63dss.mef-cakovec.hr/wp-content/uploads/2016/10/63-Anti... · Web viewošamućenost, vrtoglavica,...
Transcript of 63dss.mef-cakovec.hr/wp-content/uploads/2016/10/63-Anti... · Web viewošamućenost, vrtoglavica,...
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovac4
63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencije
Antiretrovirusno liječenje
Terapija određenih oportunističkih infekcija prikazana je na tablici 61.2. Posljednjih
godina bili smo svjedoci značajnih promjena u koncepciji liječenja infekcije HIV-om. Smatra
se da je stalno umnožavanje virusa glavni pokretač napredovanja HIV-bolesti. Prema tome,
ako želimo utjecati na tijek, bolesti moramo maksimalno i što je moguće dulje suzbijati
umnožavanje virusa. Usvojeno je načelo vrlo djelotvornog antiretrovirusnog liječenja
(HAART od engl. highly active antiretroviral treatment) koje se definira kombinacijom
lijekova koja vrlo vjerojatno može suzbiti umnožavanje HIV-a na manje od 50 kopija/ml
plazme u prethodno neliječenih osoba.
Tijekom 2003. god. u kliničkoj su se praksi rabili sljedeće skupine lijekova: 1.
nukleozidni analozi koji inhibiraju reverznu transkriptazu virusa, 2. nukleotidni analog koji
inhibira reverznu transkriptazu, 3. nenukleozidni analozi koji inhibiraju reverznu
transkriptazu, 4. inhibitori virusne proteaze i 5. inhibitor fuzije (tablica 63.1). Nazivi lijekova,
uobičajena doza za odrasle kao i osnovne nuspojave pojedinih lijekova prikazani su na tablici
63.1.
Nukleozidni analozi (NRTI). Trenutno su u kliničkoj praksi ovi analozi nukleozida: zidovudin
(ZDV, AZT), didanozin (ddI), zalcitabin (ddC), stavudin (d4T), lamivudin (3TC),
emtricitabin (FTC) i abakavir (ABC). Svi analozi nukleozida djeluju tako što se pri ulasku u
stanicu fosforiliraju i zatim se pri inkorporaciji u HIV DNK natječu s prirodnim
nukleozidima. Kada reverzna transkriptaza doda analog nukleozida virusnoj DNK, ona se
dalje ne može elongirati i time se prekida transkripcija. Terapija nukleozidnim analozima
dovodi do povišenja CD4+ limfocita T i smanjenja količine virusa te produžava preživljenje.
Ako se ovi lijekovi rabe kao monoterapija, broj CD4+ limfocita T povećava se prosječno za
20 stanica/μl u 12 tjedana, dok je prosječno smanjenje broja virusa za oko 0,5 log10 (3x).
Klinički neuspjeh terapije povezan je uz pojavu rezistencije na lijek. U bolesnika liječenih
monoterapijom zidovudinom razvijaju se rezistentni klonovi unutar nekoliko tjedana od
započinjanja terapije i imaju klinički rezistentnu bolest unutar 6 mjeseci. Kombinacija dvaju
nukleozidnih analoga bolje potiskuje viremiju, povišenje CD4+ limfocita T je dugotrajnije, a
rezistencija se sporije pojavljuje. U novije se vrijeme ispituje i kombinacija triju analoga
nukleozida, a najviše iskustava ima s kombinacijom ZDV/3TC/ABC. Navedena je
1
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovackombinacija katkad uspješna u bolesnika s nižom viremijom (manje od 50. 000 kopija HIV1
RNK u ml plazme), no danas smatramo da ju je najbolje primijeniti nakon što se postigla
nemjerljiva viremija drugim kombinacijama lijekova.
Najteža, srećom rijetka, komplikacija primjene nukleozidnih analoga jest laktična
acidoza sa steatozom jetre (slika 63.1). Simptomi su: opća slabost, mučnina, povraćanje,
mršavljenje, bol u trbuhu, otežano i ubrzano disanje, proljev i boli u mišićima, a može završiti
i smrtno. Obično se povezuje s primjenom stavudina, didanozina ili zidovudina, rjeđe s
lamivudinom i abakavirom. Smatra se da u patogenezi sindroma mitohondrijska toksičnost
ima glavnu ulogu. Druge nuspojave analoga nukleozida (periferna polineuropatija,
pankreatitis, miopatija) također se povezuju s mitohondrijskom toksičnošću.
Nukleotidni analog. Krajem 2000. g. odobren je za primjenu prvi lijek iz ove skupine,
tenofovir. Ima drugačiji profil rezistencije od nukleozidnih analoga. Dosad nije povezan s
laktičnom acidozom.
Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (NNRTI) (tablica 63.1). U ovoj skupini
lijekova su nevirapin (NVP), delavirdin (DLV) i efavirenz (EFV). Lijekovi ove skupine imaju
visok afinitet za aktivno mjesto reverzne transkriptaze pa u kemijskoj reakciji ireverzibilno
inhibiraju reverznu transkriptazu. NNRTI povećavaju broj CD4+ limfocita T i smanjuju
količinu virusa u krvi, a učinkovitiji su u kombinaciji s drugim antiretrovirusnim lijekovima.
Kada se NNRTI rabe u monoterapiji, rezistencija se razvija brzo, obično unutar 6 tjedana.
Glavna nuspojava je osip (slika 63.2), a kod efavirenza u početku liječenja mogu se javiti
različiti simptomi SŽS-a (ošamućenost, vrtoglavica, nesanica, teškoće pri koncentraciji,
gubitak pamćenja, halucinacija i noćne more). U početku liječenja može se pojaviti toksični
hepatitis.
Inhibitori proteaze (PI) (tablica 63.1). Lijekovi ove skupine jesu sakvinavir (SQV), indinavir
(IDV), ritonavir (RTV), nelfinavir (NFV), amprenavir, lopinavir i atazanavir. Inhibitori
proteaze vežu se za aktivno mjesto virusne proteaze. Ovaj enzim cijepa poliprotein (koji je
nastao translacijom gena gag i gag-pol) u funkcionalne proteine i virusne enzime. Inhibicija
virusne proteaze dovodi do stvaranja nezrelih nezaraznih virusnih čestica. U monoterapiji se
rezistencija može pojaviti unutar 6 tjedana. No, kada se kombiniraju s nukleozidnim
analozima, učinkoviti su godinama. Prevencija rezistencije zahtijeva neprekinutu primjenu
lijekova pa je suradnja s bolesnikom ključna za postizanje i održavanje učinkovitosti. Postoji
križna rezistencija između različitih inhibitora proteaze. Općenito, bolesnik s neuspješnim
liječenjem jednim inhibitorom proteaze imat će manje snažan odgovor na drugi inhibitor
2
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovacproteaze. Kao nuspojave ove skupine lijekova opisuju se visoke koncentracije
aminotransferaza u serumu, ali je simptomatski hepatitis rijedak. Povećana sklonost
krvarenjima opisana je u bolesnika s hemofilijom koji su uzimali inhibitore proteaze, ali nije
sigurno koja je u tome uloga ovih lijekova. Obično se pojavljuje oko 22. dana uzimanja PI.
Nefrolitijaza (3–15%) najvažniji je nuspojava indinavira zbog stvaranja kristalića u mokraći i
može se pojaviti nekoliko dana nakon početka terapije. Zbog toga bi bolesnici koji uzimaju
indinavir trebali piti bar 1,5–2 litre tekućine kao dodatak normalnou dnevnom unosu. Dijareja
je najčešća nuspojava nelfinavira i ovisna je o dozi lijeka. Mučnina, povraćanje i abdominalne
boli pojavljuju se često pri primjeni ritonavira, napose u prvih nekoliko tjedana liječenja.
Ritonavir također može uzrokovati perioralne parestezije u najviše 25% bolesnika i rjeđe
parestezije u nogama i rukama. U većine bolesnika ovi simptomi nestaju za vrijeme terapije i
nisu dovoljno izraženi da bi zahtijevali prekid terapije. Čini se da ritonavir češće uzrokuje
hipertrigliceridemiju nego drugi inhibitori proteaze. Nuspojave sakvinavira mogu biti
mučnina i povraćanje. Glavna nuspojava lopinavira je dijareja. Osnovna nuspojava
amprenavira je dijareja, mučnina, povraćanje i osip. Fosamprenvir se u tijelu pretvara u
aktivni oblik amprenavir, na taj način se povećala koncentracija aktivnog lijeka i smanjio broj
kapsula koje treba progutati. Tijekom 2003.g. odobren je atazanavir koji ne uzrokuje
hiperlipidemiju, glavna nuspojava je hiperbilirubinemija.
Inhibitor fuzije. Enfuvirtid (T20) je inhibitor ulaska virusa u stanicu. Onemogućava fuziju
virusa tako da se veže na protein gp41 HIV-a. Primjenjuje se supkutano 2x na dan. Rabi se
isključivo kada nema drugih terapijskih mogućnosti.
