7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc

7/25/2019 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc

1/21

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

Jl. Mangga Nomor 548. Telp (0343) 741 639. Kode Pos: 67153

PROGRAM PELAYANAN MEDIK DASAR

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar :

7.1 Proses Pendaftaran Pasien.

Kriteria :

7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu

pendaftaran.

NO ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN

DOKUMEN DI

PUSKESMAS

DOKUMEN

EKSTERNAL

SEBAGAIACUAN

1. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran ditempat

pendaftaran.

Media informasi di

tempat

pendaftaran.

2. Semua pihak yang

membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh

informasi secara tepat.

hasil evaluasi thdp

penyampaian

informasi di tempat

pendaftaran.

3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana

pelayanan, misal tarif, jenis

pelayanan,rujukan,ketersediaan

tempat tidur untuk puskesmas

perawatan/rawat inap dan

informasi lain yang dibutuhkan.

4. Pelanggan mendapat tanggapan

sesuai yang dibutuhkan ketika

meminta informasi kepada

petugas.

5. Tersedia informasi kerja sama

dengan fasilitas rujukan lain.

Ketersediaan

informasi ttg

fasilitas rujukan,

tempat MOU

dengan tempat


2/21

rujukan.

6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain.

MOU dengan

tempat rujukan.


3/21

JADWAL LOKET

Kepala Puskesmas Bangil

dr. ARIF KURNIANTO

NIP. 19690218 200012 1 003


dr. ARIF KURNIANTO

NIP. 19690218 200012 1 003


dr. ARIF KURNIANTO

NIP. 19690218 200012 1 003


dr. ARIF KURNIANTO

NIP. 19690218 200012 1 003


4/21


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENYAMPAIAN INFORMASI

Penanggung Jawab

Disiapkan Diperiksa Disahkan

Petugas Pengelola Loket

ALIMUN

NIP.19600602 200604 1 013

Koordinator Pokja

Pelayanan Medis

dr. Sakinah

NIP. 19760615 200801 2 032

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Bangil

dr. Arif Kurnianto

NIP. 19690218 200012 1 003

Nomor :

Revisi :

Berlaku Tgl : 2015


DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGILJln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos 67153


5/21

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN

FORMULARIUMNo. Dokumen

............

No. Revisi

...........

Tgl terbit

.

Halaman

1 / 2

Dibuat oleh,

dr. Sakinah

Koordinator Pokja

Pelayanan Medis

Disetujui oleh,

dr. Arif Kurnianto


1.Tujuan :Agar pasien mendapat informasi yang jelas sesuai

dengan kebutuhan memudahkan pasien dan

keluarga.

2.Ruang lingkup :Prosedur ini menjelaskan, kegiatan, dipendaftaran

yang meliputi penyediaan media informasi meja

informasi yang dapat diakses oleh pengunjung

puskesmas.

3.Definsi :Penyampaian informasi naik secara langsung

maupun tidak langsung

4.Prosedur : 1.Petugas melakukan pendaftaran.2.Petugas dengan sopan dan ramah

menjelaskan pada pasien / pengunjung

puskesmas jika memerlukan informasi

tentang sarana pelayanan, jenis pelayanan,

rujukann, ketersediaan fasilitas dan

informasi lain yang diperlukan.

3.Petugas menempelkan papan informasi

dipapan informasi yang dapat dengan mudah

dilihat oleh pengunjung.

4.Petugas menyediakan meja informasi dan

petugas yang siap membantu pengunjung

puskesmas.


