Роль препаратов кальция и витамина D

в профилактике и лечении остеопороза

Марченкова Лариса Александровнадоцент кафедры эндокринологии

ФУВ МОНИКИ им М Ф Владимирского

Роль препаратов кальция и витамина D

в профилактике и лечении остеопороза

Марченкова Лариса Александровнадоцент кафедры эндокринологии

ФУВ МОНИКИ им М Ф Владимирского

Типичные жалобы больных остеопорозом

Болит спина при физической нагрузке, при ходьбе и стоя

Уменьшился рост Изменилась осанка Постоянная боязнь падений и

переломов Трудности в

самообслуживании и выполнении домашней работы

Снизилось настроение и

ФИЗИЧЕСКИЕУПРАЖНЕНИЯ

ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D

ДЕРЖАНИЕ РМАЛЬНОЙ

ОТКАЗ ОТ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК

СТАТОЧНАЯНСОЛЯЦИЯ

ЕКВАТНОЕПИТАНИЕьций и вит. D)

СОХРАНЕНИЕ

Принципы профилактики остеопороза

Роль дефицитакальция и витамина D

в патогенезе остеопороза и развитии переломов

Роль дефицитакальция и витамина D

в патогенезе остеопороза и развитии переломов

98,9% - костная ткань

0,51% - ткань зубов

0,51% - мягкие ткани

0,08% - плазма крови и межклеточная жидкость

теле взрослого человека содержится 1000-1200 г кальция, что составляет 1,9% от массы тела

альций – самый распространенный минерал в организме человека

альций – самый распространенный минерал в организме человека

Минерализация костей и зубов (65%) Регуляция нервной проводимости и мышечныхсокращенийСоздание мембранного потенциалаКонтроль ферментативных реакцийКомпонент системы свертывания кровиПоддержание осмотического равновесияРост и дифференцировка клетокСтабилизация тучных клеток Замедление высвобождения гистамина (уменьшаются проявления аллергических реакций, болевого синдрома и воспалительных процессов)Формирование иммунного ответа

новные биологические функции кальцияновные биологические функции кальция

дняя суточная потребность в кальции у разных возрастных групп

дняя суточная потребность в кальции у разных возрастных групп

Возрастная группа Са2+, мг Витамин D, МЕ

Дети 1-3 лет 500 200-400

Мужчины и женщины19-50 лет

1000 200-400

Мужчины и женщины>50 лет

1500 600-800

Дети 4-8 лет 800 200-400

Подростки 9-18 лет 1300 200-400

еменные и лактирующие 200 4001000 1500

1 литр молока 1 литр йогурта 1 кг творога 300 г сыра

Примерный перечень продуктов, обеспечивающий ежедневное потребление 1000 мг кальция

Примерный перечень продуктов, обеспечивающий ежедневное потребление 1000 мг кальция

Среднее потребление кальцияв женской популяции

Среднее потребление кальцияв женской популяции

Женщины в пременопаузе - 1000 мг/сутЖенщины в постменопаузе - 1500 мг/сутСреднее реальное потребление кальция - 450-550 мг/сут

7% женщин в возрасте 18-30 лет и75% женщин старше 35 лет потребляют кальция меньше 800 мг/сут

Дети 50-70% Подростки 40% Взрослые 20-30% Пожилые 10-20%

Всасывание кальцияиз пищевых продуктов Всасывание кальцияиз пищевых продуктов

Влияние 1,25(OH)2D на кальций-фосфорный обмен

Влияние 1,25(OH)2D на кальций-фосфорный обмен

Улучшение кишечной абсорбции кальция за счет активации синтеза кальций-связывающих протеинов

Усиление кишечной абсорбции фосфора

Повышение экскреции кальция и фосфора с мочой

Витамин D необходим для абсорбции кальцияВитамин D необходим для абсорбции кальция

Абсорбция кальция

Предшествующее лечениевитамином Da

(n=24)

Не получали терапиювитамином Db

(n=22)

