缺血性脑血管病治疗研究进展缺血性脑血管病治疗研究进展

许继平许继平山东大学第二医院神经内科山东大学第二医院神经内科

门诊时间：周三全天、周五上午门诊时间：周三全天、周五上午 二二 0000 八年五月二八日八年五月二八日

二二 0000 九年三月二十四日修改九年三月二十四日修改电话：电话： 0531-858754680531-85875468

一、脑血管病的流调学近况一、脑血管病的流调学近况：：（一）高发病率：城镇： 185.6±78.3/10 万； 农村： 156.2±21.5/10 万；（二）高患病率：城镇： 850.8±250.6/10 万； 农村： 390.7±50.8/10 万；（三）高复发率： 06 年： 31.7±14.3% 年 ;

06 年： 56.3±21.8% 年；（四）高致残率： 06 年： 31.6±5.9% ；（五）高死亡率： 06 年： 156.7±36.2/10 万。

附加附加 20072007 年底山东省统计资料年底山东省统计资料• 2007 年山东省死亡原因的统计：第一位是脑

血管病；第二位意外事件，主要是指车祸，工业事故；第三位心血管疾病；第四位是癌症和各种肿瘤；第五位是代谢性疾病；第六是感染性疾病。由此可见脑血管疾病是威胁我省人民健康的首位疾病。原因 = 医务人员？群众？ = 足够的重视？对引发脑血管病的前五大因素是否给与恰当和足够的重视和治疗？

二、脑血管病防治的误区二、脑血管病防治的误区• （一）误区一，对多致病因素认识不足，对危险性

认识不足，对后果认识不足；• （二）误区二，治疗的不规范性，目前局面是人人

好象都知道脑血管病，大小医院都收治脑血管病（从小诊所 - 三甲、从内科 - 外科）；

• （三）误区三，对早期治疗、抗复发治疗和预防治疗重视不够，特别是对高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、血管畸形、炎性血管病等；

三、强化对缺血性三、强化对缺血性 CVDCVD 的致病因素的致病因素的寻找和治疗的寻找和治疗

（一）强化控制血压：高血压和高血压动脉硬化是引发脑血管病的第一个重要的危险因素，特别是舒张压升高与 CVD 更为密切。最近一份调查研究资料得出：基线收缩压每升高 10 mmHg ，脑卒中发生相对危险增加 49% （缺血性 CVD 增加47% ，出血 CVD 增加 54% ）；舒张压每升高 5

mmHg ，脑卒中危险增加 56% 。

（二）国内人群对高血压的知晓率、（二）国内人群对高血压的知晓率、治疗率和控制率的调查治疗率和控制率的调查

地 域 性别 高 Bp 人数 知晓率 % 服药率 % 控制率 %

城 市 男 37820 32.1 14.7 3.3

女 35752 39.4 19.7 4.9

合计 73572 35.6 17.1 4.1

农 村 男 26816 11.7 4.4 1.0

女 28651 15.9 6.4 1.4

合计 55467 13.9 5.4 1.2

总计 129039 26.3 12.1 2.8

（三）加强糖尿病与脑内胰岛素受（三）加强糖尿病与脑内胰岛素受体和胰岛素抗体及抵抗的研究体和胰岛素抗体及抵抗的研究

• 1 、糖尿病是缺血性脑血管病的第二大致病原因，是构成血栓形成和栓塞的关键危险因素，特别是高血压的高胰岛素血症应给与足够的重视；

• 2 、糖尿病是加重缺血性脑血管病致残的主要因素，空腹血糖控制不良的 CVD 病人，致残率可增加 25% 以上；

• 3 、糖尿病是构成缺血性卒中复发的主要因素，凡血糖≥ 7.5mmol ， CVD 复发率的危险性 > 无糖尿病患者 30.5% ，建议患有糖尿病病人均应给予阿斯皮林预防。

• 4 、脑内胰岛素受体的分布和数量在很大程度上影响到脑卒中的发生率、复发率和致残率；近期国外研究发现，脑内、特别是深穿小动脉璧上的内皮细胞，它的功能、形态、胰岛素受体的分布、数量非常重要，近期个别人还发现在神经细胞、特别是具有保护、和支架作用、营养代谢作用的胶质细胞，其膜上面的胰岛素受体、抗体以及脑对胰岛素抵抗密切相关。

（四）强化血脂调整（四）强化血脂调整• 1 、高血脂的致病机制：诱发、促使、加速动脉粥样硬化，首先是破坏血管内皮细胞，增加血浆的粘稠度；特别是 TG 更为明确， Lp(a) ？

• 2 、血脂治疗的指南建议：胆固醇主要选择它汀类；甘油三酯增高选择贝特类；脂蛋白增高者主要选？需要强调的是胆固醇和甘油三酯增高的机理比较清楚，而 Lp(a) 增高的机理还尚不清楚，所以在治疗上效果并不理想；