Lipodistrofija i metabolički poremećaji. Tijekom liječenja HAART-om može se u bolesnika
razviti sindrom lipodistrofije. Radi se o promjenama količine masnog tkiva u pojedinim
dijelovima tijela. Dva su procesa prisutna, lipoatrofija i lipohipertrofija; vjerojatno imaju
različite rizične čimbenike. Potkožno masno tkivo se smanjuje pa obrazi postanu upali, ruke i
noge postanu tanke uz vidljive vene (slika 63.3), stražnjica se objesi. Masno se tkivo
nakuplja po trbuhu, tako da se trbuh izboči, straga na vratu može se pojaviti nakupina masnog
tkiva (slika 63.4), a dojke se također povećaju (slika 63.5). Pojavljuje se postupno, a promjene
postaju obično vidljive nakon jednogodišnjeg liječenja. Kako nema precizne definicije,
učestalost lipodistrofije nije moguće točno odrediti no opisuje se u 20 do 80% bolesnika.
Pojedina istraživanja češće povezuju gubitak masnog tkiva sa stavudinom i drugim
nukleozidnim analozima, a lipohipertrofiju s inhibitorima proteaze, no i lipoatrofija i
lipohipertrofija je opisana kod gotovo svih kombinacija.
3
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovac
Patogeneza ovog sindroma nije objašnjena, no vjerojatno se radi o uzajamnom
djelovanju analoga nukleozida i inhibitora proteaze. Lipoatrofija se povezuje s
mitohondrijskom toksičnošću. Dijagnozu i težinu lipodistrofije nije uvijek lako procijeniti, jer
se istodobno radi o gubitku potkožnoga masnog tkiva i o nakupljanju masnog tkiva
intraabdominalno (omentum, mezenterij, retroperitonealno), što je teško kvantificirati samo
kliničkom procjenom. U objektivnoj evaluaciji može pomoći CT ili denzitometrija (DEXA od
engl. dual energy x-ray absorptiometry). Zasad nema učinkovitog liječenja pa se može
pokušati promijeniti antiretrovirusna kombinacija lijekova.
Tijekom HAART-a pojavljuju se i određeni metabolički poremećaji kao što su
hiperglikemija i hiperlipidemija. Rezistencija na inzulin, smanjena tolerancija glukoze,
hiperglikemija, novonastali dijabetes melitus, dijabetička ketoacidoza i pogoršanje postojećeg
dijabetesa opisani su tijekom liječenja inhibitorima proteaze. Simptomi se obično pojavljuju
nakon 2 mjeseca uzimanja inhibitora proteaze. Bolesnici koji primaju HAART trebaju
redovito kontrolirati glukozu u krvi i biti upoznati sa simptomima hiperglikemije (polidipsija,
poliurija, polifagija). U liječenju dijabetesa melitusa provode se uobičajene mjere uz
mogućnost zamjene inhibitora proteaze za NNRTI ili NRTI.
Hiperlipidemija je također važna nuspojava HAART-a. Uključuje povišenje
triglicerida i kolesterola (ukupnog i LDL-kolesterola). Teško je odrediti pravu učestalost
hiperlipidemije, no u jednom prospektivnom istraživanju je tijekom prvih 6 mjeseci HAART-
a koji uključuje PI došlo do prosječnog povišenja kolesterola i triglicerida za 1 mmol/L.
Smatra se da PI uzrokuju izraženije povišenje lipida od NNRTI i NRTI. Od PI ritonavir
najčešće uzrokuje povišenje lipida. Hiperlipidemija može dovesti do povećanog rizika od
razvoja koronarne bolesti, moždanog udara, pankreatitisa, kolelitijaze i steatoze jetre.
Bolesnike s hiperlipidemijom treba redovito pratiti te savjetovati u pogledu drugih rizičnih
čimbenika razvoja ateroskleroze (prestanak pušenja, kontrola krvnog tlaka, savjeti o prehrani).
Hiperlipidemija se liječi kao kod osoba koje nisu zaražene HIV-om. Zbog mogućih značajnih
interakcija pojedinih statina s PI i NNRTI obično se za liječenje hiperkolesterinemije
primjenjuje pravastatin ili atorvastatin.
