58098857 VARICES Esofagus
Transcript of 58098857 VARICES Esofagus
REFERAT
VARICES OESOPHAGUS
PEMBIMBING :
DR.dr. SUYANTO SIDIK,SpPD-KGEH
PENYUSUN :
RISMA W. LUBIS
030.92.148
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MINTOHARDJO
PERIODE 8 0KTOBER – 22 DESEMBER 2007
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan rahmat yang dilimpahkan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan referat ini.
Penyusunan referat ini yang berjudul “ VARICES OESOPHAGUS” dimaksudkan untuk memenuhi sebagian dari tugas-tugas yang diberikan dalam menjalankan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo Jakarta.
Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada DR.dr. Suyanto Sidik,SpPD-KGEH sebagai pembimbing yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran serta memberi petunjuk kepada penulis dalam menyusun referat ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan referat ini masih terdapat banyak kekurangan, sehingga penulis sangat mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas segala budi baik yang telah diberikan kepada penulis.
Jakarta, November 2007
Penulis
2
BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yang
bermanifestasi sebagai hematemesis dan melena akibat
varises esofagus dapat ditemukan dalam praktek sehari-
hari dan merupakan salah satu keadaan darurat dalam
bidang gastroenterologi.
Dalam kepustakaan Barat dilaporkan angka
kematian yang cukup tinggi (8 – 10%) dalam kurun waktu
40 tahun terakhir, walaupun telah banyak dicapai
kemajuan baik dari segi diagnostik maupun terapeutik. Di
Amerika Serikat keadaan ini menyebabkan 10.000-20.000
kematian setiap tahunnya dengan angka kekerapan
sekitar 150 per 100.000 populasi. Di RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo ditemukan rata-rata 200-300 kasus
perdarahan SCBA setiap tahun dengan angka kematian
rata-rata 26% (pada tahun 1988) dimana sebagian besar
disebabkan oleh penyakit dasar sirosis hepatis dengan
berbagai komplikasinya.
Terdapat perbedaan populasi penyebab/sumber
perdarahan SCBA di negara-negara Barat dan di
Indonesia. Di negara-negara Barat ulkus peptikum
menduduki peringkat teratas (50-60%) dan varises
esofagus hanya sekitar 10%. Semantara di Indonesia
(khususnya di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo) varises
3
esofagus menduduki peringkat pertama penyebab
perdarahan SCBA.
Angka kematian pada perdarahan pertama akibat
pecahnya varises esofagus sekitar 30-50%, hampir 2/3-
nya meninggal dalam waktu satu tahun. Kematian
tersebut akibat perdarahan yang tidak dapat dihentikan
sehingga terjadi renjatan dan dapat pula akibat
perburukan fungsi hati dengan manifestasi koma hepatik.
Oleh karena itu, perlu dilakukan tindakan untuk mencegah
varises esofagus pecah. Tindakan tersebut terdiri dari tiga
tahap, yaitu pencegahan primer, agar tidak terjadi
perdarahan varises, pencegahan sekunder yaitu,
pencegahan agar tidak terjadi perdarahan ulang,
pencegahan tersier yaitu penghentian perdarahan aktif.
Usaha untuk mencari faktor resiko pecahnya
varises amat penting agar dapat melakukan upaya
pencegahan perdarahan dan pengobatan maksimal. Dan
mengingat bahwa angka kematian yang tinggi oleh karena
pecahnya varises ini maka diharapkan para dokter
mempunyai pengetahuan mengenai patofisologi,
manifestasi klinis dan penatalaksanaan perdarahan
saluran cerna bagian atas pada varises esofagus.
4
BAB II
PEMBAHASAN
ANATOMI ESOFAGUS
Esofagus dimulai dari tepi bawah kartilago
krikoidea setinggi servikal VI atau VII dan berakhir pada
muaranya di lambung (kardia) setinggi ± 25 cm, sedang
permulaan esofagus dari gigi seri ± 15 cm. Jadi jarak
antara kardia denagn gigi seri orang dewasa ± 40 cm.
Bila ditinjau secara anatomis, esofagus
mempunyai 3 tempat penyempitan :
1. Di tepi bawah kartilago krikoidea, yaitu pada
permulaan esofagus.
2. Di belakang bifurkatio trakhea. Pada tempat ini
esofagus terletak di antara trakhea, bronkhus dan
aorta.
