MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN LƯU ÝTRONG CHẨN ĐOÁN VÀLẬP KẾ HOẠCH IMPLANT

BS TRẦN NGỌC QUẢNG PHI

•Đặt implant?•Thành công?▫Tồn tại▫Chức năng▫Thẩm mỹ

Nội dung

••••

Đánh giá các yếu tố nguy cơĐánh giá vùng mất răngĐánh giá khớp cắnLập kế hoạch điều trị

VấnđềtoànthânKhôngảnhhưởng

Cẩnthận(chốngchỉđịnhtươngđối)

Nguyhiểm(chốngchỉđịnh)

Nhồimáucơtimcũ

BệnhmạchvànhThôngliênthấtThôngliênnhĩ

BệnhlývantimNhồimáucơtimmớiSuytimđộ3,4

Điềutrịchốngđông BệnhhuyếthữuBệnhvôbạchcầuhạt

SuythậnSuyhôhấp

Suygiảmmiễndịch

Tiểuđường Ungthưđangtiếntriển

ViêmđakhớpXơcứngbì,Lupus

Bệnhnhânghéptạng

Thiếumáu Sinhxươngbấttoàn

HIV(+) AIDS

Loãngxương Nhuyễnxương

Xạtrịvùngđầucổ

Hútthuốc

NghiệnrượuMatúy

Trên18tuổi Già Dưới16tuổi

Bệnh nhân dùng thuốc kháng đông

• Vấn đề: Kiểm soát chảy máu trong và sau phẫuthuật▫ Ngưng thuốc chống đông 2- 4 ngày? Nguy cơ thuyên tắc mạch khi ngưng thuốc chốngđông

▫ Không ngưng thuốc chống đông? Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật

• Thử TS, TQ, TCK và INR• INR cần thử trước 24h• Không ngưng thuốc chống đông khi phẫu thuậtimplant• Sử dụng thuốc cầm máu tại chỗ hoặc đường

uống: Transamin/2 ngày sau phẫu thuật• Không sử dụng thuốc kháng viêm non-steroid• Không sử dụng kháng sinh họ macrolid,metronidazole

Bệnh tiểu đường

Tạo cốt bào

Tiểu đường

Yếu tố xương

Hủy cốt bào

AdvancedGlycosylation EndProducts (AGEs)

• Tạo cốt bào:▫ Giảm tạo cốt bào▫ Giảm Osteocalcin▫ Giảm hình thành khung cốt hóa

• Hủy cốt bào▫ Tăng huy động hủy cốt bào▫ Tăng biệt hóa hủy cốt bào

• AGEs▫▫▫▫

Giảm hình thành collagenGiảm tạo cốt bàoGiảm OsteocalcinTăng tạo cytokins: IL-Iβ, IL-6, TNF-α

• Implant trên bệnh nhân tiểu đường kiểm soát #bệnh nhân bình thường.

• Không có sự khác biệt về thời gian tiểu đường• Không có sự khác biệt về loại tiểu đường• Nhận biết tiểu đường▫ Dấu hiệu lâm sàng▫ Thử đường huyết 126mg/l lúc đói 200mg/l sau ăn

• Kiểm soát đường huyết▫ Hemoglobin A1c < 7%

Implant trên bệnh nhân tiểu đường

••••

Ổn định đường huyếtKháng sinh dự phòng: trước 1 ngàyKháng sinh trị liệu duy trì 7 ngàySúc miệng sát trùng: Chlorexidine▫ Trước 2 ngày.▫ Duy trì liên tục sau đặt implant ngày 2 lần

Bệnh nhân hút thuốc

• Dẫn chất từ thuốc lá: Nicotine, CO, Hydrogencyanide.

• Nicotine:▫▫▫▫

Tăng kết tập tiểu cầuGiảm nồng độ prostacycline vi mạchỨc chế chức năng nguyên bào sợi, hồng cầuGiảm mật độ xương

• CO:▫ Giảm cung cấp oxy đến mô

• Hydrogen cyanide:▫ Ức chế hệ thống enzyme trong chuyển hóa oxyhóa và vận chuyển tế bào

• Gia tăng các hóa chất trung gian (mediators):TNF-α, PGE2

• Ức chế hóa ứng động bạch cầu đa nhân trungtính, đại thực bào

• Wenstron et al (2004): 44% tiêu xương >1mm/13% ở người không HT.• Baelum và Ellegaar (2004): Tỉ lệ implant thất bại

cao gấp 2.5 lần /không HT.• Karoussis et al (2004): Không có sự khác biệt• Lambert (2000): HT có tỉ lệ implant thất bại caohơn: 11% (HT)so với 6%(KHT).• Bain (1996): tỉ lệ thất bại giảm trên bệnh nhân

tuân thủ chế độ ngưng thuốc lá (12%) so vớinhững người tiếp tục hút thuốc (38%).

