1134-5934 © 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Vol. 22. Extraordinario 1. Abril 2015

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EMBASE y SCOPUS

ISSN: 1134-5934

Antipsicóticos y trastorno bipolar. Efectividad y manejoCoordinador: Eduard Vieta

1 EditorialM. Bernardo

2 Introducción. Antipsicóticos y trastorno bipolarE. Vieta

3 Uso de antipsicóticos en manía: una revisión sistemáticaA. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa

10 Caso clínico. Tratamiento de la manía con asenapina: un caso con síntomas mixtos durante el posparto A. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa

13 Tratamiento de síntomas mixtos con antipsicóticosJ.M. Montes

17 Caso clínico. Los síntomas mixtos como presentación clínica frecuente en el trastorno bipolarJ.M. Montes

19 Antipsicóticos para la depresión bipolar: la paradojaI. Pacchiarotti

23 Caso clínico. Depresión con características mixtas: un reto para la diagnosis y tratamiento de la depresión bipolarI. Pacchiarotti

26 Tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar: papel de los antipsicóticosC. de Dios

32 Caso clínico. Cuando la ortodoxia se complica: experiencia previa, comorbilidad médica y preferencias del paciente en la toma de decisiones terapéuticas en el trastorno bipolarC. de Dios

35 Estrategias para el cambio de antipsicótico en el tratamiento el trastorno bipolarI. Grande

40 Caso clínico. Cambio de tratamiento antipsicótico en un paciente con trastorno bipolar I. Grande www.elsevier.es/psiquiatriabiologica/

psiquiatría biológica

psiquiatría biológica

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Psiquiatría Biológica

Psiq Biol. 2015;22(S1):40-41

Caso clínico

Cambio de tratamiento antipsicótico en un paciente con trastorno bipolar

Iria Grande

Unidad de Trastornos Bipolares, Instituto de Neurociencias, Hospital Clínic, Universidad of Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, España

Introducción

Con el uso creciente de los antipsicóticos en el trastorno bipolar (TB), el cambio de estrategia farmacológica entre antipsicóticos y entre estos y los estabilizadores del ánimo se ha convertido en una práctica generalizada, sobre todo desde la introducción de los antipsi-cóticos atípicos, algunos de ellos con funciones estabilizadoras del ánimo1. Una cuestión ampliamente estudiada en los trastornos psicó-ticos2,3, sin embargo, menos atendida en el TB debido al acotado uso que se hacía de los antipsicóticos en los tiempos previos, mayormente en los episodios maníacos4 donde la rápida actuación de los antipsi-cóticos típicos era muy valorada, a pesar del riesgo de inducción de viraje a depresión y de los efectos extrapiramidales que podían indu-

Correo electrónico: igrande@clinic.ub.es

R E S U M E N

Con el uso creciente de los antipsicóticos en el trastorno bipolar, el cambio de estrategia farmacológica entre antipsicóticos y entre estos y los estabilizadores del ánimo se ha convertido en una práctica generalizada, sobre todo desde la introducción de los antipsicóticos atípicos, algunos de ellos con funciones estabilizadoras del ánimo. Esta cuestión ha sido ampliamente estudiada en los trastornos psicóticos, sin embargo, menos atendida en el trastorno bipolar. De momento solo existe evidencia indirecta o descripción de casos al respecto y en la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo aparecen muestras mixtas. La presentación de este caso es una ocasión para discutir estrategias terapéuticas y su idoneidad en un caso concreto.© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Antipsychotic treatment switch in a bipolar patient

A B S T R A C T

With the increasingly widespread use of antipsychotics in bipolar disorder, the switch between antipsychotics and between antipsychotics and mood stabilizers has become more usual, especially since the introduction of the atypical antipsychotics, some of which have mood stabilizer properties. The evidence-based medicine for antipsychotic switch in psychotic disorders has been broadly described, however, in bipolar disorder, is far more meager. Despite the extensive work in the field of antipsychotics in bipolar disorder and the expected prompt results of the ongoing clinical trials, a formally evaluated and clearly articulated approach of antipsychotic switch in bipolar disorder is still lacking. This case report is an opportunity to discuss the management of bipolar disorders and the suitability of the different pharmacological strategies presented. © 2015 Published by Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.

Palabras clave: Trastorno bipolarAntipsicóticosCambio

Keywords:Bipolar disorderAntipsychoticSwitch

cir5,6. En la actualidad, la prescripción de antipsicóticos en el TB se ha extendido y su uso se ha aprobado en las diferentes fases de la enfer-medad: en fase aguda, tanto en manía7 como depresión8, así como en fase de mantenimiento9. En este caso se describe el curso de un pa-ciente diagnosticado de TB y los diversos cambios de tratamiento que ha vivido a lo largo de la evolución de su enfermedad.