3. Tepat diatas dan didalam hiatos esofagus.
Secara fisiologik, esofagus adalah salah satu
bagian dari traktus gastrointestinal yang aktif dan secara
anatomik merupakan bagian yang tergolong sederhana.
Fungsi esofagus terutama untuk penelanan yaitu akan
mendorong dan meneruskan makanan, karena :
5
a. Kontraksi dari otot-otot yang menyebabkan
gelombang-gelombang peristaltik, terutama terhadap
makanan padat.
b. Sebaliknya untuk makanan cair, maka fungsi
esofagus adalah meneruskan makanan cair tersebut,
karena gaya berat sendiri.
MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan SCBA sebagian besar disebabkan oleh pecahnya
varises esofagus, pecahnya varises gaster ( di kardia atau di fundus).
Perdarahan SCBA ini biasanya bervariasi dari hanya anemia dengan
perdarahan tersamar yang diketahui pada tes benzidin, klinis melena sampai
hematemesis melena masif.
Caption: Picture 1. Normal venous flow through the portal and systemic circulation.
Perdarahan SCBA karena pecahnya varises
esofagus menuntut penatalaksanaan yang cepat dan
tepat karena dapat mengancam jiwa serta dapat
memperburuk keadaan penyakit dan dapat mencetuskan
terjadinya ensefalopati hepatik. Belum jelas benar apa
penyebab pecahnya varises esofagus ini, namun diduga
tingginya tekanan portal dan ukuran dari varises
memegang peranan penting.
6
HIPERTENSI PORTAL
Merupakan definisi yang tegas sebagai kenaikan
tekanan dalam sistem vena porta di atas 7 mmHg. Tetapi
biasanya mengacu pada sindroma dengan karakteristik
pembentukan anastomosis porto-sistemik dan
splenomegali, anastomosis porto-sistemik yang secara
klinik penting ialah varises esofagus dan varises gaster.
Hipertensi portal merupakan suatu faktor dalam
pembentukan ascites dan mungkin berkaitan dengan
timbulnya gastritis erosif pada penderita dengan penyakit
hati kronik.
Hipertensi portal menyebabkan perdarahan yang
berasal dari varises (terbanyak adalah esofagus, sedikit
pada gaster atau duodenum) atau pada gastropati
hipertensi portal.
Beberapa penyakit yang menyebabkan hipertensi
portal adalah :
I. Kelainan-kelainan intrahepatik.
a. Virus hepatitis
b. Sirosis portal
c. Sirosis biliaris
d. Tumor primer dan metastatik
e. Parasit :
Leishmaniasis donovani (kala azar)
Schistosomiasis
Fassioliasis hepatika
7
Klonorkhiasis
f. Trombosis dari V. hepatika (penyakit
Chiari)
g. Amyloidosis hepatika
II. Kelainan-kelainan ekstrahepatik (Banti’s
Syndrom)
1. Intrahepatik
Stenosis dari V. porta
- Aplasia congénita
- Flebosklerosis
Kompresi pada vena
- Proses inflamasi
- Kista (mesenterik, pankreatik)
- Tumor (retroperitoneal,
intraperitoneal )
- Aneurisma arteri (aortik, splenik)
Trombosis dari vena
- Primer, spontan
- Traumatik
- Tromboflebitis
Fistula arteriovenosa
2. Suprahepatik
Dekompensasio kordis
Perikarditis konstriktiva
Penyebab-penyebab yang tidak diketahui
8
Pada penderita dengan hipertensi portal pre-
sinusoidal, fungsi hati biasanya baik yang merupakan hal
yang penting bila pembedahan “shunt” dipertimbangkan.
Penderita dengan hipertensi portal intrahepatik atau post
sinusoidal mungkin mengalami kegagalan hati bila varises
memecah.
Gambaran klinik :
Hipertensi portal mungkin ditemukan secara kebetulan
atau pada waktu mencarinya pada penderita sirosis,
mungkin terjadi lambat laun dengan dispepsia yang tidak
jelas dan atau anemia atau secara akut dengan
kehilangan darah melalui GI (terutama hematemesis)
akibat perdarahan varises esofagus.
Hal-hal penting dalam anamnesis ialah perdarahan
GI terdahulu atau ikterus, riwayat obat-obatan dan
alcohol, perdarahan, sepsis, trauma abdomen atau
pembedahan.
