Managementul anginelor streptococice

Rezumat

Importanţa anginelor streptococice în practica medicala este, in egala măsură, clinică, epidemiologică şi terapeutică.deoarece aceste afecţiuni sunt abordate atât la nivelul medicinei primare cât şi de specialişti, s-au eleborat câteva linii directoare în vederea stabilirii cu acurateţe a diagnosticului şi tratamentului optim, attain cazul copiilor cât şi al adulţilor.

Scopul acestui ghid practic legat de diagnosticul anginelor streptococice vizeaza: latura preventivă (a complicaTiilor supurative sau a febrei reumatice), reducerea transmisiei agentului etiologic în cazul contacţilor, ameliorarea simptomatologiei şi minimalizarea efectelor adverse potenţiale aparţinând unei terapii antimiocrobiene inadecvate(1).

Angine streptococice

Diagnostic

Tratament

Introducere

Anginele reprezintă inflamaţiile acute ale ţesutului limfatic faringian, modificările inflamatorii interesând şi pilirii, lueta, mucoasa orofaringelui, amigdala faringiană, spre deosebire de amigdalite care sunt rezultatul inflamaţiei amaigdaleor palatine.

In morbiditatea generală anginele sunt afecţiunile cele mai frecvente după rinite, incidenţa lor ajungând uneori la câteva milioane de cazuri pe an. Importanţa lor epidemiologică este foarte mare datorită contagiozităţii. Sunt frecvente la copil şi la adultul tânăr şi pot fi urmate de complicaţii de temut apărute prin mecanisme complexe, multiple, incomplete cunoscute.

Importanţa clinică a anginelor începe cu diagnosticul diferenţial ce trebuie făcut prin examenul clinic(bucofaringoscopie) între diferite tipuri de angine şi alte afecţiuni faringiene cu tratament diferit. Prin depăşirea cadrului local, anginele pun în pericol sănătatea şi viata bolnavului prin potenţialul lor pathogen. Depăşind sfera ORL, aceste afecţiuni interesează în mod egal pe internişti, epidemiologi, pediatri sau infecţionişti.

In ciuda frecvenţei lor, într-un număr mic de angineeste identificat streptococul beta-hemolitic grup A (SBHGA) ca agent etiologic. Mai mult decât atât, angina

streptococică şi cea non-streptococică işi suprapun în aşa măsură semnele şi simptomele încât un diagnostic bazat numai pe date clinice este, de obicei, imposibil. Cele mai frecvente angine în practică sunt cele virale ce pot fi determinate de:virusuri respiratorii (adeno, influenza, parainfluenza, rhino), virusul respirator sinciţial sau alţi agenţi virali(coxsackie, echo, herpes simplex, Epstein-Barr,citomegalo, etc). Alte cause ale anginelor include streptococii betahemolitici grup C şi G sau, mult mai rar,: N.Gonorrhoeae, Francisella tularensis, Yersinia enterocolitică, bacterii anaerobe(de exemplu în angina Plaut-Vincent).

Date clinice

Angina cu SBHGA are câteva caracteristici clinice şi epidemiologice: este mai frecventă la copii de 5-15 ani, are o incidenţă mai amre iarna si primavera timpuriu în zonele cu climă temperată. Debutul este brusc, cu odinofagie, disfagie şi febră. Cefaleea. Greţurile, vărsăturile şi durerile abdominale sunt întâlnite mai des la copii. Examenul obiectiv evidenţiază la bucofaringoscopie eritem la nivelul ororfaringelui, amygdale palatine mărite ca volum, ce pot fi acoperite de un exudat cremos, alb-gălbui, iar la examenul exocervical prezenţa adenopatiei dureroase subangulomandibulare. Se mai poate identifica o luetă mărită ca voluzm, peteşii la nivel palatin sau rush scarlatiniform. Totuşi niciuna dintre modificările menţionate nu este specifică anginei cu SBHGA. Pe de altă parte, lipsa febrei sau prezenţa unei conjunctivite ce acompaniază o coriză pledeaza mai mult pentru o etiologie virala decăt pentru una streptococică.

