sobre el cual notenemos injerencia directa porque es responsabilidad de la cartera educativa y de las jurisdicciones.

Entonces, para dar cumplimento a nuestra tarea, realizamos ejercicios de consenso con el áreaeducativa de forma permanente. Además, en lo que refiere a la formación, la lógica de funciona-miento de la educación se maneja con tiempos más largos. Hoy lo planteaba el Dr. González Gar-cía, que estos tiempos largos atentan contra de las urgencias del sistema de salud.

Por otra parte, cuando se promueven acciones dirigidas a la capacitación y al fortalecimientode los integrantes de los equipos de salud, ello suele apuntar a la resolución de las urgencias. Esdecir, va de la mano de necesidades que aparecen en los servicios y va de la mano también demúltiples actores. Actores como las jurisdicciones que dicen, este médico o este equipo no estánpreparados para abordar tal o cual problema; y tenemos que darle nuevas herramientas, tenemosque reconvertirlo.

¿Qué es reconvertir un médico? Cuando nos encontramos con una matriz disciplinar cerrada,hay procesos que se tornan verdaderamente complejos. En este sentido se trabaja sobre propues-tas de educación permanente desde los distintos programas de salud con abordajes interdiscipli-narios de los problemas de salud, o se pueden desarrollar actividades de actualización desde lassociedades científicas, universidades o entidades gremiales.

En el marco de las políticas prioritarias del Ministerio, que se articulan alrededor de la estra-tegia de APS, gran parte de las acciones de capacitación van dirigidas a todos los profesionalesque están en el primer nivel de atención, a los cuales intentamos llegar con toda una serie de cri-terios de prevención y atención a través de los programas y que buscan orientar el desempeñoinstitucional de los profesionales.

Esta orientación es un desafío muy grande en un campo en donde el ejercicio liberal ha mar-cado la profesión.

El otro tema que nos atraviesa y que nos resulta bastante arduo para la planificación, es eltema del acceso a la información, que también está fragmentada y donde nosotros dependemosde los datos que se producen en otros organismos.

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Dicho esto, voy a acercar algunos números que ya los ha dicho el Dr. González García. Se tratade datos del 2010 provistos todos por el Departamento de Información Universitaria sobre la for-mación de grado. Se puede observar que las dos carreras que llevan la mayor cantidad de egre-sados del equipo de salud son psicología y medicina.

Los datos nos muestran también que la formación de grado en este país se realiza mayorita-riamente en el sector público.



¿Qué pasa con medicina? Los números nos revelan que el egreso ha estado entre cinco milcuatrocientos y cinco mil ochocientos en los últimos años. Pero es interesante ver particularmen-te la distribución regional de la formación de egresados de medicina.

Dado que en la Región Centro (Ciudad de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Santa Fey Córdoba) se concentra el 80% de los egresados de las carreras de medicina y en el resto de lasregiones hay muy poca formación.

¿Qué pasa con la formación de enfermería? Aquí hay un tema interesante. La formación deenfermería, se realiza en instituciones del sistema superior universitario y del sistema superior nouniversitario. En el ciclo de formación técnica o inicial, hay aproximadamente seis mil ochocien-tos egresados y en la licenciatura dos mil egresados.

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En un estudio que acaba de realizarse sobre la Formación de Técnicos en Salud en Argenti-na y el Mercosur se mapeó y se vio la distribución de la formación técnica en la Argentina. En elestudio se incluyeron las cuatro formaciones priorizadas por el MERCOSUR (Enfermería, Radiolo-gía, Hemoterapia y Laboratorio). La oferta de carreras para estas formaciones es de cuatrocientasnoventa y ocho, de las cuales el 50% corresponde a carreras de Enfermería. Otro aspecto que severifica es que la mayor parte de la formación se realiza en instituciones de nivel superior no uni-versitario, las llamadas escuelas técnicas. La cantidad de instituciones que forman técnicos en elpaís son trescientas setenta.



No voy a abordar el tema de las necesidades y los determinantes de la fuerza de trabajo ensalud ya que han sido planteados por toda la mesa. Lo que si vale la pena enfatizar, son los gran-des desafíos que están relacionados con mejorar la distribución de los trabajadores en determina-das áreas de nuestro país.

Quiero ahora comentarles cómo estamos trabajando para enfrentar estos desafíos desde el Mi-nisterio de Salud de la Nación. Cómo hacemos en principio para poder contar con información ypara poder arribar a consensos para la acción desde la articulación federal.

Alejandro Costa mencionó el Sistema Integrado de Información Sanitario Argentino, el SIISA,como le decimos vulgarmente, es un gran motor informático que incorpora información sobre di-versos programas sanitarios. Respecto de los recursos humanos de salud, contiene la Red Fede-ral de Registros de Profesionales de la Salud.

Los datos de todos los profesionales matriculados en el país van incorporándose progresiva-mente al SISA y esto se actualiza desde las jurisdicciones, que son responsables no solo de car-gar la información sino de validarla. A fin de este año se espera poder contar con un número de-purado de médicos y enfermeras matriculados.

Por otra parte, estamos trabajando para incorporar al sistema toda la información de residen-cias. A nivel nacional tenemos datos de formación de residentes desde el año 1970 y estamosconsensuando con las jurisdicciones para que se pueda integrar la información provincial. Tam-bién trabajamos en el registro de instituciones formadoras para poder ligarlas a la matrícula, de

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manera que cuando se mire el registro de ese profesional, se pueda acceder desde un solo lugar a lacantidad de matrículas que tiene, dónde está habilitado su servicio, en qué institución se formó.

Otro gran desafío es incorporar los planteles de los establecimientos asistenciales. Hay variasjurisdicciones que ya están cargando planteles de Maternidades y de CAPS en el SISA.

¿Cómo trabajamos además para poder avanzar en esto? Tenemos la suerte y el privilegio depoder hacerlo en conjunto con todos los colegas de las jurisdicciones con los cuales conformamosuna comunidad de práctica.

Tenemos dos reuniones que se realizan periódicamente a nivel nacional. La primera, que porlo general se realiza a principio del año, busca consensuar los lineamientos de trabajo de ese año.Hacemos una puesta en común sobre los problemas detectados, los discutimos y hacia el finaldel año hacemos una reunión de evaluación sobre todo lo actuado.

También estamos trabajando en el Observatorio Federal de Recursos Humanos de Salud y es-peramos dentro de un mes, poder poner a disposición en la web el nuevo observatorio reformula-do. Básicamente, los cambios promueven reunir en un solo Observatorio toda la información rela-tiva a los observatorios provinciales, y en el caso de las jurisdicciones que aún no disponen de ob-servatorios, poder facilitar la información que maneja la provincia a través de esta herramienta.



Quisiera comentarles ahora, otra experiencia que estamos llevando adelante como producto deesta articulación federal, y que surgió a partir de una iniciativa de la Región Patagonia, que es elExamen Único de Residencias Médicas.

La oferta de residencias médicas en las provincias que integran la región patagónica es bas-tante acotada debido a que su capacidad de formación es más limitada que en otras regiones.Como ustedes saben, cada provincia define y toma su propio examen de residencia, aquí tambiénse visualiza la fragmentación. Las provincias patagónicas nos propusieron que nos juntáramospara hacer un examen conjunto, no el concurso.

Tener un examen de calidad en las residencias es verdaderamente muy difícil, todos los quetrabajan en ello lo saben. Cuando nos pidieron asistencia técnica, el Ministro Manzur estuvo ab-solutamente de acuerdo y en el 2011 realizamos la primera experiencia de unificar el instrumen-to de examen para estas residencias.

Fue un proceso muy interesante, también de consensos y de acuerdos porque hubo quecompatibilizar las normativas de cada una de estas provincias para el examen. Acordamos un

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cronograma, el tipo de examen, la cantidad de preguntas. Se tomó el examen el mismo día yen la misma hora en todas las provincias.

Para la elaboración del examen, las provincias nos remitieron preguntas y depositaron su con-fianza en el ministerio de Salud de la Nación, ya que seríamos nosotros quienes consolidaríamosla herramienta definitiva del examen.

Este año se sumaron cinco provincias más y tuvimos trescientos postulantes que rindieron elexamen con bastantes buenos resultados. También tuvimos buenas críticas por parte de los par-ticipantes del examen, quienes manifestaron que el mismo les había resultado amigable, nofácil, sino amigable.

Ya estamos trabajando con otras provincias, como por ejemplo Santa Fe, para incorporarlos alexamen único en 2013. En Santa Fe tienen una mesa de trabajo con las universidades, los cole-gios médicos y el gobierno provincial y municipal.

Otra iniciativa que nos permite contar con información es la preinscripción web para las resi-dencias. Desde el ámbito nacional se financian residencias en veintiuna provincias del país, que-dando excluidas las jurisdicciones de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires y Neuquén. Esta úl-tima si bien no recibe financiamiento para residencias, sí participa dentro del examen único. Losdatos que surgen de la pre-inscripción señalan que casi cuatro mil postulantes manifestaron suintención de anotarse en las residencias. De las especialidades médicas, la primera especialidadelegida fue la Anestesiología, con un 13% de postulantes.

En este cuadro, se puede observar en la primer columna, la región en donde se encuentra lainstitución en la que los postulantes se formaron y cruzamos este dato con la región para la queel postulante se presenta a la residencia. ¿Por qué queremos mostrar esta información? Puedeobservarse que la mayoría de los postulantes se presentan para a una residencia cercana a la uni-versidad en donde se formaron.

Esto es un problema serio si nosotros volvemos al gráfico inicial en donde yo les comentabaque el 80% de los médicos se forman en la región centro, y que en el resto de las regiones (NEA,NOA, Cuyo y Patagonia) quedan vacantes sin cubrir.

La cantidad de cargos de residencia ofertados en 2011 fue de tres mil. Este número refiere sola-mente a las plazas financiadas por los ministerios de salud provinciales y nacional ya que no dispo-nemos aún de datos de las que provienen del ámbito privado, universitario ni de las fuerzas armadas.

A la hora de planificar, será necesario tener en cuenta que la gente no se mueve. Entonces, enla ecuación “sobra-falta” deberemos preguntarnos si lo que hace falta son facultades de medici-na en algunas regiones en las que se verifican áreas de vacancia.



Ahora les quería comentar también cómo trabajamos con el Ministerio de Educación. El añopasado se firmó un convenio entre ambos ministros para desarrollar una agenda de políticas in-tegradas de salud y educación. De los tres ejes del convenio marco: promoción de la salud, des-arrollo de servicios y formación de recursos humanos, solo voy a referirme a este último.

Las idea es abordar el tema en dos sentidos, o sea que podamos trabajar en conjunto en lasnecesidades de formación de recursos humanos de salud y también, que podamos trabajar conlos docentes que se están formando, introduciendo en la currícula elementos de capacitación deeducación para la salud, de determinantes sociales de la salud para que ellos puedan trabajar ar-ticuladamente con los centros de salud y también para que puedan convertirse en promotores dehábitos saludables a través de su labor docente dentro de la escuela.

Con respecto a la formación de técnicos, tenemos ya un largo camino recorrido. Hace diez añosque trabajamos conjuntamente con el Instituto Nacional de Educación Tecnológica (INET) paramejorar la calidad de la formación. Nosotros creemos que la educación es responsabilidad del Mi-nisterio de Educación, pero que Salud debe poder aportar señalando cuáles son las prioridades.

¿Qué es lo que hacemos? Trabajamos en la elaboración de lo que son los documentos marcopara la formación. ¿Cómo lo hacemos? En consenso. No lo podemos hacer de otra manera. Paracada una de las formaciones técnicas se constituye una comisión formada por las asociacionesde técnicos, por sociedades científicas, por universidades u otras instituciones que forman en esatecnicatura y por referentes provinciales.

Se elabora un documento, eso lleva dos años aproximadamente, mucho tiempo, porque discu-timos todo. Es trabajoso llegar a un consenso entre todos los actores, pero una vez que la comi-sión finaliza el documento, luego se valida federalmente a través del Consejo Federal de Salud(COFESA) y a través del Consejo Federal de Educación. Estos marcos de homologación constitu-yen la referencia para la validez nacional de los títulos. Luego viene el trabajo en las jurisdiccio-nes, que deben adecuar sus currículas a esos documentos marco.

Ya son varios los documentos que obtuvieron la aprobación del Consejo Federal de Educación(Enfermería, Instrumentación Quirúrgica, Hemoterapia, Esterilización, Medicina Nuclear, PrácticasCardiológicas, Neurofisiología) y otros que están aprobados por el COFESA (Radiología, Manteni-miento y Gestión del equipamiento biomédico).

También trabajamos en conjunto con el INET en el fortalecimiento de las escuelas técnicas ydando apoyo a los procesos de investigación.

De la articulación con el Nivel de Educación Superior, hay varios aspectos a destacar. Obtuvimosun reconocimiento que tiene que ver con las particularidades del sector. Hacia fines del año pasado selogró que en uno de los artículos de la reglamentación de los posgrados, se establezca que para las ti-tulaciones de especialidades que el Ministerio de Salud no reconozca deba realizarse una consulta.

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También estamos trabajando a nivel MERCOSUR. A partir de una iniciativa de la Argentina, enel año 2010 se constituyó una comisión mixta para trabajar en educación y salud.

Además está el tema de la creación del foro de facultades de medicina públicas, lo que me pa-rece un punto muy importante. ¿Por qué se crea este foro? Se crea en el contexto del Programa deMejora de la Calidad del Ministerio de Educación, orientado al fortalecimiento de las carreras demedicina de universidades públicas que han transitado el proceso de acreditación (PROMED). Conellos estamos trabajando en conjunto. El trabajo interinstitucional es un requisito del Programa.



¿Qué nos preocupa? Algunas cuestiones que estamos discutiendo:

• La falta de formación interdisciplinaria que hay en el grado. Si comenzamos a trabajar interdis-ciplinariamente recién en el nivel de posgrado, entonces hemos perdido muchísimo camino.

• La necesidad de que los estudiantes de grado empiecen a recorrer otras realidades y pro-vincias, no en la práctica final sino que se hagan intercambios entre las mismas universi-dades o con las provincias para que algunas materias puedan cursarse en otro lado.

• La preocupación por la formación docente. Cambiar las estructuras docentes dentro de lasuniversidades es bastante complejo, y cuando uno habla de cambiar el paradigma hacia unenfoque de la atención primaria, ello implica mover una estructura que está muy arraigada.

Es frecuente escuchar desde algunos actores del sistema de salud que la universidad no formalos profesionales con el perfil que se necesita perro no nos olvidemos que el ciclo clínico se reali-za en el sistema de salud, es decir, se realiza en nuestros servicios. Por lo tanto nosotros tenemosresponsabilidad y somos reproductores también. Entonces cuando hablamos de trabajar en el ám-bito de la docencia, tenemos que pensar en cómo trabajamos la docencia al interior de nuestrosservicios para no reproducir perfiles o modelos que no dan la respuesta que la gente necesita.

El tema de formación de especialistas voy a pasarlo rápido. Respecto de la formación en elmarco del Sistema Nacional de Residencias, el Consejo Federal de Salud (COFESA) decidió en elaño 2008 orientar el financiamiento nacional hacia las especialidades que fueron consideradasprioritarias, que son las pilares de la APS y las de área crítica. En estas especialidades tenemosun 73% de becas de Nación, habiendo podido incrementar el número total de becas en estos úl-timos años y también la oferta de cargos de ingreso a la residencia Sin embargo nos cuesta muchomás incrementar la cobertura de los cargo, que es la brecha que se observa en el gráfico.

No voy a detenerme en Medicina General y Pediatría porque ustedes pueden ver claramente el dé-ficit de la cobertura. Sin embargo el caso de Anestesiología sí que resulta interesante. Este año se cu-brieron noventa y seis vacantes de anestesia. No es porque no haya mayor cantidad de postulantessino porque aun cuando desde el Ministerio de Salud de la Nación se incremente el número ofrecido

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de los cargos en las provincias, éstas se enfrentan a diversas presiones de la corporación de los anes-tesistas, que pretenden restringir la oferta de formación en los servicios. Existen también problemasserios de cobertura también en Neonatología.

¿Cómo trabajamos? Un eje de trabajo apunta a mejorar la calidad, ya que somos los responsa-bles del Sistema Nacional de Acreditación de Residencias. Este sistema de acreditación se creó nor-mativamente entre el año 2006 y 2007 pero recién en el 2009 entró en funcionamiento. Es unsistema complejo, porque intervienen evaluadores externos, en general sociedades científicas y uni-versitarias, que son quienes van a las sedes de residencias con un instrumento de evaluación es-tandarizado desde el Ministerio para registrar las características de la estructura formativa.

Una vez cumplida esta etapa, el Ministerio en conjunto con la Comisión Asesora del SistemaNacional de Acreditación de Residencias, que está integrada por instituciones representativas dela formación, revisa las evaluaciones y elabora los dictámenes finales que luego dan lugar a laacreditación y categorización de la residencia. Es el Ministerio, asumiendo su rol de rectoría, quienacredita estas formaciones.

¿Cómo se completa y profundiza en el proceso de acreditación? Elaborando los marcos de re-ferencia para la formación en las distintas especialidades. La misma metodología que utilizamospara elaborar los marcos de homologación para los técnicos, la hemos trasladado para elaborarlos perfiles de residencia, así podemos tener documentos sobre los que se diseñen las currículas.Si bien las currículas son locales y tienen que tener un componente local, hay saberes y compe-tencias mínimas que un residente de una especialidad debe desarrollas. El proceso es muy inte-resante, porque lo que hacemos en definitiva es discutir y repensar las especialidades con los pro-pios actores involucrados, en algunos casos se trata incluso de discusiones epistemológicas.

La mesa de Medicina General fue fundacional porque realmente ellos mismos estaban cons-truyendo lo que debía ser su especialidad. Las tres especialidades que tenemos aprobadas por elCOFESA hasta el momento son Medicina General, Pediatría y Tocoginecología, y también estamostrabajando con las especialidades de las Áreas Críticas, Neonatología, UTI de Adultos, UTI Pediá-trica, Clínica Médica y Cirugía General.

Para finalizar, muchas expectativas respecto de este encuentro. Lo que yo he escuchado acápor parte de los expositores es similar a lo que vengo de escuchas en el primer congreso del Forode Facultades Públicas de Medicina. Cuando hablamos de qué perfil de médico queremos, cuan-do hablamos del equipo que necesitamos, estamos hablando de una preocupación compartida.



Ahora, tenemos una brecha enorme entre lo que todos deseamos y cómo lo alcanzamos. Te-nemos un gran desafío que es cómo podemos compatibilizar los tiempos de mudanza de una for-mación, que son prolongados, con las necesidades de salud de la población, con las urgencias delos servicios. A lo mejor tendríamos que discutir si la carrera de medicina debiera ser más cortapara poder acceder más temprano a una especialización. Sabemos que la permanencia en el sis-tema formador por doce años, que es por ejemplo el tiempo de formación de un neonatólogo, re-sulta cada vez más difícil.

Nos encontramos con un proceso de feminización de la medicina, atribuirle no sólo a factoreseconómicos. ¿Cuántos hombres pueden sostener el hecho de ingresar al mercado de trabajo y salirde la escolarización a los treinta y pico de años?

Por otra parte la mirada desde la atención primaria no es algo que se resuelve con la incorpo-ración de una materia específica, sino que es un enfoque que requiere de un cambio estructuralque atraviese la formación. Tienen que formar parte del pensamiento de todos los docentes delciclo clínico, del ciclo básico. En ese sentido, el desafío es cómo profundizar el trabajo intersec-torial, con educación federal a nivel de las provincias, interinstitucional con todas las asociacio-nes científicas y con todos ustedes para perfeccionar la información, los diagnósticos, la planifi-cación, la regulación y las intervenciones. Muchas gracias.

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Conferencia

LAS RAZONES DE ESPECIALIZACIÓN Y DE MOVILIDAD DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD

Beatriz López González ValcárcelUniversidad de Las Palmas de la Gran Canaria

Coordinadora: Ana Cristina Pereiro

Antes de darle la palabra a la Dra. López Valcárcel, quisiera hacer un comen-tario muy brevemente. Beatriz es muy conocida, sin más esta mañana ha sidomencionada por dos o tres disertantes pero creo que vale la pena resaltar unatrayectoria muy vasta dedicada a la economía de la salud que se ha apoyado,se ha desarrollado sobre cuatro pilares muy interesantes. Uno ha sido siem-pre el de la docencia, Beatriz actualmente es directora del Máster de Econo-mía de la Salud y Gerenciamiento de Sistemas de Salud de la Universidad deLas Palmas de Gran Canaria de la Universidad de La Laguna. Ha sido profe-sora invitada en el MIT en Cambridge. Ha desarrollado además una extensatarea en la investigación, y esto, yo quisiera traer solamente sus dos últimasinvestigaciones a mención porque son muy pertinentes en base al tema queBeatriz va a desarrollar hoy. Del año 2009 al año 2011 se llevó a cabo el es-tudio de ‘’Movilidad Internacional de Profesionales de la Salud’’ y Beatriz hasido líder del nodo español, y desde el año 2011 al año 2013 está planteadoel estudio, ‘’La Elección de Especialidad Médica, como Problema Econométri-co y como Elemento para el Diseño de las Políticas Educativa, Laboral y Sa-nitaria”, que es parte del sexto plan nacional de investigación científica, des-arrollo e innovación tecnológica. Además ha hecho intensas tareas de consul-toría, Beatriz es consultora internacional en México, en Brasil, en Costa Rica,en Chile, en Uruguay, en Mozambique y ha publicado estudios –estuve tratan-do de contarlos– son más de ciento treinta los trabajos, ya he perdido un pocoel número mirando el currículum, todos ellos muy importantes. ¿Quién no haleído algún artículo de Beatriz, ya sea artículo, libro, capítulo? Pero, ademáshay otro tema que creo que también es parte de la coronación de este traba-jo y es que ha sido designada Presidente de la Sección de Economía de laSalud Pública de la Asociación Europea de Salud Pública, desde abril del2011, y como si esto fuera poco y creo que hay que resaltarlo, Beatriz es unagran amiga de la Asociación de Economía de la Salud. Nos complace muchí-simo tenerla, le agradecemos haber viajado más de diez mil kilómetros paraestar acá con nosotros y le agradecemos la compañía que ha hecho siemprea la AES a lo largo de toda nuestra existencia. Gracias Beatriz.



Beatriz López González Valcárcel

La verdad que con una presentación así da gusto. Yo, honestamente me siento como en casaaquí, me siento súper-acogida por la AES, por los amigos de AES y les agradezco muchísimo atodos, por ponerse en contacto conmigo por la invitación para este año.

Para mí es un gran honor estar aquí y me gustaría estar más tiempo con ustedes, pero pasaque las prioridades en la vida son las que son, y esta vez ha venido conmigo mi hija, y es mi prio-ridad, entonces yo realmente valoro muchísimo el tiempo con ella que no tengo porque vive enotra ciudad. Y, hay que optar, la economía es eso: es elegir en la ciencia de la elección, y bueno,pero hoy sí que nos quedamos toda la tarde con ustedes e intentamos participar.

Bueno, pues, me llamaron para decirme, para proponerme que viniera me propuso un títuloeste, “Razones de la Especialidad y la Movilidad de Recursos Humanos en Salud” y yo puedohablar realmente de médicos, no de recursos humanos en general sino de médicos que es con losque nosotros trabajamos y les voy a contar sobre todo del último proyecto de investigación en elque estamos ahora involucrados que es el que comentó la presentadora.

Mi presentación va a tener estos cuatro puntos, vamos a empezar viendo cómo el planeta tieneun movimiento internacional de flujos de capital humano sin precedentes en toda la historia y

estos flujos de capital humano que van a la parde la globalización económica, implican que losdesequilibrios regionales en las dotaciones de mé-dicos y de enfermeras se agudizan.

A nivel de planeta tierra faltan médicos y en-fermeras pero claro, faltan más en los países po-bres naturalmente y lo que ocurre es que estosmovimientos internacionales de profesionales seproducen siempre cuando hay dos fuerzas, si noexisten las dos fuerzas no se pueden producir.Una es una fuerza push y otra pull, o sea por lado

te empujan fuera de tu tierra y por otro lado en otro sitio te atraen con mejores condiciones detrabajo, con mejores salarios, con más prestigio, con lo que sea.

Si falta una de esas dos fuerzas, el push o el pull, no se produce el movimiento y ocurre queen los últimos años ha habido un enorme potencial de fuerzas de estos tipos.

Hay países que ya tienen latecnología de la migración bienconsolidada, saben cómo retenera sus recursos humanos, cómoreclutarlos y cómo evitar que sevayan y otros no son capaces dehacerlo.

Entonces si nos vamos a losdatos que da la OMS, vemos laenorme diferencia que hay entreel continente África con diecisietemédicos por cien mil habitantes,y el continente europeo con tres-cientos veintisiete.

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Lo mismo pasa con enfermeras, y otros profesionales del sector salud. Si vemos la oferta,ladisponibilidad en médicos aquí, y la relacionamos con la necesidad de médicos aquí, o sea conla carga de enfermedad, nos damos cuenta que se produce una especie de ley de cuidados inver-sos que se da en muchísimas otras circunstancias donde más carga de enfermedad hay, dondemás necesidad sanitaria hay, menos médicos tenemos.

Es, pues, en el continente africano, en el este de Asia, mientras que en Europa hay menoscarga de enfermedad y sin embargo más recursos humanos. Claro, estos flujos de cerebros mé-dicos que tienen una métrica que ha estudiado el New England Journal of Medicine desde haceunos años, implica que a nivel de planeta se hacen convenios éticos, pactos entre caballeros paraque no se descapitalicen las zonas pobres a favor de las ricas. Esto es un ejemplo de la declara-ción, que está basado sobre normas éticas para contratación internacional de médicos.



Algunos datos. En países desarrollados del mundo, países de la OECD, tenemos que en algu-nos de ellos, como Australia casi la mitad de los médicos son extranjeros, el 42%, en otros paí-ses porcentajes del 31%, o del 25% en Estados Unidos. Son porcentajes altísimos.

En el Reino Unido, uno de cadatres médicos de hospital se ha for-mado fuera, es decir que viene deotro país, y el fenómeno se ha agu-dizado desde los años 70 hasta losaños 2000.

Fíjense cómo en algunos países,por ejemplo los nórdicos, europeosque apenas tenían médicos extran-jeros, pues han subido sustancial-mente. Dinamarca pasó del 3% enlos años 70 al 11%, Finlandia del 1% al 7%, Francia del 1% al 6%, etc.Son fenómenos y aumentos impor-tantes de la movilidad internacionalde médicos.

Por esto es por lo que la OCDE yla Unión Europea y la OMS, OficinaRegional Europea se plantea la ne-cesidad de estudiar los flujos migra-torios, ¿por qué los médicos se vande un sitio a otro?, ¿cuál es la inten-sidad de estos flujos?, ¿la dinámi-ca?, ¿hay retornos o no hay retor-nos?. Hay países que se especiali-zan en formar médicos para que sevayan fuera, para que migren.

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Dentro de estosproyectos, el Pro-metheus es el pro-yecto europeo de in-vestigación del quehemos participado,que terminó en el2011, en diciem-bre, hace muy po-quito. Fue un pro-yecto a tres añosque hicimos con elobservatorio euro-peo de la OMS ycon institucionesque aparecen poraquí, entre las cua-les hay algunas bienconocidas, como laLondon School ofEconomics.



A raíz del proyecto Prometheus hemos sacado un libro que está disponible, de libre acceso, enla web, en Internet que es este: “Movilidad: Profesionales Sanitarios y Sistemas Sanitarios”,cómo repercute la movilidad de médicos, enfermeras, dentistas, farmacéuticos, sobre el funcio-namiento de los sistemas de salud con evidencia para diecisiete países europeos y énfasis en loque estaba ocurriendo con los nuevos países europeos del este de la antigua Unión Soviética quese integraron en Europa en 2005 y 2007. Aquí les he resaltado algunos párrafos porque hacenmención a la argentina simplemente, por ejemplo que en Italia los médicos argentinos son de losmédicos extranjeros más prevalentes. Hay quinientos ochenta y cuatro médicos argentinos traba-jando en Italia, aunque Italia realmente no tiene una fuerza de trabajo extranjera muy notable perosin embargo adentro de ésta, los argentinos destacan entre los primeros países.

Por ejemplo, el hecho de que España en los años 2000 ha recibido médicos de Latinoaméri-ca para formarse como especialistas y luego, eventualmente, seguir ejerciendo en el país o ir aterceros países o retornar a sus países de origen.

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Dentro de este enorme movimiento de médicos hacia España de Latinoamérica, Argentinaocupa una posición predominante. De los médicos que se fueron, extranjeros que vinieron a for-marse a España, casi un 20% viene a la Argentina en los años finales de los 2000. Ahora estoha disminuido un poquito, este año 2012 son sólo cuarenta y nueve médicos argentinos que hanentrado a hacer el sistema de residencia en España.

Decimos que España es un pasillo entre Latinoamérica y Europa, y la intensidad de fenómenoes tan importante, que fíjense algunos números. Aquí hemos puesto desde el año 2000 hasta elaño 2010, cuántos títulos extranjeros de medicina hemos homologado en España, distinguiendoentre homologaciones que es a terceros países, – por ejemplo Argentina – y reconocimiento de tí-tulos a países de la Unión Europea, que tienen un trámite más corto y más rápido.

Entonces fíjense cómo en el año 2000 en total se habían reconocido unos mil títulos de mé-dico, mil títulos de médico representaban en torno al 24%, o sea, a la cuarta parte del númerode egresados de las Facultades de Medicina de España. Por cada cien nuevos médicos que for-mábamos en España, entraban veinticinco de otros países.

Esto era en el año 2000 pero fíjense que en el año 2008, ocho años más tarde, hemos llega-do a homologar ocho mil títulos de medicina, ocho mil títulos que representan el 140% de los ti-tulados que formamos dentro. Es un fenómeno muy importante para el país.



A nivel de formación médica especializada llegamos a tener el 30% de los nuevos médicos ac-cediendo al sistema de residencias para hacerse especialistas, pues el 30% es extranjero y fun-damentalmente de Latinoamérica. El fenómeno de la movilidad no es general, no se produce entodos los países y como ejemplo de contrapunto voy a poner Brasil. Terminamos, en febrero de2011 un estudio específico para Brasil sobre necesidad de médicos, distribución regional de mé-dicos y problema de los médicos de familia en ese contexto. Ese estudio que está en portugués,pero no lo hemos hecho en portugués sino que lo ha traducido luego, está accesible también dela web, por si alguien tiene interés.

Lo que veíamos, por ejemplo para Brasil, es que el problema de desajuste oferta y demandase producía porque muchos jóvenes brasileros querían formarse como médicos y no había plazasdisponibles en facultades de medicina. Se estimaba que en torno a veinticinco mil chicos brasi-leros estaban estudiando medicina en los países vecinos, como en Bolivia, en Colombia, en Ve-nezuela. Veinticinco mil es una cantidad importantísima. En Brasil no hay problema de movilidadde médicos hacia afuera, hay muy pocos médicos brasileros que se van a otros países, pero síhay un problema brutal en cambio de distribución regional de los recursos humanos. El problemaes que los médicos quieren concentrarse en la parte rica, el sur de Sao Pablo, etc. y no hay mé-dicos que se vayan a la zona del Amazonas.

Ese es el problema y el problema tiene que ver con la organización del sistema. Dentro delsistema dual donde hay unos prestadores públicos y unos privados, como el brasilero, lo que ocu-rre es que a mayor cobertura del SUS, o sea del Sistema Público de Salud –que en el fondo to-davía es un sistema público para pobres muy basado en atención primaria, y el objetivo precisa-mente del país es trascender de esto, hacer que el sistema del SUS, el sistema público sea paratoda la población y sea utilizado también por las clases medias–, menor cobertura de tasas de es-pecialistas. Ajustamos una función a estos puntos y el ajuste es muy bueno. Lo que surge es queestas desigualdades enormes territoriales tienen mucho que ver con la organización del sistema.

El punto que voy a considerar relacionado con este, es el siguiente: ‘’hasta qué punto debe-mos dejar al mercado que asigne la distribución de los médicos en un territorio o debemos pla-nificarla desde un sistema público”.

Hasta los países más liberales como Estados Unidos, planifican su oferta médica. No se puedehacer médico el que quiere, sino que hay un número limitado de plazas regulado por asociacio-nes médicas. Por el contrario hasta los países más planificadores dejan algún papel al mercado,y si no lo dejan aparece el mercado negro porque esto es así.

Por otro lado vemos que la planificación de médicos, si miramos retrospectivamente vemosque es una historia de fracasos, siempre nos equivocamos. Cuando llega el futuro ya no es lo queera o lo que uno creía que iba a hacer, entonces nos estampamos.

Esto ha ocurrido en cualquier país, con estos estudios hemos revisado los sistemas de planifi-cación de todos los países, prácticamente del mundo y la tónica común es que siempre se equi-vocan, siempre se equivocan.

Cuando Estados Unidos decide que va a haber superávit de médicos y hay que reducir las pla-zas de medicina de cara a los próximos quince años, llega ese momento y se descubre que hayun déficit del 15 o del 20%, y que entonces hay que estimular la oferta, etc.

Entonces por qué es tan difícil planificar la oferta de médicos necesaria para un país, es difí-cil por muchos motivos. El primero porque la tecnología cambia lo que las especialidades médi-cas pueden hacer por la salud y por tanto, cambia la necesidad de especialistas.

Es muy difícil también, porque como hemos dicho antes, en una era de globalización donde losrecursos humanos se mueven movidos por el push y el pull, no tiene sentido que uno planifiquede forma estanca los médicos de su país, como si no hubiera apertura al exterior. Por mucho quetú planifiques, si hay una fuerza que los impulsa afuera, te quedas sin tus recursos humanos.

Es muy difícil también porque faltan datos, faltan datos y dependiendo de los países estamos

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mejor o peor pero en España hasta hace un mes no había salido un decreto que obligara a tenerun registro de médicos con su especialidad, dónde ejercen, etc. Esto por ejemplo nos lleva ven-taja Brasil donde llevan un registro de médicos muy bien llevado y además público.

La OMS a nivel internacional tiene una base de datos actualizada a diciembre de 2011 condatos de disponibilidad en médicos activos no muy completa por especialidades pero más omenos. En este panorama de la OMS vemos por ejemplo que Argentina está bastante bien situa-da en términos de ratios de médicos por población, a nivel de planeta que somos ciento noventay pico de países, Argentina estaría en el puesto treinta y dos, que no está mal, muy por encimadel resto de países vecinos de Latinoamérica, muy por encima de Brasil, de Perú, de Colombia,de Venezuela, etc.

Bueno, otro problema para planificar la oferta de médicos es ETC, que no quiere decir etcétera,sino que quiere decir Equivalente a Tiempo Completo. Si los médicos, en un país trabajan seishoras a la semana como en Australia, pues vas a necesitar la mitad de médicos que si trabajantreinta horas como en España, no treinta pero treinta y cinco. Es una jornada completa, que es unequivalente a tiempo completo. Pues esto es otro aspecto que resulta difícil en la planificación.

Por otra parte, lo que ocurre es que los mercados de médicos son extremadamente sensiblesy cambiantes, y antes de que te des cuenta, y de que hayas acabado su ejercicio de planificación,resulta que ya el futuro no es lo que era y como comenzó siendo, no es como termina. Y, claro,el problema es que tanto los excesos de médicos como el déficit se pagan, son malos.

Tener muchos cardiólogos en una comunidad es malísimo, porque la población acaba como de“full metal jacket”, llena de stents por todo el cuerpo, porque es así. Tener pocos cardiólogos tam-bién es muy malo, porque se puede implementar un programa de atención al riesgo cardiovascu-lar efectivo, y coste-efectivo, pero es muy difícil atinar exactamente más cuando estamos en unentorno cambiante.



Lo que sí podemos, es estudiar cuáles son las causas subyacentes de que cambie la necesi-dad de médicos especialistas, la necesidad. Y estas tienen que ver; uno con la demografía, ob-viamente si una sociedad está envejeciendo, va a haber más procesos crónicos y más problemasasociados a la vejez, y necesitaremos más geriatras. Si en una población empieza a haber una in-migración masiva como ocurrió en España en los años 2000, que recibimos seis millones de in-migrantes sobre cuarenta y pocos millones de españoles, vamos a tener nuevas enfermedades queno estábamos acostumbrados a tratar y por tanto necesitaremos médicos expertos en infecciosasque antes no necesitábamos: causas demográficas.

Pero el cambio más importante, se produce por causas de cambios tecnológicos, por la tec-nología médica, nuevos procedimientos. Nadie podía imaginar en los años 80 que los cardiólo-gos podrían hacer tanto para prevenir y para evitar muertes por infarto porque en los años 80 sitenías un infarto de miocardio, te monitorizaban, te decían; quédese quieto y a ver si escapa yahora tenemos angioplastias, tenemos una serie de técnicas y procedimientos que hacen que lanecesidad de cardiólogos sea mayor en cualquier población. Lo mismo está ocurriendo ahora conlos oncólogos o lo mismo está ocurriendo con los radiólogos intervencionistas, hacen cosas quehubieran sido impensables hace años.

Hay otra causa que va en sentido contrario que es la automatización, esto tiene que ver conla deslocalización, la industria se deslocalizó hace ya más de una década. O sea, la industria fa-brica de forma dispersa en los sitios donde la mano de obra es barata y no tiene grandes fábricasde producción. Imagínense una empresa, Inditech, la empresa de ZARA que todos conocemos, laempresa española ZARA no tiene fábricas de ropa, fabrica como en la guerra de guerrillas, allídonde la mano de obra es barata y cambia de un día para el otro si hace falta.

Pues esta deslocalización está ocurriendo también en sanidad con la telemedicina. Hoy en díael diagnóstico por imagen se hace para los hospitales de Estados Unidos, se hace en la Indiadonde radiólogos indios cobrando salarios indios en la noche americana que es el día indio, puesinforman imágenes que llegan por Internet, imágenes de resonancias o de Tags, etc., desde Esta-dos Unidos y se cobran tan poco que compensa pagar a dos médicos radiólogos indios porquecuesta menos que un informe de un radiólogo americano y si entran en conflictos los dos infor-mes, buscan un tercero. Esta deslocalización se está produciendo en muchos ámbitos de la sani-dad y va a seguir afectando a la necesidad de médicos.

Y, luego cambios organizativos y cambios en la productividad, el tiempo de trabajo efectivo y

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todo esto, o en el dispositivo asistencial. No es lo mismo basarte en un sistema con una atenciónprimaria fuerte que vas a tener un sistema con grandes hospitales especializados o con pequeñosambulatorios, etc.

Planificar es difícil, y es difícil en todos los contextos, en general podemos decir que hay trestipos de métodos. Unos basados en la necesidad, otros en la demanda y otros en el benchmar-king, no hay método perfecto.

Basados en la necesidad, es que los expertos deciden cuántos médicos hacen falta de cadaespecialidad. Esto es como la foto que he puesto aquí, esta foto la saqué en un tren de cercaní-as en Madrid y están todos los trenes de cercanías, entonces dice; martillo rompe cristales queestá adentro y dice, rompe este cristal para acceder al martillo. Es así, entonces tú tienes con loque quieras romper el cristal, coges el martillo y con ese martillo ya rompes el cristal del tren, osea es grande pero claro, lees esto y es una contradicción, la misma que aquí.



¿Los expertos definen la necesidad de especialistas, pero cómo definen la necesidad? Hayincluso páginas web que te ayudan a estimar la necesidad, esta es una americana. Bueno, estoes la demanda.

Con la demanda parece que vamos de rositas, que bien la demanda! Cuando se estima la de-manda, en el fondo te basas en la utilización actual de los servicios pero claro, la utilización ac-tual está contaminada por la oferta. Si tienes muchos cardiólogos vas a utilizar mucho los servi-cios de cardiología. Los sistemas basados en la demanda, por ejemplo el que utilizan los ameri-canos en los Estados Unidos son sistemas muy imperfectos que en general consolidan las des-igualdades.

Luego está el método del benchmarking. El benchmarking es la forma elegante de decir; co-piar al que parece que lo está haciendo bien. Entonces imitar al que parece que lo está haciendobien, como el niño imita a los adultos y el benchmarking funciona más o menos. Nosotros dehecho, en España utilizamos el benchmarking para intentar ver cómo son los estándares de mé-dicos por población de cada especialidad que utilizan en Canadá, en el Reino Unido, en cada paísque nos parece solvente desde el punto de vista sanitario, que se parecen al nuestro, que tienenun sistema universal nacional de salud, intentamos copiarles.

Lo que pasa es que cuando comparamos los estándares ingleses o canadienses con los datosde España, la verdad que los resultados son demoledores porque nos sobra de todo.

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Bueno, aquí en las Américas tienen directrices de la OPS muy sensatas, por poner algún ejem-plo, la OPS recomienda que todos los países de la región de las Américas tengan una densidadmínima de veinticinco médicos por diez mil habitantes, Argentina ya la tiene, o que la atenciónprimaria al menos sea el 40% de toda la fuerza de trabajo de recurso humano, esto sí que no. O,que la brecha entre zonas geográficas se reduzca, particularmente en algunos países hay una bre-cha enorme entre zonas ricas y zonas pobres. Otro ejemplo, es que el personal de Atención Pri-maria proceda de las propias comunidades donde ejercen y entonces incentivar que las personasde comunidades rurales estudien medicina para que luego tiendan a quedarse en los lugares, etc.

Estas que son recomendaciones de la OPS son muy interesantes para mirarles si se tiene unespacio de tiempo disponible. Nosotros hicimos un ejercicio, que es chequear una por una si Bra-sil las cumplía o no. Fue un ejercicio interesante que discutimos con ellos también.

En España tenemos una experiencia de planificación de médicos en la que no me voy a entre-tener, que es un modelo de simulación que hacemos desde el año 2006 para el Ministerio deSalud. Esta es la última edición, que está accesible en la web sin problemas, o sea en la páginaweb del Ministerio de Sanidad de España, es un modelo de simulación a largo, medio-largo plazo,que simula por un lado la oferta de médicos especialistas para cada una de las cuarenta y sieteespecialidades médicas, y por otro lado los estándares de necesidades. De la oferta, estamos muyorgullosos, pero de los estándares de necesidad no, porque no nos creemos que los expertos fijenestándares fiables.

¿Para qué sirve el modelo? Sirve para tomar decisiones, como por ejemplo cuántas plazas deespecialista deben convocarse cada año para hacer el programa de especialidad en el país o cuán-tas plazas deben convocarse para las facultades de medicina.

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Entonces, entramos ya en el último punto, la conclusión y es ¿Por qué los médicos se espe-cializan en lo que se especializan?. ¿Por qué algunos son pediatras, otros cardiólogos, otros mé-dicos de familia y otros cirujanos plásticos?. ¿Ustedes qué creen así visto, así pensado de golpe?Pues ustedes que creen, el mercado, la plata, pues sí. Los economistas lo pensamos y los médi-cos también.

Nosotros estamos investigando esto y no queremos hacer minería de datos. Se llama mineríade datos en econometría a explotar tanto los datos que tienes que acaban por cantar, haces untercer grado y acaban por confesar lo que quieres que confiesen. Pero nosotros, como no quere-mos hacer minería de datos, entonces lo que hemos hecho ha sido además de tener la informa-ción de lo que elige cada médico y lo que podría elegir, pues hemos hecho dos encuestas.

Una, la realizamos en la primavera del 2011 a los estudiantes que estaban terminando medi-cina y que estaban a punto de entrar en el sistema de especialización. Entonces, unos mesesantes de elegir plaza les preguntamos por sus preferencias, por sus valores, por la plata en com-paración con el prestigio, etc. A esos mismos chicos y chicas les preguntamos un año después –ahora, este mes – las mismas cosas, sobre todo qué habían elegido, en la primera semana des-pués de que se incorporaran al programa de especialización, de residencia en España.



Los resultados de estas encuestas junto con los datos objetivos de qué eligieron, nos dan mu-chísima luz sobre los móviles de elección de especialidad. Podemos pensar que es porque quie-ro comodidad, quiero una vida fácil, quiero MIR, MIR significa Médico Interno Residente. Son losmédicos que están especializándose en España o puede ser la plata, ¿no? Bueno, ¿qué es?

Si nos vamos a la literatura descubrimos que en la literatura económica, siempre habla de re-muneración. Por ejemplo, el Journal of Health Economics, que es una revista muy prestigiosa deEconomía de la Salud, dice que incluso los médicos canadienses que son tan espirituales, sedejan llevar por el dinero, de modo que si tú les cambias la forma de pago y cobran por servicio,automáticamente aumenta el número de servicios, el número de consultas, el número de prue-bas, etc. O sea, el dinero importa ¿no?

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Si vemos la literatura de Estados Unidos en un ensayo muy interesante en relación a si el mé-dico de familia prescribía cirugía y si tenía incentivos para prescribirla porque cobraba algo, la di-ferencia era brutal. La tasa de cirugía aumentaba un 78% según cómo cobraba el médico de fa-milia. Entonces, la literatura nos dice que sí, que el dinero importa.

