KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Disusun Oleh :

Rahmi Ulfa

Pembimbing :

Dr. Ody Wijaya, Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

2013

BAB I

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

Tanggal 2 Juli 2013

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. H

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

Alamat : Rangai Tri Tunggal Katibung, Lampung selatan

Status Perkawinan : Kawin

HPHT : 15-06-2013

TP : 22-03-2014

UK : 3 Minggu

Tanggal Masuk : 2 Juli 2013

RM : 316351

Berat badan : 60 kg

Tinggi Badan : 155 cm

2. Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 1 hari SMRS os datang dengan keluhan nyeri perut yang hebat, mual dan

muntah, os mengaku terlambat haid sekitar 3 minggu, Riwayat keluar darah dari

kemuluan tidak ada. Pasien merasa hamil 3 minggu.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas : Disangkal

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Riwayat DM : Ada

Riwayat asma : Disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : Disangkal

Riwayat minum obat selama hamil : Disangkal

Riwayat operasi : Disangkal

Riwayat mondok : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat fungsi reproduksi

i. Haid:

1. Menarche: 14 tahun

2. Siklus : 28 hari

3. Lamanya : 5 hari

4. Warnanya: normal

5. Baunya : normal

6. Dismenorhe: tidak ada

ii. Kehamilan/ persalinan

No Tanggal/

tahun

persalinan

/kehamilan

Jenis

kelamin

Usia

anak

Jenis

persalina

n

Penolong keteangan

1. 1999 Pr 14

th

Norma

l

Dukun sehat

2. 2002 Lk 11t

h

Norma

l

Dukun sehat

3. 2011 Lk 2

th

Norma

l

Bidan sehat

4. Hamil ini

7. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, telah menikah selama 14 tahun.

8. Riwayat Keluarga Berencana

Tidak menggunakan KB

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum: baik, CM, Gizi cukup

Tanda Vital

Tensi : 110/70 mmHg Respiratory Rate : 20 x/menit

Nadi : 80 x / menit Suhu : 36,60C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjuctiva pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+)

Cor

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo

Inspeksi : Simetris statis dinamis

Palpasi : Fremitus raba ka = ki

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut // dinding dada

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi :Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah

uterus

Palpasi : Supel, NT (+), nyeri lepas (+), hepar lien sulit dievaluasi

Genital : darah (-) , discharge (-)

Ekstremitas : Oedem Akral dingin

2. Status Ginekologi

PL : Nyeri tekan diseluruh bagian perut

Nyeri lepas +

Inspekulo:

Portio lividae

OUE tertutup

Fluor -, fluksus –

E/L/P -

Kuldosintesis +

VT :

Mukosa vagina licin

Portio lunak

OUE tertutup

Nyeri goyang +

CUT sesuai ukuran normal, lunak

AP ka/ki tegang

CD menonjol

RT :

TSA baik

Mukosa licin

Masa Intra Lumen –

CUT sesuai N

CD menonjol

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah tanggal 2 Juli 2013

Hemoglobin : 6,0 gr/dl

Hematokrit : 19%

Leukosit : 25,3 x 103/uL

Hitung jenis : 0/0/0/86/10/4 %

Trombosit : 307 x 103/uL

GDS : 260 mg/dL

Ureum : 30 mg/dL

Kreatinin : 1,1 mg/dL

Na / K / Cl : 129 / 4,3/ 101 mmol

PT : 3”

APTT : 13”

PP test : (+)

C. KESIMPULAN

Seorang wanita G4P3A0 31 th, hamil 3 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri

belum dapat dinilai, abdomen : supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), TFU tidak teraba,

tidak teraba massa. VT portio lunak, OUE tertutup, darah (-), discharge (-). slinger pain

(+), cavum douglas menonjol (+), Kuldosintesis (+)

D. DIAGNOSIS AWAL

Kehamilan ektopik terganggu

E. PROGNOSIS

dubia

F. TERAPI

Pro laparotomi eksplorasi elektif

EVALUASI 3 Maret 2012

Telah dilakukan salpingektomi dextra

Keluhan : -

KU : CM, baik

VS : TD : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, RR : 20x/menit, t : 36,5

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thorax : c/p dalam batas normal

Abdomen : supel , NT (-)

Genetalia : darah (+)

Diagnosis : ruptur pars ampularis tuba dextra

Terapi : Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam

Inj. Metronidazol 500 mg/8 jam

Inj. Asam tranexamat amp/8 jam

Inj. Alinamin F amp/8 jam

Inj. Vit B amp/24 jam

Inj. Vit C amp/12 jam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

A. DEFINISI

Kehamilan ektopik adalah suatu komplikasi dalam kehamilan dimana ovum yang

sudah dibuahi berimplantasi di jaringan lain selain dinding uterus. Pada konsepsi yang

normal, ovum dibuahi oleh sperma pada tuba falopii kemudain ovum yang sudah dibuahi

tersebut akan bergerak sepanjang tuba menuju uterus sekitar 3 – 4 hari kemudian.

Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi pada tuba falopii (sehingga disebut kehamilan

tuba). Kehamilan tuba dapat terjadi dikarenakan tuba falopii terhalang atau rusak dan

tidak dapat dilewati oleh embrio.

Implantasi dapat juga terjadi pada cervix, ovarium, dan abdomen. Fetus

memproduksi suatu enzim yang memungkinkannya untuk berimplantasi pada berbagai

macam jaringan, dan apabila fetus berimplantasi di tempat lain selain uterus maka dapat

mengakibatkan kerusakan jaringan karena usaha dari fetus itu sendiri untuk mendapatkan

suplai darah yang cukup. 1, 2, 3

B. EPIDEMIOLOGI

Lebih dari 30 tahun, insidensi kehamilan ektopik telah meningkat secara dramatis

di negara – negara industri. Insidensi yang dilaporkan bervariasi antara 100 – 175 per

100.000 wanita berusia 15 – 44 tahun. Di Inggris, insidensi kehamilan ektopik bertambah

dari 9,6 kasus per 1000 kehamilan (1991 – 1993) menjadi 11 kasus per kasus 1000

kehamilan (2000 – 2002). Peningkatan insidensi kehamilan ektopik bisa jadi merupakan

cerminan dari meningkatnya kasus pada populasi penduduk ataupun bisa juga karena

adanya pengembangan dari tes diagnosa yang lebih sensitif. Angka kejadian kehamilan

ektopik pada wanita usia 35 - 44 tahun tiga kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita

usia 15 – 24 tahun. 8

Pada tahun 1992, di Amerika Serikat kejadian kehamilan ektopik sekitar 108.000,

hampir 2% dari seluruh kehamilan. Yang terpenting, pada kasus kehamilan ektopik

tercatat 10% kasus dari seluruh kasus kehamilan yang berhubungan dengan kematian.

Insidensi kehamilan ektopik untuk wanita kulit berwarna lebih tinggi dalam setiap

kategori umur dibandingkan dengan wanita berkulit putih. Sekitar 2 % dari kehamilan

merupakan kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik merupakan salah satu faktor penyebab

kematian ibu, sekitar 9 % dan merupakan penyebab kematian terbanyak pada trimester

pertama. 3,4

C. PEMBAGIAN KEHAMILAN EKTOPIK

Menurut lokasi :

1. Kehamilan abdominal (1,4 % - 15 %)

a. Kehamilan abdominal primer (sangat jarang ditemukan)

Terjadi apabila ovum dan spermatozoon bertemu dan bersatu di dalam satu

tempat pada peritoneum dalam rongga perut dan juga kemudian berimplantasi

di tempat tersebut, karena syarat – syarat untuk implantasi kurang baik maka

kehamilan berhenti dengan kematian mudigah disertai dengan perdarahan.

b. Kehamilan abdominal sekunder

Mudigah yang menjadi janin dapat meninggalkan tuba melalui ostium

abdominalis atau melalui sobekan dinding tuba dan kemudian kantung janin

melekat dalam rongga peritoneum, begitu juga plasenta berinsersi diluar tuba

pada dinding belakang uterus, pada ligamentum latum, atau pada dinding

panggul. Walaupun terjadi gangguan tetapi tidak menyebabkan meninggalnya

mudigah dan vaskularisasi masih cukup untuk memungkinkan mudigah

tumbuh terus.

2. Kehamilan ampula tuba (terbanyak sekitar 55 % - 80 %)

3. Kehamilan isthmus tuba (12 % - 25 %)

4. Kehamilan interstitial tuba Jarang terjadi hanya sekitar 1 – 2 % dari semua kehamilan

tuba, ruptur terjadi pada kehamilan lebih tua bisa mencapai akhir bulan keempat (16 –

20 minggu), karena jaringan endometrium pada daerah ini lebih mampu untuk

melebar. Karena ukuran yang meningkat dan implantasi endometrium parsial,

kehamilan ektopik lanjut ini dapat salah didiagnosis sebagai kehamilan intrauterin

karena perdarahan sangat banyak sehingga harus segera dioperasi jika tidak dapat

menyebabkan kematian.

5. Kehamilan ovarial (0,2 % - 0,5%)

Terjadi apabila spermatozoon memasuki folikel de graaf yang baru saja pecah dan

menyatukan diri dengan ovum yang masih tinggal dalam folikel. Nasib kehamilan ini

ialah ovum yang dibuahi mati atau terjadi ruptur.

