BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Foto polos abdomen adalah suatu pemeriksaan perut dengan menggunakan sinar

X yang menggambarkan struktur dan organ dalam perut, termasuk lambung, hati,

limpa, usus besar, usus kecil, dan diafragma, yang merupakan otot yang memisahkan

dada dan daerah perut.1

Foto polos abdomen biasanya merupakan pemeriksaan pilihan pertama yang

dilakukan pada nyeri perut akut.2 Pemeriksaan lainnya seperti USG, CT Scan, dan

IVP digunakan untuk mencari masalah yang lebih spesifik.1 Dalam keadaan akut,

foto polos abdomen digunakan untuk mendiagnosa: obstruksi usus, perforasi saluran

cerna, pankreatitis, batu ginjal atau batu empedu, dan impaksi feses.3

Ileus obstruktif  adalah kerusakan atau hilangnya pasase usus yang disebabkan

oleh sumbatan mekanik. Terdapat 4 tanda gejala ileus obstruktif, yaitu nyeri

abdomen, muntah, distensi, dan kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada lokasi obstruksi,

lamanya obstruksi, penyebab obstruksi, serta ada atau tidaknya iskemia usus.4

Ileus obstruksi pada usus halus dapat disebabkan oleh adhesi akibat peritonitis

atau pembedahan, hernia inkarserata, massa cacing/askariasis, invaginasi, volvulus,

divertikulum Meckel, kelainan 1eristalti, radang kronik, tumor, tumpukan sisa

makanan, maupun kompresi duodenum oleh arteri. Sedangkan ileus obstruksi pada

kolon paling banyak disebabkan oleh karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid

dan kolon kiri distal. Obstruksi dapat pula disebabkan oleh striktur, stenosis anus,

volvulus sigmoid, dan penyakit Hirschprung.5

1

Secara klinis obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus

ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja.

Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, namun pemeriksaan

sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan

keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah. Pemeriksaan sinar-X dapat sangat

bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif. Pemeriksaan yang

dibutuhkan yakni foto polos abdomen berbaring dan tegak. Penggunaan kontras

dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis.4

Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan

hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level.4 Adanya gambaran gelung usus

terdistensi dengan batas udara-cairan (air fluid level) dalam pola tangga (step ladder)

pada film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis.5 Beberapa

tanda 2eristalti lain yang khas untuk ileus obstruktif adalah penebalan valvulae

coniventes yang memberikan gambaran fish bone appearance, dan pengumpulan

cairan pada obstruksi yang cukup lama memberikan gambaran beberapa air fluid

level membentuk huruf U terbalik.4

1.2. Rumusan Masalah

1.2.1. Bagaimanakah peran pemeriksaan foto polos abdomen pada proses diagnosis

ileus obstruktif?

1.2.2. Apa saja keunggulan dan keterbatasan pemeriksaan foto polos abdomen

dibandingkan pemeriksaan radiologis yang lain pada ileus obstruktif?

1.3. Tujuan

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui dan memahami peran pemeriksaan foto polos abdomen pada

proses diagnosis ileus obstruktif.

2

1.3.2. Tujuan Khusus

1.3.2.1. Mengetahui keunggulan dan keterbatasan pemeriksaan foto polos

abdomen dibandingkan pemeriksaan radiologis lain pada ileus

obstruktif.

1.3.2.2. Mengenali berbagai variasi gambaran radiologis yang dapat diperoleh

pada ileus obstruktif.

1.4. Manfaat

1.4.1. Manfaat Akademis

Memperluas wawasan mahasiswa kedokteran mengenai peran

dilakukannya pemeriksaan foto polos abdomen sebagai salah satu sarana

mendiagnosis ileus obstruktif.

1.4.2. Manfaat Klinis

1.4.2.1. Menjadi lebih mampu memilih jenis pemeriksaan radiologis yang

tepat pada pasien dengan gejala-gejala ileus obstruktif.