Ostali klinički sindromi povezani s HAART-om. Opisani su slučajevi avaskularne nekroze
kostiju. Najčešće je zahvaćena glava bedrene kosti. Opisani su i slučajevi osteopenije i
osteoporoze, no uzročna povezanost s HAART-om još nije definirana. Svi antiretrovirusni
lijekovi mogu uzrokovati toksični hepatitis. Laktična acidoza sa steatozom jetre je vrlo
ozbiljna nuspojava NRTI. U osoba s istodobnom infekcijom virusima hepatitisa B ili C nije
4
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovacjasno je li hepatitis na početku liječenja HAART-om rezultat hepatotoksičnosti lijekova ili se
radi o imunosnoj rekonstituciji s pojačanim citotoksičnim djelovanjem limfocita T prema
virusima hepatitisa B i C. Smatra se da je hepatotoksičnost PI 3 do 4x veća u osoba istodobno
zaraženih virusima hepatitisa B ili C, no izrazita hepatotoksičnost je rijetka. Trenutno se
smatra da je hepatotoksičnost najizraženiji problem kod nevirapina, zatim pri terapijskim
dozama ritonavira.
Imunosni odgovor na HAART može biti kvantitativan (povećanje broja CD4+
limfocita T) ili kvalitativan (specifičan za antigen ili uzročnika). U početku dolazi do
povećanja broja memorijskih limfocita T (CD38+ MO+), a kasnije, nakon 6 mjeseci dolazi do
povećanja broja naivnih limfocita T (CD38+ MA+). Biološki učinak imunosne rekonstrukcije
je potvrđen: 1) pojavom upalnog odgovora zbog imunosnog odgovora na pojedine antigene
uzročnika (imunorekonstruktivni sindrom), 2) mogućnošću prekida profilakse oportunističkih
infekcija, 3) liječenjem teških oportunističkih bolesti samo HAART-om i 4) značajnim
smanjenjem pojavljivanja gotovo svih oportunističkih bolesti.
Imunorekonstruktivni sindrom se pojavljuje se obično prva 3 mjeseca HAART-a i tumači
se imunosnom reakcijom na dotad pritajene uzročnike. Tako je opisan žarišni limfadenitis
uzrokovan MAK-om, pogoršanje kriptokoknog meningitisa u smislu izraženije pleocitoze u
cerebrospinalnom likvoru, pojava progresivne multifokalne leukoencefalopatije, pojava
CMV-vitritisa te progresija ili pojava tuberkuloze s malo uzročnika. Ovaj sindrom uključuje i
pogoršanje hepatitisa B i C tijekom početnog liječenja HAART-om. Također su opisane
infekcije kože virusom herpes zostera (slika 62.3) i kožni ulkusi uzrokovani virusom herpes
simpleksa. Liječenje ovisi o pojedinom uzročniku, no uvijek se primjenjuju antimikrobni
lijekovi, katkad u kombinaciji s anti-inflamatornim lijekovima.
Smjernice za liječenje. Optimalni početak liječenja nije precizno definiran. Na temelju dosad
provedenih istraživanja započinjanje antiretrovirusnog liječenja se danas preporučuje: 1) svim
osobama koje imaju neke simptome u svezi s HIV-infekcijom (uključuju se i stanja kao
orofaringalna kandidijaza, vrućica itd.), 2) osobama bez simptoma s manje od 200 CD4+
limfocita T u μl bez obzira na viremiju i 3) osobama bez simptoma s brojem CD4+ limfocita T
između 200 i 350 u μl ako je došlo do naglog pada broja CD4+ limfocita T (više od 80 u μl
tijekom jedne godine) ili ako postoji izražena viremija (broj kopija HIV1 RNK iznad 60000 u
ml plazme). Liječenje osoba bez simptoma, a s više od 350 CD4+ limfocita T u μl krvi se ne
preporučuje.
5
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovac
Treba primijeniti snažnu kombinaciju lijekova (tablica 63.2). Primjenjuje se inhibitor
proteaze ili nenukleozidni analog u kombinaciji s dva analoga nukleozida. Pri primjeni
HAART-a potrebno je voditi računa o različitim međudjelovanjima antiretrovirusnih lijekova
kako s drugim antiretrovirusnim lijekovima, tako i s mnogim lijekovima koji se
metaboliziraju preko jetrenog sustava citokroma P450.
Prevencija
Prevencija HIV-infekcije mora se temeljiti na onemogućavanju prijenosa uzročnika
spolnim putem, putem krvi i s majke na dijete. Strategija provođenja prevencije mora se
temeljiti na poznavanju epidemiologije HIV-infekcije i na znanstvenim spoznajama o
ljudskom ponašanju. Prevencija perinatalne infekcije opisana je u poglavlju 64.
S javnozdravstvenog aspekta najvažniji put prijenosa je spolni. Rizik od prijenosa HIV-
infekcije može se potpuno eliminirati apstinencijom i izbjegavanjem spolnog odnosa sa
zaraženom osobom (npr. uzajamno doživotan vjeran odnos dvaju nezaraženih partnera).