6/21

5.Diagram Alir :

9. Rekaman Historis Perubahan

No. Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

6.Referensi :

7.Dokumen terkait :

8.Distribusi :Kepala Puskesmas

Tim mutu

Petugas melakukan

pendaftaran

Petugas dengan sopan dan ramah menjelaskan pada

pasien/pengunjung puskesmas jika memerlukan informasi

tentang sarana, jenis pelayanan,rujukan,ketersediaan fasilitas

dan informasi yang diperlukan

Petugas menempelkan papan informasi di papan informasi

yang dapat dengan mudah di lihat oleh pengunjung

Petugas menyediakan meja informasi dan petugas yang siap

membantu pengunjung puskesmas


7/21

DAFTAR TILIK

PENYAMPAIAN INFORMASI

Unit : .................................................................Nama Petugas : .................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tida

k

Tidak

Berlaku

1. Petugasmelakukan pendaftaran

2. Petugas dengan sopan dan ramah menjelaskanpada pasien/pengunjung puskesmas jika

memerlukan informasi tentang sarana

pelayanan, jenis

pelayanan,rujukan,ketersdiaan fasilitas dan

informasi lain yang diperlukan

3. Petugas menempelkan papan informasi

dipapan informasi yang dapat dengan mudah

dilihat oleh pengunjung

4. Petugas menyediakan meja informasi danpetugas yang siap membantu pengunjung


8/21

puskesmas

Jumlah

Compilance rate (CR)

....................................

Pelaksana / Oditur

TINDAKAN PERTOLONGAN PERTAMA

PADA KECELAKAAN

NO. JENIS PELAYANAN TARIF

1. Rawat jalan umum di UGD Rp. 7.500

LAMPIRAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN

PASURUAN

NOMOR : ... TAHUN 2015

TANGGAL : ... JANUARI 2015

TARIF BARU PERDA RESTRIBUSI

PELAYANAN DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

KABUPATEN PASURUAN


9/21

2. Debridemen Luka Rp. 10.000

3. Jahit luka 1- 4 jahitan Rp. 10.000

4. Jahit luka 5 10 jahitan Rp. 20.000

5. Jahitan lebih dari 10 jahitan Rp. 30.000

6. Jahit telingga dawir Rp. 20.000

7. Lepas jahitan Rp. 10.000

8. Perawatan luka bakar < 10% Rp. 20.000

9. Perawatan bakar > 10% tidak kompleks Rp. 40.000

TINDAKAN MEDIS RINGAN


1. Tindik daun telingga Rp. 20.000

LAMPIRAN


PASURUAN


TANGGAL : ... JANUARI 2015TARIF BARU PERDA RESTRIBUSI

PELAYANAN KESEHAAN !I "P! KESEHAAN P"SKES#AS BAN$IL

KAB"PAEN PAS"%"AN


10/21

2. Sunat/sirkumisisi Rp. 50.000

3. Incisi / eksisi Rp. 20.000

4. Ekstraksi corpus alienum Rp. 20.000

5. Ekstraksi kuku Rp. 20.000

6. Pasang infus Rp. 5.000

7. Mengakat atheroma/lipoom Rp. 40.000

8. Pemasangan catheter (tdk termasuk kateter) Rp. 20.000

9. Pemasangan bidai (spalk) Rp. 20.000

10.Pelayanan tranfusi darah (tdk termasuk tranfusi

set dan darah) Rp. 20.000

TINDAKAN PERSALINAN


1. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) Rp. 50.000

2. Pelepasan IUD Rp. 50.000

3. Pemasangan implant (tdk termasuk implant) Rp. 50.000

4. Pelepasan implant Rp. 50.000

5. MOP / MOW Rp. 225.000

6. Abortus Rp. 150.000

7. Persalinan normal puskesmas Rp. 300.000

8. Persalinan dengan penyulit di puskesmas poned Rp. 350.000

9. Paket obat dan bahan habis pakai serta sarana

persalinan di polindes

Rp. 50.000

10. Pengembalian pap smear (tdk termasuk biaya

laboratoriumnya)

Rp. 25.000

TINDAKAN PENUNJANG REHABILITASI MEDIK

LAMPIRAN :


PASURUAN


TANGGAL : ... JANUARI 2015

TARIF BARU PERDA RESTRIBUSI

PELAYANAN KESEHAAN !I "P! KESEHAAN P"SKES#AS BAN$IL

KAB"PAEN PAS"%"AN


11/21


1. Nebulizer (sekali pakai) Rp. 15.000

PEMAKAIAN OKSIGEN


1. Pelayanan pemberian oksigen / jam :

a.Dewasa

b.Anak

Rp. 10.000

Rp. 5.000

Tarif bahan (O2) ditentukan sebesar harga bahan sesuai faktur ditambah jasa

sarana 25%


12/21


DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGILJL. Mangga No.548. Telp(0343) 741639. Kode Pos 67153

