DIVERTIKEL ESOFAGUS
-
Upload
cathrina-desiere-moniaga -
Category
Documents
-
view
338 -
download
8
description
Transcript of DIVERTIKEL ESOFAGUS
DIVERTIKEL ESOFAGUS
I. PENDAHULUAN
Divertikel esofagus adalah penonjolan dinding esofagus, baik seluruh
bagian dindingnya maupun hanya mukosanya, ke arah luar lumen membentuk
struktur seperti kantong, yang melibatkan satu atau lebih lapisan dinding
esofagus. Umumnya, kantong tersebut dapat terjadi pada tiga bagian dari
esofagus, yaitu perbatasan pharyngoesophagus (pharyngoesophageal
junction), di bawah bifurcatio trakea, dan di atas diafragma.1,2
Pada tahun 1840, Rokitansky mengklasifikasikan divertikel esofagus
menjadi dua tipe, yaitu divertikel traksi dan pulsi. Klasifikasi ini masih lagi
digunakan sehingga sekarang. Pada tahun 1769, Ludlow menguraikan
mengenai Divertikel Zenker, dimana Friedrich Von Zenker yang mengakui
bahwa divertikel Zenker hasil dari peningkatan tekanan intrafaring.
Oekenomides pada tahun 1882 telah menambahkan variasi dari divertikel tipe
traksi-pulsi, yaitu kombinasi dari kedua jenis divertikel. Seterusnya,
Rosenthal pada tahun 1902 telah menemukan divertikel yang sering terjadi
pada bagian 1/3 distal esofagus sebagai divertikel supradiafragmatik atau
epifrenik.2
II. EPIDEMIOLOGI
Divertikel esofagus merupakan kasus yang jarang terjadi, yang
kebanyakan diklasifikasikan oleh lokasi dan etiologi. Divertikel esofagus
sering terjadi pada umur pertengahan tahun, dari dewasa muda hingga dewasa
tua. Jenis divertikel Zenker merupakan kasus yang paling banyak terjadi dari
gangguan faringoesofagus (Ludlow 1769), yaitu sekitar 60-65% dari semua
jenis divertikel esofagus. Kejadiannya 2-3 kali lebih banyak ditemukan pada
laki-laki daripada perempuan dan 80% terdapat pada orang yang lebih dari 60
1
tahun. Divertikel Zenker ini cenderung membesar secara progresif dengan
berjalannya waktu, karena proses penuaan memengaruhi pertumbuhan tulang
dari servical dan esofagus. Selain divertikulum Zenker, ada juga divertikulum
epipfrenik, dimana kasus ini lebih jarang ditemukan dari divertikel Zenker
dengan rasio 1:5, tapi sama saja dengan divertikel Zenker, divetikel epipfrenik
juga lebih banyak ditemukan pada laki-laki dengan umur pertengahan tahun
pada orang tua. Sedangkan divertikel parabronkial prevalensinya terhadap
populasi umum tidak diketahui, dan kejadiannya kurang 10% dari
divertikulum esofagus, dimana rasio antara pria dan wanita 2:1.2,3,4,5,6
III. ANATOMI
Dalam perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga
kompartemen, yaitu leher, toraks, dan abdomen. Panjang rata-rata esofagus
adalah 25 cm. Esofagus yang berada di leher panjangnya 5 cm, berjalan di antara
trakea dan kolumna vertebralis, serta selanjutnya memasuki rongga setinggi
manubrium sterni. Di dalam rongga dada, esofagus berada di mediastinum
posterior mulai di belakang lengkung aorta bronkus cabang utama kiri, kemudian
agak membelok ke kanan, berada di samping kanan depan aorta torakalis bawah
dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan
berakhir di kardia lambung. Panjang esofagus yang berada di rongga perut
berkisar antara 2-4 cm.1
2
Gambar 1. Struktur esophagus yang berkaitan dengan trakea7
Di sebelah ventral esofagus terdapat trachea, broncus sinister, pericardium dan
diaphragma thoracis. Di sebelah dorsal, esofagus berbatasan dengan sisi ventral
columna vertebralis, arteri intercostalis dextra, ductus thoracicus dan vena
hemizygos. Di sebelah latero-cranial kiri (mediastinum superius), terdapat arcus
aortae, arteri subclavia sinistra, ductus thoracicus, pleura mediatinalis sinister, dan
di sebelah caudolateral dari oesofagus terdapat aorta descendens. Di sebelah lateral
kanan terdapat pleura mediatinalis dexter dan vena azygos.9
Gambar 2. Struktur yang berhubungandengan esophagus7
Dari luar ke dalam, esofagus terdiri atas jaringan ikat longgar, lapisan otot
eksternal yang terdiri atas otot polos longitudinal dan lapisan otot internal yang terdiri
atas otot polos sirkular, lapisan submukosa yang mengandung kelenjar mukus, dan
3
mukosa yang terdiri dari jaringan epitel bertanduk. Otot esofagus sepertiga bagian
atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan otot-otot faring,
sedangkan dua per tiga bagian bawah adalah otot polos yang ditemukan pada saluran
cerna lainnya. Di antara lapisan-lapisan esofagus terdapat 2 pleksus saraf. Di antara
lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler terdapat pleksus myentrikus atau
pleksus Auerbach yang mengatur gerakan peristaltik. Pada submukosa terdapat
pleksus Meissner yang mengatur sekresi mukous.10,11,12
Sepanjang perjalanannya menuju lambung, esofagus menyempit di tiga
tempat, yaitu:1
1. Penyempitan pertama, bersifat sfingter, terletak setinggi tulang rawan krikoid pada
batas antara faring dan esofagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi
otot polos.
