7 maggio Roma 9 maggio Perugia 14 maggio Padova 15 maggio ... presentations_07.pdf · Introduzione:...

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7 maggio Roma9 maggio Perugia14 maggio Padova15 maggio Pescara16 maggio Torino17 maggio Catania

29 maggio Pisa29 maggio Trieste30 maggio Genova30 maggio Ancona30 maggio Cagliari31 maggio Bologna31 maggio Napoli

1 giugno Bari5 giugno Milano

19 giugno Reggio Calabria

Coordinatore della Segreteria ScientificaMariano Bassi

Presidente della Società Italiana di PsichiatriaSegreteria Scientifica

Il Consiglio Direttivo della Società Italiana di Psichiatria

Cannabis, Cannabis, alcolalcol e e disturbidisturbi psicoticipsicotici

Massimo Clerici, Giovanni de Massimo Clerici, Giovanni de GirolamoGirolamo e e FabrizioFabrizio SchifanoSchifanoGiuseppe CarrGiuseppe Carràà, Massimo Diana, Luigi , Massimo Diana, Luigi IaniriIaniri

((CorsoCorso SIP SIP -- SIP.DipSIP.Dip))

IntroduzioneIntroduzione: le : le droghedroghe, , ieriieri e e oggioggi

((maggiomaggio--giugnogiugno 2007)2007)

……EE’’ inimmaginabile un inimmaginabile un futuro senza droghe!futuro senza droghe!Le condizioni di vita nelle Le condizioni di vita nelle societsocietàà occidentali rendono occidentali rendono indispensabile lindispensabile l’’uso di uso di sostanze sostanze psicoattivepsicoattive, senza le , senza le quali non pare piquali non pare piùù possibile far possibile far fronte allfronte all’’intensificazione dei intensificazione dei ritmi di lavoro e alla ritmi di lavoro e alla conseguente ansia socialeconseguente ansia sociale……

(G. (G. AmendtAmendt, , 2004)2004) Los Angeles 1994 Los Angeles 1994

……una droga una droga misteriosa, la misteriosa, la sostanza M, invade il sostanza M, invade il mercato seminando mercato seminando follia e morte...follia e morte...((PhilipPhilip K. K. DickDick,1977),1977)

Brief overview of drug abuse historyBrief overview of drug abuse history

19641964--88: probably starts the : probably starts the ““Psychedelic EraPsychedelic Era””19681968: San Francisco : San Francisco ““Summer of Love (J Joplin, Summer of Love (J Joplin, J Hendrix...): MDA, THC, LSDJ Hendrix...): MDA, THC, LSD19711971--22: heroin finally arrives to Europe: heroin finally arrives to Europe1970s1970s: : ‘‘softsoft’’ and and ‘‘hardhard’’ drugsdrugs19811981: NEJM, 6 AIDS cases first reported : NEJM, 6 AIDS cases first reported 19851985: HIV : HIV positivitypositivity is a reality in Europeis a reality in Europe19871987--88: Ibiza: Ibiza19901990’’ss: recreational/: recreational/polydrugpolydrug scenescene20002000……..: stimulants, Internet and the : stimulants, Internet and the ‘‘novelnovel’’psychedelics psychedelics

StudiStudi epidemiologiciepidemiologici didi popolazionepopolazioneEPIDEMIOLOGICAL CATCHMENT AREA SURVEY (ECA, EPIDEMIOLOGICAL CATCHMENT AREA SURVEY (ECA, annianni 8080--92)92)

Il 20% Il 20% didi chi ha chi ha assuntoassuntoalmenoalmeno unauna voltavolta nellanellavita vita unauna drogadroga ha poi ha poi sviluppatosviluppato un DCSun DCS

A A partirepartire dada unaunadiagnosidiagnosi primariaprimaria dididisturbodisturbo psichiatricopsichiatrico ilil15%15% circa circa mostramostra unaunacoco--diagnosidiagnosi didi DCS DCS per per droghedroghe e e ilil 30%30% circa circa didiDCS DCS per per alcoolalcool

Brief overview of Brief overview of actual drug actual drug abuse historyabuse history

La La storiastoria didi unouno ““psiconautapsiconauta””......

uppersuppers: : cocainacocaina, , amfetamineamfetamine......downersdowners: BDZ, : BDZ, oppiaceioppiacei, , alcoolalcool......altroaltro: LSD, : LSD, mescalina,DMTmescalina,DMT, PCP, , PCP, ketaminaketamina, MDMA, MDA, THC...., MDMA, MDA, THC....

PolypharmacyPolypharmacy useuse

Alcohol is taken with ecstasy at the beginning of the night Alcohol is taken with ecstasy at the beginning of the night to get a stronger/better high (MDMA, whilst in the presence to get a stronger/better high (MDMA, whilst in the presence of alcohol, shows more significant of alcohol, shows more significant physiopathologicalphysiopathologicaleffects. Other options: preeffects. Other options: pre--party packages containing party packages containing SSRIsSSRIs; ; moclobemidemoclobemide

Cocaine, amphetamines and/or additional ecstasy tablets Cocaine, amphetamines and/or additional ecstasy tablets are taken to maintain arousal and a state of alertness (the are taken to maintain arousal and a state of alertness (the MDMA MDMA entactogenicentactogenic effects fade away in 2 effects fade away in 2 –– 4 hours)4 hours)

Finally, opiates and/or high (i.e. sedatives) dosages of Finally, opiates and/or high (i.e. sedatives) dosages of alcohol are taken in the last part of the night to calm down alcohol are taken in the last part of the night to calm down before going home since the untoward afterbefore going home since the untoward after--effects of effects of ecstasy (namely, irritability and restlessness) persist well ecstasy (namely, irritability and restlessness) persist well beyond the end of the beyond the end of the empathogenicempathogenic and and entactogenicentactogenicpleasurable effectspleasurable effects

‘‘Entactogens/empathogensEntactogens/empathogens’’: : the XTCthe XTC--like drugslike drugs

MDAMDA ((‘‘love druglove drug’’, the parental compound of MDMA), the parental compound of MDMA)MDEAMDEA ((‘‘EveEve’’, which has effects similar to those of MDMA), which has effects similar to those of MDMA)MBDBMBDB ((‘‘TNTTNT’’))22--CB CB ((‘‘nexusnexus’’))BOD BOD (allegedly providing yourself with (allegedly providing yourself with ‘…‘…16 hours of 16 hours of inner strength, good mood and contentednessinner strength, good mood and contentedness’’ ))DOBDOB (reported to be 33 times more powerful than MDMA (reported to be 33 times more powerful than MDMA itself; effects would last for up to 24 hours)itself; effects would last for up to 24 hours)44--MTAMTA ((‘‘flatlinersflatliners’’; likely to be the result of the work of ; likely to be the result of the work of some researchers who were looking for new some researchers who were looking for new serotonergicserotonergicagents) agents) 2C2C--TT--77 ((‘‘Blue MystiqueBlue Mystique’’; created by A ; created by A ShulginShulgin and also and also one of his personal favourites). There is a complete series one of his personal favourites). There is a complete series of 2Cof 2C--T compounds (which includes T compounds (which includes 2Ci2Ci, , 2C2C--TT--2 2 etc), etc), either been synthesized already or just theorisedeither been synthesized already or just theorised

Newest designer drugsNewest designer drugsof the new benzyl or of the new benzyl or phenylpiperazinephenylpiperazine typetype((egeg, BZP, MDBP, , BZP, MDBP, mCPPmCPP, TFMPP, , TFMPP, MeOPPMeOPP))of the of the pyrrolidinophenonepyrrolidinophenone typetype ((egeg, PPP, , PPP, MOPPP, MDPPP, MPPP, MPHP) have gained MOPPP, MDPPP, MPPP, MPHP) have gained popularity and notoriety as rave drugs popularity and notoriety as rave drugs these drugs produce feelings of euphoria these drugs produce feelings of euphoria and energy and a desire to socializeand energy and a desire to socializeknowledge of the metabolism is a prerequisite for knowledge of the metabolism is a prerequisite for toxicologictoxicologic risk assessment. risk assessment. PolymorphicallyPolymorphicallyexpressed CYP2D6 is the major enzyme expressed CYP2D6 is the major enzyme catalyzing the major metabolic steps of the catalyzing the major metabolic steps of the studied studied piperazinepiperazine-- and and pyrrolidinophenonepyrrolidinophenone--derived designer drugsderived designer drugs