¿En España que sucede? En España tenemos cuarenta y siete especialidades médicas. Segúnlos chicos que van a elegir especialidad, ellos eligen según sus expectativas. Lo que ocurre es queen medicina de familia nosotros ponemos, por ejemplo, un índice de referencia que es un 1, quees la base, es la que tomamos como denominador, de sesenta mil euros brutos/año que es lo quecobran actualmente. Anclamos la pregunta y les interrogamos de la siguiente manera:

“Sabiendo que un médico de familia que lleva diez años trabajando cobra sesenta mil eurosbrutos al año, ¿cuánto piensa que cobra un cirujano plástico, medicina interna, o tal y cual?

Pues los chicos, que están terminando medicina, estiman que un cirujano plástico cobra 2.4veces en promedio lo que un médico de familia., algunos decían hasta 8 veces pero en promedio2.4 veces. Esa diferencia es dada por el ejercicio de la profesión en el sector privado porque lossueldos, los salarios en el sector público son iguales salvo matices que no voy a entrar en ellos.Lo que sucede es que los médicos de familia no trabajan en la privada, y sin embargo otros, comopor ejemplo, los cirujanos plásticos, el 70% de su retribución la consiguen en la atención priva-da. Cirugía plástica es la especialidad más demandada en España este año y ya lleva unos cuan-tos años así en el ranking.



Bueno, lo que hicimos fue definir siete atributos de especialidades, siete atributos que sonprobabilidad de conseguir trabajo. Esto es importante en un país como España con una situacióneconómica con un retroceso franco, como todos sabemos, horario y comodidad, y conciliación dela vida laboral y familiar, que te reconozcan los pacientes y te estimen y te aprecien, prestigio so-cial y por los colegas, desarrollo profesional, nuevos métodos, nuevas tecnologías en la especia-lidad, retribución, plata y práctica privada, poder ejercer en una privada y poder obtener dineroen la actividad privada.

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Film

Bueno, pues claro, en el fondo todo este proyecto de investigación lo hemos montado por elenorme problema que tenemos con la crisis de medicina de familia, porque medicina de familiaes una especialidad que no se quiere elegir ni en España ni en otros países.



Analizando la encuesta, si vemos qué porcentaje se han elegido o son elegibles, sobre los quehan elegido plaza y han entrado ahora a realizar una especialidad, los resultados son los siguientes:

• En Pediatría: Al 12% de los encuestados les gustaría elegir pediatría. Algunos no puedenporque no quedan plazas para ellos. Como eligen en orden del que tiene más puntuación,al que tiene menos puntuación se le han acabado las plazas, ya no puede elegir pediatría,y tienes que buscar otra. Pues el 12% querrían ser pediatras y sólo hay un 6% de plazas.Luego, hay un desajuste oferta y demanda

• En Medicina de Familia es al revés, pero es brutal: Sólo el 7% de nuestros jóvenes mé-dicos quieren hacer familia, y sin embargo el 27% de las plazas son de familia. Quieredecir que sólo en un año nos sobran mil trescientos setenta y seis que hacen familiaobligados.

Claro, ese es un problema, es un problema y nos centramos en esto; ¿Qué es lo que pasa conla medicina de familia?; ¿Por qué no la eligen?; ¿Qué podríamos hacer para hacer socialmente,para hacer individualmente atractivo lo que es socialmente necesario?

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Esto es lo que hicimos: Comparamos los perfiles de medicina de familia en todas las dimen-siones como otras especialidades, como plástica o cirugía cardiovascular, etc. y nos dimos cuen-ta de que no solamente familia está en crisis franca, sino que hay otros fenómenos subyacentesque hasta ahora nadie había estudiado que son los siguientes:

• En España hay veintisiete universidades públicas y dos privadas que enseñan medicina, ladiferencia de calidad entre esas universidades es brutal y además es sistemática.

• La mejor universidad española que es la Autónoma de Madrid, esa la podemos decir, la peorno nos deja el ministerio decir cuál es, es secreto. La Autónoma de Madrid año tras año,año tras año, el alumno mediando de la Autónoma de Madrid está en el percentil veintiu-no de España, o sea está muy bien situado. La peor universidad de España que suele sersiempre la misma aunque a veces se la disputan entre dos, pues está en el percentil seten-ta, o sea es brutal la diferencia.

Como consecuencia, el problema es que en la Autónoma de Madrid sólo el 8% de los médicos egre-sados de ahí hacen familia, pues pueden hacer otras cosas, y en la peor universidad que no digo cuáles, el 46% de los médicos tienen que hacer familia, con lo cual la segregación es también territorial.

Como observación aquí, para las universidades extranjeras que son el conjunto heterogéneo detodas esas universidades extranjeras que vienen a hacer el MIR, la peor universidad española es peorque universidades extranjeras. Entre las universidades extranjeras tenemos hecho el estudio y hay unagran diferencia de unas a otras, hay una enorme heterogeneidad de unas universidades entre unas yotras. Pero fíjate que en promedio no son peores que la peor universidad española, lo malo es que nonos dejen decir cuál es esta porque realmente una democracia debería ser público, ¿verdad?

Y una cosa, que hemos descubierto y que es muy interesante, es que los médicos jóvenes sonmuy heterogéneos, no todos buscan lo mismo, no todos dan la misma importancia a la plata oal horario cómodo o al prestigio social.



Por ejemplo, los que quieren hacer cirugía cardiovascular, (según el gráfico tan complicado),hasta prefieren tener un horario incomodo y tener muchas horas de trabajo y no tener vida priva-da, y dedicarse en cuerpo y alma a la profesión. Aquí está el uno, que serían los ratios uno, ytodos los que están de este lado prefieren trabajo intensivo y matarse a trabajar.

Claro, el que los chicos sean heterogéneos, significa que podríamos aprovechar este potencialde heterogeneidad para buscar vocaciones de medicina de familia, por tanto de cara a las políti-cas, lo que tenemos es que en España no parece que la plata sea tan importante, y sí el presti-gio profesional, el tener empleo estable, etc., etc.

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Y con eso termino, una breve conclusión que es una frase que es como el secreto del univer-so pero puesto así. Y es:

La búsqueda de soluciones requiere una perspectiva amplia, cambiar la organización,abrir los mercados, más versatilidad a las especialidades, una estrategia internacional cohe-rente, políticas activas de reclutamiento y retención. Un ratio importante es potenciar laatención primaria aumentando su prestigio social y profesional, por ejemplo, favoreciendo laintegración asistencial o dándole mayor categoría investigadora y universitaria con cátedrasde medicina de familia que no existen.

Y nada más, si quieren cualquier cuestión, aquí tienen mi correo y aquí tenemos algunas delas cosas que hemos publicado últimamente sobre este tema que nos obsesiona y por eso esta-mos, cualquier trabajo de estos que les interese se los podemos mandar, algunos están accesiblesen la web y si no nos escriben y podemos intercambiar experiencias y todo eso. Muchas gracias.



Coordinadora. Como ven, la promesa de una charla espectacular se ha cum-plido. Les pido si alguien quiere hacer alguna pregunta que sea muy breve,dos o tres preguntas y después hemos hablado con Beatriz, no habría proble-ma que finalizada la próxima conferencia, se le hicieran más preguntas a ellay también a los disertantes que estuvieron esta mañana.

Audiencia: Hola. Sí, buenas tardes. Yo quisiera hacerle una pregunta que usted mencionó alprincipio, una palabrita que para mí es fundamental en la planificación, no sólo de recursos hu-manos sino de cualquier sistema de salud. ¿Por qué para planificar la cantidad de profesionalesque necesitamos en cada especialidad no se trabaja primero en saber la carga de enfermedadde un país o de una región? Si no sabemos eso, mal podemos planificar.

Beatriz López González Valcárcel. Estoy de acuerdo, totalmente, claro. Lo de definir los están-dares, por ejemplo, hace falta un cardiólogo por ocho mil habitantes, en realidad debería basar-se en esto; en la prevalencia, en la incidencia de eventos cardiovasculares. Claro, estoy totalmen-te de acuerdo pero hasta ahí no hemos conseguido llegar, tenemos los ratios de necesidad defi-nidos por paneles de expertos de los que no me fío mucho.

Audiencia. España, según tengo entendido y por lo que he leído, ha trabajado mucho en divi-dir en cada región española y trabajar en carga de enfermedad y chequear cuáles eran las prime-ras cinco cargas de enfermedad de cada región sanitaria española como para poder, supongo,luego planificar su sistema de salud y su recurso humano. No sé si esto es tan así como lo heleído o se dice.

Doctora Beatriz López González Valcárcel. Yo soy menos optimista, pero bueno….

Audiencia. Beatriz, la pregunta era la siguiente. Por lo que entendí de la encuesta que hicieron eranlos médicos antes que ingresen al sistema de residencia y después al terminar, ¿seis meses o un año?

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Beatriz López González Valcárcel. No, es cuando están estudiando medicina, que unos des-pués van a elegir y justo cuando acaban de elegir y están incorporándose al programa.

Audiencia. Por eso, creo que todo el tema… porque esto sería importante por ahí sí lo hanpensado –seguramente– en replicar otra vez la encuesta, el momento en el que ingresa un médi-co. Yo he pasado por dos residencias médicas, entonces cuando uno ingresa en la residencia tienecierta expectativa, cuando uno está terminando primer año es otra, en tercero es otra distinta, porahí esa dispersión que tenés o que los médicos quieran trabajar mucho al inicio de su residenciahabla más de un residente que está entrando en primer año y quiere – como decimos acá – co-merse la cancha y dar todo por los pacientes que al final, por ahí habría que calcular si hay unavariabilidad al final de la especialización.

Beatriz López González Valcárcel. Sí, ojala pudiéramos hacer el seguimiento, ojala, dentro deun par de años. Yo espero tener plata para eso, sí.

Audiencia. Buenas tardes Beatriz. Una pregunta con respecto a la radicación de los médicos,que es algo que acá en Argentina nos preocupa muchísimo. Vemos que las grandes ciudadesestán superpobladas de médicos, de profesionales de la salud y el interior generalmente está des-protegido. ¿Cuál sería para usted o en base a qué se ha programado en España y cuál ve ustedque sería la programación o la sugerencia para la radicación de los médicos en el interior, dadoque normalmente el médico del interior no quiere ir porque ya pasó seis años estudiando medici-na, para ser pediatra tiene cuatro años más y para ser neonatólogo tiene que hacer cuatro añosmás? O sea, son catorce, casi quince años de su vida estudiando y normalmente… o pasa en lacirugía que no pueden… los anestesistas no quieren ir al interior, por lo tanto no hay cirugías, todose concentra en las grandes ciudades. ¿Me entendió la pregunta?

Beatriz López González Valcárcel. Si, perfectamente, perfectamente, sí. En España tenemostambién ese problema y mucho más en Brasil por ejemplo, muchísimo más en Brasil. Qué cosasfuncionan, por ejemplo funciona el tema de buscar estudiantes que quieran hacer medicina y dar-les la oportunidad de estudiar con créditos, incluso, que son estudiantes de familias humildes dezonas rurales, estas del interior que entonces tenderán a querer, quizás, vivir en su comunidad oel dar créditos para estudiar la carrera con la condición de que luego ejerzan por lo menos tresaños en el lugar, esto ha funcionado también en algunos sitios. Desde luego lo que funciona sonlos incentivos económicos, pagar más en las plazas menos atractivas porque esto es lo que la eco-nomía nos enseña ¿no? o sea, si tú consigues… lo que nosotros estamos intentando estimar esesto, cuántos euros hay que subir la retribución para que equivalga a una bajada de prestigio del100%, o sea algo así podría hacerse a nivel de… cuántos euros tienes que pagar de más a unapersona para que se vaya al interior tres años a ejercer de anestesista pero está claro que tieneque haber de por medio una retribución adicional porque si no, se va a quedar siempre en el Hos-pital Italiano de Buenos Aires, quién se va a ir al interior…

Coordinadora. Bueno, cerramos acá y después si hay más preguntas las vol-vemos a formular. Muchas gracias Beatriz.



Presentación

ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO Y SALUD DE LOS TRABAJADORES DE SALUD

EN ARGENTINA, BRASIL Y COSTA RICA Y PERÚ

DisertanteMarta Novick.

Subsecretaria de Programación Técnica y Estudios Laborales del Ministerio de Trabajo

Coordinadora: Marta Ríos

Coordinadora. Tengo el inmenso placer de presentar acá a la licenciada MartaNovick que ha dedicado prácticamente toda su carrera al estudio de las con-diciones de trabajo, de los efectos del trabajo sobre la salud, en especial delsector de los trabajadores del sector salud. ¿Qué puedo decir? Es Licenciadaen Sociología de la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad Nacionalde Buenos Aires y también es diplomada de la Universidad de Paris. Tienemuchas distinciones, muchos premios obtenidos y publicaciones de libros yartículos de la especialidad, así que Marta, un placer y adelante.

Marta Novick

No, muchísimas gracias por dos cosas. Primero, por la invitación y segundo porque entre lacharla de Beatriz López Valcárcel haya habido un café, con lo cual la comparación va a ser menosevidente.

Yo lo que les quiero presentar hoy aquí es un trabajo realizado en coordinación con la Organi-zación Sanitaria Panamericana y con el proyecto RC 41 de Brasil, que financió parte del estudioque se hizo en cuatro países que son Argentina, Brasil, Costa Rica y Perú. La selección tiene quever un poco con Argentina y Brasil como dos países grandes con sistemas de salud muy diferen-tes, Perú como un país andino y Costa Rica como un país de Centroamérica.

Muy rápidamente vamos a repasar un poco qué es lo que pasó en América Latina y cuál es elcontexto actual.

Nosotros pasamos de un estado de bienestar, aquel que se quiebra por los años setenta a unmodelo neoliberal, a un nuevo escenario en el siglo XXI que da cierto crecimiento macroeconómi-co y recuperación del empleo que se da en casi todos los países de la región.

El estallido de la crisis internacional en 2008-2009 produce nuevamente una caída, un au-mento de la pobreza –cuando había estado mejorando sistemáticamente– y al mismo tiempo es-tamos en un contexto de resignificación y de revalorización de lo que son los derechos humanossociales y culturales como objetivos de las políticas y de la POLÍTICA un poco con mayúscula.

En este nuevo contexto, tenemos un creciente gasto público como proporción del PIB y uncreciente gasto público social. Hay políticas más activas de transferencia hacia los sectores más

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vulnerables y se supone que hay mayor derecho a la salud y a la seguridad social con mayorcomponente solidario.

Pero en realidad a lo que esto nos lleva, que es lo importante en esta materia, además de encon-trarnos con políticas heterogéneas, es que lo que tenemos en el sector salud son avances y retroce-sos y básicamente en materia de gestión de recursos humanos, se nos superponen las agendas.

Es decir, aquella agenda que tenía que ver con el modelo más del Estado responsable como rec-tor de la salud, parte de las agendas de las reformas de los 90 que básicamente se caracterizaronpor una agenda de tipo flexible, una enorme despreocupación respecto de lo que pasaba con los re-cursos humanos y actualmente una agenda en transición donde tiene que haber reconstrucción decapacidades. Y todos sabemos las dificultades que esta reconstrucción de capacidades representatanto a nivel de los estados nacionales como los estados provinciales y municipales.

Básicamente, como antecedentes del estudio, los estudios que realizamos bastante sistemáti-camente en los 90 en materia de fuerza de trabajo en salud es un avance muy fuerte en materiade precariedad en el trabajo y una importante carga, una sobrecarga horaria en la mayoría de lospaíses de la región, sobrecarga horaria que también está vinculada con la multi-ocupación.

Algunos estudios que realizó el NESCON, el NESCON es Núcleo de Educación y Salud Colectivade la Universidad de Minas Gerais en Bello Horizonte, mostró una falta de información sistemáticay permanente sobre este tema de la preocupación por la salud de los trabajadores de la salud.

En un trabajo que habíamos hecho pensando en los desafíos de recursos humanos para la dé-cada de recursos humanos, que era 2005-2015, y que uno tenía que ver con el tema de traba-jo decente en el sector salud tomando un poco el slogan, el lema de la OIT, uno de los sub-temasque nos preocupaba era este tema de trabajo y salud, o sea qué pasa con la salud de los traba-jadores de la salud, o sea qué pasa con la salud de los trabajadores vinculada a sus condicionesde empleo y de trabajo.

Los primeros trabajos mostraron una ausencia total de información respecto a condiciones bá-sicas, o sea no pudimos saber, si por ejemplo había reglamentos de vacunación de Hepatitis B, ysi en el caso que hubiera alguna reglamentación, si se cumplía o no.

Entonces yo no les voy a contar a ustedes lo que es salud, pero sí de trabajo en el sector saludy de la salud como resultado de un trabajo. No sólo tenemos al conjunto de circunstancias querodean al trabajo, los aspectos del ambiente físico, del ambiente químico, del mecánico, del bio-lógico y todos los factores asociados con carga mental, carga psíquica, tensión, sino que por esotenemos que plantear en conjunto que la salud es producto de intangibles del trabajo y no sólode sus expresiones manifiestas.

O sea, no sólo aquello que se ve que hace un trabajador de la salud, es lo que afecta la saludsino también el conjunto de intangibles, como los temas de stress o de violencia que afectan fun-damentalmente.

Hace unos años cuando uno se planteaba estudiar estos temas, aparece la dificultad de hacer unestudio multicéntrico, de tomar muchos países, distintas instituciones, porque el conjunto de traba-jadores de la salud es muy heterogéneo, apareció en nuestras manos un estudio que había hecho laUNESCO sobre escuelas para analizar el tema de las condiciones de trabajo de los docentes y diji-mos, bueno, por qué no invitarlos, por qué no empezar a trabajar con algunas unidades.

Trabajamos con dos hospitales en cada uno de los países, generalmente uno en una región me-tropolitana y otro en el interior, claro que el conjunto de trabajadores de la salud tiene una hete-rogeneidad mucho mayor que el sector docente, entonces ahí también hubo que hacer una selec-ción y trabajamos básicamente con médicos y médicas, enfermeros y enfermeras en algunos pa-íses seleccionados. Básicamente queríamos generar información que permita analizar las condi-ciones de trabajo en salud y además básicamente generar insumos para la política.

Un poco la idea de todos estos estudios es generar información para el diseño de políticas. Losobjetivos de políticas siempre son los objetivos específicos de la investigación, como ustedes todos



saben, son mucho más pretenciosos que lo que después se logra en la práctica pero nosotros que-ríamos establecer un poco la relación entre condiciones de trabajo y salud, las vinculaciones entreel proceso de salud, enfermedad con el desempeño del servicio, identificar los principales proble-mas pero también los principales problemas percibidos por los trabajadores.

Ustedes saben que en materia de condiciones de trabajo hay siempre un debate, si estamoshablando de condiciones de trabajo objetivas o la percepción de esos mismos trabajadores tienende sus condiciones de trabajo, y la realidad combina ambas cosas y entonces nos importabamucho la percepción y cuáles eran las estrategias institucionales de protección que hay en nues-tro sector público en los hospitales analizados un poco como paradigmáticos en cada país.

A su vez pretendíamos conocer la información que tienen los mismos trabajadores sobre los ries-gos a los que están expuestos, y conocer algunos temas relacionados con planes específicos o pro-gramas particulares que cada una de las instituciones tienen para protección a los trabajadores.

Como les dije, trabajamos con médicos, médicas, enfermeros y enfermeras de diferentes uni-dades de atención en cuatro países. Los temas eran modalidades de contratación, horario de tra-bajo, salarios y remuneraciones, actividades de capacitación, los riesgos del trabajo, información,accidentes, enfermedades profesionales, ausentismo.

Esto me parece importante para que sepan antes de pasar a los resultados; en cada unidadhacíamos una entrevista al director, a cinco miembros del staff de cada unidad, a diez profesio-nales médicos y a diez de enfermería y un conjunto de entrevistas auto-administradas al menostreinta por tipo de profesional en cada unidad.

Acá le quiero agradecer a mi compañera de viaje, a Silvia Posán porque ella fue la que tuvoque lidiar con cada uno de los países para tratar de homogeneizar en la medida de lo posible,cómo se aplicaban los cuestionarios, las entrevistas y después porque teníamos que procesarlasen forma conjunta.

Si bien estamos trabajando con un número reducido de unidades, trabajamos con un total deinformaciones referidas a más de mil profesionales en conjunto.

Digo, en la encuesta auto-administrada podíamos pedir más informaciones, más concretas,sobre cada uno de los sujetos, qué estudios, antigüedad en el puesto, percepción de riesgos, ac-tividades fuera del horario de trabajo, multiempleo, etc.

Resultados. Principales rasgos comunes. Salvo Costa Rica cada unidad tiene muy escasa capacidad de autonomía para la gestión de

recursos humanos, es decir que si hay una epidemia de gripe no se puede contratar más gente,el único rasgo, la autonomía que tiene la autoridad del hospital o el jefe de sala es; bueno, traba-já más horas hoy que yo la semana que viene te dejo que trabajes menos horas pero no es quese puede contratar, no es que se puede cambiar ni mucho menos.

Básicamente el dato aparentemente positivo, y que es importante, es que hay una clara dis-minución de la precarización en materia de modalidades de contratación y este es un cambio muyimportante y un punto de inflexión respecto a los 90. Sin embargo tenemos todo este conjunto deproblemas que siguen persistiendo en materia de condiciones de trabajo, en materia de higiene yseguridad y en materia de gestión.

Hay un cambio de los cuatro países que salvo Perú, que está alrededor del 70%, en la mayo-ría de los países tiene un altísimo porcentaje de personal efectivo, lo cual en sí mismo no es nibueno ni malo porque como en realidad lo que se estabilizó –por decirlo de alguna manera– es lapoblación y la dotación, digamos tomando un poco lo que recién decía Beatriz, en función de loque estaba no es que se hizo un análisis de necesidades, de lo que requería cada institución y lacontratación de personal era en función de eso sino que se cambia porque hay un cambio de po-lítica, porque hay un cambio de idea y se estabiliza a lo que había.

El otro tema que nos parece central, es que este tema de la salud de los trabajadores de lasalud, no es un tema importante para ninguno de los países. No es un tema que aparezca como

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prioritario, ni en las autoridades más centrales, digo como políticas generales, ni en los hospita-les, ni en los mismos trabajadores.

A pesar de ello, lo que nos ha mostrado es cuál es la percepción de los trabajadores sobre suscondiciones de trabajo. Y quién es el país más quejoso, y más protestón de los cuatro, claramen-te Argentina. Si nosotros, vemos que el rojo es malo, muy malo, el amarillo es regular y el verdees bueno. Argentina entre regular y malo nos da casi el 70%, o sea el 66% de trabajadores.

En cambio el mejor es Costa Rica, después si tenemos tiempo vamos a ver un poco por qué,que tiene realmente un sistema de salud muy diferente, pero esto nos muestra también que haydiferencias si lo trabajamos por grupo profesional.

Entonces, quiere decir que más allá de lo que pudieran ser condiciones semejantes, las per-cepciones de los trabajadores son muy diferentes. En términos de jornada Beatriz hablaba unpoco de los trabajadores que trabajan más de sesenta horas, en la Argentina en los 90 –yo ahorano hice los estudios– más del 25% de los profesionales de la salud trabajaban más de sesentahoras semanales.

Tenemos los datos sólo en institución, o sea que más de cuarenta y ocho que es la jornadalegal en Argentina, aunque Brasil es cuarenta y cuatro y ahí vemos los datos.

El caso de Costa Rica que trabaja más horas, es porque hay una serie de pluses salariales eincentivos cuando trabajan por especialización en una misma institución y entonces esto lleva aque esta larga jornada esté vinculada básicamente con un tema de remuneraciones.

El tema de la multi-ocupación sigue siendo un tema semejante al de los 90. Los datos que te-níamos de los 90 no muestran mejoras en esto, o sea sigue habiendo una fuerte impronta, y fí-jense el 55% para los médicos y médicas en Argentina, en Brasil tenemos un porcentaje menory donde hay menor multi-ocupación es Costa Rica, esto que les decía que está vinculado con de-terminados incentivos del sistema.

Salvo Argentina, los distintos países tienen comités mixtos de higiene y seguridad en cada unade las instituciones, pero la tenía en uno sólo de los hospitales analizados. Ahora, a pesar dehaber o no haber comités o sistemas mixtos, comisiones mixtas de higiene y seguridad, hay unfuerte desconocimiento por parte de los trabajadores de esos comités. En el caso argentino es in-teresante porque no es el 78%, sino el 22% que dice conocer algo que no existe. En el caso deBrasil hay 30%, y en Costa Rica, por ejemplo, que está bastante desarrollado pero tampoco hayun importante conocimiento.

En algún caso, cuentan de algún tipo de campaña específica sobre el tema de los pinchazos,sobre capacitación, pero hay muy poco, por esto que les decíamos de la importancia de las mismasactividades de la institución o por el escaso involucramiento, y se le da muy poca importancia.

Los principales riesgos. En términos de factores de riesgos, pinchaduras o cortes y los vecto-res de riesgo biológico, sin embargo cuando tomamos el conjunto de principales dimensiones te-nemos los de origen biológico por un lado y los psicosociales por el otro.

Claramente aparece el riesgo al HIV, a Hepatitis y por otro lado el famoso tema stress, cansan-cio, agotamiento, etc.

Acá tienen un cuadro que les muestra que lo que hicimos fue hacer una selección de los prin-cipales problemas seleccionados y yo quiero simplemente, por un tema de tiempo, marcar dos.

Por supuesto los de HIV y Hepatitis pero fíjense que está en rojo un tema sumamente impor-tante que es lo que actúa fuertemente en la extensión de las jornadas de trabajo, que es la in-tensidad de trabajo por ausencia de personal. Y esto es muy fuerte en enfermería pero tambiénpasa en medicina.

En Argentina, y en Costa Rica está el tema de la intensidad de trabajo por ausencia, este temade la escasa importancia al equipo de trabajo en este tipo de países.

Un problema que si bien no es nuevo aparece con una magnitud importante, es el tema de laviolencia, y la violencia, que además hoy está muy reconocida por la OMS, hay muchos trabajos,



y el sector de salud es uno de los más afectados, que están sometidos a la violencia en su pres-tación laboral con una importante frecuencia física, una importante frecuencia de violencia perotambién de violencia física y esto se ve mucho más acentuado cuando se trabaja en las unidadesmás alejadas, o sea en las unidades con mayor vulnerabilidad social. Tomando un poco los datosde Argentina, el 68% del personal de medicina dice haber tenido al menos un episodio de violen-cia en su último año.

De ese 68%, el 24%, dice que es de violencia física, o sea que estamos en una situación com-pleja, digamos al menos pero vemos qué pasa en todos. Silvia me diría; bueno, pero ojo en CostaRica porque el promedio baja porque en el hospital del interior de Perú la experiencia de violen-cia era muy alta y al promediar los dos hospitales, baja. Quiere decir que este es un problemanuevo muy grave.

El último es el “Burn out”. Nosotros hicimos en un conjunto, como una batería de preguntasmuy diferentes donde también marcamos algunas cosas que son positivas, o sea todo lo que tieneque ver con el desarrollo de habilidades y aprendizaje, o en el tema de polivalencia de tareas, quees común a todos salvo en enfermería en Argentina. El estrés y la tensión aparecen muy fuerte-mente en las poblaciones estudiadas.

Como síntesis tenemos, carga emocional y estrés como tema muy importante, el tiempo de tra-bajo, ritmos y complejidad. Esto quiere decir que me asignan más pacientes de los que puedoatender, la tarea es más compleja de lo que yo puedo hacer solo, me están exigiendo mucho yno necesariamente tengo quién me ayude.

En el personal paramédico el tema de la necesidad de mucho cambio de tareas, de la carga emo-cional y estrés, la falta de reconocimiento, el desaliento, este tema central y al menos, la mitad delos trabajadores siente afectada su salud por las condiciones de trabajo en que se desempeña. Se leadjudica a la jornada o a la indiferencia, mucha crítica a los sistemas institucionales de administra-ción de personal, que no se reconocen los méritos, no se reconocen los esfuerzos.

Intentamos, abordar el tema de la automedicación en los médicos pero podrán imaginarse quenadie contestó mucho a eso, que nadie se auto-medica, ustedes no vayan a pensar esto de losmédicos. ¿No?

Un poco sobre el impacto de las condiciones de trabajo y en síntesis, yo diría que seguimosteniendo, a pesar de que solucionamos algunos de los problemas de los 90, que es la precarie-dad, la problemática de las condiciones de trabajo, la problemática del trabajo decente de los pro-fesionales de la salud, sigue siendo un tema pendiente. Esto no es menor, porque si quieren yopuedo decir: “a mí no me preocupa tanto porque es el 7% de la proporción que ocupa en el sec-tor salud’’, pero esas condiciones de trabajo del sector salud afectan claramente sobre la calidadde la atención.

Entonces estas condiciones de trabajo en realidad están afectando a la población en su con-junto. Gracias y esta era la síntesis básicamente de lo que quería plantear.

Coordinadora. Bueno, pueden iniciar las preguntas, por favor.

Audiencia: Usted planteó que este estudio que pretendía ser además una herramienta deayuda para el diseño de políticas, y en ese sentido acá en la audiencia hay bastantes personasque tienen esa responsabilidad sobre sus espaldas, y me pareció interesante algo que ustedplantea, porque es algo que creo que está dentro de la posibilidad. Hay fenómenos, algunos muycomplejos para resolver fácilmente. Otros quizás sean más fáciles y entre esos me parece el temade la flexibilidad en la modalidad de contratación para situaciones donde un recurso humanoque es básicamente mano de obra intensivo, como es el tema del trabajador de la salud, pueda

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ser aumentado por ejemplo frente a situaciones de epidemia, como usted planteó o de prontoreorganizado por servicios críticos que aumentan su demanda, etc., etc.

La pregunta mía es la siguiente. Para un planificador de recursos, poder establecer de mane-ra explícita el hecho de que en la contratación existe como mecanismo frente a situaciones deemergencia, una flexibilidad de contratación para que ese recurso humano se vea favorecido y co-laborado en su tarea cotidiana, ¿le parece que resulta un incentivo importante?

Marta Novick. Yo creo que sí pero ahora explico por qué. Yo creo que hay dos grupos de pro-fesionales, que tienen una relación muy particular con su tarea, uno es el personal de salud y elotro son los informáticos, aunque parezca que no tienen nada que ver.

¿Qué quiero decir con esto? Son sectores que no necesariamente lo que privilegian es la esta-bilidad en el puesto de trabajo, en este sentido más tradicional del trabajo dependiente o no de-pendiente sino que lo que se busca es una condición de aprendizaje.

Esto digo en líneas muy generales, el problema es cierto, que cuando hay normas de flexibili-dad como diríamos vulgarmente, le dan la mano y se toman el brazo. El problema es que cuan-do hubo algunas condiciones de flexibilidad, se flexibilizó todo y había, en algún momento hici-mos un estudio en clínicas privadas y resulta que no tenía ningún profesional contratado en formapermanente.

El problema o el debate, me parece que en esto, es ¿cuál es el grado de autonomía en la ges-tión que tiene que tener un responsable de un efector de salud?

Este es un tema complejo, porque yo que soy una defensora de estos grados de autonomía,cuando discuto con otro dice; no, porque hay una reglamentación general del conjunto del siste-ma de salud y no podés salir desde eso, entonces cómo encontrar el punto medio Yo tengo situa-ciones de emergencia y tengo que tener algún grado de autonomía para tomar decisiones, eso porun lado. Por otro lado, pregunto, por qué yo puedo generar condiciones diferentes de contratacióna determinados tipos de anestesistas o de cirugía toráxica y no al resto de atención primaria.

Esto tiene que ver también con cuáles son las fuerzas de poder o el poder corporativo de unosy de otros.

Yo personalmente creo que hay que tener algún grado de autonomía, que debería ser evalua-do, como todos en una gestión, y al mismo tiempo tener un grado de flexibilidad.

De los ocho hospitales que tomamos en los cuatro países, casualmente todos varoncitos.Ahora, el porcentaje de mujeres que trabajan en el sector salud cada vez es mayor. Pasando esteparéntesis, no pueden cambiar la organización de trabajo. La respuesta es: no.

Entonces un director de hospital, no puede cambiar estas cosas, no puede trasladar una per-sona de un lugar a otro porque además tenemos otro problema que nadie me escuche porque soydel Ministerio de Trabajo, que hay cierto poder de los sindicatos en defender determinadas con-diciones que parece que son inamovibles.

Entonces digo, hay que empezar a descender el camino, hay que empezar a generar otro tipode gestión.

La gestión de la fuerza de trabajo en salud que es altísimamente compleja, es mucho máscompleja que una fábrica porque hay más heterogeneidad en la mano de obra, hay más hetero-geneidad de problemas, uno puede estandarizar algunos procesos pero no todos son estandariza-bles, cómo no va a tener un margen de autonomía para la toma de decisiones. Soy un poco pro-vocativa pero perdónenme.

Coordinadora. El Doctor Marín, el Doctor Alejandro Costa y la Doctora Duré,¿están?. Porque habíamos quedado también en que podía haber preguntas



para ellos, y si quieren hacer aportes sobre lo que se está escuchando, tam-bién con todo gusto.

Audiencia: Buenas tardes. Licenciada, la pregunta está más relacionada a si dentro del campode la investigación que ustedes realizaron, en algunos de los países se implementó, y ¿si se hi-cieron estudios en relación a esto, las medicinas tradicionales no invasivas? Esa es una pregun-ta. ¿Y qué alcances pudo haber tenido –si los hubiera– en cuanto al efecto de la mejor calidad dela salud como en el aspecto económico?

Y en el otro punto que creo que tiene un poco que ver con lo que usted estaba comentandorecién de la problemática y la dificultad enorme que representa el tratamiento de la pérdida de lasalud, dentro de cualquier institución, es el tema de qué tipo de responsabilidad consideran us-tedes que deberían tener las escuelas que están en la actualidad convencionalmente establecidas,que son materialistas e invasivas en un alto grado en todos los aspectos, tanto para los trabaja-dores como para los pacientes, desde cualquiera de las áreas, ¿verdad?, ¿qué responsabilidadsería: ¿civil o penal? Ahí está la dificultad en cuanto a lo que es la posibilidad de poder tomar de-cisiones autónomas dentro de las áreas.

Marta Novick. No tomamos ningún tipo, el estudio no tomó nada vinculado al tipo de medici-na o de terapia que se utilizaba porque era en realidad el sujeto, de alguna forma, eran los traba-jadores de la salud como tal.

Audiencia. Yo le quería preguntar al Doctor Marín si el tema condiciones de trabajo es un as-pecto que aparece durante la formación del estudiante de medicina, particularmente como unhecho importante o irrelevante y si después, finalizada su carrera, es una preocupación que surgeo esto es algo que no lo han estado analizando.

Gustavo Marín. No, la verdad que durante el pre-grado en absoluto tiene alguna importanciaen la currícula, y después no me sorprenden los resultados que mencionan acá por lo que vimos,por lo menos en los egresados jóvenes, no es una preocupación la condición de trabajo inicial quevan a tener.

Eso es llamativo pero es así. Probablemente una población más envejecida puede cambiar estopero en los jóvenes no tiene una importancia significativa la condición de trabajo, y creo que leha dado más o menos parecido el estudio aquí, ¿no?

Audiencia. ¿Y el fenómeno de la violencia y el burn out, es algo percibido o no?Gustavo Marín. Yo supongo que Alejandro puede aportar más en esto, pero eso sí, por ahí apa-

rece en la población que ya está trabajando, no en el pregrado para nada, no les interesa. Peroen el egresado ya con algún tipo de planta permanente, más allá, eso les importa, y cada vez másy Alejandro seguro tiene alguna impresión más de los médicos de provincia ¿no?

Alejandro Costa. Bueno, sí. La temática de violencia es una temática que sucede, que se tomacomo una situación para mejorar y resolver, es detectada desde el Ministerio de Salud de Provin-cia de Buenos Aires, con este objetivo en lo que es condiciones de seguridad e higiene a nivel la-boral en base a una articulación entre el ministro Alejandro Collia y el ministro de trabajo, OscarCuartango, se llevó adelante primero la participación en el marco de Comisión Mixta de Salud ySeguridad del Empleo Público.

Luego se comenzaron a generar las comisiones a nivel ministerial, el ministerio de salud tiene-la suya y posteriormente, en este momento, está en la etapa de conformación de las comisionesen los hospitales a nivel provincial.

La situación de violencia es vivida en espacios sobre todo de internación o emergencia dentrode la institución pública y ante eso existe un programa que se lleva adelante que depende de lasubsecretaría de coordinación, de Sergio Alejandre, y con lo cual Sergio, que está acá presente,puede quizás profundizar el tema pero, en base a lo que observamos, primero requerimos de un

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adecuado diagnóstico con respecto a los casos de violencia que se van produciendo para ir te-niendo las intervenciones, se está llevando adelante la coordinación en base a la capacitación enlos distintos hospitales para crear espacios que puedan reducir esta posibilidad, por ejemplo lacreación de oficinas de atención a la comunidad o al público.

Hoy por hoy también se va avanzando en la creación de comité de resolución de conflictos anivel institucional y a nivel ministerial con el objetivo de que ante la presencia de una situación,que exista un lugar donde canalizarlo.

Creemos absolutamente que la situación de violencia se puede generar por distintos mecanis-mos pero bueno, que quien está a cargo de brindar asistencia, atención tiene que poder tener lasherramientas para poder manejar esa situación.

Creemos absolutamente importante que para reducir esta situación lo más importante es que lo quese debe generar es certidumbre e información a quien consulta o quien viene con alguna necesidad.

Creo que la situación que probablemente, no sé si está analizado, lo tomo como impresión sub-jetiva, más generadora de violencia es el hecho de no poder tener ningún tipo de respuesta antela demanda cuando hay una necesidad de salud y esto, la violencia, creo que se puede equipa-rar en distintos espacios con la cuestión de lo que es la judicialización.

Por un lado tenemos la vertiente de lo que puede llegar a ser un problema no resuelto, infor-mación no recibida de manera adecuada, que genera en aquel que tiene la posibilidad de llevar-lo al espacio judicial, pero muchas veces las cosas se dirimen en el cuerpo a cuerpo entre el pro-fesional, la enfermera y el paciente.

Así que el crecimiento del estado, en lo que es la fijación de políticas, el crecimiento del esta-do en lo que es su capacidad de brindar información, de decir, esto se puede ¿por qué? y esto nose puede ¿por qué?, el hecho de que el trabajador esté comprometido y en condiciones adecua-das para cuidar el espacio, ya que todo trabajador que habla es la cara de la institución y es partede una política, serían las herramientas como para ir reduciendo esa chance de que exista un epi-sodio de violencia o de judicialización.

Audiencia. Una consulta ampliando el tema de la violencia en la atención y sobre todo, sehabló de los sectores que tienen menos recursos o por ahí en los CAPS o en algún tipo de insti-tución de ese nivel. ¿Se evaluó o se incorporó dentro de la residencia la capacitación en media-ción o crear un sector de mediación dentro del hospital o la institución que fuera?

Alejandro Costa. Sí, las áreas de resolución de conflictos a nivel institucional están buscando eso,la incorporación de asesores legales a nivel de las regiones sanitarias, también es otra actividad.

El espacio de capacitación en mediación, negociación, resolución de conflictos y gestión deprocesos de cambio.

Hemos realizado capacitación pero inicialmente para los referentes intra-ministeriales. Todavíano hemos llegado al ámbito institucional, y a nivel por ejemplo de residencias, o del espacio deposgrado donde trabajamos, no, todavía no, es un tema en que la intervención que estamos te-niendo no es fuerte aún. Creo que podemos avanzar, me parece fenomenal.

Marta Novick. Quiero hacer un agregado. A ver, básicamente el problema es más frecuenteen sectores vulnerables, pero en los sectores pudientes o de mayores recursos también apare-ce la violencia que a lo mejor se expresa de otra manera pero ojo que no es exclusivo de de-terminados sectores.

Audiencia: Una pregunta para Alejandro Costa. Entre las acciones, la parte más importantesería no lo qué esperamos hacer a futuro, sino qué soluciones estamos empezando a trabajar, pre-sentaste la creación –no sé si está creada o es un proyecto de crear– una coordinación o algo así,donde estaban como miembros el Ministerio de Salud, los Colegios, las Universidades y demás.

Entiendo que vas con la función de tratar un poco de consensuar, es otra cosa que hablaba hoyIsabel cuando decía cómo planificamos, que lo hacemos sobre la base del consenso un montón deactores, lleva trabajo pero vale la pena tenerlo.



Nos podrías contar un poco más si se creó o si se está por crear, y sobre todo, cuál es el ob-jetivo, y cómo pensás o cómo están pensando que va a trabajar para poder llegar a un resultadoefectivo en el cual la Universidad, que es autónoma en su currícula reconozca las prioridades ynecesidades puestas por los Ministerios y que los Colegios también, de alguna forma acepten enesta negociación que lo veo como un trabajo muy arduo pero también muy necesario.

Y por eso me pareció muy buena, no sé si es una propuesta o es un hecho pero la verdad queme pareció algo muy bueno que capaz podrías profundizar un poco.

Alejandro Costa. La situación que lleva a esta posibilidad de sentarnos en la mesa tiene una seriede factores. Como comentamos durante la charla, el hecho de haber podido superar etapas de re-solución de situaciones que son conflictivas desde el punto de vista ejecutivo a nivel sanitario, comohabíamos hablado en lo que es la organización de procesos, asistenciales, la mejora progresiva.

Siempre falta –vamos a decirlo en criollo– el tapar baches, lo que nos ha permitido recuperary fomentar la función de planificación.

La función de planificación que llevamos adelante tiene un espíritu participativo hacia adentroy hacia afuera.

El encarar la situación de recursos humanos, creemos absolutamente importante y creemosque es el tema hablar y tomar decisiones sobre las personas y es de mucha responsabilidad y hayque escuchar muchas voces y por eso es que el ministro lo que nos pidió es que llevemos ade-lante un espacio de concertación que permita avanzar en diferentes aspectos en esta política.

En este marco creo que por situaciones globales, situaciones generales, políticas a nivel nacio-nal los estados han recuperado función de rectoría, los espacios de gestionar han recuperado fun-ción de rectoría y creo que con ese fortalecimiento de las rectorías te permite conducir proceso detransformación. Como esa rectoría va acompañada de responsabilidad es que se cita a los acto-res importantes.

La idea también fue fomentar otras dos cuestiones; cuestiones formales e informales. Las in-formales es que cuando hablamos con los actores que estamos diciendo que vamos a invitar a lamesa, por ejemplo gente de la universidad, gente de agremiación médica, nos reunimos con loscolegios en mesas que podríamos decir hasta de trabajo informal, existen coincidencias muy in-teresante en muchos temas y observamos que necesitamos la sinergia para lograr los resultados.

Entonces ese es el espacio quizás informal y después también existen espacios de concerta-ción formal, como fue por ejemplo el otro día el foro de facultades de medicina que se llevó ade-lante en el cual te das cuenta que el diálogo con el resto de los ministerios a nivel regional, el diá-logo con los trabajadores de salud, el diálogo con los mismos decanos te va diciendo: ¡Che, peroestamos hablando más o menos todos de lo mismo!

Entonces cuando vas detectando esas coincidencias, los mismos problemas que queremosabordar y cuando los decisores, debido –creo que también– al grado de profesionalización que vanalcanzando progresivamente, hay tanta coincidencia; es fundamental trabajar juntos.

El desafío ahora es operativizar las intenciones, primero definir las intenciones y eso sería laprimer estrategia; establecer los objetivos hacia los cuales queremos llegar. Trabajar juntos en elanálisis de situación actual, lo hemos mostrado, por ejemplo desde el punto de vista información,requerimos trabajar mancomunadamente para hacer diagnóstico de situación actual y despuésdefinir estrategias.

La mesa, una de las cuestiones operativas que dialogamos internamente es cómo conformar-la porque los trabajadores de la salud es muy amplia y justamente si comenzás a invitar a los co-legios profesionales de las disciplinas que están dentro del sistemas, universidades que los for-man, entidades gremiales que los representan, la mesa se va haciendo cada vez más grande.

Creemos que tiene que haber una mesa plenaria, creemos que tiene que estar la representa-ción de la comunidad y no sabíamos cómo representarla, una cosa que pensamos es que quizásla defensoría del pueblo pueda ser un espacio de representatividad ciudadana porque a quién se

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le adjudica, a qué organización, o a qué gente la representatividad de la comunidad.Entonces eso podría llegar a ser y tener un espacio plenario y después quizás dividido por rama

de actividad. Una vez que se toma y se define agenda y se discuten temas, se lleva a la mesaplenaria y tratar de generar una propuesta global. Son decisiones muy fuertes que tienen impac-to que obviamente van atados a la definición del sistema de salud que queremos.