Diagnosis ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg

i. Tuba pada sisi kehamilan harus normal

ii. Kantung janin harus terletak dalam ovarium

iii. Kantung janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii

proprium

iv. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung

janin

6. Kehamilan intraligamen

7. Kehamilan cornu ( 2%)

8. Kehamilan fimbriae (5% - 17%)

9. Kehamilan servik (sangat jarang terjadi sekitar 0,03% - 0,2%)

Kriteria Rubin (1911) untuk kehamilan servikal :

i. Kelenjar serviks harus ditemukan di seberang tempat implantasi plasenta

ii. Tempat implantasi plasenta harus berada di bawah arteri uterina atau

peritoneum viserale uterus

iii. Janin tidak boleh terdapat di daerah korpus uterus

iv. Implantasi plasenta di serviks harus kuat

Kriteria Rubin sulit diterapkan secara klinis karena memerlukan histerektomi total

untuk memastikannya.

Kriteria klinis dari Paalman & McElin (1959) untuk kehamilan servikal, lebih dapat

diterapkan secara klinis :

i. Ostium uteri internum tertutup

ii. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian

iii. Hasil konsepsi terletak di dalam endoserviks

iv. Perdarahan uterus setelah fase amenorhea, tanpa disertai nyeri

v. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar daripada fundus (hour-glass

uterus)

Kehamilan ektopik terbanyak dijumpai adalah kehamilan di tuba falopii (90% -97%)

D. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Fungsi tuba falopii pada alat reproduksi wanita sangat penting, yaitu:

1. Proses ovum pick up mechanism

2. Transportasi spermatozoa menuju ampula tuba sebagai tempat yang paling besar

untuk terjadinya konsepsi.

3. Alat transportasi ovum menuju ampula tuba sehingga dapat terjadi konsepsi.

4. Tempat tumbuh kembangnya hasil konsepsi, dari bentuk zygot sampai blastula

sehingga siap untuk melakukan implantasi.

5. Alat tempat transportasi hasil konsepsi menuju uterus sebagai tempat akhir implantasi

dan tumbuh kembang sampai menjadi aterm. 5

Peningkatan insidensi dari kehamilan ektopik dihubungkan dengan

1. Meningkatnya kejadian PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan kemajuan dalam

penanganan penyakit ini

2. Penggunaan kontrasepsi misalnya IUD, ataupun kontrasepsi yang mengandung

progesteron

3. Bertambahnya prosedur pembedahan untuk menangani penyakit pada tuba falopii,

misalnya ligasi tuba, reanastomosis tuba

4. Bertambahnya penggunaan sterilisasi elektif

5. Berkembangnya teknik diagnosa

6. Paparan dietilstilbestrol

7. Riwayat Salpingitis, misalnya oleh karena infeksi Chlamydia

8. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

9. Penggunaan Agen induksi ovulasi

10. Adhesi peritubal yang terjadi setelah adanya abortus, infeksi puerperal, endometriosis

11. Riwayat infertilitas

12. Meningkatnya usia ibu hamil anak pertama

13. Inseminasi buatan

14. Hubungan sexual diusia muda dan berganti – ganti pasangan

15. Merokok

16. Latihan fisik yang berat 3,8

Penyebab paling utama gangguan transportasi hasil konsepsi pada tuba adalah:

1. Infeksi alat genitalia interna, khususnya tuba falopii

a. Infeksi STD akibat makin meningkatnya hubungan sexual pranikah.

b. Infeksi asendens akibat penggunaan IUD.

c. Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba Falopii adalah Chlamydia

trachomatis yang menyebabkan peyempitan lumen tuba.

2. Terdapat desakan dari luar tuba

a. Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu, lumen

tuba falopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat lewat sehingga

tumbuh dan berkembang setempat.

b. Endometriosis menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga terjadi

penyempitan tuba falopii.

3. Operasi pada tuba falopii

a. Operasi rekonstruksi tuba falopii, tetapi lumennya tidak selebar semula

sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya.

b. Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan lumen ynag

tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya hasil konsepsi tersangkut

dan terjadi kehamilan ektopik.

4. Kelainan kongenital alat reproduksi interna

a. Tuba falopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa

melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.

b. Terdapat divertikulum dalam tuba falopii, sehingga hasil konsepsi dapat

melakukan implantasi dan terjadi kehamilan ektopik.

5. Terjadi migrasi intraperitoneal spermatozoa ataupun ovum

a. Terjadi kehamilan ektopik pada uterus rudimenter.

b. Terjadi kehamilan pada ovarium.