DMTDMT--like drugslike drugsSchedules of controlled substances: placement of Schedules of controlled substances: placement of alphaalpha--methyltryptaminemethyltryptamine (AMT) and 5(AMT) and 5--methoxymethoxy--N,NN,N--diisopropyltryptamine (5diisopropyltryptamine (5--MeOMeO--DIPT) into DIPT) into schedule I of the Controlled Substances Act (Sept schedule I of the Controlled Substances Act (Sept 2004)2004)

One 4thOne 4th--position position tryptaminetryptamine that deserves that deserves consideration and investigation is the N,Nconsideration and investigation is the N,N--diethyl diethyl cousin of psilocin/psilocybin called 4cousin of psilocin/psilocybin called 4--hydroxyhydroxy--DET DET (see entry #16 in (see entry #16 in TIHKALTIHKAL) or more commonly ) or more commonly referred to as referred to as CZCZ--7474 in the scientific literature in the scientific literature

PsychonautsPsychonauts’’ suggested combinations suggested combinations of psychedelicsof psychedelics

((SchifanoSchifano et al, et al, ProgrProgr NeuroNeuro--PsychopharmacolPsychopharmacol BiolBiol Psychiatry, 2006)Psychiatry, 2006)

‘…‘…..Similar to combining ..Similar to combining DMT/DPT/5DMT/DPT/5--MeOMeO--DMT with DMT with ketamineketamine, combining , combining 44--acetoxyacetoxy--DET with DET with ketamineketamine also also provides an incredible synergy. Highly provides an incredible synergy. Highly recommended for the recommended for the cosmiccosmic--mystical mystical nearnear--death inclineddeath inclined!..... !..... Xenon gas Xenon gas while on mushrooms or LSDwhile on mushrooms or LSD comes in comes in at a close second. at a close second. ’’

CANNABINOIDICANNABINOIDI

MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate) THC 0,5-14%

HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20%

OLIO DI HASHISH THC 15-50%

Il Il contributocontributo didi Moreau de ToursMoreau de Tours

Nel 1845 nel saggio Nel 1845 nel saggio DuDu haschischhaschisch etet de l'de l'alienationalienation, egli , egli aveva visto "nellaveva visto "nell’’haschischhaschisch, o piuttosto nella sua azione , o piuttosto nella sua azione sulle facoltsulle facoltàà morali, un mezzo potente, unico, per morali, un mezzo potente, unico, per esplorare le patologie mentali"esplorare le patologie mentali"

Riteneva che attraverso la cannabis "si potesse essere Riteneva che attraverso la cannabis "si potesse essere iniziati ai misteri dell'alienazione, risalire alla fonte iniziati ai misteri dell'alienazione, risalire alla fonte nascosta di quei disordini cosnascosta di quei disordini cosìì numerosi, cosnumerosi, cosìì vari, cosvari, cosììstrani che si strani che si èè soliti indicare col nome collettivo di follia" soliti indicare col nome collettivo di follia"

Guarire il male somministrando la sostanza che provoca Guarire il male somministrando la sostanza che provoca sintomi ad esso simili, razionale della medicina sintomi ad esso simili, razionale della medicina omeopatica: omeopatica: MoreauMoreau de de ToursTours tentava la tentava la somministrazione dell'hashish nella cura delle malattie somministrazione dell'hashish nella cura delle malattie mentalimentali

THCTHCCannabis reduces likelihood of violence during intoxication, Cannabis reduces likelihood of violence during intoxication, but mounting evidence associates withdrawal with but mounting evidence associates withdrawal with aggressivityaggressivity. .

The word The word ““AssassinoAssassino”” derives from Hashish.derives from Hashish.

What about cannabisWhat about cannabis--related deaths (related deaths (SchifanoSchifano et al, in et al, in preparation)?preparation)?

Does it calm down? (Does it calm down? (““Love & PeaceLove & Peace”” of the 70of the 70’’s)s)

THC abuse associated with onset of psychosis; several THC abuse associated with onset of psychosis; several studies published in the last few years: (e.g. studies published in the last few years: (e.g. ArseneaultArseneault et et al; van Os et al etc)al; van Os et al etc)

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AlcolAlcol

EthanolEthanol isis a a veryvery strong and strong and uniqueunique smellingsmelling, , colorlesscolorless, volatile , volatile liquidliquid formedformed byby the the fermentationfermentation of of sugarssugars. . ItIt alsoalso oftenoften refersrefers toto anyanybeveragebeverage thatthat containscontains ethanolethanol ((seesee alcoholicalcoholicbeveragebeverage).).http://http://en.wikipedia.orgen.wikipedia.org//wikiwiki//AlcoholAlcohol

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AlcolAlcol

COMORBIDITY AND SUBSTANCE USE DISORDERS (Clark & MCClanahan, 1998)

NEGLI ULTIMI VENTI ANNI LA NOZIONE DI “DOPPIA DIAGNOSI (DD)” E’ STATA COMUNEMENTE IMPIEGATA PER INDICARE UN GENERICO CONCETTO DI “DISTURBO CORRELATO A SOSTANZE SOVRAPPOSTO AD ALTRI DISTURBI PSICHIATRICI, O VICEVERSA”

INSODDISFACENTI SONO RIMASTI - NELLO STUDIO DELLA DD - I RISULTATI DELLE RICERCHE SU ASPETTI RILEVANTI QUALI:- LE EVENTUALI DIFFERENZE TRA EFFETTI PSICHICI DELLE

SOSTANZE E SINTOMI DEL/DEI DISTURBI PSICHIATRICICONCOMITANTI

- LA QUESTIONE EZIOPATOGENETICA- GLI EFFETTI A LUNGO TERMINE DELL’USO DI SOSTANZE SUI

DISTURBI MENTALI

PROGRESS IN ADDICTION MEDICINE AND PSYCHIATRY (El-Guebaly, 2002;SECTION OF ADDICTION PSYCHIATRY-WPA)

QUINDI, LE DIFFERENZE RISCONTRABILI IN RELAZIONE AL CONCETTO DI COMORBIDITA’RIFLETTONO SOPRATTUTTO LA VARIABILITA’DELLE DEFINIZIONI ADOTTATE, LA METODOLOGIA DELLE RILEVAZIONI E DELLA DIAGNOSI, LE CARATTERISTICHE SOCIODEMOGRAFICHE DELLE POPOLAZIONI INDAGATE O I DIVERSI SETTING DOVE LE RICERCHE SONO STATE EFFETTUATE

SINTOMI, DISTURBI O SINTOMI E DISTURBI?SINTOMI, DISTURBI O SINTOMI E DISTURBI?

