BNO - IVP

A. BNO - IVPBNO = Blaas Nier Overzicht (Belanda) atau KUB = Kidney Ureter Bladder (Inggris) merupakan suatu pemeriksaan di daerah abdomen dan pelvis untuk mengetahui kelainan-kelainan pada daerah tersebut khususnya pada dan sistem urinarius. IVP = Intravenous Pyelography merupakan pemeriksaan radiografi sistem urinarius dengan menyuntikkan zat kontras melalui pembuluh darah vena.Tujuan dari BNO-IVP adalah untuk membantu dokter mengetahui adanya kelainan pada sistem urinarius, dengan melihat kerja ginjal dan sistem urinarius pasien.

Anatomi Sistem Urinarius

INDIKASI1. Renal agenesis2. Poliuria3. BPH4. Kelainan kongenital (ectopic kidney, horse shoe kidney)5. Hidronefrosis6. Urolithiasis7. Pyelonefritis8. Hipertensi renalis

Foto A (BNO tanpa kontras) ditemukan kalsifikasi yang tampak seperti urolithiasis.Foto B (BNO-IVP) ditemukan kalsifikasi yang ternyata terletak diluar ureter sehingga kalsifikasi tersebut bukanlah suatu urolithiasis.

KONTRAINDIKASI1. Alergi terhadap media kontras2. Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung3. Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung4. Multiple myeloma5. Neonatus6. Diabetes mellitus yang tidak terkontrol7. Pasien yang sedang dalam keadaan kolik8. Hasil ureum dan kreatinin tidak normal

PERSIAPAN Persiapan Pasien1. Pasien makan bubur kecap sejak 48 jam sebelum pemeriksaan2. Pukul 20.00, pasien minum garam inggris, dicampur 1 gelas air, lalu dipuasakan3. Selama puasa pasien tidak dianjurkan merokok dan banyak bicara4. Pukul 05.00, pasien diberi dulcolax supp 2 tablet untuk mengosongkan usus.5. Pukul 08.00, pasien datang ke unit radiologi untuk dilakukan pemeriksaan, setelah sebelumnya mengosongkan kandung kemih6. Penjelasan mengenai prosedur dan penandatanganan informed consent7. Pemeriksaan fungsi ginjal pasien dengan melihat kadar ureum dan kreatinin Persiapan Media KontrasMedia kontras yang digunakan adalah yang berbahan iodium, dimana jumlahnya disesuaikan dengan berat badan pasien, yakni 1 2 cc/kg berat badan. Persiapan Alat dan Bahan1. Wings needle No. 212. Spuit 20 cc3. Kapas alkohol4. Torniquet5. Plester6. Marker R/L dan marker waktu7. Media kontras iohexol ( 40 50 cc)8. Obat-obatan emergency (untuk antisipasi alergi media kontras)

PROSES PEMERIKSAAN SEBELUM BNO - IVP1. Lakukan pemeriksaan BNO, untuk melihat persiapan pasien2. Suntikkan media kontras per subcutan (sc) 0,1 cc untuk melihat reaksi alergi3. Jika tidak ada reaksi alergi, pasang alat untuk menekan ureter (misalnya bola tenis)4. Lakukan foto nephrogram dengan posisi AP supine 1 menit setelah injeksi media kontras untuk melihat masuknya ke pelvocalyces

PROSEDUR PEMERIKSAAN BNO - IVP Lakukan foto BNO 5 menit post injeksi kontras Lakukan foto BNO 15 menit post injeksi kontras Lakukan foto BNO 30 menit post injeksi kontras Pasien diminta turun dari meja pemeriksaan untuk buang air kecil Lakukan foto post voiding atau post miksi

Foto Post InjeksiGambaran Kontras

5 menitMengisi ginjal kanan dan kiri

15 menitMengisi ginjal dan ureter

30 menitBlaas terisi penuh

Post miksiBlaas kosong

KELEBIHAN1. IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas, sehingga dokter dapat mendiagnosis dan memberikan pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu ginjal hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan2. Diagnosis kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal dapat dilakukan3. Radiasi relatif rendah4. Relatif aman

KEKURANGAN1. Bersifat invasif2. Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang diperoleh3. Dosis efektif pemeriksaan IVP adalah 3 mSv (mili Sieverts), sama dengan rata-rata radiasi yang diterima dari alam dalam satu tahun4. Penggunaan media kontras dalam IVP dapat menyebabkan efek alergi pada pasien5. Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil

B. RENOGRAM

DEFINISIRenogram merupakan kurva aktivitas dan waktu yang menunjukkan grafik uptake dan ekskresi radiofarmaka oleh ginjal. Zat terpilih untuk renogram adalah 99mTc DTPA (asam dietiilentriaminpentasetat), iodin 123 hippuran, atau yang tersering digunakan, 99mTc-MAG3 (mercaptoasetiltriglisin). Informasi waktu yang ditunjukkan adalah antara 30 sampai 60 menit setelah injeksi.