Tanda-tanda berupa dilatasi vena dinding
abdomen, splenomegali, ascites atau hemoroid.
Hepatomegali dan stigmata penyakit hati kronik harus
dicari. Pemeriksaan rektal dan pemeriksaan darah samar
dari tinja perlu dilakukan.
VARISES GASTER
Varises gaster sering terjadi pada bagian kardia
dan fundus, terdapat pada 20% pasien dengan hipertensi
portal dan sebagian besar penyebabnya non cirrhotic.
9
Mereka berkembang menempati seluruh atau per bagian
(sebelah kiri) dari hipertensi portal sebagai akibat dari
trombosis vena splenika.
Walaupun varises gaster angka kejadiannya lebih
kecil daripada varises esofagus, pecahnya varises gaster
lebih sulit ditangani daripada varises esofagus,
perdarahan pada varises gaster lebih berat, transfusi
harus dilakukan dengan cepat agar tidak mempercepat
kematian, dan pada varises gaster merupakan insiden
tertinggi terjadinya perdarahan ulang. Adapun jumlah
prevalensi tertinggi gastro renal shunt, perdarahan varises
gaster dapat terjadi pada tekanan sistem portal bila
tekanannya < 12 mmHg dan merupakan insiden tertinggi
terjadinya ensefalopati. Faktor-faktor resiko yang
menyebabkan perdarahan gaster termasuk lokasi fundus,
ukuran, red color sign dan beratnya kriteria Child. Varises
gaster sebaiknya diimplikasikan sebagai sumber
perdarahan jika darah yang keluar sifatnya menyembur,
dan berupa bekuan, menandakan adanya varises gaster
yang luas, bukan varises esofagus, dan juga bukan dari
sumber pardarahan yang lain.
KLASIFIKASI VARISES ESOFAGUS
KLASIFIKASI DAGRADI
Menurut Dagradi, berdasarkan hasil pemeriksaan
esofagoskopi dengan Eder – Hufford esofagoskop, maka
10
varises esofagus dapat dibagi dalam beberapa tingkatan,
yaitu.
Tingkat 1 : Dengan diameter 2 – 3 mm, terdapat pada
submukosa, boleh dikata sukar dilihat
penonjolan kedalam lumen. Hanya dapat
dilihat setelah dilakukan kompresi.
Tingkat 2 : Mempunyai diameter 2 – 3 mm, masih
terdapat di submukosa, mulai terlihat
penonjolan di mukosa tanpa kompresi.
Tingkat 3 : Mempunyai diameter 3 – 4 mm, panjang,
dan sudah mulai terlihat berkelok-kelok,
terlihat penonjolan sebagian dengan jelas
pada mukosa lumen.
Tingkat 4 : Dengan diameter 4 – 5 mm, terlihat
panjang berkelok – kelok. Sebagian besar
dari varises terlihat nyata pada mukosa
lumen.
Tingkat 5 : Mempunyai diameter lebih dari 5 mm,
dengan jelas sebagian besar atau seluruh
esofagusnya terlihat penonjolan serta
berkelok-keloknya varises.
Klasifikasi tersebut dimaksudkan untuk ikut
menentukan tindakan lebih lanjut pada hipertensi portal.
KLASIFIKASI PALMER & BRICK
Palmer dan Brick menilai bentuk, warna, tekanan
dan panjangnya varises esofagus serta membaginya
11
dalam tingkat ringan, bila diameter varises esofagus lebih
kecil dari 3 mm, tingkat sedang bila diameter varises
esofagus 3-6 mm dan berat bila diameter varises esofagus
lebih besar dari 6 mm. Selain itu diukur pula panjang dan
tekanan dalam varises tersebut. Klasifikasi – klasifikasi ini
bermaksud untuk memberikan gambaran yang seragam
dari varises esofagus, serta tanda – tanda yang erat
hubungannnya dengan perdarahan varises tersebut.
KLASIFIKASI OMED
1. Besarnya
Besarnya varises esofagus dibagi dalam 4 derajat,
yaitu :
Penonjolan dalam dinding lumen yang minimal
sekali
Penonjolan kedalam lumen sampai ¼ lumen
dengan pengertian bahwa esofagus dalam
keadaan relaksasi yang maksimal.
Penonjolan kedalam lumen sampai
setengahnya.
Penonjolan kedalam lumen sampai lebih dari
setengah dari lumen esofagus.