Veíamos cómo quizás las respuestas eran diferentes o las situaciones eran diferentes entre Bra-sil, Costa Rica y sobre todo quizás con Argentina que tiene un sistema fragmentado, Brasil tieneun Sistema Universal y Costa Rica tiene un Sistema basado fuertemente en la Seguridad Socialque permite una organización muy fuerte en los recursos que tiene y nosotros ahí teníamos todoun trabajo de definición de sistema. Escuchar a las voces porque la mesa tiene que tener un es-pacio de concertación pero el Ministerio tiene que escuchar las voces de sus referentes sanitariospúblicos y justamente tomar esas opiniones y ser un coordinador de mesa pero también un ade-cuado interlocutor de lo que sus trabajadores opinan.

Gustavo Marín. Yo quería aportar una cuestión, algo que resultó disciplinador –digámoslo así–de las Universidades Públicas, que fue la rectoría del Ministerio de Salud de la Nación para algu-nos programas que hoy los mencionaba.

Es decir, de Capacitación, Remediar, Médicos Comunitarios, que las Universidades Públicasque estaban en las antípodas de esa lógica y han hasta incorporado en su currícula aspectos contal de no quedarse afuera del sistema.

Entonces esa es una experiencia interesante para estudiar porque es totalmente opuesto a esaidea, pero con tal de no quedar afuera participan.

Se rediseñaron algunas currículas e inclusive se ponderó a algunos sectores por ejemplo deAPS y demás para poder cumplir con esas necesidades que estaba requiriendo el ministerio denación, obviamente ligadas a un aporte económico que venía desde nación también ¿no? hay quedecirlo. Gracias.



Panel

AES LATINOAMERICANA Y EL CARIBESITUACIÓN DE LOS RRHH Y SU IMPACTO EN EL GASTO EN SALUD

Marianela CastilloAES Chile. AES Uruguay Arturo Schweiger

AES Argentina.

Coordinador: Arturo Schweiger

Presentadora. Convocamos ahora a todos los integrantes del panel de la Aso-ciación de Economía de la Salud de Latinoamérica y el Caribe porque vamosa abordar el tema de la “Situación de los recursos humanos y su impacto enel Gasto en Salud”.Para ello vamos a tener representantes de las distintas AES, de AES Argen-tina, AES Chile y AES Uruguay, así que ya invitamos a los disertantes paraque asciendan al escenario y podamos conversar sobre este tema que nosinteresa a todos.

Coordinador. Bueno, yo también tengo mucha alegría de estar acá, de com-partir con varios toda esta actividad.,. Les quiero comentar dos o tres cosasen relación a esta mesa. La primera es que obviamente estaba invitada la gente de Brasil pero por ra-zones del gobierno brasilero que requieren un pedido anticipado de treintadías, cuando logramos encontrar la profesional de la AES que iba a venir, yahabían vencido sus plazos de autorización y financiamiento para poder salirdel país. Y, el segundo es que no sé si se percataron, pero en Paraguay ocu-rrieron unos eventos los últimos días, por lo tanto el viceministro pasó a serun asesor y por ende, tampoco puede salir, ni él ni tampoco las diez o docepersonas que lo acompañaban, pero nosotros seguimos con este entusiasmode la AES Latinoamericana y estamos muy contentos que tanto MarianelaCastillo como Noemí Katzcowicz estén con nosotros. Marianela tiene varios tí-tulos en su haber, el último es un Magister en el Imperial Business College deLondres, trabajó en Inglaterra tres años, trabajó cinco en Sudáfrica y actual-mente trabaja en el Ministerio de Salud. Y, Noemí en este momento es Jefadel Departamento de Trabajo, es Economista y Jefa del Departamento de Mer-cado Laboral del Ministerio de Salud de Uruguay.

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Así es que bueno, muy contentos de tenerlas aquí. Mi nombre es ArturoSchweiger, estoy en la comisión directiva en el área de Relaciones Internacio-nales y me voy a focalizar en el gasto de salud a nivel provincial, que es dondeme parece que tenemos más cosas como para decir.

“Situación de los RRHH y su Impacto en el Gasto en Salud, en Chile“

Marianela Castillo - AES Chile.

Muchas gracias, buenas tardes. Quiero agradecer la invitación de la AES de Argentina prime-ro por la invitación, y la AES de Chile por enviarme como representante, así que muchas graciaspor eso. Básicamente, la idea es presentar algunos datos cuali y cuantitativos, de los recursos hu-manos en Salud en Chile y el impacto que tiene el recurso humano en el gasto en nuestro país,pensando siempre en los estándares internacionales de benchmarking.



Primero el contexto. Bueno, debemos tener en cuenta que Chile es un país pequeño, diecisie-te millones de habitantes, un PIB per cápita que lo clasifica como un país de ingresos mediosaltos de acuerdo al Banco Mundial, tiene un gasto en salud per cápita de mil ciento setenta y dosdólares, dólares internacionales del año 2009 y un gasto como proporción del PIB del 2.8 queparece alto, pero en realidad el gasto público es menos del 50% de este total.

En Chile administramos un sistema mixto de salud público privado donde está el FONASA(Fondo Nacional de Salud) que es un seguro de salud público para el 75% de la población y lasISAPRES (Instituciones de Salud Previsional), que tienen una cobertura aproximada del 16%. Hayotro porcentaje que queda afuera de estos dos sistemas como las fuerzas armadas, carabineros yotras instituciones.

También debemos resaltar que la Atención Primaria de Salud es administrada por los Munici-pios. Está separada de lo que nosotros llamamos de los Servicios de Salud, que están centraliza-dos más dependientes tanto del FONASA como del Ministerio de Salud.

Un tema de contexto importante es la Reforma del Sistema de Salud, una reforma que enChile se instauró en el año 2005 y que básicamente busca dar equidad horizontal en el sentido

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de proveer igual atención a personas con igual tipo de necesidad, y que cubre sesenta y seis in-tervenciones. Obviamente, esto tiene un impacto en cómo pensamos el recurso humano, y esasgarantías son básicamente de oportunidad, calidad y costo, y en general de carácter curativo. Osea, tenemos que reconocer que el sistema todavía es bastante enfocado desde la enfermedadhacia atrás, no desde la salud como parece que es la tónica de nuestros Sistemas de Salud.

En términos de cifras cuantitativas de RRHH en Salud, en el sector público hay aproximada-mente 123.000 personas, funcionarios de todas las categorías, médicos y administrativos. El32% está en APS municipal y el 68% en atención secundaria y terciaria en los servicios de salud.Tenemos alrededor de 30.000 médicos en Chile de ambos sectores, público y privado, y la ma-yoría, el 73%, está físicamente en la zona central del país que es este recuadro acá.

La población de RRHH que se desempeña en el sector privado es más o menos el 60%, locual implica que de todas maneras hay más médicos de los que debiera haber equitativamente.Entre el 43% y el 48% trabaja en sector público. Es decir que a pesar de que el sector públicoatiende una gran cantidad de la población, la cantidad del recurso humano es relativamentemenor que en el sistema privado.

¿Qué ha pasado en términos de cambios en los últimos tiempos?

Aquí hay datos para distintos años, pero si miramos una serie 2004-2010 podríamos decirque en el caso de los médicos, actualmente hay 14.813 en el país, y ha tenido un incremento eneste período del 43,7%, bastante significativo.

Las enfermeras también, inclusive mayor. En Chile tenemos menos enfermeras por médicos,como en varios de otros países, y matronas también un déficit. Ha habido un crecimiento del 31%en este período.



Si lo relacionamos por diez mil beneficiarios del FONASA, acá está pensado en el sistema pú-blico solamente, vemos que hay 11.6 médicos por diez mil habitantes, 7.5 enfermeras, 3.6 ma-tronas y un total de 22.75 profesionales de estos tres tipos por diez mil habitantes.

Podemos ver que en términos porcentuales esta relación creció más a nivel de enfermeras y notanto como en términos absolutos, esto es debido a que la población de FONASA ha crecido tam-bién en este mismo período de tiempo.

Sin embargo todas las categorías muestran aumentos significativos en el período.

Existe un tema de distribución inequitativa o la densidad de médicos por región, es bastantedesigual y ese es un problema –por lo visto– no sólo en Chile. Si ustedes se fijan en la región me-tropolitana de Santiago hay veintiséis médicos por cada diez mil habitantes, mientras que en al-gunas regiones baja a 8.8.

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Ahora, en términos de médicos especialistas versus médicos generales, en Chile vemos que lamayoría de los médicos son especialistas, esta es una característica actual de nuestro sistema queprobablemente ha tenido un cambio en los últimos diez años.

Si tomamos el sistema público y privado, 61% de los médicos son especialistas y el 38.7%son médicos generales. Ahora sólo en el sector público, el 64.5% de los médicos son especialis-tas y el 35.5% son médicos generales.

El tema de los médicos extranjeros es un tema importante en Chile. Si lo vemos en AtenciónPrimaria de Salud, esta es la cifra oficial del Ministerio, que dicen que alrededor del 40% de losmédicos de atención primaria son extranjeros y en los servicios de salud, nivel secundario y ter-ciario este porcentaje alcanza más o menos un 5%, y puede llegar a un poco más también.

La brecha de especialidad ha sido una preocupación del Ministerio de Salud y también se hadebatido mucho la metodología desde qué necesidades las medimos y qué tipo de metodologíase ha empleado, hasta un estudio importante con el Banco Mundial.



Esto es lo que actualmente, en términos de horas, podríamos decir que son las brechas de es-pecialidades con las metodologías medidas donde principalmente está medicina interna, que in-cluye la subespecialidad, anestesiología, cirugía general, pediatría, radiología, medicina familiar.

En Chile, la atención primaria tiene un enfoque de medicina familiar, o trata de tenerlo en loposible. También hay un déficit pero no se ve tanto como en otras especialidades, pero obviamen-te, esto también depende de la metodología que se usó para definir las necesidades.

Ahora, en relación a gastos, yo traté de tomar las Cuentas Satélites de Salud, básicamente, elgasto total de la cuenta de producción y el gasto de remuneraciones que es donde se concentrala contabilidad pública del gasto en recursos humanos.

El foco del análisis fue mirar los servicios de salud y la atención primaria de salud y aplicamosel ajuste de acuerdo al índice de remuneraciones del sector público, tomando como base un es-tudio que se había hecho anteriormente.

Lo que yo hice fue actualizar los datos para el año 2003-2009. Aquí en esta metodología, hayuna posible subestimación, ya que en el ítem de remuneraciones no consideran los contratos ahonorarios de las compras de servicios, que queda en otro ítem pero que en realidad una propor-ción de ese gasto sí corresponde a recursos humanos, solamente el modo de contratación es elque cambia.

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Un aspecto importante de la variación, si analizamos el reajuste de remuneración al sector pú-blico entre el año 2002 al año 2010 alcanza 44.28% en forma acumulada, mientras que el IPCen Chile en ese mismo período, ha sido de 25.28%. Entonces, acá demuestra que sí ha habidoun incremento real en las remuneraciones del sector público.

Este es el análisis que está hecho para el sector público, y, por año, en pesos corrientes decada año, podemos ver cuál es el gasto en remuneraciones como proporción del gasto total.

En lo que es servicios de salud que es la atención secundaria de los hospitales, básicamente,es alrededor del 67%, baja a 63%, 62% para quedarse como en 65% del año 2009.

En atención primaria, la proporción es un poco más alta porque da el 70% y en realidad hacrecido para constituir prácticamente el 76% en el año 2009, o sea que claramente en atenciónprimaria es más intensiva en mano de obra, que en atención secundaria, que hay otros ítems degastos.

Ahora en términos absolutos, en moneda de cada año, se puede ver que el gasto en salud, enlos servicios de salud aumentó 111%, y en remuneraciones el 104%, mientras que en atenciónprimaria el gasto total ha aumentado en 165%, pero mucho más en las remuneraciones, en aten-ción primaria claramente las remuneraciones se han visto favorecidas en el aumento del gastototal en salud.



Esto es prácticamente lo mismo sólo que acá está presentado en pesos chilenos de cada año,del año 2009, ya lo voy a presentar en dólares para que tenga un poco más de sentido. De hechoestos son millones de pesos chilenos, y quinientos pesos chilenos son un dólar aproximadamen-te. Y acá vemos que en realidad, en términos reales y manteniendo constante la variación de lamoneda, ha habido un aumento real de los servicios de salud en la atención primaria, práctica-mente el doble del gasto total y remuneraciones se ha visto favorecido en los dos sistemas, peroel doble en atención primaria.

Acá está en millones de dólares de cada año, y en realidad uno ve que la variación en el perí-odo es mucho más impactante, esto se ha debido a que si bien en 2003 teníamos un cambiocomo de seiscientos ochenta pesos por dólar, esto ha ido bajando prácticamente quinientos pesospor dólar, por eso impacta más si lo vemos en dólares de cada año.

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Pero en la siguiente figura, lo que hicimos fue fijarlo todo de pesos del 2009 a dólares del2009, y volvemos a los porcentajes que habíamos observado antes en términos reales y acá sepuede ver, que las proporciones no cambian, siempre el gasto de los servicios de salud aproxima-damente un 65% en remuneraciones del total versus 76 en atención primaria.

Si comparamos el año 2003 con el 2009, la torta de remuneraciones en atención primaria yatención secundaria se ha visto favorecida, ha aumentado la proporción para la atención prima-ria de salud de 22% a 29%.

Ahora para ir resumiendo algunas de las estrategias, que el ministerio de salud ha hecho en eltema de recursos humanos. Se ha preocupado en todo este período del aumento de la dotaciónde los cargos. En Chile hay muchos tipos de cargos, de veintidós horas, treinta y tres horas, cua-renta y cuatro horas, y muchos médicos que trabajan tanto en el sector público como en el sec-tor privado. Ha habido un fuerte énfasis en formación de especialistas, y eso se ve reflejado tam-



bién después en la proporción de especialistas que tenemos en el país. Se ha tratado de mejorarlas condiciones laborales en términos de carrera, incentivos, la calidad de vida de los funciona-rios ha sido un punto que por lo menos se ha tomado conciencia en el desarrollo del capital hu-mano, y un hecho importante que es investigación en recursos humanos.

Realmente tratar de entender cómo funciona el mercado laboral dado la complejidad que tienenuestro país con un sistema público y un sistema privado, y que son los mismos recursos que tra-bajan para ambos sistemas, por lo tanto las políticas del sector público van a impactar en el mer-cado en general.

Los sistemas de información han sido algo muy importante que ha permitido justamente podercentralizar todos estos datos y poder mostrarlos para analizarlos. En APS la atención primaria desalud ha sido principalmente del programa de ciclo destinación que, en el fondo, es en esta etapade formación y destinación donde cada médico tiene para optar una beca de especialización que tra-bajar tres años en APS, mientras más rural, más puntos gana para la beca, entonces este es un sis-tema que ya lleva muchos años, y son básicamente tres años.

Se podría decir que la APS en el fondo subsiste más o menos como subsiste por este programa,además del enfoque de médicos familiares, que es la otra estrategia. El modelo de salud familiar co-munitaria desde el año 98 se inicia con un plan piloto para la transformación de treinta y cinco cen-tros de salud en centros comunitarios de salud familiar y eso es lo que se ha logrado hasta ahora.

Otro factor relevante del diagnóstico actual de recursos humanos es que ha habido un crecimien-to explosivo entre el año 1990 y el 2006 en la oferta de carreras de salud. Hay unas ciento cincuen-ta mil personas en formación. Sólo como para tener en cuenta, en el año 96 había seis institucionesque formaban médicos y en el año 2009 hay veintisiete, que es bien parecido a lo que contaba Be-atriz de España, pero Chile es un país muy pequeño, por lo tanto acá hay un tema importante con lasinstituciones privadas y un tema bien complejo de desregulación del sistema de educación.

La educación es otro problema en Chile, seguramente se han enterado. Ahí tenemos todo untema de libre mercado, por lo tanto combinar las políticas de salud con las de educación ha sidorealmente un desafío en términos de planificación.

Se advierte un déficit de médicos intensivistas, actualmente hay ciento treinta y siete en el país, yciento quince trabajan en los servicios de salud para las unidades de cuidados intensivos.

El otro déficit importante es en médicos de urgencia, existen actualmente solamente tres médicoscon la especialidad y hay otros médicos de medicina general que han ido absorbiendo esta función.

La distribución espacial desigual de recursos humanos es un tema todavía muy pendiente en Chile.

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Dentro de las metas de la década en recursos humanos, hay tres metas específicas, que se for-mularon el año pasado y la idea es que se vayan monitoreando cada año. Por lo tanto, las metasactuales que se ha puesto el Ministerio, en recursos humanos es aumentar un 20% de la propor-ción de servicios de salud con dotación de recursos humanos adecuados, o sea la dotación siguesiendo un tema, por otro lado aumentar la proporción de servicios de salud con la dotación enservicios de urgencia, y también aumentar la proporción de servicios de salud con las dotacionesespecíficas para las unidades de pacientes críticos.

Y la estrategia nacional para lograr esos objetivos, tiene seis grupos de políticas que se inclu-yen dentro de la política pública, que son: la planificación de recursos humanos en forma inte-gral, la dotación adecuada, las competencias adecuadas, las condiciones laborales adecuadas, laformación médica y los sistemas de información de recursos humanos. Estos son los ejes que seplantean para alcanzar los objetivos.



Por lo tanto, como resumen en el caso de Chile podríamos decir que el tema del recurso hu-mano está en la agenda de las políticas de salud y el impacto se puede verificar un poco por losnúmeros, tanto por el crecimiento que ha habido en los últimos años, en las horas médicas comoen el gastos en remuneraciones.

Yo creo que todavía está lejos de ser lo óptimo porque la situación en los 90 era muy preca-ria como en prácticamente todos los sistemas de salud, por lo tanto los desafíos persisten en tér-minos de que no hay una política integral de recursos humanos que sea integral de país, de ma-nera que además afecte en una forma que al servicio público le beneficie, o que sea integral tantopara el sistema público como para el privado.

La distribución geográfica del recurso humano en salud es un tema, por lo tanto ahí se requie-ren estudios motivacionales y para crear condiciones competitivas con el sector privado, eso esclave. Los médicos se van al sector privado, tienen mayor ingreso y otras motivaciones, perfec-cionar los métodos para detección de necesidades de recursos humanos en salud.

Es decir, a pesar que existe un diagnóstico de cuáles son los déficit de especialidades pensa-mos que los métodos de cómo detectar esas necesidades, deben seguir siendo perfeccionado einvestigados y perfeccionar las medidas para medir la productividad asociada a la dotación por-que si bien hay un par de medidas que no tengo tiempo de explicarlas, también se consideran de-ficientes, de manera de ir monitoreando cómo la mayor inversión en recursos humanos si tiene ono un efecto en la productividad en salud. Ahí están algunas referencias de los datos acá presen-tados. Muchas gracias.

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Coordinador. A continuación Noemí Katzcowicz va a presentar el caso de Uru-guay. Fíjense ustedes para ir atando cabos, que tanto Chile como Uruguay sonpaíses unitarios, por lo tanto hay toda una gestión de la política de recursoshumanos, hay todo un tema de bases de datos, hay todo un tema de informa-ción que tiene alguna facilidad en ese sentido y que si estuviera acá la gentede Brasil, estaría justamente después planteando la problemática de un paísfederal donde la gestión se hace complicada en todo sentido, en el sentidoque hace falta disponer de otro tipo de registros, y al mismo tiempo requieremonitorear “x” cantidad de unidades federales y más bien políticas, comoocurre en Argentina y en Brasil.

RHS en el Uruguay

AES Uruguay. Noemí Katzcowicz.

Buenas tardes a todos. Primero gracias por la invitación a las Jornadas. Antes de empezar conla presentación, quizás para enmarcar un poco, quisiera contarles que el Ministerio de Salud Pú-blica en el área de administración ha puesto como temas prioritarios dentro de su agenda el temade los recursos humanos. Por eso mismo fue que se creó la división de recursos humanos del sis-tema nacional integrado de salud que abarca dos departamentos, uno es el de mercado de traba-jo y otro es el de formación, que si bien en la anterior administración eran temas que se estabantrabajando, la idea era homogeneizar y aunar esfuerzos para trabajar con una política más coor-dinada del tema de los recursos humanos.

Un poco en la presentación, voy a hacer una breve introducción referida un poco a datos deempleo del sector salud sobre el total de empleos y algunos datos sobre multiempleo. Luego, pre-sentaré algunas características del sistema de salud en general trabajando básicamente el temade los usuarios dentro del sistema, cómo se distribuyen entre los subsectores de salud, el temade los ámbitos de negociación colectiva y el tema de financiamiento de los prestadores de saludy sus respectivos gastos. Después, presentaré algunos datos de evolución salarial y dotación, ypor último el tema de recursos humanos y gastos y algunas consideraciones al final.



Aquí hay datos, hay una serie del 2006 al 2011 para los distintos tipos de trabajadores de lasalud y la representación que tienen en el empleo total de la economía.

Los trabajadores que aumentaron su participación claramente fueron los trabajadores no mé-dicos, que básicamente se puede haber dado ese efecto por el rol regulador del ministerio y lasexigencias que tuvo sobre las instituciones prestadoras de salud en cuanto a temas de informa-ción y en cuanto a temas de gestión que hizo que por lo general los prestadores de salud hayanaumentado lo que son los trabajadores no médicos. No quiere decir que el resto de los trabaja-dores no hayan aumentado porque de hecho hubo un aumento en el empleo general en la eco-nomía en estos años.

Después en cuanto al multiempleo, ahí también estaba para los médicos, para las licenciadasen enfermería, los trabajadores no médicos, los técnicos no médicos – perdón – y las auxiliaresen enfermería, ahí están claramente los que tienen mayor multiempleo que son los médicos, esoes a nivel general, considerando todos los médicos.

Después si se hace un estudio más profundo viendo por especialidad y por subsector, algunosmédicos tienen un multiempleo mucho más elevado, algunos llegando a once cargos por perso-na, no son la mayoría evidentemente, pero hay algunos que tienen muchos cargos.

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Y después, mostrar también que existen dos grandes subsectores, uno público y otro privadoque hace que el mercado de salud sea muy fragmentado.

Bueno, para focalizarnos en esto de la fragmentación del mercado, está compuesto por el sec-tor público que es ASE que tiene la mitad de los usuarios del sistema y después las IAM que esel sector privado que son las instituciones de asistencia médica colectiva.

A pesar de la ley que crea el sistema nacional integrado de salud, estos dos subsectores si-guen marcados por muchas diferencias que hacen que las prestaciones que se brindan no seantan integrales.

Cada subsector atiende la mitad de la población del país, cada uno tiene estructuras de finan-ciamiento muy distintas y en cuanto a los ámbitos de negociación colectiva también, las mesasde negociación que participa cada subsector también son distintas, lo que genera distintos pro-blemas que después los voy a nombrar.

En cuanto a los usuarios del sistema, para el sector privado, los usuarios totales aumentaronen lo que fue el período, esto se debió básicamente por lo que fue el aumento de los usuarios FO-NASA, o sea los usuarios que están cubiertos por la seguridad social y hubo además una baja enlos usuarios que pagaban cuota, que tenían un pago de bolsillo.



Después en lo que es el sector público hubo una descongestión, hubo una baja en los usua-rios en este período básicamente también por la ley de creación del sistema que incorporó a loshijos de los trabajadores a lo que es el sistema de salud, por lo que muchos que antes se aten-dían en el sector público, ahora se pasaron al sector privado y eso generó una baja dentro de ASE.

También hubo una baja de los usuarios que se atendían por carnet de asistencia o carnet depobre, que se le llama, también por eso mismo, porque muchos tuvieron la oportunidad de poderoptar, mismo o ser usuarios de ASE pero con una cápita que ahora después lo voy a explicar, oser usuario de las IAM y el FONASA. Los usuarios FONASA aumentaron pero son muy bajitos, encomparación al resto.

Estos son datos muy generales, el 80% de los usuarios del sector privado son afiliados FONA-SA, o sea que están cubiertos por la seguridad social, es decir que hubo una disminución de losusuarios que pagaban la cuota.

Después, el 80% de los usuarios de ASE tienen carnet de asistencia, actualmente o carnetarancelado y los usuarios por FONASA son la minoría, después del total de usuarios de todo elFONASA, el 88% pertenece al sector privado y un 12% al público.

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En cuanto a la estructura de financiamiento de cada uno de los subsectores, el sector privadose financia básicamente por lo que es los usuarios pago de bolsillo, las tasas moderadoras queson los tickets que se pagan a la hora de atenderse o de medicamentos, etc. y después, las cá-pitas FONASA, que eso fue uno de los cambios que se hizo con la reforma, se pagan cápitas queestán ajustadas por edad y sexo de la población y además están dentro de esa cuota FONASA,está lo que es el pago por metas asistenciales que son metas prestacionales que el ministerio lesexige a las instituciones y por el cumplimiento de esas metas, hay un incentivo a las institucio-nes por cumplirlas.

Con lo que es el sector público se financia con el presupuesto de rentas generales, despuéscon la cuota ASE, que vendría a ser la cuota arancelada de aquellos usuarios que optan por pagarun arancel por la atención y por el FONASA pero que es muy poco el financiamiento que recibe.

La distribución de los fondos del FONASA, cómo se distribuyen dentro de lo que es el sectorpúblico, sector privado y otros que dentro de los otros están los seguros privados que no estáncontemplados dentro del sistema, también básicamente la mayor parte de esos fondos van parael sector privado.



Y después, en cuanto a lo que significan dentro de los ingresos que tiene cada uno de los presta-dores, cuánto es FONASA, cuánto entra por pago de FONASA y ASE es muy marginal lo que recibe.

Bueno, una de las cosas que se está discutiendo es cómo aumentar el ingreso por FONASA deASE porque se considera que también es un pago más equitativo porque se mide la cápita ajus-tándola por sexo, por el riesgo de los usuarios y de la población.

En cuanto a la negociación colectiva y condiciones laborales. Actualmente los ámbitos de nego-ciación colectiva se volvieron a reinstalar en el año 2005, está el grupo quince que pertenece al sec-tor salud y ASE actualmente no está integrado, o sea el sector público de la salud, no está integra-do pero ese grupo tiene una mesa negociación separada, lo que genera esto es que el sector públi-co y el sector privado, si bien el ministerio tiene cierta participación dentro de esos ámbitos, firmanconvenios distintos con acuerdos salariales distintos, con cargas horarias distintas. O sea, generacomo una competencia bastante grande dentro de los dos subsectores, una competencia salarial yuna competencia por lo que vienen a ser temas de condiciones laborales, cargas horarias, lugaresde trabajo y el tema de las carreras funcionales de cada uno de los subsectores.

En cuanto a evolución salarial, en el período está en dólares mensual, claramente hubo un au-mento bastante importante de los trabajadores de la salud dentro del sector privado, que aumen-tó en promedio general un 38%, están siendo los médicos los que más aumentaron dentro delperíodo su salario.

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En cuanto a la evolución salarial del sector público también fue en aumento y muy en aumento,en el período en promedio aumentó un 90% los salarios pero también se venía de salarios muy de-primidos, de épocas anteriores, lo que generó un aumento muy grande para tratar, por lo menos, dedisminuir la brecha salarial que existía entre el sector privado y el sector público años anteriores.

Las brechas salariales dentro del período, que están claramente diferenciadas en los distintos tra-bajadores, hubo una disminución. En los médicos en el 2008 había una brecha bastante grande quefue disminuyendo y en algunas otras categorías de ocupación hasta se llegó a revertir la situaciónpasando a existir salarios más altos dentro del subsector público respecto del subsector privado.

Datos de dotación, que son cargos cada mil usuarios, hay una gran diferencia entre lo que sonlos cargos del subsector privado y el subsector público que de verdad no es muy comparable porla forma de medición, tenemos bases de datos distintas que ingresan distinto, o sea registros deinformación distintos que hacen que no sea muy comparable y al no contar con información delas horas trabajadas de esos trabajadores, nos hace difícil también ver qué es una brecha real.

Para lo que sí sirve por lo menos, es para ver la evolución en el período de la dotación y verque existió un aumento de los trabajadores de la salud en los dos subsectores en ese año.



Respecto al peso del salario en el total de gastos, estos datos se sacaron de los balances con-tables de las instituciones y de ASE del prestador público y hubo un aumento en el peso de lasremuneraciones en lo que es el gasto total, y esto se puede haber dado tanto por un aumento sa-larial importante en el período o por un aumento en la cantidad de trabajadores, o una combina-ción entre ambas cuestiones.

Los problemas que pueden surgir a raíz de esto. El financiamiento del sistema en general estámuy ligado a lo que es el ciclo económico, ya que es un modelo contributivo que está dado poraportes de los trabajadores al de seguridad social y en un momento de crisis donde puede haberuna caída del empleo, puede haber una caída muy grande de los aportes del gasto, y a su vezdentro del subsector público, una caída de lo que son el presupuesto por rentas generales, tam-bién generando otra caída del gasto.

Eso genera que en momentos de crisis lo que puede llegar a pasar es o que aumente muchoel peso de las remuneraciones por no existir una baja de salarios o un desempleo y sí una reduc-

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ción del gasto que se va a dar evidentemente, o si se quiere mantener el peso de las remunera-ciones, un desempleo bastante grande de parte de los trabajadores de la salud.

Algunas consideraciones y desafíos:

• Pensar en modelos de financiamiento alternativos, que es algo bastante complejo pero esalgo que también se está discutiendo a nivel de ministerios y con otros actores de cómohacer otro tipo de estructura de financiamientos que no llegue a generar una baja en la co-bertura de la salud de los usuarios en momentos donde pueda haber crisis económicas.

• Coordinación de políticas a nivel sectorial de los dos subsectores para tratar de que sea unpoco menos fragmentado lo que es el mercado sanitario.

• Empezar a trabajar en un lugar único a nivel nacional y empezar con algunas especialida-des prioritarias, esto ya se está trabajando, igual presenta bastante este problema hacia verqué tipo de especialidades se toma primero para trabajarlas o cuáles.

• Diversificar el riesgo de los usuarios dentro de lo que son los dos subsectores ya que losusuarios más riesgosos tienden en general a ser atendidos en la salud pública porque vie-nen de otro tipo de contexto socio-económico. Muchas Gracias.



“Financiamiento de los Recursos Humanos en Salud en Argentina”,

Arturo Schweiger. AES Argentina.

Bueno, muchas gracias. Les voy a presentar una muy breve y sintética visión de este tema del“Financiamiento de los Recursos Humanos en Salud en Argentina”, además, considerando quemañana a la mañana vamos a continuar el tema con un panel sobre Problemática Federal, otrosobre Incentivos, Recursos Humanos, y Nuevos Saberes, o sea que vamos a tener una mañanaintensa con los actores claves en estos términos.

Lo que vamos a trabajar aquí va a ser un poco ver toda la parte de organizaciones prestado-ras, si ven en esta transparencia es un esquema del sector salud en Argentina y vamos a hablarconcretamente, de Hospitales Públicos y CAPS.

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Nos vamos a concentrar en esa parte del gasto en salud para verlo, por ejemplo en la siguien-te transparencia, en el año 2007 en la última columna, la atención de salud en provincias.

¿Por qué nos vamos a concentrar ahí?, porque esto es un tema donde después podemos ha-blar de qué gestión se puede hacer de ese gasto y dentro de ese gasto, qué gestión, cuánto co-rresponde a gasto en recurso humano y cuánto es gasto en bienes y en otros servicios.

Y esto no es sólo conceptual, sino que también tenemos alguna experiencia en capacitaciónen provincias, y hemos visto que allí alguna gestión se puede hacer.

La siguiente está un poco pequeñita pero si siguen ahí la atención de salud provincias, con respec-to a la estructura proporcional del gasto de todo lo que es el subtotal de atención de salud de tipo pú-blico que sería el 41% del total de gasto de salud en Argentina, el 68% se concentra en provincias,o sea que es un valor importante. En la siguiente, ahí todavía más chiquito, el 1.43 %. El total delgasto en el año 2007 nos estaba dando 7.44% del gasto en salud sobre el total como porcentaje delPBI y de ese valor 1.43% era el gasto de salud, en atención de salud en las provincias.



Entonces nos vamos a focalizar en ese valor y vamos a ver un poco cómo avanzó ese gastodesde el 2002 al 2009, según la información de la Dirección de Gastos Públicos y, eso crecióconsiderablemente a una tasa anual del 25.8 %, y lo relevante de esto es cómo está compuestoese gasto, entonces uno de los temas es el gasto provincial, el otro tema sobre el cual se puedehacer gestión y donde es interesante analizar cómo está compuesto ese gasto, cuánto hay degasto en recurso humano ahí adentro y cuánto hay de gasto en bienes y en otros servicios.

A nivel municipal el crecimiento también es importante y la tasa interanual es del 25% perono tiene el mismo crecimiento que tuvo el gasto provincial.

Entonces en términos de atención de salud de lo que se financia desde el Estado en Argenti-na en Salud Pública, uno puede hacer estos dos análisis tanto a nivel provincial como a nivel mu-nicipal de un importante crecimiento en los dos años en el período entre el 2002 y el 2009, ycon tasas importantes interanuales.

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Otro típico análisis que trabajaríamos desde una mirada de economistas es ¿qué pasa si estegasto en atención pública de salud a nivel provincial lo trabajamos en un per cápita?

Vemos como que hay un valor promedio ahí de quinientos pesos para el año 2009 y vemosque hay mucha disparidad, hay provincias en donde está el gasto per cápita en dos mil trescien-tos, casi dos mil cuatrocientos y otras que llegan a la décima parte, en doscientos noventa y seisy uno tiende rápidamente a mirar la gráfica y a hacer comentarios y conclusiones, cuánta dispa-ridad que hay, de polo a polo, etc.

Pero una de las cosas importantes de esto es meterse hacia adentro de estos gastos y ver cómoestán compuestos y entonces buscando encontré esta tabla que me da algunos valores sobrecómo está compuesto el gasto de la Ciudad de Buenos Aires, de la Provincia de Buenos Aires, deCórdoba, Chubut y Santa Fe.



Entonces podemos hacer ahí algún análisis comparando, por ejemplo, qué ocurría en el gastoper cápita, aquí está como la CABA, en vez del gobierno de la ciudad, que era uno de los quetenía un valor más alto, 1241.

Bueno, ¿cómo está compuesto el gasto del GBA?, fíjense 71.50% de ese gasto es recurso hu-mano, es gasto en personal.

Después está bienes de consumo, servicios no personales 7.80%. Todos los que manejamospresupuestos en Argentina sabemos que ahí adentro puede haber distintos rubros, inclusive otrorecurso humano que está contratado bajo otra figura, entonces hay que hablar con la gente quearmó los números y realmente meterse adentro y depurar si no quedó algo en servicios no perso-nales. Bueno, hay transferencias y bienes de uso, etc.

Pero lo significativo, entonces, es que hay una parte muy importante, el 71.50% es recur-sos humanos.

Podemos ir a otros lugares como por ejemplo la Provincia de Buenos Aires que ahí me estádando un valor per cápita muy bajo, 1311 pesos por año en 2009 y ¿qué es lo que ocurre?.

Provincia de Buenos Aires, según estos valores, me está dando nada más que el 47.20% perofíjense que en servicios no personales está mucho más elevado, 18.70%. De vuelta hay que verlas categorizaciones que se usaron y cómo está compuesto ese análisis.

Les quería mostrar dos casos más, uno era el de Chubut que sigue estando arriba de la mediaalrededor de 941 pesos y ahí cuando vemos Chubut de vuelta está en el 62.70%, en general unoesperaría de las cosas que ha leído, ha visto en las provincias que el recurso humano ande alre-dedor del 60% a nivel de todo el ministerio y después si te metés adentro de los hospitales, esoya sube un poco más y ahora les voy a mostrar algo más al respecto.

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En el caso de Santa Fe que por ahí a alguno le puede interesar por esas casualidades, a SantaFe lo tenemos… 489. O sea que está casi en la media de los 500, está bastante central pero ahílo importante de Santa Fe es que nos está dando casi el 70% que uno esperaría y con serviciosno personales elevados.

La otra cosa es que Córdoba tiene unos bienes de consumo muy elevados, también esto hayque ir analizándolo caso por caso, en el sentido de que fíjense que según la modalidad de com-pra, según la modalidad de contratación cómo se compran los medicamentos, si se compran cen-tralizadamente, todo eso va afectando y algo que se nos había pasado acá con el tema munici-pal, un apunte que habíamos puesto ahí era que si bien las provincias de Buenos Aires, Córdobay Santa Fe presentan mayor gasto municipal en el sector, los municipios de Buenos Aires son losque tienen la mayor participación..

Entonces, cuando uno mira el gasto en salud, en general, tiende a mirarlo y a ver este tipo deanálisis, si son equitativos o no, cómo está distribuido y se olvida que ahí atrás hay recurso hu-mano y en general ese recurso humano está alrededor del 60% y hay que tener presente ese tipode valores.

Para continuar les quería mostrar esta otra transparencia que trabajamos con un par de eco-nomistas de la provincia de Buenos Aires, en donde si se fijan, en 2006, si uno toma el total delgasto del ministerio de salud y hace un análisis de cuánto es el gasto total de hospitales para des-pegar un poco cuánto es hospitales y cuánto es atención primaria u otros programas, nos estabadando el gasto total de hospitales, 1143 millones de pesos y era un equivalente al 66% del gasto.



Ahora, dentro de los hospitales, el gasto personal es de un 70%, y sin contar que dentro de servi-cios no personales puede llegar a incluir también el servicio de tipo personal contratado como lega-les, contadores o guardias, infectología, etc., eso puede llegar a ser importante en ese sentido, de quea nivel hospitalario y a nivel de redes, todo lo que sea asistencial, el gasto en recursos humanos tien-de a ser alrededor del 70% o mayor en las experiencias que hemos visto en las provincias.

Ahora, como ven, esto es un análisis bastante parcial, por un lado por los tiempos y por otrolado por todo este tema de la necesidad de tener información, y de poder llegar a decir; bueno,¿cómo es el gasto en atención de salud en Argentina? y si podemos hacer un breve Paretto, y dedecir; con ocho provincias tengo el 80% del gasto o el 70% de gasto provincial en salud y moni-toreo esas o no. Así que bueno, hicimos ese análisis y con estas ocho provincias teníamos parael año 2004 el 70% del gasto en salud, o sea a nivel provincial.

O sea que eso es lo que podríamos decir desde esta perspectiva de país federal que es Argentina,en donde la información es escasa y el hacer gestión en salud, implica coordinarlo con las provincias.

Dentro de lo que es recursos humanos en general la modalidad de contratación es una modali-dad de contratación de planta permanente donde hay mucha rigidez, y poca flexibilidad, y lo que esmás flexible es lo que está en los servicios no personales, eso sí es personal que se contrata y sedescontrata según las necesidades pero también, no hay mucha flexibilidad dentro del presupuesto.

Así que bueno, esto era lo que yo les quería decir. Quería aprovechar un segundo para comen-tarles algo de la Asociación de Economía de la Salud de América Latina y Caribe –AES LAC– in-tegrada por las AES de los distintos países como Argentina, Chile, Uruguay, Brasil. Paraguay, Cubay se están creando las AES en Colombia, México, Venezuela y algún otro país como Ecuador, etc..

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De todas estas AES que se fueron integrando, las actividades más importantes fueron los con-gresos, el último de ellos que se hizo en Chile, del 20 al 22 de enero del 2010, donde tuvimosla originalidad de hacer un congreso en enero, que no es menor, pocas organizaciones en elmundo lo logran pero bueno, un poco debido también por el tema de la posibilidad que la Doc-tora Bachelet estuviera presente, así que ese fue el congreso anterior, y el próximo congreso eseste, y un poco con Sonia que somos los dos vocales de la AES de aquí en Argentina, queríamosdejarle esta cita que va a haber en Uruguay del 14 al 16 de noviembre del 2012, y esa páginaweb que a mí siempre me costó ubicarla, así que me parece importante www.aesuruguay.org.uy,donde me parece que va a haber algunos internacionales participando, así que un par de interna-cionales de Estados Unidos también. Muchas gracias.

Coordinador.¿Hay preguntas?

Audiencia. Específicamente al tema ¿Hay políticas de incentivos tanto en Uruguay como enChile para la gente que se desempeña en el sector de la salud?.

Marianela Castillo. Yo creo que hay algunos explícitos y otros implícitos, en ese sentido… Nosé si los pueda interpretar bien pero en el sector público al menos todavía en Chile, en forma im-plícita está todo el tema de la investigación clínica asociada también con las universidades.

Yo creo que ese es un incentivo que todavía funciona para mantener a cierta parte de la fuer-za laboral vinculada, si no viene en un 100% en sus horas al menos en una media o en un cuar-to de jornada.

Y, como yo mencionaba en el caso de la atención primaria, los incentivos tienen que ver unpoco con la formación, esto de que en Chile ningún médico quiere ser un médico general, todosquieren ser médicos especialistas, y la forma de ser un médico especialista dado por el sistemapúblico es los tres años de destinación en atención primaria de salud y como les explicaba, mien-tras más rural más puntos para elegir los cupos más codiciados de las especialidades.

Y, además eso tiene una obligación de devolución de tiempo en el servicio de salud. Creo queese es un incentivo en la atención primaria pero en el tema de incentivos es un trabajo pendien-te y un reconocimiento de que hay que trabajar especialmente para vincular más médicos al sec-tor público porque el sector privado en Chile todavía presenta la mayor cantidad de horas de mé-dicos. No sé si sirve mucho.

Noemí Katzcowicz. En Uruguay, primero los aumentos salariales por si mismos, han sido unincentivo para los trabajadores del sector público, después hubo convenios salariales específicosque se firmaron, también en la parte de atención primaria para los médicos que se desempeña-ban en las áreas rurales, se diseñó un sistema de cápitas para esos médicos que generaron in-centivos para que por lo menos más médicos se pudieran desempeñar en el área rural.

Después para la parte de anestesistas se diseñó un pago variable, se creó un fondo de produc-tividad, no me acuerdo ahora el monto de ese fondo, relacionado con la cantidad de intervencio-nes que hicieran esos anestesistas, y se iba a distribuir entre ellos.

No era un pago por acto porque el fondo era acotado, o sea que era tratar por lo menos quehaya más de bajar un poco el ausentismo, y que aparte cumplan con las intervenciones que te-nían que hacer en el sector público, que muchas veces pasaba que no cumplían y se iban a aten-der al sector privado.

Y por último, lo que también se incentivó fueron los cargos de alta dedicación dentro de la ins-titución con un pago con aumentos más que proporcionales, con mayor dedicación y carga hora-ria dentro de las instituciones del sector público.


Audiencia. Cuando se habla generalmente de recursos humanos específicamente se hacemucho hincapié en la parte médica, como en el caso de los profesionales y técnicos pero no paratodo el resto del personal de una institución de salud, pero también toda la parte del personal ad-ministrativo, creo que quizás eso se ha dejado de lado y a su vez es importante cuando hablamosde todo el recurso humano de una organización de salud.

Para el caso de toda esa parte del personal que hace también a la institución, ¿se ha imple-mentado algún tipo de incentivo?

Noemí Katzcowicz. Si, los datos salariales que mostré en la presentación se referían a todo yestaba dividido por categorías donde estaban también los trabajadores no médicos que tuvieronun importante aumento salarial.

Aparte dentro de los ámbitos de negociación colectiva dentro del grupo quince que es el grupode la salud, están las negociaciones para lo que son los trabajadores médicos, y los trabajadoresno médicos, que también negocian sus salarios, sus condiciones laborales y de verdad ahora enesta parte del período, se quiere trabajar también para el cambio de las condiciones laborales delos trabajadores no médicos porque se ha puesto mucho más atención a lo que son los trabaja-dores médicos en el período pasado.

Marianela Castillo. En el caso de Chile también, el tema del aumento de las remuneracioneses para todo el sector independientemente del cargo.

Como yo les mostraba, había un 44% de crecimiento real, que era como por sobre el 20% delIPC. Es cierto, se pone más énfasis en los médicos, cuando yo hablo de los incentivos para laatención primaria, o para la especialidad, las becas.

En Chile han aumentado las becas de especialistas como en 300% en los últimos diez años yeso obviamente favorece principalmente a los médicos. Todas las otras políticas en términos demejorar la calidad de vida, inclusive en el puesto de trabajo, la carrera funcionaria, todas las otraspolíticas están por lo menos en Chile tratando de enfocar a todo el resto.

La dotación de enfermeras, es algo que en Chile también se ha visto bien favorecido en el sec-tor público, principalmente muestra un mejoramiento sin llegar todavía a lo óptimo, pero por lomenos sí está claro de que los incentivos son para todos los trabajadores. Ahora, sin duda que siuno lo mira en inversión, lo que es en Chile el gasto en formar especialistas, es lo que se ha lle-vado la mayor cantidad de dinero. Hay dineros importantes en capacitación y eso también es glo-bal, por ejemplo la capacitación que se ha hecho para el enfoque familiar de atención primaria,no es sólo en los médicos, o sea las enfermeras, las matronas, todos se capacitan, los técnicosse capacitan en el enfoque de atención familiar justamente porque hay un déficit todavía de mé-dicos de medicina familiar.

