Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Dr. Tranquilino Alvarez PàramoMedico Psiquiatra

TDAH

•Es un patrón persistente de desatención, impulsividad e inquietud motriz exagerada, presentado en niños en edad escolar.

TDAH

•Los pacientes se muestran inquietos y dispersos en los primeros años de edad, incluso en los primeros meses de vida.

•El cuadro se hace especialmente notable a partir de los tres primeros años, mostrando una diversidad clínica e intensa a partir de los seis años de edad, durante la etapa escolar.

TDAH

•En 1962 Clements y Peters lo llamaron “Disfunción Cerebral Mínima” por ser causada por un origen funcional

•1970, la Asociación Americana de Psiquiatría en su DSM así como la OMS sustituyen este término por “Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad” o “Trastornos Hipercinéticos”.

Epidemiología

•La incidencia de TDAH oscila entre 3 y 5% en los niños en edad escolar.

•Los niños presentan mas incidencia que las niñas en una relación 3:5 hasta 5:1

•Es más frecuente en los niños primogénitos del matrimonio.

•Los hermanos de niños con TDAH tienen un riesgo alto de presentarlo, así como de desarrollar trastornos por ansiedad y depresión.

•Los padres de estos niños presentan una incidencia superior a la normal de hipercinesia, sociópata, trastornos por uso de alcohol y trastorno conversivo.

Epidemiología

•Aunque el inicio puede producirse a los 3 años, el diagnóstico se establece hasta que el niño comienza la escuela primaria y la situación de aprendizaje formal y patrones de conducta estructurados:

Atención.

Concentración apropiadas a la edad.

Epidemiología

Etiología•No se conocen las causas

•La mayoría de los niños NO presenta evidencia de lesión estructural grosera en el SNC

•Factores que pueden contribuir a su aparición:

▫Exposiciones prenatales a tóxicos (fumar o estar expuesto a sustancias alcohólicas en el útero)

▫Experimentar estrés extremo durante el embarazo

▫Prematuridad▫Lesión Mecánica Prenatal sobre el SNC▫Aditivos, Colorantes y conservadores

alimentarios como el azúcar.

No hay evidencia científica que los avale

Factores Genéticos

•Mayor en gemelos monocigóticos que en dicigóticos. 1.5:1

•Hermano de niño hiperactivo: Riesgo dos veces mayor que la población general.

•Los padres de hijos con TDAH tienen un riesgo de 2-8 veces más que la población general de sufrir también este trastorno

•los familiares de niños con TDAH tienen una mayor prevalencia de trastornos neuropsiquiátricos como la personalidad antisocial, los trastornos del estado de ánimo, el trastorno disocial, los trastornos obsesivo-compulsivos, los trastornos por ansiedad y el abuso de sustancias

Factores Genéticos

•Partiendo del beneficio terapéutico obtenido con sustancias dopaminérgicas como los psicoestimulantes, las primeras investigaciones en la genética molecular se dirigieron hacia los genes relacionados con la transmisión dopaminérgica.

•Podría: Un defecto en el gen para el transportador de

la dopamina (DAT1) en el cromosoma 5p15.3. Un defecto en el gen para el receptor de la

dopamina (DRD4) en el cromosoma 11p15.5.

Factores Neuroquímicos• Se han asociado muchos neurotransmisores

con los síntomas del trastorno.• Se observa un déficit en la acción

reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores dopamina y noradrenalina, a nivel de la corteza prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado).

• La serotonina también estaría implicada, sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su acción sobre el eje mesolímbico-cortical.

•Se ven implicadas vías neurobioquímicas:

▫Dopaminérgica sobre la corteza prefrontal.

▫Noradrenérgica sobre la modulación del locus ceruleus.

Factores Evolutivos

•Se ha comprobado que Septiembre es el mes con más nacimientos de niños con TDAH (infecciones en invierno)

Factores Psicosociales• Las vivencias que

producen estrés psíquico, la perdida del

equilibrio familiar y otros factores inductores de

ansiedad contribuyen a la

aparición o persistencia del

TDAH

Manifestaciones Clínicas

•Los bebés con TDAH: Son extremadamente sensibles a los

estímulos. Se asustan fácilmente con el ruido, luz,

temperatura. Activos en la cuna, duermen poco y lloran

mucho.

Manifestaciones Clínicas•Escolares:

•Hiperactividad.•Deterioro de la

percepción motora.•Labilidad emocional.•Déficit de la

coordinación general.•Déficit de atención.