Nei fatti, molte sostanze causano sintomi di ordine Nei fatti, molte sostanze causano sintomi di ordine psicopatologico che non permangono come disturbi, ma psicopatologico che non permangono come disturbi, ma --nel contempo nel contempo -- molti disturbi interferiscono sullmolti disturbi interferiscono sull’’uso di uso di sostanzesostanze::

•• uso sporadico, intossicazione e astinenza possono indurre sinuso sporadico, intossicazione e astinenza possono indurre sintomi tomi psicologici o veri e propri disturbipsicologici o veri e propri disturbi

•• abuso/dipendenza possono indurre solo sintomi psicologici abuso/dipendenza possono indurre solo sintomi psicologici aspecificiaspecifici

•• la morbilitla morbilitàà psicopatologica che non si esprime necessariamente in psicopatologica che non si esprime necessariamente in un vero e proprio disturbo può precipitare lun vero e proprio disturbo può precipitare l’’uso di sostanzeuso di sostanze

•• ll’’uso di sostanze può esacerbare un disturbo psichiatricouso di sostanze può esacerbare un disturbo psichiatricosottostantesottostante

•• disturbi psichiatrici primari possono indurre disturbi correladisturbi psichiatrici primari possono indurre disturbi correlati a ti a sostanzesostanze

•• disturbi psichiatrici primari possono indurre disturbi correladisturbi psichiatrici primari possono indurre disturbi correlati a ti a sostanze che, a loro volta, possono portare a sindromi psichiatrsostanze che, a loro volta, possono portare a sindromi psichiatricheicheCrome, I.B. (1999) Crome, I.B. (1999) SubstanceSubstance misusemisuse and and psychiatricpsychiatric

comorbidity: comorbidity: towardstowards improvedimproved serviceservice provisionprovision. . DrugsDrugs: : educationeducation, , preventionprevention and and policypolicy 6, 1516, 151--174174

IntroduzioneIntroduzione: i : i ServiziServizi, , ieriieri e e oggioggi


Organizzazione dei primi Servizi per il Organizzazione dei primi Servizi per il trattamento delle dipendenzetrattamento delle dipendenze

Assenza di Assenza di psichiatripsichiatri

Prevalenza di Prevalenza di abusatoriabusatori di eroinadi eroina


Presenza di psichiatri nei Servizi: scarsaPresenza di psichiatri nei Servizi: scarsaDroga dDroga d’’abuso: in genere, eroina abuso: in genere, eroina Trattamento dTrattamento d’’elezione: sostitutivo, con elezione: sostitutivo, con metadone cloridrato sciroppo metadone cloridrato sciroppo CapacitCapacitàà di attrazione nei Servizi di giovani di attrazione nei Servizi di giovani abusatoriabusatori di altre sostanze: generalmente di altre sostanze: generalmente bassabassaDelega totale, in caso di patologia Delega totale, in caso di patologia psichiatrica evidente, ai Centri di Salute psichiatrica evidente, ai Centri di Salute MentaleMentale


Quali sostanze ieri?Quali sostanze ieri?EroinaEroinaBenzodiazepineBenzodiazepineAlcoolAlcoolCannabisCannabisCocainaCocaina

Quali sostanze oggi?Quali sostanze oggi?Poliabuso Poliabuso CocainaCocainaEroinaEroinaBenzodiazepineBenzodiazepineAlcoolAlcoolCannabisCannabis

Quale percorso terapeutico per il paziente in Quale percorso terapeutico per il paziente in ““Doppia DiagnosiDoppia Diagnosi””??

LL’’evoluzione dei Servizievoluzione dei Servizielementi essenziali:elementi essenziali:

eventuali correlazioni di disturbi eventuali correlazioni di disturbi diversidiversi

nuovi stili di consumonuovi stili di consumo

necessitnecessitàà di presa in carico della di presa in carico della persona e non dei disturbipersona e non dei disturbi

Salute Mentale vs. Servizi per le TossicodipendenzeSalute Mentale vs. Servizi per le Tossicodipendenze

Staff:Staff: nei Servizi psichiatrici pinei Servizi psichiatrici piùù medici, gli altri medici, gli altri operatori sono formati secondo unoperatori sono formati secondo un’’ideologia ideologia ““forteforte”” di di Servizio; maggiore presenza dello Servizio; maggiore presenza dello psicosocialepsicosociale, , identitidentitàà di Servizio meno di Servizio meno ““forteforte”” e training meno e training meno definito nei Servizi per le Tossicodipendenzedefinito nei Servizi per le TossicodipendenzePresa in carico:Presa in carico: pipiùù assertiva e mirata al assertiva e mirata al mantenimento in trattamento nei primi; pimantenimento in trattamento nei primi; piùùdeterminata alldeterminata all’’obiettivo della responsabilizzazione obiettivo della responsabilizzazione alla guarigione nei secondi.alla guarigione nei secondi.Trattamento:Trattamento: pipiùù formalizzato nei primi; piformalizzato nei primi; piùùcentrato sulla centrato sulla confrontazioneconfrontazione verso la malattia verso la malattia (induzione dello stress per attivare il cambiamento), (induzione dello stress per attivare il cambiamento), la ricerca di aiuto e lla ricerca di aiuto e l’’obiettivo dellobiettivo dell’’astinenza da tutte astinenza da tutte le sostanze che alterano il funzionamento psichico nei le sostanze che alterano il funzionamento psichico nei secondisecondiLeyLey A, Jeffery DP, A, Jeffery DP, McLarenMcLaren S, Siegfried N. Psychosocial treatment programmes for S, Siegfried N. Psychosocial treatment programmes for people with both severe mental illness and substance misuse (Cocpeople with both severe mental illness and substance misuse (Cochrane Review). hrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update SoftwareIn: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software

GoodGood PracticePractice: da.. e verso dove.. ma : da.. e verso dove.. ma soprattutto perchsoprattutto perchéé....

Se effettuata da un servizio di salute mentale, Se effettuata da un servizio di salute mentale, una valutazione psichiatrica di una valutazione psichiatrica di ““doppia doppia diagnosidiagnosi”” si presume si riferisca ad un disturbo si presume si riferisca ad un disturbo mentale grave e duraturo, che porta il paziente mentale grave e duraturo, che porta il paziente ad entrare in contatto con questi servizi, e solo ad entrare in contatto con questi servizi, e solo secondariamente al sospetto di un problema di secondariamente al sospetto di un problema di sostanzesostanze

Se effettuata da un servizio per le dipendenze, Se effettuata da un servizio per le dipendenze, ci si aspetta una diagnosi/descrizione chiara ci si aspetta una diagnosi/descrizione chiara dei problemi relativi alldei problemi relativi all’’abuso ma solo alcune abuso ma solo alcune informazioni intorno a quelli psichiatriciinformazioni intorno a quelli psichiatrici

MentalMental HealthHealth PolicyPolicy ImplementationImplementation Guide Guide DualDual DiagnosisDiagnosis GoodGood PracticePractice Guide, 2002Guide, 2002

Salute mentale Salute mentale vsvs Servizi per le TossicodipendenzeServizi per le Tossicodipendenze

Lo staff dei Servizi di Salute Mentale manca Lo staff dei Servizi di Salute Mentale manca di formazione e di esperienza nel di formazione e di esperienza nel managingmanagingdei soggetti con disturbi correlati a sostanzedei soggetti con disturbi correlati a sostanzeLo staff dei Servizi per le Tossicodipendenze Lo staff dei Servizi per le Tossicodipendenze manca di esperienza nel lavoro con pazienti manca di esperienza nel lavoro con pazienti affetti da in psicosi, (perchaffetti da in psicosi, (perchéé) ) …… viene usato viene usato un approccio generalmente un approccio generalmente confrontativoconfrontativo e si e si riscontrano limiti abbastanza stretti di riscontrano limiti abbastanza stretti di tolleranza alla recidivatolleranza alla recidiva

Johnson, S. (1997). Dual diagnosis of severe mental illness and Johnson, S. (1997). Dual diagnosis of severe mental illness and substance misuse: a case for specialist services ? substance misuse: a case for specialist services ? British Journal of British Journal of Psychiatry, 171: 205Psychiatry, 171: 205--208208

AlcuniAlcuni presuppostipresupposti biologicibiologici


I I neurotrasmettitorineurotrasmettitori, la , la loroloro funzionefunzionee le e le sostanzesostanze dd’’abusoabuso

The reward pathwayThe reward pathway

The synapse and synaptic neurotransmissionThe synapse and synaptic neurotransmission

Dopamine neurotransmissionDopamine neurotransmission

Increased Increased cAMPcAMP produced in postproduced in post--synaptic cellsynaptic cell

Localization of THC binding sitesLocalization of THC binding sites

THC binding to THC receptors in the nucleus THC binding to THC receptors in the nucleus accumbensaccumbens: increased dopamine release: increased dopamine release