• Giải pháp:▫ Ngưng hút thuốc 1 tuần trước khi tiến hành đặtimplant.

▫ Ngưng thuốc 8 tuần sau khi đặt implant.▫ Không cam kết bảo hành

YẾU TỐ TẠI CHỖ••••

Bệnh nha chu đang tiến triểnNghiến răngBệnh khớp cắnBệnh lý xương hàm:▫ U lành tính hay ác tính▫ Nhiễm trùng xương hàm

• Sang thương mô mềm

Khoảnggần1răng

2răng 3răng

<6mm <13mm <18mm>7mm >14mm >21mm

ĐÁNH GIÁ VÙNG MẤT RĂNG

• Khoảng phục hình theo chiều trước sau▫

• Khoảng phục hình theo chiều cao:▫ < 5mm▫ 5 – 8mm▫ > 8mm

Đánhgiámômềmvànướurăng

Đườngcười Khônglộnướu

Lộnướu

Nướu Dày Mỏng

Chiềurộngnướusừnghóa ≥5mm <2mm

Gainướucácrănglâncận Phẳng Uốnlượn

Thắngmôi,thắngmá Mỏng Dày,bámthấp

Đánhgiáđặcđiểmrăng

Dạngrăng Vuông Tamgiác

Tiếpxúcrăng Diện Điểm

VịtrítiếpxúcrăngđếnmàoXOR

<5mm >5mm

Đánhgiáđặcđiểmxương

Sangthương Không Có

Chiềucao >10mm <8mm

Chiềurộng >5mm <3mm

Gócxương 0

<150

>30

Mậtđộxương D2,D3 D1,D4

ĐÁNH GIÁ KHỚP CẮN

••••

Kích thước dọcĐường cong SpeeHướng dẫn răng trướcĐặc điểm khớp cắn

Kích thước dọc

• Bệnh nhân mất kích thước dọc ?▫ Bệnh nhân mất nâng đỡ dọc▫ Còn cắn khít trung tâm• Bệnh nhân cần nâng kích thước dọc?

Đường cong Spee

• Sai đường cong Spee đơn giản▫ Trồi răng, nghiêng răng

• Đường cong Spee không bình thường▫ Đường cong Spee quá sâu▫ Đường cong Spee ngược

ĐẶC ĐIỂM KHỚP CẮN

Thuận lợi

•Khớp cắn chức năng•Không có vấn đề khớp thái dương

hàm•Vận động xương hàm dưới bìnhthường (không há miệng hạn chế)

Khớp cắn không thuận lợi

••••

Mòn răng mức độ trung bìnhCường cơ nhaiKhớp cắn không chức năngKhoảng cách hai hàm thấp

Khớp cắn nguy cơ

•Nghiến răng•Cận chức năng•Mòn răng nhiều•Tiền sử gãy, nứt tét răng•Tiền sử gãy, vỡ phục hình

LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ• Quan điểm phục hình hướng dẫn (Prostheticdriving)▫ Thực hiện phục hình tạm và chụp phim có hướng dẫnđể đánh giá xương

▫ Máng hướng dẫn phẫu thuật• Kế hoạch tiền implant▫ Kế hoạch khớp cắn▫ Kế hoạch xương▫ Kế hoạch mô mềm

• Guidline hướng dẫn▫ Vị trí lý tưởng 3 chiều▫ Đặc điểm nướu

• Kế hoạch implant• Kế hoạch phục hình

Máng hướng dẫn phẫu thuật

• Máng hướng dẫn đơn giản▫ Tự làm

• Máng hướng dẫn có phần mềm trợ giúp▫ Nobel guide▫ Simplant▫ Mis guide

Kế hoạch khớp cắn

• Đường cong Spee▫ Tái lập đơn giản: Răng trồi, nghiêng lệch do mấtrăng Giải pháp phục hình Giải pháp chỉnh hình