POSISI PEMERIKSAANPasien diposisikan dekat dengan detektor khusus yang disebut kamera gamma. Kamera ini tidak menghasilkan banyak radiasi. Kamera gamma ini diletakkan dekat dengan bagian tubuh pasien yang akan diperiksa.

INDIKASI Ukuran fungsi ginjal relatif pada tiap ginjal nefrektomi atau pembedahan yang lebih konservatif Pemeriksaan obstruksi traktus urinarius Diagnosis reno-vaskular untuk hipertensi Sistografi indirek Pemeriksaan untuk transplantasi ginjal

JENIS RENOGRAM1. Renogram konvensional (pemeriksaan radionuklida ginjal dinamik )Prinsip pemeriksaan dengan menilai penangkapan radionuklida oleh ginjal yang dialirkan melalui nephron dan dieksresikan ke dalam pelvis ginjal, ureter, sampai kandung kemih. Kurva hasil pemeriksaannya menunjukkan perubahan aktivitas ginjal terhadap waktu yang menggambarkan fisiologis ginjal seperti fungsi penangkapan, waktu transit dan efisiensi outflow.

Indikasi : Obstruktif Uropati Transplantasi Ginjal Kelainan kongenital pada ginjal Evaluasi trauma saluran kemih Gagal ginjal akut dan kronis Uji saring hipertensi renovaskular

Persiapan Pasien : 1. Menjaga status dehidrasi pasien selama pemeriksaan 2. Penderita dewasa : minum 400 ml air 20-30 menit sebelum pemeriksaan 3. Penderita anak-anak : diberikan volume cairan sesuai dengan berat badan4. Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan renogram bersamaan dengan pemeriksaan IVP 5. Penderita harus mengosongkan vesika urinaria sebelum pemeriksaan 6. Pada pemakaian radiofarmaka I-131 Hippuran, penderita sebelumnya diberikan larutan lugol 10 tetes untuk melindungi tiroid

Prosedur :1. Pasien supine atau tidur terlentang dengan kamera gamma berada diposterior atau punggung pasien 2. Duduk atau setengah duduk agar lebih fisiologis 3. Radiofarmaka disuntikkan pada vena mediana kubiti 4. Deteksi ditempatkan sedemikian rupa hingga ginjal dan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan (30 menit setelah disuntikkan sampai 30 menit setelah disuntikkan atau sampai aktivitas ginjal tinggal 50%)

2. Renogram diuretikSalah satu metode pemeriksaan kedokteran nuklir pada pasien dengan dilatasi saluran kemih bagian atas dan follow up pasien dengan hidronephrosis (untuk mengetahui obstruksi apakah total atau parsial).Selain diberikan radiofarmaka, furosemide juga diinjeksikan secara intravena dengan dosis 0,5-1 mg/kg BB; dosis maksimal 20 mg.

Prosedur : Posisi pasien supine atau tidur terlentang. Detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjal dan vesica urinaria berada dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior. Radiofarmaka disuntikkan pada vena mediana kubiti secara bolus Berikan radiofarmaka dan furosemide sesuai dengan protokol pemilihan waktu penyuntikkan yang digunakan. Total waktu pemeriksaan adalah protokol pemilihan waktu penyuntikan yang dipilih ditambah 10 menit

3. Renogram kaptoprilModifikasi dari renografi konvensional yang dapat membantu para klinisi dalam menegakkan diagnosa pada hipertensi renovaskuler (HTRV). Prinsip pemeriksaannya dengan memberikan 25 50 mg kaptopril sebelum pemeriksaan atau dengan memberikan 2,5 mg enalapril.

Fungsi Kaptopril : 1. Memperburuk atau membuat gangguan fungsi dari ginjal pada kasus renovaskuler tetapi bukan pada kasus hipertensi esensial2. Meningkatkan aliran darah sehingga memperbaiki fungsi ginjal3. Menghambat vasokontriksi arteriolar glomerulus, aliran urin, dan retensi garam di ginjal yang sakit4. Pada ginjal dengan SAR (Stenosis Arteri Renalis), penurunan fungsi akan terlihat setelah pemberian katopril