EpidemiologiaEpidemiologia


Deaths related to cocaine, alone or with alcoholDeaths related to cocaine, alone or with alcohol

Between 1993 and 2004, cocaine/crack was Between 1993 and 2004, cocaine/crack was mentioned in 865 fatalities in England & Wales mentioned in 865 fatalities in England & Wales In 310 (35.8%) of them it was mentioned on its In 310 (35.8%) of them it was mentioned on its own (i.e. without any other drugs or alcohol) own (i.e. without any other drugs or alcohol) Alcohol was identified in combination with cocaine Alcohol was identified in combination with cocaine in 182 (21%) of the total number of English & in 182 (21%) of the total number of English & Welsh cases* Welsh cases*

(*) Cocaine is (*) Cocaine is transesterifiedtransesterified by by liveresterasesliveresterases to to cocaethilenecocaethilene, which has cocaine, which has cocaine--like pharmacologic like pharmacologic properties, in the presence of ethanol. Both ethanol properties, in the presence of ethanol. Both ethanol and and cocaethilenecocaethilene reduce mean cocaine clearance by reduce mean cocaine clearance by 47% 47% nadnad 26%, respectively. The effect of cocaine 26%, respectively. The effect of cocaine is therefore prolonged and the is therefore prolonged and the ““comedowncomedown””following cocaine is diminishedfollowing cocaine is diminished

Death rates from ecstasy (MDMA, MDA) and Death rates from ecstasy (MDMA, MDA) and polydrugpolydrug use in England and Wales 1996use in England and Wales 1996--20022002

((SchifanoSchifano et al, Hum Psychopharmacology, 2003; et al, Hum Psychopharmacology, 2003; SchifanoSchifano et al, BMJ 2003; et al, BMJ 2003; SchifanoSchifano, Psychopharmacology 2004), Psychopharmacology 2004)

12

26

40

52

72

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1996-7 1998 1999 2000 2001-2

Year

Freq

uenc

y

ElementiElementi didiPsicopatologiaPsicopatologia


““DoppiaDoppia diagnosidiagnosi””......doppidoppi disturbidisturbi... ...

quattroquattro diverse diverse tipologietipologie didi““doppiadoppia diagnosidiagnosi””::

•• pazientepaziente psichiatricopsichiatrico cheche iniziainizia ll’’usouso didisostanzesostanze

•• slatentizzazioneslatentizzazione didi fenomenifenomenipsicopatologicipsicopatologici in in relazionerelazione allall’’usouso didi

sostanzesostanze•• condizionecondizione psichiatricapsichiatrica temporaneatemporanea

•• consumoconsumo cronicocronico didi sostanzesostanze chechedeterminadetermina ll’’inizioinizio didi unauna patologiapatologia

psichiatricapsichiatrica persistentepersistente

ComorbilitComorbilitàà vera o spuria?vera o spuria?

SintomaticitSintomaticitàà psichiatrica sotto sogliapsichiatrica sotto soglia

Disturbi mentali indottiDisturbi mentali indotti

Doppia diagnosiDoppia diagnosi

La La comorbilitcomorbilitààDisturbo psichiatrico primarioDisturbo psichiatrico primario

Disturbo Disturbo tossicomanicotossicomanico primarioprimario

Disturbo psichiatrico e Disturbo Disturbo psichiatrico e Disturbo tossicomanicotossicomanico primari primari

Cosa si intende per Cosa si intende per disturbo primario?disturbo primario?

relazione temporalerelazione temporale

relazione di causalitrelazione di causalitàà

importanza clinicaimportanza clinica

Disturbo psichiatrico secondarioDisturbo psichiatrico secondario

Sono tre le situazioni in cui, essenzialmente, Sono tre le situazioni in cui, essenzialmente, le sostanze determinano un disturbo le sostanze determinano un disturbo psichiatrico secondario:psichiatrico secondario:1.1. a seguito di intossicazione acutaa seguito di intossicazione acuta2.2. durante una sindrome durante una sindrome astinenzialeastinenziale3.3. da danni al Sistema Nervoso Centrale da danni al Sistema Nervoso Centrale dovuti dovuti

allall’’uso cronicouso cronicoIn questo caso esiste una chiara correlazione In questo caso esiste una chiara correlazione ““causacausa--effettoeffetto”” tra ltra l’’uso delle sostanze e la uso delle sostanze e la comparsa della patologia psichiatricacomparsa della patologia psichiatrica

CannabinoidiCannabinoidi: : effettieffetti psicotomimeticipsicotomimeticinelnel soggettosoggetto sanosano

In In acutoacuto::DisturbiDisturbi cognitivicognitivi: working memory : working memory

((IversenIversen, 2000), 2000)

IllusioniIllusioni((EmrichEmrich et al., 1997)et al., 1997)

DepersonalizzazioneDepersonalizzazione(Mathew et al., 1999)(Mathew et al., 1999)

In In cronicocronico::SindromeSindrome amotivazionaleamotivazionale

ClassificazioneClassificazione deidei DisturbiDisturbi correlaticorrelati allaalla CannabisCannabissecondosecondo ilil DSMDSM--IVIV--TRTR

DisturbiDisturbi dada usouso DisturbiDisturbi indottiindotti

-- AbusoAbuso -- IntossicazioneIntossicazione: con : con disturbidisturbi percettivipercettivi

-- DipendenzaDipendenza -- Delirium Delirium dada intossicazioneintossicazione

-- DisturboDisturbo psicoticopsicotico indottoindotto: : * con * con delirideliri* con * con allucinazioniallucinazioni

-- DisturboDisturbo dd’’ansiaansia indottoindotto

DisturboDisturbo PsicoticoPsicotico indottoindotto dada cannabinoidicannabinoidi

DepersonalizzazioneDepersonalizzazioneParanoiaParanoiaDeliriDeliri ((grandiositgrandiositàà) ) AllucinazioniAllucinazioni ((visivevisive e e uditiveuditive))DisorganizzazioneDisorganizzazione concettualeconcettualeAppiattimentoAppiattimento affettivoaffettivoSuicidioSuicidio??

(Potvin et al., 2005)

ElementiElementi didi ClinicaClinica


Drugs of abuse and aggressionDrugs of abuse and aggression

Drugs of abuse have a significant Drugs of abuse have a significant impact on the stress responsive impact on the stress responsive hypothalamichypothalamic--pituitarypituitary--adrenal (HPA) adrenal (HPA) axis. axis. Both cocaine and Both cocaine and nandrolonenandrolonedecanoatedecanoate have an impact on the have an impact on the endogenous endogenous opioidopioid system (EOS) system (EOS) and the and the dopaminergicdopaminergic system. Each system. Each of these systems has also been of these systems has also been implicated in the mediation of implicated in the mediation of aggressive behavioursaggressive behaviours

Alcohol abuse and aggressionAlcohol abuse and aggression

Alcohol is clearly the drug with the Alcohol is clearly the drug with the most evidence to support a direct most evidence to support a direct intoxicationintoxication--violence relationship. violence relationship. GABA, 5GABA, 5--HT, DA involvementHT, DA involvementIncreases violence (drunkenness Increases violence (drunkenness

and disorderly; football riotsand disorderly; football riots……))Type II alcoholics are impulsive and Type II alcoholics are impulsive and aggressiveaggressive

GABA receptor, alcohol, GABA receptor, alcohol, benzodiazepinesbenzodiazepines

Usually, a GABA stimulation suppresses aggressionUsually, a GABA stimulation suppresses aggression

High dosages of positive High dosages of positive allostericallosteric modulators of GABAA modulators of GABAA receptors (alcohol, benzodiazepines, and many receptors (alcohol, benzodiazepines, and many neurosteroidsneurosteroids) generally shift from heightening aggressive ) generally shift from heightening aggressive behaviour to being sedative and antibehaviour to being sedative and anti--aggressiveaggressive