1.4.2.2. Menjadi lebih mampu menegakkan diagnosis ileus obstruktif.

1.4.2.3. Menjadi lebih mampu memberikan terapi pada pasien secara tepat

dan cepat sesuai dengan penyebab dan lokasi obstruksinya.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Foto Polos Abdomen

2.1.1 Definisi

Foto polos abdomen adalah suatu xray perut yang menggambaran struktur dan

organ dalam perut. Termasuk lambung, hati, limpa, usus besar, usus kecil, dan

diafragma, yang merupakan otot yang memisahkan dada dan daerah perut.1

2.1.2 Prinsip Kerja

Sinar-X adalah bentuk radiasi , seperti gelombang cahaya atau radio, yang

difokuskan ke objek, seperti sinar senter. Sinar-X dapat melewati hampir seluruh objek

termasuk tubuh manusia. Ketika sinar-X menabrak film fotografi, gambar dibuat. Dense

tissues in the body, such as bones, block (absorb) many of the X-rays and look white on

an X-ray picture. Jaringan padat dalam tubuh, seperti tulang, menyerap banyak dari sinar-

X dan tampak putih pada gambar sinar-X. Jaringan kurang padat, seperti otot dan organ,

menyerap lebih sedikit dari sinar-X (lebih dari X-sinar melewati) dan terlihat seperti abu-

abu pada sinar-X. X-ray yang sebagian besar lewat melalui udara, seperti paru – paru

terlihat hitam pada gambar.1

2.1.3 Indikasi

Dalam sakit perut akut, foto polos abdomen biasanya merupakan pemeriksaan

pertama yang dilakukan. Pemeriksaan lainnya seperti USG, CT Scan dan IVP

digunakan untuk mencari masalah yang lebih spesifik.1 Dalam keadaan akut, abdominal

xray digunakan untuk mendiagnosa:

Obstruksi usus

Perforasi saluran cerna

4

Pankreatitis

Batu ginjal atau batu empedu

Impaksi faeces 3

2.1.4 Kontraindikasi

Tidak ada kontraindikasi mutlak, tetapi, jika mungkin, perut sinar-X harus

dihindari pada wanita sampai akhir periode reproduksi dan wanita hamil untuk mencegah

paparan radiasi.2

Foto polos abdomen tidak diindikasikan untuk :

Nyeri perut samar-samar pusat.

Gastroenteritis.

Haematemesis.

Stenosis pilorus.

Usus buntu tanpa komplikasi

Sembelit kronis, encopresis atau enuresis 6

2.1.5 Teknik Pemeriksaan

Tidak ada persiapan khusus untuk pemeriksaan foto polos abdomen

Penderita diminta untuk melepaskan pakaian dan perhiasan untuk menghidanri

terjadinya artefak pada film dan memakai perlindungan untuk daerah gonad,

terutama untuk pria

Lengan pasien diletakkkan di samping tubuh.

5

Gambar 1. Posisi Foto Polos

Abdomen

Kriteria hasil foto polos abdomen yang baik antara lain :

1. Tampak diafragma sampai dengan tepi atas simphisis pubis

2. Alignment kolom vertebra di tengah, densitas tulang costae, pelvis dan panggul

baik.

3. Processus spinosus terletak di tengah daan crista iliaca terletak simetris

4. Pasien tidak bergerak saat difoto yang ditandai dengan tajamnya batas gambar

costae dan gas usus

5. Foto dapat menggambarkan batas bawah hepar, ginjal, batas lateral muskulus

psoas dan procesus transversus dari vertebra lumbal.

6. Marker yang jelas untuk mengindikasi posisi pasien saat pemeriksaan 7

6

Gambar 2. Hasil Foto Polos Abdomen beserta penjelasannya

2.2 ILEUS

OBSTRUKTIF

2.2.1 Definisi

Ileus merupakan suatu kondisi dimana terdapat gangguan pasase usus. Ileus ini

terutama dibagi dua berdasarkan penyebabnya, yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik.

Ileus obstruktif  adalah kerusakan atau hilangnya pasase usus yang disebabkan oleh

sumbatan mekanik sedangkan ileus paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara

akibat suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga

tidak mampu mendorong isi sepanjang usus.8

2.2.2 Etiologi

Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena

adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga

menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase

lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan

cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding

usus (distensi).

Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi

kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang

7

menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai

seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan

usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi

gerakan anti peristaltic. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan

muntah-muntah.9

Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh:

1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif,

sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi

intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang

disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami

operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat

menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak.

2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau

parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif,

dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat

operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan

hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia.

3. Neoplasma.

4. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus

yang mengalami intususepsi.

5. Penyakit Crohn

6. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti

malrotasi usus.

7. Batu empedu yang masuk ke ileus

8

8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi

radiasi, atau trauma operasi.

9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan

cairan.

10. Benda asing, seperti bezoar.

11. Divertikulum Meckel

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif:

1. Nyeri abdomen

2. Muntah

3. Distensi

4. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada:

1. Lokasi obstruksi

2. Lamanya obstruksi

3. Penyebabnya

4. Ada atau tidaknya iskemia usus10

Tabel 1. Perbandingan Klinis bermacam-macam ileus obstruktif

Macam

ileus

Nyeri Usus Distensi Muntah

borborigmi

Bising usus Ketegangan

abdomen

9

Obstruksi

simple

tinggi

++

(kolik)

+ +++ Meningkat -

Obstruksi

simple

rendah

+++

(Kolik)

+++ +

Lambat,

fekal

Meningkat -

Obstruksi

strangulasi

++++

(terus-

menerus,

terlokalisir)

++ +++ Tak tentu

biasanya

meningkat

+

Tabel 2. Perbandingan Klinis Antara Ileus Obstruksi dengan Paralitik

Obstruksi Paralitik

Air fluid level ( + ) ( - )

Coiled spring ( + ) ( - )

10

Step ledder ( + ) ( - )

Herring Bone ( + ) ( - )

2.2.3 Diagnosis

Diagnosis ileus obstruktif hampir selalu ditegakkan secara klinis dengan

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium

merupakan pemeriksaan penunjang sebagai konfirmasi diagnosis.

Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari :

Anamnesis. Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat

ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah

dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik

dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik

dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna

kehijauan dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

Pemeriksaan Fisik

11

1. Inspeksi dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup

kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus

dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang

dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bisa berkorelasi dengan mulainya nyeri

kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah saat serangan

kolik.

2. Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri

tekan, yang mencakup defans muskuler involunter atau rebound dan

pembengkakan atau massa yang abnormal.

3. Auskultasi terdengar adanya episodik gemerincing logam bernada tinggi dan

gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan

penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga

juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun. Tidak adanya nyeri usus bisa juga

ditemukan dalam ileus paralitik atau ileus obstruksi strangulata.

4. Pemeriksaan rektum dan pelvis untuk menemukan massa atau tumor serta tidak

adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus.

Jika darah makroskopik atau feses positif banyak ditemukan di dalam rektum,

maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di

dalam usus. Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirschprung.

Radiologi

Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis

ileus obstruktif. Pemeriksaan yang dibutuhkan yakni foto polos abdomen tegak

dan berbaring. Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam

pola tangga (step ladder) pada film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi

sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis

kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran

penting. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis.

12

Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada

kecurigaan volvulus.

Laboratorium

Leukositosis, dengan shift to the left, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi,

tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyingkirkan diagnosis strangulasi.

Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus

obstruktif, khususnya jenis strangulasi.

2.2.4 Terapi

Konservatif

Penderita dirawat di rumah sakit.

Penderita dipuasakan

Kontrol status airway, breathing and circulation.

Dekompresi dengan nasogastric tube.

Intravenous fluids and electrolyte

Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.

Lavement jika ileus obstruksi, dan kontraindikasi ileus paralitik.

Farmakologis

Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob.

Analgesik apabila nyeri.

Operatif

Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis.

Obstruksi usus dengan prioritas tinggi adalah strangulasi, volvulus, dan jenis

obstruksi kolon.

13

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah

sepsis sekunder atau rupture usus.

Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang

disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi.

