Pancratite aiguePathologie chirurgicale 2011

INTRODUCTION inflammation aigue de la glande pancratique : 1er stade : dme la ncrose pancratique Urgence plutt mdical que chirurgicale Gravit trs variable, volution imprvisible prise en charge multidisciplinaire (chirurgiens, gastro-entrologues, ranimateurs, anesthsistes, radiologues, urgentistes et biologistes) lithiase biliaire : cause la plus frquente

EPIDMIOLOGIE Sexe nette prdominance fminine

ge moyenne dge est de 55ans (variant entre 30 70ans)

Facteurs prdisposant (augmente taux de cholestrol dans le sang) formation de lithiase Obsit, apport calorique

ANATOMIE PATHOLOGIE

deux types de pancratite aigue : pancratites aigues oedmateuse = PAO (85%) Inflammation exsudative avec oedme diffus, le pancras apparat tumfi, turgescent, luisant doedme, sans hmorragies ni ncrose

ANATOMIE PATHOLOGIE la pancratite aigue ncrotico-hmorragiques = PANH (15%) associent trois types de lsions fondamentales la cyto stato ncrose : ncrose graisseuse la ncrose glandulaire Lhmorragie : panchement srosanglant Lsions extra pancratique organes voisins

PHYSIOPATHOLOGIE Les mcanismes physiopathologiques de la PA sont obscures Normalement les enzymes sont inactivs et stocks au niveau des acinis Activation prcoce par linflammation autodigestion de la glande pancratique par ses enzymes deux thories la thorie canalaire Alcoole concentration protique viscosit suc bouchons endocanalaire calcification la thorie acineuse

DIAGNOSTIC CLINIQUE La douleur abdominale pigastrique d'intensit majeure installant de faon rapidement progressive irradiant dans le dos; transfixiante, parfois irradiant vers les deux hypochondres, Sans position antalgique nette. aprs une prise alimentaire

nauses et vomissements bilieux, parfois alimentaires, prcoces ne soulagent pas le malade

DIAGNOSTIC CLINIQUE fivre est prsente au dbut de l'affection, en gnral modre Les signe gnraux souvent alarmants agitation, angoisse extrme parfois tat confuso-onirique hallucinations, agitation psychomotrice

tat de choc existe dans 15% des cas

DIAGNOSTIC CLINIQUE Signes physiques souvent pauvre plus pauvre que ne le "voudraient les plaintes du malade douleur provoque une dfense, voir contracture pigastriques, localises ou diffuses panchement pritonal MONDOR, tableau qui tient de la pritonite et de l'occlusion, mais qui n'est parfaitement ni l'un ni l'autre".

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE signes biologiques spcifiques L'hyperamylasmie se normalisation dans les 24 h Hyperamylasurie Dosage de la lipase srique ++++++ exclusivement synthtise par le pancras plus spcifique et plus sensible taux srique > 3 N

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Trypsinogne de type 2 bandelette urinaire par une mthode immumochromatographique

Autres enzymes lastase phospholipase A2 parocarboxypeptidase B pancreas spcific proteine

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Signes biologiques non spcifiques Surveillance et pronostic L'hyperglycmie Hypocalcmie insuffisance rnale fonctionnelle NFS hyperleucocytose La CRP syndrome inflammatoire surveillance la gazomtrie degr d'hypoxie

DIAGNOSTIC DIMAGERIE Les examens imagerie ont pour but : Affirmer ou confirmer le diagnostic pancratite avec lipasmie normale Prciser la gravit et contribuer valuer le pronostic ; Rechercher une cause Surveiller l'volution et dpister les complications Guider les gestes thrapeutiques ventuels

DIAGNOSTIC DIMAGERIE abdomen sans prparation (ASP): pneumopritoine, niveaux hydro-ariques

La Radiographie pulmonaire un panchement pleural. Le plus souvent gauche, rarement bilatrale ; Une surlvation des coupoles diaphragmatiques Atlectasies sous segmentaires avec aspect feuillet des bases Opacits pulmonaires

DIAGNOSTIC DIMAGERIE L'chotomographie Abdominale: - - - - - - Gn par les gaz lis l'ilus rflexe ou par l'obsit Exclure un autre diagnostic : cholcystite aigu, abcs hpatique

Evaluer la vsicule et les voies biliaires la recherche d'une lithiase. Dceler une tumfaction pancratique globale ou segmentaire. Rechercher : Un phlegmon pancratique ou pri-pancratique: masse mixte solide et liquide hmorragies et tissus ncrotiques. Une collection liquidienne

DIAGNOSTIC DIMAGERIE LA TOMODENSITOMETRIE: triple intrts diagnostique : Analyse du pancras et des espaces pri-pancratique Evaluation de l'extension des fuses ncrotiques migratrices, pritonales et rtro pritonales, pelviennes, mdiastinales et viscrales. Dpister une lithiase de la voie biliaire principale et notamment un calcul enclav au niveau de la papille ; Rechercher des signes orientant vers une tiologie alcoolique. statose, cirrhose, hypertension portale, calcifications pancratiques volution d'une pancratite chronique.

Valeur pronostique : en combinant la stadification scanographique au score biologique. Surveillance volutive la recherche de complications

CLASSIFICATION DE BALTHAZAR : classer lapancratite en fonction de la prsence ou non de coule de ncrose

Grade A : pancras normal. 0 point Grade B : hypertrophie diffuse ou localise du pancras et ou irrgularits des contours. 1 point Grade C : obscurcissement de la graisse pri-pancratique, hypertrophie et htrognit du pancras. PAO 2 points Garde D : Phlegmon ou collection pri-pancratique unique. 3 points Grade E : Phlegmon ou collections multiples et la prsence de gaz intra ou pripancratique 4 points PANH

Pas de ncrose (A,B,C) 0 point Ncrose < 30% 2 point Ncrose 30-50% 4 point Ncrose > 50% 6 point Index de svrit morbidit mortalit < 3 points 8% 3% 46 35% 6% 7 10 92% 17%

COMPLICATIONS: surtt PANH ++++ Infection des coules de ncrose Redoutable mortalit leve

Les hmorragies digestives ulcre de stress l'rosion d'un organe creux troubles de la crase sanguine

Le choc sueurs froides, facis altr pleur, pouls faible et rapide, baisse de la tension artrielle extrmits froides, livides, cyanotiques.

COMPLICATIONS Les pseudokystes 5 15% complications propres Les troubles de l'tat de conscience Patient adynamique, voir comateux au contraire, agit, inquiet, dlirant, confus, victime d'hallucinations

Ascite pancratique L'atteinte respiratoire L'hypoxmie prcoce, avec polypne modre, superficielle syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte panchement pleural retrouv dans 20%

COMPLICATIONS Les manifestations cardio-vasculaires et hmatologiques insuffisance cardiaque aigu troubles du rythme coagulation intravasculaire dissmine (CIVD)

L'anurie ou l'oligurie par insuffisance rnale Les signes cutans Les cytostato-ncroses sous cutanes coloration bleute de lombilic (Syndrome de Cullen) dcoloration cutane priombilicale associ une infiltration hmorragique des flancs (Syndrome de Grey Turner) ruptions morbiliformes red drop qui sont des ruptions rythmateuses diffuses sur le tronc et les membres

ETIOLOGIES PA aigue biliaire 50% ; chez nous > 80% PA aigue alcoolique 25 35% ; chez nous < 5% Pancratite non A non B

ETIOLOGIESTableau rcapitulatif des principales causes de la PAlithiase biliaire Alcoolique 80%