6 OPIACEOS

8/17/2019 6 OPIACEOS

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Skarlett Xiomara Guevara Hernández


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Analgésicos opioides

Los analgésicos opioides constituyen ungrupo de fármacos que se caracterizan porposeer afinidad selectiva por los

receptores opioides y causan analgesia deelevada intensidad sobre el sistemanervioso central.


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Definición de Términos

OPIÁCEOS: alcaloides derivados del opio

OPIOIDES: alcaloides naturales y sintéticos

ENDORFINAS: OPIODES ENDÓGENOS PARECIDOS A LA MORFINAβ Endorfinas


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Sistema opioide endógeno

Está compuesto por péptidos opioidesendógenos y receptores opioides

La principal función de este sistema es: Modulación inhibitoria de la sensación

nociceptiva


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Sistema opioide endógeno

Inicialmente se identificaron tres familias de POEgenéticamente independientes: encefalinas,endorfinas y dinorfinas.

Incluyen unos 20 péptidos con actividad opioide,originados a partir de moléculas precursorasinactivas (propio-melanocortina, pro-encefalina ypro-dinorfina).

Las similitudes en la organización de sus genessugieren un antecesor común.


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Sistema opioide también presente en: Sistema inmune

Células cromafines

Tejido reproductivo


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RECEPTORES OPIOIDES

La afinidad varía con el pH y latemperatura.

μ Κ δ

(mu) (kappa) (delta)


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Estructura química de los

analgésicos opioides Opioide se refiere ampliamente a todos los

compuestos relacionados con el opio.

La palabra opio se deriva de opos, la palabragriega para jugo; la droga se derivaba del jugode la amapola de opio, Papaversomniferum.

Los opiáceos comprenden los productosnaturales morfina, codeína, tebaína y muchoscongéneres semisintéticos derivados de ellos.


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analgésicos opioides

El termino endorfina se utiliza comosinónimo de péptidos opioidesendógenos, pero también se refiere a un

opioide endógeno especifico, la β-endorfina.


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analgésicos opioides Inicialmente se reconocieron 3 tipos de

receptores: μ: activados por morfina ocasionando analgesia

supraespinal, depresión respiratoria, bradicardia, miosis,dependencia física, disminución de motilidad intestinal,euforia, sedación e hipotermia (efectos agonistas típicos)

: activado por la ketaciclazocina; media la analgesiaespinal, sedación, miosis y depresión de reflejos flexores


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analgésicos opioides

σ: activado por N-alilnormetazocina; media la disforia ,alucinaciones, midriasis, taquicardia y la activaciónrespiratoria.○ Este último tipo de receptor ha dejado de ser considerado un

receptor opioide debido a la relación que guarda conalucinógenos como la fenciclidina y la ketamina, los cuales sehallan vinculados con el glutamato.


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Estructura química de los analgésicos

opioides

Los efectos antinociceptivos de losopioides están mediados por la unión aproteínas específicas de membrana

(RO), localizadas a nivel supraespinal,espinal y periférico.


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Caracterización molecular de los

receptores opioides

Los receptores opioides se diferencianentre sí por su configuración,distribución anatómica y afinidad a los

opioides.

Todos ellos producen antinocicepción alser activados por agonistas opioides,

aunque parece que pueden modulardistintos tipos de dolor.


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La mayoría de RO actúan a través de la proteína G demembrana, inhibiendo la adenilato ciclasa.

Esto produce una disminución en los niveles intracelularesde segundos mensajeros (AMPc) y altera la fosforilación deproteinas intracelulares y como consecuencia se producenrespuestas celulares a corto plazo (modificando lapermeabilidad de los canales iónicos de membrana, sobretodo para K+ y Ca++, disminuyendo la excitabilidadneuronal); y a nivel del núcleo se producen cambios en laexpresión de genes (aumentando o disminuyendo).

Estas modificaciones en la expresión de genes puedencontribuir a explicar los fenómenos de tolerancia ydependencia, que ocurren tanto con opioides como otrassustancias de abuso.

Afinidad del opioide por el receptor


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Receptores opioides periféricos

La distribución de los RO en el tejidonervioso muestra que estos se sitúan enlas capas más superficiales de asta

posterior de la médula espinal y a nivelcerebral, siendo su concentración mayora nivel de la estructuras límbicas,núcleos del tálamo y áreas de control de

funciones viscerales.


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Actividad intrínseca

Es el efecto desencadenado por launión de un agonista con su receptor.