6. Kelambatan implantasi

Kelambatan implantasi hasil konsepsi menyebabkan implantasi terjadi di bagian

bawah kavum uteri dalam bentuk plasenta previa dan kehamilan servikalis. 5

E. PATOFISIOLOGI

Adanya abnormalitas pada morfologi tuba ataupun pada fungsinya dapat

menyebabkan adanya kehamilan ektopik. Pada kehamilan yang normal, ovum dibuahi

pada tuba falopii kemudian bergerak menuju uterus. Sangat diyakini bahwa yang paling

berperan menyebabkan kehamilan ektopik adalah rusaknya mukosa tuba, yang dapat

menghalangi jalannya embrio karena adanya jaringan parut. Kemungkinan yang lain

adalah defek kecil pada mukosa menarik embrio untuk berimplantasi ditempat tersebut.

Hal lain yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik adalah disfungsi aktifitas otot polos

tuba. 8

Karena tuba kekurangan lapisan submukosa, ovum yang telah dibuahi cenderung

tertanam pada epitelium dan zigot diam pada dinding muskular dari tuba. Pada

permukaan zigot terdapat kapsul trofoblas yang secara cepat berproliferasi yang

menginvasi dinding muskular dari tuba. Pada saat yang sama, pembuluh darah maternal

membuka dan darah mengalir pada daerah sekitar trofoblas atau diantara trofoblas dan

jaringan tambahan. Dinding tuba yang berhubungan dengan zigot hanya bisa memberikan

tahanan ringan terhadap invasi trofoblas, yang secepatnya tertanam didalamnya. Embrio

atau fetus pada kehamilan ektopik biasanya tidak ditemukan ataupun terhambat

pertumbuhannya.4

Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan

pars muskularis dinding tuba. Kerusakan tuba lebih lanjut disebabkan oleh pertumbuhan

invasif jaringan trofoblas. Karena trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba,

terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi bertumbuh.

Pada suatu saat, kebutuhan embrio di dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh

suplai darah dari vaskularisasi tuba itu.

Ada beberapa kemungkinan akibat hal ini :

1. kemungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba, karena aliran

darah di sekitar chorion menumpuk, menyebabkan distensi tuba, dan mengakibatkan

ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba.

2. kemungkinan "tubal abortion", lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal

(fimbria) dan ke rongga abdomen.

3. kemungkinan reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat pelepasan

dari suplai darah tuba.

4. kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat erosi

villi chorialis atau distensi berlebihan tuba - keadaan ini yang umum disebut

kehamilan ektopik terganggu / kehamilan ektopik dengan ruptur tuba. 9

Secara umum, estrogen menstimulasi aktifitas mioelektris dari tuba dan

progesteron memiliki efek untuk menghambat. Perubahan rasio estrogen / progesteron

mungkin mempengaruhi motilitas tuba. Tingginya tingkat estrogen mungkin

menyebabkan spasme tuba, yang akan mengahalangi transportasi embrio menuju cavum

uteri. Sebaliknya, pada penggunaan oral kontrasepsi progesteron dapat menyebabkan tuba

relaksasi yang mengakibatkan retensi ovum pada tuba. 8

Abortus Tuba

Terjadinya abortus tergantung dari tempat implantasi. Abortus biasanya terjadi

pada kehamilan ampula tuba, karena lumennya lebih luas sehingga dapat mengikuti

pertumbuhan hasil konsepsi dengan mudah. Perdarahan timbul karena gangguan

hubungan antara plasenta dan membran dan dinding tuba. Jika pemisahan plasenta sudah

lengkap, seluruh produk konsepsi dapat keluar melalui fimbriae ke cavum peritoneal.

Pada saat itu, perdarahan akan berhenti dan gejala hilang. Beberapa perdarahan biasanya

masih terjadi selama produk masih dalam oviduct. Darah mengalir pelan-pelan dari

fimbriae tuba ke dalam cavum peritoneal dan terkumpul dalam kavum Douglasii,

sehingga membentuk hematokele retrouterina, biasanya tidak begitu banyak karena

dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

Gejala klinis :

1. Perdarahan dari terus berwarna hitam

2. Rasa nyeri disamping uterus bertambah hebat

3. Disamping uterus ditemukan sebuah massa, nyeri tekan, agak lembek

dengan batas jelas, tidak rata

4. Kavum Douglasii menonjol ke vagina

5. Kadang teraba jelas hematokel sebagai massa agak lembek

6. Timbul nyeri bila serviks digerakkan 4,9

Ruptur Tuba

Pembesaran produk konsepsi dapat menyebabkan terjadinya ruptur oviduct pada

beberapa tempat. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan villi

korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritonium Sebelum ditemukannya

pemeriksaan hCG sebagai pembantu penegakkan diagnosa kehamilan ektopik, banyak

kasus kehamilan tuba yang diakhiri dengan ruptur pada trimester pertama yang biasanya

terletak pada isthmus tuba. Ruptur biasanya terjadi spontan, namun dapat juga terjadi

karena trauma yang berkaitan dengan koitus atau pemeriksaan bimanual. Pada ruptur

intraperitoneal, seluruh konsepsi dapat keluar dari tuba dan menyebabkan perdarahan

dalam rongga perut, bisa sedikit ataupun banyak bahkan kadang sampai menimbulkan

syok dan kematian.