Persiapan Pasien :1. Penderita harus mengosongkan vesika urinaria sebelum pemeriksaan 2. Penderita dewasa minum 400 ml air 20-30 menit sebelum pemeriksaan3. Penderita anak-anak diberikan volume cairan sesuai dengan berat badan4. Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan renogram bersamaan dengan pemeriksaan IVP 1 jam sebelum pemeriksaanPenderita diberikan 25 50 mg kaptopril atau 2,5 mg enalapril per oral5. Tekanan darah dipantau sebelum pemberian kaptopril dan setiap interval waktu 5 menit setelah pemberian kaptopril 6. Jika tekanan diastol turun sebesar 10 mmHg atau lebih selama pemantauan, maka ini merupakantanda bahwa efek kaptopril telah bekerja dan renografi sudah bisa dimulai

Prosedur :1. Posisi penderita supine atau tidur terlentang 2. Detektor ditempatkan sedemikian rupa hingga ginjal dan vesika urinaria berada dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior 3. Radiofarmaka dan kaptopril disuntikkan pada vena mediana Cubiti secara bolus.

FASE RENOGRAM1. Fase Initial Terjadi peningkatan secara cepat segera setelah penyuntikan radiofarmaka yang menunjukkan kecepatan injeksi dan aliran darah vaskular ke dalam ginjal (terjadi kurang dari 2 menit).2. Fase Sekresi Menunjukkan kenaikan yang lebih lamban dan meningkat secara bertahap. Fase ini berkaitan dengan proses penangkapan radiofarmaka oleh dan di dalam ginjal melalui proses difusi lewat sel-sel tubuli ke dalam lumen tubulus dalam keadaan normal (mencapai puncak dalam waktu 2 5 menit) 3. Fase Ekskresi Tampak kurva menurun dengan cepat setelah mencapai puncak kurva yang menunjukkan keseimbangan antara radioaktivitas yang masuk dan meninggalkan ginjal.

Waktu paruh drainase radiofarmaka : Normal < 12 menit Indeterminate 12-20 menit Obstruksi > 20 menit

Fase Penilaian Kurva Abnormal Jika ginjal tidak berfungsi maka penangkapan radioaktivitas akan minimum atau tidak ada sama sekali Pada kasus obstruksi total, vesika urinaria tidak tampak. Fase kedua akan tampak naik terus dan tidak terlihat adanya fase ketiga. Kurva akan berjalan datar/tidak beraturan karena pada kurva tersebut hanya menggambarkan aktivitas background saja

C. PIELONEFRITIS AKUTInfeksi parenkim ginjal akut yang disebabkan oleh bakteri yang menyebar secara hematogen, limfogen, atau melalui ascending infection dari traktus urinarius bawah.

BNO-IVP pielonefritis akut. Fase nephrogram abnormal dengan berkurangnya ekskresi kontras pada segmen ginjal yang terlihat. Pembesaran ginjal fokal atau difus. Kompresi kalises/pelvis renalis.

USG Pielonefritis akut Terlihat gambaran echogenitas yang abnormal dari parenkim ginjal : daerah hypoechoic fokal/segmental, atau mass like change

Renal Doppler ultrasonography (DUS) menunjukan pembengkakan yang ringan dan fokus hipoechoic yang berbentuk baji (panah) pada ginjal kanan yang mengalami pielonefritis akut. (B) Warna pada aliran DUS menunjukan aliran yang pada daerah yang terinfeksi (panah).

CT-Scan Pembesaran ginjal Hidronefrosis Daerah yang berbentuk baji (low attenuation), karena perfusi yang berkurang

D. PIELONEFRITIS KRONIKPielonefritis kronik dikarakteristikan dengan inflamasi ginjal dan fibrosis yang disebabkan oleh infeksi ginjal yang berulang atau persisten, refluk vesicoureteral, atau penyebab-penyebab lain dari obstruksi saluran urinarius dengan gambaran khas: Ginjal mengecil dengan permukaan berbenjol-benjol Parenkim ginjal menipis Perubahan bentuk kaliks Menurunnya fungsi ginjal

BNO-IVP Pielonefritis Kronis

(Foto BNO-IVP) Atrofi difusa dari substansi ginjal dengan piramida renalis yang tumpul .

E. TUMOR GINJALTumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak ditemukan pada orang dewasa. Tumor Wilms atau nefroblastoma adalah jenis tumor yang sering terjadi pada anak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang dewasa. Renal cell carcinoma (Adenocarcinoma ginjal) dilaporkan pertama kali oleh Grawitz pada tahun 1883 sehingga dikenal juga sebagai tumor Grawitz. Sering juga disebut sebagai hipernefroma atau clear cell carcinoma.

1. TUMOR WILMS (NEFROBLASTOMA)DefinisiTumor ganas ginjal yang tumbuh dari sel embrional primitif di ginjal. Tergolong karsinoma sel embryonal. Biasa ditemukan pada anak-anak