Međutim, mnoge spolno aktivne osobe ne znaju serostatus svojih partnera ili katkad svjesno
stupaju u spolni odnos sa zaraženom osobom. Mnoga istraživanja partnera različitog
serostatusa, koji su nastavili sa spolnom aktivnošću, pokazuju da prezervativ bitno smanjuje
rizik od prijenosa HIV-a. Netko će se osjećati neugodno kada mladim ljudima preporuči
primjenu prezervativa, međutim zaraza HIV-om je neugodna bolest i preporučiti prezervative
onima kojima je potrebna zaštita sigurno je bolje nego kasnije liječiti HIV-bolest. Prevencija
HIV-infekcije danas počiva na pronalaženju svake osobe koja se rizično spolno ponaša.
Preventivna poruka mora biti prilagođena okruženju pojedinca, ona neće biti djelotvorna ako
bude nametnula samo one stavove koje jedno društvo smatra idealnim.
Prevencija HIV-infekcije među ovisnicima o drogama je složena. Ukratko potrebno je: 1)
provoditi mjere primarne prevencije tako da ima što manje ovisnika, 2) imati dobro razrađenu
strategiju liječenja ovisnika (najvažnije je da liječenje bude pristupačno i prilagođeno
potrebama pojedinca uključujući i liječenje metadonom), 3) slobodna prodaja igala i štrcaljki,
4) programi razmjene upotrijebljenih igala i štrcaljki, 5) edukacija o dezinfekciji pribora za
ubrizgavanje droge i 6) edukacija o prevenciji spolnog puta prijenosa. Iskustva pokazuju da
velika većina programa razmjene igala i štrcaljki ne povećava broj korisnika droge.
Prevencija prijenosa HIV-infekcije transfuzijom krvi, krvnih pripravaka i derivata plazme
te transplantacijom drugih tkiva i organa temelji se na testiranju davatelja i pažljivu odabiru
davatelja. Potrebno je i striktno poštivanje indikacija za transfuzijsko liječenje, jer postoji
6
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovacmogućnost da se davatelj nalazi u fazi akutne HIV-infekcije kada je anti-HIV test negativan te
se transfundira zaražena krv. Primjenom procesa inaktivacije virusa (toplina/detergenti) i
purifikacije (monoklonskim protutijelima) u tehnologiji pripremanja proizvoda plazme
praktično se eliminirala mogućnost prijenosa HIV-a tim putem. Nadalje, kod davatelja sperme
i živih davatelja organa (npr. kosti) postoji mogućnost testiranja davatelja u času donacije i
nakon 6 mjeseci.
HIV-infekcija u zdravstvenim ustanovama može se širiti od zaraženog bolesnika na
zdravstvenog djelatnika, između bolesnika i sa zaraženoga zdravstvenog djelatnika na
nezaraženog bolesnika. U prevenciji HIV-infekcije najvažnija je striktna primjena standardnih
mjera zaštite (tablica 63.3). Krv i sve druge tjelesne tekućine osima znoja svih bolesnika
treba smatrati potencijalno zaraznim. Najvažnija standardna mjera zaštite od infekcija je
pranje ruku. Kad očekujemo kontakt s krvi i drugim tjelesnim tekućinama, potrebno je nositi
rukavice od lateksa, a kada se očekuje raspršivanje materijala, valja nositi masku, zaštitu za
oči i pregaču. Potrebno je pažljivo rabiti igle (npr. nikako ne vraćati poklopac od igle na
upotrijebljenu iglu), jer je ubodni incident taj koji je u praksi najčešće dovodio do zaražavanja
zdravstvenog djelatnika. Ipak, rizik od dobivanja HIV-infekcije nakon perkutanog (ubodnog
ili transkutanog) incidenta relativno je malen (0.2–0.3%), a nakon kontakta zaražene krvi sa
sluznicom još nije preciznije definiran, no procjenjuje se na 0.1%. Pranje ruku sapunom
odmah nakon perkutanog incidenta je najvažnija mjera. Sluznice koje su kontaminirane krvlju
treba isprati vodom. Za ispiranje sluznice oka može se upotrijebiti sterilna voda, ali ako nje
nema, tada može poslužiti i obična voda. Nakon perkutanog ili mukoznog incidenta koji je
uslijedio od HIV-pozitivne osobe ili ako se radi o osobi kojoj je serostatus nepoznat, a nije se
htjela podvrći testiranju, no epidemiološki i klinički postoji temeljita sumnja da se radi o
HIV-pozitivnoj osobi, potrebno je odmah učiniti anti-HIV test u zdravstvenog djelatnika. Ako
se radi o seronegativnoj osobi, potrebno je ponoviti testiranje nakon 6 tjedana, 12 tjedana i 6
mjeseci od incidentne situacije. Treba savjetovati zdravstvenom djelatniku da unutar tih 6
mjeseci praćenja zatraži pomoć ako ima bilo koju akutnu bolest, osobito ako je obilježena
povišenom temperaturom, osipom, bolima u mišićima, općom slabošću ili povećanim limfnim
čvorovima. Unutar tih 6 mjeseci savjetuje se primjena mjera sigurnog spolnog ponašanja, ne
davati krv, druge organe, spermu i ne dojiti. Ako se radi o ekspoziciji krvi/tjelesnim
tekućinama seronegativne osobe, nije potrebno ponavljati testiranje. Međutim, testiranje treba
ponuditi svim zabrinutim zdravstvenim djelatnicima. Ovisno o ekspoziciji, može se odlučiti o
postekspozicijskoj primjeni antiretrovirusnih lijekova. Antiretrovirusne lijekove trebalo bi po
7
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovacmogućnosti primijeniti unutar 2 sata od incidenta. Danas se preporučuju različite kombinacije
(npr. zidovudin plus lamivudin plus nelfinavir). Kod primjene tih lijekova treba voditi računa
i o relativno čestim nuspojavama.
