Folosirea rationala a antibioticelor

ANTIBIOTICELE

1. Antibioticele sunt substante produse:

a. De fungi sau bacterii;b. Prin sinteza sau semisinteza;c. Medicamente capabile sa distruga sau sa inhibe specii microbiene.

Caracteristicile esentiale ale antibioticelor

Activitatea antibacteriana se caracterizeaza in practica prin:

-concentratie minima inhibitorie asupra cresterii bacteriene in vitro - CMI;

-concentratie minima bactericida (lasa un numar de bacterii supravietuitoare egal sau inferior la 0,01% dintr-un inocul bacterian standardizat de 106) - CMB;

-diferitele specii bacteriene sunt clasificate in trei categorii privind activitatea unui antibiotic: specii sensibile - CMI-ul antibioticului pentru tulpina salbatica apartinand acestor

specii este mai mic decat concentratia critica inferioara; specii moderat sensibile sau intermediar - CMI-ul antibioticului pentru tulpina salbatica

este situat intre cele doua concentratii critice superioara si inferioara; specii rezistente - CMI-ul antibioticului pentru tulpina salbatica este superior concentratiei

habituale obtinuta in vivo.

Rezistenta bacteriana la antibiotice

Rezistenta naturala prezenta la toate bacteriile unei aceleiasi specii; Rezistenta dobandita de anumite tulpini bacteriene in cadrul unei specii teoretic sensibile Mecanismele de rezistenta bacteriana la antibiotice pot fi:

o Secretia de enzime. Ex: betalactamazeo Modificarea tintei de actiune a antibioticuluio Diminuarea permeabilitatii membranare (porine) la antibioticeo Mecanisme de efluxo Informatia genetica care induce rezistenta: Mutatie cromozomica, achizitia de plasmide sau

transposon.

Modalitatea de utilizare a unui antibiotic:- Indicatiile principale- Farmacocinetica (absorbtie, difuziune, T50, eliminare )- Precautii- Contraindicatii- Efecte indezirabile- Mod de prezentare-Posologie

Antibioticoterapia poate fi:a) curativab) profilactica: postoperator, prevenirea endocarditei bacteriene, meningita cerebrospinala

epidemica, reumatismul articular acut.

Alegerea antibioticului se face in functie de urmatoarele criterii:

a. focarul infectios: localizare, obtinerea de concentratii eficiente de atb.,b. tipul de germeni,c. caracteristicile organismului gazda.

Calea de administrare adaptata pacientului si focarului: i.v. in infectii grave orala i.m.: la antibiotice cu T50 lung la bolnavi fara tulburari de coagulare. locala : infectii ale pielii, ale vaginului, oculare.

Durata tratamentului: este variabila, de exemplu: angina streptococica 10 zile. pneumonia pneumococica 10 zile meningita meningococica 7-10 zile endocarditele infectioase 30-45 zile

Instituirea si conducerea terapiei antimicrobiene

Principalele etape in vederea instituirii terapiei Stabilirea diagnosticului de infectie specifica sau sdr. Infectios nespecific: dat e clinice, paraclinice si

epidemiologice Diagnostic bacteriologic Formularea oportunitatii terapiei Alegerea antibioticului si momentului instituirii acestuia, stabilirea schemei terapeutice:

in cazuri urgente: pe baza criterrilor statistice si probabilistice in alte cazuri: pe baza rezultatelor clinice si bacteriologice

La alegerea antibioticelor - se vor lua in considerare: Oportunitatea instituirii unui tratament antibiotic (30% din totalul prescriptiilor pot fi evitate) Proprietatile agentului patogen, cunoscute sau suspectate Factoriilegati de organismul gazda: varsta, stari fiziologice sau patologice Actiunea antimicrobiana a antibioticelor

Reguli de instituire corecta a antibioterapiei

1. Diagnosticul precoce al infectiei, precis si complet: clinic, paraclinic si epidem.2. Diagnosticul bacteriologic specific sau probabilistic, oportunitatea atbioterapiei3. Se ia in considerare caracterul focarului infectios:

Antibioterapia nu inlocuieste tratamentul chirurgical al colectiilor Antibioterapia nu rezolva infectia asociata cateterelor intravenoase/intravezicale, protezelor, tuburilor

de dren (acestea se indeparteaza si se investigheaza bacteriologic)4. Stabilirea momentului optim pentru initierea tratamentuli antibiotic

In regim de urgenta: criterii de probabilitate In infectiile comune se recomanda:

Localizarea focarului infectios Evidentierea factorilor legati de organismul-gazda: boli asociate, sensibilizari Evaluarea functiilor pe aparate si sisteme Cunosterea proprietatilor farmacodinamice si farmacocinetice ale antibioticelor

(biodisponibilitate, timp de injumatatire seric) Testarea sensibilitatii agentilor patogeni la antibiotice prin antibiograma(difuzimetrica)

5. Stabilirea schemei de tratament:

Dozele de antibiotice se stabilesc in functie de: Greutatea sau suprafata corporala Proprietatile farmacocinetice sau farmacodinamice Pragul toxic al antibioticului

Calea de administrare: Parenterala in infectii severe, obtinandu-se nivele serice ridicate (administrare in bolus,

discontinuu cu ritmicitate stabilita) Orala pentru o buna complianta Locala cu indicatii limitate, focare localizate.

Intervalul intre doze, sau ritmul de administrare se stabileste in functie de: Timpul de injumatatire seric Efectul post antibiotic in fiecare caz in parte Complianta pacientului

Monitorizarea tratamentului antibiotic

Efectul bactericid al serului dilutia serica cea mai mare prin care se obtine efectul dorit (bactericid) Capacitatea inhibitorie a serului dilutia serica cea mai mare in care se evidentiaza efectul inhibitor Monitorizarea nivelului de antibiotic: numai in spital

Antibioterapia in situatii speciale

La gravide se iau in considerare: particularitatile legate de sarcina toxicitatea antibioticului capacitatea de traversare a placentei riscul teratogen al antibioticului se pot administra la gravide: penicilina G, aminopeniciline (ampicilina, amoxicilina), lincosamide,

macrolide.La nou-nascut trebuie sa tinem cont de:

imaturitatea functiei renale, filtrarea glomerulara mai redusa resorbtia intestinala mai mare decat la adult imaturitatea unor sisteme enzimatice

In cazul pacientilor cu insuficienta renala:Schemele terapeutice vor fi adaptate prin scaderea dozei, cresterea intervalului intre administrari,Monitorizarea gradului de insuficienta renalaSe pot administra in regim normal antibiotice cu metabolizare hepatica: penicilina G, peniciline de semisinteza, majoritatea cefalosporinelor, lincosamide, eritromicina.Sunt interzise: tetraciclinele, cloramfenicol, rifampicina, aminoglicozidele.