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Agonistas

Un agonista se define como unamolécula que tiene afinidad por elreceptor y que tiene actividad intrínseca.


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Antagonista

Es una molécula que tiene afinidad porel receptor, pero no muestra actividadintrínseca.

Un antagonista bloquea el efecto de unagonista ocupando el receptor e

impidiéndole su unión con el agonista


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Farmacología clínica de los opioides

Los POE y los fármacos opioides producen analgesia al unirse alos mismos receptores; sin embargo esta unión es diferente enfunción de si se trata de opioides alcaloides (morfina), no alcaloides(fentanilo) o péptidos (POE y análogos)

En la clínica habitualmente se utilizan los analgésicos opioides, loscuales se pueden clasificar utilizando diferentes criterios:

origen: naturales, sintéticos, semisintéticos estructura química: fenantrenos, fenilpiperidinas, benzomorfanos,

morfinanos; intensidad de dolor que pueden suprimir : débiles, potentes; tipo de interacción con el receptor afinidad por los receptores (μ, y δ)

eficacia (agonistas, antagonistas, agonistas parciales, agonistas-antagonistas) duración de acción: corta, ultracorta, retardada.


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Clasificación de los opioides con base

en su relación con los receptores

Se clasifican como: Agonistas puros

Agonistas parciales

Agonistas – antagonistas Antagonistas


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Clasificación de los opioides con base

en su relación con los receptores

Agonistas puros Desencadenan una respuesta biológicamáxima

Agonistas parciales No desencadenan una respuesta biológicamáxima.

Agonistas - antagonistas Simultáneamente, activan un receptor ybloquean otro. Generalmente activan elreceptor kappa y bloquean al receptor mu.

Opioides atípicos Actúan sobre receptores opioides y sobre el

sistema monoaminérgico. Antagonistas Se unen al receptor opioide, pero no

producen alguna respuesta o bloquean larespuesta de un opioide.


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Farmacología clínica de los receptores

opioides

La afinidad de los opioides por los receptores es relativa, detal forma que un opioide puede desplazar a otro del receptoral que se ha unido.

Los agonistas-antagonistas y los agonistas parcialesmuestran un “efecto techo” para la analgesia que limita su

uso; sin embargo producen menos depresión respiratoria ydependencia.

Los agonistas-antagonistas pueden provocar un síndromede abstinencia cuando se administran a pacientes que hanrecibido agonistas puros.


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Escalera analgésica de la OMS


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La analgesia de los opioides es dosis-dependiente y la respuesta alos agonistas no tiene efecto techo, la aparición de efectosindeseables es el factor que limita el incremento de la dosis.

Los analgésicos opioides poseen un índice terapéuticorelativamente pequeño por lo que para obtener un ligeroincremento en la analgesia se puede producir con cierta facilidad laaparición de depresión respiratoria.

La administración simultanea de otros depresores del SNC

favorece la aparición de sedación, depresión respiratoria,hipotensión y constipación.

Farmacología clínica de los receptores

opioides


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Titulación

Es el ajuste gradual de la dosis delanalgésico, y es la mejor herramientapara prevenir la aparición de la mayoría

de los efectos adversos.

La titulación debe basarse en la

necesidad individual


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Farmacocinética

Absorción: Oral (la morfina esta limitada por el amplio efecto del 1er

paso en cambio la codeína* se absorbemuy bien),rectal, IM, IV Distribución: Atraviesan BHE y BP

Se localizan en altas concentracionesen Hígado, Cerebro, Riñón,Pulmón, músculo*, t. graso*.


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Farmacocinética

Metabolismo: Hepático(glucoronidación)

Morfina M3G-Neuroexcitador*->Convulsiones10%M6G-Analgésico po ten te*

Ésteres (Heroína)->se hidrolizan a->morfina

Codeína--------------------------------------------

Un metabolito desmetilado de la Meperidina (Normeperidina->Convulsiones)

Exc reción: Renal

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Inductores e inhibidores de

metabolismo hepático de opioides

Inductores Inhibidores

Antirretrovirales Eritromicina

Carbamazepina Ketoconzol / Fluconazol

Fenitoína Fluoxetina

Rifampicina Ranitidina

Hypericum (Hierba se San Juan) Quinidina

Ajo/ melatonina/ jugo de toronja


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Farmacodinamia

Mecanismo de acción Provocan analgesia al unirse a receptores

específicos acoplados a proteínas G,ubicados principalmente en regiones de

SNC (Cerebro, Tálamo, Sistema Límbico ymédula espinal) implicadas en latransmisión y modulación del dolor.