DAFTAR NOMOR TELEPON

RUMAH SAKIT

RSUD BANGIL:(0343) 744 900

(0343) 744 910RSI MASYITOH BANGIL:(0343) 741 018RSUD

SOEDARSONO PASURUAN:(0343) 428 490RS. MITRA

SEHAT MEDIKA PANDAAN:(0343) 636 064

(0343) 575 059KABER WATU KOSEK GEMPOL

:081334114055RS. BHAYANGKARA SIDOARJO:(0343) 852104

(0343) 852 981RS. dr. SOETOMO SURABAYA:(031)

5501011-13


Puskesmas Bangil

dr. ARIF KURNIANTONIP.19690218 200012 1 003


13/21


DINAS KESEHATAN


Jln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos : 67153

HAK DAN KEWAJIBAN PELANGGAN

Hak Pelanggan

1.Harga diri pasien dihormati

2.Keleluasaan privasi dilindungi pada saat peengobatan

3.Kerahasiaan pasien di jaga

4.Mendapat penyuluhan tentang penyakit menular yang di derita

5.Memperoleh pelayanan dengan 5 S

Kewajiban Pelanggan

1.Mentaati dan melaksanakan peraturan yang berlaku di seksi Yannel

2.Membawa kelengkapan dalam berobat (kartu identitas, kartu berobat,

dll)

3.Melaksankan anjuran dan pengobatan

4.Menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan di lingkungan

Puskesmas


Puskesmas Bangil

Koordinator Pokja Yanmed

dr.ARIF KURNIANTO dr. SAKINAH

NIP. 19690218 200012 1 003 NIP. 19760615 200801 2 032


14/21


DINAS KESEHATAN


Jln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos : 67153

Bangil, ? 2015

Nomor : / / /2015 Kepada Yth.

Lampiran : 1 Bandel Direktur RSUD...

Perihal :Permohonan Kerjasama Di

Rujukan dan Umpan BalikPASURUAN

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di UPTD

Kesehatan Puskesmas Bangil, dengan ini kami mengajukan permohonan

kerjasama dalam bidang Rujukan dan Umpan Balik (feed back) dengan RSUD

BANGIL

Konsep naskah kerjasama terlampir.

Demikian untuk menjadi periksa dan atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

Plt KEPALA UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS BANGILKABUPATEN PASURUAN

dr.ARIF KURNIANTO

NIP. 19690218 200012 1 003

Tembusan :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan

2.Arsip


15/21


RSUD BANGIL

Jln. ...........................................................................

Bangil, 2015


Lampiran : 1 Bandel Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Bangil


Rujukan dan Umpan Balik PASURUAN

Menunjuk surat Kepala Puskesmas Bangil tanggal 30 Mei 2013 nomor :

/ / : perihal Permohonan kerjasama dalam bidang Rujukan dan Umpan

Balik (feed back), besama ini kami sampaikan bahwa kami tidak keberatan

dan menerima permohonan kerjasama dimaksud.

Demikian untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

dr._______________

NIP. 19..................................

Tembusan :

1.Kepala Dinas Kesehatan Pasuruan

2.Arsip


16/21

SURAT PERJANJIAN

NOMOR :___/____/____/___

NOMOR :_____/_____/_____/_____

TENTANG :

KERJASAMA RUJUKAN DAN UMPAN BALIK

ANTARA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BANGIL

DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

PASURUAN

Pada hari ini, Sabtu tanggal Satu Bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami

masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama :dr..............................

Jabatan : ......................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pusat KesehatanMasyarakat Bangil Kabupaten Pasuruan, untuk selanjutnya disebut

sebgai PIHAK PERTAMA.

2.Nama :dr.............................