Asocierea antibioticelorAsocierile de antibiotice se justifica prin:

obtinerea de efect sinergie, limitarea riscului de rezistenta largirea spectrului tipul de germeni cauzali: micobacterii, brucele, infectii cu gram negativi

Asocierea principalelor grupe de antibiotice

Bactericide in faza de

Bactericide in faza demultiplicare a bacteriilor

multiplicare/latenta

Asocieri sinergice bactericide: A+B.Asocieri aditive permise: A+D, A+E, D+E, C+E, C+D.Asocieri antagoniste: A si C.

ATENTIE: Nu se asociaza membrii aceleiasi grupe!OBSERVATIE: A nu se asociaza cu C pentru ca efectul bacteriostatic al tetraciclinei si cloramfenicoloului ar impiedica efectul bactericid al beta-lactaminelor care apare numai in timpul diviziunii bacteriilor.

Principii de antibioterapie la imunodeprimati

o Terapia se instituie de urgenta.o Bolnavii se izoleaza in conditii speciale cu respectarea riguroasa anormelor de igiena.o Aplicarea masurilor de asepsie si antisepsie in utilizarea cateterelor, a drenurilor si aparaturii de

ventilatie asistata.o Tratamentul antimicrobian de prima alegere se aplica empiric conform unei etiologii presupuse, pe

baza datelor epidemiologice, clinice si a particularitatilor de teren pe care s-a grefat infectia (pacient tarat, post-transplant)

o Se vor lua in considerare datele noi cu privire la modificarea sensibilitatii bacteriilor la antibioticeo Monoterapia se aplica numai dupa cunoasterea etiologiei si antibiogrameio Asocierea de antibbiotice sinergice-bactericideo Monitorizarea terapiei pe baza datelor clinice, determinarea concentratiei bactericide fata de germenul

cauzal si testarea activitatii bactericide a serului.o Durata terapiei va fi mai lunga comparativ cu terapia acelorasi infectii la pacienti imunocompetenti.o Corectarea deficitelor imune prin administrarea de imunoglobuline 9in deficit umoral), factori de

stimilare a colonizarii neutrofilelor, macrofagelor (in neutropenii severe). [1]

Abeta-lactamine

Baminoglicozide

Dlincomicina

Ctetracicline

cloramfenicol

Efluorchinolone

Nu

Asocierea antibioticelor in circumstante speciale

Vancomycin Stafilococ meticilino-rezistent, Streptoc faecalisEritromycin LegionellaCiprofloxacin Bacili Gram negativi: Haemofilus infl., Legionella, Klebsiella, Salmonella,

Shigella, Vibrio, E.coli, Proteus, Enterobacter, CitrobacterMetronidazol germeni anaerobiAmpicilin, Sulbactam germeni anaerobi

Indicatiile profilactice ale antibioterapiei Sunt limitate fiind insotite de riscuri: Selectarea de tulpini mutante rezistente Accentuarea dismicrobismelor Producerea sensibilizarii pacientului la antibiotice, in special b-lactamine.

ATENTIE: Antibioticoprofilaxia nu poate inlocui masurile de asepsie si antisepsie!

Principii actuale in antibioterapie Se folosesc pentru o infectie bine definita, monoetiologica Se folosesc antibiotice cu spectru limitat, active pe germenul vizat Profilaxia cu asocieri de antibiotice se utilizeaza in cazuri amenintatoare de viata, chirurgie

septica, politraumatisme, si in terapie intesiva (cu riscul de rigoare de a selecta tulpini foarte rezistente la antibioticele uzuale)

Se aplica pe durata limitata, exceptie facand profilaxia reinfectiei streptococice, reumatismul articular, malaria si tuberculoza.

Tratamentul se aplica individual.

Consecintele prescrierii nejustificate a antibioticelor

Cresterea riscului de reactii adverse Aparitia rezistentei bacteriene Dismicrobisme prin modificarea florei endogene Compromiterea diagnosticului daca antibioterapia il precede Cresterea costurilor momentane si totale, prin crearea rezistentei.Rezistenta dobandita si patologia iatrogena postantibiotice constituie in prezent o problema presanta.

Aceasta problema nu isi poate gasi rezolvarea in descoperirea unor noi antibiotice, care mai devreme sau mai tarziu vor avea aceeasi soarta: folosite incorect, vor deveni ineficiente.

Singura cale de a iesi din acest impas este de a folosi corect si cat mai eficient, chiar in conditiile nou create, a bateriei de antibiotice existenta la ora actuala.

ERORI EVITABILE IN PRACTICA ANTIBIOTICOTERAPIEI

1. Lipsa diagnosticului clinic trebuie sa tinem cont de urmatoarele:Cca. 5% din starile febrile au etiologie neinfectioasaCca. 50% din starile febrile infectioase sunt produse de germeni insensibili la antibiotice antibacteriene: virusuri, protozoare, fungi, etc.Fiecare chimioterapic are un spectru antibacterian limitat, germenii avand diverse grade de sensibilitate, chiar in cadrul aceleiasi tulpini.

2. Nefolosirea sau interpretarea gresita a datelor de laborator si a explorarilor paraclinice:nu intotdeauna este necesara antibiograma, cunoasterea unei clasificari simple, de utilitate practica a microorganismelor patogene si conditionat patogene precum si bolile pe care le pot genera putand

orienta diagnosticul pentru explorarile paraclinice necesare si inceperea tratamentului. Cunoasterea subgrupelor bacteriilor in functie de afinitatea tinctoriala are o importanta covarsitoare in alegerea antibioticelor pe criterii de probabilitate. Cunoasterea germenilor de spital a caror suspiciune indica necesitatea antibiogramei e necesara, ca si a notiunilor de bacteriologie, pentru o interpretare corecta a rezultatelor emise de laborator. De asemenea este necesara evaluarea critica, coroborarea in ansamblu, a tuturor datelor existente pentru eliminarea confundarii etiologiei aparuta din cauza recoltarii defectuoase sau analizei de laborator.