GABAA GABAA receptor:heteropentamericreceptor:heteropentameric protein constituted by protein constituted by various subunits; the subunit composition differentially various subunits; the subunit composition differentially affects the sedative affects the sedative vsvs anxiolyticanxiolytic actions of benzodiazepinesactions of benzodiazepines

Possible interest of targeting alpha subunits of the GABAA Possible interest of targeting alpha subunits of the GABAA receptor receptor

Schizofrenia Schizofrenia

A.A. Pazienti che non abusanoPazienti che non abusano

B.B. Pazienti cha usano cannabis e Pazienti cha usano cannabis e alcoolalcool

C.C. Pazienti Pazienti poliabusatoripoliabusatori

Tipo A Tipo A –– Schizofrenia senza abuso di Schizofrenia senza abuso di sostanze (sostanze (FiorittiFioritti, , SolomonSolomon, 2002), 2002)

Psicopatologia: piPsicopatologia: piùù gravegraveSintomatologia: prevalentementeSintomatologia: prevalentementenegativanegativaAdattamento Adattamento premorbosopremorboso: peggiore: peggioreResistenza al cambiamento: piResistenza al cambiamento: piùùfrequentefrequenteIsolamento socialeIsolamento socialeMinor numero di ricoveriMinor numero di ricoveri

Tipo B Tipo B –– Schizofrenia e abuso di cannabis e Schizofrenia e abuso di cannabis e alcool (alcool (FiorittiFioritti, , SolomonSolomon, 2002, 2002

MaschiMaschiEsordio piEsordio piùù precoceprecocePsicopatologia meno gravePsicopatologia meno graveSintomatologia positiva o componente affettivaSintomatologia positiva o componente affettivaAdattamento Adattamento premorbosopremorboso buonobuonoMeno pazienti resistenti al trattamentoMeno pazienti resistenti al trattamentoPiPiùù ricoveri e piricoveri e piùù giornate di degenza complessivegiornate di degenza complessiveMinore Minore compliancecomplianceFrequente coinvolgimento in atti di violenza eFrequente coinvolgimento in atti di violenza ecarcerazionicarcerazioniPattern di assunzione: cronicoPattern di assunzione: cronicoScarsa percezione di effetti negativi sullaScarsa percezione di effetti negativi sullapsicopatologiapsicopatologia

Riferiti effetti positivi su ansia, tensione, irritabilitRiferiti effetti positivi su ansia, tensione, irritabilitàà

Tipo C Tipo C –– Schizofrenia e poliabuso Schizofrenia e poliabuso ((FiorittiFioritti, , SolomonSolomon, 2002), 2002)

MaschiMaschiEsordio piEsordio piùù precoceprecocePsicopatologia variabile (forme positive e negative)Psicopatologia variabile (forme positive e negative)Sintomatologia positiva o componente affettivaSintomatologia positiva o componente affettivaAdattamento Adattamento premorbosopremorboso buonobuonoMeno pazienti resistenti al trattamentoMeno pazienti resistenti al trattamentoPiPiùù ricoveri e piricoveri e piùù giornate di degenza complessivegiornate di degenza complessiveMinore Minore compliancecomplianceFrequente coinvolgimento in atti di violenza eFrequente coinvolgimento in atti di violenza ecarcerazionicarcerazioniPattern di assunzione: soprattutto nelle fasi inizialiPattern di assunzione: soprattutto nelle fasi inizialiScarsa percezione di effetti negativi sullaScarsa percezione di effetti negativi sullapsicopatologia (possibile ruolo scatenante)psicopatologia (possibile ruolo scatenante)Riferiti effetti positivi su energia ed iniziativa e altriRiferiti effetti positivi su energia ed iniziativa e altrisintomi negativi sintomi negativi

Utilizzo di Cannabis in senso Utilizzo di Cannabis in senso autoterapicoautoterapico

Esperienza Esperienza bifasicabifasica: :

1. Miglioramento dell'umore, 1. Miglioramento dell'umore, rilassamento, minore stanchezza rilassamento, minore stanchezza

2. Peggioramento del quadro 2. Peggioramento del quadro generale complessivo, in generale complessivo, in particolare dei sintomi positivi particolare dei sintomi positivi

Cannabis e Cannabis e schizotipiaschizotipia

I I trattitratti schizotipicischizotipici sonosono primariprimari o o secondarisecondariallall’’usouso??

LL’’usouso cronicocronico didi cannabinoidicannabinoidi provocaprovoca ll’’insorgenzainsorgenzadidi sintomisintomi tipicitipici delladella personalitpersonalitàà schizotipicaschizotipica: : anedoniaanedonia, , pensieropensiero magicomagico, , ritiroritiro socialesociale((VerdouxVerdoux et al., 2002)et al., 2002)

SoggettiSoggetti predispostipredisposti allall’’usouso didi cannabis cannabis caratterizzaticaratterizzati dalladalla presenzapresenza didi trattitratti schizotipicischizotipici

SchizofreniaSchizofrenia -- CannabisCannabis

La La probabilitprobabilitàà cheche un un soggettosoggetto affettoaffetto dadaSchizofreniaSchizofrenia sviluppisviluppi un un DisturboDisturbo dada UsoUso didiCannabinoidiCannabinoidi ((Abuso/DipendenzaAbuso/Dipendenza) ) èè 6 6 voltevolte pipiùùelevataelevata cheche nellanella popolazionepopolazione generalegenerale

((RegierRegier et al., 1990)et al., 1990)

NumeroNumero didi esacerbazioniesacerbazioni del del quadroquadro psichicopsichicosuperioresuperiore neglinegli schizofrenicischizofrenici abusatoriabusatori rispettorispetto aiainonnon--abusatoriabusatori

((LinszenLinszen et al., 1994)et al., 1994)

AumentoAumento quantitativoquantitativo deidei sintomisintomi psicoticipsicotici

Cannabis Cannabis -- SchizofreniaSchizofrenia

SecondoSecondo AndreassonAndreasson (1987) (1987) ilil consumoconsumo regolareregolaredidi cannabinoidicannabinoidi rappresentarappresenta un un fattorefattore didi rischiorischioper la per la schizofreniaschizofrenia 2.9 2.9 voltevolte maggioremaggiore rispettorispettoallaalla popolazionepopolazione generalegenerale

AltriAltri studistudi non non hannohanno confermatoconfermato ilil datodato didiAndreassonAndreasson, , indicandoindicando per i per i consumatoriconsumatori didicannabis cannabis soltantosoltanto unauna esacerbazioneesacerbazione del del quadroquadroclinicoclinico delladella SchizofreniaSchizofrenia, ma non un , ma non un aumentoaumentodelledelle diagnosidiagnosi didi SchizofreniaSchizofrenia

((ArseneaultArseneault et al., 2002; Ferguson et al., 2003)et al., 2002; Ferguson et al., 2003)

AlcolAlcol e e psicosipsicosi

alterazionialterazioni comportamentalicomportamentali

PsicosiPsicosi dada alcolalcol disturbidisturbi affettiviaffettivi

disfunzionidisfunzioni delladella sferasfera cognitivacognitiva

Delirium Delirium alcolicoalcolico ((““tremenstremens””))

DaDa astinenzaastinenza o o dada intossicazioneintossicazione

CaratteristicheCaratteristiche clinichecliniche::DisorientamentoDisorientamento nelnel tempo e tempo e nellonello spaziospazioAgitazioneAgitazione psicomotoriapsicomotoriaTremoriTremoriDeficit Deficit delladella memoriamemoriaAlterazioniAlterazioni del del linguaggiolinguaggio ((disnomiadisnomia e e disgrafiadisgrafia))AlterazioniAlterazioni percettivepercettive ((illusioniillusioni ed ed allucinazioniallucinazioni prevalentementeprevalentementevisivevisive))

PossibiliPossibili complicanzecomplicanze::CrisiCrisi convulsive convulsive generalizzategeneralizzateCollassoCollasso cardiocardio--respiratoriorespiratorioexitusexitus