Caso clínico

Paciente de 24 años, derivada a la unidad de trastornos bipolares a raíz de episodio maníaco. La paciente, con tendencia al sobrepeso desde la infancia, refiere inicio de clínica ansiosodepresiva con com-ponente obsesivorrumiativo a los 20 años, en el contexto de pro-blemática laboral acompañada de irritabilidad, hiperactividad y desinhibición. En este contexto presentó intento suicida, por el que requirió ingreso. El episodio se trató con escitalopram 20 mg/día y

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I. Grande / Psiq Biol. 2015;22(S1):40-41 41

Conclusiones

Hasta que no se editen guías articuladas sobre el cambio de anti-psicóticos en el TB, es de vital importancia escuchar las necesidades del paciente y adecuar las diversas estrategias farmacológicas dispo-nibles a sus requerimientos.

Agradecimientos

Al apoyo por parte del Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economía y Competitividad por su contrato Río Hortega Contract (CM12/00062), Barcelona, España.

Conflicto de intereses

La autora ha sido consultora de Ferrer y ha dado charlas para AstraZeneca, Ferrer y Janssen.

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quetiapina 50 mg/día alcanzando remisión clínica al alta. 2 meses después, la paciente presentó un episodio hipomaníaco con posterior viraje depresivo, y al cabo de 1 año episodio maníaco con ideación delirante megalomaníaca e hiperprodigalidad con fuerte irritabilidad a terceros, por lo que requirió de nuevo ingreso. Recibió tratamiento con carbonato de litio 800 mg/día y olanzapina hasta 20 mg/día mos-trando respuesta clínica. Después de este último año, la paciente ha mantenido el tratamiento reduciendo dosis de forma progresiva hasta 600 mg/día de carbonato de litio con litemia de 1,0 mEq/l y 10 mg/día de olanzapina. Durante este tiempo se ha visto obligada a abandonar sus estudios de pintura en la escuela de bellas artes, en el contexto de un episodio depresivo mayor y un temblor distal incapacitante. Ade-más, no le han vuelto a llamar de una empresa donde colaboraba esporádicamente como azafata coincidiendo con un incremento pon-deral de 15 kg y después de presentar episodios de irritabilidad con compañeras del trabajo. Dada la situación clínica, en la visita de segunda valoración en la unidad de trastornos bipolares se reduce la dosis de carbonato de litio hasta 400 mg/día con litemias de 0,72 mEq/l y se sustituye olanzapina por asenapina 10 mg/día. Al cabo de 1 mes, la paciente alcanza eutimia, que se mantiene al largo del año de seguimiento en la unidad de trastornos bipolares. Con el trata-miento mencionado, la paciente ha presentado una disminución del temblor, ha podido reincorporarse a sus estudios y ha perdido 10 kg.

Discusión

El cambio de antipsicótico en el TB debe realizarse con un cuida-doso y juicioso manejo. Conocer las particularidades del paciente y de su enfermedad, así como tener un buen manejo farmacológico, nos ayudará como clínicos a elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente diagnosticado de TB10. Una vez se tenga asegurado que el tra-tamiento escogido es el idóneo para el paciente y se vea que este no muestra la eficacia esperada, primero se intentará alcanzar la dosis máxima optimizando el tratamiento ya instaurado. Las diferentes es-trategias para determinar la dosis máxima óptima incluyen alcanzar mejoría clínica, detectar efectos adversos intolerables o lograr la dosis máxima descrita. Si después de una correcta elección del tratamiento antipsicótico y de la optimización de este, no se evidencia mejoría clínica o el paciente muestra quejas sobre la tolerabilidad del fárma-co, se valorará el cambio de tratamiento antipsicótico. Esta paciente, a pesar de haber obtenido remisión clínica en el último episodio, pade-ce efectos secundarios de ambos fármacos. Seguramente, el temblor distal se debe a un valor elevado de litio para un tratamiento de man-tenimiento11. Por otro lado, el tratamiento antipsicótico con olanzapi-na le ha implicado un franco incremento ponderal con repercusión en su vida diaria. Tal vez, olanzapina no sería el mejor antipsicótico en esta paciente que ha tendido al sobrepeso desde la infancia12.

Los motivos de cambio de antipsicótico en el TB pueden ser diversos y, principalmente, se centran en 4 ámbitos: a) el paciente con sus ex-pectativas, creencias, su adherencia al tratamiento y sus experiencias previas, respuestas y tolerabilidad a tratamientos13; b) la enfermedad en sí, con una duración determinada, evolución más tórpida o más li-viana14,15 y sus posibles comorbilidades asociadas16; c) la mediación con su farmacocinética y farmacodinamia considerando posibles trata-mientos concomitantes prescritos, y d) el entorno que puede ser conte-nedor o contraproducente para la evolución de la enfermedad10. En este caso, la tolerabilidad sería el motivo primordial debido a los efectos secundarios que ha presentado la paciente previamente enumerados. También las características de su enfermedad, con una tendencia a pre-sentar características mixtas en los episodios depresivos y maníacos, llevarían a una revaloración del tratamiento. Por estos motivos se deci-dió cambiar el tratamiento antipsicótico a asenapina, antipsicótico atí-pico que se ha descrito eficaz en los pacientes bipolares que tienden a presentar virajes depresivos después de episodios maníacos, así como también en pacientes con episodios mixtos17, trastornos de personali-dad comórbidos18 o disfunción sexual secundaria a psicótropos19.

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