0

1

2

3

4

5+65%

ППК

(мгч/л)

*

Эффекты 1,25(OH)2D в отношении костной ткани

Эффекты 1,25(OH)2D в отношении костной ткани

одавление гиперпродукции ПТГ и костной резорбции за счет иления абсорбции кальция в желудочно-кишечном трактеучшение качества кости за счет подавления перфорации абекулярных пластинок, усиления репарации костей, вышения синтеза костного матрикса и местных ростовых акторовугие эффекты – повышение мышечной силы, увеличение движности суставов, улучшение нервно мышечной оводимости и подавление синтеза цитокинов (интерлейкин-1, терлейкин-2, интерлейкин-6, интерлейкин-12, интерферон-)

Источники поступления витамина D в организмИсточники поступления витамина D в организм

итамин D3 – колекальциферол (80%)Солнечная инсоляция (УФ излучение)

итамин D2 – эргокальциферол (20%)Рыбий жирРыбное маслоЦельное (жирное) молокоСливочное маслоПечень рыб и млекопитающихЯичный желтокЗлаки

Сколько нужно быть на солнце?Сколько нужно быть на солнце?

ывание на солнце с ытыми лицом, руками и ми до получения одной дозы мальной гиперемии (ДМГ) аза в неделю

ДМГ это доза солнечного ения, вызывающая первое мальное покраснение ых покровов

е получения ДМГ выработка мина D прекращается

Снижение потребления витамина D2 с пищейУменьшение всасывания витамина D2

Снижение инсоляцииУменьшение синтеза витамина D3 в коже (в 3-4 раза)Нарушение окисления витамина D в печени и снижение образования 25(ОН)DПовышение метаболического клиренса 25(ОН)DСнижение активности 1-гидроксилазы и синтеза 1,25(ОН)2D в почках (до 50%)Нарушение рецепции 1,25(ОН)2D

Причины дефицита витамина Dу пожилых людей

Причины дефицита витамина Dу пожилых людей

Недостаточность витамина D (<50 нмоль/л)57% пожилых женщин

Chapuy M.C. et al. Osteoporosis Int. 1997. 7:439-443.

Дефицит витамина D (< 25 нмоль/л)36-47% пожилых женщин и 36% пожилых мужчин

Chapuy M.C. et al. J. Clin. Endocrinol. 1996. 81:1129-1133.Thomas K.K. et al. N. Engl. J. Med. 1988. 338:777-783.

Распространенность дефицита витамина D среди пожилых людейРаспространенность дефицита

витамина D среди пожилых людей

орма (25(ОН)D>100 нмоль/л) - 3%повитаминоз D (25(ОН)D=51-100 нмоль/л) - 28,4%едостаточность витамина D (25(ОН)D=25-50 нмоль/л) - 49,2%фицит витамина D (25(ОН)D<25 нмоль/л) - 19,4%

сентябре-октябре уровень витамина D значительно ыше, чем в январе-апреле (p<0,02)

Уровень витамина D у женщин менопаузе, проживающих в г. Москва

Уровень витамина D у женщин менопаузе, проживающих в г. Москва

дняя суточная потребность в кальции у разных возрастных групп

дняя суточная потребность в кальции у разных возрастных групп

Возрастная группа Са2+, мг Витамин D, МЕ

Дети 1-3 лет 500 200-400

Мужчины и женщины19-50 лет

1000 200-400

Мужчины и женщины>50 лет

1500 600-800

Дети 4-8 лет 800 200-400

Подростки 9-18 лет 1300 200-400

еменные и лактирующие 200 4001000 1500

ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D

Гипокальциемия

Снижение абсорбции кальция в ЖКТ

Повышение секреции ПТГ

Активация костной костной резорбции

Снижение костной массы

Повышение активности остеокластов

НИЕ ВЫВЕДЕНИЯ КАЛЬЦИЯ

ЕНИЕ СИНТЕЗА 1,25(ОН)2D3

Механизм развития остеопороза ри дефиците кальция и витамина DМеханизм развития остеопороза ри дефиците кальция и витамина D

Влияние дефицита витамина Dа мышечную силу и риск паденийВлияние дефицита витамина Dа мышечную силу и риск падений

и снижении уровня 25(OH)D в сыворотке крови 0-30 нмоль/л наблюдается нарушение моторных нкций, повышение неустойчивости тела и ление слабости четырехглавой мышцы

Glerup 2000, Dhesi 2002.