•Impulsividad•Trastornos de memoria y pensamiento•Discapacidades de aprendizajes

específicos•Trastornos de habla y oído

▫Alrededor del 75% de los niños con TDAH muestran síntomas de conducta agresiva y desafiante

•Los adolescentes con TDAH:

▫Problemas con el aprovechamiento escolar▫Distraídos▫Sueñan despiertos y pierden la noción del

tiempo▫Inquietos▫Desorganizados▫Impulsivos ▫Rompen las reglas sin

medir consecuencias▫Susceptibles a

accidentes

•Aunque el diagnóstico suele afectar a niños, la definición del síndrome no excluye a los adultos, a los que se les puede detectar igualmente.

▫Según los conceptos actuales, más de un 60 % de los niños afectados, manifestarán el síndrome en su vida adulta. El déficit de atención y la

impulsividad se presentan en la edad adulta bajo nuevas formas, sobre todo como un deterioro en las funciones ejecutivas.

TRES SINTOMAS PRINCIPALES

•Déficit de Atención

•Hiperactividad

•Impulsividad

• Déficit de atención

• A menudo no presta atención a los detalles.

• Tiene dificultades para mantener la atención, incluso en los juegos.

• A menudo, parece no escuchar cuando se le habla directamente, parece tener la mente en otro lugar o como si no oyera.

▫No finaliza tareas escolares, pasa de una actividad a otra sin terminar la anterior. No sigue instrucciones ni órdenes.

▫Dificultad para organizar tareas y actividades.

▫Evitan situaciones que exigen una dedicación personal y concentración

▫A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades

▫Se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes

▫Son olvidadizos en sus tareas cotidianas

•Hiperactividad

•Suele mover en exceso manos y pies y se retuerce en su asiento.

•A menudo abandona su asiento en clase o no es capaz de estar sentado cuando debe.

•Corre o salta en situaciones en las que resulta inadecuado hacerlo.

•Experimenta dificultades para jugar tranquilamente o dedicarse a actividades de ocio.

•Parece estar siempre en marcha, como si tuviera un “ motor”.

•A menudo habla excesivamente.

•Impulsividad

▫Tienen dificultad para esperar su turno en juegos o actividades.

▫Frecuentemente interrumpen o se inmiscuye en actividades de otros.

▫A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

Parecen no tener temor, por lo que incurren en conductas de alto riesgo.

Pueden golpear o tirar cosas cuando se frustran.

Diagnóstico

•Una historia detallada del comportamiento del niño de parte de los padres y maestros, observaciones del comportamiento del niño y un examen psicoeducacional contribuyen a realizar el diagnóstico del TDAH.

Diagnóstico▫De acuerdo al DSM-IV, los síntomas deben

producirse al menos en dos situaciones distintas, por ejemplo, en casa y en el colegio, para que se ajuste a los criterios diagnósticos de este trastorno.

▫Seis o más de los síntomas de desatención, hiperactividad e impulsividad hayan persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa incoherente en relación con el nivel de desarrollo

Subtipos•Tipo combinado

Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 síntomas de desatención y 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los niños y adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado.

• Tipo con predominio del déficit de atención Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 o más síntomas de desatención, pero menos de 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad

• Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante

6 meses 6 (o más) síntomas de hiperactividad-impulsividad (pero menos de 6 síntomas de desatención).

Tratamiento Multinodal

•Tratamiento farmacológico

•Terapias psicosociales

•Asesoría y entrenamiento a personal docente.

•Los medicamentos para tratar el TDAH se agrupan en dos categorías principales:

Estimulantes y No estimulantes.

▫Los medicamentos estimulantes, como el metilfenidato y las anfetaminas.

▫El único medicamento no estimulante aprobado por la FDA, la atomoxetina (Strattera).

▫Otros que se han utilizado son los antidepresivos: triciclicos, los antipsicóticos, clonidina, y el bupropión.

•La FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado el uso de:

Dextroanfetamina en niños desde los 3 años. Metilfenidato desde los 6 años.

▫Son los dos medicamentos más utilizados.

Metilfenidato•Ha mostrado ser muy

efectivo en las ¾ partes de los niños con TDAH y tiene pocos efectos secundarios

•Medicación de acción corta, generalmente administrada para que haga efecto en el horario escolar

•Su mecanismo de acción es mediante la inhibición de la recaptación de dopamina y noradrenalina; así logra incrementar la concentración extracelular de estos neurotransmisores

•Nombres comerciales: Ritalín® Concerta®

• La dosis inicial suele ser de 5 mg de una a tres veces por día, que se aumenta semanalmente (entre 5 mg y 10 mg sobre el total de la dosis diaria) hasta que aparezca el efecto terapéutico buscado o el paciente presente algún efecto adverso.

• Comienza a actuar luego de las dos a tres horas de haber sido ingerido y su efecto dura entre dos y cinco horas.

• Los niños deben recibir el metilfenidato con las comidas debido a que muchos pacientes presentan disminución del apetito.