2. Bentuknya
Dibedakan 3 macam bentuk varises esofagus, yaitu :
Sederhana (simple), ialah penonjolan mukosa
yang berwarna kebiru-biruan dan berkelok-kelok
12
dengan atau tanpa adanya kelainan pada
mukosanya.
Penekanan (congested), ialah penonjolan
mukosa yang berwarna merah tua disertai
tanda pembengkakan mukosa dan dengan
tanda-tanda perdarahan.
Varises yang berdarah, ialah varises yang
mengeluarkan darah segar karena adanya
robekan pada permukaan varises tersebut.
3. Varises dengan Stigmata (tanda-tanda perdarahan)
Ialah terdapatnya bekuan atau pigmen darah
dipermukaan varises yang menandakan telah terjadi
perdarahan. Klasifikasi Omed ini belum banyak
digunakan meskipun sudah lebih baik daripada
klasifikasi Dagradi atau Palmer & Brick, karena
dirasakan tidak praktis.
KLASIFIKASI PERHIMPUNAN ENDOSKOPI
GASTROINTESTINAL JEPANG.
Kemudian Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal
Jepang membuat klasifikasi yang disebut Endoscopio
Diagnosis and Classification of Esophageal Varices in
Japan. Klasifikasi ini didasrkan atas tanda-tanda yang
dilihat pada pengamatan pemeriksaan endoskopi yang
dibedakan dalam 4 kategori, yaitu : warna (colour), tanda
13
warna merah (red colour sign), bentuk (form), dan
lokalisasi.
1. Warna
Ialah warna yang dilihat dengan mata pada
pengamatan endoskopi, oleh karena warna pada foto
akan berlainan, yang banyak tergantung dri
pencahayaan dan film yang dipakai. Mengenai warna
dibedakan atas putih dan biru (CW dan CB).
2. Tanda warna merah (red colour sign/RCS)
Perubahan warna pada mucosa varises yang selalu
menjadi merah merupakan tanda perdarahan baru
atau risiko tinggi untuk terjadinya perdarahan.
Ada 4 sub kategori yang masing-masing adalah :
Red Wall Marking (RWM),
Adalah tanda pelebaran pembuluh darah pada
dinding varises yang memanjang dan
menyerupai cambuk.
Cherry Red Spot (CRS),
Ialah bintik-bintik merah yang banyak dengan
diameter lebih dari 2 mm, terdapat pada
dinding varises.
Hemato Cystic Spot (HCS),
Ialah tanda warna merah yang lebih besar, lebar
dan kistik. Terdapat pada varises yang besar
dan merupakan resiko tinggi untuk terjadinya
perdarahan.
Diffuse Redness (DR),
14
Ialah warna merah yang diffus pada mucosa
varises, tidak terdapat permukaan yang
meninggi atau cekung seperti pada esofagitis.
3. Lokalisasi
Biasanya dimulai dari esophagogastric junction
yang makin meluas ke oral. Jadi kebanyakan di 1/3
bagian esofagus sebelah distal.
Oesophageal varices. CT at mid-chest level following intravenous contrast
administration. demonstrates multiple tubular and rounded contrast enhanced
structures surrounding the oesophagus and representing perioesophageal varices
(large arrows). Enhancement of the thickened oesophageal wall (small arrow) is due
to enlarged submucosal contrast enhanced varices. Reprinted from: Advances in
Computed Tomography by D. Vanbeckevoort, A.L. Baert and L. Van Hoe, in Modern
Imaging of the Alimentary Tube. A.R. Margulis, Springer Verlag, Berlin Heidelberg
New York, 1998, by courtesy of Springer Verlag.
Varices, oesophageal, Fig.1
Varices, oesophageal, Fig.2
Varices, oesophageal, Fig.3
Pecahnya varises esofagus dapat terjadi secara
spontan tanpa adanya factor pencetus, menyebabkan
terjadinya hematemesis masif dengan atau tanpa melena.
Kadang-kadang status hemodinamik pasien masih stabil
atau hanya takikardia ringan, namun sering pula sampai
terjadi renjatan. Perdarahan SCBA berbeda dengan
15
perdarahan eksternal yang mudah dilihat/diukur. Lumen
usus mempunyai kemampuan untuk menyimpan volume
darah sebelum keluar melalui muntah atau peranum.