фицит витамина DНезависимый фактор риска падений у пожилых женщин в домах престарелых

Flicker 2003.

Повышает риск падений и переломов у пожилых мужчин и женщин

010

3040

60

8090

30.8%

48.7%

2.8%

14.3%

Предельные значения концентрации 25(OH)D (нг/мл)

N=2589

63.9%

50

70

20

<20 <25<9 <15 <30

ространенность дефицита витамина Dу женщин с остеопорозом

ространенность дефицита витамина Dу женщин с остеопорозом

N=2589 81.8%

БлижнийВосток

53.4%

71.4%

АзияВсе ЛатинскаяАмерика

63.9%

Австралия

60.3%

Европа

57.7%

Высокая распространенностьгиповитаминоза D наблюдается во всех географических регионах

Высокая распространенностьгиповитаминоза D наблюдается во всех географических регионах

Практически у всех больных с патологическими переломами

имеется гиповитаминоз D

Практически у всех больных с патологическими переломами

имеется гиповитаминоз D

Больные >60 лет, госпитализированные с патологическими переломами

25(OH)D сыворотки ≤30 нг/млу 97,8%

Больные не получали витамин D

Предельные значения концентрации25(OH)D (нг/мл)

N=548

<32

98.9%

<28

98.0%

<24

95.6%

<20

92.7%

<16

81.0%

<12

68.4%

Применение препаратов кальция и витамина D для профилактики

остеопороза и переломов

Применение препаратов кальция и витамина D для профилактики

остеопороза и переломов

и кальция Процент Количество соли,

элементарного Ca++ содержащее 1000 мг Сa++бонат 40% 2,500 мгосоновной PO4 38% 2,632 мгсновной PO4 31% 3,226 мгроксиапатит 25% 4,000 мграт (или малеат) 20% 5,000 мгтат 13% 7,692 мгконат 9% 11,111 мг

одержание элементарного кальция в различных его солях

одержание элементарного кальция в различных его солях

Абсорбция кальция (%) *

Карбонат Цитраторгидрия 4% 45%мальная кислотность 22% 22%

той желудок, натощак

Кишечная абсорбция кальция и ахлоргидрия

Кишечная абсорбция кальция и ахлоргидрия

Все соли кальция (карбонат, трифосфат и цитрат) характеризуются одинаковой эффективностью при приеме во время еды и в эквивалентном содержании элементарного кальция Основаниями для выбора препарата кальция должны служить только КАЧЕСТВО, УДОБСТВО ПРИМЕНЕНИЯ, СТОИМОСТЬ и ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕНОСИМОСТИ Прием глюконата в качестве донатора кальция не рекомендуется

сть ли «идеальная, универсальная, наилучшая» соль кальция?

сть ли «идеальная, универсальная, наилучшая» соль кальция?

дование Доза Са Снижение риска переломов мг/день позвонков ш.бедра предплечья всех

ey et al. (1994) 800 -- -- -- --лет / 18 мес.al. (1995) 1000 -- + -- +лет / 48 мес. et al. (1996) 1200 + -- -- +лет / 51 мес. t al. (1996) 1600 -- -- -- --лет / 48 мес.al. (2000) -- -- -- --

зультаты применения солей кальцияпри остеопорозе

зультаты применения солей кальцияпри остеопорозе

“Голландское исследование”:лияние терапии витамином D в дозе 0 МЕ на риск перелома шейки бедра

“Голландское исследование”:лияние терапии витамином D в дозе 0 МЕ на риск перелома шейки бедра