3. Indicatii nejustificate, neconforme cu diagnosticul clinic sau de laborator, uneori medicul fiind constrans sa prescrie antibiotice impotriva rationamentelor sale logice sub diverse presiuni interne sau externe. Sunt cateva cazuri in care antibioterapia nu este recomandata:

a) sindroame digestive care se vindeca spontan in cateva zile cu dieta si simptomatica;b) supuratii colectate ale tegumentelor si tesuturilor moi (abcese, flegmoiane, celulite) abcese

apicale dentare necesita tratament chirurgical;c) Colectii piogene profunde, in care antibioticele nu pot penetra;d) stafilococii cutanate tratament igienic, toaleta chirurgicala.

4. Alegerea gresita a antibioticului sau a asocierilor din cauza: necunoasterii sau nerespectarii spectrului antibacterian al antibioticului, nefolosirii antibioticului de electie, utilizarii unor antibiotice nedifuzabile in focar, in infectii localizate, nerespectarii farmacocineticii: de exemplu folosirea in infectii urinare a cloramfenicolului care

se elimina prin bila si urina ca metabolit inactiv utilizarii antibioticelor de uz comun in infectii cu germeni de spital (MRSA, bacili G-) nerespectarii contraindicatiilor la bolnav (sensibilizare, sarcina, insuficienta renala) prescrierea la un pacient senzibilizat la un antibiotic a unei substante din aceeasi familie de

antibiotice in cadrul careia exista fenomenul de sensibilizare incrucisata altor cauze: asocieri inadecvate etiologiei presupuse sau precizate folosirea unui cocteil de antibiotice, fara discernamant si fara preocupare pentru etiologie asocieri inutile, de tip sablon in boli curabile prin monoterapie asocieri inutile, indiferente, a doua antibiotice cu spectru antibacterian identic asocieri de antibiotice antagoniste (un bacteriostatic cu unul bactericid doar in faza de

multiplicare) asocieri de antibiotice ce insumeaza efecte adverse adverse severe, sau care dau rezistenta prin

transfer plasmidic.5. Greseli in conducerea tratamentului:

dozaj excesiv dozaj insuficient ritmul inadecvat farmacocineticii antibioticului sau focarului infectios schimbarea frecventa a antibioticelor fara a se astepta indiciile de eficacitate cel putin 3-4

zile sau consultarea mai multor medici nerevizuirea tratamentului la aparitia unor date noi de laborator continuarea tratamentului dupa aparitia unor reactii adverse abuz de aplicari locale, cu efect sensibilizant, mai ales penicilina, streptomicina sau

sulfamide introducerea in cavitati inchise a antibioticelor in doze inadecvate, ducand la supradozarea

efectelor 6. Utilizarea abuziva a antibioticelor in scop profilactic de rutina, in infectii virale sau fungice,

pentru sterilizare preoperatorie7. Greseli in tehnica de administrare:

Modul de administrare: inainte/dupa mese, i.m./i.v./pev./lent Locatia si modul administrarii: i.m. profund Nerespectarea asepsiei stricte la injectare Amestecarea intr-o singura seringa Nerespectarea prepararii injectiei: dizolvare, solutie de dizolvare

Totdeauna trebuie pastrata conduita rationamentelor succesive, avand in vedere criteriile de probabilitate statistica, avansand din etapa in etapa in reconsiderarea diagnosticului, pana la obtinerea altor date sugestive sau de certitudine. Aceasta se bazeaza pe cunoasterea atat a antibioticelor cat si a germenilor.

Un ilustru carturar a spus odata ca geniul uman a dat Odiseea, Divina comedie, Don Quijote, Faust si multe alte capodopere despre care toata lumea vorbeste, dar nimeni nu le citeste. Daca in literatura lectura e o problema de gust, in medicina lucrarile de capatai trebuie citite, fiind o problema de viata.

Si daca nu, sa fie consultate macar prospectele. [3]

1. BETALACTAMINE

Constituie cea mai importanta familie de antibiotice, avand strutura chimica de baza: ciclu betalactamic. Se clasifica in:

- peniciline derivate ale acidului 6-amino-penicilamic.- cefalosporine derivate ale acidului 7-amino-cefalosporanic- carbapenem- monobactam

Peniciline Penicilina G si V Penicilina G si V, benzatinpenicilina Peniciline A Ampicilina, Pivampicilina, Bacampicilina, AmoxicilinaPeniciline M Oxacilina, CloxacilinaCarboxipeniciline TicarcilinaUreidopeniciline Mezlocilina (baypen), PiperacilinaInhibitori de Acid clavulanic, tazobactam, sulbactambetalactamaze

Carbapeneme Imipenem Imipenem cilastatin, meropenemcilastatin

Monobactam Monobactam AztreonamCefalosporine C1G Cefalotin, Cefalexin, Cefapirin, Cefaclor,

Cefazolin, Cefadroxil, Cefatrizin, CefradinC2G Cefamandol, Cefuroxin, Cefoxitin, Cefotetancefamicine C3G Cefotaxim, Ceftizoxim, Cefoperazona, Cefriaxona,

Ceftazidim, Cefsulodim,Cefepim, Cefpirom

C3G orale: Cefixim, Cefpodoxim proxetil,Cefotiam exepil

Mecanisme de actiuneInhiba sinteza peretelui bacterian fixandu-se pe proteinele structurale, situsurile de actiune se numesc

proteine de legatura ale penicilinelor "Penicillin-binding protein" (PBP).Efect bactericidSe asociaza sinergic cu aminoglicozide, aditiv sau indiferent cu fluorochinolonele.

Mecanisme de rezistenta trei tipuri:- modificarea proteinelor tinta;- producerea de enzime (betalactamaze)- diminuarea permeabilitatii membranei externe (descrise exclusiv la BGN)

Farmacocinetica

Absorbtia

- absorbtie digestiva moderata- numeroase betalactamine cu spectru larg nu sunt disponibile decat pe careparenterala- substantele cu absorbtie orala mai buna realizeaza concentratii serice maiscazute decat cele realizate prin administrarea parenterala a acestora

Difuziunea tisulara a betalactaminelor este satisfacatoare, legarea de proteinele serice este variabila de la o substanta la alta.

Toleranta la betalactamine- manifestari imunoalergice: unele grave pana la soc anafilactic, edem Quincke- accidente' toxice: tulburari neurologice de tip convulsii (imipenem sipenicilina in doze mari in context de insuficienta renala si patologie cerebrala subdiacenta)- anemie hemolitica, leuconeutropenie, trombopenie- leziuni hepatice de tip hepatita cu sau fara citoliza- rar nefropatii- tulburari de coagulare- insuficienta cardiaca sau renala, tinand cont de aportul de sodiu (ticarcilina, penicilina G).