Cijepiva protiv zaraze HIV-om danas se intenzivno istražuju. No nažalost još nije jasna
djelotvornost današnjih cjepiva niti su posve jasni imunosni čimbenici zaštite zaraze HIV-om.
Postojanje različitih podtipova HIV-a dodatno otežava pronalaženje cijepiva. Dva su pristupa
cjepljenju. Prvi teži za prevencijom same infekcije (tzv. sterilizirajući ili apsolutni imunitet).
Ovakvi pokušaji cijepljenja temelje se na izazivanju stvaranja neutralizirajućih protutijela.
Cijepiva se temelje na proteinima ovojnice HIV-a (gp120 ili gp 160) ili u novije vrijeme
peptidima ili proteinskim podjedinicama. Drugi se pristup temelji na tome da se imunosni
sustav primarno pripremi na susret HIV-om. Ne sprečava se sama zaraza HIV-om, već se
pretpostavlja da zaraza HIV-om u cijepljene osobe neće napredovati i da se nikada neće
razviti AIDS. Cijepivima koja se temelje na ovom pristupu želimo postići specifični
citotoksični odgovor CD8+ limfocita T. Kao antigeni rabe se različiti rekominantni vektori
(modificirani virus vakcinije, virus kanarinčevih boginja, adenovirus) koji sadržavaju različite
gene HIV-a (gag, pol, nef i katkad env). Primarno poticanje imunosnog sustava u novije se
vrijeme također pokušava postići s pomoću cijepiva s DNK. Intenzivno se istražuje i pristup
koji kombinira primarno cijepljenje jednom vrstom cjepiva nakon čega se daje poticajna doza
(engl. booster) s drugom vrstom cjepiva (tzv. strategija prime-boost). Unatoč niza nejasnoća i
problema očekuje se daljni velik napredak u pronalaženju cijepiva, što je danas svakako jedan
od najvećih izazova suvremene znanosti.
8
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip BegovacTablica 63.1. Doze i osnovne nuspojave antiretrovirusnih lijekova
Lijek (generički naziv i zaštićeno ime i oblik lijeka) Doza za odrasle Osnovne nuspojave
NUKLEOZIDNI ANALOZI
zidovudin (ZDV, AZT)prije azidotimidin
Retrovir® kapsule od 100, 250 mgsirup od 10 mg/ml
300 mg svakih 12 sati
granulocitopenija, anemija, mučnina, glavobolja, konfuzija, miozitis, anoreksija, hepatitis, konvulzije, diskoloracija noktiju, laktična acidoza
didanozin (ddI)dideoksinozin
Videx®
tablete od 25, 50, 100, 150 i 200 mg
bolesnici lakši od 60 kg: 125 mg svakih 12 sati
bolesnici teži od 60 kg: 200 mg svakih 12 sati
pankreatitis, periferna neuropatija, periferna atrofija retine (u djece), mučnina, proljev, konfuzija, konvulzije, laktična acidoza
zalcitabin (ddC)dideoksicitidin
Hivid®
tablete od 0,375 i 0,750 mgsirup od 0,1 mg/ml
bolesnici lakši od 45 kg: 0,375 mg svakih 8 sati
bolesnici teži od 45 kg: 0,750 mg svakih 8 sati
aftozni ulkusi, ezofagealni ulkusi, periferna neuropatija, stomatitis, osipi, trombocitopenija, pankreatitis, laktična acidoza
stavudin (d4T)
Zerit®
kapsule od 15, 20, 30 i 40 mgsirup od 1 mg/ml
bolesnici lakši od 60 kg: 30 mg svakih 12 sati
bolesnici teži od 60 kg: 40 mg svakih 12 sati
periferna neuropatija, pankreatitis, mučnina, povraćanje, proljev, glavobolja, laktična acidoza
lamivudin (3TC)
Epivir®
tablete od 150 mgsirup od 10 mg/ml