2. Penyempitan kedua terletak di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan
lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter.
3. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esofagus diafragma, yaitu tempat
berakhirnya esofagus di kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat
sfingter.
A. Vaskularisasi
Esofagus diperdarahi oleh banyak arteri kecil. Bagian atas esofagus yang
berada di leher dan rongga dada diperdarahi oleh arteri tiroidea inferior, beberapa
cabang arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esofagus di hiatus
esofagus dan rongga perut diperdarahi oleh arteri frenika inferior kiri dan cabang
arteri gastrika kiri. Kayanya perdarahan esofagus memungkinkan dilakukannya
reseksi esofagus melalui abdomen dan leher tanpa torakotomi. 1
4
Gambar 3. Arteri yang memperdarahi esofagus7
Gambar 4. Vena yang memperdarahi esophagus7
5
Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. Di esofagus
bagian atas dan tengah, aliran vena dari plexus esofagus berjalan melalui vena
esofagus ke vena azigos dan vena hemiazigos untuk kemudian masuk ke vena kava
superior. Di esofagus bagian bawah, semua pembuluh vena masuk ke dalam vena
koronaria, yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara
sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung
tersebut. 1
Gambar 5. Plexus Vena Submukosa7
6
Gambar 6. Innervasi esophagus7
B. Innervasi
Esofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. Nervus
vagus bersifat saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di bawah leher
nervus vagus membawa gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Esofagus
pars servikalis dipersarafi oleh nervus laringeus rekuren yang berasal dari
nervus vagus. Cabang nervus vagus dan nervus laringeus rekurens kiri
mempersarafi esofagus thorakalis atas. Nervus vagus kiri dan kanan berjalinan
dengan serabut simpatis membentuk pleksus esofagus. Persarafan simpatis
berasal dari ganglion servikal superior rantai simpatis, nervus splanikus
mayor, pleksus aortik thorasikus dan ganglion seliakus. Rangsangan serabut
saraf simpatis pada esofagus mengakibatkan penurunan aktivitas peristaltik.
Rangsangan serabut saraf parasimpatis mengakibatkan peningkatan aktivitas
peristaltik.1,10
C. Sistem Limfatik
Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa,
submukosa, lapisan otot dan tunika adventitia. Di bagian sepertiga kranial,
7
pembuluh ini berjalan secara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe
dari faring ke kelenjar di leher sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal
dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung.