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Conferencia

DESARROLLO DE NUEVAS COMPETENCIAS, HABILIDADES,SABERES DE LOS RRHH DEL SECTOR SALUD

Disertante: Patricia D’Aste

SADAM

Coordinadora: Ruth Litmanovich

Coordinadora. Patricia D´Aste, es Licenciada en Administración de Empre-sas, Especialista en Recursos Humanos. Es Magíster en Sistemas de Salud ySeguridad Social,y realizó un Posgrado en Sistemas Socio-Sanitarios en laUniversidad de Bologna. Es presidenta de SADAM, (Sociedad Argentina deAuditoria de Gestión Sanitaria), vocal de la AES. En la actividad docente esDirectora de Posgrado de Gestión Estratégica De Recursos Humanos, y do-cente de Recursos Humanos en la Universidad de Salud. Bueno, le damos lapalabra en el “Desarrollo de Nuevas Competencias, Habilidades, Saberes enlos Recursos Humanos”

Patricia D´Aste

En primera medida quiero agradecer a la Ciudad de Rosario por recibirnos, a AES – hablandoya como AES – por recibirnos. Es un orgullo para mí, yo soy rosarina, así que es muy lindo estaren este día aquí trabajando en un tema que todos los que hacemos recursos humanos en saludesperábamos que algún día fuera tocado qué era recursos humanos justamente.

Era un tema que en todos los congresos aparecían siempre dentro de las alocuciones, dentrode las conferencias las dificultades que tenían para llevar adelante programas, para perfeccionarnormas, o para implantar sistemas de mejoras, y esto siempre chocaba con la barrera de los re-cursos humanos.

Entonces sabiamente Sonia Tarragona a partir de todo lo que se escuchó en el congreso del añopasado, seleccionó este tema y me parece que no se agotó, ni siquiera se agota en esta jornada. Haymucho más para sacar de problemas de gestión derivados de la gestión de recursos humanos.

Ayer tuvimos unas muy interesantes conferencias, donde se tomaron temas estadísticos, dondemiramos la cantidad de recursos humanos, el inventario de médicos, las palabras incluso de GinésGonzález García con relación a qué es lo que tenemos cuando hablamos de médicos disponiblespara nuestras áreas de salud.

Marta Novick ayer por la tarde habló del empleo digno, el empleo decente y todas las condi-cionantes que tienen que ver con el empleo, y yo me planteé para poder conversar con ustedesdurante la mañana, un enfoque que tiene que ver también con estadística. Es una estadística



sobre el clima laboral, mira esta opción desde otro lugar. La encuesta hace ya cuatro años que laestamos llevando desde el Postgrado de Dirección Estratégica de Recursos Humanos desde laUniversidad ISALUD.

Tenemos tres mil quinientos encuestados, de todas las áreas de salud. Hay gente de todoslados, tenemos encuestada una clínica de Rafaela, hay gente de Pergamino pero también haygente del Servicio Penitenciario, del Hospital Garrahan, del Hospital El Cruce, del Hospital Posa-das, de todas las Áreas de Programas Nacionales del Ministerio de Salud de Nación, ProgramaRemediar. También se tomó el postgrado y han hecho sus encuestas de clima.

¿Qué es lo que nos arrojan las encuestas de clima?, ¿Qué es lo que piensa la gente? Pode-mos mirar mucho desde lo estructural, podemos mirar muchas cuestiones salariales pero lo quepiensa la gente algo nos debería estar diciendo, y cómo los liderazgos, o cómo los modelos decomunicación, o cómo los enriquecimientos que le hacemos a los programas de trabajo impac-tan, y de qué manera en la gestión que ellos ponen en ejecución de las tareas que ellos real-mente llevan a cabo.

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Esto es un poco del esquema de lo que vamos a abordar a lo largo de este inicio de la maña-na, las preguntas son ¿cómo podemos ser buenos en lo que hacemos? y ¿qué competencias te-nemos que tener para ser buenos?

Basándome, en una conferencia que dio Arthur Warren en marzo de este año en la Universi-dad de California, que hizo un estudio muy interesante en cuanto a la evolución de la profesiónmédica, él nos decía que en medicina –y él se asienta en un libro de Lewis Thomas donde expli-ca que en la época de la pre-medicina, en el hospital de Boston allá por 1937–, lo que podíanhacer los médicos era bastante poco, según relata el autor.

Que la medicina era barata, era ineficaz y que en realidad lo que un paciente podía esperar enaquel tiempo era que un poco de abrigo, un poco de alimentación, un poco de contención y pro-bablemente por parte de la enfermería un trato afectuoso.

Es toda una definición de cómo era al principio del siglo XX este ejercicio o la capacidad de lamedicina. Tan era así, que un médico trabajaba tan en soledad que con solo un recetario, una en-fermera y un hospital, es decir una estructura mínima, podía hacer todo lo que tenía a su dispo-nibilidad, pero tenía que moverse en un escenario donde estaba acompañado de esta forma.

El médico entablillaba facturas, extraía sangre, la centrifugaba, la colocaba en la placa del mi-croscopio y luego inyectaba el antisuero. Hacía todo los roles que nosotros actualmente tenemossubdivididos en otras varias profesiones, con lo cual el médico se convertía en una especie de ar-tesano que participaba en toda la cadena de atención, no solamente en la cuestión diagnóstico ytratamiento, o sea hacía de todo un poco.

Entonces la cultura imperante en lo que es tiempo y esto es un valor central al momento detener que pensar en nuevas competencias. Ayer debatimos bastante con el tema universidades yqué deberían enseñar las universidades. En aquel tiempo los valores imperantes eran la audacia,la independencia y la autonomía de los médicos y era bueno que así fuese porque trabajabansolos, porque eran artesanos y porque hacían de todo un poco.

En la medicina actual se ha progresado y tenemos ahora más de cuatro mil procedimientos médi-cos y quirúrgicos ya en trabajo. Tenemos más de seis mil drogas que los médicos pueden prescribir.

A fines del siglo XX, fíjense, números de profesionales de la salud requeridos para atender aun paciente se habían multiplicado por diez con relación a los profesionales necesarios, allá en el1937, que nos relata Lewis Thomas.

Hoy contamos con muchos más médicos que los que había, pero todos son especialistas. Te-nemos médicos generalistas, especialidades, subespecialidades, fisioterapeutas, enfermeras, hayde todo ahora, y todos entendemos que la conducta del médico no puede ser la misma que teníaallá por 1937. Hoy todos son especialistas, incluso los médicos de atención primaria.

Entonces, fíjense, qué les pasaría con esta cuestión de la especialidad, de la bonanza de tenermuchos especialistas, sub-especialistas, especialistas en codo, en mano, en dedo meñique.



¿Qué pasaría si armásemos un auto con las mejores piezas? Entonces les ponemos los frenosdel Porsche, les ponemos el motor de Ferrari, la carrocería de Volvo o el chasis de BMW, ¿quétendríamos, qué imaginan que tendríamos? Un montón de basura cara pero muy cara.

Entonces, el hecho de que podamos escoger este tipo de elementos de los mejores no dice queel producto final va a ser mejor. ¿Qué es lo que deberíamos hacer entonces? Tener los componen-tes excelentes decimos que no es suficiente, es bueno tener excelentes componentes, pero no te-nemos que obsesionarnos sólo con los componentes del equipo, tenemos que empezar a pensaren la manera en que las cosas empiezan a funcionar el conjunto.

¿Cómo hago para que las articulaciones entre los miembros del equipo funcionen realmente,sean efectivas y lleguen a la finalidad por la cual nosotros armamos el equipo de trabajo?

Yo puedo tener un equipo de trabajo con componentes no tan brillantes pero si trabajan enconjunto, y se entienden, quizás los resultados que encontremos sean superiores que si tenemosun equipo de estrellas. Entonces hoy la audacia, la independencia y la autonomía podrían llegara ser un desastre.

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Y los resultados están a la vista, tenemos cantidad de estadísticas que nos demuestran loseventos adversos y los errores que vamos a ver rápidamente en estas pantallas:

• 40% de los pacientes con enfermedades coronarias reciben atención incompleta o inade-cuada. Canchi había agregado que no contienen al paciente, no le hablan de las perspecti-vas familiares, ni de su dimensión espiritual.

• Dos millones de personas ingresan a hospitales donde adquieren una infección que no te-nían, esos son eventos adversos, pero miremos un poquito más.

• Estados Unidos, Universidad de Harvard, estudio retrospectivo de historias clínicas, treintamil ciento veintiún historias clínicas, cincuenta y un hospitales, 3.7 de eventos adversos.Muy tecnificado, no podríamos pensar que aquí falta tecnología, por el contrario, sobra.

• Australia, estudio sobre catorce mil ciento setenta y nueve historias clínicas, veintiocho hos-pitales, año 95, 16.6% eventos adversos, 13.7% quedaron con discapacidades permanen-tes, 4.9% murieron, 51% fueron prevenibles.

¿Qué cosa es un evento? Son todos los efectos de muerte o de discapacidad con las cualespuede quedar un paciente que no tiene que ver con la patología por la cual ingresaron a la insti-tución hospitalaria, eso es un evento adverso.



• Canadá: Estudio aleatorio, quinientos dos casos adultos, hospital de Ottawa 2004, 12.7eventos adversos, 0.6% murieron, 4.8% de los eventos eran prevenibles.

• Canadá: estudio retrospectivo, tres mil setecientas cuarenta y cinco historias clínicas, cua-tro hospitales, año 2004, 7% de eventos adversos, 20% murieron, 36% fueron prevenibles.

• Gran Bretaña: estudio retrospectivo, mil catorce historias clínicas, notas de enfermerías delos hospitales. Estos son muchos de los iconos que muchos de nosotros tenemos en cuan-to a la salud.

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• Dos hospitales de enfermedades agudas en Londres: año 2001, 10.8% de eventos adver-sos, 33% terminaron con discapacidades moderadas o graves.

• España: Estudio Nacional sobre eventos adversos ligados a hospitalización, año 2005, 10%de pacientes sufren eventos adversos, 50% son evitables.

Las causas son más frecuentes; uso de medicamentos, complicaciones operatorias, infeccio-nes nosocomiales. No tengo estadísticas de Argentina.

Hacemos foco en los aspectos que atentan contra la seguridad del paciente ‘¿por qué? porqueestán ligados al accionar de los equipos de salud, ya no solamente a los médicos, sino al accio-nar del equipo de salud.

Entre las causas de los eventos adversos en espacios de atención más comunes podemos en-contrar, entre otros:

• Medicamentos no seguros

• Bolsas de sangre no seguras,

• Falta de registros de historias clínicas

Ayer se habló mucho de la importancia de registrar y seguir la información para que ésta sirvapara hacer gestión. No es lo mismo tener información para hacer estadística que tener informa-ción para hacer gestión. Me tocó asistir en el mes de marzo a un Ministerio de Salud, en el inte-rior que me dicen: necesitamos conectar todos nuestros indicadores para poder gestionar algunascosas que se nos están perdiendo, por ejemplo la tasa de mortalidad infantil.

Entonces le pregunto al Ministro:

• ¿Qué le pasó? con la tasa de mortalidad infantil. Y, en el segundo semestre del año pasa-mos de un dígito a dos dígitos pero casi duplicando la tasa del primer semestre. ¿Cómo nose dieron cuenta? ¿Cuál era la causa?. ¿Neumonía? ¿Y, no se pudieron dar cuenta por los



avisos de los hospitales que estaban teniendo internados? La respuesta fue: No, porque enrealidad las estadísticas vitales se hacen una vez al año.

Entonces, es fantástico tener estadísticas vitales, pero si a mí no me sirven para hacer gestión,para reforzar la atención en los hospitales cuando los tengo internados, no cuando se murieron,para qué quiero los números, no tiene ningún sentido, es como la guía telefónica: si ustedes secambiaron de domicilio y cambiaron el teléfono, ya no están más, y ese número no sirve paranada. Por lo tanto, cuidado con los números que usamos.

Existe ausencia de controles formalizados y certeros dentro de las instituciones, y hay falta deinformación confiable y consolidada en la red de prestadores que adviertan a las autoridades sobrelos desvíos que están teniendo, y cuando podría hacer algo sobre ello, ya es tarde.

Aquí traje una estadística que es una encuesta realizada en el año 2009 en los veintisiete pa-íses de la Unión Europea. Se les pregunta a las poblaciones de los países de Unión Europea conrelación al riesgo. Es decir, es un informe sobre seguridad del paciente, y la calidad del sistemade salud. La idea es preguntarle en las sucesivas partes de la encuesta que va ahondando sobreadvertir cuáles pueden ser los riesgos, cuál es la percepción que tiene la población respecto delriesgo que asumen al entrar al sistema de salud: ¿Cuál es el riesgo que ellos asumen o que debenasumir al ingresar al sistema de salud como internados o como ambulatorios?

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• Y estos son todos los países, lo que tienen debajo son todos los países y la respuesta quese registra en el eurobarómetro sobre seguridad del paciente donde parte de la informacióndistribuida dice que cuatro millones de pacientes-año sufren infecciones intrahospitalarias,treinta y siete mil de ellos mueren en Europa.

• Y ahí están en las barras rojas y las barras azules, aquí está justamente la respuesta de cuáles la percepción de la gente en su país en cuanto a la potencialidad o a la probabilidad derecibir un evento adverso, país por país.

Aquí lo que tenemos es las causas probables de daños según las encuestas. ¿Qué es lo que lagente dice?

Es muy importante lo que la gente dice, –algún día el sistema de salud tiene que tomar encuenta lo que la gente dice–, qué es lo que la gente siente, cuál es su situación frente al sistemade salud.

La percepción de la gente es muy alta con relación al potencial daño. La primera cosa que preo-cupa a la gente son las infecciones hospitalarias, lo que se alinea con lo que pide la OrganizaciónMundial de la Salud, que es como número uno luchar contra las infecciones hospitalarias, y comonúmero dos, atenuar el dolor. Pero aquí, lo que la gente nos pone dentro de la estadística es:

1. infecciones hospitalarias,

2. incorrectos o tardíos diagnósticos

3. errores en la indicación de medicamentos

4. errores en las cirugías

5. errores en la utilización de equipamiento médico, o en procedimiento invasivos.



Eventos adversos sufridos en personas conocidas. Una vez preguntaron, ¿usted tiene percep-ción? Sí, ¿cuánto le parece y en qué situaciones?

En estas diapositiva la pregunta es: ¿Conoce usted gente que haya sufrido alguna clase deevento adverso dentro de su institución de salud, paciente, familiar, amigo, usted? El 26% con-testa que sí, no es poca cosa. De ese 26%, 44% se lo atribuye a la gestión sanitaria de la insti-tución y el 41% al personal: médicos, enfermería, farmacéuticos, es decir a los profesionales in-dividualmente.

Esto es lo que la gente nos está devolviendo, fíjense qué datos aterradores en cuanto a lo queestamos leyendo.

Tenemos una encuesta muy grande y aquí hay, es un mapa de la Unión Europea con todos losveintisiete países encuestados y los eventos sufridos y conocidos en el país, de los distintos paí-ses conforme a las denuncias.

¿Cuáles son los países que tienen mayor cantidad de eventos adversos denunciados o de malapraxis denunciada por parte de los pacientes?, ¿Cuáles son las presuntas malas praxis denuncia-das por parte de los pacientes?

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Extrañamente, los países que tienen los colores oscuros son los que tienen más denuncias. Yuno dice; qué pasó acá, ¿Son más inseguros estos que están con los colores oscuros, que supo-nemos que son de los países más ordenados y prolijos?

Aquí deberíamos entender que cuando trabajamos en una encuesta hay elementos como la con-dición educativa o socio-económica de los encuestados que influyen directamente en su opinión, lagente se vuelve mucho más quejosa cuanto más alto es su poder adquisitivo y su nivel educacional.

Todos los que venimos o alguna vez pasamos por prepagas o sanatorios privados esto lo hemoscomprobado, la gente de estas instituciones están dispuestas a esperar menos, se quejan muchomás de cualquier demora y además tienen una visión mucho más estricta en cuanto a lo quecreen que debieran haber recibido y no recibieron.

En cambio las poblaciones atendidas en áreas de atención primaria son mucho más pacien-tes, aunque ayer hablamos bastante de violencia en algunos puntos de atención, aun así son máspacientes que los que tenemos en las áreas privadas.

Entonces, fíjense que ya tenemos un panorama en cuanto a cuál es la percepción de la socie-dad. Por un lado tuvimos las mediciones de eventos adversos desde el propio sistema, y por elotro lado tenemos la opinión de la gente en cuanto a la misma situación, que es la percepción depoder sufrir un evento adverso, y ¿qué tiene que ver esto con las competencias?

Tiene que ver con el sistema sanitario, que tiene que transformarse en un equipo de alto ren-dimiento. Ya no alcanza tener partes maravillosas, ya no alcanza con que cada uno sea el mejorque teníamos en la profesión. Ahora hay que hacer que trabajen todos juntos, entonces si uste-des miran por televisión una carrera de Fórmula Uno van a ver un relojito que va midiendo porsegundos y van a ver el equipo de boxes cómo saltan sobre el auto ocho personas, cambian neu-máticos, cargan nafta, atienden al piloto y esto sucede en siete segundos:

• ¿Cómo hacen para hacer eso en siete segundos?

• ¿Es simplemente espontaneo?

• ¿Cómo lograron que ese equipo trabajara de esa forma?



Esto es entrenamiento, esto es práctica, ensayo, saber cómo voy a entrar con cosas tan volu-minosas como un neumático o una manguera de combustible, que nadie se tropiece en el cami-no pero lo pueden hacer con entrenamiento, no hace falta que sean los mejores, lo que hace faltaes que todos trabajemos mirando a los costados y sabiendo lo que están haciendo los demás ytengamos en cuenta al otro que está trabajando dentro de mi equipo.

Abajo lo tenemos a Zubin Mehta. Tengo un video muy lindo de Zubin Mehta hablando de altosrendimientos donde explica cada grupo de instrumentos que dentro de una orquesta sinfónica élsiente o cree que es la parte más importante de la orquesta. Los violines que inician, o las cuer-das, o los vientos. En cada interpretación sienten que son el grupo de instrumentos más impor-tantes, que le da personalidad a la interpretación.

A su vez, dentro del equipo de cada instrumento musical, el jefe de los violines, el jefe de loschelos, el jefe del aire o el jefe de la guitarra siente que a su vez es el mejor de todos. Entonces,Zubin Mehta nos dice; es verdad que son muy buenos, pero si ellos no hacen lo que yo digo, ylas entradas que rige la partitura no son cumplidas, no son los mejores, entonces ya no es la per-cepción de cada uno respecto de qué bueno soy, sino que el ser buenos, está demostrado en cómosuena la orquesta en su conjunto.

Tendríamos que aprender a pensar de esa manera, esas son grandes competencias que tene-mos que incorporar, bajar un poco la expectativa de ser el mejor en lo individual, y empezar apensar en ser los mejores trabajando con los otros, si no la orquesta no suena bien por más bue-nos intérpretes que tengamos. Entonces cuando las piezas comienzan a trabajar en conjunto unose da cuenta que tiene ciertas habilidades.

Qué bien –uno dice– organizamos el congreso, mirá cómo salió el congreso de AES, qué lindoque salió, vino un montón de gente, muy calificados los disertantes excepto el que está acá perotodos los demás son muy buenos, y fijate que hay un gran trabajo de equipo, si no, no se llega aestas cosas.

Ustedes podrán decir puertas adentro de sus propias empresas o sus propias organizacionescuando tuvieron que verse desafiados por una gran organización, por una mega campaña de va-cunación, cuando lograron superar las vallas de esto no es mío, aquello es tuyo, a mí no me co-rresponde, no, no era en la otra oficina de al lado, probá con el teléfono, llamá por el interno…,

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cuando superamos ese tipo de cosas, empezamos a adquirir algunas competencias extraordina-rias, algunas habilidades maravillosas que es trabajar con el otro, escuchándolo al otro y enten-diendo los tiempos del otro.

Entonces nos vemos como partes de un proceso que es continuo e integrado, que no es espas-módico sino que es continuado e integrado y en esto la diferencia es bastante gráfica.

Cuando trabajamos solos y nuestras actividades no están intercomunicadas con otros tenemosesta cosa de contar y contar, contar bonos, contar papeles es la parte de la izquierda. ¿Cuánta in-formación buena van a sacar de ahí? Nunca van a terminar porque esa montaña va a bajar, es-tará pacientemente renovada diariamente con todos los papeles que se suman.

El indicador que tienen al lado es un indicador inteligente que usamos en los tableros habi-tualmente cuando trabajamos en hospitales. Son ciento noventa y siete días sin inspección aso-ciadas a catéter intravenoso, qué lindo indicador, hermoso indicador.

Ya no estamos midiendo pacientes infectados, no estamos midiendo mortalidad de los pacien-tes infectados, estamos midiendo días sin infecciones asociadas a catéteres venosos, ciento no-venta y siete días.

Este es un indicador que mira el paciente, este es un indicador que le está garantizando al pa-ciente que el trabajo de equipo que estamos haciendo dentro de esta unidad de cuidados críticosque es un hospital de Boston alrededor de esta pared que está llena de premios.

Yo tengo una foto de cuando estuve, toda llena de premios la pared, pero la que sostiene elpropio equipo es este, que lo imprimen todos los días, que dice que el equipo que trabaja a lamañana se entiende con el equipo que trabaja a la tarde, con el equipo que trabaja a la noche,y con los que trabajan los fines de semana y que entre médicos, enfermeras, personal de esteri-lización, mucamas y personal de limpieza, todos se entienden, y están todos hablando el mismoidioma, porque para tener ese indicador es que todos nos pusimos de acuerdo para que ese indi-cador siga su curso hacia adelante.

Fíjense qué mejor calidad o seguridad le podemos dar al paciente cuando entendemos que lameta es lograrla con el otro, y que si yo soy muy bueno en mi turno pero el que está al lado mío,no es tan bueno o se olvida o se permite determinadas negligencias, todos nos vemos perjudica-dos, y principalmente el paciente que se infectó.

Entonces es un icono ese indicador, muchas fábricas lo usan, muchas fábricas usan un indi-cador parecido a este que es números de días sin accidentes de trabajo. De nuevo, indicadores



inteligentes, indicadores que están diciendo que todo lo que hicimos por la prevención sucedió.Una hoja de papel, ese es un gran indicador.

Entonces ayer decían, –¿se acuerdan? – Miguel Ángel decía a la mañana; dime cómo se sien-te tu personal y te diré cómo tratan a tus clientes. ¿Si, se acuerdan?

La encuesta de clima laboral, hicimos una encuesta que yo les mencionaba al comienzo, encues-ta de clima laboral a personal de salud que viene a cursar el postgrado de dirección estratégica derecursos humanos que damos en la Universidad ISALUD, hace cuatro años que lo hacemos.

El año pasado tuvimos tres mil quinientos encuestados donde les preguntamos a las personas:

• Si consideraban que tenían las competencias adecuadas para poder desempeñarse en elpuesto, y la gente contesta que sí, que creen que tienen las competencias adecuadas. Cuan-do empezamos a mirar, –a pesar de que los puestos no están definidos–, es decir que lapercepción en cuanto a qué es lo que debo hacer es algo que fijo yo, o que me cuentan miscompañeros de trabajo cuando llego al nuevo puesto de trabajo o cuando se hace esa in-ducción tan maravillosa, que te llevan a pasear por el lugar y te dicen quién es tu jefe, quié-nes son tus compañeros de trabajo, y dónde está el baño. Entonces en ese momento esdonde la gente aprende qué es lo que le toca hacer, entonces la gente siente que sabe hacerlo que le dijeron que tenía que hacer.

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• Mi jefe me orienta, y me facilita para cumplir con mi trabajo, y ahí ya empezamos a encon-trarnos con algunas cosas como el no: 16%, 22%, 25% dice que mi jefe en realidad no meorienta o me orienta a veces.

• Mi jefe me hace saber que evalúa mis aportes y mis esfuerzos: si, en un 33%, todo el restoson no, no, no con algún matiz.

• ¿Su trabajo es desafiante? El 45% dice que sí y que 16% dice que no pero con algunos ma-tices vamos a ir evolucionando en la muestra. No se olviden que acá hay gente mezcladade distintas instituciones, luego lo vamos a abrir y vamos a mirar algunas paradojas que sedan dentro del recurso humano de la salud en cuanto a las cosas que nosotros creemos osuponemos que son de una manera y en realidad no son tan así.

• ¿Considera adecuado el nivel de exigencia por parte de su jefe? Y, por supuesto dicen quesí, 52% les parece adecuado lo que le pide su jefe.

• ¿Se considera valorado en el puesto que ocupa? El 40% dice que sí y ahí va bajando la va-loración. 16% nos dice que no.

• ¿Existen posibilidades de áreas de ascenso? 37% neto dice que no. Si nosotros le vamosagregando el no con algún matiz o el depende, estamos cerca del 60% de la muestra.

• ¿Existe buena comunicación de arriba hacia abajo entre jefes y subordinados? Y, el valormayor es el 28% que contesta que no. Le podemos agregar el ‘’no’’ con algún matiz, quees un 6% más y ya estamos en más del 30% que dice que es mala la comunicación.



• ¿Considera que su remuneración está por encima de la media de su entorno social? Claro,la gente de salud, si vamos a las paritarias y a las negociaciones, a los valores acordados,estamos bastante por debajo de otras ramas de la actividad. Entonces la gente te dice queno pero si yo pudiera abrirles, mostrarle a ustedes la estratificación de la muestra por gru-pos donde podemos saber quiénes son médicos, enfermeros, técnicos y administrativos, es-taríamos mirando incluso valores de remuneración. En la muestra tenemos 37% de enfer-meros, 17% de médicos, 34% de personal de administración, 12% de técnicos, organiza-ciones públicas, privadas y ONGS y es gracioso porque la gente que viene de los SAMICcreen que son una ONG, es curioso eso. Con relación a la remuneración, fíjense ustedes, el51% cobra menos de tres mil pesos. Es más, hay lugares donde nos pidieron no poner losvalores de esta parte de la encuesta porque dicen; si yo llego a poner ocho mil o más, nohay nadie que cobra de los míos, ocho mil o más, entonces nos modificaron.

Las conclusiones que salen de la encuesta es que el puesto se reconoce a partir de las tareasy no de los resultados:

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• Las tareas se ejecutan con gran libertad y sin validación y monitoreo de los supervisores, lefaltan computadoras en los puestos de trabajo.

• En una parte de la encuesta se les pregunta si tienen las herramientas de trabajo, cómo esel clima, el ambiente de trabajo, si hay mucho ruido y demás, y la gente en general se quejaaquí de la limpieza.

• Rara vez encontramos hospitales que diga la gente que están bien limpios.

• Faltan computadoras, los jefes o líderes no comunican directivas, las mayores quejas estáncentradas aquí, en que el tipo de trabajo dice que le falta información por parte de sus jefesde cómo llevar adelante procesos a futuro, conocen el puesto de trabajo hoy, la reiteracióny la rutina pero no lo que tienen que hacer hacia futuro.

• Los jefes o líderes no reconocen a su personal y esto es un factor de desmotivación muygrande, el no reconocimiento, la no valoración. No se trata a veces de pagar más, se trataa las personas, todos queremos ser ciertamente transcendentes en la vida pero si esta tras-cendencia está simplemente valorada a nivel de la posibilidad de pagar un incentivo y si noes posible pagarlo, entonces no hago nada, nos perdemos de todo un espacio que es el con-trato psicológico de la persona con el puesto de trabajo, en el cual el reconocimiento es unaparte muy importante.

• Es más, podríamos abrirlos por sexo y decir que para los varones es mucho más importan-te que para las mujeres el reconocimiento.

• Para las mujeres el reconocimiento empieza a ser un valor sustantivo en el campo laboralcuando pasan de los cincuenta años y han dejado la familia, los chicos están grandes y em-piezan a dedicarse a la profesión o empiezan a sentir que quieren hacer cosas por las cua-les tener también un brillo personal, más allá de la familia.

• Entonces la valoración, el reconocimiento es algo muy importante, lo hacemos poco y nadaen ese espacio.

• No hay posibilidades de ascenso y promoción, esto está muy claro. Todas las carreras, lascarreras sanitarias, las carreras administrativas están todas congeladas pero podemos hacercosas por diferenciar a la gente, podemos hacer cosas para diferenciar desempeños y paravalorar a aquellos que merecen una valoración especial y da buenos resultados además.

• Hay mucha disconformidad con los sueldos y desearían recibir compensaciones por desem-peño o resultado. Cuando hablamos de compensaciones por desempeño o resultados meabstengo de usar la palabra producción y aquellos que me han escuchado en alguna clasede e-salud saben que no hay que tentarse con usar la producción como único incentivo, por-que con poner en el recibo de sueldo un incentivo a la producción no se resuelve todo, o¿cómo van a incentivar la producción de la morgue entonces?.

• No son incentivos, la producción es un buen indicador para algunas áreas, para algunascosas pero no para otras, en otros hay que elegir cosas que sean más pertinentes a su vezclaramente.



Fíjense acá, yo les puse en paralelo hospitales, dos hospitales SAMIC, una clínica privada deBuenos Aires del entorno ABC1, una clínica privada del barrio de Belgrano confesional y una clí-nica del interior de la Provincia de Buenos Aires y acá se empiezan a ver las paradojas.

• Mi jefe me orienta y me facilita el trabajo –fíjense– hospital 29%, hospital 27%, clínica60%, clínica 50%, clínica del interior 35%.

• Mi jefe va a valorar mis esfuerzos en mi trabajo aun cuando no alcance el objetivo desea-do; 34% en el hospital uno, 30% en el hospital dos, 54% en la clínica uno, 58% en la clí-nica dos, 29% en la clínica del interior.

• Existe buena comunicación de arriba hacia abajo entre jefes y subordinados, a la respues-ta afirmativa sí; hospital uno contesta el 22%, contesta un muy buen valor, 11% en el hos-pital dos, 35% en la clínica uno, 8% en la clínica dos y así.

• Considera que tiene un jefe justo: 24% en el hospital uno, 38% en el hospital dos, 57% enla clínica uno y 34% en la clínica dos, 30% en el interior. Fíjense cómo esto empieza a cal-dearles a ustedes el clima adentro. Esto ya les está hablando de lo que pasa adentro de laorganización, esto ya a ustedes les tiene que estar hablando, cuando levantan la encuestay empiezan a encontrarse estos números, empiezan a mirar y a revisar determinadas situa-ciones porque influyen decisivamente en la motivación de la gente por hacer o no hacer de-terminadas cosas.

• Se considera valorado en el puesto que ocupa: sí, un 41% en el hospital uno, 32 en el hos-pital dos, 40% en la clínica uno, 50% en la clínica dos,

• Las posibilidades de ascensos son bajas en todos.

• Con relación a remuneración: hospital uno 44% considera que sí. Ustedes saben que estoshospitales cobran bastante más que otros hospitales que están en las provincias y sin em-bargo estos hospitales con relación a la remuneración donde tenemos los hospitales uno ydos, 32% consideran que está en la media de su entorno social y 11% contra las clínicas,

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3% y 8% es decir, las clínicas cobran decididamente menos y sin embargo si ustedes sevan por la encuesta hacia arriba, los más quejosos, los más disconformes son los que tie-nen mejores niveles de remuneración.

• Entonces empezamos a ver que el factor remunerativo no necesariamente es una palancapara lograr mejores desempeños, no necesariamente es el que me garantiza el acceso a me-jores cosas.

• Es más, buena parte del empleo público en salud gana más que el empleo privado, sólo enel rango médico es el médico el que gana más en el sector privado que en el sector públi-co, todos los demás del personal sanitario gana más en el sector público.

• También esto desmitifica muchas cosas, porque a veces el factor motivacional no es tenido encuenta. Cuando empezamos a leer algunas cuestiones con relación a salario, vemos que no influ-ye tanto influye más el factor motivacional que el factor dinero, en muchas de estas situaciones.

Entonces la estrategia de atención se nos va ahora al campo socio-sanitario, nos salimos de laencuesta y vemos como corolario que, que el modelo de atención se va hacia el campo socio-sa-nitario. ¿Por qué? Por la cronicidad de las enfermedades, porque la cronicidad implica que los pa-cientes viven y cursan sus enfermedades en la vida normal, en la ciudad, en el espacio cotidia-no, en la escuela, en la universidad, en la fábrica, viven su patología en ese espacio, para lo cualhay que crear continuidad asistencial en domicilio, saber quiénes son, y dónde están para podergarantizar esta continuidad asistencial se cumpla.



Valorizar los roles de acompañamiento como competencias de todo el sistema sanitario, elaprendizaje de nuevas competencias. ¿Cuáles son? Particularmente, las que deben organizarse al-rededor de las necesidades de los pacientes crónicos, la cronicidad es la que va a marcar la ten-dencia en el modelo de gestión de los sistemas sanitarios.

Los países europeos, que tienen un envejecimiento poblacional bastante marcado, tienen es-pacios socios-sanitarios donde hay mucha inversión.

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Ayer hemos hablado en distintos momentos de todos los mecanismos que utilizan estos paísespara el seguimiento de estos pacientes, o para garantizar que en el paciente, digamos, se conservenlos estadios primeros de la enfermedad, el mayor tiempo posible pero esto se logra cuando el siste-ma sanitario está preparado para tomar a la persona cuando está sana y encontrarla en los momen-tos iniciales de su enfermedad; no cuando ya está cursando la enfermedad declarada con tratamien-tos muy caros porque tenemos otras posibilidades, además de utilizar medicinas alternativas.

Ayer, incluso comentábamos con algunos cómo la dígito-puntura o el termalismo en Italia estándentro del sistema sanitario y se pagan estas prestaciones. Los trabajadores deben aprender a co-municarse porque si la cadena de continuidad asistencial, para aquellos que no estuvieron en elpre congreso mostramos algunos números de cuántos somos los trabajadores de la salud, Ginésayer mencionó incluso que algo que tenemos en encuesta que es que en el mundo hay ocho mi-llones y medio de médicos, y algo así como unos diecisiete millones de enfermeras en el mundo.

¿Cómo hacemos para atender siete mil millones de habitantes?, , imposible verdad? Si nos-otros pensamos que hay que seguir metiéndole personal al sistema sanitario porque esta es laforma de atender a toda la población, erramos mal.

Entonces ¿qué es lo que nos pasa?, en Argentina también, ¿cuántos somos los que trabajamosen salud?, ¿unos cuatrocientos cincuenta, cuatrocientos sesenta mil trabajamos en todo el siste-ma sanitario?.

¿Cómo hacemos para atender a cuarenta millones de habitantes?, no es esa la estrategia. Laestrategia es trabajar con la comunidad, la estrategia es trabajar desarrollo social o integraciónsocio-sanitario para que las redes nos ayuden a acercar a la población cuando necesitamos.

Integrarnos con la comunidad es la estrategia de abarcar a mayor población, no meternosadentro del hospital, salirnos del hospital e integrarnos a la comunidad y llegar hasta la gente.

Yo les relataba que el único que nos va a decir que Don José que tiene ochenta y siete años,y vive sólo adentro de su casa, hace tres días que no sale, es su vecina o el agente sanitario o elpromotor de salud o la manzanera o como quieran llamarlo, el término que le quieran poner, esees el que lo va a detectar tempranamente.

Los trabajadores de la salud deben asegurar circuitos de calidad seguros, debemos compartiry monitorear información, debemos garantizar la continuidad asistencial.



Estas son las competencias; abordaje interdisciplinario, procesos de calidad, uso de tecnolo-gía, dominio de acciones de APS, continuidad asistencial pero el paciente como el centro del cui-dado. Las nuevas competencias, herramientas, esta es una ficha de competencias laborales, ma-nejo de tecnología, medición de resultados mediante indicadores confiables, incentivar las con-ductas seguras, revisión continua e integral de los procesos, valorizar la entrevista clínica, valora-ción del trabajo de los demás y el trabajo en equipo.

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Las conclusiones; personas mejor capacitadas y más comprometidas con la misión del siste-ma cometen menos errores, no hace falta que sean los mejores. Puestos bien definidos, capaci-taciones correctamente diseñadas y evaluaciones de desempeño justas promueven un espacio detrabajo valorado y las autoridades comprometidas y los buenos ejemplos inspiran la confianza.

Como verán, el factor humano es un factor decisivo en el desempeño de salud. Muchísimasgracias, gracias a AES por esta oportunidad.

Coordinadora. Lamentablemente nos hemos excedido un poquito en el tiem-po, venimos con media hora de retraso, por lo tanto no vamos a poder dar es-pacio a las preguntas de ustedes. Vamos a intentar encontrar un espacio a lolargo de esta jornada para que ustedes puedan hacérselas a Patricia D´Astecon respecto a este tema que acaba de desarrollo.



Panel

INCENTIVOS Y RRHH EN EL SECTOR SALUD. ANÁLISIS DE EXPERIENCIAS.

DisertantesMáximo Diosque

Plan Nacer. Ministerio de Salud de Nación.Josefina Rodriguez

Directora ejecutiva. Hospital Garrahan.Arnaldo Medina

Director Ejecutivo Hospital El Cruce.Leonardo Caruana

Subsecretario de Salud del Municipio de Rosario.

Coordinador: Rafael Kurtzbart

Coordinador. La mesa de hoy es una mesa realmente muy interesante en elsentido de ir cumpliendo con la función que AES tiene, y que se ha impues-to y el sentido que tiene esta jornada que de algún modo es ayudar a fijaragenda de los problemas que los expertos consideran que son importantesque sean debatidos en el marco de estas reuniones. El tema de los incentivoses un tema que cada vez va ocupando más lugares en la agenda. Ayer cuan-do intervenía Beatriz Valcárcel nos planteaba algunos desafíos relacionadoscon el tema de incentivos como encontrar cuál es la elasticidad que tiene unincentivo en el sentido de cuánto hace falta incentivar para obtener un resul-tado del 1%. Por otro lado es necesario colaborar, el definir términos, concep-tos vinculados con los incentivos que todavía no forman parte de nuestro vo-cabulario habitual, se confunde qué es remuneración como un incentivo, conlo que es un incentivo vinculado con lo literario o con lo no literario o con re-sultados o con formar parte del capital humano en el capítulo de capital mo-tivacional. Es decir, todo esto es una materia teórica que requiere de muchodebate y de mucho aporte. De manera que hoy contamos con varias experien-cias y varios pensamientos en materia de incentivos como para poder enrique-cer este debate y esta agenda. Vamos a comenzar con la intervención de Má-ximo Diosque, que es secretario del programa sanitario Plan Nacer del Minis-terio de Salud de la Nación que de algún modo nos va a traer la experienciaconcreta, seguramente a través del Plan Nacer y sus conceptos alrededor deltema de incentivos.

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Incentivos y RRHH en el sector salud. Análisis de experiencias

Máximo Diosque

Gracias. Muchas gracias a AES por invitar al ministerio a participar. Antes de empezar lescuento realmente cuál va a ser el recorrido, el tema de incentivos en recursos humanos es des-afiante y para eso la experiencia del Plan Nacer como un programa nacional que realmente utili-za los incentivos como herramienta fundamental para conseguir resultados sanitarios, nos pare-ció interesante de plantear.

Es necesario para ello que yo les cuente, sobre todo para aquellos que no conocen y lo voy ahacer muy brevemente, lo que significa y lo que es el Plan Nacer y cómo funciona para poder des-pués introducir el tema de los recursos humanos, los incentivos a los recursos humanos y la mo-tivación, cómo funciona en este aspecto.



El Plan Nacer, es un programa que nació en el 2005, que tiene una población objetivo queson los niños y las niñas menores de seis años y las mujeres embrazadas y las puérperas hastalos cuarenta días después del parto que no tienen cobertura de la obra social, que implementa unmecanismo novedoso de transferencia de recursos a la provincia, ya que como en el gráfico pue-den ver, la nación transfiere a las provincias recursos en la medida en que cada una de las juris-dicciones van inscribiendo beneficiarios.

Estas transferencias son un pago. El 60% de la transferencia capitada está relacionada con lainscripción de beneficiarios y el otro 40% depende de los resultados que la provincia logre condiez indicadores sanitarios que nosotros llamamos trazadores, y que cuatrimestralmente se liqui-dan a las provincias.

Entonces tenemos dentro de lo que es concepto de seguro, un pool de dinero que se transfie-re a las provincias, esta transferencia está condicionada a los resultados, los resultados que apun-tan a conseguir las metas del plan que son básicamente la reducción del índice de mortalidad ma-terno-infantil en todo el país.

A su vez, esto ya es un mecanismo novedoso que es un convenio nación-provincias que está li-gado a resultados y a su vez las provincias, una vez que tienen este pool de recursos van a pagarlea cada uno de los efectores de su sector público que realicen un compromiso de gestión con la pro-vincia por prestaciones brindadas, estas prestaciones están expresadas en un nomenclador que esla base del Plan Nacer y este nomenclador está definido. Entonces ahí tenemos una nueva relaciónentre el Ministerio de Salud Provincial y sus efectores, en los cuales pone compromiso de gestión,pone también indicadores relacionados ya con cada uno de los efectores, y paga por prestación.

Y el último detalle a resaltar del Plan Nacer es que los recursos nacionales finalmente llegana través de la provincia al efector y es el efector quien decide el uso de esos fondos. Esto va a sersumamente importante al final cuando hablemos del uso de los fondos como incentivo y motiva-ción para el recurso humano.

Decía que son importantes las prestaciones que forman parte del nomenclador, están realmen-te priorizadas con un trabajo técnico importante el cual está basado, en análisis de las necesida-des de la población, y llevan una legitimación técnica que tiene que ver con la carga de la enfer-medad, los factores de riesgo, el consenso con las provincias porque trabajamos con todas lasprovincias para definir el nomenclador, también evaluamos la oferta de servicios y pasamos a unaspecto técnico de costeo riguroso de todas las prestaciones y finalmente tenemos un nomencla-dor que es basado en términos de costo-efectividad y que responde a las necesidades que nos-otros hemos priorizado a nivel, en su conjunto con todo el país.

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Como para que tengan una idea, esta es una evolución del nomenclador del Plan Nacer queestuvo basado primero en la prevención y la promoción, sigue siéndolo, y después a medida quefue avanzando, se empezó a especializar teniendo en cuenta justamente las necesidades sanita-rias.Se hizo un interesante fondo de cirugías para cardiopatías congénitas, en las cuales todas lasprovincias participan como si fuera un fondo catastrófico, en los cuales se valorizó un valor supe-rior de la cápita para poder financiar las cardiopatías congénitas, se agregaron prestaciones detratamiento ambulatorio, patologías prevalentes y también en este año se invluyó el paquete pe-rinatal de alta complejidad.

Rápidamente quiero mostrar algunas magnitudes del impacto del Nacer. Actualmente tiene unmillón setecientos mil beneficiarios, esto era en marzo, tenemos dos millones de beneficiarios yhan pasado por el Plan Nacer desde su creación cuatro millones de personas. Tenemos convenioscon más de siete mil establecimientos públicos, vamos invirtiendo más de doscientos sesenta mi-llones de dólares desde el 2005 al 2012.

Acá en la inversión quiero resaltar algo que es muy importante que no lo dije antes, que hayun porcentaje del valor de la cápita en el que la provincia participa. Hay un compromiso provin-cial de financiamiento, esto es la contraparte provincial, lo que también ha dado mucha susten-tabilidad y mucho compromiso al involucrar a los ministros de economía, siempre es importantepara el éxito sanitario. Y, algunas dimensiones de la cobertura prestacional, treinta y dos millonesde prestaciones brindadas, veintiún millones de consultas de controles, más de un millón de eco-grafías, casi un millón de consultorías de consejería de salud sexual.



Solamente para tener dimensión de lo que está haciendo el Plan Nacer y acá ponemos quetodos los resultados tienen nombre y apellido, porque el Plan Nacer ha nominalizado a cada unode sus beneficiarios y hoy en la Argentina todos los niños y las niñas que han pasado por el planya figuran en una base de datos.

Antes nosotros decíamos que era solamente, por ejemplo, para evaluar vacunación el Ministe-rio de Salud de la Nación enviaba una cantidad dada de vacunas y la cobertura se medía por lacantidad de vacunas usadas. Hoy sabemos perfectamente quién se vacunó, dónde se vacunó, ysobre todo sabemos quién no se vacunó y dónde está.

Algún ejemplo también de éxito. La lista de espera en cardiopatía congénita en el año 2003era de mil novecientos noventa y dos pacientes. Con la implementación del plan, actualmente estáen cuatrocientos pacientes, no hay ningún paciente en emergencia que esté en lista de espera.Antes, la espera del Garrahan que era de doce meses actualmente es de tres meses.

La mortalidad infantil que sabemos, que depende de muchos factores pero justamente era unode los objetivos del Plan Nacer, en el año 2004 partió de 14.3 y en el año 2010, último registrooficial, es de 11.8. Lo más importante a destacar acá es que las provincias del NEA que estánen rojo siempre han tenido muy por encima de la media nacional y había una brecha en el 2004de 4.4 y en el 2010 esta brecha se ha achicado a 2.5. El descenso de la mortalidad infantil glo-bal en el país ha sido del 17% y en el NEA de un 24%. Eso redujo la brecha en un 48%.