Материал: 2578 пожилых женщин (средний возраст 84 года)

Терапия: витамин D 400 МЕ или плацебо

Результаты: не было выявлено достоверных различий в частоте перелома шейки бедра между группой лечения и плацебо

Исследование

Meyer et al, 2002

Lips et al, 1996

Pooled

В пользу контроля

0.2 0.5 1.0 5.0

В пользу витамина D

Относительный риск (95% CI)

Риск перелома шейки бедра при лечении витамином D (400 МЕ)

в сравнении с контролем

Риск перелома шейки бедра при лечении витамином D (400 МЕ)

в сравнении с контролем

“Американское исследование”:эффективность терапии кальцием и

витамином D (700 МЕ)

“Американское исследование”:эффективность терапии кальцием и

витамином D (700 МЕ)

атериал: 389 больных (176 мужчин и 213 женщин) в озрасте старше 63 лет (средний возраст 71 год)

ерапия: кальций 500 мг + вит. D 700 МЕ или плацебо

езультаты: Снижение риска позвоночных, непозвоночных ереломов и переломов шейки бедра через 36 мес. <0,05)

овышение МПК позвоночника (+0.9%), шейки бедра 1.2%) и всего скелета (+1.2%) через 12 мес. (р<0,05)

Частота

перел

омов

(%)

Месяцы наблюдения6 12 18 24 30 36

0

2

4

6

8

10

12

14Плацебо

Кальций + витамин D

p=0.02

мериканское исследование”: влияниеапии кальцием и витамином D (700 МЕ)

на риск переломов

мериканское исследование”: влияниеапии кальцием и витамином D (700 МЕ)

на риск переломов

Материал: 3270 пожилых женщин (средний возраст 84 года)Терапия: кальций 1200 мг + вит. D 800 МЕ или плацебо Результаты: Снижение риска перелома шейки бедра на 43% через 18 мес. и на 30% через 36 мес. (p<0,05)Снижение риска переломов позвонков на 32% через 36 мес. (p<0,05)Повышение МПК шейки бедра на 7,3% vs плацебо через 18 мес. (p<0,05)Снижение уровня ПТГ на 46% через 18 мес. (p<0,001)

“Французское исследование”: эффективность терапии кальцием и тамином D (800 МЕ) у пожилых людей

“Французское исследование”: эффективность терапии кальцием и тамином D (800 МЕ) у пожилых людей

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

1200 мг Са + 800 МЕ вит. D

Динамика МПК шейки бедра (%) через 18 месяцев

стота перелома шейки бедра

p<0.05

6 12 18 мес.

n=1634

n=1636

n=1636

n=1634

p<0.05

Французское исследование”: влияние апии кальцием и витамином D (800 МЕ)

на риск перелома шейки бедра

Французское исследование”: влияние апии кальцием и витамином D (800 МЕ)

на риск перелома шейки бедра

дневный прием 700-800 МЕ витамина D3в сочетании с кальцием

снижает риск перелома шейки бедра

дневный прием 700-800 МЕ витамина D3в сочетании с кальцием

снижает риск перелома шейки бедра

сследование

hapuy et al, 2002

hapuy et al, 1994

rivedi et al, 2003

среднем

0.2 0.5 1.0 5.0

Кальций+витамин D Контроль

ОР (95% CI)ОР = 0 74 (0 61 to 0 88)

n= 5,572

400 МЕ

Суточная доза витамина D

700-800 МЕ

Относител

ьный ри

ск(9

5% C

I)

50 64 72 98 106 1200

0.5

1.0

1.5

2.0

ск перелома шейки бедра и достигнутые вни 25(ОН)D на фоне терапии витамином D в дозировках 400 МЕ и 700-800 МЕ

ск перелома шейки бедра и достигнутые вни 25(ОН)D на фоне терапии витамином D в дозировках 400 МЕ и 700-800 МЕ

Опыт применения препаратов Кальций-Д3 НИКОМЕД и

Кальций-Д3 НИКОМЕД ФОРТЕ в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Опыт применения препаратов Кальций-Д3 НИКОМЕД и