Metastasis dari keganasan esofagus dapat dijumpai di antara kelenjar limfe
leher dan kelenjar limfe seliakus di perut, bergantung pada letak, stadium, dan
tingkat keganasan.1
Gambar 7. Sistem limfatik esophagus7
IV. HISTOLOGI
Secara histologis dinding esofagus terdiri atas 4 lapis, yaitu: tunika mukosa,
tunika submukosa, tunika muskularis dan tunika adventisia. Tidak adanya tunika
serosa menyebabkan keganasan pada esofagus lebih cepat menyebar serta
membuat anastomosis dan perbaikan dengan pembedahan menjadi lebih sulit.10,11
8
Gambar 9. Struktur histologis esophagus7,13
V. FISIOLOGI
A. Fungsi Esofagus
Fungsi dasar esofagus adalah membawa material yang ditelan dari
faring ke lambung. Yang kedua, refluks gastrik ke esofagus dicegah oleh
sfingter bawah esofagus dan masuknya udara ke esofagus pada saat inspirasi
dicegah oleh sfingter atas esofagus, sfingter atas normalnya selalu tertutup
akibat kontraksi tonik otot krikofaringeus.1,12
B. Mekanisme Kimiawi Esofagus
Sekresi esofagus dalam bentuk mukous dan berperan penting dalam
proses lubrikasi untuk menelan. Bagian dalam esofagus dilapisi oleh banyak
kelenjar mukous. Mukous yang disekresikan oleh kelenjar mukous bagian atas
esofagus mencegah perlukaan mukosa oleh makanan yang baru masuk.
Mukous yang disekresikan oleh kelenjar mukous bagian bawah dekat tautan
esofagogaster melindungi dinding esofagus dari pencernaan oleh asam
lambung yang sering refluks dari isi lambung ke bagian bawah esofagus.12
C. Mekanisme Mekanik Esofagus
9
Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke
lambung oleh gerakan peristaltik. Proses ini dinamakan menelan. Proses
menelan dapat dibagi mnjadi 3 tahap yaitu:2,12
1. Fase oral, yang mencetuskan proses menelan
Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan
bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan melalui dorsum
lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi
muskulus levator veli palatini mengakibatkan rongga pada tekukan
dorsum lidah diperluas, palatum mole dan bagian atas dinding posterior
faring (Passavant's ridge) terangkat. Penutupan nasofaring akibat
kontraksi muskulus levator veli palatine menyebabkan kontraksi
muskulus Palatoglosus sehingga ismus fausium tertutup dan terjadi
kontraksi muskulus palatofaring, akibatnya bolus makanan tidak akan
berbalik ke rongga mulut.
2. Fase faringeal, terjadi secara refleks pada akhir fase oral, membantu
jalannya makanan dari faring kedalam esofagus. Faring dan taring
bergerak ke atas oleh kontraksi muskulusstilofaring, muskulus
salfingofaring, muskulus tirohioid dan muskulus palatofaring. Aditus
laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika
ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena
kontraksi muskulus ariepiglotika dan muskulus aritenoid obliges.
Penghentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat
pernapasan (bolus tidak akan masuk ke sal.nafas namun meluncur ke arah
esofagus.
3. Fase esofageal, fase involunter lain yang mempermudah jalannya
makanan dari esofagus ke lambung. Rangsangan makanan pada akhir fase
faringeal menyebabkan relaksasi muskulus Krikofaring. Introitus
esofagus terbuka dan bolus makanan masuk kedalam esofagus. Sfingter
berkontraksi lebih kuat dari tonus introitus esofagus saat istirahat
10
sehingga refluks dapat dihindari. Akhir fase esofageal sfingter ini akan
terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal
untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus
makanan lewat, maka sfingter ini akan menutup kembali.
Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh
gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya bolus
makanan yang masuk ke esofagus. Gerakan peristaltik esofagus terdiri dari gerakan
peristaltik primer dan gerakan peristaltik sekunder. Gerak peristaltik primer adalah
gerak peristaltik yang merupakan lanjutan dari gerakan peristaltik pada faring yang
menyebar ke esofagus. Gerakan ini berlangsung dengan kecepatan 3-4 cm/ detik, dan
membutuhkan waktu 8-9 detik untuk mendorong makanan ke lambung. Gerakan
peristaltik sekunder terjadi oleh adanya makanan dalam esofagus. Sesudah gerakan
peristaltik primer dan masih ada makanan pada esofagus yang merangsang reseptor
regang pada esofagus, maka akan terjadi gelombang peristaltik sekunder. Gelombang
peristaltik sekunder berakhir setelah semua makanan meninggalkan esofagus.