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A su vez también el Plan Nacer ha funcionado como un gran articulador de políticas de pro-tección social, acá tenemos un ejemplo del Plan Nacer, la asignación universal por hijo y por em-barazo, la tendencia de inscripción de beneficiarios del Plan Nacer como aumentó en azul, es elárea por encima desde la aparición de la asignación universal. La asignación universal pone porrequisito no tan sólo la inscripción en la escuela y el seguimiento de la escolaridad sino tambiénla inscripción en el Plan Nacer y el esquema de vacunación y control completo para los niños.



Lo mismo ocurrió cuando se puso la asignación universal por embarazo y a su vez hemos sido muyrigurosos y hemos hecho también bastante inversión para poder evaluar el impacto del Plan Nacer.

El estudio de impacto se hizo y se está haciendo con la Universidad de Berkeley de EstadosUnidos y con el Banco Mundial, es una evaluación externa y los primeros resultados que hicimosfueron evaluados en las provincias de Misiones y Tucumán, donde la evidencia que está disponi-ble es evidencia técnica y muy rigurosa. Muestra que las embarazadas con Plan Nacer son iden-tificadas más tempranamente, reciben más controles prenatales y los hijos de las madres recibenmás controles de salud durante los primeros meses de vida.

Rápidamente voy a pasar a la ampliación, me encantaría poder detenerme más pero estamosajustados de tiempo, la ampliación del Plan Nacer que va a estar disponible a partir del año 2012y ya ha sido aprobada por Directorio del Banco Mundial, teniendo en cuenta los términos de lacobertura universal de la Organización Mundial de la Salud, es un aumento de cobertura pobla-cional de prestaciones de cobertura financiera, pero de todos modos no me voy a dedicar muchoa esto porque quiero dedicarme a los recursos humanos que es lo que más me importa.

Solamente contarles que actualmente tenemos los niños de cero a cinco años que son en totaldos millones de personas y vamos a ampliarlo a los niños de seis a nueve, vamos a sumarlos, sonotro millo más, los adolescentes de ambos sexos de diez a diecinueve años son 2.8 millones másy las mujeres de veinte a sesenta y cuatro años que son 3.8 millones de personas más.

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En el 2015 pensamos recién incluir a los adultos, y después a los hombres adultos con enfer-medades crónicas. Entonces la cobertura de Nacer va a terminar siendo de 9.5 millones y una in-versión para los próximos tres años de dos mil quinientos millones de pesos.

Para entrar en los recursos humanos, y esto voy a hacerlo brevemente, traje este esquema clá-sico de lo que es la Escuela de Salud Pública de Harvard, y los cinco componentes que determi-nan las reformas o el sistema de funcionamiento de los sistemas de salud; el financiamiento, elmecanismo de pago, la realización, la regulación y sobre todo la persuasión que antes conocía-mos como comportamiento y hoy hablamos de persuasión para cambiar los comportamientos.

Pero me voy a centrar en una evaluación que hicimos de cómo el Plan Nacer trabajó sobre elcomportamiento, u operó sobre el comportamiento de las personas. Es un marco analítico muybreve, donde se describen los factores que explican el desempeño de los recursos humanos estánla capacidad de cada una de las personas, y destrezas propias, y los recursos que dispone en suambiente de trabajo para poder hacer lo que tienen que hacer



Esto determina claramente lo que se puede hacer. Ahora, qué es lo que harán finalmente losrecursos humanos depende fundamentalmente de la motivación y el esfuerzo de las personas yesto está determinado por preferencias, por la supervisión y monitoreo que tengan y los incenti-vos monetarios, no monetarios que tengan, que expongan.

Este es un gráfico de un trabajo muy interesante de Tanzania, no me voy a detener en esto, loúnico que quiero mostrar es que si uno ve desempeño y competencia y uno midiera el desempe-ño potencial de las personas previo a atender, y después, esto seguro que conocen al trabajo, seve que el desempeño real a veces está muy lejos del desempeño potencial que tienen las perso-nas, y ahí actúa básicamente esta brecha conocida como el “know do”, o sea lo que uno cono-ce, puede hacer y lo que uno hace, está muy determinado por la motivación.

En la experiencia del Plan Nacer, hay un Ministerio de Salud Provincial que se relaciona conel establecimiento y con los individuos a través del salario con todas las limitaciones que tiene elsalario, ustedes como economistas lo conocen, y es poco incentivo a la eficiencia.

Una persona, un médico de consultorio va a cobrar lo mismo por diez pacientes o por cien pa-cientes que vea. Aparece un nuevo actor que es el Plan Nacer que se relaciona a través del Mi-nisterio de Salud Provincial de una manera novedosa y empieza a funcionar un mecanismo de in-centivo entre el ministerio y el establecimiento, pero ya no con los individuos sino con el colecti-vo de individuos que están en ese establecimiento.

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También se trabajó en esta estructura de incentivos para crear un cambio en la cultura orga-nizacional, por un lado están los monetarios, que para nosotros fueron tan importantes las trans-ferencias que se hicieron al establecimiento como los débitos y montos de multas aplicables, efec-tivamente hay un gran porcentaje de las transferencias que han sido debitadas y efectivamenteejercidas.

Y a su vez trabajamos también generando cambios importantes, ya no nosotros del Plan Nacersino cada uno de los establecimientos en la decisión de lo que invertían, cambiar clima laboral,revalorizar el primer nivel de atención con autonomía. Bueno, estas, son todas herramientas degestión, liderazgo que fueron ofrecidas por el uso de los fondos que tenían los establecimientos apartir de los recursos del Plan Nacer.

Entonces decimos; si era importante saber, conocer el impacto que teníamos, la motivaciónsobre el desempeño hicimos un estudio sobre el uso de los fondos en los centros de salud.

Voy a mostrar solamente los principales resultados, buscamos evaluar cómo estaban invirtien-do los recursos en los centros y ver esta inversión y esta autonomía que tenían para invertir, cómooperaban en la motivación y en la satisfacción de los recursos humanos y después también saberqué deficiencias teníamos en el monitoreo de estos.

Fue una encuesta importante, terminamos nosotros con tres mil cuatrocientas sesenta y sietepersonas encuestadas efectivas, un mecanismo cuantitativo pero también “focus groups” para unanálisis cualitativo.



Dentro del modelo operativo –como decía– el establecimiento tiene recursos que utiliza, ya seapara pago de incentivos directos, que fueron pocas las provincias que lo hicieron así o para com-pra de insumos e inversiones en el centro de salud y entonces eso operó claramente sobre efec-tos en calidad y eficiencia porque eso lo tenemos medido con evaluación de impact.

Lo que queríamos saber es si la satisfacción en temas laborales y la motivación habían sidoimpactadas. Hicimos un índice de satisfacción, este índice valoraba procesos de asignación de re-cursos, distribución de los incentivos, el modelo de control de gastos, gestión de compra.

Básicamente, lo que quiero decir es que este índice tenía un valor de uno a diez y dio un re-sultado casi cercano a siete, con lo que es un índice alto de satisfacción y de motivación, real-mente alto y muy alto.

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Es por eso que entre las conclusiones que vemos es que la implementación del Plan Nacer contodos los mecanismos de incentivos que se han planteado y estoy hablando mucho más de losno monetarios, sino del trabajo en equipo, la posibilidad de realización profesional y de realiza-ción personal.

Esto tuvo que ver más que nada con esta sensación y esta vivencia del equipo de salud depoder usar los fondos para mejorar su trabajo, el nomenclador fue sumamente organizador del tra-bajo en los centros de salud, sobre todo en los CAPS y también les permitió tener los insumos yel equipamiento necesario para poder desempeñar su tarea y eso fue lo importante y en algunoscasos hasta de recursos humanos.



Yo siempre cuento la anécdota tucumana de un pediatra que veía sesenta chicos por mañana,que estaba –pobre– destruido y que cuando empezaron a ingresar recursos del Plan Nacer, lo quehicieron fue contratar un pediatra más que se sentó en el escritorio de al lado, y le cambió la vida,le cambió la vida.

Ahora, también a los centros les ha simplificado el aumento de la carga de trabajo administra-tivo y hay algunas provincias que no han podido resolver el tema de recursos humanos y es unaspecto negativo en términos de motivación que tenemos que estudiar.

Y, finalmente, como conclusión podríamos decir que las estructuras de incentivo del Plan Nacerpotencian los desempeños de los recursos humanos del sistema de salud, la satisfacción en lamotivación genera el uso de fondos contribuyen a que los desempeños se potencien.

Solamente eso pero nos parece muy importante poder tener una idea de que nuestra interven-ción más allá de los resultados sanitarios tiene externalidades que son medibles y que son las quepodemos trabajar. Muchas gracias.

Coordinador. Vamos a darle la palabra a Josefina Rodríguez que es DirectoraEjecutiva del Hospital Garrahan. Para nosotros con mucho cariño, Fina.

Josefina Rodríguez.

Muchísimas gracias por la invitación. ¿Cómo les va? Muchas gracias por invitarnos, por invi-tarme, por invitar a un hospital público, por invitar a una pediatra que se dedica a la gestión, tam-bién tenemos ese ministro es pediatra. Les cuento, Hospital Garrahan cumplimos este años vein-ticinco años, somos jóvenes adultos de veinticinco años que tenemos algún síndrome de adoles-cencia permanente. Ganamos el premio nacional de la calidad en el año 2010 y estamos muy or-gullosos de pertenecer a esta institución.

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Rápidamente ustedes saben que el Garrahan es un hospital realmente con autogestión funcio-nal y administrativa, autárquico, está creado y gerenciado por el Gobierno Nacional y la Ciudadde Buenos Aires que se ha puesto a tono en el último año y manda 100% del presupuesto soli-citado, es de referencia nacional, realmente cumple con dar respuesta a la alta complejidad pe-diátrica del país y por supuesto, como corresponde, uno de sus valores es una profunda actividaddocente de investigación.

Esto muestra la complejidad del hospital en cuanto a sus macro procesos y procesos transver-sales y de soporte. ¿Cuántas camas tenemos? esto es importante a la hora después de desarro-llar los demás temas, tenemos quinientas diez camas pediátricas, es el hospital de Latinoaméri-ca junto con uno de Curitiba del norte de Brasil con más cantidad de camas y segundo hospitalde Latinoamérica con más camas de terapia intensiva pediátrica, dado que tenemos ciento die-ciocho camas de terapia intensiva y en este momento tenemos catorce, gracias a algunos conve-nios con anestesia, catorce quirófanos en funcionamiento.



¿Cuáles son nuestros resultados? Cuatrocientas seis mil consultas y esto es contra bono, o seaque son absolutamente reales, treinta y un mil sesiones de hospital de día, estamos rondando losveintidós mil egresos, las diez mil cirugías, ciento cuarenta trasplantes, hemos superado los milquinientos trasplantes en el hospital, una estancia media que va en descenso, está en siete y de-bería estar en seis.

Un porcentaje de ocupación que ahora es de noventa y dos por año pero que estuvimos hacedos semanas o tres en el ciento veinte y un GRD que muestra el nivel de complejidad de 2.02 yuna mortalidad en descenso que en este caso no está valorado por riesgo.

Nuestro presupuesto, para mostrarlo, lo que importa para esta charla es que usamos el 62% pararecursos humanos, lo que realmente muestra que es un hospital de alta complejidad que tiene unalto porcentaje en su presupuesto que tiene que mantener para insumos, infraestructura, etc.

Por supuesto que ustedes ven que hay un ítem que dice servicios contratados a terceros, y allíhay un porcentaje de alrededor del 8% que es de recurso humano, o sea que rondamos bastan-te un estándar muy conocido, que es el 70% del presupuesto se dedica a recursos humanos. Que-ría contar rapidito la contraparte de un prestador del Plan Nacer que es el Hospital Garrahan ycómo ha impactado, en este caso les diría en la producción del hospital.

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Nosotros veníamos desarrollando en el hospital algunas estrategias que luego fueron apoyadaspor el Plan Nacer, como fueron los módulos vespertinos. Es decir, teníamos capacidad ociosa des-pués de las cuatro de la tarde en quirófano y recursos humanos que podría brindar esta prestacióny generamos modelos vespertinos después de la cuatro de la tarde para cirugía cardiovascular.

Eso fue alrededor del 2006, lo que impactó en aumentar poquito porque recién comenzó e im-pactó realmente en el 2007, allí aparece con lo que aumentan las prestaciones, necesitábamosmás camas, generamos seis camas más y en el 2008 volvemos a hacer un nuevo pico.

Se estaciona desde el 2008 la producción en alrededor de ochocientas cirugías anuales perolo que es importante es que a punto de partida del Plan Nacer y que se resuelve en otros hospi-tales que no es el Garrahan, la cirugía cardíacas de menor complejidad, si ustedes ven el cero sonlas cirugías de menor complejidad y el 6 son las cirugías de mayor complejidad.

Ustedes ven como el celeste que sería el R1 que es el de menor complejidad va bajando. Acáestá, ven como la R1 va bajando su complejidad que es fundamentalmente la comunicación au-ricular, y cómo la cirugía, el R5, el R6 va aumentando que es la cirugía de alta complejidad. Estoes muy importante porque los costos son muy semejantes en cuanto a costo-cama y demás, en-tonces en un hospital que es costoso como el Garrahan puede brindar mayor prestación en altacomplejidad si se resuelven otros niveles, la baja complejidad quirúrgica.



Esto es para mostrar también una comparación al respecto, fíjense en el 2007, es una compa-ración entre distintos hospitales Lo que muestra es mortalidad y complejidad en comparación conlos distintos hospitales. La mayor complejidad está, como ustedes podrán ver, en el cuadrante su-perior derecho donde están ubicados los mejores hospitales del mundo; Boston, Pittsburg, etc.

Nosotros nos encontramos en el 2007 en el verde digamos, un score de 6,96 con una sobre-vida del 93%. En el 2011 nos metimos entre los hospitales más complejos y de mejores estadís-ticas del mundo y tenemos 7,4 de score y 95% de sobrevida.

Las limitaciones para el crecimiento respecto a cirugía cardiovascular están en los anestesis-tas y los perfusionistas, que seguramente va a ser un tema que tengamos que abordar rápidamen-te en el futuro con bastante rapidez.

Los anestesistas, mejoramos la producción de los anestesistas. Aquí con la anestesia sólo fun-ciona –lamento decirles– el vil metal, por lo menos es nuestra experiencia.

Lo que se hizo fue aumentar el pago un 20% para aquellos que hicieran más de cuatro módulossemanales, ¿por qué tomamos cuatro módulos?, porque el punto de corte daba cuatro módulos.

Hasta ahí llegaba la mayoría, entonces lo que incentivamos es que hicieran un quinto módu-lo para decirles; muchachos, no se vayan a la privada, operen en el hospital que vamos a ser li-geramente competitivos y lo que logramos es en el primer cuatrimestre del año, un aumento del15.21 en las prestaciones anestésicas relacionadas con cirugía cardiovascular que es un aneste-sista también particular, no cualquier anestesista pediátrico, aunque sea del Garrahan, puede seranestesista de una cirugía cardiovascular de alta complejidad.

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Doy una vuelta pequeña la página. ¿Qué significa recursos humanos en el sector público? y no es que esté deprimida pero yo quie-

ro contarles cuál es la situación, cuánto puede faltar un ser humano en el ámbito público, y sercontemplado legalmente.

Los días hábiles del 2012 son doscientos cuarenta y tres días, gracias a todos los días feria-dos que supimos conseguir, las ausencias permitidas con goce dadas por enfermedad, enferme-dad familiar, enfermedad …, de lo que ustedes ven son ciento cuarenta y cuatro, o sea que si tra-bajamos noventa y nueve días estamos fantásticos. O sea fíjense qué difícil es estimular cuandode base salimos con esta situación.

¿Cuál es el perfil de recursos humanos del Hospital Garrahan? Somos tres mil ciento veintitréstrabajadores o agentes, 65% por suerte somos mujeres, una edad promedio en la que me inclu-yo, cuarenta y cinco años con un ausentismo del 19.8%, revisé mucho en el mundo para hospi-tal público estamos muy bien.

Una ausencia por enfermedad de 6.85 días, con una enfermedad aguda de 3.85 días, y 3 deenfermedad crónica, un ausentismo por otras causas en las cuales está fundamentalmente forma-ción del recurso humano puertas afuera de 4.7 días, ausentismo vacacional, y a propósito, paraser actual, descuento por cuarta categoría, recibe el 60% de la población del Hospital Garrahan,salvo este mes que fue el 70% de los trabajadores del hospital que recibimos cuantiosos descuen-tos de cuarta categoría. Lo digo para perfilar lo que es el hospital.



La distribución del personal, 33% son enfermeras y como ustedes ven, 39% son técnicos quees un muy buen indicador para un hospital de alta complejidad. Y, no son tantos nuestros médi-cos, el 12%, y 8% de conducción. Cuando hablo de conducción hablo de toda la conducción, in-cluyendo los capataces, digo desde el menor nivel al máximo, 8%. Nos encontramos hace tres-cuatro años con una situación compleja respecto a la capacidad de continuar estimulando pormedio de distintas herramientas al personal, con lo cual observamos que nuestra carrera hospi-talaria inicialmente era buena y realmente si se hubiese cumplido, hubiese dado resultados.

El tema está que por razones netamente ligadas a salarios, durante varios años no se tomó encuenta la evaluación para los pasos de niveles sino la situación salarial, por lo cual se daba a todoel mundo los aumentos sin tener en cuenta la evaluación correspondiente, con lo cual hace apro-ximadamente tres años o cuatro se tomó la decisión de generar un cambio en la carrera hospita-laria y en realidad se basaba en cosas semejantes, pero que iba a haber un antes y un despuéspara poder subsanar la situación previa en la que nos encontramos.

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No fue nada novedoso, está todo escrito, se dividió por tramos; operario, ayudante, auxiliar,administrativo, técnico, profesional y médicos y por niveles; A, B, C, D, E. Como ustedes ven rá-pidamente, la mayor población se encuentra en el nivel D porque estamos hablando de una po-blación de cuarenta y cinco años, en veinticinco años del hospital, o sea que tenemos una pobla-ción en general grande. Y hubo hiato a nivel de los años 98-2003, en el cual hubo poco ingresode personal, y por eso tenemos poca gente en lo que sería el nivel de C.

¿Cómo se pasa de nivel? Es decir, para pasar de operario a técnico, etc., etc., etc., se pasasólo por selección o concurso, se los garantizo, costó lograr la negociación gremial para que seentendiera que sólo se iba a cambiar de tramo por selección o concurso.

El muchacho que sabe es maravilloso, pero pasa de nivel si además gana una selección o unconcurso, si no, no pasa. El cambio de nivel, cambio de niveles – ¿se acuerdan? – A, B, C, signi-fica que un cambio de nivel es alrededor de un 20% más en su salario, o sea que es importante.Cambiar de nivel tiene un fuerte incentivo.

¿Cuáles son los requisitos para cambiar? Uno es la permanencia, es decir que tienen que habertranscurrido los años, esto puede ser criticable pero en el ámbito público es muy difícil corrersede ese paradigma, la evaluación que es anual y que cambiamos, no la traje porque iba a ser di-fícil mostrar todo y lo que se llama una acreditación, o sea no solamente evaluación sino acredi-tación. Para la acreditación tenemos un comité de asesoramiento técnico conformado por geniosdel hospital y los gremios. Allí solamente está la conducción de recursos humanos, luego no hayconducción del hospital. Sí, hay conducciones intermedias pero que está muy ligado a capacida-des técnicas, y por supuesto la presencia gremial. Allí se decide año a año cuáles son los cursoso capacitaciones que van a dar créditos para poder cambiar de nivel, esto es una decisión anual.Por otra parte para que uno pueda cambiar de nivel, tiene que ir y presentarse; yo quiero y estoyen condiciones. Es decir, no es automático, entonces tengo que ir al comité de evaluación que esla dirección y gerencia del hospital, o sea tiene el máximo nivel del hospital, en el cual tengo quellevar mis antecedentes en la cual diga que he cumplido con la permanencia, que tengo una eva-luación positiva los años correspondientes y que he cumplido con la acreditación que el comitéde asesoramiento de acreditación ha designado.

Estamos en eso, ¿resultados? todavía estamos trabajando hay mucha resistencia inicial. Hi-cimos una encuesta del clima laboral y nos dio para bastante mal humor, porque había muchabronca respecto a la carrera, muchos por varias razones pero estamos realmente en un gran



descenso de ese mal humor, franco descenso más allá de los payasos en los jardines y las notasde la prensa.

La población hospitalaria en general está realmente aceptando y tomando esto como una opor-tunidad de mejora.

Recursos humanos en sector público. Yo estoy totalmente de acuerdo con los incentivos eco-nómicos, cuando estemos hablando de salarios competitivos, porque si hablamos de salarios in-dignos ya no podemos seguir hablando.

Creo, y creemos en el hospital, y forma parte de un paradigma en la filosofía que es funda-mental el trabajo en equipo, el sentido de pertenencia. Yo pertenezco a este hospital, estoy orgu-llosa de pertenecer y no cambiaría este lugar de trabajo, eso es mística.

En el sector público tenemos que apostar a estas que son nuestras reales herramientas concretasy posibles, el resto son maravillosas, salvo para los que tenemos contratados que son los anestesis-tas, en el resto es a puro muñeca, presencia, diálogo permanente y participación. Muchas gracias.

Coordinador. Muchas gracias Fina.Vamos a continuar con la intervención del Doctor Arnaldo Medina, directorejecutivo del Hospital El Cruce de Alta Complejidad en Florencio Varela.

Arnaldo Medina.

Muchas gracias. Yo formo parte de lo que ayer dijo Ginés del cementerio de ex presidentes deAES, que estamos presentes aquí en las jornadas pero todavía participamos y seguimos querien-do a esta institución y bueno, acompañando.

Hoy voy a hablar desde un hospital público también, igual que Josefina recién. Yo he habladocon la gente del hospital y algunos están aquí presentes respecto a qué comentar o no de nues-tra experiencia, y existe un consenso de hablar un poco de la experiencia en sí, o sea sabemosque no hay muchas experiencias de incentivos económicos en el sector público, creemos quenuestra experiencia es muy cargada de muchas cosas.

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En principio, de discusión y mucha participación desde el Comité de Gestión Estratégica delHospital, el cual integramos distintos sectores de la conducción del hospital y áreas que tienenque ver con la estructura, desde el ámbito de los jefes de servicios o coordinadores de áreas quenos reunimos todos los miércoles al mediodía y con quienes hemos discutido bastante este temay después con los trabajadores en general del hospital.

¿Qué nos llevó o qué nos decidió a iniciar esta política de incentivos?. En principio hacer algo,mover algo, es decir tratar que las cosas cambien, hacer algo distinto.

Segundo, no voy a explicar demasiado quiénes somos, somos un hospital SAMIC al igual queel Garrahan y tenemos la posibilidad en la gestión de llevar adelante una serie de herramientasque nos permite la autonomía o la autarquía.

Entonces creo en el sentido de aprovechar la oportunidad, y partimos de la base, en el plan-teo de que esto es una experiencia inicial, tímida, con un acuerdo entre todos, entre todos de queasí como empezamos esta experiencia en algún momento podemos bajar la persiana y decir: No,no seguimos porque realmente existe la posibilidad, de que aplicar este tipo de incentivos puedaser nocivo o perjudicial en cualquier institución.

Cuando uno analiza la bibliografía y lo hemos hecho bastante respecto a lo internacional, res-pecto a estas iniciativas, uno se desanima bastante porque encuentra más fracasos que éxitos, y amí me tocó participar de la jornada de Economía de la Salud en España y escuchar al director deatención primaria que explicó los incentivos que tienen los GP en Inglaterra, que representan el20% de sus ingresos y un académico a través de sus investigaciones hablaba a favor de estos in-centivos y los beneficios que tenía para el sistema de salud y otro, también muy prestigioso, decíatodo lo contrario. Decía que era un fracaso, una barbaridad y que si ese dinero lo distribuían entretodo el recurso humano de toda la fuerza de trabajo aumentando el salario, el beneficio segura-mente hubiera sido mucho mejor porque los incentivos eran perjudiciales. Los tres en una mesamuy a lo inglés, sin moverse una pestaña y sin discutir pero diciendo cosas totalmente opuestas.

Bueno, esto es en lo que estamos inmersos respecto a los incentivos. En el tema de los incenti-vos, quizás lo más importante sea hablar de la motivación más que de incentivos. Creo que este cua-dro, lo que trae es una toma de posición también respecto a que lo más importante no son los in-centivos extrínsecos, el reembolso en sí, sino los intrínsecos, los que están en las personas y los tra-bajadores de la salud tienen muchos incentivos intrínsecos y en esto coincido con Fina, que hay quedefenderlos porque es lo que llevamos en el ADN respecto al altruismo, a la calidad que no es uninvento de la industria, sino que nosotros desde el sistema de salud tenemos mucho para enseñar ala industria respecto a la calidad porque es muy anterior, la postura de la calidad en el sistema desalud que en el modelo industrial y pareciera que ahora estamos copiando del modelo industrial.



Es decir, estas cosas están en nuestra forma de ser. Respecto a los tipos de incentivos, los ex-trínsecos tienen que ver con salarios, prestaciones al paciente, las condiciones de trabajo.

Yo creo que este es uno de los principales incentivos en nuestro hospital, nosotros hemos hechoevaluación de clima laboral y bueno, lo que dicen los de afuera es que se ve un ámbito de trabajotranquilo, que hay pacientes muy graves, pero que la gente está con tranquilidad haciendo su tra-bajo, y en eso realmente adherimos y creemos que es muy bueno, en ese sentido hay que trabajary si ustedes me preguntan en nuestro ámbito hospitalario qué es lo que más valora la gente, yo creoque es el prestigio, la posibilidad de crecer, de tener nuevas habilidades, nuevos conocimientos, etc.

Respecto a un poco de teoría pero que es importante, nosotros empezamos a teorizar despuésde comenzar con esta idea de los incentivos, como les decía lo importante es la motivación.

En la teoría del principal agente, se plantea lo que es la identidad, es decir que en la medidaque se puedan alinear los objetivos del agente con el principal, que es quien contrata, en el sen-tido que se puedan identificar los objetivos comunes, se logra la identidad y eso es la principalfuente de lo que se denomina hoy capital motivacional.

Aparentemente esto tiene que ver con un activo de cualquier empresa y también de los hospi-tales que influyen en el desenvolvimiento pero esto es a largo plazo. En cambio de esta identidad,el real motivador de la fuerza de trabajo tiene dos autores, que ha escrito mucho de esto e inves-tigado, los incentivos económicos, la recompensa y el control también actúan en el corto plazo ygeneralmente tenemos tendencias a actuar sobre este tipo de incentivos.

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En cambio, los otros incentivos, los que van a la cultura organizacional que tienen que ver coneste capital motivacional, son objetivos de largo plazo que generalmente son muy difíciles demedir, y desde los tiempos políticos, difíciles de aplicar precisamente por el corto plazo que tie-nen los tiempos políticos, en cualquier institución en la gestión, no solamente autoridades sani-tarias sino también director o directivos de la institución.

También podemos decir que los incentivos pueden ser sociales, organizativos o individuales.También hay en esto una toma de posición, lo más importante son las reglas de juego indudable-mente que es la carrera, la Alianza Mundial de los Recursos Humanos, creo que en el año 2004,planteó que el principal incentivo son las carreras sanitarias en todo el mundo, y nosotros esta-mos trabajando en esto. Creo que esto contribuye mucho tanto en el clima laboral como en la mo-tivación, es decir que la gente se sienta que pueda crecer.

Dicen los que conocen de esto, que el trabajador sienta que puede crecer dentro de una insti-tución, y que pueda mejorar su situación no solamente económica sino su posicionamiento encuanto a la responsabilidad, conocimiento y nuevas habilidades que es muy importante.

Los organizativos, yo creo que la organización manda, a mí me da mucha bronca cuando sehabla de ponerse la camiseta. Les digo la verdad, creo que es un término que está gastado, abu-sado y que ya no sirve más, nos hace daño.

Generalmente, atrás de muchos problemas, muchos descompromisos de recursos humanoshay un problema organizativo. Solamente un ejemplo que yo observo siempre, y me gusta muchoutilizar que es en el área de emergencia.

Si hacemos una encuesta, a quien le da muy mal es al empleado administrativo, en todo elmundo, de acá o en la China, a los administrativos les va muy mal, un poco mejor a los enferme-ros y mejor a los médicos.

A los administrativos les va muy mal, porque resulta que el administrativo es el que pone la carapero no está empoderado para resolver ninguna situación. Es más, si lo despierta al médico, el mé-dico lo reta y lo maltrata, esta es la realidad, todos la conocemos. ¿Qué ocurre? Se desmotiva y esel que pone la cara, rechaza porque no tiene otra situación, porque no está empoderado.

Por otro lado en las instituciones están llenos de tapados, todos lo sabemos, hay mucha gentetapada que no tiene la posibilidad de expresarse y creo que el lenguaje de las instituciones estáhasta en aspectos de infraestructura, aspecto físico. Es decir, cuando entramos a un hospital tiene



rejas o está lleno de sucuchos donde la gente se esconde, eso responde no a que todos somosmalos y queremos escondernos, y no queremos poner la cara, sino que no hay empoderamiento.

Hay un problema organizativo, entonces indudablemente después de las reglas de juego lo másincentivador es la buena organización. Y, los individuales donde entran en juego mucho de los in-trínsecos y ahí pondría el prestigio, entonces tiene que haber una transición paulatina, dice Vicen-te Ortun Rubio del ser al hacer. Generalmente lo que uno incentiva es el ser, pero es muy difícilporque es muy difícil medir y es muy difícil establecer comparaciones.

¿Qué nos pasó a nosotros en nuestra experiencia? ¿Cuál fue el principal problema?Si era objetivos lo que íbamos a incentivar, si lo medíamos o no, y lo que tengo para decirles

es que sentimos que nuestra política de incentivos va creciendo en conjunto con nuestra organi-zación, o sea nosotros vamos creciendo en nuestra capacidad de gestión y también nuestro con-cepto de la gestión y vamos desarrollando las políticas de incentivo pero claramente hay una tomade posición.

Es decir, nosotros nos estamos volcando más hacia la importancia del conocimiento, al sercomo factor productivo, al capital motivacional y a la cultura organizacional.

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Es decir, acá en este gráfico muy sencillo lo tratamos de mostrar, es que el incentivo económi-co no actúa como una zanahoria, es decir esto no es un motivador para la performance, esto noes eso, esto es una inversión más pequeña, una señal para mejorar la cultura organizacional através de la comunicación.

Creemos que el sistema de incentivos, sea mucho dinero o poco dinero, es una poderosa he-rramienta de comunicación. Es una señal que da la organización respecto a qué es lo que buscaque se pueda alinear con su estrategia.

En nuestro programa de incentivos, definimos cuatro áreas para trabajar en esto de buscar elconocimiento.

Parece que somos organizaciones del conocimiento, el conocimiento es nuestro principal acti-vo, nuestro principal capital. La investigación, la capacitación y el cumplimiento efectivo de obje-tivos del Plan Operativo nual.



El desempeño en el puesto de trabajo es algo de lo que estamos un poco lejos todavía, si bien em-pezamos ya con una experiencia, porque el servicio de enfermería ya empezó hace un tiempo, y nova a estar en el programa de incentivos por ahora porque ustedes saben que medir desempeño esmuy difícil, y nosotros recién estamos terminando de definir los perfiles de los puestos de trabajo.

Después de cuatro años de estar funcionando, esto es una deuda que teníamos y creemos queestamos todavía lejos, y que nos va a llevar un par de años más.

Los recursos humanos del hospital. Tenemos esta proporción de enfermeras, técnicos, médi-cos. Yo voy a pasar rápido esto para ir directamente al grano, a los incentivos. Es muy poco loque distribuimos, estamos hablando de un 12% de la masa salarial mensual.

Empezamos en el año 2010, estos son los incentivos que distribuimos en el año 2011, poreso les digo que es muy tímido, sin embargo estos incentivos que se cobraron entre los aguinal-dos representan para el que menos cobró mil ciento dieciséis pesos y cinco mil novecientos diezpara el que más cobró.

Obviamente tampoco podemos disponer de mucho dinero porque respondemos a una realidadeconómica determinada. Estamos insertos también en un programa financiero que nos plantea laNación y la Provincia y creemos que no podemos hacer una aventura con el dinero, por eso to-mamos este camino, si bien nuestra idea es llegar a una masa salarial anual si nos va bien, estaidea de ir tímidamente y de a poco para ver qué va pasando. Bien.

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Estos son los criterios de incentivos adoptados, al principio fue simplemente la presentacióndel plan operativo anual por servicio, si lo presentaron o no en tiempo y forma, la mayoría lo pre-sentó y en un 30% de la investigación, después fuimos incorporando capacitación y una caracte-rística de nuestros incentivos es que no son fijos.

Es decir, todo incentivo tiene una resolución del consejo de administración que es específicapara esa liquidación de incentivos, es decir que está claro que son estas las cuatro áreas que yoles indicaba, las que incentivamos pero siempre puede cambiar, no hay incentivos fijos y respon-de a las necesidades y a la estrategia del hospital. Yo simplemente voy a ir al impacto que medi-mos de esto y a combinar con unas reflexiones.



Hicimos encuestas en las que el 68% de los encuestados tuvo una actitud positiva respecto alos incentivos, bastante conocimiento del incentivo, si bien es alto el desconocimiento nosotrospensamos que era mayor todavía, es muy difícil comunicar esto y la gente considera que estimu-la la productividad del hospital, está de acuerdo en que se incentive la investigación, y tambiénel POA, y proponen cuando se les pregunta, que se incentive el desempeño en la capacitación.

Esta es la primera encuesta, cuando todavía no estábamos incentivando capacitación. Hicimosotra encuesta, un poco más completa y forma parte de un programa de investigación que tene-mos en el hospital y acá cuál es la pregunta:

¿Realmente esto incentiva la investigación? Es muy difícil demostrarlo, lo que sí en el ser, lo quehubo un incentivo fenomenal fue a la asistencia a cursos de investigación me estoy refiriendo, a laasistencia a cursos de metodología de la investigación, realmente se movilizó mucho el hospital.

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Respecto a la capacitación, hicimos capacitaciones propias del hospital que incentivamos y re-almente se volcó mucho a la gente, hubo más de cuatrocientas personas que participaron en unprograma de capacitación vinculado a que la gente conozca qué es el hospital, los objetivos es-tratégicos, que de a poco se identifiquen más con la estrategia del hospital.

Después tenemos, otras actividades de capacitación, ahora estamos trabajando con un sistema decréditos también que nos va a servir para la carrera y que van a entrar en el programa de objetivos.

Estas son un poco todas las áreas que hoy pensamos incentivar en el sistema de créditos queya está elaborado y la tabla de asignación de créditos.



¿Qué estamos incentivando hoy? Los cursos que desarrolla el hospital, tenemos cursos en nor-mas ISO en los que participaron más de ciento sesenta personas, los cursos que yo les mencio-naba para identificación del personal, cursos de negociación, cursos de liderazgo.

Acá está la tabla de asignación de créditos para que tengan una idea de cómo, que por cadacertificación que hace un trabajador del hospital, se le asigna un crédito que después va al lega-jo y nos va a servir para la carrera y nos sirve también para el programa de incentivos. Como con-clusión, lo importante es lo emocional.

Sí, hay climas, esto influye, el esquema laboral influye en las emociones de los trabajadores yeso indudablemente influye en la conducta.

Hoy creo que terminó Patricia en la última ponencia que decía esto de la influencia, lo que noscomunican los superiores ¿no?

Creemos que todos estos gestos, o sea la comunicación es muy importante pero más que elmail, o el cartel, el gesto ¿no? la actitud. ¿De qué manera influyen después en la conducta de lostrabajadores? A esto hay que darle mucha importancia.

Y para finalizar, me pareció que esta frase de Vicente Ortún Rubio desde España, que él se hadedicado mucho a este tema de los incentivos, y lo noté hace unos años que hablé con él, no sé,hace tres o cuatro años que era muy pesimista. Y, ahora lo veo un poquito más optimista en estaidea de que algo hay que hacer, no nos podemos quedar quietos sin hacer nada.

Bueno, iniciemos nuevas experiencias, movamos la cosa pero tener presente lo de la motiva-ción intrínseca y tener presente que con estas políticas de incentivo podemos hacer un desbara-juste fenomenal y tener en cuenta que podemos terminar desincentivando porque está la carac-terística de que puede haber, y es muy común.

Nosotros solamente incentivamos una tarea, no multitarea, ponemos en ponderación una solatarea, al trabajador le estamos dando una señal para desalentar otras. La dificultad es para mediry bueno, después la conducta, la motivación intrínseca de que por sí existe en los trabajadores.Bueno, espero en un futuro poder contarles cómo nos sigue yendo.

El año pasado habíamos hablado de esto también en la pre jornada de la AES, estamos eva-luando esta política, como les decía, desde largo plazo así que bueno, se irán enterando de cómonos va con el tiempo y realmente esperamos que no tengamos que bajar la persiana y podamosseguir desarrollando esta política.

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Muchas gracias.

Coordinador. Gracias Doctor. Y para cerrar las ponencias de la mesa vamos aescuchar al Doctor Leonardo Caruana que es Subsecretario de Salud del Mu-nicipio de Rosario y nos va a traer su visión de esta temática.

Leonardo Caruana

Buenos días para todos. Ante todo agradecer a la Comisión Directiva de AES por la invitación.Yo en realidad, a diferencia de las exposiciones anteriores no vengo como referente de una insti-tución sino de haber recorrido gran parte de las instituciones de la Secretaría de Salud Pública.

En este momento voy a hablar de la experiencia de un Subsector Público como una experienciaquizás inédita en relación a otras de otros países y de otras provincias en relación al desarrollo enel ámbito municipal y a una competencia que en algún momento se dio y en este momento esta-mos tratando de integrar que tiene que ver con una competencia e integración público-público.

Esto es un desarrollo de más de veinte años de trabajo y digo, pensaba en el título en relacióna los incentivos, yo fundamentalmente acuerdo con gran parte de los conceptos porque en reali-dad y, sobre todo con la experiencia del panel anterior donde se planteaban cuestiones que tie-nen que ver con los incentivos económicos no reflejándose en un cambio en las prácticas, y laverdad que uno viene trabajando con muchos otros porque la experiencia de Rosario es un des-arrollo de un aporte colectivo de muchos trabajadores y venimos trabajando en una línea que tieneque ver con los incentivos.

Más allá de los incentivos salariales, o adicionales que vamos a estar hablando por trabajar endeterminados lugares, fundamentalmente lo que tiene que ver con el modelo de atención y cómopensamos la clínica y el modelo de gestión y cómo pensamos la toma de decisiones al interior delas organizaciones.

Particularmente, creemos que estos dos ejes tienen que ver con el incentivo porque tenemosexperiencias concretas, hoy se habló aquí de la situación de anestesia y muchas veces situacio-nes que tienen diferencialmente salarios al interior de los trabajadores y eso no refleja un desarro-llo creativo de esa disciplina al interior de las instituciones.



Entonces, la verdad que lo que tengo para mostrar y lo que pensábamos con el equipo paramostrar tiene que ver fundamentalmente con algunas experiencias que hacen que los trabajado-res nos encontremos con la obra, que nos encontremos con nuestro resultado.

¿Y por qué no nos encontramos con el resultado? Bueno, quería también incorporar algunos li-neamientos teóricos para poder debatir que nuestras organizaciones no son fenómenos naturales,se han organizado en función de teoría, en función de copiar a otras organizaciones.

Nosotros formamos residentes con un sistema que tiene que ver con la formación militar, y estono es casual, formamos residentes en tres años de una forma en la cual después esa formacióndel recurso humano termina siendo los futuros trabajadores del sistema de salud.

Digo, en relación a esto, felicito también a la gente de AES en relación al tema elegido. AyerGinés González García hablaba de que los recursos quedan siempre al final, nosotros venimosdesde el año pasado organizando un congreso entre el municipio y la provincia que convocó a tresmil trabajadores, y uno de los ejes tiene que ver con los trabajadores de la salud, entendidos tra-bajadores de salud a todo el equipo; administrativo, mucamas, profesionales, y todos los que in-tegran la comunidad hospitalaria o los centros de salud.

Antes de empezar y para ejemplificar quería una cuestión pero para pensar de dónde venimos.

Fragmento Película. Tiempos modernos.

Bueno, seguramente esta película, Tiempos Modernos, es conocida por todos. La idea erapoder verla nuevamente para pensar en nuestros lugares de trabajo y cuánto de lo que se des-arrolló en los hospitales han copiado este modelo.

Cada uno de ustedes seguramente habrá leído en algún momento todo lo que refiere a la teo-ría de las organizaciones, pero lo que implica la fragmentación, la división de nuestras institucio-nes en distintos departamentos es diferente.

En relación a lo que planteaba antes, al inicio, la experiencia, desde cualquier lugar uno lahabla, desde donde se sustenta. Los pilares de la política de salud se basan fundamentalmente,en los valores que tienen que ver con accesibilidad, universalidad, equidad, gratuidad, participa-ción comunitaria e integralidad.

Con respecto a las teorías de las organizaciones, fundamentalmente, lo que intentamos es rom-per con estas tres teorías que tienen que ver con la administración tradicional, y fundamentalmen-te, tomamos el trabajo y los aportes del campo del sanitarismo de Brasil, de la gestión colegia-da, la lógica de redes, las organizaciones de adentro hacia afuera.

Esto es lo que hoy tenemos en nuestras organizaciones, en nuestras direcciones y cómo pen-samos. Ahora voy a comentar algunos dispositivos que intentan romper y que actúan como incen-tivos en relación a la participación de los trabajadores y encontrarnos con la obra.

Es decir, esto es la traducción de la película Tiempos Modernos en nuestros hospitales y ennuestros centros de salud, la división por departamentos, por área, la cadena de mando.

No es necesario romper administrativamente con esto, porque hay leyes, hay burocracia, haysindicatos que lo sostienen, pero sí se puede pensar en grupos colegiados y en organizaciones di-ferentes del trabajo.

En este sentido, las tres preguntas que nos hacemos y, fundamentalmente para pensar dife-rentes modalidades de trabajo, tienen que ver en cómo es la clínica, cómo es la gestión, y cuáles el modelo de financiamiento.

En el sector salud, particularmente en Rosario, el modelo de financiamiento tiene que ver conla salud planteada como un derecho a partir del aporte del presupuesto destinado a la salud pú-blica municipal que es del 28%. .

¿Cuáles son los ejemplos en relación a pensar los dispositivos de gestión y los dispositivos deatención diferentes, que nosotros lo evaluamos como una mayor implicación del trabajador enel sector público?

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Tiene que ver con colocar al trabajador en el centro de la atención. Históricamente quieneshacen admisión por guardia, están totalmente separados de los que hacen la vigilancia de lasalud, es decir, aquellos que trabajan con conocimientos poblacionales. Los sanitaristas están porun lado, y los que hacen clínica por otro.

Es decir, nosotros trabajamos fuertemente, con una visión de valoración de riesgo, intervencio-nes clínicas, y dispositivos de análisis poblacionales en la intersección, donde justamente los trescírculos se cruzan.

Para pensar trabajadores con estas tres dimensiones, que los sanitaristas piensen en la pobla-ción, los clínicos piensan en el individuo y las guardias piensan en quién ingresa primero. Este esel ejemplo del desarrollo de lo que significa trabajar en vigilancia de la salud, en lo que es admi-sión o valoración de riesgo, y en lo que significa la ampliación de la clínica.

Con respecto a lo que nosotros hacemos, yo quería plantear cuatro ejemplos en relación al tra-bajo con incentivos que tiene que ver con la relación con nuestros trabajadores.

Uno de ellos tiene que ver fundamentalmente con generar espacios de participación. Es decirque nosotros, así como en la película Tiempos Modernos, se necesita de una cinta de montaje,para pensar dispositivos de participación se necesita reuniones de equipo. Esto es lo que genera-mos en cada centro de salud de los cincuenta y dos centros, y ahora serán ochenta, en relacióna integrarlos con el Ministerio de Salud Provincial y es que tengan un dispositivo de reunión deequipo interdisciplinario.

Esto significa discutir la gestión y organización del centro en ese espacio, es decir no hay otroespacio de planificación que no sea este.

El otro punto tiene que ver con la salud de los trabajadores. Esto es trabajar fuertemente conla ART, que es propia y del estado, y con los comités en el marco de la ley de higiene y seguri-dad laboral. Esto es empezar a generar comités de higiene y seguridad laboral en cada uno de loslugares de trabajo. Esto significa discutir y analizar entre trabajadores y efectores los riesgos en eltrabajo, porque también esta otra línea estratégica en relación al involucramiento que es la pro-tección del trabajador.

La verdad que no tenemos experiencia en incentivos económicos, más allá de un adicional quelo voy a plantear ahora. El otro punto tiene que ver con las contrataciones, es decir trabajar cadavez más en evitar las contrataciones de los trabajadores que vulneren derechos. Esto significa quesean contrataciones que tengan garantías y los mismos derechos que el resto de los trabajadorespara poder trabajar en un marco de igualdad.