AllucinosiAllucinosi alcolicaalcolica ((““didi WernickeWernicke””))

EsordioEsordio durantedurante ll’’intossicazioneintossicazione o in o in corsocorso didiSAASAA

AllucinazioniAllucinazioni prevalentementeprevalentemente uditiveuditive, correlate , correlate o o menomeno a a delirideliri a a caratterecarattere persecutoriopersecutorio

DurataDurata: : dada pochipochi giornigiorni ad ad alcunealcune settimanesettimane; ; raramenteraramente sisi cronicizzacronicizza

SintomiSintomi residualiresiduali::Deficit Deficit delledelle capacitcapacitàà critichecriticheLieviLievi alterazionialterazioni delladella memoriamemoria e e delledelle funzionifunzioniintellettiveintellettive

DelirioDelirio didi gelosiagelosia ((““paranoia paranoia alcolicaalcolica””))

PsicosiPsicosi cronicacronica a a lentalenta insorgenzainsorgenza

SiSi manifestamanifesta in in abusatoriabusatori cronicicronici didi alcolalcol e e nellenellefasifasi inizialiiniziali solo solo durantedurante ll’’intossicazioneintossicazione acutaacuta

ColpisceColpisce quasi quasi esclusivamenteesclusivamente ilil sessosesso maschilemaschile

PersistePersiste ancheanche in in presenzapresenza didi unauna interruzioneinterruzionedel del potuspotus

DisturbiDisturbi con con effettieffetti persistentipersistenti sulsul SNCSNC

EncefalopatiaEncefalopatia didi WernickeWernicke ((disturbidisturbi psichicipsichici, , oftalmoplegiaoftalmoplegia, , atassiaatassia))

SindromeSindrome didi KorsakoffKorsakoff ((disorientamentodisorientamento spaziospazio--temporaletemporale, amnesia , amnesia anterogradaanterograda e e retrogradaretrograda, , confabulazioniconfabulazioni))

EncefalopatiaEncefalopatia didi JoliffeJoliffe ((obnubilamentoobnubilamento progressivoprogressivodelladella coscienzacoscienza, , rigiditrigiditàà delledelle estremitestremitàà))

DemenzaDemenza alcolicaalcolica

MalattiaMalattia didi MarchiafavaMarchiafava--BignamiBignami ((statostato confusionaleconfusionaleacutoacuto o o demenzademenza rapidamenterapidamente progressivaprogressiva))

Why do psychotic patients use substances?Why do psychotic patients use substances?

““SelfSelf--medication", to treat adverse states induced by either medication", to treat adverse states induced by either the schizophrenia or its treatment. These may include primary the schizophrenia or its treatment. These may include primary positive symptoms and/or negative symptoms (positive symptoms and/or negative symptoms (egeg, , amotivationamotivation, , anhedoniaanhedonia) of schizophrenia, negative symptoms ) of schizophrenia, negative symptoms secondary to secondary to neurolepticneuroleptic treatment, depressive mood states, treatment, depressive mood states, and and neurolepticneuroleptic--induced induced extrapyramidalextrapyramidal movement disorders. movement disorders.

Alternative hypotheses for the high rates of Alternative hypotheses for the high rates of comorbiditycomorbidityinclude the possibility of a common underlying neurobiological include the possibility of a common underlying neurobiological vulnerability toward both disorders, or traits (vulnerability toward both disorders, or traits (egeg, antisocial , antisocial personality) that increase the likelihood of comorbid disorders personality) that increase the likelihood of comorbid disorders independently.independently.

Assessment Assessment


©

FromFrom ““evolutionisticevolutionistic ornithologyornithology””toto treatmenttreatment

HowHow toto understandunderstand the the relationshiprelationship betweenbetweenpsychopathologypsychopathology and and addictiveaddictive disordersdisorders: : anotheranotherexampleexample of the of the chickenchicken and the and the eggegg ((MeyerMeyer, , 1986).1986).

©Il mondo realeIl mondo reale

Methods of clinical assessment and classification Methods of clinical assessment and classification must be guided by their clinical utility that is, by must be guided by their clinical utility that is, by the clinicianthe clinician’’s need to make appropriate s need to make appropriate therapeutic decisions and to communicate therapeutic decisions and to communicate effectively with other care providers. effectively with other care providers. The dilemma faced in developing a classification The dilemma faced in developing a classification system for dual diagnosis patients is that system for dual diagnosis patients is that relatively little is known about the nature of these relatively little is known about the nature of these patients and what helps them. patients and what helps them. Therefore, it is not clear what must be assessed Therefore, it is not clear what must be assessed to classify them most appropriately for to classify them most appropriately for treatment. treatment.

LehmanLehman, , etet al 2000al 2000

©Quando?Quando?

LL’’uso di sostanze (anche una dose) può portare sindromi uso di sostanze (anche una dose) può portare sindromi psichiatriche o sintomipsichiatriche o sintomiLL’’uso dannoso produce sintomi psichiatriciuso dannoso produce sintomi psichiatriciLa dipendenza può produrre sintomi psicologiciLa dipendenza può produrre sintomi psicologiciLL’’intossicazione da sostanze può produrre sintomi intossicazione da sostanze può produrre sintomi psicologicipsicologiciLL’’astinenza da sostanze può produrre sintomi psicologiciastinenza da sostanze può produrre sintomi psicologiciLL’’astinenza da sostanze può produrre sindromi astinenza da sostanze può produrre sindromi psichiatrichepsichiatricheLL’’uso di sostanze può esacerbare un disturbo psichiatrico uso di sostanze può esacerbare un disturbo psichiatrico preesistentepreesistenteIl malessere psicologico che non assume il carattere di un Il malessere psicologico che non assume il carattere di un vero e proprio disturbo può precipitare lvero e proprio disturbo può precipitare l’’uso di sostanzeuso di sostanzeDisturbi psichiatrici primari possono portare disturbi da uso Disturbi psichiatrici primari possono portare disturbi da uso di sostanzedi sostanzeDisturbi psichiatrici primari possono portare disturbi da uso Disturbi psichiatrici primari possono portare disturbi da uso di sostanze, che, a loro volta, conducono a sindromi di sostanze, che, a loro volta, conducono a sindromi psichiatrichepsichiatricheCrome 1999Crome 1999

©

Come?Come?

©

Come?Come?The twoThe two--dimensional typologydimensional typology

Description of four categories based on Description of four categories based on low/high severity of psychiatric and low/high severity of psychiatric and substance use disorders:substance use disorders:

1)1) Substance abuse and nonSubstance abuse and non--severe severe psychopathologypsychopathology (psych(psych--low, substancelow, substance--low);low);

2) Complicated chemical dependency2) Complicated chemical dependency (psych(psych--low, low, substancesubstance--high); high);

3) Substance abusing mentally ill3) Substance abusing mentally ill (psych(psych--high, high, substancesubstance--low); low);

4) Substance dependent mentally ill4) Substance dependent mentally ill (psych(psych--high, high, substancesubstance--high).high).RiesRies 19931993

©

Come?Come?TThe scope of he scope of coco--existentexistent psychiatricpsychiatric and and substancesubstance misusemisuse

disordersdisorders

““SINDROME SINDROME AMOTIVAZIONALEAMOTIVAZIONALE”” vsvsPSICOSI DA HASHISHPSICOSI DA HASHISH

……la generazione hippyla generazione hippy……

si descrivono vari stadi si descrivono vari stadi delldell’’intossicazione intossicazione cronica da cronica da cannabinoidicannabinoidiin cui le anomalie del in cui le anomalie del comportamento e i comportamento e i disturbi psichici disturbi psichici acquistano gravitacquistano gravitààprogressiva: gli ultimi progressiva: gli ultimi stadi hanno stadi hanno caratteristiche psicotichecaratteristiche psicotiche((SteinbrecheerSteinbrecheer, 1964; , 1964; StringarisStringaris, 1972), 1972)