Esofagus dipisahkan dari rongga mulut oleh sfingter esofagus proksimal atau
sfingter atas esofagus (upper esopaheal spinchter/ UES), dan dipisahkan dengan
lambung oleh sfingter esofagus distal atau sfingter bawah esofagus (lower esophageal
spinchter/ LES). Sfingter esofagus proksimal terdiri dari otot rangka dan diatur oleh
nervus vagus. Tonus dari otot ini dipertahankan oleh impuls yang berasal dari neuron
post ganglion nervus vagus yang menghasilkan asetilkolin. Sfingter esofagus distal
yang terletal 2-5 cm di atas hubungan antara esofagus dan lambung merupakan otot
polos. Secara anatomis, strukturnya tidak berbeda dengan esofagus tetapi secara
fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan normal sfingter selalu konstriksi.12
V. KLASIFIKASI
11
Menurut penyebabnya, terdapat divertikel tekan (pulsi) yang terjadi karena
tekanan yang timbul terus-menerus di lumen, dan divertikel tarik (traksi) yang
terjadi karena tarikan dinding esofagus dari luar, misalnya karena pengerutan
jaringan parut. Divertikel pulsi di daerah faringoesofagus dianamai divertikel
Zenker, sedangkan divertikel pulsi di atas diafragma disebut divertikel epinefrik.
Divertikel traksi umumnya ditemukan di sekitar percabangan trakea atau
karina.1,2,14
1. Divertikel Zenker
Divertikel pulsi (dorongan keras) ini terletak di faring bagian posterior, yaitu di
dalam segitiga Killlian, yang dibatasi di samping kiri dan kanan oleh
m.konstriktor faring inferior (m.triofaringeus) dan di sebelah kaudal oleh
m.krikofaringeus.
Gambar 10. Lokasi Killian triangle
12
2. Divertikel parabronkial
Divertikel tarik ini sangat jarang terjadi, biasanya ditemukan secara kebetulan.
Lokasinya bisasanya di bawah percabangan trakea , di dinding depan esofagus.
3. Divertikel epinefrik
Divertikel epipfrenik merupakan gangguan esofagus yang jarang. Hal ini
berhubungan dengan gangguan motilitas yang menjadi penyebab divertikel dan
beberapa gejala yang lain.
VI. ETIOLOGI
Penyebab tersering yang mendasari terjadinya divertikel esofagus adalah
gangguan motilitas dari esofagus. Penyebab lain seperti masalah struktural
esofagus seperti pada divertikel Zenker. Divertikel Zenker terjadi karena kekakuan
sfingter atas esofagus sehinggaa tekanan di dalam lumen pada saat menelan
meningkat. Lama-kelamaan mukosa menonjol ke luar dan akhirnya membentuk
kantong dan memanjang ke bawah di belakang esofagus. Pada divertikel
parabronkial penyebabnya adalah tarikan dari laur dinding esofagus dan paling
sering disebabkan oleh pengerutan kelenjar parabronkial karena tuberkulosis.
Lokasinya biasa di bawah percabangan trakea, di dinding depan esofagus.
Sedangkan pada divertikel epinefrik penyebab utamanya yaitu akibat gangguan
motilitas. Menurut Debas, 50 dari 65 kasus divertikel epinefrik mempunyai
gangguan motilitas di kaudal divertikel, tersering berupa spasme dan akalasia.
Sisanya menderita hernia hiatus dan striktura.1,2
VI. PATOFISIOLOGI
13
Pemahaman lengkap tentang patogenesis dari Zenker divertikulum belum
tercapai, walaupun memasuki abad penelitian. Beberapa hipotesis telah
diusulkan, yaitu semua berhubungan dengan gangguan struktur dan fisiologi dari
otot krikofaringus. Disepanjang esofagus, terdapat bagian lemah yang
memungkinkan divertikel dapat terjadi, terutama pada segmen faringoesofageal.