2.2.5 Komplikasi

o Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga terjadi

peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.

o Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra

abdomen.

o Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.

o Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.11

14

BAB III

STUDI YANG PERNAH DILAKUKAN

Pada tahun 2008, Smith melakukan studi review dari Medline dan Pre Medline

edisi tahun 1966 sampai Juni 2007 berdasarkan review dari evidence based medicine

serta database BestBETS tentang besarnya manfaat penggunaan foto polos abdomen

dalam kasus-kasus gawat darurat. Kata kunci pencarian meliputi “plain abdominal

radiograph”, “abdominal x rays”,”abdominal films”,”abdominal

roentgenogram”,”abdominal imaging”, dan “abdominal pain”. Pencarian kata lewat

MeSH meliputi “radiography, abdominal”. Sebanyak 38 jurnal asli yang ditemukan

relevan dengan pertanyaan penelitian dan telah diperiksa secara detail. Sebuah masalah

selama penelitian ini adalah kurangnya “gold standard” yang konsisten untuk

membandingkan foto polos abdomen sebagai tes diagnostik. Beberapa studi terbaru telah

menggunakan CT sebagai gold standard. Pada kasus ileus obstruktif, ditemukan bahwa

dari review studi-studi sebelumnya, sensitivitas untuk mendeteksi obstruktif pada foto

polos abdomen dalam kasus kegawat daruratan adalah 90,8% dan nilai prediksi positif

80,2%.12

Dalam Hongkong Journal of Emergency Medicine, pada tahun 2001 Kim et al

mengadakan penelitian tentang akurasi penggunaan foto polos abdomen pada kasus

kegawat daruratan, salah satunya adalah kasus ileus obstruktif. Dari hasil penelitian,

didapatkan sensitifitas dan spesifisitas penggunaan foto polos abdomen pada kasus ileus

obstruktif adalah 82 % dan 96,4 %.13 Pada tahun 2003, Maglinte et al dari Departemen

Radiologi Jurusan Kedokteran Universitas Indiana, Amerika Serikat, melakukan

penelitian bersama para ahli radiologi gastrointestinal dan mendapatkan hasil bahwa foto

polos abdomen (abdominal radiography) hanya didapatkan sensivitas sebesar 66 % dalam

kasus ileus obstruktif, 21 % pasien dari hasil foto dilaporkan dalam kondisi normal,

padahal kenyataannya terhambat. Disimpulkan juga bahwa hambatan mekanik dan

fungsional dalam ileus obstruktif dapat mengganggu temuan radiografi. Meskipun

15

sensitivitas dari foto polos abdomen ini dinilai kurang, namun pemeriksaan ini masih

dianggap penting pada pasien ileus obstruktif karena mudah, banyaknya ketersediaan dan

biaya murah sehingga memudahkan masyarakat. Meskipun dalam banyak kasus foto

polos abdomen bersifat non diagnostik, namun temuan mereka dalam foto ini sangat

berharga dalam membimbing pencitraan selanjutnya atau mengikuti perkembangan

penyakit. 14

16

BAB IV

PEMBAHASAN

Dilihat dari pembahasan di atas, sudah cukup banyak studi atau penelitian

yang dilakukan untuk menilai besarnya pengaruh foto polos abdomen dalam

penegakkan diagnosa ileus obstruktif. Semua studi yang kami kutip mengarah kepada

pentingnya dilakukan foto polos abdomen dilihat dari sensitifitas dan spesifitas dalam

mendeteksi ileus obstruktif. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder

dan air fluid level pada foto polos abdomen dapat disimpulkan adanya suatu obstruksi.

Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan air fluid level

terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika

terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa

yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus.

Foto polos abdomen ini mempunyai keunggulan dibandingkan pemeriksaan lain,

antara lain karena mudah, murah serta banyak ketersediaan. 14 Namun, gambaran plain

foto abdomen sangat sulit didiagnosa bagi para dokter.