Gejala klinis pada ruptur tuba :

1. Anemi

2. Syok

3. Suhu badan menurun

4. Nadi cepat

5. Tekanan darah menurun

6. Akral dingin

7. Perut agak membesar

8. Ditemukan adanya cairan bebas dalam rongga perut

9. Pada pemeriksaan ginekologi uterus tidak dapat diraba dengan jelas karena

dinding perut menegang dan uterus dikelilingi oleh darah, nyeri sekali bila

servik digerakkan, kavum Douglasii terasa sangat menonjol.4,9

F. MANIFESTASI KLINIS

Trias gejala dan tanda dari kehamilan ektopik adalah riwayat keterlambatan haid

atau amenorrhea yang diikuti perdarahan abnormal (60-80%), nyeri abdominal atau

pelvik (95%). 1 Biasanya kehamilan ektopik baru dapat ditegakkan pada usia kehamilan 6

– 8 minggu saat timbulnya gejala tersebut di atas.2 Gejala lain yang muncul biasanya

sama seperti gejala pada kehamilan muda, seperti mual, rasa penuh pada payudara, lemah,

nyeri bahu, dan dispareunia. Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan pelvic

tenderness, pembesaran uterus dan massa adneksa. 3

1. Nyeri

Nyeri dirasakan biasanya pada perut bagian bawah, yang disebabkan karena distensi

tuba. Nyeri abdomen dapat disertai hemoperitoneum, nyeri pleuritik atau nyeri bahu

yang disebabkan karena iritasi diafragma 3.

2. Perdarahan abnormal

Kebanyakan wanita dengan kehamilan ektopik mengalami amenorrhea, dan hanya

seperempat saja yang tidak mengalami amenorrhea 4. Amenorrhea yang terjadi,

diikuti dengan perdarahan yang berupa perdarahan berwarna coklat gelap, dapat

terjadi intermitten ataupun kontinyu 1.

3. Perubahan uterus

Uterus mungkin dapat terdorong ke salah satu sisi karena massa ektopik atau karena

ligamen yang terisi oleh darah. Pada 25 % wanita, uterus membesar sesuai dengan

stimulasi hormon selama kehamilan. Ditemukannya desidua uterus tanpa trofoblas

dapat merupakan tanda kehamilan ektopik namun tidak absolut. 4

4. Massa Adneksa

Terabanya massa adneksa dilaporkan pada 40% kasus. 3 Massa biasanya teraba

dengan konsistensi lunak dan disertai nyeri. 4

G. DIAGNOSIS

Diagnosis kehamilan ektopik ada tiga golongan:

1. Kehamilan ektopik intak

Diagnosis didasarkan pada kombinasi :

a. Pemeriksaan hormon progesteron dan ßhCG

Pada kehamilan normal kadar ßhCG serum meningkat setiap 2 hari. Pada

kehamilan ektopik kadar ßhCG juga meningkat tetapi tidak sebanyak pada

kehamilan normal. Untuk mengetahui peningkatan kadar ßhCG serum harus

dilakukan pemeriksaan kadar ßhCG serum secara serial.

Kadar progesteron dalam darah meningkat apabila terjadi kehamilan baik itu

kehamilan normal ataupun abnormal. Kadar progesteron tidak bergantung

pada umur gestasi dan akan menetap selama trimester pertama. Beberapa

penulis menyatakan bahwa kadar progesteron lebih dari 25 ng/mL dapat

menyingkirkan kemungkinan kehamilan abnormal sebesar 97.4%. Sebaliknya

kadar progesteron kurang atau sama dengan 5 ng/mL menunjukkan kehamilan

yang abnormal. Akan tetapi kadar progesteron tidak dapat membantu

memperkirakan lokasi kehamilan ektopik dan bukan merupakan tes yang rutin

dikerjakan dalam menegakkan diagnosa kehamilan ektopik.3, 4, 8

b. Ultrasonografi (USG)

USG transvaginal memiliki resolusi yang lebih tinggi dibanding USG

transabdominal dan dapat digunakan untuk memvisualisasikan kehamilan

intauterin 24 hari setelah ovulasi atau 38 hari setelah periode menstruasi atau 1

minggu lebih awal daripada USG transabdominal.