Killian’s triangle merupakan ruang yang kemungkinan besar tempat terjadinya
divertikel Zenker, yaitu antara otot konstiktor faring inferior dan otot
krikofaringeus. Kedua otot ini merupakan bentuk dari segmen faringoesofageal
yang berperan dalam zona tekanan tinggi.3,6
Gambar 11. Divertikel Zenker3
Divertikel Zenker disebabkan oleh adanya kerusakan dari sfingter
esofagus bagian atas, sehingga terjadi inkoordinasi antara penutupan glotis dan
nasofaring serta gagalnya otot krikofaringeus berelaksasi selama menelan. Hal
ini menyebabkan peningkatan tekanan intrabolus selama fase menelan, sehingga
terjadi herniasi pada area yang berpotensi lemah pada dinding faring posterior,
terutama pada Killian’s triangle pada orofaring ketika menelan melawan gerakan
14
menutup sfingter esofagus bagian atas. Penyebab dari pembukaan sfingter yang
tidak sempurna masih belum diketahui. Ada hipotesis yang mengatakan bahwa
patofisiologi divertikel Zenker berhubungan dengan spasme dari otot
krikofaringeus dan akalasia krikofaringeus, misalnya gagalnya otot sfingter untuk
berelaksasi.3,6
Divertikel epifrenik timbul akibat peningkatan tekanan sewaktu
kontraksi porpulsif esofagus melawan proses penutupan sfingter esofagus bagian
bawah. Divertikel parabronkial sebagai konsekuensi dari penarikan tekanan dari
luar esofagus akibat proses inflamasi (misalnya akibat inflamasi kelenjar limfe
mediastinum pada pasien tuberculosis).3,6
VII. DIAGNOSIS
1. Gambaran klinis
a. Divertikel Zenker
Gejala utamanya adalah disfagia atau sulit menelan. Keluhan ini
berlangsung lama dan berbahaya. Retensi oleh kantung divertikel
menyebabkan regurgitasi berulang spontan dari makanan tak tercerna
yang membusuk yang mengganggu proses makan penderita dan
menyebabkan napas berbau. Penderita mengeluh makanan terasa
melengket dan harus ditelan beberapa kali. Rasa tersedak dapat timbul.
Apabila kantung divertikel bertambah besar, penderita membutuhkan
waktu yang semakin lama untuk menyelesaikan makan. Distensi dari
kantung divertikel oleh makanan dan saliva akan menyebabkan rasa sakit
yang terlokalisir pada daerah itu. Aspirasi yang yang rekuren atau
berulang dan adanya iritasi laring menyebabkan batuk. Keluhan ini dapat
segera terjadi ketika menelan tetapi lebih sering memburuk di waktu
malam. Aspirasi nocturnal terutama terjadi pada orang tua dapat
15
menyebabkan pneumonia bahkan abses paru. Suara parau dapat terjadi
akibat penekanan dari nervus laryngeal recurens. 1,2,6,14
Kantung divertikel yang berukuran besar dapat diraba sebagai massa
servikal yang lembut seperti adonan pada bagian posterior hingga bagian
bawah dari otot sternokleideomastoideus yang biasanya tedapat di
sebelah kiri. Penekanan manual pada masa ini menimbulkan suara
mendengung (gargling) yang diikuti dengan batuk. 1,2,6,14
b. Divertikel Parabronkial
Divertikel ini biasanya tidak bergejala karena letaknya mendatar
dimana leher dan kantung divertikel lebar, tidak terdapat retensi isi
esofagus, dan esofagus tidak menjadi besar. Proses pengosongan dapat
terjadi dengan mudah di dinding otot yang intak atau utuh mencegah
pembesaran kantung. Disamping itu, divertikel tipe ini, sering ditemukan
secara tidak sengaja ketika pemeriksaan rutin esofagus dilakukan.
Penderita mungkin mengeluh sakit pada substernal atau disfagia.
Divertikel ini tidak membutuhkan pembedahan atau penangann lain.1,2
c. Divertikel Epifrenik
Penderita dengan divertikel tipe ini kebanyakan tidak bergejala.
Apabila keluhan muncul, maka hal ini lebih disebabkan oleh gangguan
motilitas yang mendasari kelainan ini. Meskipun demikian, ketika
kantung divertikel bertambah besar dan makanan dengan mudah
memasuki kantung, maka akan timbul gejala tambahan yang berbanding
lurus dengan besarnya ukuran kantung. Disfagia merupakan keluhan yang
umum tetapi jarang berbahaya. Sendawa dan regurgutasi dari makanan
yang tidak tercerna diperburuk oleh perubahan posisi bdan berbaring.1,2
Aspirasi dan komplikasi paru adalah ancaman yang jarang. Nyeri
terkadang merupakan keluhan yang signifikan. Nyeri ini dirasakan di
daerah substernal dan menjalar ke dada bagian bawah, epigastrium, atau
16
pada daerah punggung di antara kedua tulang scapula. Gejala lain
meliputi rasa tersedak, rasa terbakar pada dada, batuk, dan napas yang
berbau.1,2
2. Pemeriksaan penunjang,
Pemeriksaan penunjang pada esofagus dilakukan untuk menilai
kelainan struktural dan fungsional sebagai akibat dari berbagai penyakit atau
kelainan pada esofagus. Diagnosis adanya suatu divertikel esofagus hampir
seluruhnya dilakukan dengan pemeriksaan radiologis. 1,2,6
1. Fuoroskopi Barium Esofagogram
Dengan kontras barium merupakan pilihan utama pemeriksaan divertikel
esophagus. Kebanyakan kasus dengan suspek divertikel Zenker melalui
gejala klinis, akan dikonfirm dengan pemeriksaan Barium esofagogram.