• 3 、体重的限制：研究发现适当控制体重可有助于降低血脂水平，同时降低 CVD 的发病率。

• （五）重视心血管疾病，特别是房颤、办膜性和非办膜性心脏疾病，以及附壁血栓，心律失常，颈 -颅段大动脉病变，动脉夹层等；

• （六）进一步关注同型半胱氨酸血症的危害性，特别是脑力劳动者的异常率明显增高的现象，据我们去年统计异常率达 45%左右；

• （七）重视青年人脑卒中的危险因素，特别是对反复发作的 TIA 和进展性卒中患者，应给于脑血管的影像学和介入检查或治疗；

• （八）重视非特异性炎性闭塞性血管病的检查治疗。

四、缺血性脑血管病的急性期治疗四、缺血性脑血管病的急性期治疗

• （一）问题提出 == 治疗目标？？？ • 1 、尽快恢复病灶区血液供应 ==责任血管的再通！ ! 和侧枝循环的开放；

• 2 、保护和减少半暗带 == 脑保护治疗；• 3 、防止和减轻血流再灌注的脑组织损伤 +

脑保护和减轻脑组织水肿的治疗；• 4 、尽早给与积极的主动和被动康复治疗。

（二）恢复血流、血管再通（二）恢复血流、血管再通

• 1 、溶栓治疗，严格掌握适应症，静脉溶栓？• 2 、降纤治疗，适应症（稍降低，参照影像学）；• 3 、抗栓治疗，适应症（稍降低，主要是栓塞） ；• 4 、抗 PC 治疗，药物选择 =阿司匹林、氯匹格雷；量

的选择 =100～ 300mg/d ；唯一没有争议的方法！• 5 、介入治疗，特别是对进展性卒中、反复性 TIA 发作者应及时给于血管成像检查，特别是较年轻病人。

（（三）保护和缩小半暗带区三）保护和缩小半暗带区 ==== 脑保脑保护治疗护治疗

• 1 、时间的选择，越早越好；• 2 、药物的选择，目前比较公认或争议不大的药物；胞磷胆碱、依达拉丰、钠洛酮、镁和胰岛素等；

• 3 、具有潜在作用的脑保护药物的评价，钙通道拮抗剂—尼莫地平，会萃分析没有效果，但有争议；抗氧化剂— NXY059 ，可能有效，正在做大样本实验。

• 4 、不建议使用没有脑保护作用的脑细胞活化剂或代谢剂。所有的生物蛋白提取物 ( GM-1)???

（四）对脑保护剂的评价和建议（四）对脑保护剂的评价和建议 迄今为止，还没有任何一份临床报告或会萃分析证明神经保护剂的确切疗效，所以国内外卒中治疗指南中均没有推荐使用神经保护剂。同样神经保护剂的使用基础和机理更多的来源于实验室，由此它也被分为重建离子平衡、受体阻断、预防再灌注损伤和迟发性细胞死亡。在近期国内外文献综述的材料中，大约有近 50余种药物有了评价，结果令人失望，当然这和实验模式有很大关系。一句话神经保护在卒中病程的治疗中的价值研究还是当前的焦点

（五）脱水降低脑内压（五）脱水降低脑内压• 1 、时机的掌握，发病后 48 小时内水肿较轻， 7

2 小时达高峰，根据梗塞面积，水肿范围调整，如果有中线或结构性移位者一定及时应用；

• 2 、药物的选择，主要选用甘露醇、速尿、白蛋白和甘油果糖；具有潜力的 β-七叶皂甙钠？

• 3 、量的使用，成人可按 0.75～ 1.0g／ kg／次，老人减半；建议半量使用／次，增加次数，在甘露醇后３０分钟加用速尿效果更好，液体总量不应包括脱水药物。

（六）甘露醇性肾功能不全的原因（六）甘露醇性肾功能不全的原因

• １、用量过大；• ２、用量时间过长；• ３、个体敏感，要高度重视以免引发纠纷；• ４、老年人或潜在的肾功能不全；• ５、液体量不足，肾前性血液供应障碍，甘露醇不应算液体量。

（七）合理应用改善脑部循环药物（七）合理应用改善脑部循环药物• 1 、时间的掌握，对有明显脑水肿、颅压高或较大面积的患者早期不宜使用血管扩张剂；

• 2 、对血压的影响，对低血压、或扩张血管明显的药物尽可能不用或慎用；

• 3 、药物选择原则，以改善微循环和具有兼顾其它作用的药物为主，例如银杏制剂；

• 4、品种控制，对改善脑部循环药物不宜多选，一般１个品种，切忌中西药物混合加入同一瓶内。

（八）注意纠正高血钠和脑耗盐（八）注意纠正高血钠和脑耗盐综合征综合征

• 提醒同行们关注高钠和低钠血症 ，特别是在老年人和较长时间意识障碍的病人或者突然意识改变，更要给予关注脑外髓鞘脱失。

（九）康复治疗（九）康复治疗• 1 、康复治疗的时间：越早越好，从发病开始即应考虑到病人的语言、吞咽和肢体功能等的康复治疗，但要注意正确的生理位置；

• 2 、下床活动的时机：（ 1 ）生命体征稳定，特别是意识和精神状态要正常；（ 2 ）没有颅压高；（ 3 ）心功能基本正常；（ 4 ）瘫痪肢体 ( 上肢禁忌过度伸展 )肌力应达到三级（下肢），对肌张力松弛或站立不稳者要扶助！还应特别注意麻痹性脱臼（华盛顿诊疗指南）！

• 3 、康复方法的选择：本人建议应采取多种联合方法，不可单一取舍。