▫ Tái lập toàn bộ Phân tích và tái lập trên giá khớp điều chỉnh toànphần Sử dụng phần mềm

•Kích thước dọc▫ Phương pháp chủ quan▫ Phương pháp khách quan

•Khớp cắn chức năng▫ Hướng dẫn răng cửa▫ Hướng dẫn răng nanh•Khớp cắn bảo vệ implant

Kế hoạch xương• Thiếu xương chiều ngoài trong▫ Ghép xương khối (Onlay bonegraft)▫ Ghép xương có màng hướng dẫn

• Thiếu xương chiều cao▫▫▫▫▫

Kéo dãn xương (distraction)Ghép xương khối (Onlay bonegraft)Chỉnh nha trồi răng (trường hợp còn răng)Phẫu thuật nâng xoang (nâng xoang kín hay hở)Phẫu thuật di dời xương

Kế hoạch mô mềm

• Ghép mô liên kết▫▫▫▫▫

Tự doCó chân nuôiTrước khi đặt implantTrong khi đặt implantSau khi đặt implant

• Chuyển vạt▫ Mất nhiều răng vùng răng sau hàm trên

Guidline đặt implant lý tưởng theo 3 chiều

CHIỀU NGOÀI TRONG

Mặt ngoài ≥ 2mm

Tiến hành đặtImplant

Mặt ngoài ≤ 2mm

Ghép xương cómàng hướng dẫn

CHIỀU GẦN XA

Khoảng cách đến răngkế ≥ 1.5mm hoặc đếnimplant kế ≥ 3mm

Tiến hành đặtImplant

Khoảng cách đến răngkế ≤ 1.5mm hoặc đếnimplant kế ≤ 3mm

•Chỉnh nha•Chọn implant nhỏ

CHIỀU CAO

Khoảng cách tiếp điểmđến mào xương ổ răng

≤ 5mm

Tiến hành đặtImplant

Khoảng cách tiếp điểmđến mào xương ổ răng

≥ 5mm

•Chỉnh nha trồi răng•Ghép xương có màng hd•PT kéo dãn xương

Guidline đặt implant theo đặc điểm nướu

DẠNG SINH HỌC(Biotype)

Dày ≥ 1.5mm

Tiến hành đặtImplant

Mỏng ≤ 1.5mm

Đặt implant về phíakhẩu cái và sâu hơn

bình thường

NƯỚU SỪNG HÓA

Mặt ngoài ≥ 2mm

Tiến hành đặtImplant

Mặt ngoài ≤ 2mm

Ghép mô liên kết

Lựa chọn phẫu thuật implant• Thời điểm đặt implant▫ Đặt implant tức thì▫ Đặt implant sớm▫ Đặt implant muộn

• Kỹ thuật lật vạt/không lật vạt• Phẫu thuật một thì/hai thì• Vị trí bệ implant:▫ Trên mào xương▫ Dưới mào xương▫ Ngang mào xương

Lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật

Lựa chọn phục hình

• Phục hình gắn cement hay phục hình vặn vít▫ Khoảng phục hình▫ Thiết kế phục hình

• Phục hình liên kết hay phục hình rời• Phục hình tải lực sớm hay tải lực muộn▫ Chất lượng xương▫ Thể tích xương▫ Thiết kế implant

Lựa chọn ca điều trị

• Yếu tố nguy cơ▫ Toàn thân▫ Tại chỗ

• Mức độ can thiệp▫ Đơn giản▫ Phức tạp

Implant đơn giản

•••••

Mất răng đơn lẻKhông có yếu tố nguy cơXương thuận lợiMô mềm thuận lợiKhớp cắn thuận lợi

Implant phức tạp

•••••

Mất nhiều răngNhiều yếu tố nguy cơKhớp cắn không thuận lợi, khớp cắn nguy cơXương không thuận lợiMô mềm không thuận lợi

Kế hoạch điều trị trường hợp mất nhiềurăng

••••

Hạn chế nhịp vói tối đaKhông quá 2 nhịpVị trí răng 6 và răng 3 luôn là vị trí then chốtBố trí theo động học cung hàm

Chân thành cám ơn