Tipos de receptores*

m

Analgesia supraespinal (Endorfinas>encefalinas>dinorfinas)

Analgesia espinal, miosis y sedación(Dinorfinas)

Euforia(Encefalinas) pueden causar Disforia


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Mecanismo de Acción

Los receptores se localizan tanto en lasneuronas transmisoras de dolor de la médulaespinal como en las aferentes primarias queconducen el mensaje de dolor hacia ellas.

Acciones celulares Cerrar un canal de Ca++ dependiente de voltaje y

por lo tanto reducir la liberación deneurotransmisores en la terminación presináptica.

Hiperpolarizar e inhibir así las neuronaspostsinápticas al abrir los canales de K+.


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Efectos Farmacológicos

Efectos en

SNC

Efectos

Periféricos


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Efectos Farmacológicos en SNC

- Analgesia

- Euforia

- Sedación y somnolencia- Depresión Respiratoria

- Supresión de la tos

- Miosis (TOXICIDAD)- Efectos en la temperatura


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Efectos Farmacológicos en SNC

- Analgesia

- Euforia

- Sedación y somnolencia- Depresión Respiratoria

- Supresión de la tos

- Miosis (TOXICIDAD)- Efectos en la temperatura


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Efectos Farmacológicos Periféricos

• Sistema Cardiovascular

- Hipotensión ortostática, bradicardia

•

Tracto Gastrointestinal

- Estreñimiento, disminución de la motilidad.

• Vías iliares

- Contracción del músculo biliar, espasmo (Cólico biliar)- Aumento de concentraciones plasmáticas de amilasa y

lipasa.


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Efectos Farmacológicos

periféricos• Vías renales- Deprimen función renal

- Antidiurético

- Aumento de tono del esfínter

- Aumento de tono en los uréteres y vejiga.• Útero

- Prolonga el trabajo de parto, por reducir el tono uterino

• Neuroendocrinos

- Inhibe factor liberador de GnRH y CRH por lo tanto disminuyen

niveles de LH, FSH, ACTH.- Aumenta Hormona del crecimiento, prolactina y somatotropina

• Piel

- Rubor y calentamiento de piel por liberación de Histamina


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Efectos Adversos

• Son producto de la extensión de acción farmacológica

- Inquietud conductual (Disforia)

- Temblores

- Depresión Respiratoria

- Rigidez de tronco- Náusea y vómito

- Aumento de presión intracraneana

- Hipotensión postural

-Estreñimiento

- Retención urinaria

- Prurito

- Urticaria Por administraciónparenteral y raquídea


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Efectos Adversos

• Tolerancia

- Comienza con la primera dosis del opioide.

- Se manifiesta clínicamente hasta después de

2 o 3 semanas de administración frecuente adosis terapeútica.

- Tolerancia Cruzada

-Rotación de opioide

en tratamientos crónicospara dolor de enfermedades terminales.


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Efectos Adversos

• Tolerancia

Grados De Tolerancia

Alto Medio Bajo

AnalgesiaEuforiaDisforia

PerturbaciónSedación

DepresiónRespiratoria Antidiuresis

Náuseas y VómitoSupresión de la tos

Bradicardia MiosisEstreñimientoConvulsiones


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Manejo de estreñimiento

producido por opioidesMedidas básicas

Nutrición rica en fibra/ suplementos de fibra

Abundante suministro de líquidos

Evitar sedimentarismo, estimular la actividad física suficiente

Terapia farmacológica

Picosultato de sodio 10 – 20 gotas

Macrogol 1 – 3 x un frascoLactulosa 3 x 1 (15 – 30 ml)

Sorbitol


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Manejo de naúsea y vómitos

La administración de antieméticos, bien sea en forma profiláctica oterapéutica, debe hacerse con intervalos regulares

Usar dosis terapéuticas plenas: es frecuente la sub - dosificación

Si es necesario, se pueden combinar antieméticos con diferentesmecanismos de acción

Hacer la elección del medicamento de acuerdo con la causa de la náusea y

el vómito


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Efectos Adversos

• Dependencia

Dependencia

Física

Dependencia

Psicológica


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Efectos Adversos

• Dependencia Física

• Siempre acompaña a la tolerancia

- La falta de administración delmedicamento origina un síndrome deabstinencia.