Кальций-Д3 НИКОМЕД ФОРТЕ в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

ель исследования: изучение эффективности репаратов Кальций-Д3 Никомед и Кальций-Д3икомед форте, т.е. сочетанной терапии кальцием о средними и высокими суточными дозами итамина D, для профилактики системного стеопороза у женщин в постменопаузе

Критерии включенияКритерии включенияЖенщины в возрасте 45-70 летПродолжительность периода постменопаузы > 2 летНаличие остеопенического синдрома (Т-критерий L2-L4 < -1,0 и > -2,5)

Критерии исключенияКритерии исключенияГиперкальциемия или гиперкальцийурияПервичный гиперпаратиреозМочекаменная болезньЗаболевания или прием лекарственных препаратов, приводящих к формированию вторичного остеопорозаПрименение в течение последних 12 месяцев терапии

ХарактеристикиКальций-Д3 Никомед

(n=10)

Кальций-Д3 Никомед форте

(n=10)

Группа сравнения

(n=10)

Возраст, годы 62 7,1 62 7,1 59 6,6

льность постменопаузы, годы 13 5,6 15 8,1 10 8,0

декс массы тела, кг/м 27 3,0 27 3,8 29 4,7

ПК L2-L4 (Т-критерий) -1,9 0,5 -1,8 0,5 -1,5 0,6

ейки бедра (Т-критерий) -1,5 0,8 -1,6 0,5 -1,1 0,6

редплечья (Т-критерий) -1,3 1,3 - 1,9 1,2 -0,4 0,9

арактеристика исследуемых группарактеристика исследуемых групп

озвоночник

-4

-3

-2

-1

0

1

2

ьций-Д3 Никомед форте Кальций-Д3 Никомед группа сравнения

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

месяцы

Проксимальный отдел бедра Трохантер

*

******

*

*

*

****

6 12 0 06 612 12*

инамика МПК при лечении препаратами ий-Д3 Никомед и Кальций-Д3 Никомед фортеинамика МПК при лечении препаратами ий-Д3 Никомед и Кальций-Д3 Никомед форте

Кальций-Д3Никомед

Кальций-Д3Никомед форте

контроль

пг/мл

исходно

6 месяцев

12 месяцев

*** **

**

***

Динамика уровня ПТГ в сывороткеДинамика уровня ПТГ в сыворотке

ций-Д3мед форте

Кальций-Д3Никомед

группа сравнения

исходно 6 месяцев 12 месяцев

*p<0 05 **p<0 01 по сравнению с исходным уровнем

***

*

* # *

**

Динамика маркеров костного метаболизма

Динамика маркеров костного метаболизма

0

5

10

15

20

25

30

35

Кальций-Д3Никомед форте

Кальций-Д3Никомед

группа сравнения

нг/мл

***

Щелочная фосфатаза Остеокальцин

овременные принципы назначения препаратов кальция и витамина Dовременные принципы назначения препаратов кальция и витамина Dкватное употребление кальция и витамина D, содержащихся щевых продуктах или лекарственных препаратах - важная авная часть профилактики и любой схемы лечения опороза

профилактике и терапии остеопороза более целесообразно льзование комбинированной терапии кальцием и мином D, чем их монотерапии

очная доза элементарного кальция для пациентов с новленным диагнозом остеопороза, а также для имающих глюкокортикостероиды, и для людей в возрасте ше 65 лет должна составлять 1000 - 1500 мг, витамина D –

Профилактика первичного и вторичного остеопорозаВосполнение дефицита кальция и витамина D, особенно в периоды жизни, характеризующиеся повышенной потребностью в них: подростковый возрастбеременность (с 20 недели беременности)лактация (весь период)пожилой возраст

азания к назначению комбинированной ерапии кальцием и витамином D (1)азания к назначению комбинированной ерапии кальцием и витамином D (1)