La asignación especial como un incentivo diferencial, más allá que hay otras especialidades comoen terapia, en unidades críticas, en otros lugares de la Secretaría de Salud Pública tiene que ver conuna asignación especial, función para el centro de salud como un eje pero no es el único, y no garan-tiza mayor importancia. Digamos, también valoramos un adicional diferente, y una remuneración di-ferente por trabajar en el primer nivel de atención. Ahí es donde el doctor Ginés González García decía,que se encuentran algunas de las dificultades, porque hoy las dificultades giran en relación a situa-ciones de violencia y otras problemáticas sociales que también golpean nuestras instituciones demayor complejidad, que no están tan cercanas a los barrios, pero entonces existe un adicional fun-ción centro de salud diferencial en relación al resto de los servicios.

Esta es la característica de la Secretaría de Salud Pública con centros de salud, hospitales desegundo nivel, hospitales de tercer nivel, internación domiciliaria, hospitales de emergencia, hoyintegrados con el resto de los efectores con respecto a lo que significa el trabajo con los clínicos.

Están disponibles los dispositivos de participación, está el eje de salud de los trabajadores.Ahora, cómo pensamos la implicación de clínicos y generalistas como interconsultores. Este es elotro eje que venimos trabajando y que tiene que ver con diseñar dispositivos de mayor implica-ción. No lo cuento como una experiencia anecdótica sino como particularmente, apostar a queeste es otro incentivo. Es decir que estamos trabajando por ejemplo con especialistas, ya no en



el acceso de especialistas, y clínicos con la clásica lista de espera sino hoy por ejemplo hay equi-pos de neurólogos discutiendo la interconsulta con los equipos de referencia.

Nosotros apostamos a diseños organizacionales que tienen que ver, con ya no los neurólogosen un segundo nivel solamente esperando que las consultas lleguen sino que de consultas avan-zamos a otro dispositivo que tiene que ver con analizar población. Y esto es involucrar al neuró-logo en el territorio, en discutir con sus clínicos cuáles son los problemas de salud más frecuen-tes, si tenemos por ejemplo con nefrología de la misma característica, y qué es lo que vemos, cuáles el impacto.

Es la implicación y el entusiasmo de encontrarnos con resultados entre el nefrólogo, el labora-torista viendo y analizando los laboratorios, por ejemplo, de creatinina y armando, o planteandopautas de alarma a esos clínicos y nefrólogos en relación a cómo trabajar diferente con un pacien-te con insuficiencia renal aguda dependiendo del grado.

Todo esto que parece sencillo hacerlo lleva mucho tiempo de trabajo porque, en realidad, nos-otros estamos acostumbrados a que el nefrólogo espere la interconsulta de un clínico, que el clí-nico lo derive y habitualmente hablamos de turnos, de referencias escritas en un papel y de con-tra referencias en la historia clínica. Esto es un salto a pensar dispositivos nuevos, dispositivosque tienen que ver con otra implicación del trabajador en el proyecto.

Es decir, nosotros apostamos a que los trabajadores se encuentren con la obra y que no seanparte de una cinta de montaje, es decir en las interconsultas y solamente en la fabricación de con-sultas entre clínicos y especialistas, muchas veces nos perdemos cuál es el resultado final de loque nosotros hacemos.

Para cerrar, el otro punto que trabajamos fuertemente tiene que ver con la formación, es decirlas residencias de las especialidades lineales, por supuesto trabajamos con el Plan Nacer, no quie-ro ser reiterativo porque realmente suscribimos a esto, y vemos que los beneficios del Plan Nacerse traducen en obras para las instituciones, donde están nuestros trabajadores

Y, ¿en qué punto estamos? en seguir trabajando el cómo. Es decir, seguir trabajando con nues-tros gestores y equipos en diseños organizacionales que incentiven la implicación en un proyec-to sanitario.

Esto es, por supuesto, con contradicciones, con fracasos, con aciertos, lo que nos ha llevadoen veinte años a una construcción colectiva de muchos. Siempre nos hacemos algunas pregun-tas, decimos; ¿si algo es necesario y posible, lo hacemos?

A veces hay cosas que no son necesarias y las hacemos, y a veces hay cosas necesarias e im-posibles. Cuando algo es necesario e imposible, tenemos que pensar en nuestra cabeza, funda-mentalmente, porque todos los días tomamos decisiones, que hay que cambiar las reglas dejuego. Muchas gracias.

Coordinador. Lo que quería era reservar un pequeño tiempo para las interven-ciones de todos ustedes. Yo hago una modalidad distinta a la habitual que esque desde el panel le vamos a hacer preguntas al público, no vamos a acep-tar preguntas, no vamos a aceptar opiniones, cada uno tiene un minuto paraemitirlas y les voy a dar algunas preguntas como guía para los comentarios: ¿Los incentivos pueden generar ineficiencia? ¿Se deben o pueden incentivar-se aquellos aspectos que no tengan posibilidades de medirse objetivamente?¿Los incentivos deberían ser individuales, grupales o ambos? Queda abierta lalista de oradores.

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Audiencia. En Misiones tenemos algo que decimos que los hechos superan las palabras. Yosoy odontóloga y respecto al Plan Nacer –ha costado mucho en el sistema de salud ubicar a laodontología– y allá hemos conseguido y he conseguido –por suerte– que el Plan Nacer ha equi-pado ocho CAPS y en una primera etapa, por eso para que vean que es cierto, y en una segundaetapa, que esos CAPS tenían equipos dentales nuevos, cero kilometro, han solicitado los efecto-res de CAPS aparatos de rayos, así que estoy muy agradecida por eso.

Audiencia. Buenos días. Quiero contestar algunas de tus preguntas porque son las que nos ha-cemos todos los días, y te voy a contestar algunas desde mi experiencia. Los incentivos cuandoson fijos se transforman en un derecho adquirido y dejan de incentivar absolutamente todo, poreso me gusta la experiencia que está intentando Arnaldo de incentivar distintas cosas porque sino, no incentivan nada al poco rato.

En cuanto a si los incentivos deben ser colectivos o individuales, yo también estoy de acuerdocon que deberían ser ambos, lo que no tengo la receta y cuáles son ni cómo se aplican pero apli-car incentivos individuales me ha pasado ya, y he tratado de ponerlo en práctica, y me pareceque los incentivos colectivos son muy difíciles de hacerlos proporcionales al esfuerzo, pero nece-sariamente, si queremos abordar la teoría que es poner en práctica, que los resultados son los re-sultados del esfuerzo en conjunto, tiene que ser incentivo colectivo, no podemos dejar a los ad-ministrativos fuera del incentivo, porque en realidad después es la tarea de los que se ven.

En realidad no puede realizarse si no el resto de las tareas. Sí, creo que debe ser colectivo, loque no sé es cómo

Audiencia. Si. Bueno, también desde mi experiencia, estoy de acuerdo con los incentivos, pri-mero me voy a presentar. Soy empleada administrativa pública del área negra, área cero. Tendríaque cambiar a un nivel administrativo a un nivel profesional que está relacionado con las medi-cinas que no están incorporadas, las no invasivas, las naturales, las ayurveda, etc. Entonces, den-tro de esto se podría pensar y también a todo nivel, a nivel económico y a nivel de cumplimien-to con la ley y con todo lo que hace falta, realmente que los incentivos fueran en orden priorita-rios para becas de estudio y para el personal, que algo de eso se está haciendo en el área de saludpública, con muchas dificultades, muchos riesgos porque estamos fuera de un marco legal. Esoen cuanto a los incentivos.

También como experiencia en la época… primera etapa en la época que trabajaba para IBM,estábamos trabajando y hacíamos trabajar a los trabajadores con participación, encuentros y reu-niones de grupo, digamos, capacidades que no tienen que ver con nuestra actividad, o sea can-tar, peñas y demás.

Es decir, encuentros humanísticos, no relacionado con el trabajo puntual como forma de poderinter conocernos humanamente y salir de cronos, dejar de ser esta cinta de trabajo.

Bueno, y por último en relación al Plan Nacer, y me parece que en cuanto al campo de inves-tigaciones, es un alerta roja que tengo por experiencia en cuanto a lo que son los sistemas, y encuanto a unas cuantas cosas más, en relación a lo aeroespacial, lo invasivo que representa la acu-mulación de datos sobre las personas, el peso de la letra incorporado al tema de internet.

Audiencia. Con relación a los incentivos, lo que creo que hay que incentivar es el pensar los dé-ficits de la organización, no incentivo persona, sino incentivo todo aquello que me permita hacer quela organización mejore en la línea de lo que estaba expresando Leonardo. Adhiero a esa idea, tengoque mirar la organización como un conjunto, detectar cuáles son las debilidades, e incentivo todoaquello que me permita vencer las debilidades o caminar en una escalera creciente y eso funciona.

Audiencia. Me gustaría saber qué piensa Fina y Arnaldo sobre el tema de aplicación de in-centivos, y sobre el tema de aplicación de incentivos diferenciados, en términos de cómo res-ponden, cómo se fija la escala y los grupos de incentivos a los distintos niveles, porque cómouno selecciona cuáles son los grupos claves a los cuales voy a incentivar. y a cuáles no y quéefecto negativo tiene.



En términos de eso uno puede ver la experiencia española, la experiencia de Andalucía, de distin-tas comunidades que ya en los 90, estaban planteando todo este tema de incentivos, programa y quedespués evaluaban si había efectos negativos o no, un poco cómo fue la experiencia de ustedes.

Audiencia. Yo soy, Secretario de Salud de Florencia Varela. Ahí el primer punto con respecto alos incentivos del Plan Nacer han sido un interesante estímulo a las organizaciones de los equi-pos porque han sido como un motor de organización importante, aunque ha generado una prime-ra respuesta al manejo de esos incentivos en recursos más de hotelería como ser televisores, mi-croondas para el equipo de salud, que en los procesos pertinentes pero bueno, era importante evi-dentemente la masa de los equipos, dar respuesta a este tipo de necesidades y el programa enese punto lo hizo.

También hay un límite muy delgado entre lo que es el objetivo del programa y el objetivo delincentivo porque muchas veces, se pretende más aumentar el incentivo que mejorar las trazado-ras. El incentivo se vuelve en el objetivo del programa y no la trazadora, entonces hay un fino lí-mite en la lógica de los equipos, a qué responden más en el trabajo, si a mejorar la recaudaciónpara el equipo o a mejorar los resultados operacionales.

Otro punto, es que acá los dos hospitales de alta complejidad valoraron el concepto de perte-nencia, y esa pertenencia es completamente contraproducente para el resto del sistema, porqueeso hace que cuando los trabajadores del sistema generalmente, y esto lo podrá convalidar el Se-cretario de Salud de Rosario pretenden ascender en esta necesidad de tener una carrera que nosposicione mejor en la valoración de nuestros pares.

No generalmente de la comunidad, lo que nos interesa es la valoración de nuestros pares y en lacultura institucional la valoración mejor de los profesionales cuanto más alta complejidad tengamos.

Y a nosotros nos ha pasado que el concurso del hospital público, en Mi Pueblo un hospital demediana complejidad, ha hecho como un gran esfuerzo para adentro de la organización un exce-lente modelo de regularización, pero ha fraccionado a los médicos de primer nivel, que se presen-taron en el hospital, y entonces tenemos una escala salarial para un hospital con mayor jerarquía,dentro de la valoración de equipos de salud, con más escala salarial, una intermedia en el hospi-tal provincial, y a nivel de centro de salud.

Si bien estamos respondiendo a la carrera médica hospitalaria, y tenemos el mismo salario,el hospital de Florencia Varela tiene un incentivo de desfavorabilidad que es del 15% que nos-otros, como estamos dentro de la estructura municipal, no podemos cubrir, y entonces genera,todo esto, un incentivo al revés.

Digamos, estamos potenciando el flujo hacia el agujero negro. O sea, la alta complejidad, lamediana complejidad hace su paso intermedio que es fraccionar a los centros de salud y los cen-tros de salud se ven despoblados.

Digamos, hoy cuando yo trabajo, en el Hospital Garrahan sobre la contra-referencia nos cen-tramos en los pacientes complejos, no en los pacientes de bronquiolitis, que deciden voluntaria-mente ir al Hospital Garrahan, porque yo no tengo pediatra para cubrirlo, entonces ese no es unproblema que se pueda resolver.

Josefina Rodríguez. Hay varios modelos que hemos ensayado de incentivos. Estaba pensan-do, ejemplos prácticos de los últimos tiempos y entonces abonando a que no siempre son incen-tivos económicos, les cuento que tenemos un serio problema en transporte horizontal respecto ala forma en que se transportaba material esterilizado desde la esterilización hacia los distintos lu-gares, por un cierto conflicto importante entre transportistas y esterilización.

Lo que se hizo fue llevar el tema con la participación de las direcciones, inclusive yo lo llevé ylo levanté a la dirección ejecutiva, llevando los trabajadores de transporte horizontal, llevando lostrabajadores de esterilización, e hicimos rediseño de procesos y rápidamente porque en definitivalos que trabajaban, sabían perfectamente cómo hacerlo pero lo que fue crítico fue el reconoci-miento, y se sintieron absolutamente reconocidos, porque ya la dirección ejecutiva estuvo en el

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transporte horizontal, en el servicio técnico donde están para ideario popular, los negritos sindi-calizados, y entonces ese cambio de visión desde el hospital de que vas y lo trabajás con ellosgeneró un cambio, te diría, en los siguientes treinta días.

Esto no fue un incentivo económico. Pero sí, hubo horas de conducción aplicadas hacia eselugar porque siempre termina en plata ¿no?, de distintas formas pero digo, esto fue una forma deestímulo totalmente. Lo único les estoy contando un ejercicio práctico de los últimos treinta días.

Y bueno, les conté un poco lo de anestesia que eso es plata lamentablemente. Yo creo que nohemos logrado un buen abordaje del tema porque cuando tengo una relación con todo un grupode anestesistas, la verdad que son excelentes profesionales, excelentísimos profesionales en latarea en especial por todos ellos, realmente son estudiosos, tienen un perfil científico-técnico muyinteresante pero a la hora de discutir plata, discuten plata. Es decir que hay alguna cosa de abor-daje de parte nuestra que no logramos entenderlo, o no logramos comunicarnos en forma efecti-va, no creo que el problema sea de ellos, creo que el problema fundamentalmente es nuestro.

Y luego hay una forma de incentivo que el hospital tiene muy desarrollado que tiene que vercon el desarrollo de programas. Cuando existe un programa que el hospital entiende y les diríaque es en el 90% de los casos es útil, bueno para el hospital, y el hospital incentiva con forma-ción en exterior de nuestros profesionales, y cuando digo nuestros profesionales van desde el téc-nico, la enfermera y el más grande de los cirujanos que pueden estar en Pittsburg, o pueden ir aBoston o pueden ir a San Pablo.

Digamos, esta es otra forma de estímulo, siempre relacionado en esos casos, con un progra-ma. Es decir, no es que porque te portaste bien y vas, detrás de ese vas qué significa, qué devo-lución concreta y a través de un programa va a significar para el hospital.

Arnaldo Medina. Todos los incentivos son económicos porque, si no hay generalmente dinero,cualquiera sea, y si no cuesta tiempo, o esfuerzo. Si le preguntamos a las enfermeras del hospi-tal cuál es el principal incentivo, es que se cumpla con la cantidad de enfermeros por paciente encada sala ¿no?, ese es el principal incentivo.

Los médicos plantean que como un incentivo muy fuerte es la posibilidad que les da el hospitalde ir a jornadas científicas, o sea darles permiso para concurrir y alentar que presenten trabajos.

Las jornadas científicas del hospital presentan más de setenta trabajos y se ven muy incenti-vados por esa posibilidad.

El hospital gasta en capacitación un 0,5%, del costo total del hospital. Es decir, es insignifi-cante el gasto de capacitación en el total del hospital y sin embargo es muy poderoso todo estoque no está en los incentivos económicos, no hablo más de incentivos económicos, voy a hablarde los incentivos en general, la motivación, eso es muy potente y por qué no lo podemos haceren general, es una cuestión cultural.

Es decir, la capacitación la tienen que pagar los laboratorios, si no pareciera que fuera comoque estuviéramos malversando los fondos, como si fuéramos delincuentes los directores de hos-pital, y en realidad es algo que tenemos que empezar a revertir porque hasta a uno le cuesta ¿no?poder permitir ese tipo de gastos, que creo que hay que considerarlos muy potentes, en una po-sibilidad de que la gente pueda hacer maestrías, por ejemplo en el Ministerio de Salud, que apoyaen la provincia, que algunos directivos hagan, tengan la posibilidad de hacer una especializacióno una maestría en otra institución muchas veces.

Son todas esas cosas que las hacemos tan tímidamente porque hasta nos da vergüenza y estátotalmente ya establecido que un congreso o cualquier actividad la apoya un laboratorio, bueno,es lo que tenemos que empezar a recuperar, me parece, para poder mejorar la motivación.

Coordinador. Con esto terminamos y cerramos esta mesa. Muchas gracias.



Panel

PROBLEMÁTICA FEDERAL: DISTRIBUCIÓN TERRITORIAL,DESEQUILIBRIO Y COMPETENCIAS

DisertanteAldo Miceli

Ministerio de Salud de la Nación. Víctor Urbani

Ministro de Salud Pública de JujuyJosé GuccioneDiputado Nacional

Coordinador: Alberto Díaz Legaspe

Coordinador. Buenos días. Esta mesa va a responder a una serie de cuestio-nes que han salido durante el transcurso de esta reunión, que en algún mo-mento planteaban a la cuestión Federal como un elemento más que agregadificultad al tema crucial y que nos ocupa en esta jornada de la AES. Ayer en el panel de las AES latinoamericanas, se señalaba que los países uni-tarios tienen alguna cierta facilidad, estaba el representante de Chile y Uru-guay con respecto a la comparación que se podía hacer con Brasil y Argenti-na. Lamentablemente no tuvimos representante de Brasil pero podrían habercontado de las dificultades que les implica el hecho federal como un factormás para gestionar recursos humanos. También surgió el tema cuando se habló de las migraciones y los movimientosde población, particularmente la población de recursos humanos en salud. Hemos pensado en organizar con alguna lógica esta secuencia de las exposicio-nes y entonces pienso que Víctor Urbani, Ministro de Salud de la Provincia deJujuy podría empezar relatando sobre cuál es el impacto de la cuestión federalen su manejo de recursos humanos del Ministerio de Salud de la Provincia.

Víctor Urbani

En principio, quiero agradecer a la AES por estar nuevamente aquí, otra oportunidad de mos-trar algunas realidades que tenemos nosotros alrededor del país. Gracias a todo el auditorio, quetenemos siempre un auditorio calificado.

La semana pasada nosotros estuvimos en un foro en la Facultad de Medicina de Córdoba, enla Universidad Nacional de Córdoba, en un foro donde cinco Ministros planteamos una serie desituaciones y propuestas ante los decanos de las facultades de medicina de todo el país, de lasuniversidades nacionales.

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El tema era “el médico que el país necesita” y dentro de esto a mí me tocó representar al NOA,éramos cinco que representábamos a las cinco regiones del país, así que yo aproveché lo que nos-otros habíamos preparado para este foro y nosotros con el Consejo Regional de Salud del NOA,la participación con los ministros de las provincias de Tucumán, Salta, Catamarca, Santiago delEstero y La Rioja, junto con Jujuy, hemos tenido ya cinco reuniones en lo que va del año, dondela temática siempre ha sido, ya desde el año pasado, el tema de recursos humanos en la región,que es crítico.

Y en función a eso hemos elaborado algunas cosas que les voy a mostrar a ustedes. Esta dia-positiva en realidad es una base de datos donde no se ve nada pero la tengo que mostrar paraque sepan que creamos una base de datos.

Esta es la realidad en el NOA. En el NOA hay cuatro millones novecientos mil habitantes, deacuerdo al SISA hay dieciséis mil trescientos treinta y nueve médicos, lo que implica uno cadatrescientos mil habitantes.

Ahora, en el sistema sanitario el 44% global del NOA no tienen obra social, esto es 2.150.000personas y en el sistema de salud pública del NOA trabajan ocho mil cuatrocientos ochenta y unmédicos, lo que implica un médico cada doscientos cincuenta y ocho habitantes.

Esto muestra a las claras de que no tenemos un problema de falta de médicos, tenemos un nú-mero de médicos bastante adecuado si consideramos que la cantidad un médico cada ciento ochen-ta y seis habitantes, por debajo del promedio nacional, que está en doscientos cincuenta y ocho estábien, estamos por debajo de lo que sería la media pero estaría bien. La media de Europa tiene unmédico cada trescientos y tantos habitantes, Estados Unidos tiene un médico cada cuatrocientos ha-bitantes, Canadá cada quinientos. Es decir, la cantidad de médicos por habitante en realidad es unparámetro que ya no se está utilizando porque en realidad no da una respuesta.



La respuesta está un poco más adelante y acá empezamos a ver el tema de pediatras. En elNOA hay un pediatra cada dos mil cuatrocientos noventa y siete habitantes con la provincia deSantiago del Estero que es la provincia que menos pediatras tiene, un pediatra cada cuatro milsetecientos y la que mayor cantidad de pediatras tiene es La Rioja con mil ciento veintinueve ha-bitantes por pediatra.

Esto tiene dos explicaciones; las provincias que tienen mayor cantidad de recursos humanos,de médicos en sus plantas son La Rioja y Tucumán porque son las dos que tienen universidad.

En Tucumán está la Universidad Nacional de Tucumán con la Facultad de Medicina y en La Riojaestá la Universidad Nacional de La Rioja que tiene Facultad de Medicina y la Universidad Barcelóque es una privada, que también produce un núcleo adecuado, bastante adecuado en médicos.

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Cuando analizamos los neonatólogos, en vez de cruzarlo por número de habitantes lo hicimos porla cantidad de recién nacidos. El promedio para el NOA es un neonatólogo cada setecientos veinticua-tro nacimientos. Esto es un número adecuado en parámetros internacionales en la medida de que lasneonatologías están concentradas, hay muy poca neonatología, esta es la tendencia mundial, de muyalta tecnología y de muy alta resolución y entonces con este número da un valor aceptable.

Nosotros tenemos un número extraordinario de neonatologías en Argentina, comparado conChile, pero fíjense que tenemos en La Rioja un neonatólogo cada doscientos sesenta y seis naci-mientos, y en Santiago del Estero hay un neonatólogo cada cinco mil ochocientos cuarenta ynueve nacimientos, o sea que hay tres neonatólogos en Santiago del Estero, lo cual no quiere decirque no funcione la neonatología, está funcionando con pediatras que sin tener la especialidad deneonatología desarrollan el trabajo.

Anestesistas tenemos en promedio uno cada doce mil setecientos treinta y siete habitantes conla provincia de Jujuy que es la que menos tiene, diecisiete mil setecientos cuarenta y ocho habi-tantes por anestesista y La Rioja cinco mil setecientos.

En Jujuy tenemos una cantidad de anestesistas limitada pero están todos metidos dentro delsistema sanitario, en cambio en Salta que tiene también un número bastante inadecuado, hacenfalta más anestesistas pero la mayoría no trabaja en el sistema de salud pública, porque se nie-gan sistemáticamente a trabajar en el sistema público de salud.



En terapistas intensivos tenemos uno cada trece mil quinientos habitantes. Salta es la quemenos terapistas tiene, igual que el caso anterior.

En los terapistas intensivos, fíjense ustedes que Salta tiene también las terapias intensivas, lasguardias de los servicios de terapia intensiva están en manos de cardiólogos o clínicos que hanhecho alguna especialidad en emergentología, etc.

Oftalmólogos, también estamos en el horno sobre todo en Jujuy que tenemos uno cada trein-ta mil habitantes en el sector público, en el privado hay muchos pero no quieren trabajar en elsector público.

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Neurocirujanos es la necesidad más grande, tenemos uno cada dieciséis mil habitantes en pro-medio en el NOA, la provincia que más cobertura tiene es Catamarca y Tucumán pero nosotrosen Jujuy tenemos puntualmente cinco neurocirujanos para la atención de todos los pacientes dela provincia, con lo cual nos debemos manejar con guardias pasivas, no da ni para tener una guar-dia activa cubierta en el sector público.

En el sistema de salud del NOA la situación de enfermería son once mil doscientos sesenta ydos enfermeros que trabajan en el sistema de salud, seis mil trescientos cincuenta y dos auxilia-res, tres mil doscientos profesionales y mil seiscientos cuarenta y seis universitarios y hay un en-fermero cada ciento noventa y un habitantes y la relación es de 1.4 enfermeros, por médico, esto,yo creo que lo debe haber mencionado seguramente Ginés ayer en conferencia, no he tenido laoportunidad y el placer de escucharlo pero en el libro figuran datos similares a estos que nosotrosestamos recabando para el NOA.



Esta es otra de las problemáticas que tenemos, acá muestro puntualmente la situación del per-sonal sanitario que trabaja en la provincia de Jujuy. Del total de agentes de salud por zona sani-taria, tenemos los valles con un 67%.

Les explico; en Jujuy, más del 50% de la población vive en la región de los valles, el 52-53%que es la Ciudad de San Salvador, el gran San Salvador e involucra las ciudad de Palpalá, Pericoy Carmen.

Esta es la zona más densamente poblada de la provincia pero llega en la cantidad de habitan-tes, al 55%. En la zona del Ramal ya hay una carencia en cuanto a proporcionar la distribuciónde profesionales, en La Puna y La Quebrada concentran en conjunto casi el 15% de los habitan-tes. Pero cuando vamos al tema de médicos, fíjense ustedes que en La Puna hay un 2% del totalde la planta médica de la provincia y en La Quebrada de Humahuaca el 3%, es decir que entrelos dos es un 5% de profesionales para cubrir a más de casi el 15% de la población.

Esto es un poco el planteo en cuanto a las dos problemáticas más grandes. Tenemos una canti-dad adecuada de médicos, tenemos una necesidad de algunos especialistas, alguna necesidad enalgunos puntos que es crítica y tenemos una muy mala distribución territorial del personal sanitario.

Tenemos carencias, es decir nosotros acá vemos la relación médico por habitantes, vamos a des-cubrir que en la ciudad de San Salvador probablemente estamos en un médico cada cien habitan-tes y en la región de La Quebrada y Puna tenemos un médico cada novecientos o mil habitantes.

Estas son algunas cositas que saqué del libro de Ginés, que me he divertido mucho leyendo, yque me ha causado un gran placer encontrar algunas cositas que dice Ginés que son sustantivas,

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pero acá él habla del sistema sanitario con desigualdad en la distribución geográfica, en la distri-bución de la estructura de equipos, hay déficit de enfermería, creciente híper especialización en lasprofesiones, deserciones o vacancias en las residencias.

Falta de cobertura de residencias médicas. Esto es real, de seis mil egresados por año que te-nemos, tenemos una oferta de tres mil quinientas residencias, de las cuales no se ocupa el 70%,¿dónde van todos esos médicos?

Falta de estímulo en la formación y el trabajo en áreas priorizadas, falta de incentivos y moda-lidad laboral por las modalidades de contratación y médicos no dispuestos a modificar su estilode trabajo.

En algunos resultados de la encuesta que muestra Ginés, sobre trescientos médicos y quinien-tos estudiantes avanzados de medicina, muestra que sólo el 9% quiere ejercer en un pueblo, y el4% eligieron un área rural.

Esto coincide con Estados Unidos que el 4% de los médicos nada más elige trabajar en unárea rural, el 90% quisiera trabajar en un hospital público, pero el 50% asume pluriempleo. Ybueno, no tienen información sobre cuáles son las especialidades más críticas.

Yo traje esto que es un trabajito que hemos tomado ahora porque yo creo que parte de lascosas que no se mencionan acá es la distorsión que existe en el sistema sanitario a través de lacreación del Instituto Nacional de Obras Sociales en el año 1970.

Yo tampoco había nacido, igual que ustedes, pero en 1970 cuando se crea el Instituto Nacio-nal de Obras Sociales, se crea el nomenclador de prestaciones, y cuando hicieron el nomencladorde prestaciones generaron qué médico iba a tener un futuro económico hermoso y cuál no.



Y entonces, se genera un sistema donde se privilegia económicamente a todas las especialida-des quirúrgicas y todas las que están ligadas a la aparatología, entonces fíjense ustedes, en el Ins-tituto de Seguro de Jujuy que es la obra social provincial hay novecientos sesenta y cuatro médi-cos que facturan ocho millones de pesos por mes.

Un promedio ocho mil cuatrocientos pesos cada uno pero tomamos el 20% de los médicos,ciento noventa y dos. Estos ciento noventa y dos llegan al 60% de la plata a un promedio de vein-ticinco mil pesos cada uno y los setecientos noventa y dos médicos, el 80% está en un promediode cuatro mil trescientos pesos, se reparten sólo el 40% de la distribución.

Esta inequidad se ve acá. Esto es facturación mensual de un cardiólogo intervencionista queestá en el orden de los cuarenta y dos mil pesos, radiólogos treinta y siete, oftalmólogos treinta yuno. Esto es lo que ganan en la parte privada los profesionales. Esto genera una distorsión por-que estos profesionales pretenden luego instalarnos el tema de que esta diferencia que hay en elárea privada la traslademos a la pública y esto es una locura desde todo punto de vista.

Entonces nosotros tenemos en Jujuy a los oftalmólogos que no operan dentro de los hospita-les públicos. Los médicos dicen: yo gano cinco mil quinientos pesos con veinte años de antigüe-dad, y yo cinco mil quinientos pesos lo hago operando dos cataratas, no me voy a arriesgar a ope-rar en un hospital por esto, y entonces por eso tenemos microscopios parados y un montón de si-tuaciones sin resolver, y además pretenden que nosotros les paguemos por prestaciones.

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Esto ha ocurrido en algunas provincias donde han accedido a esta presión, es muy difícil re-sistirse a esta presión corporativa de ciertas especialidades pero creo que no tenemos otra posi-bilidad que resistirnos porque esto que ocurre, que es la inequidad en el sector privado no la po-demos trasladar jamás al sector público.

Un pediatra tiene que ganar lo mismo que gana un oftalmólogo y los dos tienen que trabajary cumplir con su horario de trabajo.

Por eso yo creo que el nacimiento de muchos de nuestros conflictos está en el Instituto Nacio-nal de Obras Sociales. Estos promedios los traje para que vean cuánto facturan promedio un óp-tico, no me pases papeles, un óptico está en tres mil setecientos pesos, un kinesiólogo dos milseiscientos, psicólogo dos mil cien, fonoaudiólogo, nutricionista.

Esta es la realidad de la facturación pero también tenemos que decirles que el promedio en elNOA, el sueldo de ingreso en la carrera médica, quiere decir un profesional que ingresa gana en pro-medio cuatro mil quinientos pesos pero con un piso que una provincia, no quiero dar estos datos,no tengo la presentación, una provincia con un mínimo de dos mil setecientos pesos por médicoscon un régimen de treinta horas y el máximo que es seis mil ochenta pesos en otra provincia.

Estos son los sueldos que tenemos en el NOA, y que hace a una de las cosas que más me en-tusiasmó de la propuesta del libro de Ginés, que es crear un Fondo Federal que establezca, prio-ridades, así como existe en la docencia.

Profesionales de la salud para el nuevo siglo, transformando la educación para fortalecer lossistemas de la salud en un mundo interdependiente. Este es un trabajo que se publica en la Re-vista Enlace en el 2010, voy a ser breve, lo recomiendo.



Creo que vale la pena leerlo, es muy extenso. Me voy a saltear esto en honor al tiempo peroesto quiero decirlo.

Dentro del diseño instructivo para instituciones educativas, ellos plantean la respuesta de lascuatro C para cambiar, para buscar el médico que el país o el mundo necesita ellos plantean elhecho de modificar los criterios de admisión en nuestras universidades.

Nosotros tenemos hoy, el único es el rendimiento académico y quién tiene mayor posibilidadde rendimiento académico; el chico que vive en una ciudad, que va a un buen colegio secunda-rio, quien tiene doble escolaridad, quien seguramente tiene acceso a poder ir a un instituto quelo capacita para pasar el ingreso y este chico ocupa la mayor cantidad de las plazas en las uni-versidades en desmedro de quienes viven porque sólo para meter a un chico de Abra Pampa enla facultad de medicina es terrible, los criterios académicos por sí mismos deben ser modificados.

Nosotros tenemos que permitir que nuestros estudiantes tengan un origen más social, étnico,racial, que permita que accedan para estudiar medicina personas que no van a ir a los lugaresdonde nos hacen falta médicos.

Las competencias de la carrera están relacionadas básicamente a aprender a trabajar en equi-po, las universidades no nos enseñan a trabajar en equipo, las universidades enseñan habitual-mente lo que los docentes universitarios consideran importante y no lo que es importante real-mente para el país, y el privilegio sobre qué currículo tiene una carrera universitaria médica hoyestá establecido por gente que no ve la realidad que tenemos en nuestro país, no aprenden a tra-bajar en equipo los jóvenes. APS, muchas facultades de medicina que han incorporado el con-cepto, la materia atención primaria de la salud y para los chicos es una materia horrible, no lesenseñan a enamorarse de la atención primaria de la salud en su concepto global, en su concep-to de justicia social.

Y las facultades tienen que generar médicos que sean agentes de cambio, esto es clave.

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Estas recomendaciones las he sacado de este artículo The Lance y ya termino, para ser breve, conesta frase que es con la que termina el artículo que habla sobre la habilidad de crear conocimiento.

Muchas gracias.

Coordinador. A continuación vamos a escuchar ahora al Licenciado Aldo Mi-celi, que para interrumpir la hegemonía de los médicos, es licenciado enadministración. Aldo trabaja en el Ministerio de Salud de la Nación y tra-baja en la Subsecretaría de Salud y tiene un cargo, que la verdad que melo tuve que escribir para poder decírselos a ustedes, es Coordinador del PlanOperativo para la Reducción de la Mortalidad Materno-infantil, del Adoles-cente y de la Mujer. Bueno, Aldo en esta idea de organización de la mesa



representa el hecho de cómo contribuyen los planes que tienen que ver conreducción de la mortalidad, a la problemática que las provincias tienen consus recursos humanos.

Aldo Miceli

Buen día, gracias por la invitación. Les ofrezco los saludos del Dr. González Prieto, persona invi-tada que no pudo concurrir por compromisos con la Cancillería, en representación del Ministerio.

Es cierto lo del nombre del plan operativo, viene derivado de su origen que tiene que ver conel plan estratégico que salió en su momento, y fue aprobado por COFESA, pero nos encontramoscon un nombre que en verdad es difícil de remar y de hacerlo simpático.

A ver, ¿qué es este plan operativo? En realidad es un esquema de trabajo por el cual estamostrabajando, con todas las provincias bajo un esquema de actualización en estos temas en parti-cular: mortalidad materno-infantil, de la mujer y adolescentes.

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Básicamente se decidió trabajar sobre temas vinculados a mortalidad como una forma de en-carar, de trazar un camino asumiendo que si reducimos mortalidad, podemos encontrar benefi-cios de reducción de morbilidad y otros indicadores pero también tratando de usar este trabajocomo una forma de establecer pautas para ir abordando distintos mecanismos.

Por otra parte la Subsecretaría de Salud Comunitaria tiene dentro de sus temas de competen-cia el materno-infantil, todo lo que hace a la adolescencia, cáncer de cuello uterino y adolescen-tes. Bueno, voy a ir pasando algunas cosas.

¿Por qué surge el plan? básicamente estos indicadores son representativos de la situación sa-nitaria del país y además de todo esto nos encontramos con que hay un enorme espacio de me-jora, hay bastantes inequidades, depende las regiones y depende el indicador que uno mire, y porotro lado tanto el país y el Ministerio de Salud en particular que tiene un compromiso muy fuer-te en cuando al cumplimiento de los Objetivos de Milenio acordados para el 2015 con OMS.

El plan nuestro –como les mencionaba– trabaja básicamente el tema de mortalidad, básica-mente es mortalidad infantil, neonatal, mortalidad materna por estas causas que están aquí men-cionadas; hemorragia, hipertensión, aborto, mortalidad de la mujer, específicamente juntamosaquí al cáncer de cuello cervico-uterino por el momento, y mortalidad adolescente que está vin-culada a procedimientos derivados de los embarazos no deseados, y por otro lado aquello quetiene que ver con causas externas que es uno de los problemas a la hora de analizar mortalidaden adolescentes, es una de las principales causas.

El punto de ponerse a trabajar en un plan y ponerse a trabajar con las provincias, en realidadel trabajo de las provincias es de siempre, el estilo de trabajo que nos organizara, no era sencilloy entonces partimos de estos supuestos, y las consideraciones básicas que estuvimos tomando encuenta a la hora de encarar este trabajo.

Por un lado integrar planes e iniciativas del Ministerio de Salud de la Nación, que muchasveces como trabaja a través de planes y programas, lo que hace es partir del abordaje, volverlocas a las provincias porque de repente diez personas distintas en un mismo avión llegamos yentonces nos conocemos y estamos viajando a la provincia y el ministro tiene que estar con lagente que viene de las provincias dividió en diez, atendiéndonos a nosotros que venimos partidosen varios pedazos.



Pero por otro lado se considera muy fuerte en todo lo que tiene que ver con la búsqueda deacuerdos políticos y exponer en la consideración del máximo nivel político, las metas que se vana abordar, los temas que se van a trabajar, las metas que nos vamos a comprometer y el tipo detrabajo y avances que vamos teniendo.

Entonces, respecto a todo esto la idea es que esté a consideración del máximo nivel político.Claramente un respeto por las autonomías provinciales y trabajar fuertemente articulando nación,provincia y municipio en la medida que se pueda, y ahora incluso ya estamos trabajando en al-gunas provincias con los cuerpos legislativos locales.

Priorización de las principales jurisdicciones con las mayores tasas y los mayores números demuertes, también considerando la voluntad política de cambio. No se trata de ir a esas provinciasque no tienen voluntad, pero sí trabajar primero con aquellas provincias donde las condicionespolíticas se hacen como más favorables, y un fuerte trabajo para los resultados.

Por otro lado hacer una planificación estratégica con los equipos locales, la idea no es llevarrecetas, sí tenemos líneas que proponemos al debate pero no llevamos recetas y ese es el traba-jo de planificación con los equipos locales.

Nos planteamos que así como establecemos metas, tiene que haber un compromiso de revi-sión de cuentas y entonces los compromisos de la participación social y el acuerdo con las orga-nizaciones gubernamentales donde corresponda, particularmente lo estamos planteando, y estotiene que ver con el acompañamiento de madres o de mujeres embrazadas.

Trabajamos fuertemente la capacitación en servicio como una forma de abordar la micro ges-tión provincial, o sea trabajar dentro de los efectores concretamente y también tomamos el apren-dizaje de lo que fue la experiencia de Tucumán en la reducción de la mortalidad materno-infantildonde la capacitación en servicio para la reducción de la maternidad infantil, fue una buena ex-periencia con buenos resultados.

Algo que lo que permanentemente mi jefe, González Prieto, permanentemente nos está insis-tiendo es no confundir los resultados buscados con las herramientas.

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Empezamos armando un programa y el programa se convierte en el resultado y nos olvidamosque el resultado está en que una persona tenga mejor vida, mayor vida o mejor calidad de vida. Per-manentemente está pensando en el resultado y no en la herramienta, si la herramienta necesita cam-biarse se cambiará, inmediatamente lo que no podemos cambiar es el resultado que buscamos.

Y finalmente, trabajar sobre políticas basadas en evidencias ajustadas a las causas de morta-lidad en cada jurisdicción. A veces es necesario plantear que lo que falta son controles prenata-les, es decir que lo que falta es mirar cuáles son las condiciones en la que se atienden las muje-res y por otra parte hacer una evaluación permanente tanto del esquema de trabajo como de losresultados que vamos obteniendo. Esto, como verán, es un pantallazo general.



El diseño del plan contempla cosas así como muy básicas:

• El acuerdo político: se introduce en la firma acta-acuerdo entre el Ministro de Salud de laNación y el Ministro de la Provincia y las autoridades locales,

• El establecimiento de metas explícitas, en su momento eran para el 2011, ahora estamostrabajando con metas al 2015 que permitan cumplir con los objetivos del milenio

• Elaboración de un plan de trabajo provincial con los actores locales.

• La comunicación social.

• Permanentemente el monitoreo de la evaluación

Como propuestas instrumentales que llevamos nosotros desde Nación:

• La asistencia técnica.

• La capacitación en servicio,

• La emergencia obstétrica que son modalidades de capacitación específicas.

• La asistencia técnica para armar las redes sanitarias.

• La participación comunitaria.

Algunas fotos de los acuerdos políticos que se hicieron, aquí está el doctor Urbani, el doctorGuccioni también que fueron figuras activas, personas con quienes estuvimos trabajando en todoeste tiempo.

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En cuanto a las metas, estas son básicamente las metas que se están firmando, que estamosproponiendo firmar ahora en los acuerdo del 2015.

• El control de la mortalidad infantil.

• La evaluación del trabajo permanente se hace tanto con las autoridades como con los equi-pos locales, hicimos un acuerdo para trabajar con Salud Investiga y Siempre en este sentido.

• La elaboración del plan trabajo que les contaba antes, que es con las provincias, que es unmuy fuerte abordaje en la identificación de causas, en el trabajo de percepción con los res-ponsables del programa, y lo que es la mesa de gestión, que vendrían a ser como estanciasmensuales o bimensuales de trabajo en conjunto con las provincias, donde también se in-tegran los capacitadores que están trabajando en los hospitales. Entonces, la planificaciónque incluye los temas macro que se trabajaron en la planificación estratégica junto a losequipos, los temas de los hospitales y demás.



Estas son algunas de las acciones que tomamos así al azar casi para ver qué cosas salen delos planes de trabajo; nombrar recursos humanos, optimizar redes de atención perinatal, incre-mentar consultorios de demanda espontanea.

Están puestos en distintos niveles de análisis, como para simplemente graficar qué tipo de ac-ciones están surgiendo, ya incluso estamos empezando a analizar y empezó a surgir el trabajo delas provincias –lo decía– trabajar con los efectores privados, por la participación que tienen en losindicadores de mortalidad materno-infantil.

Y particularmente, lo que quería plantearles, mencionarles algunas cosas que tienen que verespecíficamente con recursos humanos y que van surgiendo del trabajo con las distintas provin-cias. Voy a hacer un punteo pero lo ordené así como temas de capacitación, temas de seguridad,en temas de jerarquización de los recursos humanos.

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En capacitación aparece mucho lo que tiene que ver con la profesionalización de los auxiliaresde enfermería, formación de enfermería específicamente en neo y en pediatría que cuando habla-mos de pediatría, hablamos de terapia intensiva pediátrica, nosotros trabajamos mucho en o quellamamos capacitación en servicio.

La capacitación en servicio es una capacitación que se da entre pares y no en un aula, espe-cíficamente se da en un servicio de un hospital y donde el componente técnico de la prestaciónsanitaria es lo que menos peso tiene.

Básicamente lo que se trabaja fuertemente es gestión del servicio, la interacción del serviciohacia adentro del hospital e incluso dentro del sistema sanitario local, y mucho lo que tiene quever con el trabajo en equipo.

Surge también con esto la emergencia obstétrica que en realidad viene a ser como una capa-citación con simuladores, específicamente en tres temas que hacen a la emergencia obstétrica, ydonde vuelve a aparecer mucho más el componente técnico de esta capacitación es muchomenor, comparativamente con todo lo que tiene que ver con la gestión del servicio, y con lo quees el trabajo en equipo, porque básicamente cuando se hacen estas simulaciones, lo que se notaes la falta de articulación que surge entre la experiencia donde todos los médicos le piden algo ala enfermera y responden ¿a cuál?, ¿qué es lo que hago?.



Bueno, volviendo al tema de capacitación aparece mucho todo lo que tiene que ver con el ma-nejo de recién nacidos de riesgo, en esto el Ministerio de Salud de la Nación está firmando unacuerdo con la Asociación Canadiense para trabajar con protocolos de ahí, toma de PAP, lecturade PAP, atención post aborto, consejería, colocación de DIU, pediatras, capacitación en lo que serefiere a traslado de los recién nacidos, traslado de riesgo, esterilización y han surgido tambiéntemas de capacitación al personal sobre higiene y mantenimiento por todo el impacto que estotiene después.

En lo que refiere a residentes surgió en varios casos el tema de incentivar la permanencia delos residentes en los lugares de formación, la rotación de residentes en distintos efectores de laprovincia y también surge la palabra de incorporación, surgen mucho las incorporaciones de en-fermeras, de neonatólogos, de obstétricas, de especialistas por guardia, de anestesistas, técnicosen hemoterapia.

Obviamente esto está atado muy bienal diseño de la red sanitaria que se pretende, y tiene quever con el rol de los neonatólogos.

Con respecto a los roles de los profesionales también aparecen algunos puntos vinculados enparticular al rol de los neonatólogos, atención del parto o no, al rol de los pediatras en la aten-ción de los adolescentes, el rol de las obstétricas, si tienen que trabajar o pueden prescribir o no,y varias cosas que tienen que ver con el rol de las obstétricas que surge en las discusiones, y quetienen que ver con jerarquizar al recurso humano. Siempre aparece la compensación económicay hay mucho de equiparar honorarios.