150 mg svakih 12 sati osip, glavobolja, nesanica, vrućica, malaksalost, proljev, boli u trbuhu, laktična acidoza
emtricitabin (FTC)
Emtrivatablete od 200 mg
200 mg svakih 24 sadaglavobolja, proljev, mučnina, osip,laktična acidoza (opisana sa svim analozima nukleozida)
abakavir (ABC)
Ziagen®
tablete od 300 mg
300 mg svakih 12 sati
preosjetljivost (2–5%; kod ponovne primjene reakcija preosjetljivosti opasna za život), vrućica, mučnina, glavobolja, slabost, morbiliformni osip
NUKLEOTIDNI ANALOG INHIBITOR REVERZNE TRANSKRIPTAZE
Tenofovor
Viread®
tablete 300 mg
300 mg svaka 24 sata mučnina, povraćanje, asimptomatsko povišenje kreatin fosfokinaze i transaminaza
NENUKLEOZIDNI INHIBITORI REVERZNE TRANSKRIPTAZE
nevirapin (NVP)
Viramun®
tablete od 200 mg
200 mg svaka 24 sata 14 dana, zatim 200 mg svakih 12 sata osip, hepatitis
delavirdin (DLV)
Rescriptor®
tablete od 100 mg
400 mg svakih 8 sati osip, glavobolja
efavirenz (EFV)
Sustiva®, Stocrin®
kapsule od 50, 100 i 200 mg
600 mg svaka 24 sata
neodređeni psihički poremećaji (nesanica, vrtoglavica, nemir, razdražljivost, zaboravljivost, otežano koncentriranje, noćne more itd.), osip, hepatitis
9
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip BegovacTablica 63.1. nastavak
Lijek (generički naziv i zaštićeno ime), oblik lijeka Doza za odrasle Osnovne nuspojave
INHIBITORI PROTEAZE
sakvinavir (SQV)
Invirase® (SQV-HGC)*kapsule od 200 mg
Fortovase® (SQV-SGC)**kapsule od 200 mg
400 mg svakih 12 sati s ritonavirom 2x 400 mg
1200 mg svakih 8 sati
mučnina, proljev, nelagoda u trbuhu, glavobolja, hiperlipidemija
ritonavir (RTV)
Norvir®
kapsule od 100 mgsirup od 600 mg/7,5 m
600 mg svakih 12 sati*** mučnina, povraćanje, proljev, parestezija, hepatitis, hiperlipidemija
indinavir (IDV)
Crixivan®
kapsule od 200 i 400 mg
800 mg svakih 8 sati
nefrolitijaza, hiperbilirubinemija, mučnina, boli u trbuhu, hiperlipidemija
nelfinavir (NFV)
Viracept®
tablete od 250 mgprah za oralnu suspenziju 200 mg/5 mL
750 mg svakih 8 sati ili 1250 mg svakih 12 sati proljev, hiperlipidemija
amprenavir (APV)
Agenerase®
kapsule od 150 mg
1200 mg svakih 12 sati mučnina, povraćanje, proljev, osip, glavobolja, oralne parestezije
Fosamprenavir
Lexiva®
tablete od 700 mg
1400 mg svakih 12 sati kao amprenavir
lopinavir + ritonavir
Kaletra®
kapsule od 133,3 mg lopinavira i 33,3 mg ritonavira, 1 mililitar solucije sadržava 80 mg lopinavira i 20 mg ritonavira
400 mg lopinavira i 100 mg ritonavira svakih 12 sati
mučnina, povraćanje, proljev, astenija, povišenje transaminaza, hiperglikemija, hiperlipidemija, otopina sadrži 42% alkohola
Atazanavir
Reyataz®
kapsule od 100, 150 i 200 mg
400 mg svakih 24 sati hiperbilirubinemija
INHIBITOR FUZIJEEnfuvirtid
Fuzeon®
bočice s prahom od 108 mg
90 mg supkutano svaka 12 sata iritacija kože na mjestu injekcija
* HGC od engl. hard gel capsule** SGC od engl. soft gel capsule***danas se rijetko daje samostalno, obično se daje kao farmakološki pojačivač (engl. booster) u dozi 2x 100 mg sa sljedećim inhibitorima proteaze: sakvinavir 2x1000 mg, indinavir 2x600-800 mg, amprenavir 2x600 mg, fosamprenavir 1x700 mg.