Gas dan cairan yang berkumpul di bagian proksimal obstruksi

menimbulkan dilatasi progresif pada usus halus. Beberapa gambaran pada film polos

abdomen antara lain :

Single Ballon

Double Ballon

Stag of coin

Coiled spring appearance

Step ladder appearance

Cut off sign

Herring bone sign

17

Gambar 3. Gambaran Ileus Obstruktif (Hearing bone sign)

pada foto polos abdomen

Gambar 4. Gambaran Ileus Obstruktif (Step Ladder Pattern)

pada foto polos abdomen 15

Jika film polos abdomen tidak jelas, pemeriksaan barium follow trough

dapat mengidentifikasi letak obstruksi, gambaran utamanya adalah perubahan

kaliber segmen yang mengalami dilatasi menjadi bagian distal usus halus yang

kolaps. Barium hanya digunakan jika obstruksi bukan berasal dari kolon, barium

dapat menyebabkan obstruksi usus besar inkomplet menjadi komplet.16

18

BAB V

KESIMPULAN

Dari makalah ini dapat kami simpulkan bahwa :

1. Plain foto abdomen merupakan screening yang perlu untuk dilakukan pada

kasus ileus obstruktif karena mudah untuk dilakukan, murah, serta aman,

tidak infasif karena tanpa kontras. Selain itu digunakan untuk mengetahui

letak obstruksi.

2. Pada kasus-kasus yang sulit perlu untuk dilakukan pemeriksaan penunjang

lain seperti Barium enema, Colon in loop, CT Scan.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Web Med, Abdominal Xray, December 2010, Cited from :

http://www.webmd.com/digestive-disorders/abdominal-x-ray

2. Modric Jan, Abdominal Imaging Diagnostik, 2011, Cited From :

http://translate.google.co.id/translate?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://

www.healthhype.com/diagnostic-imaging-of-the-abdomen-x-ray-ultrasound-ct-

mri.html

3. Wikipedia, Xray Perut, Juli 2011, Cited from :

http://translate.google.co.id/translate?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/

wiki/Abdominal_x-ray&ei=jGmETv-

8H8zJrAeku_zqDA&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum=9&ved=0CEkQ7gE

wCA&prev=/search%3Fq%3Dabdominal%2Bxray%26hl%3Did%26biw

%3D1280%26bih%3D619%26prmd%3Dimvns

4. Handaya, A.Y. Jan 5th, 2010. Ileus Obstruktif. Available from:

http://dokteryudabedah.com/ileus-obstruktif-limufita/. Cited on: Sept 27th, 2011.

5. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2. Jakarta:

EGC.

6. RCH CPG, Pedoman Radiologi akut , 2008, Cited from :

http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=5242

7. Ahmad Navee, AP Abdominal projection Xray techniques, 2002, Cited From :

http://www.auntminnie.com/index.asp?

sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=52491

8. Price, S.A. 1994. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:

EGC.

20

9. Levine, B.A.; Aust, J.B. 1992. Buku Ajar Bedah Sabiston’s essentials surgery.

Editor: Sabiston, D.C. Alih bahasa: Andrianto, P., dan I.S., Timan. Editor bahasa:

Oswari, J. Jakarta: EGC.

10. Sjamsuhidajat, R; De Jong, Wim. 2003. Buku Ajar-Ilmu Bedah. Jakarta:EGC.

11. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah.  Jakarta :

EGC

12. Lappas C, Reyes L, Maglinte T. Abdominal Radiography Findings in Small-

Bowel Obstruction: Relevance to Triage for Additional Diagnostic Imaging.

American Journal Radiology 2001;167-174

13. Kim SH, Park KN, Kim SJ, Eun CK. Accuracy of plain abdominal radiography in

the differentiation between small bowel obstruction and small bowel ileus in acute

abdomen presenting to emergency department. Hongkong Journal of Emergency

Medicine Mar 2001;68-79

14. Maglinte T, Heitkamp E, Howard J, Kelvin M. Current concepts in imaging of

small bowel obstruction. Radiol Clin N Am 41 (2003);263-283

15. Prof. Dr.dr. Triyono KSP , Sp.Rad (K). 2010. Kuliah Radiologi Clerkship

semester 6 FK UNAIR. Surabaya

16. Patel R. 2005. Lecture Notes Radiologi. Jakarta: Erlangga.

21

22