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Psiq Biol. 2013;20(4):75–77

Psiquiatría Biológica

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aso clínico

iscinesia tardía y rápida respuesta clínica a tetrabenazina. A propósito de unaso

lfonso Pedrós Roselló ∗, Miguel Barberán Navalón y M. Guadalupe Sorribes Molinaervicio de Psiquiatría, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva, Valencia, Espana

información del artículo

istoria del artículo:ecibido el 21 de octubre de 2013ceptado el 22 de octubre de 2013

alabras clave:iscinesia tardíaratamientoronósticoetrabenazina

r e s u m e n

La discinesia tardía relacionada con la administración prolongada de neurolépticos ha sido tratadamediante diversos abordajes terapéuticos, siendo estos en su mayoría escasamente favorables.

La tetrabenazina es un fármaco utilizado para los trastornos involuntarios del movimiento. Existenestudios que aportan información sobre su efectividad en la discinesia tardía, si bien estos son escasos.

Se presenta un caso clínico de un paciente diagnosticado de esquizofrenia paranoide crónica y discinesiatardía en el que la respuesta terapéutica con tetrabenazina fue rápida y significativa.

© 2013 Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de PsiquiatríaBiológica. Todos los derechos reservados.

Tardive dyskinesia and rapid clinical response to tetrabenazine. A case report

eywords:ardive dyskinesia

a b s t r a c t

The tardive dyskinesia related to the long administration of neuroleptics has been treated by diverse

reatmentrognosisetrabenazine

therapeutic approaches, the majority with little success.Tetrabenazine is a drug used for the involuntary movement disorders. There are some studies that

provide information about its efficiency in tardive dyskinesia, but these are very limited.We present a case of a patient diagnosed of chronic paranoid schizophrenia and tardive dyskinesia,

where the therapeutic response with tetrabenazine was rapid and significant.© 2013 Elsevier España, S.L. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría

ntroducción

La discinesia tardía engloba un grupo de movimientos anorma-es involuntarios coreoatetósicos de inicio tardío de característicasstereotipadas y repetitivas que generalmente afectan a la boca, laengua, el tronco o las extremidades. Suele precisar meses de expo-ición a neurolépticos. La incidencia durante el primer ano es del%, y de entre el 20-26% durante los primeros 5 anos. Los factores deiesgo más reconocidos son edad mayor de 40 anos, exposición pro-ongada a neurolépticos incisivos y de administración depot, entretros. Los mecanismos patogénicos propuestos se centran en una

ipersensibilidad del receptor dopaminérgico, así como un danoe las neuronas gabaérgicas y la formación de radicales libres deletabolismo de las catecolaminas.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: pedros alf@gva.es (A. Pedrós Roselló).

134-5934/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y Sociedad Española de Psiquttp://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2013.10.002

Biológica. All rights reserved.

El abordaje terapéutico ha sido variado y con resultados enocasiones desalentadores. La utilización de mínimas dosis de neu-rolépticos o el cambio por otro tipo de neuroléptico, como laclozapina, es la primera elección, junto con la administración defármacos gabaérgicos como el clonazepam, el valproato, la vigaba-trina y el baclofeno. Junto a ello se ha utilizado de forma empíricala administración de antioxidantes como la vitamina E. Desde haceunos anos se ha utilizado la administración de tetrabenazina.

La tetrabenazina es un derivado sintético de la bencilquinoli-zina que produce la depleción de la dopamina y otras monoaminas(serotonina y noradrenalina) a nivel del sistema nervioso central(SNC).

Los estudios in vitro han mostrado que la tetrabenazina es uninhibidor selectivo del transporte de monoaminas hacia el interiorde las vesículas neuronales presinápticas debido a la unión reversi-

ble y de corta duración a la proteína VMAT (transportador vesicularde monoaminas). La tetrabenazina tiene una mayor afinidad porVMAT2, que se localiza principalmente a nivel del SNC, que por el

iatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

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6 A. Pedrós Roselló et al /

MAT1. Los estudios han mostrado que la dihidrotetrabenazina, elrincipal metabolito de la tetrabenazina, tiene una afinidad simi-

ar y una selectividad más importante por la proteína VMAT2. Esrobable que este metabolito sea el principal agente terapéutico.traviesa la barrera hematoencefálica y actúa preferentemente aivel del núcleo estriado. Este fármaco ha sido utilizado para unaerie trastornos del movimiento como la corea de Huntington, dis-onías, síndrome de Gilles de la Tourette y, de forma más reciente,ara la discinesia tardía1.