Kehamilan ektopik dipastikan dengan ditemukannya strktur yang tebal, sangat

ekogenik, menyerupai cincin yang terletak diluar uterus, dengan kantung

gestasional terdiri dari fetal pole, yolc sac, atau keduanya. Kantung ini

memiliki tepi ekogenik yang tebal, mengelilingi pusat yang sonolusen dan

terhubung dengan reaksi desidual trofoblastik di sekeliling kantung korionik.

Kadangkala pemeriksaan USG dapat dibantu dengan mengetahui kadar ßhCG

serum :

i. Bila kadar ßhCG serum > 6000 mIU/mL dan ditemukan intrauterin

sac, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat disingkirkan.

ii. Bila kadar ßhCG serum > 6000 mIU/mL dan tidak ditemukan

intrauterin sac atau bila kadar ßhCG serum > 1500 - 2000 mIU/mL

tidak ditemukan intrauterin sac, diagnosis kehamilan ektopik masih

mungkin didapatkan atau bisa juga terjadi abortus karena pada abortus

juga memiliki gambaran yang serupa.

iii. Bila kadar ßhCG serum < 6000 mIU/mL dan tampak gambaran

intrauterin sac atau bila kadar ßhCG serum > 1500 - 2000 mIU/mL

dan ditemukan gambaran gestasional sac, mungkin terjadi abortus

spontan tetapi diagnosis keamilanektopik harus disingkirkan. Kadar

progesteron serum dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.

iv. Bila kadar ßhCG serum < 6000 mIU/mL dan tidak tampak gambaran

intrauterin sac atau bila kadar ßhCG serum > 1500 - 2000 mIU/mL

dan tidak ditemukan gambaran gestasional sac, tidak ada diagnosis

yang dapat ditegakkan. 8

Spektrum gambaran USG pada kehamilan ektopik :

i. Cincin tuba

Merupakan struktur yang menyerupai cincin yang ekogenik, terletak

diluar uterus. Gambaran ini menunjukkan kehamilan ektopik awal.

ii. Massa Ekstrauterin

Suatu massa adneksa lunak yang terlihat pada USG menunjukkan

kehamilan ektopik. Adanya suatu gambaran massa apapun selain

gambaran kista simpel merupakan temuan USG yang paling signifikan

dalam diagnosis kehamilan ektopik.

iii. Hematosalphinx

Tuba Falopii dapat terisi darah atau cairan bebas. Dalam suatu

penelitian dikatakan bahwa hematosalphinx merupakan gambaran

patognomonik untuk kehamilan ektopik.

iv. Rupturnya kehamilan ektopik

Gambaran pada USG adalah adanya cairan bebas atau gumpalan darah

pada ruang intraperitoneal

c. Laparoskopi untuk konfirmasi diagnostik dan terapi

Pasien yang mengalami nyeri dan atau dengan keadaan hemodinamik yang

tidak stabil harus menjalani laparoskopi. Laparoskopi memungkinkan

dilakukannya pemeriksaan struktur pelvis, ukuran dan lokasi yang sebenarnya

dari kehamilan ektopik, adanya perdarahan, dan kondisi – kondisi lain,

misalnya kisata ovarium dan endometriosis, yang jika terjadi bersamaan

dengan kehamilan intrauterin akan menunjukkan gambran klinis yang

menyerupai kehamilan ektopik. Laparoskopi munkin melewatkan hingga 4 %

kehamilan ektopik dini dan karena lebih banyak kehamilan ektopik yang

berhasil didiagnosis pada awal kehamilan, rata – rata hasil negatif palsu

dengan pemeriksaan laparoskopi juga meningkat. Pemeriksaan laparoskopi

kelainan KET, infeksi pelvis, kista ovarium segera dapat dibedakan dengan

jelas. 5

2. Kehamilan ektopik subakut

Diagnosisnya didasarkan pada

a. Gejala klinisnya

- Adanya nyeri perut

- Amenorea

- Perdarahan pervaginam

- Pusing

- Gejala hamil muda

- Pengeluaran massa

b. Hasil pemeriksaan

- Adanya nyeri tegang abdomen

- Terdapat massa adneksa

- Pembesaran uterus

- Perubahan orthostatik

- Badan panas – dehidrasi

c. Konfirmasi diagnosis

i. Pungsi Kavum Douglasi (Kuldosintesis)

Untuk mengetahu adanya darah pada kavum Douglasi.

Kuldosintesis adalah metode evaluasi untuk mengetahui adanya

KET yang tidak mengalami ruptur yang juga cepat da tidak mahal.