Gambar 12. Fluoroskopi barium esofagogram pada divertikel Zenker15
Pada gambar diatas, terlihat divertikel sebagai kantong yang timbul dari
garis tengah pada dinding faring distal posterior yang berdekatan dengan
17
pharyngoesophageal junction. Ini merupakan identikasi terbaik, saat proses
menelan, tampak lateral yang divertikelnya terdapat pada C5-6.15
Gambar 13.
Fuoroskopi barium esofagogram pada Divertikel Zenker15
Sebuah potongan bagian posterior mewakili penonjolan otot
krikofaringeus teridentifikasi sebagai kontras yang lewat. Bolus kontras
biasanya berjalan cepat melalui faring dan esofagus bagian atas. Selama
fuoroskopi, observasi dibutuhkan videofluoroscopy untuk membantu tujuan
dokumentasi.15
18
Gambar 14. Divertikel
midesofageal yang tampak pada
pemeriksaan esofagografi
kontras15
19
Gambar 15. Divertikel epifrenik yang tampak pada pemeriksaan barium
esofagografi4
2. Pemeriksaan Endoskopi
Menggunakan alat kaku atau lentur dapat menentukan kelainan secara
jelas. Gangguan fungsi, misalnya spasme atau akalasia, kadang juga dapat
didagnosis dengan menggunakan endoskopi.15
20
Gambar 16. Endoskopi pada Divertikel Zenker15
Gambar 17.
Endoskopi pada Divertikel Zenker dengan posisi retrofleksi15
Gambar di atas merupakan hasil pemeriksaan dari pasien dengan
keluhan disfagi, nafas berbau , regurgitasi, perubahan suara, dan terjadi
penurunan berat badan sedang sampai berat. 15
Gambar 18. Endoskopi pada divertikel Zenker15
Gambar diatas merupakan hasil pemeriksaan endoskopi pasien laki-laki
69 tahun dengan keluhan disfagi dengan adanya regurgitasi nokturnal.15
21
Gambar 19. Endoskopi pada divertikel midesofageal15
Penyebab pasti dari divertikulum mid-esofagus tidak diketahui. Namun
hal ini dihubungkan dengan adanya jaringan parut dan berbagai kelainan
motorik dari esofagus.15
3. Ultrasonografi (USG) dapat menetukan kelainan di dalam atau di luar
dinding esofagus, pemeriksaan USG endoskopi sangat berguna. Dengan
pemeriksaan ini, dapt ditentukan secara teliti sampai seberap jauh
penjalaran tumor di dalam atau di luar dinding esofagus dan keadaan
kelenjar limfe di mediastinum. Tapi saat ini USG tidak dianjurkan
sebagai tindak diagnostik primer.
4. CT-Scan esofagografi dengan kontras dapat dengan mudah menentukan
letak, ukuran dan bentuk kantung divertikel.
22
Gamabr 20. CT-Scan pada divertikel Zenker potongan koronal15
VIII. DIAGNOSIS BANDING
23
Diagnosis banding dari suatu divertikel esofagus tergantung pada bentuk
kelainan pada divertikel esofagus itu sendiri pada pertama kali ditemukan
pemeriksa. 1
1. Akalasia
Akalasia merupakan gangguan motilitas berupa hilangnya peristalsis
esofagus dan gagalnya sfingter esofagokardia berelaksasi sehingga
makanan tertahan di esofagus. Akibatnya terjadi hambatan masuknya
makanan ke dalam lambung sehingga esofagus berdilatasi membentuk
megaesofagus. Dasar penyebab akalasia adalah tidak efektifnya peristalsis
esofagus bagian distal serta gagalnya relaksasi sfingter bawah. Penelitian
menunjukkan adanya kelainan persarafan parasimpatis berupa hilangnya
sel ganglion di dalam plksus Auerbach, yang disebut juga pleksus
mienterikus, yang diduga terjadi akibat proses autoimun atau infeksi
kronis.1 Gambaran klinisnya berupa :
a. Disfagia yang mula-mula dirasakan sebagai rasa penuh atau raa
mengganjal di daerah esofagus distal, hilang timbul dan semakin berat.
b. Regurgitasi yang biasanya dirasakan pada malam hari sehingga pasien
terbangun dari tidurnya.
c. rasa nyeri atau tidak enak di belakang sternum
d. berat badan menurun.
