Appendicite Aigue

EPH Rahmouni DjillaliService de Chirurgie GénéraleDR Achab ML – 2011-

Introduction

Fréquence quasi quotidienne1er diagnostic face à une douleur abdominale20 % des consultations urgentes en pédiatrie

Diagnostic surtout clinique Apport récent de l’échographie

• Nombreux pièges diagnostiquesPolymorphisme extrême

+ absence de // anatomo-clinique= Abstention coupable Vs Chirurgie inutile

• Un seul traitement : Appendicectomie non différéeChirurgie traditionnelle Vs Vidéochirurgie

Définition

Inflammation aigue ,non spécifique de l’appendice caecal et dont l’évolution spontanée peut se compliquer de péritonite.

Intérêt

UMC Embryologique et Anatomique:

Topographie multiples Pb DGC Chirurgie Rapport Anatomiques: Symptomatologie & Evolution

Physiopathologique et Ana-Path DGC: Clinique (+++) Morphologie: Echo + TDM Pronostic: Spontanée CPC Ss TRT Favorable Thérapeutique: Chirurgical Coelio

Objectifs

Contributifs: Embryologie & Anatomie

Situation Variation Anatomiques Vascularisation

Principaux Reconnaitre un Sd appendiculaire Connaitre la Physiopathologie de l’Appendicite A Enumérer les Ex complémentaires pertinents Savoir différentier un Sd douloureux de la FID d’une

Appendicite Aigue Enumérer les moyen thérapeutiques adaptés MEP une stratégie

Bases Embryologiques -I-

Apparition vers la 11e - 12e semaine SA Évolution = celle de l’anse intestinale primitive +++ 3 rotations anti-horaires de 90° chacune +

accolements postérieurs La position du cæcum = Résultat de la rotation du

bourgeon cæcal : HCD Gche Dt FID. La migration peut s’arrêter prématurément ou

se poursuivre dans le pelvis

Bases Embryologiques -II-

Bases Embryologiques -III-

Excès de descentePosition pelvienne

Arrêt après la 2e rotationPosition sous hépatique

Absence de descentePosition Haute

Position normaleen FID

Arrêt aprèsla 1ere rotationMésentèrecommun completPosition a G

Bases Anatomiques

Appendice: Diverticule creux appendu à la surface médiane du cæcum. Taille variable Vascularisation « terminale »: A. Appendiculaire (A.ICCA)

Situation et Rapports: Variable = « Situation Normale »???

Peut être: Rétro-caecale (dans 65 % des cas) ; Pelvienne (dans 31 % des cas) ; Sous hepatique (en arrière du caecum) ; Méso-cœliaque : vers la grande cavité péritonéale.

« Localisation de Référence » le point cutané de Mac Burney Jonction1/3Externe -1/3 Moyen ( Ombilic – EIAS)

Rôle: Organe lymphoïde « 2007 » William Parker, Centre médical de l’université Duke (Durham, Caroline du

Nord, États-Unis) « réserve protégée pour bactéries amies »

Anatomie-Pathologique Formation arrondie creusée d’une lumière centrale.

- une muqueuse avec épithélium cylindrique de surface et glandes de Lieberkühn,

- une sous-muqueuse avec nombreux follicules lymphoïdes,

- une musculeuse, une sous-séreuse, un tissu adipeux - une séreuse.Inflammation aiguë localisée.

Fibrine et PNDans la lumière: Perte de substance -- la sous-muqueuse ou plus-- Infiltration de PN +/- importante en profondeur. Diffusion a toute la paroi

Dissociée par des PN +/- altérés. (aspect tumoral ---- µabcès pariétaux)Atteinte de la séreuse: Congestion, œdème et Hémorragie dans le tissu adipeux péri-appendiculaireExsudats fibrino-leucocytaires à sa surface = Péritonite).

PhysiopathologiePRIMUM MOVENS = OBSTRUCTION MÉCANIQUE

APPENDICITE AIGUË= Obstruction Aiguede L’APPENDICE ILÉO-CÆCAL

1 - Obstruction pariétalePlaques lymphoïdes de Peyer2 - Obstruction extrinsèquePlicatures / Brides péritonéales3 - Obstruction intrinsèqueStercolithe / Parasites /CE

Stase d’amont

Distension

Hyperpression

Douleur

Pullulation µbienne

Soufrance parietaleLymphatique

VeineuseArterielle

Perfusion & Immunité Pariétale

Diffusion Infection Ischémie/Nécrose

PlastronAbcès

Péritonite

DGC Clinique -I-

CRISE APPENDICULAIRE TYPIQUEAA non compliquée

Appendice en FID (90 % des cas) SIGNES FONCTIONNELS

Début brutal / Évolution rapide• Douleur abdominale spontanéePéri ombilicale ou épigastrique puis FID

La composante péri ombilicale ou épigastrique PEUT MANQUER Nausées > vomissements Ralentissement du transit / Constipation

SIGNES GÉNÉRAUX• Fébricule autour de 38°• ”Patraquerie“ Malaise général

DGC Clinique -II-

Douceur / Patience / Mains réchauffées -- Examen complet

1 - Examen de l’abdomenDouleur provoquée en FID au point de Mc Burney

Pression directe ou décompression ± Défense antalgiqueValeur sémiologique du TR ?

Intérêt classique : Exploration du CDS de Douglas :Douleur / Bombement

Souvent douloureux chez l’enfant par distension anale

2 - Le reste de l’examen est normal

AA = Douleur FID spontanée et provoquée ± Rien !