A veces se habla de equiparar honorarios entre las distintas provincias –como se hablaba haceun rato– pero también a veces se habla de equiparar honorarios según la fuente de financiamien-to, hay fuentes que pagan más que otras, modalidades de contratación –de esto hay mucho– y aveces considerar las jefaturas de gestión.

Y el tema en seguridad, puse aquí algunos, falta de matafuegos, instalaciones eléctricas, ba-randas, seguridad por robos y violencia, pero quiero aclarar algo respecto a esto.

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Este es un tema de los que menos surgen, de hecho estos temas de seguridad aparecen másbien vinculados en algunas regiones de provincia de Buenos Aires pero no aparecen en el restode las provincias, por lo menos no espontáneamente como parte del trabajo, no quiere decir conesto que no existan pero en la dinámica de planificación no aparecieron espontáneamente. Buenodado el tiempo que me quedo ahí. Muchas gracias.

Coordinador. Yo quiero presentarles a una persona nueva en este escenario, elDoctor José “Pepe” Guccione, que fue Ministro de Salud de la Provincia de Mi-siones durante dos períodos y en esa época trabajó en producir una ley de saludprovincial que me parece que es un ejemplo interesante para analizar y ahoraes diputado nacional. La idea es que Pepe nos diga desde su experiencia como Ministro y desde su ac-tual posición como legislador nacional, si él ve alguna posibilidad de que estasfragmentaciones del sistema, especialmente la fragmentación dada por el natu-ral federalismo, puede ser corregida, debiera ser o puede ser corregida por LeyesNacionales que armonicen el sistema, ¿te parece Pepe esto que te pregunto?

José Guccione

Buenos días a todos y a todas. Gracias a la organización, a la AES, amigos de años que nosvolvemos a encontrar año a año, nos volvemos a encontrar en algún lugar del país.

Realmente para mí, para nosotros es tarea de un grupo de amigos donde queremos contarnoslas cosas que hicimos. Por eso, nosotros cada uno en todo lo que hacemos, en estos años queestamos en la salud, mucho más de ocho años y medio que estuve como ministro de salud en laprovincia, ya me está por superar, Víctor en poco tiempo, viene pisándome los talones.



Lo que pasa es que él me decía; vamos a cambiar un poco el título de hoy y yo tenía toda ar-mada una presentación para hablar ahora como diputado nacional y teníamos un poco que pre-sentar lo que nos habíamos planteado originalmente como el título de la ponencia.

Indudablemente que nosotros no nos podemos olvidar de quiénes somos y para qué estamos,indudablemente todos los que estamos aquí tenemos como sujeto y objeto a la población, aten-der a la población.

O sea, esa es nuestra premisa más importante y a partir de ahí empezamos, todos los actoresque tienen que ver con la salud donde en su momento el médico era el eje donde circulaba todo,por suerte en estos años a partir de Ginés en el Ministerio de Salud de la Nación, y en esta con-tinuidad posterior con un traspié, Juan Manzur, seguimos y se empezó a hablar de un tipo desalud donde a partir de ahí indudablemente se empezó a ver de una manera diferente todo esto.

Bueno, problemas encontrados, fundamentalmente es todo lo que veníamos hablando y vistoaquí, Aldo también decía en la parte de planificación de recursos humanos fue una de las carac-terísticas que se planteó siempre.

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Yo voy a ir pasando esto para que lo miren pero indudablemente que en esto, bien como decíaacá, en el año 2001-2002 con una compañera que era Directora del Hospital Provincial de Pe-diatría, Sandra Daniela Giménez , posteriormente ella fue diputada en la provincia de Misiones,posteriormente ella fue Vicegobernadora de la provincia de Misiones y ahora es Senadora de laNación y yo venía de un hospital, también el Hospital Madariaga de Posadas, veíamos cómo ac-tores de la salud, es decir; teníamos que armar una salud, una ley de salud en la provincia de Mi-siones. Junto con otro compañero, Roberto Mazal que es contador, que trabajó muchos años tam-bién en el Ministerio de Salud de la Nación, nos tomamos un año más o menos para esbozar unaley de salud en la provincia.



Se dieron esas cosas de las estrellas y de la vida, que después de que Sandra Giménez dejóde ser directora del hospital, fue diputada de la provincia, entonces la ley que nosotros habíamosescrito, y que se la habíamos dado a un ministro que lo había guardado en algún lugar, la pusi-mos en marcha, y la provincia de Misiones es una provincia más, una de las pocas provincias delpaís que tienen un marco legal que es una ley de salud que fue aprobada en 2007. Independien-temente, de eso yo asumo como ministro antes de las elecciones del 2003 pero me puse a tra-bajar como si la ley estuviera promulgada.

La ley de salud se planteaba en cuatro modelos; modelo de la atención, modelo de gestión, mo-delo de calidad y modelo de financiamiento, y de esos cuatro modelos indudablemente nos paramosfuertemente en lo que es la atención primaria, para volver a retomar ese tema de ver cómo llegamosa nuestro agente sujeto que era la gente. A partir de eso formamos tres mil promotores en salud queel 15 de enero del 2005 pusimos en la calle para golpear la puerta del vecino y traccionar a travésde la identificación y la nominación de la población a partir de un promotor de salud.

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Encima todos estos años todos los bichos que andaban dando vuelta en el país aparecieron enMisiones, empezamos con la fiebre amarilla, después el tema del dengue, después de leishma-niasis, que viene de Brasil, entra por Paraguay y algunos argentinos con plata compraron perroscaros con leshmaniasis, y así después esos empezaron con las primeras patologías cuyo diagnós-tico se hizo en el Garrahan.

El chico que no sabíamos, lo que tenía. Esto hizo, que indudablemente se trabajara muy fuer-temente con los promotores de salud que se armaron como tal, y fueron, yo siempre decía, las hor-miguitas amarillas del trabajo, y del laburo que le dieron una respuesta socio-sanitaria muy fuerte.

En esto se provocó cierto rechazo, al comienzo de los centros de atención primaria. Yo empe-cé con ciento y pico de centros de atención primaria, ahora estamos con trescientos centros deatención primaria.

El rechazo de todos los centros de atención primaria a estos promotores de salud, fue generalporque venían a traer los problemas a los centros de salud. Entonces, qué me vas a traer, si antesveníamos tranquilitos, la gente no venía, y cuando empezó a venir, por supuesto que se debilitótanto el sistema, que ahora los promotores de salud son los que trabajan, y los que están aden-tro son los que hacen menos, pero también en ese momento, me acuerdo que había un amigotambién común que estaba en el Banco Mundial, y había ido a trabajar a Misiones a hacer un re-levamiento, –antes de ingresar al ministerio– y decía; a vos te sobran médicos, te sobran enfer-meras, te sobra todo, fundamentalmente médicos.

¿Por qué?, porque si cumplieran los tiempos estos, vos tendrías que tener los mejores indica-dores. Bueno, esto pasa en todas partes, en todo el país, que hace que indudablemente nos ha-yamos replanteado en este sentido.

La provincia de Misiones, tiene seis zonas sanitarias, cómo está distribuida la población, quellega a un millón cien mil habitantes.



Hay una distribución de la cantidad de médicos que tenemos de ciento noventa y dos médi-cos en total, cómo está la distribución de los programas médicos full time, que eso un poco vieneal final. Nosotros estamos con total de médicos matriculados con 1.95% y cómo está distribui-do; zona Capital, zona norte, Paraná arriba del uno y abajo un poco lo que pasa en muchas pro-vincias del país.

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¿Cuáles son las especialidades críticas? Clínica general, clínica pediátrica, anestesistas, psiquia-tras. Me pareció muy bien que los nombraran pero los anestesistas, realmente la directora del Garra-han, los trató con mucho cariño, a un área de especialidad que nos trae tantos problemas en el país.

Es uno de los problemas, es uno de los problemas que el Ministerio de Salud de la Nación yen esto también la Legislación Nacional, va a tener que empezar a trabajar porque no podemosarrodillarnos a un grupo de profesionales que están generando este tipo de situaciones en desme-dro de la calidad de vida de una población y muchas muertes que pueden están ocurriendo porlo que hacen los anestesistas en todo el país.



Y bueno, acá está un poco lo que vos decías, fijate vos la cantidad de cargos que había pararesidencias y con la cantidad que ingresaron, o sea porque tenés el doble de oferta e ingresan lamitad porque rechazan en ese sentido todo eso.

Acá un poco expreso lo que es del 2003, o sea se definieron políticas y planes a largo plazopara la adecuación de la fuerza de trabajo en la necesidad de la salud, a los cambios que se pro-dujeron en los sistemas de salud, para desarrollar la capacidad institucional, ponerla en prácticay revisarlo periódicamente.

Cuando asumo en el 2003 tratamos de armar lo que teníamos, que son los cuarenta y tres hospi-tales que atiendan partos, que atendían esto o aquello. Cuando nosotros nos dimos cuenta, tambiénestábamos trabajando muy fuertemente en el hecho de que había más neonatología, que sanatoriosu hospitales en la provincia. Y, la neonatología era una linda incubadora, un buen tubo de oxígeno, untubito de oxígeno y una enfermera que sabía algo de neonatología y un médico que era pediatra.

Indudablemente que la mortalidad infantil estaba estancada y ahí tuvimos que tomar decisio-nes, porque muchas veces las decisiones políticas que se tienen que tomar es cerrar, es decir:bueno, en este hospital no se van a hacer más partos porque acá la morbilidad que hay es muyalta y sigue creciendo. Sigue sosteniéndose y hace que la pelea fundamentalmente sea con el in-tendente, cómo puede ser que en mi pueblo no va a nacer un chico, teniendo un hospital acá.

A partir de ahí también muchas neonatologías que había, se cerraron y quedaron tres neona-tologías, en la provincia de Misiones y eso sí, el trabajo que a través de los equipos técnicos delMinisterio de Salud de la Nación, por muchos y cada vez más se fueron imponiendo en algunascuestiones que venían con historia de los profesionales dentro de la estructura sanitaria.

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Por eso es fundamental colocar las personas adecuadas en los lugares pertinentes consiguien-do una distribución equitativa de los profesionales de salud, en las diferencia de regiones y deacuerdo a las diferentes de necesidades de salud de la población.

Esto no es para los anestesistas, esto indudablemente que fue una planificación estratégica.

Cuando se aprueba la ley de salud recién en 2007, se crean la subsecretaría de recursos hu-manos y planificación estratégica porque como la Ley de Salud habla de atención, gestión, cali-dad y financiamiento, el recurso humano tenía que ver con el modelo de calidad adonde se ne-cesitaba tener una subsecretaría de recursos humanos y planificación darle la fuerza que la leyplanteaba en la provincia de Misiones.

Por eso en esta planificación estratégica también, que se planteó anteriormente, un observa-torio de recursos humanos que también el Ministerio de Salud de la Nación con Guillermo Wi-lliams y todo un equipo que viene apretando muy fuertemente a todas las provincias, para querealmente tengamos un claro relevamiento de lo que pasa en todo el país, porque también, lo quedecía tanto Aldo como Víctor, indudablemente las facultades no están trabajando en función delo que necesita el país.



Las facultades como toda estructura autárquica, siguen formando profesionales a partir de lacantidad de lugares que tienen para hacerlo, y eso es una discusión y una realidad que se vienehaciendo hace mucho tiempo, y hace muchos años adonde por suerte, en este sentido AFACIME-RA empezó a trabajar ya desde hace un par de años con el Ministerio de Salud de la Nación encuanto al financiamiento que se le da al Ministerio de Salud de la Nación y otros organismos in-ternacionales para la formación de recursos y ahí empezaron a ver también que las distintas pro-vincias estaban teniendo necesidades de otro tipo de profesionales, y hablo no solamente del mé-dico, sino los equipos de salud.

Y eso es importante indudablemente no sólo porque se les da plata, sino porque empezaron aver en las reuniones que empezaron a participar, qué era lo que necesitaba el país, no lo que ne-cesitaba la facultad que era seguir formando.

Y este es un tema pendiente porque no sé cómo acá la Universidad Nacional de Rosario, yome recibí acá en Rosario, sé que modificó la currícula respecto a atención primaria, sé que laatención primaria se empezó a ver de otra manera.

Cuando estuve en Cuba en una oportunidad también, no hace mucho tiempo, la facultad demedicina de Cuba empezó a hacer anatomía y anatomía en los centros de atención primaria adon-de empezar a mostrar el cuerpo humano como un todo, inserto en una sociedad y a partir de eso,a empezar enseñando qué es la anatomía descriptiva, pero insertando a un hombre como un todo.

Eso les permitió a los estudiantes de medicina ver para lo que estaban, o sea trabajar en uncentro de atención primaria, ver la necesidad de la gente, ver que tenían dos manos, dos piernas,o tenían determinados problemas de discapacidad, pero ¿cómo insertaban a ese miembro de lasociedad? y ahí empezaron a estudiar anatomía, ahí empezaron a estudiar kinesiología.

Eso da indudablemente un panorama totalmente diferente que hace a una planificación estra-tégica, y como hizo Ginés en su momento de una salud diferente pero teniendo una visión deabajo para arriba.

En este tema de recursos humanos indudablemente nosotros, y hablo de la provincia de Mi-siones, a partir de un observatorio empezamos a ver cómo inmigrábamos o ubicábamos profesio-nales en esto.

En este sentido hubo apoyo también por parte del gobernador, porque nosotros en 2004, cuan-do se toma la decisión de hacer un replanteo en el modelo de gestión de la estructura sanitariade la provincia de Misiones, propusimos que queríamos un hospital de referencia. Esto se debióa que vimos la cantidad de gente, de misioneros que tenían que irse a otros lugares del país paratratarse de una complicación de algo, o no complicación, pero preferían irse afuera.

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En ese momento estaba el doctor Víctor Hugo Martínez que fue viceministro de salud en laépoca de Mazza, y había hecho un trabajo muy interesante donde más de dos millones de pesosse iban de la provincia de Misiones para financiar muchos de los misioneros. Entonces propusi-mos: ¿por qué no lo hacemos al revés?

Y a partir de allí tenes una clara idea de quién era el Gobernador, el ingeniero Rovira y setoma la decisión de hacer el Hospital de Agudos de Madariaga y se crea por ley se crea el par-que de la salud y se le da potestad al parque de la salud, primero un fuerte financiamiento derentas generales de la provincia y luego la creación de una fundación para el financiamientodel parque de la salud.

Eso hace que los sistemas de contratación salgan de la carrera sanitaria, y puedan contra-tarlos de una manera totalmente diferente, y totalmente diferente para poder, en algunos casos,sobrellevar algunas problemáticas que vos estabas planteando muy claramente Víctor, allídonde por supuesto a un oftalmólogo le van a pagar entre cuarenta o cincuenta mil pesos men-suales, esos montos pero al llegar a resolver a través del sector público todo aquello que nohemos podido llegar antes.

Entonces ahora te operan diez o veinte cataratas diarias y ahora te hacen un montón decosas que antes nosotros nos lamentábamos pero decíamos: no pueden ser que ganen eso perode pronto vos no tenías a la población atendida.

Entonces hay algo que tenía que acercar las partes como para decir que yo tengo que resol-ver un problema que tiene la provincia de Misiones en este sentido, y esto lo hicimos. En estemomento el parque de la salud está funcionando, y se inauguró por supuesto en el Hospital Es-cuela Madariaga.

Prácticamente se deriva muy poco, hace una semana se crea por ley también el Instituto Misio-nes de Cáncer. Se incorporaron –que es otra de las cosas interesantes– muchos hijos de misione-ros que están formados en el país, o fuera del país. Volvieron a la provincia de Misiones, porquede pronto encontraron tres cosas: encontraron estructura física de calidad a nivel nacional o a nivelinternacional, el equipamiento –no porque sea lo último que hay en equipamiento– ya que está in-gresando un robot Da Vinci para cirugía robótica, y en diagnóstico por imágenes tenemos todo.

También respecto al diagnóstico por imágenes, ahora están terminándose las conexiones conel Hospital El Dorado, Oberá e Iguazú, diagnóstico por imágenes, tenemos un multislide, un equi-po chico, un tomógrafo grande, varios resonadores, mamografía, etc., todo digitalizado. O sea elhospital funciona digitalizado y las historias clínicas digitalizadas, todo hecho por hijos de misio-neros en sistemas.

La gente que lo iba a vender se atrasaron cuando inaugurábamos el hospital y entonces ungrupo de ingenieros en sistemas que están trabajando en la provincia nos ofrecieron sus servicios,y bueno, prácticamente todo el sistema está armado. O sea que nosotros vamos a tener los espe-cialistas en diagnóstico por imágenes puestos –ya son el tercer grupo de residentes que ingresa–como para que tengamos resuelto todo lo que es diagnóstico en el hospital.

Para cerrar más o menos el resumen, un poco cómo se logró. A partir del financiamiento yun contrato de gestión con nuevos sistemas de contratación, que eso un poco lo de la funda-ción parque de la salud logró, donde nosotros podemos contratar gente, diez, quince, veinte otreinta mil pesos porque hace que nosotros tengamos que resolver el problema y hasta ahorano estaba resuelto.

Se empezó a hacer cirugía cardíaca, todo lo que es la parte de intervencionismo vascular, yase empezó a hacer prácticamente hace seis-ocho meses.

Se está haciendo un centro de terapia radiante dentro del parque de la salud, que va a ser paramí en lo físico uno de los más lindos del país.

Se está construyendo el hospital materno neonatal nuevo que a partir de también lo que veía-mos, se está terminando de ampliar el hospital provincial de pediatría.



Adentro del parque de la salud hay dieciséis instituciones que tienen un fondo, por eso renta ge-neral de la provincia llamó a licitación del Hospital de Oberá, un hospital también de nivel tres queva a estar con las mismas características. La provincia no sacó créditos internacionales, el hospi-tal escuela se hizo ciento veinte millones de pesos y ahora salió la licitación de ciento cuarenta mi-llones de pesos del hospital de SAMIC Oberá, igual que el de El Dorado que está terminado. Vuel-vo a decir, no es plata de afuera, es plata de la provincia orientada en función de una necesidad.

Por eso el contrato de gestión por este sistema, y por la fundación le ha dado una herramienta alestado y en este caso al ministerio de salud pública, una interesante asignación por lugar crítico.

Hace un mes y medio el gobernador autorizó al ministro de salud pública a la contrataciónde cincuenta médicos full time top, les decimos porque era un médico full time que tiene menosde seis mil pesos de ingresos pero le dieron un plus de diez mil pesos como para que esté endeterminados lugares críticos de necesidad, o sea que si él se baja de ahí se va a quedar con elingreso anterior y eso hace que lo pongan en un marco económico interesante, se le da la vi-vienda para el lugar que vaya y eso hace que de pronto se empiece a ver, la relocalización dealgunos profesionales que no tenían para cubrir no solamente la atención primaria sino algunaespecialidad específica.

Igual que la asignación por funciones críticas, para mí estos tres puntos que es contracto degestión por nuevo sistema de contratación, asignación por lugar crítico y asignación por funcionescríticas, entendió el gobierno qué era la única manera de poner profesionales en algunos lugaresen la zona periférica de la provincia, y eso hace que en lo económico se marca un cierre, en lo fí-sico y en el equipamiento también marcó un cierre, porque se venían armando desde tiempo, osea que de pronto se va a poder resolver un tema que se venía trayendo de hace varios años, poreso la importancia que tiene que ver con una planificación estratégica que lleva sus años, yo pien-so que Víctor que va a seguir en el Ministerio de Salud por varios años va a poder llegar, cuatroprovincias que van a llegar a los objetivos del milenio, una es Jujuy, una es Santa Fe, una es Mi-siones y una es Tucumán, o sea que son las cuatro provincias que ya superaron todos los esco-llos para llegar y después hay otro montón y hay algunas cuatro que no van a llegar nunca, perono vamos a decir los nombres. Así que por supuesto todos estamos contentos porque Argentinatiene una de las bellezas naturales del mundo, nuestras Cataratas son para visitarlas, así que lapróxima, AES, supongo que lo haremos en las Cataratas.

Coordinador. Estamos en tiempo pero como somos incumplidores habitualesvamos a trasgredir otra vez. Esta vez voy a cambiar también las reglas de juego,en vez de preguntar el público, voy a preguntar yo. Tengo un micrófono. Uno de

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los problemas que, si todos pusiéramos una lista del problema fundamental delsistema de salud argentino, seguro que la palabra fragmentación aparecía entodos nuestros diagnósticos, probablemente como la más mencionada. La fragmentación puede ser la que evidenciaba Víctor al mostrarnos la diferen-cia entre la actividad en el sector privado y el sector público. Puede ser también la diferencia que ahora, último, ha comentado Pepeentre las distintas provincias, la falta de homogeneidad en las distintas pro-vincias y el hecho de que nación planifique sobre un colectivo sobre el cualno gestiona. Todo esto apunta a la pregunta del millón ¿cómo hacemos parasuperar este problema? Pepe hizo una excelente ley para una provincia que le permitió, como vimos,dar soluciones a problemas antiguos y que ahora van encaminados a mejorar,¿hará falta una ley de salud nacional que apunte a homogeneizar el sistema,hacer que el ciudadano argentino sea igual frente a los problemas de salud? Esa es una pregunta para la mesa y como ejemplo saco la propuesta deGinés en el libro, de crear un fondo de compensación para remuneracionesque podría funcionar como funciona en este mismo país, el fondo de com-pensación para educación.Existe la ley nacional de educación, tenemos una ley nacional de educaciónpero no tenemos una para salud, tenemos un fondo de compensación fede-ral para los sueldos de los educadores, no tenemos uno para los sanitarios. Me gustaría hacer una ronda de respuestas de mis compañeros y con estoterminamos.

José Guccione.Vos sabés que respecto a eso hace varios años que se venía hablando con todoslos ministros, por eso es importantísimo.

Primero que la relación que hay con todos los ministros de las provincias y del país con el pro-pio Ministerio de Salud de la Nación hace que de pronto me haya ofrecido también ahora a tra-bajar para el ejecutivo, o sea qué es lo que necesita el ejecutivo en leyes para poder concretar de-terminadas cuestiones, que en eso también me ofrezco en este ámbito para hacerlo.

Hay muchas cosas como la ley de salud mental que habría que volver a retomarla y reverlaporque hay colegas que me han planteado que había varias cuestiones que estaban muy en la te-oría y en la práctica no se está pudiendo cumplir.

Yo les dije cuando ya empezamos a hacer un medio taller como para, de pronto, poder modificarese tipo de cosas porque –vuelvo a decir– nuestro objeto y sujeto es la gente y si nosotros seguimosviviendo de una teoría que no se puede llevar en función de eso, estamos errando el rumbo.

Víctor Urbani. Yo quiero expresarme en esto de la fragmentación. Estos son los problemas quetiene un país federal, un país que es federal tiene estas inequidades que se dan pero que tambiéntienen soluciones globales que se deben tomar.

Coincido plenamente con un tema de la ley, coincido plenamente con un tema de un finan-ciamiento o un fondo nacional pero quiero que sepan ustedes que la realidad es en qué se basatodo este problema.

Nosotros, la provincia de Jujuy tiene los recursos propios que genera la provincia que no al-canzan para que se paguen los sueldos a los empleados públicos, esta es una realidad, viene de



la coparticipación federal, son las provincias que Cavallo decía que eran inviables, y qué hace-mos con la gente que vive en una provincia inviable, son provincias que tienen un alto nivel deempleados públicos, ¿se las regalamos a Bolivia?

Este es el punto, ¿no son argentinos? Entonces tenemos una realidad en donde los sueldos noson bajos, yo hoy puntualmente ayer y hoy estoy que si venía o no venía porque tenemos todoslos médicos de la provincia en paro por cuestiones salariales.

Una médica me decía justamente ayer en una de las reuniones que tuvimos con los gremios,me decía que hoy con el sueldo que tiene, ella tiene que aplicar el 80% de su sueldo como mé-dica del hospital para pagar el alquiler de su casa, y yo le mencioné que cuando yo tuve un cargopúblico hace casi treinta años, con mi sueldo de cargo público no alcanzaba a pagar con la tota-lidad del sueldo ni el 50% del alquiler de mi casa.

Hay oscilaciones. Pepe ha mencionado dos o tres parámetros que se aplican en su provincia,nosotros también lo aplicamos con diferencia de valores, nosotros pagamos por criticidad un por-centaje importante sobre los sueldos, no por criticidad, por los anestesistas.

Hay un porcentaje importante que pagamos por arraigo en zonas rurales pero yo creo que estoes todo coyuntura, la base está en el ser humano y nosotros, yo escucho a muchos médicos demi generación que también, otra cosa que me gustó del libro de Ginés, una frase que dice; no te-nemos que demonizar a los jóvenes porque han perdido el gusto de trabajar. Me pareció brillan-te.Creo que el secreto acá está en la persona, en el ser humano. Todo lo que estamos aplicando,todo lo que hacemos es tratar de mejorar, meter una ley nacional que establezca que todos co-bren lo mismo pero la esencia de esto es el ser humano médico.

Tenemos un sistema de salud que ha perdido en muchos casos, en un gran porcentaje, la ca-pacidad de conmoverse ante el dolor ajeno. Tenemos gente que trabaja en nuestros hospitales queno se conmueve ante nada y esto es lo que tenemos que rescatar, el valor humano y esto no serescata de un día para el otro, eso lo necesitamos empezar ahora, tenemos que modificar la cu-rrícula universitaria, tenemos que generar que nuestros médicos sepan lo que es justicia social.

La justicia social no es un término del peronismo, la justicia social es un hecho que creo quecoincidimos políticamente todos, yo creo que la fragmentación esta que necesita de normas a es-tablecer, siempre estamos normatizando sobre el dinero, empecemos a normatizar sobre qué valo-res tiene que tener una persona que está sentada atendiendo a otro en una situación de asimetría.

Esto es la atención primaria de la salud, el criterio a mi manera de ver es tratar de insistirmucho con qué médico vamos a seguir formando, la propuesta de Ginés es muy significativa.

Aldo Miceli. Lo que surge de las experiencia de trabajo con las provincias en este tratamien-to, lo que es claro es que algo va a haber que hacer respecto de compensar los ingresos de losprofesionales según donde estén trabajando. Si es el fondo, o no es el fondo, no sé lo que yo tengopara opinar es que algo hay que hacer.

De mi parte y como opinión personal también creo que no acotaría el debate discusión sola-mente al tema de los ingresos, que hay cosas que tienen que ver con la propia organización delsistema como comentó Armando cuando hablaba del hospital, surge de los trabajos que esta-mos haciendo en la provincias, la necesidad de respecto de dónde necesitamos que estén losprofesionales que necesitamos tener, el tema de los anestesistas, la formación y creo que sonvarios los temas que vamos a tener que ir abordando en paralelo porque si nos quedamos sola-mente con el ingreso…

Coordinador. Bueno, yo les agradezco a ustedes la paciencia y básicamenteles quiero agradecer a mis compañeros de mesa por lo que han ofrecido.

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Panel

¿QUÉ NECESITA EL SISTEMA DE SALUD DE LOS ECONOMISTAS? EL AVANCE TECNOLÓGICO Y LA CAPACIDAD PARA LA INCORPORACIÓN

DE NUEVAS TECNOLOGÍAS.

DisertantesAndrea Alcaraz - IECS

Martín Morgenstern - AES

Coordinadora: Noemí Savoia

Presentadora. Vamos a dar apertura ahora al nuevo panel denominado “¿Quénecesita el sistema de salud de los economistas? El avance tecnológico y lacapacidad para la incorporación de nuevas tecnologías” Quienes van a inte-grar este panel es la Doctora Andrea Alcaraz, del IECS, Instituto de Efectivi-dad Clínica en Salud y el Doctor Martín Morgenstern, quien es doctor en eco-nomía, profesor e investigador de economía en salud y secretario científico dela AES. Coordina este panel Noemí Savoia, así que a ellos los recibimos conun fuerte aplauso.

Noemí Savoia. Bueno, ante todo gracias a todos por permanecer. Les pedimosun ratito más, y así ya terminamos esta larga mañana. Les pedimos disculpaspor haber terminado intempestivamente la mesa anterior. Y, bueno, esta esuna mesa que vamos a hablar de economía y tecnología. La Asociación deEconomía, está cumpliendo veintidós años y fiel a nuestra tradición y, estetema no podía faltar. Entonces vamos a presentar aquí a Andrea Alcaraz quenos va hablar en su presentación, del recorrido de la tecnología, mostrandocómo fueron cambiando las necesidades de información, a la hora de tomardecisiones de cobertura en salud. En este momento se describirán las nece-sidades crecientes de contar con economistas dentro de los equipos interdis-ciplinarios, y de la evaluación de tecnología.

Andrea Alcaraz

Bueno, buen día a todos. Ante todo les quiero decir que es un honor para mí estar en esta mesay con este auditorio tan importante. Primero quiero contarles un poquito de lo que es el Instituto deEfectividad Clínica. El IECS, es una institución no gubernamental, académica fundamentalmente en



la cual trabajamos en la salud en varias áreas, principalmente intentamos interrelacionar todo lo quees investigación, capacitación y cooperación técnica. Tiene muchas áreas diferentes, área de aten-ción cardiovascular, un área específica de madre y niño, un área de calidad de atención, y nuestraárea particularmente, en la que yo me desempeño, es el área de evaluación de tecnologías sanita-rias. Inicialmente iba a participar de este panel Joaquín Caporale, que se encarga de coordinar lasevaluaciones económicas en el instituto, por motivos sociales no puede estar: se está casando el her-mano en este momento, así que estoy yo con ustedes que coordino la sección de evaluación de tec-nologías sanitarias.

Bueno, contando un poquito en qué contexto nuestra experiencia con este tipo de decisiones,buena parte de mi trabajo, de nuestro trabajo en general tiene que ver con cooperar con otras ins-tituciones que tienen que tomar decisiones en salud. Esas instituciones son desde ministerios desalud, obras sociales, seguridad social de otros países de Latinoamérica, instituciones privadas,incluso la Organización Panamericana de la Salud.

Entonces desde esa experiencia que nosotros tenemos, queremos contar un poquitito cuál sería laperspectiva de la necesidad, cada vez más importante, de ir incorporando economistas en el sistema.

Bueno, básicamente en salud hay que tomar decisiones, esas decisiones se toman en dos con-textos –podríamos decir– a nivel individual, los profesionales de la salud tienen que decidir quéhacer con cada paciente en cada situación; y a nivel poblacional, los decisores de salud tienenque decir hasta dónde pueden dar cobertura de salud en nuevas tecnologías y dónde no.

Disculpen la diapositiva en inglés, hay dos en total en toda la presentación pero no quise des-virtuar el origen que tiene que es la Organización Mundial de la Salud, como un marco concep-tual de cuáles son los objetivos de nuestro sistema de salud.

La organización nos plantea que el sistema de salud tiene que trabajar para dar acceso, y equi-dad de atención pero respetando ciertos resultados que son: mejorar la calidad de salud tanto ennivel de la salud como de la equidad; pero también con una protección de lo que es el riesgo so-cial y financiero.

Entonces esos son los conceptos de los que vamos a charlar un poquitito como para ver cómovan a jugar los economistas en estos roles.

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El proceso de toma de decisión de políticas en cobertura se fue modificando a lo largo del tiem-po, inicialmente se trabajaban tres aspectos fundamentalmente que eran la seguridad de las nue-vas tecnologías, la eficacia de las mismas y si eran de buena calidad o no, pero con el paso deltiempo y el costo creciente de las tecnologías se empezaron a incorporar otros conceptos a la horade decidir como es la costo-efectividad lo que por hoy está en la cumbre de las decisiones que esel análisis del impacto presupuestario.

Entonces vamos a charlar un poquito de estas cosas, todo lo que tiene que ver con eficacia,seguridad y calidad son cosas que se vienen haciendo desde hace muchos años en el mundo.

Todos los países tienen agencias regulatorias para decidir qué patologías se cubren y cuálesno, nosotros tenemos a la ANMAT, que cumple excelentemente su rol en este contexto, pero ¿quépasa a la hora de tomar las decisiones? El que tiene que decidir siente que con lo que está apro-bado por el ANMAT no alcanza, y que hay un montón de otros factores que tienen que incorpo-rar y en ese contexto empiezan a surgir los estudios de costo-efectividad.

Esta diapositiva les muestra la cantidad de aprobaciones que hizo la agencia regulatoria de Es-tados Unidos, la FDA, en función del costo de los nuevos tratamientos. En la década del 70 y del80 no había mayores inconvenientes porque todo lo se aprobaba era barato pero, a partir del2000 empiezan a escalar esos costos donde la mayoría de las nuevas tecnologías superan loscinco mil dólares por tratamiento.

Imaginemos que nosotros tenemos un tratamiento ya instaurado, sabemos cuánto cuesta, lla-mémosle tratamiento A, que decimos que tiene ciertos beneficios y ciertos costos y empiezan aaparecer estos nuevos tratamientos B, que quieren remplazar a A, que también van a tener aso-ciados ciertos beneficios y ciertos costos.

Intentemos juntar esa información de alguna manera y en este contexto se usa mucho lo quese llama tasa de costo-efectividad integral que es simplemente ver cuál es la diferencia de costoen los dos tratamientos y cuál es la diferencia de efectos en estos dos tratamientos.

¿Por qué se busca este tipo de indicadores? Porque yo tengo que comparar peras con manza-nas, estoy comparando tratamientos que disminuyen la mortalidad infantil con tratamientos quemejoran la calidad de vida de un paciente de cincuenta años, con tratamientos que disminuyen



o aumentan la expectativa de vida de un abuelito de ochenta, y entonces tengo que encontrar al-guna forma de poder comparar económicamente estos beneficios.

Entonces se buscan estas unidades en donde el denominador de beneficios suelen ser los añosde vida ganados con nueva tecnología y también incorporando las preferencias de los pacientes,los años de vida ajustados a calidad de vida, cómo se vive en esos años.

Y vamos a tener resultados de este tipo, que son mil quinientos pesos por año de vida, suenararo cuánto uno va a pagar por un año de vida, pero es una forma práctica de poder compararbeneficios de distintas tecnologías. Para esto existen los modelos económicos, esto hay que lle-varlo a la práctica e intentar medirlo de alguna forma, tradicionalmente hay dos tipos de estudiosque se hacen; los estudios basados en modelos, es decir matemáticamente uno intenta simularqué es lo que pasa con una población.

Decimos; tenemos diez mil individuos que tienen esta patología, que tienen estos datos aso-ciados a esta patología, yo ahora les estoy dando este tratamiento que sale tanto, y pasaría a que-rer darles un nuevo tratamiento que va a salir tanto, eso se modeló matemáticamente y se em-piezan a sacar conclusiones con esa información.

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Y por otro lado tenemos los estudios de costo-efectividad que se montan en los ensayos clíni-cos. Ustedes saben que todo lo que tiene que ver con eficiencia de un medicamento, eficacia deun medicamento sale de la información de ensayos clínicos, cuando se planifican ensayos clíni-cos cada vez es más frecuente incorporar una recolección de costos asociados a ese ensayo.

Bueno, pongamos esto en un grafiquito como para formalizarlo un poco más, tenemos en el ejehorizontal los beneficios y en el eje vertical los costos, puede ser que la nueva tecnología, el nuevotratamiento sea más efectivo que el anterior, menos efectivo, más costoso o menos costoso.

Si el tratamiento es mejor y cuesta menos, bárbaro, no tenemos muchos problemas. Si el tra-tamiento cuesta más y encima es menos efectivo, tampoco tenemos muchos problemas a la horade decidir incorporarlo pero están estos dos cuadrantes en donde el tratamiento cuesta más y esmejor o cuesta menos, pero es peor, y son en los que cuesta un poquito más tomar la decisión,hay que tener un contexto para tomar esa decisión.



Y también existen dos realidades distintas, puede ser que el tratamiento sea muchísimo más efec-tivo y cueste un poquitito más o puede ser que sea apenitas un poquito más efectivo y cueste unmontón más, y uno tiende instintivamente a tomar decisiones distintas con estas tecnologías.

Y miremos, un poquito ahí de matemáticas, si nos acordamos de las pendientes, vemos quelas pendientes de estas dos líneas son bastante diferentes.

Habíamos dicho que la costo-efectividad la podíamos medir como diferencia de costos sobrediferencia de efectividad. Imaginemos este tratamiento que es este puntito que cuesta diez milpesos y nos da un año de vida adicional.

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Podemos decir que ese tratamiento tiene un beneficio de diez mil pesos por año de vida gana-do. Pero ¿qué pasa con este otro?, cuesta veinte mil y me da dos años, también tiene diez mil poraño de vida ganado y así podríamos seguir en toda la recta.

Nosotros podríamos decir, y después vamos a ver un poquito cómo se toma esta decisión, yopuedo pagar hasta diez mil pesos por año de vida, entonces voy a tener un montón de interven-ciones que son las que están en verde, por debajo de ese umbral y las puedo incorporar al siste-ma y otro montón que no.

Por otro lado puedo decir que yo tenga más dinero, y diga, bueno, voy a incorporar cosas queme dan un beneficio, por ej. de veinte mil pesos por año de vida ganado y ahí voy a poder incor-porar otros tratamientos.

Entonces, repasando un poco, habíamos dicho que en este cuadrante las cosas eran fáciles,nunca voy a decir que voy a incorporar algo que cueste más y sea peor; en este las cosas eran fá-ciles, si es mejor y encima cuesta menos, bienvenido sea.



Y, en estos es un poquitito difícil. Habíamos establecido un umbral de pago de diez mil pesospor año de vida ganado para arriba nunca lo voy a adoptar, para abajo siempre lo voy a adoptar.

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Pero este valor de diez mil pesos por año de vida ganado es arbitrario, lo puse yo en este ejem-plo, podría ser que ustedes me dijeran: y por qué no veinte mil y por qué no cinco mil.

Y ¿de qué depende esto? Depende de las decisiones políticas, de qué es lo que yo puedo haceren el contexto en el que tengo que tomar la decisión.



Los umbrales de pagos son algo muy complicado de estandarizar, todo el mundo intenta decircuál es el umbral adecuado para mi país. Por ejemplo el NICE, el Instituto de Salud del ReinoUnido dice; para mí son treinta mil libras por año de vida ganado pero claramente nosotros enArgentina no podemos pagar treinta mil libras o su equivalente en pesos por año de vida ganado.

En una mirada global, la Comisión de Macroeconomía de la Organización Mundial de la Salud,propone como una herramienta que uno puede tomar o no, que aquellos tratamientos que cues-tan por debajo de un PBI per cápita, en nuestro caso alrededor de veinticinco mil pesos, seríamuy costo-efectivo para el sistema de salud y estaría bueno incorporarlos. Si estamos entre unoy dos PBI per cápita, son costo-efectivo pero van a depender un poco del presupuesto, y si estánpor arriba de esos valores, mejor pensar en otros tratamientos que nos dan más beneficios.

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Ya dijimos, que acá estamos midiendo dos cosas: beneficios y costos. Los beneficios de salud,ya hablamos de años de vida, años de vida ajustados a calidad, no es el rol de los economistas,es un rol más de los epidemiólogos, aunque cada vez más los economistas están empezando afamiliarizarse, directamente interiorizarse en la medición de estos conceptos.

Y la otra pata que es la identificación y el cálculo de los costos que muchas veces es esto enlos sistemas de salud ¿no? Sistema de salud fragmentado que era algo representativo para todoel país, y hay que juntar todos estos pedacitos para construir el auto, y ustedes se van a pregun-tar qué costos voy a incluir. Y, bueno, va a depender de un montón de cosas: va a depender dequé perspectiva estoy mirando, va a depender qué estoy comparando contra qué.



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Nosotros, acá, estamos viendo diferencias de costos. Estoy comparando cosas que incluye elmismo sistema de salud. Hay cosas que las puedo obviar de medir, si yo solamente quiero ver ladiferencia.

Y como les hablaba de la perspectiva, no va a ser lo mismo si yo estoy haciendo este análisispara un hospital en donde me van a influir en la decisión los costos de atención de la gente que estáen mi área de salud, que si estoy en el ministerio, que si estoy en el ministerio de la provincia o enel ministerio de la Nación. Si lo miro desde la perspectiva del paciente, aunque no le van a impor-tar los costos que tiene el hospital, y sí los que tiene que poner él de su bolsillo; o si estoy mirandode una perspectiva más amplia que es la de la sociedad, que va a incluir todas estas miradas.


Y también tenemos que trabajar con otras cosas que son bastante complicadas, como son lastasas de descuento y el valor presente en esto. Es decir, ponerle un valor actual de un beneficioque yo voy a tener en el futuro, quizás en diez años o en veinte años. Entonces, como ustedespueden ver, la incorporación de economistas a la hora de tomar todo este tipo de decisiones escada vez más importante. Nosotros estamos lidiando con esta situación.

Imagínense en sus casas, ustedes si quieren comprar un televisor o ya tienen un televisor, ima-ginemos el de pantalla plana y dicen; bueno, a mí me gustaría comprarme un televisor nuevo.¿Cuánto estoy dispuesto a pagar para tener un televisor mejor?, ¿Voy a hacer un esfuerzo y mevoy a comprar un LCD?, ¿voy a hacer un super esfuerzo porque quiero ver bárbaro y me voy acomprar un LED?

Y ahí empiezan a jugar un montón de cosas; ¿cuánto pueden pagar?, ¿qué importancia le danustedes a la televisión en su vida? Entonces van a ver que hay diferentes fases de costo-efectividada la hora de poner ese punto de corte que depende de un montón de cosas, por eso hablábamosde la decisión política hace un rato. Esto mismo aplica cuando ustedes compran una tele que cuan-do compran un auto, una heladera o un traje, siempre estamos hablando de voluntad de pago.

Entonces repasando y ya prácticamente voy a ir cerrando, vimos que la eficacia, la seguridady la calidad hace rato que se viene contemplando y las agencias regulatorias tienen un rol, quese incorpora el tema de costo-efectividad con este grafiquito que es muy común de las evaluacio-nes económicas y que hay un concepto que es la voluntad de pago.

Bueno, ¿qué hacen las agencias de evaluación de tecnología? Intentan ayudar a la gente quetiene que tomar esta decisión a tener toda la información junta para poder tomarla.

Esto implica revisar, todo lo que exista; eficacia, seguridad, calidad, y también incorporar otrasinformaciones, que el decisor necesita, como es políticas de cobertura de otros lugares, estudiosde costo-efectividad, si hay propios, y si no de otros países que se parezcan un poco, como paratener un marco global de decisión e incluso si hace falta, hacer una evaluación económica propiadel país, porque los costos de nuestro país, y los usos de recursos no son iguales a los de Brasilo a los de Chile.

En la diapositiva se ve que progresivamente se van incorporando en la red mundial másagencias de evaluación de tecnología más países, por suerte, para nosotros, el IECS es parte


de la red desde hace muchos años pero por suerte para Argentina, el ministerio de salud incor-poró su agencia de evaluación de tecnologías –recientemente creada– a la red internacional yeso es muy bueno porque nos permite compartir experiencias de Argentina con otros países deLatinoamérica.

Pero acá, nos surge la última pregunta que yo voy a plantear, por lo menos que es que todobárbaro, la costo-efectividad es maravillosa, ¿el presupuesto me alcanza para pagarlo?

Y cada vez más necesitamos lo que son los análisis de impacto presupuestario, yo no soy eco-nomista, soy médica, soy cardióloga y soy especialista en efectividad clínica pero esto me quedaclaro prácticamente sin pensarlo; si la plata no alcanza, el análisis impacto presupuestario lo ne-cesitamos y en esto los especialistas son los economistas, entonces es otro punto más donde esimportante incorporar al sistema de salud el rol del economista, ni que hablar de los economis-tas en salud que tenemos tantos, no sé si tantos pero muy buenos en el país.

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Vamos a repasar nuestro planito de costo-efectividad donde habíamos dicho que teníamos estalínea que era la del umbral de pago, cuánto yo quería pagar y ahora aparece esta línea nueva quees la restricción presupuestaria, no puedo pagar todo lo que me gustaría pagar.

Entonces vamos a tener tecnologías que estén en este pedacito, que sea costo-efectivas, y tam-bién las pueda pagar, otras que estén acá, que sean costo-efectivas pero yo no las pueda pagar,otras que están acá que las pueda pagar pero que no sean costo-efectivas y estas que ni que ha-blar, ni las puedo pagar ni son costo efectivas. Y me voy a quedar con esta reducción, estas sonherramientas que nos brindan los economistas para ayudarnos a decidir un poquito mejor.

Como conclusión: uno de los padres de la economía de la salud, Alan Williams, ya hace vein-ticinco años planteaba este esquema, que no lo traduje porque lo quería, y yo les hablé de estosdos pedacitos, que es la costo-efectividad y el análisis de impacto presupuestario pero fíjense lavisión que tenía él de todos los roles donde la economía de la salud es importante: en el equili-brio de mercado, en las demandas. Bueno esto es lo que me toca a mí, lo que yo veo desde máscerca. Muchas gracias.