Pada pemeriksaan esofagografi terdapat penyempitan daerah batas
esofagogaster dan dilatasi bagian proksimalnya, dan kurang lebih 90%
pasien yang dicurigai menderita akalasia menunjukkan adanya pelebaran
esofagus dan bentuk klasik gamabran paruh burung.
2. Spasme Difus
Spasme difus esofagus terdiri atas kontraksi hipertonik berkala dari dua
pertiga bagian bawah esofagus yang mengakibatkan hipertrofi dan
hiperplasia dinding esofagus. Fungsi sfingter esofagus kardia tetap normal.
24
Keadaan ini menyebabkan motilitas esofagus meningkat. Gejala utama
spasme difus adalah rasa sakit dan disfagia yang terasa di epigastrik atau
rretrosternal yang dapat menjalar ke belakang, leher, telinga atau lengan,
dan biasanya disertai regurgitasi gastroesofagus. Proses ini biasanya
berlangsung progresif. 1
IX. PENATALAKSANAAN
Penaganan pada divertikulum esofagus yaitu pembedahan. Ada
persetujuan yang telah ditetapkan bahwa pembedahan harus dilakukan untuk
pasien yang memberikan gejala-gejala. Untuk melakukan operasi, harus
seimbang antara gejala-gejala pasien, penyulit dan resiko operasi. Pasien
dengan gejala minimal ditangani secara konservatif. Jika gejala lebih dari
kapasitas, maka disarankan untuk dilakukan operasi. . Secara umum, tindakan
pembedahan terdiri dari esophagomyotomi dengan diverticulectomy atau tanpa
reseksi pada divertikel (divertikuloktomi) atau invaginasi divertikel
(diverticuloplexy).
Pada umumnya, karena banyak pasien dalam keadaan gizi buruk,
sehingga dapat dilakukan penanganan suportif berupa meningkatkan status
gizi dari pasien. Penyulit seperti penyakit pulmonal juga dapat diobati dengan
menggunakan antibiotik, drainase postural, terapi inhalasi, dan tindakan
lainnya. Jika divertikulum berukuran besar, tergantung, dan belum siap
dikosongkan, maka disarankan untuk memasang kateter aspirasi atau
esofagoskopi untuk mengeluarkan atau mengevakuasi isi dari dari divertikel
tersebut. Hal ini tidak hanya membantu dalam proses pembedahan, tapi dapat
juga mengatasi penyulit yang dapat menilmbulkan penyakit pulmonal.
Anestesi endotracheal teap dilakukan, kemudian dilakukan insisi oblik
sepanjang bagian anterior dari otot sternokleimastoideus. Pendekatan
pembedahan ini lebih sering pada bagian kiri, karena mayoritas perluasan
25
divertikulum berada di sebalah kiri. Kemudian dilakukan pengerahan yang
cukup pada esofagus.2
Penanganan yang paling sering dilakukan yaitu pembedahan
diverticulectomy dengan atau tanpa cricipharyngeal myotomi dan rigid
endoscopic myotomi. Baru-baru ini, telah dilaporkan bahwa pilihan
penanganan pada divertikel Zenker yaitu cricopharyngmyotomi dengan
menggunakan flexible endoscope. Penangan flexible endoscopic secara
khusus berguna bagi pasien usia lanjut yang memiliki faktor resiko yang
tinggi yang dapat dilakukan dari prosedur yang singkat tanpa anestesi umum
dan tanpa posisi leher yang hiperekstensi. Walaupun banyak peneliti yang
merekomendasikan penanganan ini untuk membatasi resiko tinggi, pasien usia
lanjut, beberapa pusat juga menawarkan penanganan flexible endoscopic bagi
pasien yang bergejala. Penanganan ini dapat dilakukan bagi pasien rawat jalan
ataupun rwat inap.3
Prinsip dari penanganan flexible endoscopic pada divertikel Zenker
yaitu membelah septum antara divertikul dan esofagus sampai otot
cricopharyngeal terisi (cricopharyngeal myotomi). Tujuan dari
cricopharyngeal miotomi yaitu mengurangi 1 cm dari panjang septum
sehingga dapat menurunkan tekanan sfingter esofagus.