- Síndrome de supresión precipitada*Causado por antagonistas (naloxona, naltrexona)

*Administración de agonistas parciales (pentazocina) enpacientes que reciben agonistas puros


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Síndrome de Abstinencia

• Signos y síntomas- Rinorrea- Lagrimeo- Movimientos de masticación

- Escalofríos- Piloerección- Hiperventilación- Hipertermia- Midriasis- Mialgias- Vómito- Diarrea- Ansiedad

La intensidad de este cuadro

depende de la dependencia

física desarrollada a los

opioides

*Metadona*


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Efectos Adversos

• Dependencia psicológica

- La euforia, la indiferencia a los estímulos

y la sedación causada por estosanalgésicos favorecen su uso compulsivo.

- La dependencia psicológica se refuerza

por el desarrollo de dependencia física


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Indicaciones Terapéuticas

• Dolor intenso- Morfina, oxicodona, fentanil

• Edema agudo pulmonar• Morfina

• Tos- Dextrometorfano y codeína

• Diarrea- Difenoxilato (difenoxina), loperamida

• Temblor- Meperidina

• Aplicaciones en la anestesia- Fentanil, morfina


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Contraindicaciones

• Pacientes con lesiones encefálicas

• Embarazo

• Función Pulmonar alterada

- EPOC

- ASMA

• Función hepática o renal alterada

•Enfermedad endocrina

• Íleo paralítico


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Contraindicaciones

• Pacientes con lesiones encefálicas

• Embarazo

• Función Pulmonar alterada

- EPOC

- ASMA

• Función hepática o renal alterada

•Enfermedad endocrina

• Íleo paralítico


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Morfina

Clase: Alcaloide fenantreno Farmacología:

Ejerce sus acciones:○ SNC○ Musculatura lisa.

En función a la dosis produce:○ Analgesia○ Somnolencia○ Euforia

○ Depresión respiratoria○ Interferencia a la respuesta al estrés de las glándulas suprarrenales(altas dosis)

○ ↓ de las resistencias periféricas venosas y arteriales, sin o con muypoco efecto sobre el índice cardiaco.

Espasmo de las vías biliares aumentando de esta forma lapresión intracanalicular de vías biliares.

http://ilo.wikipedia.org/wiki/File:Morfine.png


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Morfina

Se presenta depresión respiratoria máxima en plazo de 5 a 10 minde su administración IV, o de 30 a 90 min después de suadministración IM o SC. de la capacidad de reacción de los centros respiratorios del tallo

encefálico al CO2. Los opiodes deprimen también los centros pontinos y bulbares que

participan en la ritmicidad respiratoria.

el flujo sanguíneo cerebral metabolismo cerebral PIC

Provoca náusea y vómito por efecto directo (SNC) Libera histamina y puede causar prurito después de su

administración oral o sistémica.



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Morfina

Dosis:

Analgesia:○ IV, 2.5-15 mg (en niños, 0.05-0.2 mg/kg, 15 mg como dosis máxima)○ IM/SC, 2.5-20 mg (en niños, 0.05-0.20 mg/kg, 15 mg como dosismáxima)○ VO, 10-30 mg cada 4 horas.

Como inductor anestésico:○ IV 1 mg/kg○ Epidural: bolo de 2-5 mg (40-100 mcg/kg) diluído en 10 ml de

solución salina o anestésico local○ Infusión, 0.1-1 mcg/h (2-20 mcg/kg/h)○ Espinal, 0.1-1 mg (4-20 mcg/kg)



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Morfina

Eliminación: 90% renal; en forma conjugada; como morfina-3-glucurónido.

○ El 90 % de la dosis aparece en la orina durante las 24 hrs. y la mayorparte lo hace en las primeras 6 horas.

Metabolismo hepático: citocromo P450 2D6 Principales metabolitos

○ 3-glucurónido○ 6-glucurónido○ 3,6-glucurónido.

Si se administran dosis muy altas de morfina, el 3-glucurónido

antagoniza los efectos de la morfina produciendo hiperalgesia ymioclono. Se elimina una pequeña cantidad en el estómago y la bilis, la

cual aparece en las heces. Se encuentran trazas en el sudor yen la leche.


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Morfina

Efectos secundarios: Hipotensión e hipertensión arterial sistémica Bradicardia Arritmias Rigidez torácica (torax leñoso) Broncoespasmo, laringoespasmo Visión borrosa Síncope Euforia, disforia Retención urinaria, efecto antidiurético, espasmo ureteral Espasmo de vías biliares Constipación, anorexia, náusea, vómito, y retraso del

vaciamiento gástrico Miosis, rigidez torácica, prurito y urticaria.