““SINDROME AMOTIVAZIONALESINDROME AMOTIVAZIONALE””IMPLICAZIONI NEUROPSICOLOGICHEIMPLICAZIONI NEUROPSICOLOGICHE

Studi realizzati su studenti di college che fumano Studi realizzati su studenti di college che fumano marijuana in modo rilevante e per periodi di tempo marijuana in modo rilevante e per periodi di tempo significativi (da 6 mesi a 25 anni) hanno dimostratosignificativi (da 6 mesi a 25 anni) hanno dimostratodeficit deficit neuropsicologicineuropsicologici quali: problemi a livello delle quali: problemi a livello delle funzioni esecutive, dellfunzioni esecutive, dell’’attenzione, dellattenzione, dell’’apprendimento di apprendimento di nuove parole, della nuove parole, della fluenzafluenza verbale, indebolimento delle verbale, indebolimento delle abilitabilitàà sintetiche, analitiche e sintetiche, analitiche e psicospazialipsicospaziali (capacit(capacitàà di di differenziare tempo e spazio), difficoltdifferenziare tempo e spazio), difficoltàà di selezionare e di selezionare e processare correttamente le informazioni e povertprocessare correttamente le informazioni e povertàà di di concentrazione, tutti elementi questi che persistono alla concentrazione, tutti elementi questi che persistono alla fase di intossicazione. Tali osservazioni suggeriscono fase di intossicazione. Tali osservazioni suggeriscono che i deficit cognitivi riscontrati siano il derivato di che i deficit cognitivi riscontrati siano il derivato di disfunzioni temporaneedisfunzioni temporanee a livello a livello prefrontaleprefrontale

((GalanterGalanter, , KleberKleber, 2006), 2006)

......problemiproblemi apertiaperti per i teen per i teen agersagerscheche usanousano sostanzesostanze......

per per milionimilioni didi giovanigiovani chechefannofanno usouso didi THCTHC e e didistimolantistimolanti, , gligli effettieffetticumulativicumulativi sullosullo svilupposviluppointellettivointellettivo e e sullasullapersonalitpersonalitàà sarannosarannodannosidannosi proprioproprio in in relazionerelazione allealle sfidesfide delladellacondizionecondizione adultaadulta. . ConsiderandoConsiderando ililpotenzialepotenziale educativoeducativo e e lavorativolavorativo didi un un giovanegiovanecheche manifestamanifesta unaunacompromissionecompromissione a a livellolivellodelladella memoriamemoria, , delledelleabilitabilitàà didi apprendimentoapprendimentoo o delledelle motivazionimotivazioni la la

Esame Psicopatologico: aspetti Esame Psicopatologico: aspetti salientisalienti

Aspetto, comportamento, atteggiamentoAspetto, comportamento, atteggiamentoComunicazione non verbaleComunicazione non verbaleLinguaggio ed eloquioLinguaggio ed eloquioStato di coscienza e identitStato di coscienza e identitààSenso Senso –– percezioni percezioni Attenzione, concentrazione e orientamentoAttenzione, concentrazione e orientamentoMemoriaMemoriaIdeazione (pensiero)Ideazione (pensiero)AffettivitAffettivitàà e umoree umoreVolontVolontààIstinti e motivazioniIstinti e motivazioniVigilanza e ritmo sonnoVigilanza e ritmo sonno--vegliavegliaTratti di personalitTratti di personalitàà e stile di vitae stile di vita

Storia Storia anamnesticaanamnestica

Individuale e congiunta (ruolo dellIndividuale e congiunta (ruolo dell’’informantinformant))ConsumoConsumoDurataDurataModalitModalitàà di assunzionedi assunzioneCondizione di poliabusoCondizione di poliabusoComorbilitComorbilitàà psichiatricapsichiatrica

Laboratorio tossicologicoLaboratorio tossicologico

CANNABIS:CANNABIS:esame urine (positivitesame urine (positivitàà dalldall’’ultima assunzione: 15ultima assunzione: 15--30 30 gggg))cuoio capelluto (mesi cuoio capelluto (mesi –– 1 anno e pi1 anno e piùù))

ALCOLALCOL : : alcolemiaalcolemia (6(6--12 h)12 h)alcoluriaalcoluria (24(24--48 h)48 h)CDT (15CDT (15--30 30 gggg) ) markersmarkers specifici di danno specifici di danno epatocellulareepatocellulare ed ed ematologicoematologico(ALT/AST, MCV, (ALT/AST, MCV, γγ--GT)GT)

Esami strumentaliEsami strumentali

UltrasuonografiaUltrasuonografia (danno epatico)(danno epatico)

EEG, TAC, RMN (EEG, TAC, RMN (encefalopatieencefalopatie))

PET, SPECT, PET, SPECT, RMfRMf (finalit(finalitàà di ricerca)di ricerca)

Valutazione Valutazione psicometricapsicometrica

BPRS: psicopatologia generaleBPRS: psicopatologia generalePANSS: sintomi positivi e negativiPANSS: sintomi positivi e negativiSHAPS: SHAPS: anedoniaanedoniaSCLSCL--9090--R: R: sintomaticitsintomaticitàà psichiatrica sottosogliapsichiatrica sottosogliaTCITCI--R: tratti R: tratti temperamentalitemperamentali e caratterialie caratterialiMMPIMMPI--2: dimensioni di personalit2: dimensioni di personalitàà

ASI: ASI: AddictionAddiction SeveritySeverity IndexIndex

Obiettivo: valutare allObiettivo: valutare all’’inizio del trattamento, inizio del trattamento, nel successivo nel successivo followfollow--upup e fino al termine del e fino al termine del trattamento, la natura e la gravittrattamento, la natura e la gravitàà dei problemi dei problemi presentati dallpresentati dall’’abuso di sostanze abuso di sostanze

Costrutto teorico: la dipendenza da sostanze Costrutto teorico: la dipendenza da sostanze èèmeglio comprensibile in termini di eventi di vita meglio comprensibile in termini di eventi di vita che hanno preceduto, che hanno preceduto, concomitatoconcomitato con e/o con e/o seguito al problema dellseguito al problema dell’’abuso abuso

Aree indagate: 1)condizioni mediche, Aree indagate: 1)condizioni mediche, 2)lavorative, 3) alcool, 4) sostanze 2)lavorative, 3) alcool, 4) sostanze psicoattivepsicoattive, , 5) condizione legale, 6) relazioni 5) condizione legale, 6) relazioni familiari/sociali, 7)condizioni psicologichefamiliari/sociali, 7)condizioni psicologiche

©

AddictionAddiction SeveritySeverity IndexIndex--ExpandedExpanded(ASI(ASI--X) X) McLellanMcLellan, 1992; , 1992; ÖÖbergberg 19991999

Easy-ASI®Carrà et al, 2005

©

MaudsleyMaudsley AddictionAddiction ProfileProfile--MAPMAPMarsdenMarsden etet al, 2000al, 2000

MarsdenMarsden, J., , J., NizzoliNizzoli, U., , U., CorbelliCorbelli, C., , C., MargaronMargaron, , H., Torres, M., H., Torres, M., PradaPrada De Castro, I., Stewart, D. & De Castro, I., Stewart, D. & GossopGossop, M. (2000) New European instruments for , M. (2000) New European instruments for treatment outcome research: reliability of the treatment outcome research: reliability of the MaudsleyMaudsley Addiction Profile and treatment Addiction Profile and treatment perceptions questionnaire in Italy, Spain and perceptions questionnaire in Italy, Spain and Portugal. Portugal. EuropeanEuropean AddictionAddiction ResearchResearch, 6, 115, 6, 115––122.122.