Terjadinya hipotensi postural (10 mmHg atau lebih)
menggambarkan bahwa kemungkinan telah terjadi
kehilangan darah sedikitnya 20%. Jika terjadi renjatan,
menandakan telah terjadi kehilangan volume darah
sekitar 40%.
Penilaian berkala hemoglobin dan hematokrit
dapat membantu kita mengantisipasi jumlah darah yang
akan ditransfusikan. Tetapi harus diingat bahwa nilai
hematokrit dipengaruhi oleh faktor hemodilusi, sehingga
pada awal perdarahan kurang dapat menggambarkan
berapa banyak darah yang telah hilang.
Gejala-gejala klinik :
Keluhan yang ditimbulkan oleh varises esofagus
sendiri sebetulnya tidak ada. Yang seringkali adalah,
estela timbulnya perforasi dan terjadi perdarahan yang
masif, yaitu hematemesis dan melena. Jadi yang dapat
menimbulkan perdarahan sebagian besar varises
berwarna kemerahan.
Diagnosis :
Pada varises esofagus yang tidak menimbulkan
perdarahan, biasanya tidak memberikan keluhan, sukar
dapat dibuat diagnosis dengan pemeriksaan fisik, oleh
16
karena itu perlu dilakukan pemeriksaan rontgenologik dan
endoskopik. Tidak jarang ditemukan varises esofagus
secara kebetulan pada pemeriksaan rontgenologik atau
esofagoskopik. Pada penderita hematemesis sebagai
akibat pecahnya varises esofagus, dapat segera dilakukan
pemeriksaan rontgenologik dan endoskopik, guna
menemukan lokalisasi perdarahan dengan pasti.
Rontgenologik :
Pemeriksaan rontgen harus dilakukan pada
berbagai posisi, dengan memberikan bubur yang kental
atau 150%. Bila ditemukan adanya efek pengisian bulat-
bulat atau panjang pada 1/3 bagian bawah esofagus,
maka merupakan gambaran dri varises esofagus.
Esofagoskopik :
Pemeriksaan esofagoskopik lebih banyak membantu
menegakkan diagnosis, akan terlihat varises yang
berwarna keabu-abuan atau biru kemerah-merahan.
Demikian pula ditentukan tingkatan klasifikasi dari varises.
Pemeriksaan ini sebaiknya merupakan pemeriksaan rutin
pada setiap penderita dengan hematemesis, apalagi
ditemukan endoskop serat optik yang lentur.
BAB III
PENATALAKSANAAN
17
Pada garis besarnya, penatalaksanaan pasien
dengan perdarahan SCBA, apapun penyebabnya
( termasuk perdarahan akibat pecahnya varises esofagus )
terdiri atas penatalaksanaan umum dan penatalaksanaan
khusus.
I. Penatalaksanaan Umum
Penatalaksanaan umum bertujuan untuk sesegera
mungkin memperbaiki keadaan umum dan menstabilkan
hemodinamik (resusitasi). Bila memungkinkan, pasien
akan lebih baik jika dirawat diruang gawat darurat intensif
untuk menjamin pengawasan hemodinamik.
Resusitasi cairan biasanya dengan memberikan
cairan kristaloid (NaCl fisiologis atau Ringer laktat) bahkan
jika perlu diberikan larutan koloid. Pada keadaan tertentu
sebaiknya dipasang dua jalur infus dengan jarum
besar,sekaligus untuk mempersiapkan jalur intravena
untuk pemberian transfusi darah. Untuk transfusi darah
biasanya diberikan packed red cell dengan INRs > 1,8 –
2,0 (20 ml/kg) dosis awal dilanjutkan dengan 10 mg/kg
tiap 6 jam atau < 50.000 u/L pada perdarahan aktif,
dengan pertimbangan untuk pemulihan cairan intravena.
Bilas lambung dengan menggunakan air es atau
larutan NaCl fisiologis sebaiknya dilakukan, selain untuk
tujuan diagnostik juga dalam usaha untuk menghentikan
perdarahan. Teknik bilas lambung harus tepat sehingga
tidak menimbulkan trauma mukosa SCBA. Dari aspirat
18
sonde dapat kita perkirakan bahwa perdarahan
berlangsung aktif bila darah yang keluar berwarna segar
(belum bercampur dengan asam lambung). Darah segar
cair tanpa bekuan harus diwaspadai adanya gangguan
hemostasis. Untuk memperbaiki faal hemostasis dapat
diberikan injeksi vitamin K dan asam traneksamat.