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Fentanil

Clase: Fenilpiperidinas Farmacología:

Potente opiode agonista. Primordialmente agonista μ

75-125 veces más potente que la morfina Liposoluble Se une en un 84% a las proteínas plasmáticas No libera histamina

La depresión respiratoria es dosis dependientey dura más que el efecto analgésico.


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Fentanil

↓ flujo sanguíneo cerebral presión intraocular, miosis

bradicardia vagal, depresión respiratoria ↑

resistencias del árbol traqueobronquial, secreción de la hormona antidiurética, retención urinaria,

presión intrabiliar, espasmo del músculo liso biliar náusea, vómito, disminución de la peristalsis,disminución del vaciamiento gástrico,

rigidez muscular torácica.


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Fentanil


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Fentanil

Interacción y toxicidad:

Depresión respiratoria y cardiovascular

Se potencia con:○ hipnótico-sedantes, narcóticos, anestésicos volátiles, N2O

↑

○ anfetaminas, inhbidores de la MAO, fenotiazinas,antidepresivos tricíclicos

La analgesia aumenta y prolonga su duracióncon los alfa-2 agonistas (epinefrina, clonidina).


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Fentanil

Farmacocinética: Latencia: IV, en 30 seg; IM,


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Nalbufina

Clase: opioides semisintéticos Farmacología:

μ antagonista y agonista agonista tan potente como la morfina como antagonista tiene la cuarta parte de la potencia de

nalorfina analgesia profunda miosis sedación

limitada depresión respiratoria ↑ PIC reacciones de supresión náusea vómito

espasmo del esfínter de Oddi, cólico biliar.


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Nalbufina

Dosis: Sedación/analgesia: IV/IM/SC, 5-10 mg (0.1-0.3 mg/kg). Inducción: IV, 0.3-3 mg/kg. Analgesia intravenosa controlada por el paciente: bolo de

1 a 5 mg (0.02-0.1 mg/kg); Infusión, 1-8 mg/hr (0.02-0.15 mg/kg/h).

Eliminación: alrededor de un 7% de nalbufina seexcreta por orina sin modificar junto con dos

productos metabólicos. También en materia fecal.Se metaboliza en el hígado.


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Nalbufina

Farmacocinética: Latencia: IV, 2-3 min, e IM/SC


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Nalbufina

Interacción y toxicidad: Potencia el efecto depresor de otros opiodes e

hipnóticos, anestésicos volátiles y fenotiazinas. Puede precipitar síndrome de abstinencia en

pacientes narcodependientes.

Puede producir prurito, broncoespasmo,

hipotensión e hipertensión arterial.

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Naloxone.png


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Naloxona

Clase: Sintético (n-alil derivado deoximorfona)

Farmacología: antagonista puro de receptores μ, δ y 10 a 20 veces más activo que la nalorfina revierte: efecto depresor de los morfínicos espasmo de vías biliares por opiodes tratamiento para la sobredosificación de

clonidina, codeína, dextrometorfán, difenoxilatoy propoxifeno

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Naloxone.png


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Naloxona

Dosis: Como tratamiento y profilaxis de los efectos

secundarios de los opiáceos:

○ IV/IM/SC, 0.1-0.8 mg; en infusión, 50-250mcg/hr (1-5 mcg/kg/hr); la rapidez de infusióndebe ser menor de 125 ml/hr si 1-2 ámpulasde naloxona (ámpula = 0.4 mg/1 ml) sediluyen en 1000 ml de la solución intravenosaactual del paciente.


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Naloxona

Eliminación: Metabolismo hepático (95%)

○ Por conjugación con ácido glucurónico; se

producen otros metabolitos en cantidadesmuy pequeñas.


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Naloxona

Farmacocinética: Latencia: IV, 1-2 min; IM/SC, 2-5 min. Efecto máximo: IV/IM/SC, 5-15 min.

Duración: IV/IM/SC, 1-4 hr.

Interacción y Toxicidad: reversión de la analgesia producida por opiáceos ↑ la actividad del SNS

○ taquicardia, hipertensión arterial, edema pulmonar y arritmiascardiacas

produce náusea y vómito relacionados con la rapidez deadminIstración y la dosis.


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Referencias bibliográficas

Katzung. Farmacología básica y clínica.11ava. Edición. Mc Graw Hill. Pags. 531 -549.

Angst MS, Clark JD: Opioid – inducedhyperalgesia. Anesthesiology, 2006: 104-570

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