Este esentiala cunoasterea spectrului bacterian al penicilinelor, atat pentru un tratament rational, cat mai ales pentru a nu abuza de medicamentele mai potente, cu consecinte devalizante pentru tratamentul cu peniciline.

Penicilina acopera cocii si bacilii gram-pozitivi (care se coloreaza Gram in albastru) aerobi si anaerobi, exceptand stafilococul, nativ rezistent. Cocii gram-negativi (care se coloreaza Gram in rosu). [2]

AMINOGLICOZIDE:

Antibiotice puternic si rapid bactericide.Activitatea lor depinde de concentratie - efect post-antibiotic important.Mecanismul de actiune- inhiba sinteza de proteine legandu-se intre cele 2 unitati ribozomale 30S si

50S.

Rezisten ta bacteriana: -mecanismul principal este reprezentat de enzime plasmidice;-alterarea tintei de actiune (modificarea unui aminoacid din structura uneiproteine ribozomale);-mutatii care afecteaza difuziunea pasiva la nivelul porinelor.Farmacocinetica

Aminoglicozidele se administreaza parenteral, i.m. sau i.v. Nu se absorb pe cale enterala. T50 este injur de 2 ore.

Se recomanda ca administrarea i.v. sa se faca in microperfuzii de scurta durata si nu in bolus.Neomicina si paromomicina se administreaza pe cale orala.MetabolizareAGZ cu actiune sistemica nu se'metabolizeaza, se elimina renal prin filtrare glomerulara. Se leaga

in proportie mica de proteinele plasmatice.Difuzarea in parenchim

moderata in lichidele seroase, secretii bronsice, parenchimul pulmonar, scazuta in LCR. difuziunea este importanta prin traversarea barierei placentare in sangele

fetal si lichidul amniotic nivele inalte de AGZ se realizeaza in cortexul renal si lichidul sinovial.

AGZ realizeaza concentratii diferite in corelatie cu terenul.La pacientii cu insuficienta renala se realizeaza concentratii serice inalte, prelungirea timpului de

eliminare, diminuarea concentratiilor urinare, sunt usor hemodializabile.La nou-nascut eliminarea renala este mai lenta, volumul de distributie mai important, necesita

adaptarea dozelor terapeutice.La varstnici eliminarea AGZ este independenta de varsta pacientului dar in stransa corelatie cu

functia lui renala.La neutropenic creste volumul de distributie. Reactii

adverseNefrotoxicitatea - incidenta 10% din tratamente, Factorii de risc:

utilizarea de doze prea mari, tratamente prelungite peste 10 zile

insuficienta renala preexistenta tulburari hemodinamice acidoza

tulburari hidro electrolitice asocierea cu alte medicamente nefrotoxice.

Se manifesta prin reducerea filtrarii glomerulare, afectare tubulara proximala (scade densitatea urinara), proteinurie, aparitia de cilindrii granulosi, cresterea ureeei si a creatininei, eventual oligurie.

Nefrotoxicitatea este reversibila la oprirea tratamentului. Ototoxicitatea - afectarea cohleara si vestibulara 3-14% Factori de risc:

-posologie cotidiana crescuta-tratament prelungit peste 10 zile-un tratament anterior cu aminoglicozide-administrarea de alte medicamente ototoxice-insuficienta renala preexistenta.Afectarea cohleara este ireversibila.

Blocada neuromusculara - reactie rara dar severa, risc pentru bolnavii cu miastenia gravis, boala Parkinson, botulism, cei care primesc curarizante, anestezice, transfuzii masive de sange cu anticoagulant pe baza de citrat.

Tratament: Ca gluconic i.v.Manifestari clinice:

paralizii de tip flasc ROT mult diminuate pana la abolire dispnee (afectarea musculaturii respiratorii)

Efectul poate sa apara indiferent de calea de administrare, incidenta in ordine descrescatoare este urmatoarea:

-Streptomicina-Kanamicina-Tobramicina-Gentamicina-Amikacina-Netilmicina

Reac tii alergice minore: rash cutanat, urticarie.

Interactiuni medicamentoaseSe evita asocierea AGZ cu diuretice active de ansa, cu alte substante oto- sa nefrotoxice (amfotericina

B, polimixine etc).AGZ pot potenta actiunea miorelaxantelor, anestezicelor generale.Se evita amestecul unui AGZ in acelasi flacon sau seringa cu un a medicament din cauza

incompatibilitatii fizico-chimice.

Contraindicatii si precautii de administrare: alergie la antibioticele familiei AGZ miastenia gravis nu se recomanda administrarea la gravide din cauza toxicitatii otentiale

aparatului cohleo-vestibular al fatului precautiuni la pacientii cu anomalii vestibulare si cohleare preexistente ajustarea posologiei la pacientii cu insuficienta renala la sugari se administreaza doar in caz de stricta necesitate, in infectii

severe cu BGN evitarea tratamentelor prelungite la pacientii varstnici

Indicatii terapeuticeAGZ se prescriu aproape intotdeauna in asociere cu: betalactamine, fluorochinolone.

Infectii severa cu BGN aerobi ( infectii urinare, pulmonare, abdominale, cutanate, osteoarticulare)

Infectii severe cu P-aeruginosa Infectii sistemice sau stafiiococ meti-S in asociere cu o penicilina JV1 sauglicopeptid Endocardite streptococice in asociere cu o betalactamina sau un glicopeptid Tratamentul pe criterii de probabilitate in starile febrile la pacientii neutropenici si

imunodeprimati numai in asociere. Listerioza in asociere cu peniciline A

Indicatii particulare: Infectii urinare cu germeni multirestenti la betalactamine, la fluorochinolone documentat

bacteriologic Tuberculoza pentru streptomicina Infectii cu micobacterii atipice si nocardia- amikacina Infectii gonococice acute - spectinomicina Antibioprofilaxia endocarditei infectioase in interventii urogenitale si digestive -

gentamicina

Clasificarea aminoglicozidelor

In functie de momentul aparitiei AGZ se impart in trei generatii: Generatia I include AGZ clasice, naturale:

-Streptomicina;-Neomicina;-Kanamicina;-Spectinomicina; i-Paromomicina;