Ada beberapa prinsip dalam pemotongan septum, yaitu :3
1. Insisi needle-knife
2. Argon Plasma Coagulator (APC)
3. Koagulasi monopolar
Teknik needle-knife dilakukan dengan menggunakan peralatan yang
berbeda (cap, hood, overtube) dan dihibungkan dengan lengkungan yang
lebih panjang. Pendekatan ini sangat bagus bagi pasien yang septumnya
dapat terlihat. Diseksi septum yang dilakukan dengan mode kauter
campuran, menggunakan mode pemotong dan koagulasi atau mode
26
koagulasi murni. Jarum dipisahkan dari lapisan dan ujungnya diposisikan
pada bagian atas dari septum dan bagian tengahnya. 3
Insisi dilakukan dari arah kaudal ke aspek inferior dari divertikulum.
Pemotongan dapat diarahkan dari bagian dalam divertikulum mengarah ke
bagian dinding posterior esofagus atau mengarah berlawanan. Insisi tidak
boleh dilakukan sampai melewati bagian inferior dari divertikulum, karena
dapat menyebabkan perforasi mediastinum. Dalam teknik ini, kita
menggunakan Argon Plasma Coagulator (APC) yang berenergi tinggi. 3
Keterangan :
A. Insisi needle-knife
B. Argon Plasma Coagulator (APC)
C. Koagulator monopolar
27
Gambar 21. Gambaran Endoscopic dengan menggunakan teknik needle-knife 3
Endoskopi tidak perlu dilakukan dan bahkan berbahaya bagia divertikulum
epipfrenik. Ini dapat bernilai, namun, untuk mengetahui adanya striktur, spasme,
perdarahan, atau kemungkinan sebuah karsinoma. Kadang-kadang, pasien dengan
divertikulum epipfrenik yang tidak memiliki gejala-gejala penyakit intestinal kini
respon dengan penanganan konservatif. 2
Pada divertikulum epipfrenik, dilakukan operasi eksisi, jika terdapat
penambahan ukuran dari divertikulum dan keparahan dari gejala-gejala. Dapat
dilakukan esophagogastrectomy, inversion, extirpation. Diverticuloplexy dilakukan
bagi pasien dengan malnutrisi, usia lanjut, dan beresiko lemah. 2
Pada divertikel epipfrenik, tidak dibutuhkan tindakan jika ukuran kantong kurang
dari 3 cm, sedangkan jika terdapat disfagia yang berat , nyeri dada, atau ukuran
kantong lebih dari 3 cm, maka diindikasikan untuk esophagomyotomi dan reseksi
divertikulum. Pembedahan dilakukan lewat torakotomi kiri untuk reseksi
divertikulum dan esophagomyotmi dada sepanjang ektramukosa dari bawah arkus
aorta ke perbatasan esofagogaster (esophagogastric junction).14
28
X. KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling berbahaya dari suatu divertikel esofagus adalah
timbulnya suatu obstruksi atau rupture dari esofagus. Rupture atau perforasi
esofagus paling banyak terjadi sebagai komplikasi divertikel traksi pada divertikel
midesophageal. Hal ini disebabkan akibat akibat terbentuknya fistel esofagus ke
bronkus, pleura, paru- paru, pericardium, arteri pulmonalis, atau ke aorta. Aspirasi
dan pneumonia merupakan komplikasi pada paru yang paling sering terjadi
terutama pada divertikel Zenker juga divertikel epifrenik. 16
Suatu neoplasma juga dapat berkembang dari kantung divertikel pada
divertikel esofagus baik suatu benigna atau maligna.1
XI. PROGNOSIS
1Terapi operasi (diverticulopexy, diverticulotomy, atau cricopharyngeal
myotomy) pada divertikel Zenker yang besar seringkali menghasilkan hasil yang
baik. Mortalitas dari pembedahan 1,5% dan angka rekurensi sebanyak 4%. Jika
divertikel rekurens, maka dibutuhkan pembedahan kembali. Komplikasi dapat
timbul dan memperburuk prognosis. Pasien dengan divertikel midesofagus atau
epifrenik yang diterapi melalui pembedahan (diverticolotomy dengan atau tanpa
myotomy) seringkali memiliki hasil jangka panjang yang baik, tetapi kebocoran
esofagus atau kematian dapat timbul.2
29