Pemberian antasida oral, sukralfat dan injeksi penyekat
reseptor H2 dapat diberikan jika ada dugaan kerusakan
mukosa yang menyertai perdarahan. Dengan menekan
sekresi asam, diharapkan mekanisme pembekuan darah
tidak terganggu oleh terjadinya lisis bekuan pada lesi yang
terlalu cepat.
II. Penatalaksanaan Khusus
Sejumlah kepustakaan melaporkan bahwa hampir
50% kasus perdarahan SCBA karena pecahnya varises
esofagus akan berhenti secara spontan setelah
penatalaksanaan resusitasi, sehingga eksplorasi
diagnostik dapat dikerjakan secara elektif (khususnya
endoskopi). Terdapat dua pilihan yaitu, endoskopi
emergensi (emergency endoscopy) atau endoskopi dini
(early endoscopy). Keduanya mempunyai kelebihan dan
kekurangan. Endoskopi emergensi seyogyanya
dilakukan tidak hanya untuk menentukan sumber
perdarahan tetapi juga dapat dilakukan endoskopi
terapeutik lebih lanjut. Secara teknis tindakan endoskopi
emergensi sulit dilakukan sehingga diperlukan skill yang
19
tinggi (karena umumnya lapangan pandang tertutup oleh
darah), serta peralatan yang memadai (sebaiknya alat
endoskopi dengan double channel) dan dukungan alat
serta tim resusitasi yang lengkap.
Management dari varises gaster akut serupa dengan
varises esofagus, kecuali dalam terapi endoskopi lebih
sulit dan tidak mungkin karena lokasi perdarahan sering
tertutupi dengan darah.
II. 1. Terapi Farmakologik
Terapi farmakologi dilakukan segera setelah dicurigai
terjadinya perdarahan varises bahkan sebelum diagnosis
endoskopik ditegakkan.
Antibiotik
Pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian
atas 50% memungkinkan terjadinya infeksi
bakteri (bakteremia) selama dirawat di rumah
sakit seperti bakteri peritonitis, pneumonia, UTI
dengan atau tanpa disertai sepsis. Treapi
profilaksis dapat diberikan secara oral atau
parenteral, biasanya diberikan norfloxacin 400 mg
( atau golongan quinolon lainnya) per os atau
melalui NGT dua kali perhari selama tujuh hari.
Obat-obat vasoaktif yang dapat digunakan dalam
keadaan ini adalah :
Vasopresin (Pitresin) :
20
Golongan obat ini diharapkan dapa
menghentikan perdarahan melalui efek
vasokonstriksi pembuluh darah splanik
sehingga menyebabkan penurunan aliran
darah portal dan tekanan vena porta.
Dosis yang dianjurkan adalah 0,2 – 0,4
unit/menit selama 1 – 24 jam. Obat ini juga
dapat menurunkan aliran darah koroner,
sehingga dapat menimbulkan insufisiensi
koroner akut.
Somatostatin dan Octreotide.
Beberapa penelitian melaporkan bahwa
efektifitas golongan obat ini dalam
menghentikan perdarahan SCBA akibat
pecahnya varises esofagus adalah 70 – 80%
sebanding dengan skleroterapi emergensi
varises esofagus. Dilaporkan bahwa golongan
obat ini dapat mencegah terjadinya
perdarahan ulang setelah tindakan
skleroterapi varises esofagus.
Dosis somatostatin : 250 mikrogram bolus
diikuti dengan tetesan infus kontinyu 250
mikrogram /jam.
Dosis octreotide : tetesan infus kontinyu 50
mikrogram/jam.
21
II. 2. Ballloon Tamponade (Sengstaken-Blakemore
Tube)
Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) mempunyai
tiga pipa dan dua balon lambung dan esofagus.
Pemasangan tamponade balon ini hanya bersifat
sementara jadi bukan merupakan terapi yang menetap
tetapi merupakan tindakan sementara dalam menunggu
terapi endoskopi skleroterapi atau ligasi dilakukan.
II. 3. Terapi Endoskopik
a. Skleroterapi
Dengan menggunakan etoksisklerol, penyuntikan
dapat dilakukan intravarises atau paravarises. Untuk itu
diperlukan fungsi hemostatik yang cukup baik.