Generatia II include AGZ biosintetice naturale:-Gentamicina;

-Tobramicina;-Sisomicina;

Generatia III include AGZ semisintetice:-Amikacina;-Dibekacina;-Netilmicina;-Sagamicina;-Episisomicina

Posologie si administrareClasic se administreaza de 3 ori pe zi sau 2 ori pe zi, cercetari recente (efectul post-antibiotic) recomanda

administrarea in doza unica jurnaliera in perfuzie lenta de 30'.La pacientii sub 65 ani cu functie renala normala durata tratamentului nedepasind 7 zile in infectii altele

decat cu Enterococ, Pseudomonas, Serratia.Se impune determinarea nivelului plasmatic pentru adaptarea dozei urmatoare

mai ales in tratamente prelungite peste 7 zile, la pacienti critici: politraumatizati, cumucoviscidoza, cu arsuri extinse

3 CICLINE.Tetracicline (Tetraciclina); Limecicline (Tetralysal); Doxicicline (Vibramicina, Doxiciclina); Minocicline (Mynocin).

4. MACROLIDE:M. vechi: Erilromicina

Spiramicina M. noi: RoxitromicinaClaritromicinaAzitromicina

5. KETOLIDE:Telitromicina

6. SINERGISTINE:Pristinamicina (Piostacin);Quinupristin;Dalfopristin.

7. LINCOSAMIDELincomicina Clindamicina

8. GLICOPEPTIDEVancomicina Teicoplanina Daptomicina

9. RIFAMPICIMARifampicin Rifabutin

10. CLORAMFENICOLCloranfenicolTiamfenicol

11. CHINOLONEVechi - Ac. NalidixicNoi - Fluorochinolone

NorfloxacinaEnoxacinaOfloxacinaPefloxacinaCipofloxacinaSparfloxacinaTemafloxacinaLomfloxacina

12. POLIPEPTIDEPolimixina E: Colistin PolimixinaB (topic)

13.ACID FULSIDIC (Fucidin)14.FOSFOMICINE (Fosfocm)15.MUPIROCINE:

Bactroban Mupiderm16. OXAZOLIDINONE

Linezolid (Zyvoxid)17.NITROFURANI18.IMIDAZOLI:

MetronidazolOrnidazolTinidazol

19. ANTITUBERCULOASE:IzoniazidaPiraziamidaEtambutol

20. SULFAMIDE:SulfametizolSulfadoxin + Pirimetamina - FansidarSulfametoxazol + Trimetoprin - CotrimoxazolSulfadiazina

CARBAPENEMI

Structura chimica particulara le ofera un spectru bacterian ultralarg: bacterii gram-pozitive, gram-negative, aerobe si anaerobe.

Primul reprezentant Menamicina, 1976,extrasa din Streptomyces cathleya - activa in vitro fata de o mare diversitate de germeni aerobi si anaerobi.

-rezistenta la betalactamaze -bactericida si pe germanii dormanzi -inactiva pe stafilococii meticilino-rezistenti (MR) si unele specii de pseudomonas -in vivo inactivata la trecerea prin rinichi sub actiunea unei hidrolaze secretata renal -instabila in solutii apoase.

Imipenemul obtinut ulterior s-a asociat cu cilastatina substanta fara activitate bacteriana, care anihileaza dehidropeptidaza renala (DHP1) inctivatoare.

Tienam -puternic inhibitor de betalactamaze-difuziune redusa in LCR-administrare strict parenterala IV.

Inhibitor puternic al sintezei peretelui bacterian, se fixeaza preferential de PBP2-efect bactericid rapid si intens ,dependent de concentratie, nu de timpul de contact.Rezistenta fata de imipenem - impermeabilitatea peretelui bacterian.Difuziunea tisulara foarte buna: legare de proteinele plasmatice 20%, da concentratie bactericida la nivel biliar, urinar - eliminare activa 90%, trece in LCR prin meningele inflamat.

Spectrul antibacterian: "ultralarg"cuprinde toate bacteriile,enterococul este de regula sensibil (15-20% din tulpinile de E.faecium sunt rezistente)activ pe pneumococii rezistenti la Penicilina G., Pseudomoaas aeruginosa Enterobacter, Serratia, Bacteroides fragilis, Staphylococcus aureus

Indicatii: infectii polimicrobiene mixte cu germeni aerobi/anaerobi, tratament initial inainte de indentiflcarea etiologiei

TIENAM -este indicat pentru tratamentul urmatorelor infectii infectii abdominale infectii ale cailor respiratorii inferioare infectii in sfera genitala infectii in sfera genitala septicemii infectii ale tractului urinar in lectii osoase si articulare infectii ale pielii sitesuturiior moi

Tienam este eficient in infectii cauzate de microorganisme aerobe si anaerobe, gram-pozitive, gram-negative rezistente la cefalosporine incluzand cefamandol, xeftazidim, ceftriaxon, infectii cu germeni rezistenti la aminoglicozide si/sau pemciline(piperacilina,azlocilina,mezlocilina).

Tienam nu este indicat in tratamentul meningitei!

Profilaxie -profilaxia infectiilor la neutropenici a unor infectii postoperatorii in interventii chirurgicale cu risc crescut (colorectale). Contraindicatii

Hipersensibilitate la oricare dintre componentele acestui produs.Precautii

Inaintea initierii unei terapii cu Tienam ,rrebuie facuta o anamneza atenta privind o posibila reactie de hipersensibilizare la antibiotice beta-lactamice in antecedente.

Colita ulceromembranoasa asociata cu tratamentul cu antibiotice, datorata toxinei produsa de Clostridium difficile.

In sarcina se utilizeaza numai daca beneficiile terapiei justifica riscul afectarii potentiale a fatului.

Imipenemul a fost pus in evidenta in laptele matern. Daca utilizarea Tienamului este considerata esentiala se intrerupe alaptarea.

Nu se recomanda utilizarea Tienamului la copii cu varsta mai mica de 3 luni sau cu afectare a functiei renale!

La nivelul SNC au fost raportate reactii adverse convulsii, mioclonii, stari confuzionale, mai frecvente la pacientii cu tulburari SNC preexistente.

Asocierea Tienam iv cu ganciclovir poate crize de covulsii generalizate. Reactii adverse

-eritem, durere, troniboflebita, urticarie, angioedem, necroliza epidermica toxica, greturi, varsaturi, diaree,patarea dintilor, cresterea TGP, TGO, bilirubinei, leucopenie ,trombocitopenie, eozinoillie etc.