10
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip BegovacTablica 63.2. Preporuke za početno liječenje infekcije HIV-om
Preporuka Kombinacije Broj tableta na dan
Prvog izbora efavirenz + lamivudin + zidovudin ili stavudin1 Kaletra® (lopinavir+ ritonavir) + lamivudin + (zidovudin ili stavudin)
3–5 8–10
Moguće zamjene
efavirenz + lamivudin + (didanozin ili abakavir)1
nevirapin + lamivudin + (zidovudin ili stavudin ili didanozin) indinavir + ritonavir2 + lamivudin + (zidovudin ili stavudin) nelfinavir + lamivudin + (zidovudin ili stavudin) sakvinavir (hgc) + ritonavir2 + lamivudin + (zidovudin ili stavudin)
3–5
4–6
8–12 6–14 14–16
*prikazane su samo one kombinacije koje su dostupne našim bolesnicima sredinom 2004g.1kombinacije s efavirenzom ne davati trudnicama ili ženama koje planiraju trudnoću2primijeniti nisku dozu ritonavira (2x 100 mg) hgc = kapsula od čvrstog gelaModificirano prema: Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents March 23, 2004. http://AIDSinfo.nih.gov.
11
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip BegovacTablica 63.3. Sažeti prikaz standardnih mjera zaštite
Krv, krvni pripravci i druge tjelesne tekućine (osim znoja) svih bolesnika smatraju se potencijalno zaraznim.
Ruke treba prati prije i nakon dodira s bolesnicima i nakon skidanja rukavica te odmah nakon što su ruke vidljivo zakrvavljene.
Rukavice se moraju nositi kada postoji mogućnost dodira s krvi i drugim tjelesnim tekućinama.
Pregače, zaštitne naočale i maske treba nositi kada postoji mogućnost raspršivanja i aerosolizacije krvi i drugih tjelesnih tekućina.
Manipulacija oštrim predmetima mora biti vrlo pažljiva, a moraju se odlagati u neprobojne posude.
Igle se nikada ne dodiruju, savijaju ili lome, niti se na njih vraća poklopac.
Na mrlje od krvi treba prvo staviti upijajuće jednokratne ubruse, potom ih treba ukloniti, a onečišćenje oprati sapunicom te dezinficirati površinu 0,5% otopinom hipoklorita (npr. 1:10 razrjeđenje 4%-tne varikine). Tijekom provođenja navedenih postupaka moraju se nositi rukavice.
Kontaminirane predmete i aparate koji se ponovno rabe treba sterilizirati, a ako to nije moguće, tada izvršiti dezinfekciju visokog stupnja.
Zdravstveni djelatnici s otvorenim ranama i drugim oštećenjima kože trebaju izbjegavati izravni dodir s bolesnicima i kontaminiranim materijalom.
Bolesnike zaražene HIV-om nije potrebno posebno izolirati, osim u slučajevima kad boluju od prenosivih oportunističkih infekcija.
12
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovac
.
Slika 63.1. Akutna mikro- i makrovezikularna steatoza jetre u bolesnika s fatalnom laktičnom acidozom
13
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovac
Slika 63.2. Makulopapulozni osip tijekom primijene nevirapina.
14
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovac
Slika 63.3. Izražene vene na potkoljenicama zbog gubitka masnog tkiva u tijekom liječenja HAART-om. Bolesnik star 29. godina.
15
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovac
Slika 63.4. Nakupina masnog tkiva na vratu (buffalo hump) tijekom liječenja HAART-om.
16
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip Begovac
Slika 63.5. Ginekomastija u muškarca tijekom liječenja HAART-om. Izraženije je povećanje lijeve dojke.
17
II Dio,L. Infekcija virusom humane imunodeficijencije63. Antiretrovirusno liječenje i prevencija zaraze virusom humane imunodeficijencijeAutor: Josip BegovacLiteratura
1. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New York: Churchil Livingstone; 2000:1332.
2. Fauci AS, Lane HC. Human immunodeficiency virus disease: AIDS and related disorders. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JR, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2001:1805.
3. Begovac J. Smjernice za antiretrovirusno liječenje odraslih bolesnika u Hrvatskoj u 2004. godini. Infektološki Glasnik 2003;23:113-24.
4. Department of Health and Human Services (DHHS). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents March 23, 2004. http://AIDSinfo.nih.gov.
18