El uso de este fármaco puede conllevar diversos efectos secun-arios que limitan su empleo (parkinsonismo, depresión, sedación),obre todo a dosis superiores de 100 mg. No obstante, los resulta-os positivos, cuando existen, pueden ser muy llamativos. En esteentido, se han identificado 11 estudios (prospectivos y retrospec-ivos) de pacientes con discinesia tardía tratados con tetrabenazina,e los cuales 9 obtienen resultados positivos. Se ha publicado unaerie de casos, y 8 casos clínicos2.

En este sentido, se presenta el caso clínico de un paciente,iagnosticado de trastorno esquizofrénico y discinesia tardía, queresentó una respuesta clínica rápida y llamativa al tratamientoon tetrabenazina a dosis bajas.

aso clínico

Paciente de 57 anos, soltero que vive solo, que ingresa en la uni-ad de agudos de psiquiatría de manera voluntaria y programada,emitido desde psiquiatría domiciliaria por empeoramiento clínicoe la discinesia tardía.

Diagnosticado de trastorno esquizofrénico paranoide desdeace más de 25 anos (ideas delirantes de control e influencia,ersecución y perjuicio, y posiblemente difusión e inserción delensamiento, así como alucinaciones de tipo visual, auditivas yenestésicas), ha necesitado diversos ingresos en unidades de psi-uiatría, siempre por descompensaciones psicóticas. Debido a lascasa adherencia al tratamiento e inexistencia de supervisión,urante anos ha sido tratado con neurolépticos depot. En la actua-

idad está en seguimiento por psiquiatría domiciliaria, recibiendoupervisión de servicios sociales.

En cuanto a antecedentes somáticos, diagnosticado de hepa-itis C desde hace anos tras el inicio de consumo de drogas

discinesia tardía de inicio hace 5 anos y con evoluciónrogresivamente incapacitante y mala respuesta clínica a losistintos abordajes terapéuticos realizados: clonazepam, quetia-ina, disminución de dosis de neuroléptico oral, supresión deeuroléptico parenteral y, en los últimos anos, de liberación pro-

ongada.En el ingreso previo se instauró tratamiento con tetrabena-

ina 25 mg para la discinesia tardía, con buena tolerancia y parcialespuesta clínica. Este tratamiento fue abandonado de maneranmediata por decisión del paciente, refiriendo efectos secundariosiversos. La cumplimentación terapéutica es habitualmente irre-ular, debido a su proceso esquizofrénico y al hecho de vivir solo.e esta manera en la actualidad solo toma olanzapina 15 mg/día yiazepam a demanda, habiendo rechazado cualquier otra alterna-iva.

Al ingreso no parece existir una descompensación psicótica, pre-ominando el empeoramiento de la discinesia y las limitacionesue conllevan en su funcionamiento, llegando a afectar activida-es básicas de autocuidado, como alimentación e higiene. Durantel ingreso el paciente se muestra consciente, orientado, colabora-or, sin apreciarse déficits cognitivos significativos, aceptando el

ngreso de forma voluntaria. Predomina la discinesia tardía con

ovimientos coreoatetósicos en el tronco y los miembros supe-

iores e inferiores, así como discinéticos en la boca y la lengua.o existe sintomatología psicótica positiva en primer plano, como

ucediera en otros ingresos previos.

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Tras diversas sesiones, el paciente acepta la reintroducción detetrabenazina. Se comienza con 75 mg de tetrabenazina/día. A los2 días existe una mejoría clínica llamativa de la discinesia tardía,desapareciendo los movimientos discinéticos linguales y dismi-nuyendo los coreoatetósicos de las extremidades y del tronco.No obstante, presenta excesiva sedación, torpeza psicomotora ysialorrea en relación a la sumación de efectos secundarios de psico-fármacos pautados, como diazepam y olanzapina, aunque en menordosis que al ingreso. Se disminuye dosis de tetrabenazina a la mitad,así como también la dosis de olanzapina a 5 mg/día, suprimiendofinalmente la administración de diazepam, del que realizaba abusode forma sintomática para disminuir la ansiedad y la angustia que leproducían los movimientos discinéticos, todo ello con buena tole-rancia y respuesta clínica. Se anade al tratamiento zolpidem 10 mgpara el insomnio, si precisa, y ácido fólico, por unos niveles bajosdetectados durante el ingreso.