-rar insuficienta renala acuta, pierdera auzului, modificarea gustului. Posologie

adulti: 0,5-ig de 4 ori/zi copii: 15-25 mg./kg/zi fractionat in 4 prize Se admin. iv. in perfuzii scurte de 20-30min.

MEROPENEM

Cu activitate antibacteriana superioara imipenemului, stabil la actiunea DHP1 renala, mai activ pe piocianic si alti germeni gram-negativi. Farmacocinetica

Meropenem are actiune bactericida, interferand cu sinteza peretelui bacterian.Legare de proteinele plasmatice: 2%Concentratii eficiente in toate tesuturile si fluidele organismului inclusiv in LCR, fiind

antibioticul de electie in meningitele bacteriene cu piocianic .Aprox.70% din doza administrata se regaseste nemodificata in urina ;Studii farmacocinetice au aratat ca dozele de Meropenem trebuie ajustate ,1a pacientii cu

insuficienta renala-clearance-ul Meropenemului se coreleaza cu cleamace-ul creatininei.La virstnici, clearance-ul plasmatic al Meropenemului se reduce in paralel cu clearace-ul

creatininei;La copii, farmacocinetica Meropenemului este similara cu cea a adultului;

Indicatii terapeutice

-Pneumonii ,pneumonii nosocomiale-Infectii ale tractului urinar-Infectii intraabdominale-Infectii ginecologice-endometrite-Infectii ale piei ii tesuturilor moi-Meningite-Septicemii-Tratament empiric, la pacienti adulti, neutropenici,febrili in asociere-cu anti-virale, anti-fungice. -Meropenem este eficace in tratamentul pacientilor cu fibroza cistica, infectii ale tractului respirator inferior, in monoierapie sau asociat cu alti agenti aniibacterieni. -Nu exista experienta in utilizarea Meropenemului la copii neutropenici sau cu imunodeficienta primara sau secundara.

Posologie

adulti :dozele si durata terapiei se stabilesc in concoranta cu severitatea infectiei-pneumonii,ITUsendometrite,infectii cutanate -

500mg.IV. /8h -pneumonii nosocomiaie;peritonite, septicemii, infectii laneutropenici -lg.IV/8h -in menungite -2g/8h

La copii ,cu varsta intre 3 luni-I2ani,doza recomandata de Meropenem este de 10-20 mg./kg./8h.

In tratamentul meningitelor, 1a copii, doza recomandata de Meropenem este de 40mg/kg/8h,

Meropenem nu se administreaza la pacientii cu hipersensibilitate la produs!Posibile reactii de sensibilitate incrucisata cu alte carbapeneme, peniciline, cefalosporine.

Nu se utilizeaza in infectii cu stafilococi meti-R.

Rar poate aparea colita pseudomembranoasa.Atentie in co-administrarea cu alte droguri nefrotoxice!Nu se recomanda la gravide sau in perioada de alaptare, numai in conditiile in care beneficiul

terapeuticjustifica riscul reactiilor adverse ia copil.Reactii adverse-similare cu ale Tienamului:

locale(iritatii,durere,tromboflebita ); reactii alergice sistemice;dureri abdominale, greturi, varsaturi, colita pseudomembranoasa,

leucocitopenie, trombocitopenie, eozinofilie, cresterea conc. de bilirubina si transaminazele; SNC-cefalee, parestezii, convulsii(nu s-a putut stabili o cauzalitate directa cu

Meropenemul); candidoza orala, vaginala

CEFEME

CEFALOSPORINE(CEF)

Cefemele includ marea familie a cefalosporinelor; betalactamine bactericide care actioneaza in faza de multiplicare logaritmica a bacteriilor, prin inhibitia peretelui celular.

Tinta CEF - membrana citoplasmatica unde se leaga de PBP, utilizate ca substrat pentru transpeptidaze, care servesc la sinteza peptidoglicanului

CEF- au fost descoperite in 1940 (Brotzu-Cagliari) Fungul Cephalosporium acremonium 1948- identificarea substantei active- Oxford -Cephalpsporina P , Cephalosporina N,

Cephalosporina C- produsul de baza major peiitru noile cefalosporine.Clasificare - (Stockholm 1993)

- CEFparenterale -se clasifica in patru generatii: I, II, III, IV. - CEF de uz oral: -CEF orale vechi (cu spectru antibacterian similar celor din gen. I)

-CEF orale noi (cu spectru similoar celor din generatia gen.II si III

Cefalosporinele din prima generatie

-Cefalolina, Cefaloridina, Cefazolina, Cefapirina.-De administrare orala : .Cefalexina Cefaclor Cefadroxil Cefatrizina-Spectrul antibacterian : largit,insumand spectrul realizat de:Pen.G+Oxacilina+Ampicilina.,

-germeni Gram pozitivi : Streptococi grup A,stafilococi meti- S peunfdcoci sensibili la Pen.G.

- germeni Gram negativi aerobi: H.influenzae, E.coli,Klebsiella, Proteus mirabilis.

- Enterococul si alti bacili Gram negativi suntrezistenti,

-Distributia si difuzarea este buna exceptind spatiul subarahnoidian -Perioada de imbunatatire este scurta:2 ore -Legarea de proteinele plasmatice este: 80% -Nu se cpnc.in bila,LCR-Toleranta este foarte buna, absortia digestiva a preparatelor orale este buna mai ales cind sunt

administrate pe stomacul gol.#Deficiente: ineficienta pe enterococi, listeria monocitogenes, stafilococi meticilino-rezistenti#Indicatii: infectii acute O.R.L., respiratorii, urinare, cutanate cu germeni presupusi sau dovediti sensibili.

Cefalosporinele din generatia a II-a

Cefamandola, Cefuroxima, Cefoxitina,Cefotetan, parenterale. Cefaclor, Cefuroxime-axetyl, Cefrozil, orale.

# Spectrul antibacterian:Coci gram pozitivi, germeni Gram negativi. Piocianicul este rezistent.#Farmacocinetica: -legarea de proteine, medie(40-50%),

-T50 redus (30 miri.-1,5 ore)-patrunderea in L.C.R. redusa, inutilizabile in meningitele bacteriene.

# Indicatii:- infectii extra spitalicesti cu germani rezintenti la Pen.G., la ampicilina si la CEF I. .- In infectii severe se administreaza cu un aminoglicozid sau fluorochinolona- Inactive in infectiile cu Piocianic, Enterococ, Stafilococ metil-R, Pneumococ rezistent la Penicilina G.