Применение в составе комплексной терапии при лечении остеопороза: бисфосфонатами стронция ранелатомальцитониномэстроген-гестагенной терапиейселективными модуляторами эстрогенных рецепторов

зания к назначению комбинированной ерапии кальцием и витамином D (2)зания к назначению комбинированной ерапии кальцием и витамином D (2)

аспространенные заблуждения, связанные с терапией

кальцием и витамином D

аспространенные заблуждения, связанные с терапией

кальцием и витамином D

еимущество «природного кальция»?еимущество «природного кальция»?которые БАДы и лекарственные препараты содержат устричный ьций, скорлупу яйца, «умный кальций», «космический кальций» и

т каких-либо данных по эффективности и биодоступности ьция из данных «природных источников»и препараты могут включать дополнительные примеси токсичных таллов (свинца и алюминия), поэтому лица, принимающие добные препараты, особенно беременные, кормящие женщины и дети, подвергаются серьезному риску развития осложнений со роны репродуктивной системы и пороков внутриутробного вития1,2

я профилактики и лечения остеопороза предпочтительно начение чистых солей кальция, полученных в лабораторных овиях1,2

«Кальций вызывает развитие камней в почках?»

«Кальций вызывает развитие камней в почках?»

12-летнем исследовании у женщин выявлено, что высокое одержание кальция в диете коррелирует с низкой частотой бразования камней в почках. Превентивное действие альция в отношении образования оксалатных камней начительно выше при приеме солей кальция во время риема пищи

Сurhan G. C. Annals Int Med. 1997. V. 272. P. 497-504.

исследовании по предупреждению преэклампсии, при азначении 2295 женщинам 2000 мг кальция в виде арбоната кальция ежедневно выявлено только 2 случая бразования камней в почках

Levine R.I. and CREP Study Group (NICHD) SPO Abstract, 1997.

Прием препаратов кальция и нативного витамина D не

омендации по применению терапии кальцием и витамином D

омендации по применению терапии кальцием и витамином D

и отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и амина D могут назначаться на неопределенно ительный срок, однако лицам с мочекаменной болезнью ение препаратами кальция и витамина D необходимо оводить с осторожностью

я уменьшения риска развития побочных эффектов епараты кальция следует принимать после или во время ы, при этом однократно принятая доза не должна евышать 600 мг элементарного кальция

епараты кальция противопоказаны при атеросклерозе?»

епараты кальция противопоказаны при атеросклерозе?»

Установлено, что у больных с остеопорозом кальцификация аорты развивается гораздо чаще, чем у лиц с нормальной МПК

У женщин в постменопаузе с остеопенией отмечается увеличение отложения кальция в коронарных артериях

Дефицит кальция играет роль как в патогенезе остеопороза, так в развитии кальцификации сосудистой стенки

ЗаключениеЗаключение

ефицит кальция и витамина D – важный фактор азвития системного остеопорозаефицит кальция и витамина D наблюдается у ольшинства больных с остеопорозом и патологическими ереломамиерапия кальцием и витамином D уменьшает скорость отери костной массы, а также снижает частоту ереломов любой локализации у пожилых людей, ключая перелом шейки бедраомплексная терапия препаратами кальция и витамина Dолжна быть обязательной составляющей профилактики

5 шагов к здоровью костной ткани

Шаг 1: Диета, богатая кальциемШаг 1: Диета, богатая кальцием

аг 2: Устранение недостаточности витамина D

аг 2: Устранение недостаточности витамина D

Шаг 3: Сохранение оптимальной массы тела и регулярные физические упражнения

Шаг 3: Сохранение оптимальной массы тела и регулярные физические упражнения

Шаг 4: Отказ от вредных привычекШаг 4: Отказ от вредных привычек

аг 5: Прием препаратов альция и витамина Dаг 5: Прием препаратов альция и витамина D

При своевременном назначении рофилактики – остеопороз можно едотвратить у большинства людей!

При своевременном назначении рофилактики – остеопороз можно едотвратить у большинства людей!