•Actualmente existen en el mercado cápsulas y tabletas de liberación prolongada de metilfenidato que permiten prescribirlo en una única dosis diaria.Efectos adversos más comunes:

CefaleaGastralgiaNáuseas InsomnioDisminución del apetito (puede llevar a crecimiento inadecuado del niño)Efecto de rebote (más irritables e hiperactivos durante un periodo breve cuando el efecto de la medicación desaparece

Dextroanfetamina

•Es el 2do fármaco de elección cuando el metilfenidato no es efectivo

•Estimulante del SNC

• Ha sido recomendado para niños mayores de 3 años.

•Mecanismos de acción incluyen el bloqueo de la recaptación de adrenérgicos y de la dopamina, estimulando la liberación de monoaminas e inhibiendo la monoaminoxidasa.

▫Nombres comerciales: Adderall. Dexedrine.

• Dosis se comienza con 2.5 mg por día para pacientes entre 3 y 5 años y con 5 mg a 10 mg por día en niños mayores de 6 años. La dosis máxima diaria es de 20 mg.

Los estudios comparativos han demostrado que este fármaco es tan eficaz como el metilfenidato.

▫ Efectos adversos agitación mareos dificultad para quedarse o permanecer dormido cambios en el estado de ánimo cefalea sensación de sequedad en la boca sabor desagradable Diarrea o estreñimiento pérdida del apetito y pérdida de peso

Atomoxetina (Strattera)

•No estimulante.•Fue autorizada en el Reino Unido en 2004

para tratar niños, adolescentes y adultos con TDAH. Se puede prescribir una o dos veces por día.

•En diferentes ensayos clínicos ha quedado probada su eficacia para disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida del niño y de su familia.

•Inhibe la recaptación de noradrenalina y es metabolizada por el sistema enzimático citocromo P450.

•La dosis de comienzo es de 0.5 mg /kg y se aumenta a 1.2 mg/kg y hasta 1.8 mg/kg luego de la primera semana. El efecto de esta droga se alcanza recién a las ocho semanas de tratamiento

▫Se observan síntomas gastrointestinales (náuseas, dolor epigástrico), cefaleas y disminución del apetito. El 10% de los niños refiere somnolencia

▫Han sido informados algunos casos de aumento de enzimas hepáticas y dos de daño hepático grave, convulsiones e intentos de suicidio.

•Los niños y adolescentes que abusan de los medicamentos estimulantes por lo general lo hacen para drogarse o para mejorar el rendimiento escolar (“estudiar toda la noche”). Para asegurarse de que esos medicamentos se usen correctamente, los padres y tutores deben asegurarse de que estén guardados en un lugar seguro y deben controlar la manera en que se administran.

•Otros Antidepresivos triciclicos (Imipramida,

desipramina, nortripilina):▫Utiliza en niños comorbidos de ansiedad o

depresivos o aquellos con trastornos de tics

Clonidina:▫Pacientes con trastornos de tics

Antipsicóticos▫Menos utilizados por riesgo a discinecia tardía,

abstinencia y el síndrome neuroleptico maligno

Bupropión ▫Utilizado tanto como antidepresivo como en el

TDAH

Comorbilidades• Algunas de las enfermedades coexistentes

más comunes son el trastorno negativista desafiante, las discapacidades lingüísticas y del aprendizaje, y los trastornos depresivos y de ansiedad.

• Entre un 9% y 33% de los pacientes con TDAH presentan tics que pueden aumentar al recibir metilfenidato, mientras que la Atomoxetina los disminuye.

• Otra patología que suele estar asociada es la epilepsia y, en este caso, ambas opciones presentan riesgo de aumentar la frecuencia de convulsiones.

Terapia Multinodal

• Capacitación para padres: Ayuda a los padres a conocer sobre el TDAH y las maneras de controlar las conducta relacionadas con el TDAH.

•Terapias psicosociales: Ayuda a los niños y adolescentes que sufren TDAH a aprender a desarrollar destrezas sociales, académicas y de resolución de problemas.

• Intervención escolar: Ayuda a los maestros a cumplir con las necesidades educativas de los niños enseñándoles a controlar las conductas de sus estudiantes relacionadas con el TDAH dentro del salón de clases (como dar recompensas, evaluar consecuencias y enviar boletines diarios a los padres).

Curso y Pronóstico•Es muy variable

▫ Los síntomas pueden persistir durante la adolescencia y la vida adulta (15-20%)

▫ Puede desaparecer la hiperactividad y perdurar el déficit de atención y la impulsividad

▫ La remisión no es frecuente antes de los 12 años, si hay remisión lo normal es entre los 12 y 20 años

▫ Pueden tener una remisión parcial y son vulnerables a los trastornos de personalidad antisocial o de otro tipo y a los trastornos de ánimo