Cefalosporlne generatia a III.-a

#Se caracterizeaza printr-un.spectru ultralarg,#Deosebit de active pe bacili Gram negativi inclusiv pe piocianic si enterobacter, alti germeni de spital.#Clasificare: d.p.d.v. al intensitatii eficientei antibacteriene:

* CEF III de extrema stinga-active pe coci gram-pozitivi, gram-negativi,enterobacterii,

- mai putin active pe piocianic, Bacteroides fragiiisCefotaxima, Ceftizoxima, Cefmenoxima, Ceftriaxona.

*CEFIII. De centru: deosebit de active pe piocianic, alti bacili gram-negativi aerobi

- mai putin active pe stafilococi si peBacteroides fragiiis.

Ceftazidima, Cefoperazona.*CEFIII. de extrema dreapta :foarte^active pe bacili gramnegatiyi, anaerobi Moxalactam,

Flemoxef

Toate CEF III sunt inactive pe enterococ, listeria stafilococi meticilin-rezistenti Legionella, Chlamydia si Mycoplasma.

CEFTRIAXONA

Indicata in infectii severe, localizate sau generalizate cu germeni de spital exceptand piocianicul, s i Bacteroides fragilis

Ceftriaxona este in mod curent activa fata de unnatoarele microorganisme: -Germeni aerobi ganvpozitivi : Stafilococ Auriu, Stafilococ epidermidis, Pneumococ,

Streptococii din grupa A si B , Streptococul viridans, Streptococul Bovis.-Germeni aerobi gram negativi: E.Coli, H. Influenzae, Enterobacter,Citrobacter, Meningococ, Proteus, Serattia, Shigella, Salmonella, ( inclusiv S.Typhi), Vibrio, Yersinia.

-Alte reactii adverse: cefalee, vertij, tremuraturi,cresterea enzimelor hepatice, reactii anafilactice sau Precautii:-

Hipersensibilitate la betalactamine,-Sarcina in special in primul trimestru , in afara cazurilor cand este strict necesara.

CEFTAZIDIMA

Actiune fata de Piocianic,Spectru antibacterian:, similar cu al Ceftriaxonei. - cu activitate mai redusa pe Pneumococ, Stafilococii meta-S, Bacteroides fragilis. Farmacocinetica: -T50 injur de lora

-legarea de proteine 15%-se elimina nemodificata in urina, prin filtrare glomerulara. --eliminarea biliara mai putin de 1 % -concentratii eficiente terapeutic in oase, inima, sputa, lichid sinovial, pleural, peritoneal.-traverseaza greu bariera hematoencefalica intacta,realizeaza concentratii mai mari inL.C.R., in prezenta meningitelor baeteriene( Piocianic, Enterobacter)

Indicatii: Peritonite

Meningite Infectii ale cailor respiratorii (bronhopneumonii, pleurezii, abcese pulmonare, infectii

pulmonare la bolnavii -cu mucoviscidoza) Infectii in sfera O.R. L. Infectii ale tractului urinar ( pielonefrite, prostatite, uretrite) Infectii ale pielii si ale tesuturilor moi Infectii biliare si abdominale Infectii osteoarticulare

Mod de administrare: Adultii: l-6g/zi la 12 sau 8 ore interval Sugari si copii: 30-100 mg/Kg/corp/zi repartizat in 2-3 prize Nou nascuti si sugari pana la 9 luni 25-60 mg/Kg corp/zi in 2 prize in insuficienta renala se recomanda reducerea dozei

Reactii adverse: Similare cu ale CeftriaxoneiPrecautii: Prudenta in primele luni de sarcina sau in primele luni de viata ale copilului.

CEFTRIAXON

-Germeni anaerobi: Bacteroides, (incusiv unele tulpini de B.fragilis), Clostridium (cu exceptia CI. PifficileJ, Fuzobacterium, Peptococcus, Peptostreptocdccus.

Farmacocinetica: -T50 este injur de 6-8 ore-50-60% din concentratia de ceftriaxona se elimina nemodificataprin rinichi,-40-50-% este eliminata nemodificata prin bila-La pacientii cu insuficient! renala sau disfunctie hepatica,farmacocinetica Ceftriaxonei este foarte putin modificata, T50usor crescut. Functia renala deficitara - creste eliminarea pe calebiliara.-Functia hepatica alterata creste eliminarea pe cale renala.-Legarea de proteinele plasmatice: 90% ( Ceftriaxona se leagareversibil de albumina, legarea scade odata cu crestereaconcentratiei)-Difuzeaza foarte bine in L.C.R., in cursul meningitelor bacteriene atb. De electie in meningitele neonatale ale sugarului, copilului.

Indicatii: - Septicemii-Meningite bacteriene-Infectii abdominale (peritonite, infectii ale cailor biliare, gastrointestinale)-Infectii ale oaselor, articulatiilor, tesuturilor moi) -Infectii la paciensii imunodeprimati -Infectii ale tractului urinar -Infectii ale tractului respirator -Infectii genitale, inclusiv Gonoreea -Profilaxia preoperatorie a infectiilor

In general Ceftriaxona este de preferat in practica pediatrica, exceptand infectiile cu piocianic avand marele avantaj al unei singure administrari i.v. pe zi.

Mod de administrare: -Adulti si copii peste 12 ani: l-2g/24h, in cazurile grave 4g/24h-Nou nascuti pana la 2 sapt. 20-50mg/Kg corp/zi -Copii intre 3sapt.-12 ani: 20-80mg/Kg corp/zi Terapia asociata: Ceftriaxona + Aminoglicozide - sinergism asupra bacililor gram negativi, in infectii deosebit de grave. Reactii adverse: in general bine tolerata,

-Suferinte gastrointestinale (diaree, greata, voma, stomatite)-Pseudolitiaza veziculara ( noroi biliar intravezicular) -Modificari hematologice (eozinofiliie, leucopenie, anemie hemolitica, trombocitopenie)

-Reactii cutanate ( exanteme, urticarie, eritem polimorf)

CEFOPERAZONA

Are aceleasi indicatii ca -Ceftazidima.Cea mai buna concentrare biliara (peste 70%) dintre toate CEF. Este preferata in chirurgia intraabdominala si in infectii grave ginecologice

CEFOTAXIMA

Legare redusa de proteine ( 25-45%)Concentratie eficienta in L.C.R , concentrare biliara moderata, urinara activa.Indicatii: Infectif severe {exeeptand Pioeiameiil si B. fragilis )Se asociaza, dupa caz, cu Aminoglicozide, Floroehinolone, Vancomicina.