Noemí Savoia. Muchas gracias. Andrea nos dio el pie para que continúe Mar-tín Morgenstern quien va a desarrollar el siguiente tema: ¿Es la economía dela salud la respuesta para el sistema? y ¿Qué deberían hacer los economistasen el sistema de salud?



Martín Morgenstern

Buenos días a todos. Para quienes me conocen, el debate se transforma en un debate un po-quito más ríspido. Básicamente, en la respuesta que buscamos van a haber algunas coinciden-cias con la presentación anterior, y por supuesto van a haber algunas disidencias, planteadasdesde distintos puntos de vista.

Lo que nos planteamos en nuestra exposición es básicamente responder la pregunta de ¿quénecesita el sistema de salud de los economistas? Esta fue la idea de los organizadores, y por su-puesto las preguntas subsecuentes son:

¿Es la economía de la salud la respuesta a lo que buscamos? Según el diagrama de Alan Wi-lliams, y en términos de teoría de conjuntos.

¿Cómo definiríamos a la economía de la salud en la complejidad del contexto en el cual debeoperar la economía de la salud?;

¿Qué es efectivamente economía de la salud?; ¿Cuál es la epistemología de la economía de la salud?; ¿Qué no deberían hacer los economistas de la salud?

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Una primera y rápida respuesta al interrogante, puede explicarse en términos de cooperación–la palabra es coincidente– cooperación en qué, en la búsqueda de eficiencias, y pongan aten-ción en la palabra eficiencia porque no estoy hablando de eficiencia sino de eficiencias. Hay másde una eficiencia y más de una dimensión para comprender lo que es eficiencia.

Eficiencia técnica, eficiencia económica, ergo en el este caso maximización de resultados ob-tenibles dada una cantidad de recursos asignados, la restricción presupuestaria a la que se hizoreferencia o eventualmente asignable.

La pregunta es: ¿Estamos asignando bien, estamos asignando mal, podríamos asignar más aalgo, menos a otra cosa? Estas son las preguntas pero no sólo efectividad y eficiencias, sino quetambién deberíamos asistir en la búsqueda de equidades.



Es decir, equidades definibles de términos axiológicos, y gracias a un capítulo casi olvidado delos economistas que es la economía normativa, definibles axiológicamente como consenso respec-to a qué son distribuciones justas, por qué distribuir de una forma o de otra y la distribución tienetambién más de una dimensión que son distribuciones de fuerzas en función de los esfuerzos re-queridos para mantener un sistema, los beneficios que el sistema debe distribuir y los resultadosque puedan generar, lo que implica en algún sentido otro nivel de eficiencia, otra palabra parapensar, una maximización de la eficiencia social alcanzable.

Es una dimensión compleja, discutible, no tenemos tanto tiempo para discutir pero básicamen-te interesante por lo menos de pensar. Aunque es economía de salud la respuesta, preguntas yrespuestas, aunque tautológica, una definición puede explicar economía de la salud como elcampo de estudio que aplica los conceptos teóricos y métodos empíricos económicos a múltiplescuestiones vinculadas en este caso, con la salud, como por ejemplo identificación de comporta-miento de pacientes y efectores.

Es importante definir cómo se comportan y por qué, por supuesto que el economista no lo vaa hacer solo, va a lograr detectar algún grado de razón de la forma en que se comportan tantopor un lado los pacientes pero también los efectores.

El cuento de los anestesistas me tiene un poco harto, un poco harto porque hace veinte añosque nos dedicamos a esto y básicamente escucho las quejas de todos aquellos que tienen res-ponsabilidades ejecutivas en relación a esta cuestión.

En el fondo, tengo una percepción que no es, no está científicamente o suficientemente de-mostrada, y es que en el fondo cada uno de esos responsables, “odia” lo que el anestesista le pro-duce pero en realidad lo envidia.

Por supuesto, el análisis de la demanda y la utilización de los servicios. El análisis de la orga-nización, y provisión de los servicios, la financiación y el aseguramiento, la participación en laevaluación. Acá marco la palabra participación, les diría a nuestra colega médica, que en reali-dad, muchas de las herramientas no nacen de la medicina sino que nacen de la economía de lasalud, directamente de la economía de la salud que es la que se dedica a medir las cuestiones alas que hiciste referencia. Es decir, no es una incorporación de economistas al área de salud sinoque a veces es al revés, por los menos en términos de evaluación de impactos de evaluación deresultados y evaluación de procesos y la utilización de recursos.

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Participación en la evaluación, y acá sí marco la cuestión de participación en diferentes inter-venciones en salud para poder determinar tanto efectividad clínica, un poco lo que nos presentóen forma muy brillante Andrea, pero también la eficiencia económica, y por supuesto esta dimen-sión que les propongo que incluyamos siempre que es la eficiencia social.

En el contexto, fundacionalmente, la economía de la salud nace a partir de 1963, en el famo-so trabajo de Arrow, en el cual él plantea que el objeto de la economía de la salud, son los ser-vicios de salud.

Por otra parte, Alan Williams, con el cual yo coincido totalmente, según el paper que da lugaral diagrama que es de 1997, dice: ¡no señores! El objeto no es la atención de la salud. El obje-to de estudio de economía de la salud es la salud de la población. Lo que se plantea en estemarco, son las influencias a la salud, además de la dimensión médica, los daños ocupacionales,los patrones de consumo, la educación. Algunos llamaron a este diagrama el flujo de de Alan Wi-lliams. Para poner en contexto, Alan Williams fue uno de los grandes fundadores de la escuela delCentro de la Economía de la Salud en la Universidad de York del Reino Unido, donde probable-mente escribió los capítulos más importantes de avance en términos de economía de la salud.

Esto directamente nos lleva a este problema que es definir: ¿Qué es salud? ¿Cuál es su valoren términos de no valor económico solamente? ¿Cuál es el valor real de la salud? ¿Cuáles son losatributos percibidos de la salud? ¿Cuáles son los índices del estado de salud? ¿Cuál es el valor dela vida? ¿Cuál es la escala de utilidad en salud?



Filmina 8 Morgenstern

Son todas cuestiones extremadamente complejas. La derivación de estas dos cuestiones lolleva directo a estudiar, por un lado la demanda de la atención de servicios de salud y por el otroel estudio de la oferta de los servicios de salud. Por un lado está la evaluación microeconómica anivel de tratamiento, los análisis, y, por el otro, el análisis de costo-efectividad y el análisis decosto-beneficio de los métodos alternativos para la entrega de tratamientos. Por ejemplo, la elec-ción del modo, lugar, momento, cantidad en todas las fases, detección, diagnóstico, tratamientoy pos tratamiento. El diagrama que nos presenta esta disciplina, es mucho más complejo.

Debemos considerar los equilibrios de mercado mirados, no sólo como costos dinerarios, sinocostos de tiempos de espera, listas de espera, mecanismos de equilibrio que se utilizan en los sis-temas para poder racionar los servicios que se brindan y en qué tiempo.

En la forma que él lo plantea, todo es muy importante, no sólo los temas, las cuestiones defondo, sino la forma en que estas se vinculan entre sí, y cómo se retroalimentan una con la otra.

Los mecanismos de planificación presupuestarios y monitoreo de los resultados y la evaluaciónen el nivel agregado del sistema.

Bueno, básicamente creo que es una de las visiones más complejas – y como ya dijimos – esun poco contraria a la visión fundacional de Arrow, cuando él planteaba que el objeto de estudioes la atención de los servicios de la atención de la salud y Williams plantea que el objeto de es-tudio es la salud.

¿Cómo definimos a la economía de la salud? Muchos definen a la economía de la salud, entérminos de teoría de conjunto, como la intersección de la medicina, atención de la salud, servi-cio de atención de la salud y economía.

Es este campo de intersección entre las dos áreas, pero esta visión lamentablemente es corta,¿por qué?, porque no toma en consideración, que por sus características analíticas la economía

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de la salud debe incorporar conocimientos económicos amplios, completos, digamos macro,micro, finanzas, teoría de seguros, etc., organización industrial, economía laboral. Todos estosconceptos que vienen de la economía en general, por supuesto si tomamos la definición que lesdi antes, economía normativa y economía positiva, conocimientos médicos que tienen que formarparte integral de los procesos y de un modo mucho más transdisciplinaria, más transgresora, tieneque incorporar conceptos y estructuras analíticas provenientes de teoría política, sociología, saludpública, epidemiologia, psicología, ética y desde luego, métodos estadísticos.

La complejidad del contexto en el que opera, involucra cuestiones que la hacen distinguible deotros sectores, de otras disciplinas, indispensable intervención gubernamental.

Nadie puede pensar un sistema de salud sin pensar en la intervención gubernamental enmayor o menor grado. Un colega me preguntó una vez sobre el sistema de salud americano di-ciendo; bueno, cómo intervenía, cómo era la intervención porque se suponía que el sistema desalud de Estados Unidos era bastante liberal pero la realidad es que no lo es porque aún colocarun nuevo centro médico con un instituto de diagnóstico implica una autorización estatal a nivelprovincial y una autorización a nivel nacional. Hoy en día en la Argentina por ejemplo, cualquie-ra puede poner un centro de diagnóstico, tener los títulos y una habilitación se acabó.

Por todo ello, parece más apropiado visualizar la economía de la salud como un puente, comoun camino de alto tránsito que tiene que intercomunicar territorios de ciencias sociales, cienciasbiomédicas, ciencias de decisión y la filosofía, pero pensando lo que venimos haciendo en estosdos días, también un puente distinto, que es el puente entre la teoría y la práctica.

En términos muy específicos epistemológicos, entonces, la economía de la salud se interpretacomo tanto teórica y aplicada, cualitativa y cuantitativa, descriptiva y analítica, normativa y posi-tiva, macro y micro analítica.



La indicación descriptiva tendrá la búsqueda de un mejor conocimiento acerca del lugar delsistema de salud en la macroeconomía, su impacto, etc., etc. Un enfoque macro analítico com-prendería por ejemplo evaluaciones sobre estudio agregado del sistema de salud.

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Si tomamos a Grossman, 1972, la idea del concepto de salud, no de los sistemas de salud,sino de salud como un bien de capital. La idea que puede concebirse es como el capital inicial,la dotación original capaz de definir junto a otros factores, la productividad y el nivel de vida delos individuos.

Este es un capital que se deprecia por efecto del tiempo y las patologías, o sea pensar la saludcomo un bien de capital original nos da una perspectiva, porque además, esto también justificala interpretación de los servicios de salud como bienes de consumo compensadores.



El objetivo de los servicios de salud es compensar la depreciación del capital original salud, elcual se deprecia a lo largo del tiempo, y por efecto de las patologías de todo tipo. El servicio desalud tiene que ser los bienes de consumo compensadores, en retardo de ese proceso natural dedepreciación, más o menos natural de depreciación.

El objetivo debe contribuir a mejorar el bienestar de la población y la equidad social, median-te una política redistributiva de beneficios y debe incluir una política redistributiva de los benefi-cios de los sistemas de salud, que es uno de los mejores redistribuidores.

En eso coincido bastante con los planteos de siempre de Ginés, que es que la salud es uno delos mejores mecanismos de redistribuir recursos y mejorar la equidad social existente. Y enton-ces, a nivel micro analítico, siempre buscaremos qué tipos de servicios deben ser provistos, cuáles el medio más eficiente para hacerlo, cuál tipo de organización va a ser más eficiente. Por esoseguimos teniendo la esperanza de que algún día podemos desfragmentar y organizar nuestro sis-tema de salud de un modo para que sea mucho más eficiente de lo que es actualmente.

A nivel de las tecnologías, por supuesto, debemos considerar qué procedimientos, tecnologíasy medicamentos deben ser autorizados, provistos o financiados, total o parcialmente; qué siste-mas de incentivos deben acompañar a cada uno de estos procesos, etc., etc.

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Evaluado el ser y el deber ser que es un poco la idea de lo que les planteo, restaría señalar al-gunas de las cosas que no deberíamos hacer o que deberíamos hacer menos, para que no memalinterpreten, con mayor cuidado.

Una crítica, por supuesto a lo que se dedica el IECS, no porque lo haga mal pero digo, pongolos semáforos, es que a veces utilizamos simulaciones econométricas, así muy seguido y muy comodecía ayer, creo que decía Beatriz, podemos torturar los números para que nos digan cualquiercosa, confundiendo las cuestiones estadísticas teóricas con la evidencia en cantidad necesaria quedebería provenir, por supuesto, del campo biomédico aplicado, no proviene de la economía.

Las herramientas podemos asistirlas, podemos ayudarlas pero los datos tienen que venir delcampo biomédico, aplicado en cantidad suficiente y esto nos lleva a que ejemplos concretos deesta crítica: es cuando por ejemplo decimos que algo es significativo a nivel de p 1%, estamosdiciendo que de acuerdo a la evidencia, la probabilidad que la hipótesis sea falsa es de 1% peroatención señores, esto sólo nos hace ver la probabilidad de error por cuestiones aleatorias, y nadanos dice respecto a otros errores, ni tampoco respecto a lo que eventualmente queremos saber yesto ustedes estarán llenos de ver trabajos donde nos hablan de un P igual a uno y por lo tanto,la hipótesis es válida, falso, falso.

Es decir, lo que realmente queremos saber no es dada la evidencia, si la hipótesis es falsa, loque sabemos es que la probabilidad de que la hipótesis dada la evidencia sea verdadera, y cuan-do vemos este P igual a uno, tendemos a creer erróneamente que hay un 99% de probabilidadesde que el resultado sea incorrecto y eso es falso.

Deberíamos advertir a la significación estadística, a una cosa que vemos muy frecuente en todoel sistema de salud, y no en el sistema económico sino en el sistema de salud que es el error deconfusión entre estadísticas clásicas, estadísticas bayesianas y estadísticas fisherianas.



Señores, bajo la hipótesis fisheriana por ejemplo se tiende a aseverar que la aleatoriedad deelección de los grupos tratados, y de los grupos de control alcanza para asignar importancia es-tadística absoluta a los resultados obtenidos, la pregunta; aún en cincuenta mil casos, para quépoblación esos resultados son válidos, por más que haya sido aleatorio, ¿ustedes creen que puedeser válido para mil, tres mil, cinco mil, siete mil millones de personas que habitan en nuestro país,en el mundo? No.

Entonces qué hacemos, en nombre de la AES lo que hacemos principalmente es invitarlos arecorrer juntos, y constructivamente pero críticamente este fascinante mundo de economía de lasalud y si tienen el físico de esta señorita, va a haber muchos efectivamente en condiciones deayudarlos a recorrerlo más fácilmente. Muchas gracias.

Noemí Savoia. Gracias por respetar el tiempo. Bueno, yo querría agregar a laexposición de ambos, que por tecnología nosotros no solamente entendemostratamientos médicos sino también procesos y equipamientos. A mí me tocótrabajar en el área de diagnóstico y precisamente en la década de los 90 tu-vimos un gran impacto en laboratorios de análisis clínicos con los auto-anali-zadores que hoy son todos conocidos. Bueno, tuvimos una experiencia muyimportante y así fue cómo comencé a estudiar economía de la salud, porquedebíamos demostrar cómo aquellos equipos que parecían a simple vistamucho más costosos, resultaban ser costo-efectivos, producían minimizaciónde costos, disminuían la utilización de recursos humanos, aumentaban la pro-ductividad. Así que no sólo podemos aplicar economía de la salud a la macrogestión, sino también a la micro gestión, y a la micro gestión de cada uno delos servicios. Bueno, abrimos el debate a las preguntas.

Sonia Tarragona. En realidad no es mala onda chicos con las preguntas. Jus-tamente tenemos previsto dos y media la presentación de trabajos científicosy solamente por respeto a quienes van a hacer la presentación de trabajoscientíficos, si no damos al menos una hora para almorzar, no va a estar sen-tado nadie y la verdad que no estaría muy bien, así que los que tengan ganasde hacer una pregunta, los pueden abordar a Martín y a Andrea ahora, no losdejen comer a ellos pero dejamos comer a los demás.

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Panel

PRESENTE Y FUTURO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD.LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD

Y LAS NUEVAS ENFERMEDADES PROFESIONALES

DisertanteLorenzo Domínguez

Ex Ministro de Salud de la provincia de Santa Fe

Coordinador. Efrain Hutt.

Efrain Hutt. Buenas tardes, en primer lugar quiero agradecer a todos, que unviernes, con el sol lindo que ha salido, que aún estén acá. En segundo lugar,quiero agradecer a mis compañeros de la Comisión Directiva de la AES, de lacual tengo el orgullo de participar, ya este es el segundo año que tengo el or-gullo de formar parte y que me han designado para poder coordinar y estarjunto al Doctor Lorenzo Domínguez, que es un placer. Y la verdad que yo fuiel que recién hablaba de evaluación de tecnologías, es algo que vengo traba-jando hace muchísimos años y en fármaco-economía, y es un placer ver cómoesto en gente joven está creciendo y estamos tratando de ser serios en lo quehacemos. Para cualquiera que quiere administrar y ser eficiente y ser eficazen lo que hace tiene que conocerlas y una de ellas es esto, es tener informa-ción de recurso humano y tener gente capacitada del área que venga de laeconomía, o de la medicina, pero que sepan de qué se habla y que estén for-mados seriamente, para poder tomar decisiones, en un mundo cada vez máscomplejo. Así que bienvenido sea, y ojala esto crezca y cada vez trabajemosmás en cambiar el paradigma –repito– de la precio-efectividad, por la costo-efectividad que no necesariamente es ahorrar plata sino saber en qué inver-tirla en lo mejor posible para nuestro sistema y nuestro país. Y la verdad, queacá tenemos un ejemplo y un orgullo de nuestro sistema de salud con el Doc-tor Lorenzo Domínguez, a quien va a ser un placer escucharlo, y escúchenloatentamente porque esta es una de las provincias y específicamente ciuda-des donde se ha trabajado en los últimos años mucho y muy bien en salud.Son ejemplos para seguir, así que espero que disfruten de la charla. Gracias.



Lorenzo Domínguez

Muchas gracias, Dr. Efrain Hut, ha sido usted muy amable. Agradezco a AES también por estaoportunidad y habiendo sido ministro hace ya años, de salud en la Provincia de Santa Fe, tengoel honor que el actual ministro de salud de la Provincia de Santa Fe, el Doctor Cappiello, esté pre-sente en este momento, de manera que tenemos un ámbito prestigioso.

Iniciar una disertación con una cita de un autor famoso, ilustre tiene sus ventajas y tiene susriesgos. La ventaja que tiene es que nos da una cobertura intelectual, que nos da una coberturade prestigio, e ilumina ya un poco la conferencia, pero el riesgo que tiene es que lo que digamosno esté a la altura de lo que se expresa, y que no estemos ni en nuestra historia, ni en la exposi-ción de nuestras ideas a la altura de esto.

Este señor al que todos ustedes conocen bien, cuando dijo eso o cuando escribió eso se en-contraba en un momento de crisis mundial, de la cual su propia patria y todo el mundo habíansido víctimas muy señaladas, y sin embargo nos enseña cómo es preciso procurar mirar desdeuna perspectiva general las cosas para no perder de vista la cotidianeidad en nuestros problemas.Entonces, por eso, lo he querido traer, y he querido traer una cita de aquel momento histórico.

Y entonces sí digamos que para los trabajadores de la salud también su situación en la socie-dad y en las enfermedades a las que pueden estar expuestos no son un capítulo más de un librode patología, ni un capítulo más de un libro de salud pública, sino que son un problema que atra-viesa a toda la sociedad porque ellos son actores sociales preminentes y porque ellos son quie-nes tienen que vérselas todos los días con los grandes problemas sociales.

Siempre pensé, ahora tengo cuarenta años de médico, y siempre pensé cuáles pueden ser losgrandes objetivos, o los grandes ideales de un médico, o de un trabajador de la salud, de cual-quiera de las áreas de los trabajadores de la salud y me quedé con estas cuatro ideas.

Antes, años atrás cuando ya había pensado en esto, decía que la primera era curar a los en-fermos, hoy creo que los médicos no curamos, en el mejor de los casos y si no metemos muchola pala, podemos llegar a ayudar a la naturaleza en su obra reparadora, por eso soy un poco másmodesto, y además incluyo a los sanos en el objetivo de la actividad del médico, cosa que cuan-do yo empecé a estudiar medicina no estaba tan claro, ni la patología, ni la docencia estaban tanorientadas hacia la comunidad, hacia las sociedades, hacia los seres humanos, integralmenteconsiderados sino particularmente hacia los enfermos.

Por eso aquel viejo dicho primum non nocere (lo primero es no hacer daño) , que se aplicabasobre todas las intervenciones que nosotros hacíamos sobre personas que estaban enfermas. De-cíamos; cosa que no vemos más, no echemos más a perder las cosas, ahora decimos con másmodestia; –digo yo por lo menos–, ayudemos si podemos, a la naturaleza en su obra reparadora,y miremos al ser humano como una cosa integral.

Otro de los objetivos que siempre me planteé, y sólo algunas veces o durante algunos añospude desarrollar fue enseñar algo, es decir más que enseñar, transmitir a otros jóvenes como yoen su momento o más jóvenes, si es posible más adelante, algo de lo que yo había aprendido yde lo que yo experimentaba, y creo que este es uno de los objetivos que todos los trabajadoresde la salud, particularmente los médicos, nos planteamos: hacer algún aporte al avance de nues-tra ciencia y por último y no menos importante, vivir dignamente.

O sea, esta es mi síntesis de lo que un trabajador de la salud puede llegar a plantearse alfinal de su vida, y me pregunto, muchas veces me lo he cuestionado seriamente, algunas vecescon dureza he llegado a decir; no es posible en Argentina cumplir con estos cuatro objetivospero hoy creo que sí.

Hoy creo que es cada vez más posible, y no por circunstancias políticas particulares sino por-que la maduración de nuestra sociedad y el devenir de los tiempos ayudan a ver con mucha mayor

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claridad, y muchas más humanidad las cosas. Y entonces, si esto es difícil, creo que es cada vezmás posible.

Pero no es una exclusividad de los trabajadores de la salud alcanzar esta posibilidad en la me-dida en que los demás miembros de la comunidad no estén en condiciones o no tengan accesoal mismo derecho que estamos reclamando los médicos.

También todos los demás miembros de la comunidad tienen derecho a realizarse integralmen-te. También es necesario para que esto se cumpla, que cualquier persona en la comunidad tengaacceso a los beneficios civilizatorios que en nuestro caso se expresan a través de las accionesorientadas a recuperar y promover la salud.

Y algo de lo que ya en estas jornadas se ha hablado extensa y sabiamente, considerar cuál esla adecuada distribución de los recursos de salud. Les voy a contar una anécdota con nombre yapellido. Hace diez años era yo gerente de auditoria prestacional del PAMI, o sea me encargabade controlar en todo el país la calidad de las prestaciones que daba el PAMI, la más grande delas obras sociales de la Argentina y como se dice también, de mucho más que la Argentina.

Fui a una provincia, la querida provincia de Catamarca a ver los efectores que estaban brin-dándonos prestaciones al PAMI, pero supe, confieso, no lo sabía hasta ese momento, supe en esemomento que había allí una facultad de ciencias de la salud con una escuela de enfermería uni-versitaria, de la Universidad Nacional de Catamarca, entonces antes de ir a ver a los efectores, loprimero que hice fue ir a la escuela de enfermería, hablé con la decana de la escuela de enfer-mería y visité la escuela, tuvo la gentileza y la amabilidad de mostrarme mucho, y me dejó undato: acá hay cuatrocientos alumnos, cuatrocientas porque la mayoría eran damas, hay cuatro-cientos alumnos en nuestra escuela de enfermería.

Luego, cuando recorrí los efectores privados y los efectores públicos de la provincia de Cata-marca no encontré en los efectores privados una sola enfermera universitaria y en el Hospital SanBautista había dos.

Esto fue hace diez años, estoy seguro de que las condiciones, hoy han cambiado y como es-taba viendo en la presentación de esta mañana, que la provincia de Catamarca es la que tiene elíndice más alto de enfermeras en relación a habitantes, una por cada cien habitantes, estoy se-guro que esas condiciones han cambiado, espero y hago votos para que esas condiciones hayancambiado, y ese valiosísimo recurso humano se aproveche en Catamarca y en toda la nación por-que esas enfermeras seguramente se distribuyen luego por toda la nación.

Pero adónde iban, en aquella época las chicas o los enfermeros y las enfermeras que salían deallí. Esto tiene que ver también con la posibilidad de revalorizar a los trabajadores de la salud, yde realizarse también los médicos porque es muy distinto trabajar en ambientes donde el resto delpersonal tiene alta capacitación, que hacerlo en aquellos lugares, donde no los tiene y recordemos.

Recordemos, que en nuestro país menos de un tercio de los trabajadores de la salud se des-empeñan con exclusividad en el sector público. La mayor parte de los trabajadores de la salud, ocomparten el sector público con el sector privado de obras sociales, o se desempeñan exclusiva-mente en el sector privado, de manera que muchas de las cosas que están también orientadas aeste perfil de trabajadores.

Y decía por último, acá que si todas estas cosas no las vemos realizadas plenamente, al menosque exista una razonable expectativa temporal, de que se cumplan, y por lo tanto, miremos el pro-blema desde una perspectiva global y advertiremos que no exclusivamente sectorial ni del ámbi-to de la salud sino que es un problema de la política.

Yo fui diputado nacional, y durante todo mi paso por la Cámara de Diputados de la Nación, vien muy pocas ocasiones llegar al recinto problemas vinculados con la salud.

Los dos que yo recuerdo señaladamente son: el de muerte digna y el fertilización asistida. Losdos temas de altísima importancia, ya en aquella época, hace más de diez años, y se trataron enel recinto. Ahora se ha aprobado y se ha hecho ley uno de ellos, el de muerte digna.



No es malo que esto sea así, pero lo que no me pareció nunca muy bueno fue que fueron muypocos los temas vinculados con la salud que llegaron a esa alta instancia de debate, la máximainstancia de debate que existe en nuestra nación.

También, debo confesar, con un poco de pesar, que tampoco en la Comisión de Salud los temasque llegaron y se trataron, fueron absolutamente relevantes y vinculados con el problema globalde la salud argentina. Muchas veces, este debate estaba empañado por lo circunstancial de si-tuaciones del momento.

Bueno, ya que hablamos de política, acá yo estoy absolutamente de acuerdo con el enfoque detodo lo que he escuchado acá, aunque pueda tener puntos de vista con respecto a algunas cosas ymuy particularmente con la intervención de esta mañana de la Doctora Alcaraz y el Doctor Morgens-tern. Muy atinado y muy oportuno pero recordemos, recordemos que se empezó diciendo, que la es-trategia es un tema demasiado difícil como para dejarlo en manos de los militares, después se dijoque la salud es un tema demasiado complejo como para dejarlo en manos de los médicos y yo mepregunto, si la economía no es también un problema demasiado elevado como para dejarlo enmanos de los contadores o de los economistas, si queremos establecer una jerarquía allí.

Eso que digo no es para ponerme en contra de la incorporación de estos conceptos, y estoy deacuerdo en que sin ellos no vamos a avanzar, y no hay manera de resolver los problemas de lasalud que no sea atravesando todas las disciplinas. Pero no nos permitamos terminar viendo lasalud solamente desde una perspectiva económica.

En esa curva de costo-beneficio podríamos llegar a olvidar que, por ejemplo, un paciente conartritis reumatoidea puede necesitar una medicación de anticuerpos monoclonales y proveérselopuede llegar a ser muy caro pero es uno. Entonces, yo en mi experiencia me he topado muchísi-mas veces con sectores en los cuales quien manejaba la política era el secretario de hacienda por-que tenía la chequera, y a veces decían que no, aunque solo sea uno, porque era muy caro. Estoes lo que me hace querer volver a mirar la cosa desde una perspectiva humanística, desde unaperspectiva más general y alertar contra la economización de la salud.

Vamos entonces ahora, después de este abusador preludio a lo específico del tema. Como tam-bién he estado durante los últimos nueve años en la Superintendencia de Riesgos del Trabajocomo gerente médico, he tenido que ver mucho con el tema de las enfermedades profesionales.

Ya en la definición de las enfermedades profesionales, encontramos algunas cosas que no nossatisfacen del todo porque quiere identificar específicamente entidades nosológicas, agentes etio-lógicos, pero niegan específicamente otras condiciones de causalidad que en este caso en elcampo de los trabajadores de la salud, tienen mucho que ver con el padecer y con enfermar.

Las normas, el plexo normativo que tiene que ver con las enfermedades profesionales engeneral está confeccionado con un criterio científico natural que exige esas relaciones decausa efecto y son de índole física, química, ergonómica y biológica y las nombra específica-mente y son muy pocas las enfermedades psiquiátricas que están específicamente considera-das enfermedades profesionales.

Y con este criterio organicista tenemos por ejemplo, las intoxicaciones por manganeso, porplomo, por sulfuro de carbón, por bromuro de carbono, por monóxido de carbono, pero si no hayeso, usted no puede tener una enfermedad profesional. O sea ¿Las enfermedades psiquiátricas,que no identifican un agente causal predefinido, entonces, no son estas las enfermedades profe-sionales? La patología psiquiátrica está deliberadamente acotada.

En el preámbulo del decreto 659 que es la tabla de evaluaciones para incapacidades la-borales, excluye todo aquello que no sea consecuencia de agente causal, prácticamente unmartillazo en la cabeza, porque ustedes saben que el accidente de trabajo está definido comoun hecho súbito y violento y no una sucesión de acontecimientos traumáticos que podrían lle-gar a devenir en una patología espiritual, intelectual y psicológica, que es lo que muchasveces puede pasar.

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Y siguiendo extractos muy breves de lo que es el cuerpo normativo, en dos decretos: en el1278 que es el texto ordenado en realidad de la ley 24.557, se incorporó un hecho que es unaespecie de válvula de escape para esto que dijimos.

Recordemos que en la Argentina las enfermedades profesionales son un listado cerrado. Hayotros países donde no es así la cosa, donde se definen de otra manera pero en Argentina es unlistado cerrado donde hay un agente teológico, hay un mecanismo determinado y una enferme-dad explícita que está considerada.

Pero acá, el 1278 abrió una válvula de escape cuando fue decir; bueno, si alguien se presen-tara en una comisión médica y la comisión médica dictamina que sí eso lo vamos a ver ahí abajoen este dibujo.

Bueno, veámoslo ya. Como todas las personas están aseguradas, ya sea por una aseguradoraen riesgos de trabajo o por un empleador auto-asegurado, si el afiliado se presenta con una pre-tensión de una enfermedad profesional y la aseguradora no está de acuerdo con el afiliado, y élse ha presentado frente a la aseguradora, el afiliado puede ir a la comisión médica jurisdiccionalaquí en la calle Sarmiento 650 en Rosario, puede ir y denunciar que padece una enfermedad quecree que es profesional.

Si esa enfermedad no está en el listado, y acá viene la válvula de escape, y a juicio de esa co-misión médica jurisdiccional puede tener un origen laboral, no dictamina pero lo establece de esamanera, y eleva a la comisión médica central, que hay una sola en todo el país que está en Bue-nos Aires, y tiene algunas secretarías técnicas en algunas provincias, entre ellas la provincia deSanta Fe aquí en Rosario, entonces eleva este plantea a la comisión médica central y la comisiónmédica central puede decir; si, esto es, a pesar de que no está en el listado, una enfermedad pro-fesional, lo cual no tiene carácter extensivo a todas las personas que padecieran esa patologíapero sí para ese caso.

Y aún si la comisión médica central dictaminara en contra de una de las partes, que no parael beneficiario, para el presentante, y sí para la aseguradora, cualesquiera de ellos puede presen-tarse ante la Cámara General de la Seguridad Social en última instancia de apelación. Este es elmecanismo que se agregó.

Por último, el decreto 410 del 2001, dice que cuando hubiera alguna patología que a juiciode la comisión médica no estuviera contemplada, directamente no contemplada en el baremo la-boral, se puede utilizar supletoriamente el baremo previsional.

Las comisiones médicas, recuerden que entienden en ambos aspectos. La ley 24.557 creó uncomité consultivo permanente, y acá está el núcleo de toda la posibilidad de salir adelante, uncomité consultivo permanente que puede periódicamente a solicitud de algunas de las partes quelo integran o a solicitud de la comisión médica central, modificar el listado de enfermedades pro-fesionales incorporando nuevas enfermedades profesionales.

Me ha tocado personalmente intervenir en la última sesión del comité consultivo permanentecomo representante del Ministerio de Trabajo, cuando en el año 2010 se aprobó por la inclusiónde patologías tales como las hernias discales, las hernias de la pared abdominal, y las varices delos miembros inferiores, cosa que todavía no ha sido modificado mediante un decreto del PoderEjecutivo Nacional a pesar de que como dice la ley 24.557, los dictámenes del comité consulti-vo permanente tienen carácter vinculante, suponemos que de un momento a otro estas termina-rán incorporándose al listado de enfermedades profesionales.

¿Hay nuevas enfermedades profesionales? Lo que hay en realidad, creo yo, son enfermedadescuya incidencia empieza a incrementarse en una comunidad determinada o en la comunidad ge-neral y por lo tanto las llamamos enfermedades emergentes o nuevas enfermedades.

Si bien algunas de las enfermedades nuevas del sector salud o que padecen los trabajadoresde salud ya están en el listado profesional, hay algunas que empiezan a incrementarse.

El síndrome post-arrollamiento, esto es un tema que ha sido defendido por la Doctora María



Teresa Pascoler y que ha sido acompañada por la Doctora Norma Martín, esta Norma Martín,nuestra querida Norma que es miembro de la comisión médica central en Buenos Aires, ha sidoacompañada en el planteo de que cómo es posible que alguien que sufre sucesivos estrés agudospostraumáticos, luego hace un desarrollo de tipo de estrés crónico, no sea esto considerado unaenfermedad profesional, y lo plantea ella, María Teresa Pascoler, que pertenece a la fraternidad,es médica en la fraternidad y lo plantea para el caso de los conductores de trenes que involunta-riamente producen siniestros de este tipo.

Y yo digo que es muy importante ese planteo porque se parece mucho a lo que pasa con lostrabajadores de la salud como vamos a ver ahora.

Entonces la verdadera novedad para los trabajadores de la salud, la verdadera nueva enferme-dad profesional –desde mi punto de vista–, es ese burn out o síndrome de agotamiento consecu-tivo ante una situación de estrés crónico. ¿Todo no? Bueno, pero en el caso de los trabajadoresde la salud es uno de los problemas emergentes, digamos así, es uno de aquellos cuya inciden-cia va aumentando, y por lo tanto la prevalencia en la comunidad de trabajadores de la salud em-pieza a ser cada vez más alta y tiene estas características.

Como yo no soy psiquiatra, antes era reumatólogo, y antes de eso era internista, no me metomucho en la cuestión psiquiátrica, pero sí les digo, que hace poco hubo un programa muy inte-resante de televisión, Telenoche Investiga, hace muy poco, una semana donde un destacado panelde especialistas trató estos temas y se mencionaron entre otros, estos síntomas y signos, sobretodo síntomas vinculados con el síndrome burn out.

Hay distintas formas de enfocar el por qué este síndrome de estrés crónico puede llegar aser una enfermedad profesional. De acuerdo a las más recientes – como ustedes ven ahí – muyrecientes publicaciones, investigaciones, esto es una muy buena síntesis que yo he estudiadoy modificado del cuadro, de los mecanismos normales de control y de qué es lo que sucede enel estrés crónico.

Siendo la corteza pre-frontal, el órgano de control ejecutivo más moderno, más nuevo de nues-tro sistema nervioso central con la mayor cantidad de señales, de pensamiento abstracto, de pen-samiento simbólico, de control de las emociones, etc., actúa mediante un mecanismo de control,actúa sobre núcleos más antiguos que están, son más inferiores en el cerebro, cual es el nucleoestriado, que tienen mucho que ver con los hábitos, el hipotálamo, con el hambre, las activida-des sexuales, la agresión, la amígdala que tiene respuestas emocionales, que tiene que ver conrespuestas emocionales, y ustedes van a ver que hay una flechita muy finita que dice que elimi-nan algunas sustancias como la dopamina y la nor adrenalina que podrían actuar sobre la corte-za pre-frontal inhibiéndola o bloqueándola pero en esa dosis o en esa proporción en que se en-cuentran en el organismo, la corteza pre-frontal las inhibe. Y también las células productoras y li-beradoras de dopamina y nor epinefrina que existen en el tronco encefálico son inhibidas por estosmecanismos superiores.

En cambio en la situación de estrés, tanto agudo como crónico, muy bien estudiado en elcaso del estrés-agudo y comprobado que esto se acentúa en el caso del estrés crónico, estecontrol se debilita porque las grandes cantidades de dopamina y de nor-adrenalina que inun-dan el líquido cefalorraquídeo y el sistema nervioso central actúan bloqueando las conexionesneuronales de la corteza cerebral, y por lo tanto debilitando cierra el círculo, aquel control sobrelos centros inferiores.

Y lo mismo, también, ambas sustancias actúan sobre los núcleos del tallo, y la amígdala, elhipotálamo y el estriado, aumentando y haciendo por lo tanto un ciclo cerrado de aumento deestas mismas sustancias, y además promoviendo la liberación de hormona liberadora de cortico-trofina, de ACTH y por lo tanto de esteroides de la corteza suprarrenal que contribuyen a esta sen-sación de permanente alerta, de elevación de la presión arteria, de mayor agresividad, de inesta-bilidad emocional, de pérdida de sueño, etc.

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Siempre los médicos tratamos de darle por ahí alguna mirada orgánica a las cuestiones, apesar de que criticamos el organicismo extremo, pero no podía aludirlo porque no se puede prác-ticamente hablar de estrés si no mencionamos esas cosas.

Bueno, ahí está la lista de algunos de los más señalados, a mi juicio, de los factores que con-tribuyen al estrés crónico en el caso de los trabajadores de la salud, sin perjuicio de que estasmismas cosas se pueden asignar a cualquier trabajador. No realización de exámenes preocupa-cionales, ocupacionales en general, llamados exámenes en salud pero sobre todo los exámenespreocupacionales que son responsabilidad del empleador. La no realización de los exámenes pe-riódicos, no saben si el trabajador está sometido a una situación de estrés crónico porque no loinvestigan, no se indaga la situación del agente de riesgo, no se adoptan medidas precautorias ypreventivas, se excluye – esto es muy importante – a los trabajadores de la salud de los progra-mas preventivos, en caso de que los haya, no hay una disposición de condiciones y medio am-biente adecuadas y tampoco una capacitación para las buenas prácticas.

¿Quién es el responsable? En realidad el responsable es cualquiera que tenga que ver con eltrabajador de la salud. Los trabajadores de la salud en general, en general pueden estar someti-dos a uno o muchos de estos agresores o de estos factores de agresión.

No es necesario ni que los lea, ustedes los conocen, ya saben, mírenlos ahí, se han mencio-nado muchas veces a lo largo de estas jornadas y me parece que cualquiera se podría reconocer,cualquier trabajador de la salud y muchas veces cualquier trabajador se podría reconocer en untorrente de estas cosas.

Como hay que proponer algo, hay que proponer algo porque no se trata solamente de quejar-se. Nos quejamos muchas veces de lo mal que estamos en algunas cosas pero propongamos algo.Hay varios proyectos de ley, sé perfectamente, incluso los conozco, hay varios proyectos de ley eneste momento en las cámaras que apuntan a la modificación de la ley 24.557.

La señora presidenta de la Nación ha expresado su voluntad y vocación de que se modifiquela ley de riesgos de trabajo pero en general estos proyectos apuntan más bien a otras cosas, bá-sicamente a la eliminación del cúmulo que es la doble vía para la solicitud de un resarcimiento,cosa que por otra parte me parece absolutamente necesaria puesto que ya hay numerosos fallos,está declarado inconstitucional esa conducta por parte de la Corte Suprema, de manera que unaley que ratificará esa misma tendencia sería absolutamente errónea.

No estoy seguro de que haya. Siempre sería conveniente que en la consideración de la ley sediera la posibilidad de que los mecanismos para la reforma del listado de enfermedades profesio-nales, fueran más agiles, por ejemplo con una periodicidad establecida, cada uno o dos años.

Aquí Ginés nos dijo al comenzar que el Harrison de hace treinta años se daba de bruces conel Harrison de ahora, no tienen nada que ver…

En dos años muchas cosas cambian y sería conveniente que haya una periodicidad estableci-da por ley para la redición del listado de enfermedades profesionales y que esté garantizada comolo está ahora a través de la comisión médica central, la participación de quienes todos los díasven enfermedades profesionales, que son los médicos de las comisiones médicas de todo el país,y que se incorporaran algunas patologías, como el estrés consecutivo de arrollamientos, o bien aotras que no he querido mencionar porque no son específicas del campo de la salud pero que síse ven con mucha más frecuencia que antes que son el moving o acoso, acoso en todas sus for-mas y el desgaste profesional también llamado burn out.

He traído a dos personas para que me ayuden a despedirme de ustedes que son dos personasque tienen mucha importancia para mí porque son hijas de un cirujano y una pediatra, son so-brinas de tres médicos, y una psicóloga que está acá, son hijas de un médico, y de una licencia-da en enfermería, entonces y como además son mujeres seguramente constituyen el semillero delfuturo recurso humano de la salud.



Coordinador. Gracias Doctor Domínguez, estamos mal de tiempo si hay hastaun par de preguntas podemos aprovechar al doctor.

Audiencia. Si, un punto concreto el mío. Soy médica de la provincia, no me han dado espaciopara trabajar pero me pagan, y tengo una problemática personal de género y sufrí moving tam-bién muy puntual, pero no pude soportar gracias a Dios, pero quisiera soluciones porque de estoya hace varios años, a partir del 2008. Quiero realmente soluciones porque soy una mujer queestoy muy bien capacitada en medicina, quiero definirme porque aparte ya tengo sesenta y dosaños, y pienso por voluntad propia, trabajar hasta los setenta y cinco, quiero devolver a mi paístodo lo que me he formado y necesito una definición, así que usted si me puede decir cuál seríami solución para ir a los lugares correspondientes para la resolución de mi conflicto.

Lorenzo Domínguez. Lamento la situación, no sé si soy la persona indicada… Usted podríaeventualmente plantear su situación ante la comisión médica de la provincia de Santa Fe que estáen la calle Sarmiento 659 de Rosario y plantear su situación. Ahí podría usted presentarse e irplanteando su situación, si usted entiende que padece una enfermedad profesional.

Audiencia. Quería preguntar respecto a economía y salud. Digamos, la evaluación de costo-beneficio que dan las prestaciones de las obras sociales, o sea yo tengo la impresión de que hayun gran costo muy alto, relacionado con los beneficios que reciben los afiliados en general por-que es un sistema muy particular de la Argentina, con las obras sociales sindicales, que no sé siexiste en otro lado del mundo. Yo viví en Europa y son otros tipos de servicios estatales que pres-tan muchos servicios, y algunos servicios privados pero el servicio de la obra social, tengo la im-presión de que algunas muy grandes y otros muy muy pequeños y tienen un gasto muy grandeen relación a los los servicios que la población recibe.

Lorenzo Domínguez. El tema ha sido efectivamente también abordado cuando se ha habladoen varias ocasiones en estas jornadas de la necesidad de integración de los distintos subsectoresde la salud para lograr una economía de escala, si cabe la expresión –no sé– mucho más favora-ble y para evitar que este tipo de situaciones que usted plantea se repitan. Y si me permite su in-tervención, me recuerda algo que quería decir también con respecto a la situación del país fede-ral. O sea la fragmentación no tiene no solamente que ver con la fragmentación de los subsecto-res sino también la fragmentación geográfica y política. Si en Estados Unidos acaban de lograr,que es un país federal, y ratificar mediante un consenso no unánime pero mayoritario de la CorteSuprema de Justicia, una ley que debe haber sido terrible, todos sabemos cómo es la mentalidadnorteamericana, ponerle precisamente el (...) de la cuestión en la ley era imponerle a todos losciudadanos la necesidad de contratar, de tener o contratar aunque un servicio de salud. Haberconseguido esto en un país federal donde había veintiún estados, creo que se oponían con sus go-bernadores y con todos sus senadores y no solamente estados republicanos, alguno demócratatambién y lograron eso, creo que para nosotros la búsqueda de consensos debe estar iluminadapor estos ejemplos, no ejemplos ni de país, ni de ideología ni de nada sino ejemplos de formasde ejercitar la democracia. Es posible. Podemos hacer este tipo de cosas y a pesar de todas nues-tras diferencias y de todas nuestras dificultades, yo creo que es perfectamente posible alcanzar-lo, soy optimista también respecto a eso.

Coordinador. Gracias Doctor, le agradecemos su disertación y su presencia ybueno, damos por concluida esta mesa.

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Estas jornadas fueron posibles gracias a:

28 y 29 de JUNIO 2012CIUDAD DE ROSARIO | PROVINCIA DE SANTA FE

Federación de Asociacionesde Trabajadores de la SanidadArgentina

hacheunow

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.ar

ADMINISTRACION DE RIESGOS

MADERO

Buenos AiresSaludMinisterio de

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MUNICIPALIDAD

DE ROSARIO MR

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