Tetapi pemeriksaan ini sudah jarang dilakukan, karena adanya hasil

negatif palsuyang tinggi, dimana darah yang biasanya diambil

merupakan darah dari kehamilan ektopik yang tidak ruptur, ruptur

korpus luteum, abortus inkomplet dan menstruasi retrograd. Selain

itu, kemajuan teknologi USG dan pemeriksaan hormonal jauh lebih

sensitif dan spesifik untuk mencapai diagnosis yang tepat.

ii. Laparoskopi diagnostik

- Terdapat darah dalam kavum abdomen

- Dijumpai letak kehamilan ektopik

Gejala hamil ektopik subakut sebagian besar dijumpai pada kehamilan isthmus

sehingga perdarahnnya terjadi secara perlahan. 5

3. Ruptur kehamilan ektopik akut

Ruptur hamil ektopik dengan cepat menyebabkan kehilangan cukup banyak darah

menuju kavum abdomen sehingga secara total mengubah hemodinamik sirkulasi

sistemik dan mengakibatkan kolaps yang disertai syok.

Dasar diagnosisnya :

a. Penderita tampak anemis, sakit, mungkin sudah disertai gangguan pernafasan

(dispneu)

b. Tensi turun, nadi meningkat, akral dingin

c. Pemeriksaan dijumpai

- Tanda cairan / darah bebas di kavum abdomen

- Abdomen nyeri dan tegang

d. Pemeriksaan dalam

- Nyeri pada pergerakan serviks

- Teraba massa adneksa

- Kavum Douglasi menonjol

Karena gejala klinisnya sudah sangat jelas, sebenarnya tidak perlu dilakukan

konfirmasi diagnosis dengan melakukan pungsi kavum Douglasi. 5

H. DIAGNOSA BANDING

1. Salpingitis

Gejalanya serupa tetapi pada hasil laboratorium, tes kehamilan terbukti negatif,

adanya peningkatan AL dan juga adanya peningkatan suhu.

2. Aborsi threatened

Perdarahan lebh hebat, nyeri lebih terlokalisasi pada perut tengah bawah.

Ditemukannya kista korpus luteum dapat membingungkan dalam menentukan

diagnosis.

3. Appendisitis

Tidak didapatkan amenorrhea ataupun perdarahan pervaginam. Nyeri pada kuadran

kanan bawah abdomen cenderung menetap, dengan disertai demam, dan gejala

gastrointestinal. Hasil tes kehamilan negatif.

4. Torsi Ovarii

Biasanya nyeri hilang timbul, tetapi dapat enetap apabila asupan vaskuler terpenuhi.

Dapat dijumpai peningkatan AL dan masssa adneksa yang dapat teraba. Hasil tes

kehamilan negatif.

5. Lain – lain, misalnya perdarahan uterus disfungsional (biasanya tidak nyeri dan

perdarahan lebih hebat dibanding dengan kehamilan ektopik), kista korpus luteum

yang menetap, penggunaan IUD, gastroenteritis, atau infeksi traktus urinarius.4

I. PENATALAKSANAAN

Prinsip umum penatalaksanaan ialah :

1. Segera dibawa ke rumah sakit

2. Transfusi darah dan pemberian cairan untuk mengkoreksi anemia dan

hipovolemia

3. Operasi segera dilakukan setelah diagnosis dapat dipastikan :

a. Kehamilan di tuba dilakukan salpingektomi

Total salpingectomy Partial salpingectomy

b. Kehamilan di kornu dilakukan ovorektomi atau salpingo-oovorektomi

Salpingotomi Salpingo-oovorektomi

c. Kehamilan di kornu dilakukan:

- Histerektomi bila telah umur > 35 tahun

- Fundektomi bila masih muda untuk kemungkinan masih bisa

haid.

- Eksisi bila kerusakan pada kornu kecil dan kornu dapat direparasi

d. Kehamilan abdominal

- Bila mudah, kantong dan plasenta diangkat

- Bila besar atau susah (kehamilan abdominal lanjut), anak

dilahirkan dan tali pusat dipotong dekat plasenta, plasenta

ditinggalkan dan dinding perut ditutup.2, 3, 4

J. KOMPLIKASI

Komplikasi dari kehamilan ektopik dapat terjadi akibat kurang tepatnya diagnosis,

terlambat mendiagnosis, ataupun terlambat memberikan terapi. Terlambatnya diagnosis

ataupun terapi dapat mengakibakan ruptur tuba ataupun ruptur uteri, diikuti dengan

perdarahan masif, syok, DIC dan kematian. 1

Selain itu adapula komplikasi lain seperti :

1. Jaringan trofoblas yang persisten

Ada 4 – 8 % resiko bahwa tidak semua jaringan trofoblas dapat diangkat, maka dari

itu follow up post operasi diperlukan. Dengan adanya kadar hCG yang menetap

ataupun meningkat, reexplorasi ataupun kemoterapi dengan methotrexate sodium

diperlukan berdasarkan keadaan pasien dan kadar hCGnya.