Il Il trattamentotrattamento


I modi del trattamentoI modi del trattamentoIl trattamento in serieIl trattamento in serie

Il trattamento in paralleloIl trattamento in parallelo

Il trattamento integratoIl trattamento integrato

La complessitLa complessitàà della della comorbilitcomorbilitàà

NecessitNecessitàà di presa in carico di presa in carico psichiatricapsichiatricaNecessitNecessitàà di presa in carico di presa in carico tossicologicatossicologicaNecessitNecessitàà di programmi integratidi programmi integratiPersonalizzazione degli interventiPersonalizzazione degli interventiIntegrazione degli interventiIntegrazione degli interventiDurata del trattamentoDurata del trattamentoFormazione degli operatoriFormazione degli operatori

Percorso diagnostico e di intervento Percorso diagnostico e di intervento integrato nelle psicosi da cannabis ed alcolintegrato nelle psicosi da cannabis ed alcol

SettingSetting di osservazione I di osservazione I stepstep diagnostico Disintossicazione diagnostico Disintossicazione e e tptp antiastinenzialeantiastinenziale

-- Emergenza, crisiEmergenza, crisi(PS, SPDC)(PS, SPDC)

ricovricov. . ordord-- Fase di relativa stabilitFase di relativa stabilitàà II II stepstep diagnostico diagnostico DHDH

(CSM, (CSM, SerTSerT, SA) (Conferma diagnosi), SA) (Conferma diagnosi)

DMI DMI DDDD

TrattamentoTrattamento CSMCSMBioBio –– PsicoPsico –– Sociale Sociale SerTSerT

SASACTCT

FollowFollow--upup

Disintossicazione da Disintossicazione da cannabinoidicannabinoidi

No astinenza per No astinenza per emivitaemivita lungalunga

SedativoSedativo--ipnoticiipnotici o neurolettici con azione sedativa o neurolettici con azione sedativa (in caso di stato ansioso o agitazione psicomotoria)(in caso di stato ansioso o agitazione psicomotoria)

Antagonisti dei Antagonisti dei cannabinoidicannabinoidi

Disintossicazione da alcolDisintossicazione da alcol

BDZBDZ: : -- prevalentemente a breve prevalentemente a breve emivitaemivita dd’’azione (azione (eses.: .: lorazepamlorazepam))

-- ad eliminazione renale (ad eliminazione renale (eses.: .: oxazepamoxazepam))NeuroletticiNeurolettici: (: (eses.: .: tiapridetiapride cloridrato)cloridrato)Antidepressivi:Antidepressivi: ((eses.: .: trazodonetrazodone))AnticonvulsivantiAnticonvulsivanti: (: (eses.: .: gabapentingabapentin, , pregabalinpregabalin))GHBGHBComplessi vitaminiciComplessi vitaminici (prevalentemente del gruppo B, acido (prevalentemente del gruppo B, acido folicofolico))BetaBeta--bloccantibloccanti ((propranololopropranololo, , atenololoatenololo))AntiossidantiAntiossidanti

Trattamento Trattamento BioBio –– PsicoPsico -- SocialeSociale

BIO: BIO: antipsicotici tradizionali, atipici e antipsicotici tradizionali, atipici e longlong--actingacting

PSICOPSICO: il ruolo delle psicoterapie dinamicamente : il ruolo delle psicoterapie dinamicamente orientateorientate

SOCIALESOCIALE: : -- il modello del Self Helpil modello del Self Help-- la riabilitazione cognitiva e la riabilitazione cognitiva e

comportamentalecomportamentale-- le terapie espressivele terapie espressive

Minnesota ModelMinnesota Model

Aree: Aree: -- AlcolismoAlcolismo-- Dipendenze da sostanzeDipendenze da sostanze-- Dipendenze comportamentaliDipendenze comportamentali

Il Il CounsellingCounselling di motivazione al trattamentodi motivazione al trattamento

Il gruppo orientatoIl gruppo orientatoIl gruppo psicoterapeuticoIl gruppo psicoterapeutico

Testimonianze e self helpTestimonianze e self help

FollowFollow--upup

Presa in carico e gestione della Presa in carico e gestione della cronicitcronicitàà

DMI DMI (transitori e persistenti):(transitori e persistenti): SerTSerT e SAe SA

DD: DD: DSM (I)DSM (I)

SerTSerT/SA (I in fase di intossicazione /SA (I in fase di intossicazione acuta)acuta)

(II in fase di astensione)(II in fase di astensione)

Il servizio idealeIl servizio idealeProfili professionali diversi Profili professionali diversi

Operatori formati sia nellOperatori formati sia nell’’abito della abito della psichiatria che delle tossicodipendenzepsichiatria che delle tossicodipendenze

Diagnostiche Diagnostiche ““rapiderapide”” per uso di sostanzeper uso di sostanze

DisponibilitDisponibilitàà di strutture intermediedi strutture intermedie

Attivazione della Attivazione della ““reterete””

ConclusioniConclusioni


DoppiaDoppia DiagnosiDiagnosi: : nodinodi criticicritici nellanella gestionegestione

SonoSono disponibilidisponibili, a , a tutttutt’’oggioggi, , differentidifferentitipologietipologie didi soluzionesoluzione per le per le difficoltdifficoltàà didigestionegestione delladella DD:DD:

a)a) adattareadattare i i ServiziServizi PsichiatriciPsichiatrici allealle esigenzeesigenzedeidei pazientipazienti DD DD cercandocercando didi incrementareincrementare la la terapiaterapia del DCS in del DCS in quelquel contestocontesto (in (in generegenere, , agevolandoagevolando ll’’impiegoimpiego didi farmacifarmaci sostitutivisostitutivi))

b)b) aumentareaumentare la la competenzacompetenza psicopatologicapsicopatologica o o la la presenzapresenza didi psichiatripsichiatri allall’’internointerno delledelle pipiùùdiverse diverse strutturestrutture per le per le tossicodipendenzetossicodipendenze

c)c) erogareerogare -- reciprocamentereciprocamente -- ServiziServizi didiconsulenzaconsulenza miratamirata allaalla gestionegestione deglidegli aspettiaspettipipiùù problematiciproblematici delladella diagnosidiagnosi o o delladellaterapiaterapia

Conclusions (1)Conclusions (1)Illicit drugsIllicit drugs’’ pharmacodynamicspharmacodynamics is very is very complex; too many gaps in knowledge. complex; too many gaps in knowledge. Different brain structures and different Different brain structures and different neurotransmitters are involved in the neurotransmitters are involved in the different stages of the addiction process different stages of the addiction process

Psychoactive effects may be highly Psychoactive effects may be highly rewarding; with a 100% bioavailability (rewarding; with a 100% bioavailability (ieie: : crack cocaine) addictive liability crack cocaine) addictive liability characteristics reach the highest levels known characteristics reach the highest levels known for a drugfor a drug

Conclusions (2)Conclusions (2)

Take into account the bioTake into account the bio--psychosocial psychosocial model model Role of Narcotics AnonymousRole of Narcotics AnonymousIn the long run, the In the long run, the psychopathological consequences are psychopathological consequences are the norm, and NOT the exceptionthe norm, and NOT the exception

Therapeutic vaccines (TATherapeutic vaccines (TA--CD) for substance dependenceCD) for substance dependenceHaney and Haney and KostenKosten, 2004, 2004

a range of a range of immunotherapiesimmunotherapies, including vaccines, , including vaccines, monoclonal antibodies and catalytic antibodies, monoclonal antibodies and catalytic antibodies, have been shown to reduce drug seeking. have been shown to reduce drug seeking.

In human clinical trials, cocaine and nicotine In human clinical trials, cocaine and nicotine vaccines have been shown to induce antibody vaccines have been shown to induce antibody titerstiters while producing few side effects. while producing few side effects.

Overall, immunotherapy offers a range of Overall, immunotherapy offers a range of potential treatment options: drug treatment, as potential treatment options: drug treatment, as well as the treatment of overdose, prevention of well as the treatment of overdose, prevention of brain or cardiac toxicity and foetal protection in brain or cardiac toxicity and foetal protection in pregnant drug abusers.pregnant drug abusers.

7 maggio Roma 9 maggio Perugia 14 maggio Padova 15 maggio ... presentations_07.pdf · Introduzione:...

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