MOXALACTAM

Spectrul Cefotaximet in plus cu o foarte buna activitate pe B. fragtlis Itttctiv pePiociante. Farmticocineiica; T50 2,5h

-legare de-proteine 50%-concentrare biliara slaba-eliminare urinara buna-trecerea in b.CRr. este buna dar inferioara CeftriaxQnei

CEFALOSPORINE DE GENERATIA A IV-a

Cefpiroma, Cefpiramida, CefepimaSpectru antibacterian foarte larg, deosebindu-se de-CEF. III prin

urmatoarele:-stabilitate si afinitate scazute fata de betalactamaze-afinitate crescuta pentru PBP-activitate buna pe Piociaanic-foarte buna activitate pe Cocii gram pozitivi-multe din tulpinile de Enterococ sau dovedit sensibile la

Cefpiroma si Cefpiramida.

FLUOROCHINOLONELE

*Chimioterapice de sinteza*Spectru de actiune ultraiarg*Reactii adverse reduse1962-Acidul nalidixic-tratamentul mfectiilor urinare 1970-sinteza de noi derivati: -acid oxolinic

-acid pipemidinic -acid pironidinic nucleu comun: -cinoxacina 4 oxo-1,4,dihidrochinoleina -rosoxacina 1980-sinteza derivatilor 6-fluorinati -*FLUOROCHINOLONE* (FCH)

Clasificarea fluorochinolonelor

*Monofluorchinolone NorfloxacinaEnoxacinaOfloxacinaLevofloxacinaRufloxacina Pefloxacina Ciprofloxacina Irfloxacina Amofloxacina

*Difluorchinolone-DifloxacinaLomefloxacina Sparfloxacina

*Trifuorchinolone-FleroxacinaTemafloxacinaTosufloxacina

In studiu :derivati cu mai multi atomi de fluor la catena lateralaintroducerea unei grupari metoxi-(OCH3 )

Astfel se va pastra actiunea foarte buna pe BGN,va creste semnificativ activitatea pe cocii grampozitivi.

Mecanismul de actiune

FCH inhiba rapid sinteza ADN bacterian,actiunea bactericida se datoreaza inliibarii ADN-topoizomerazelor-gyraze,cu rol in procesul de supraspiralare a cromozomului ADN bacterian-moartea celulei bacteriene.

Spectrul antibacterian

-coci grampozitivi (streptococi,pneumococi,enteroeoci,stafilococi coagulazo-pozitivi MT.S,MTR,stafilococi coagulazo-negativi)-cocigramnegativi(meningococ,gonococ);-bacili gramnegativiaerobi (hemofili, colibacili, klebsiele, enterobacteri, citrobacter, saimonele, shigele, proteus, piocianic, campylobacter, vibrioni, legionele, etc;-bacterii anaerobe (peptococcus, peptostreptococcus, bacteroizi)-mycoplasme, ureoplasme, chlamidii, rickettsii, unele mycobacterii

Rezistenta bacteriana

Mecanismele implicate in dobandirea rezistentei la FCH: -mutatii care codifica ADN-gyraza, -modificari ale permeabilitatii membranei bacteriene -rezistenta mediata plasmidic

Propietati farmacocinetice

Dupa administrarea orala: absorbtie digestiva foarte bunaniveluri serice la 1-3 ore legarea de proteinele plasmatice redusa T50 3-8 ore-admin. la 8 sau 12 ore interval; la 24 ore -lomefloxacina,fleroxacina Difuziunea tisulara este variabila-excelenta concentrare urinara activa

Norfloxacina excelenta conc. in plamani,oase,prostata Ciprofloxacina in bila Pefloxacina In LCR-trat.meningitei bacteriene Pefloxacina, Ofloxacina, Ciprofloxacina

Ciprofloxacina esteFCH de electie in infectiile sistemice severe,in asocieri cu betalactamine,aminoglicozide,glicopeptide.

FCH sunt partial metabolizate in ficat, 15-20 % din subst. eliminata fiind inactivata prin glicurono-conjugare;in ficat se mai formeaza si aiti metaboliti activi care sporesc activitatea componentei nemetaboiizate.

Efectele adverse

1. Reactii gastrointestinale: greturi, varsaturi, dureri abdom inale2.Manifestari neurologice cefaiee, insomnie;halucinatii, reactii psihotice , convulsii3.Manifestari cutanate prurit, urticarie,fotosensibilizare,etc.4.Toxicitate medulara anemie, trobicitopenie, leucopenie5.Toxicitate renala6.Toxicitate hepatica7.Reactii cardiovasculare tahicardie, hipotensiune, tromboflebita8.Artropatia afecteaza cartilajele de crestere

Interactiuni medicamentoase-cresc conc. plasmatica a teofilmei, cofeinei, admin. concomitenta cu antiacide impiedica absorbtia din intestin a chinolonelor

Contraindicatii sarcina,deficit de glucozo6-fosfat dehidrogenaza, copii in perioada de crestere.Actiunea urinara este favorizata de pH-ul alcalin.

Bibliografie

1. Boli infectioase: prof.dr. Ciofu , Bucuresti, 2004;2. Curs de boli infectioase: prof.dr. Pascu Rodica, Targu Mures, 2005;3. Folosirea rationala a antibioticelor, conf.dr. Mircea Angelescu, Bucuresti, 2004

Folosirea rationala a antibioticelorCaracteristicile esentiale ale antibioticelorRezistenta bacteriana la antibiotice Cefotiam exepilMecanisme de actiuneFarmacocinetica

Absorbtia Toleranta la betalactamine

Mecanismul de actiuneDifuzarea in parenchimInteractiuni medicamentoase

Indicatii terapeuticeClasificarea aminoglicozidelor

Posologie si administrare

CARBAPENEMI

Cefalosporinele din prima generatieCefalosporinele din generatia a II-aCefalosporlne generatia a III.-aCEFTRIAXONACEFTAZIDIMACEFOPERAZONACEFOTAXIMAMOXALACTAMCEFALOSPORINE DE GENERATIA A IV-aClasificarea fluorochinolonelorMecanismul de actiuneRezistenta bacterianaPropietati farmacocineticeEfectele adverse