2. Kehamilan Ektopik yang persisten

Adalah komplikasi yang paling sering ditemui dan merupakan alasan utama interves

sekunder setelah tindakan pembedahan konservatif. Salpingektomi merupakan

tindakan yang dapat diandalkan dan memberikan jaminan tidak berulangnya

kehamilan ektopik. 3

K. PROGNOSIS

1. Bagi kehamilan berikutnya

Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca

penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami

kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami

kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain.

2. Bagi ibu

Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya prognosis baik, terutama bila cukup

penyediaan darah dan fasilitas operasi serta narkose. 7

BAB IVANALISA KASUS

A. Analisa kasus diagnosa

Kehamilan ektopik terganggu

Diagnosis kehamilan ektopik tidak selalu mudah ditegakkan karena spektrum

gejalanya yang luas dari bentuk asimptomatik sampai bentuk yang jelas gawat akut

abdomen dan disertai syok. Pada kasus ini diagnosa kehamilan ektopik terganggu

pertama ditegakkan melalui anamnesis pasien. Berdasarkan hasil anamnesis

didapatkan gejala klasik yang merupakan trias kehamilan ektopik yaitu nyeri perut

kanan bawah, tidak menstruasi sejak ± 3 minggu yang lalu dan perdarahan

melalui jalan lahir. Rasa nyeri pada kehamilan ektopik dapat beragam, baik sifat

berat dan lokasinya. Dengan rupturnya lokasi kehamilan ektopik, pasien merasa

nyerinya berkurang karena regangan serosa di lokasi itu berkurang atau hilang.

Pemeriksaan fisik obstetri menunjukkan OUE tertutup, darah (-), corpus uteri

sebesar telur bebek, nyeri tekan (+), Slinger pain (+), cavum Douglasi menonjol,

Kuldosintesis (+) menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kesan menyokong

gambaran kehamilan ektopik terganggu

a. Pemeriksaan laboratorium

Pada tes kehamilan menunjukkan PP test positif yang menunjang adanya

kehamilan. Tetapi PP tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan KET

karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan

produksi HCG menurun sehingga mengakibatkan PP test negatif.

b. Pada laparotomi eksplorasi elektif

Didapatkan rupture pars ampularis tuba dekstra

B. Analisa kasus penatalaksanaan

Penatalaksanaan dalam kehamilan ektopik terganggu tergantung pada beratnya

gejala yang telah terjadi. Tindakan penanganan yang dilakukan bisa radikal atau

konservatif. Tindakan radikal berarti mengutamakan keselamatan jiwa pasien dan

tidak begitu menghiraukan kemampuan reproduksi kembali di kemudian pergi.

Umumnya dilakukan melalui laparotomi pada pasien dengan gejala yang berat dan

secara hemodinamik keadanya tidak stabil. Tindakan pembedahan radikal adalah

salpingektomi untuk kehamilan dalam saluran telur, histerektomi pada kehamilan

servikal dan interstisial atau kornual, dan pada kehamilan di ovarium dilakukan

ooforektomi. Pada pasien ini dilakukan dilakukan salphingektomi sinistra melalui

laparotomi eksplorasi cyto.

Penatalaksaan pada pasien dengan kehamilan ektopik terganggu adalah

dengan laparotomi eksplorasi cyto oleh karena pada pasien ini tidak didapatkan tanda

akut abdomen, selain itu laparotomi eksplorasi ini bertujuan untuk mengetahui letak

kehamilan ektopiknya sehingga dapat ditentukan prognosis untuk kehamilan yang

berikutnya.

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. American Society for Reproductive Medicine. 2006. Ectopic Pregnancy a Guide for

Patients. www.asrm.org/Patients/patientbooklets/ectopicpregnancy.pdf. Tanggal

akses 7 Maret 2012

2. Brandon, J. Bankowski, et al. 2002. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and

Obstetrics. Edisi 2. Lippincot Williams & Wilkins. Philadelphia

3. Cuningham, M. G., et al. 2005. Williams Obstetrics. Edisi 22. McGraw Hill

Company. New York. Hal: 253 – 63

4. Sepilian VP. 2007. Ectopic Pregnancy. www.emedicine.com/med/topic3212.htm.

Tanggal akses 7 Maret 2012

5. Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I Editor. Delfi Lutan. EGC, Jakarta,: 63-67

6. Edmonds D K., 2007. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynaecology. Edisi 7.

Blackwell Publishing. Massachusetts. Hal : 106 – 15

7. Hanifa W. 1999. Ilmu Kandungan. Edisi 2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Jakarta. Hal : 250 - 60