22
Beberapa penelitian melaporkan bahwa skleroterapi
endoskopis dapat mengontrol perdarahan SCBA akibat
pecahnya varises esofagus antara 70 - 90%, namun
sebagian besar memerlukan tindakan skleroterapi
lanjutan.
b. Rubber Band Ligation
Akhir-akhir ini ligasi varises esofagus makin banyak
dilakukan, karena efektivitasnya yang lebih baik serta
resiko perdarahan durante tindakan dan komplikasinya
yang lebih rendah dibanding skleroterapi endoskopik. Saat
ini banyak dipakai six shooter ligator atau local five
shooter ligator yang dikembangkan oleh Subbagian
Gastroenterologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSUPN
Dr. Cipto mangunkusumo Jakarta, ada pengalaman
penggunaan rubber band ligation pada varises fundus
dengan hasil yang cukup memuaskan.
II. 4. Prosedur Portal Dekompresive
Dilakukan pada pasien dengan perdarahan varises
yang tidak dapat dikontrol dengan pemberian terapi
farmakologik dan terapi endoskopi.
Transvenosus Intrahepatik Portosystemic Shunts
Terapi skleroterapi dan ligasi maupun terapi
farmakologik dilakukan pada 10 – 20% perdarahan varises
23
sering terjadi berulang. TIPS dapat mengontrol secara
efektif perdarahan akut varises yang nonresponsive pada
terapi endoskopi dan terapi farmakologik dengan
menurunkan tekanan vena portal, IVC pressure < 10
mmHg. Pemasangan TIPS mempunyai tingkat
keberhasilan hampir 100%. Pada terapi ini dilakukan
pemasangan stent melalui vena jugularis menuju vena
hepatik.
II. 5. Tindakan pembedahan
Dilakukan pada perdarahan masif sehingga terdapat
keterbatasan manfaat endoskopik baik untuk diagnosis
maupun terapeutik karena lapang pandang yang tertutup
oleh bekuan darah. Terapi bedah antara lain dengan
melakukan transeksi esofagus, dilakukan devaskularisasi
atau operasi pintas. Namun biasanya keadaan umum
pasien sudah buruk dan sering menjadi kendala dalam
melakukan operasi.
24
BAB III
KESIMPULAN
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA)
sebagian besar disebabkan oleh pecahnya varises
esofagus, pecahnya varises gaster ( di kardia atau fundus)
sebagian kecil lainnya disebabkan karena terjadinya
gastropati hipertensi portal. Gejala pada perdarahan SCBA
varises bervariasi, umumnya pasian mengeluh muntah
darah (hematemesis) biasanya berwarna kehitaman dan
tidak membeku (karena sudah bercampur dengan asam
lambung), atau merah segar, dapat juga ditemukan
melena atau hematoschezia.
Penatalaksanaan perdarahan saluran cerna bagian
atas (SCBA) adalah :
1. Penatalaksanaan Umum
2. Penatalaksanaan Khusus
25
Farmakologik
Balloon Tamponade Tube
Terapi Endoskopik
Skleroterapi
Rubber Band Ligation
Prosedur Portal Dekompresive
Transvenous Intrahepatic Portosystemic Shunts
Pembedahan
DAFTAR PUSTAKA
1. Adi, Pangestu ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 2006,
291 – 294
2. B.T Cooper, M. J Hall, R.E Barry; Manual Gastroenterologi,
Churchill Livingstone, 1989, 244 – 248
3. Hadi, Sujono ; Gastroenterologi, 1991, 103
4. Stiegmann V, Greg ; Endoscopic Approaches to Upper
Gastrointestinal Bleeding, From Gastrointestinal,Tumor &
Endocrine Surgery, University of Colorado Denver and
Health Science Center, Denver Colorado
5. Matsumoto, Akio; Takimoto, Kengo; Inokuchi, Hideto;
Prevention of Systemic Embolization Associated with
Treatment of Gastric Fundal Varices /
www.mayoclinicproceedings.
6. Sarin, SK; Negi, S; Management of Gastric Variceal
Hemorhage, Indian Journal Gastroenterologi 2006 /
www.indianjgastro.com
26
7. GOW P.J; Chapman R.W; Modern Management of
Oesophageal Varices, Postgrad Med, 2001 Feb, 75-81
8. Buencamino,Cenon MD ; Esophageal Varices ; eMEDICINE
9. Encyclopaedia, Britannica ; Esophagus or Oesophagus ; /
www.google.com
27