Biologie

Diagnostic avant tout clinique … mais intérêt d’un bilan Paracliniques simple

1 - NFS Hyperleucocytose > 10 000 Polynucléaires neutrophiles dans 75 %

2 - Bandelette urinaire Négative

3 – CRP: Peut être normale (car cinétique lente) inutile voir dangereuse car faussement

rassurante (Amalesh Int J Surg 2004, Johannson Acta Radiol 2007)

Élevée dans les formes graves mais intérêt clinique ? (Sack BMC Surg 2006)

Peu contributive

4 – ProCalcitonine +fiable car meilleure cinétique

Résultats non obligatoires ou non spécifiques

Morphologie -I-

1 – ASP = « Normal le plus souvent »Inconstant … mais spécifique

Stercolithe appendiculaire radio opaque

Fréquents … mais non spécifiquesiléus du carrefour « Anse sentinelle »NHA en regard de la FIDAttitude scoliotique antalgique

Faible rendement de l’ ASP !On peut s’en passer si Écho

Morphologie -II-

2 - Écho Examen difficile … mais fondamentalDiamètre > 6 mmRigide/douloureux/incompressibleParoi épaisse > 3 mm / déstratifiéeMéso épaissi ± Fausses membranesDoppler couleur Hyperhémie

Plastron / Abcès appendiculaire, Epanchement DGC Différentiel (+++)

Morphologie -III-

3- TDM Seul examen fiable pour les cas difficiles ou les terrains

à risque Prendre en compte l’irradiation induite Littérature à analyser avec esprit critique car séries

monocentriques d’experts, techniques parfois sophistiquées et chronophages.

Surveillance clinique vs TDM: A intégrer dans une stratégie de réduction des coûts de prise en charge TDM normal pas d’hospitalisation

Morphologie -IV-

structure tubulaire à paroi épaissie et rehaussée, à lumière distendue par du liquide ou collabée,

  Infiltration de la graisse péri-appendiculaire (densités hydriques linéaires

ou punctiformes) + épaississement du fascia de Toldt,  Stercolithe appendiculaire, unique ou multiple(appendicites compliquées)  Phlegmon appendiculaire (masse de densité tissulaire, à contours

irréguliers),  Abcès collecté (contenu liquide, bulles d'air ou un niveau hydro - aérique ,

circonscrit par une paroi rehaussée); peuvent être multiples et se développer à distance.

Formes Cliniques

F. Topographiques Pb DGC ≠

Retro-coeccale Dlr Lombaire, Psoitis, DGC ≠ : Pathologie urinaire

Mesocoeliaque Occlusion aigue fébrile Sous hépatique DGC ≠ : Cholécystite Aigue Pelvien SF: Urinaire + Rectaux. DGC ≠:

Affection Gyn - Obs. F. Graves d’emblée

Gravité Générale Mortalité +++

Gravité Locale (PAG/PAL) Morbidité +++ F. selon Terrain

Enfant – Femme enceinte – Sujet Agé -

Tares: Immunodéprimé ,Risque Endocardite, Ss médicament spécifique

EvolutionsAppendicite Aigue

PÉRITONITE AIGUËLOCALISÉE

ABCÈS PÉRI APP

PÉRITONITE AIGUËGÉNERALISÉE

"FUSÉES" PÉRITONEALESSOUS-PHRÉNIQUES / DOUGLAS

SEPTICÉMIEMÉTASTASES

FLORE ANAÉROBIE > AEROBIE

PERMÉATION > PERFORATION

COMPLICATIONS SEPTIQUES PÉRITONEALES

PÉRITOINE PÉRI-APPENDICULAIRE EXTENSION GRANDE CAVITÉ PÉRITONEALE

PLASTRON

PAG 3 Tps

PAG 2Tps

Traitement -I-

Il est chirurgicaleQui: Toute Appendicite et « non » Sd douloureux de la FID Grands séries d’Appendicectomie « Blanche » Evolutivité ++++ (Surveillance)Quand:

A chaud: AA non compliquée PAG PAL /Abcès

Différée: Plastron Terrain particulier Préparation a l’acte ou

a l’AG

Traitement -II-

Comment: ABORD : Coelio >> Laparotomie Meilleur exposition

Avantage pariétale : Morbidité pariétale Elargissement

Exploration: DGC Réinsertion Sociale

GESTE DE BASE = L’APPENDICECTOMIE Exérèse de l’appendice après ligature du méso et de la base appendiculaire ±

enfouissement

LES GESTES ASSOCIÉS = fonction des données opératoires Lavage de la cavité péritonéale ± drainage Problème du diverticule de Meckel : Recherche ? Exérèse ?

Traitement -III-

Les Antibiotiques:

En mode thérapeutique: - Refroidissement/ iatrogénie opératoire

potentielle liés au stade Ana Path - Patients nécessitants une préparation particulière

liée aux terrain (Tares --- Médicament)

Tendance actuelle : Antibiothérapie exclusive dans certaines forme ???

Réduire les « Appendicectomies blanches »?Inconvénient: Récidive +++ Risque: Morbidité/Incidences Médico-légales

Conclusion

AA= Urgence Abdominale Chirurgicale la plus fréquentePolymorphisme clinique & Absence de parallélisme anatomo-clinique Absence de corrélation Anatomo-Clinique

� L’échographie spécialisée est le prolongement logique de l’examen

clinique Le diagnostic d’AA doit conduire à une appendicectomie non différée Le doute diagnostique doit conduire à la mise en observation en milieu �

chirurgical +/- Exploration � L’appendicectomie est un geste faussement banal dont il ne faut

pas libéraliser les indication

« Penser à l’AA même dans ses aspects les plus trompeurs »