Jabatan : .....................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD BANGIL

Kabupaten Pasuruan, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan kerja sama dengan ketentuan

sebagai berikut :

Pasal 1

Maksud dan Tujuan

(1)Maksud perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat Bangil Kabupaten

Pasuruan dan Rumah Sakit Umum Daerah............

(2)Tujuan perjanjian adalah mewujudkan kerja sama pelayanan kesehatan

dalam bidang rujukan dan Umpan Balik antara Pusat Kesehatan

Masyarakat Bangil Kabupaten Pasuruan dan Rumah Sakit Umum

Daerah.............


17/21


RSUD BANGIL

Jln. ................................................................................

Bangil, 2015


Lampiran : 1 Bandel Kepala Puskesmas Bangil


Rujukan dan Umpan Balik PASURUAN

Menunjuk surat Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil tanggal 30

Mei 2013 nomor : / / : perihal Permohonan kerjasama dalam bidang

Rujukan dan Umpan Balik (feed back), besama ini kami sampaikan bahwa

kami tidak keberatan dan menerima permohonan kerjasama dimaksud.

Demikian untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.

DIREKTUR RSUD BANGILKABUPATEN PASURUAN

dr._______________

NIP. 19..................................

Tembusan :

1.Kepala Dinas Kesehatan Pasuruan

2.Arsip


18/21


DINAS KESEHATAN


JL. Mangga No.548. Telp(0343) 741639. Kode Pos 67153

DAFTAR NOMOR TELEPON

RUMAH SAKIT

RSUD BANGIL:(0343) 744 900

(0343) 744 910RSI MASYITOH BANGIL:(0343) 741

018RSUD SOEDARSONO PASURUAN:(0343) 428 490RS.

MITRA SEHAT MEDIKA PANDAAN:(0343) 636 064

(0343) 575 059KABER WATU KOSEK GEMPOL

:081334114055RS. BHAYANGKARA SIDOARJO:(0343)

852 104

(0343) 852 981RS. dr. SOETOMO SURABAYA:(031)

5501011-13

Kepala UPTD KesehatanPuskesmas Bangildr. ARIF KURNIANTONIP.19690218 200012 1 003


19/21

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUANDINAS KESEHATAN


KECAMATAN BANGIL&L. #angga N'. ()8. elp *03)3+ ,)1639

K'-e P's6,1(3. Email / pkmangila4''.5'm

PERSYARATAN PEMBUATAN

SURAT JAMINAN PERAWATAN (SJP)

YANG MEMILIKI JAMKESDA KABUPATEN PASURUAN

TAHUN 201

%"&"KAN !A%I P"SKES#AS BA$I YAN$ AKAN !I%AA !I

%S"!......

%"&"KAN !A%I P"SKES#AS ASLI !AN 7 PY 1 *SA"+

LE#BA% SE%A KA%" ASLI &A#KES!A SE%A 7 PNYA 1

*SA"+ LE#BA% YAN$ AKAN !I %AA !I /

%S"! BAN$IL

%SI #ASYIH

%"&"KAN ASLI !A%I %"#AH SAKI E%SEB" PIN !"A

SE%A 7 PYNYA 1 *SA"+ LE#BA% SE%A ASLI KA%"

&A#KES!A SE%A 7 PYNYA 1 *SA"+ LE#BA%: BA$I

PASIEN YAN$ AKAN !I %AA %S"!......


Puskesmas Bangildr. ARIF KURNIANTONIP.19690218 200012 1 003


20/21

1.BEDAH UMUM : TIAP HARI

2.BEDAH ORTOPEDI :

3.POLI GIGI :

4.POLI THT :

5.POLI ANAK :

6.POLI DALAM :

7.POLI JIWA / PSIKOLOGI :

8.POLI MATA :

9.POLI KULIT :

10.POLI SYARAF :

11.POLI JANTUNG :

12.POLI PARU-PARU :

13.KEBIDANAN :

JADWAL PELAYANAN DOKTER

POLIKLINIK RAWAT JALAN

RSUD BANGIL

POLIKLINIK HARI


21/21

7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc

Documents

Transcript of 7.1.2 PENYAMPAIAN INFORMASI.doc