Durante el seguimiento domiciliario el paciente abandona, denuevo por iniciativa propia, el tratamiento con tetrabenazina, rea-pareciendo la discinesia de forma inmediata.

Discusión

La tetrabenazina se ha usado a partir de observaciones clíni-cas para el tratamiento de diversos trastornos del movimientohipercinéticos. En la discinesia tardía, un grupo de trastornos delmovimiento producidos por la utilización de antagonistas dopami-nérgicos, la tetrabenazina es probablemente la sustancia más eficazpara su tratamiento. La discinesia tardía, agrupada en los síntomasextrapiramidales producidos por neurolépticos, tiene una alta inci-dencia y en muchas ocasiones es irreversible3. Se ha asociado adiferentes factores, como la edad, el sexo, el tipo de antipsicótico y elnúmero de anos en tratamiento, y la enfermedad de base. En cuantoa la etiología de dicho trastorno, cabe senalar que es desconocida,relacionándose con una vulnerabilidad genética y disminución dela reserva funcional, a través de la implicación de los mecanismosdopaminérgicos4.

El interés del caso presentado radica en las escasas referenciasbibliográficas encontradas acerca del uso de la tetrabenazina en ladiscinesia tardía. La bibliografía existente principalmente consta deestudios naturalísticos y con muestras reducidas. No obstante, hasido siempre un tema que ha despertado gran interés entre los clí-nicos, datando los trabajos más antiguos de 19725. Tras una lecturacrítica de los artículos encontrados, en la mayoría de ellos se haevidenciado una mejoría clínica notable en este tipo de pacientesque se extingue a las semanas de suspender el fármaco3-11.

En este caso clínico se han empleado varias estrategias terapéu-ticas para el abordaje de la discinesia tardía. En primer lugar sedisminuyó la dosis del antipsicótico oral habitual del paciente. Pos-teriormente se sustituyó dicho antipsicótico por otro con menorincidencia de síntomas extrapiramidales, además de proceder a lasupresión del neuroléptico depot. Dado que a pesar de las medi-das adoptadas se mantuvo la discinesia tardía, se decidió optarpor tratamiento con clonazepam, siendo también ineficaz. Tras5 anos de evolución de la discinesia tardía y los diferentes abor-dajes terapéuticos empleados, se decide el uso de tetrabenazina adosis bajas hasta alcanzar 75 mg/día, obteniéndose a las 48 h unarápida y llamativa mejoría de la clínica. Sin embargo, la apariciónde efectos secundarios intolerables por el paciente (sedación, tor-peza psicomotriz y sialorrea) obligan a la disminución de la dosisde tetrabenazina a la mitad, así como a la modificación de dosis delresto de tratamientos que también podían provocar dichos efec-

tos secundarios. Con todo ello, el paciente se mantiene libre desíntomas durante un mes al alta hospitalaria. En los seguimientosposteriores el paciente por decisión propia abandona el tratamientocon tetrabenazina, reapareciendo la clínica motora invalidante.

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A. Pedrós Roselló et al /

La evolución que se da en nuestro caso se objetiva en la mayoríae los artículos revisados, como por ejemplo en el trabajo de Ken-ey et al.3, un estudio de tipo retrospectivo en el que se sigue lavolución de 149 pacientes con clínica de discinesia tardía tratadoson tetrabenazina durante una media de 2,3 anos, experimentadona mejoría del 83,5% y un empeoramiento significativo tras la

nterrupción del tratamiento.Los datos de los que disponemos en la actualidad aportan una

isión alentadora del uso de la tetrabenazina como fármaco de pri-era línea en el tratamiento de la discinesia tardía. No obstante,

as limitaciones que presenta su uso son varias, principalmente elrecio elevado y los efectos secundarios potencialmente graves3,or lo que son necesarios más estudios clínicos en un futuro.

ibliografía

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