Investigatii paraclinice si de laborator Testările microbiologice sunt destinate, în principal, pacienţilor cu angina ce

au elemnte clinice şi epidemiologice suggestive etiologic pentru SBHGA. Această

selecţie asigură creşterea procentului testelor positive. Deşi s-au făcut eforturi pentru

includerea unor date clinice şi epidemiologice în sistemele de evaluare, se poate aprecia

că, în cazul anginelor cu SBHGA, diagnosticul clinic nu poate fi stability cu certitudine

nici de cel mai experimentat medic şi de aceea este necesară confirmarea bacteriologică.

SBHGA este responsabil de 15-30% din anginele copilului şi de humai 5-10% din ale

adultului. Riscul apariţiei anginelor cu acest agent etiologic este mai mare la copiii de

vârsta şcolara şi la adultii ce vin în contact cu aceştia în virtutea profesiei lor. Având în

vedere faptul că riscul complicaţiilor reumatismale sau cardiace este extreme de scăzut

în cazul adulţilor, se recomandă astăzi un algoritm clinic fără confirmare microbiologică

o alternativă acceptabilă în cazul infecţiei adultului. Utilizând această strategie se ajunge

însa la un rezultat indezirabil: un număr inacceptabil de mare de pacienţi trataţi de fapt

pentru o angină non-streptococică. De aceea, cei mai mulţi specialişti recomandă

efectuarea testelor biologice prin a căror specificitate se poate evita abuzul de antibiotice

(de regulă cu spectru larg, deci şi foarte costisitoare) în cazul adulţilor pornind de la

faptul real că antibioterapia este recomandată la ~3/4 din adulţii examinaţi de medicii de

familie pentru o durere în gât.

Izolarea SBHGA în cultura cazeum-ului din criptele amigdalieneexprimate sau

aspirate constituie confiramarea diagnosticului clinic de angină streptococică. Exista

câţiva factori care îi influenţează acurateţea. In primul rand, modalitatea de recoltare: se

va realiza de pe suprafaţa ambelor amigdale palatine şi a peretelui posterior al orofarin-,

gelui,alte arii anatomice nefiind acceptate. În al doilea rand, se pot obţine rezultate fals

negative când pacinetului I s-au adiminstrat, în prealabil, antibiotice. Un alt factor este

reprezentat de durata incubaţiei, care trebuie sa durerze 18-24h, la o temperatură de 35-

37*C. Dacă plăcile rămân negative dupa 24h, se recomandă citirea lor şi la 48h. Insă

numărul coloniilor din aceste culture nu este direc proporţional cu severitate infecţiei.

Este motivul pentru care diferentierea între angina SBHGA şi purtătorul de SBHGA nu

se poate face numai pe baza acestui test.

O altă metoda (folosită datorită costurilor în laboratoarele clinice microbiolo-

gice) o constituie determinarea antigenului specific de suprafaţă din coloniile bacteriene.

Marele dezavantaj al exudatului faringian este dat de întârzierea cu care se obtin

rezultatele. De aceea s-au dezvoltat o serie de teste rapide de depistare a antigenelor

pentru identificarea SBHGA direct din probele recoltate. Deşi mult mai costisitoare,

aceste teste oferă rezultate mult mai rapide, având o specificitate de peste 95%

comparative cu exudatul faringian.

Titlul ASLO reflectă un fenomen immunologic care este de actualitate şi de acea

nu are valoare în diagnosticul anginei cu SBHGA., ci pentru confiramrea unei infecţii

streptococice preexistente la un pacient cu febră reumatică sau glomerulonefrită

poststreptococică.

In concluzie, se poate afirma că diagnosticul anginelor cu SBHGA se bazează pe

date clinice şi epidemiologice şi este susţinut de rezultatele testelor de laborator. Un

rezulat pozitiv atât la exudatul faringian cât şi la testele RADT confirmă prezenţa

SBHGA in faringe. Totusi, pentru copii si adolescenti, un test RADT negative impune o

confiramare prei exudat faringian. La dulti, datorita particularitatilor epidemiologice

diagnosticul se poate formula pe baza rezultatelor RADT fara confirmare microbilogica.

Specificitatea ridicata a RADT poate astfel diminua abuzul antibioterapiei in cazul

adultilor.

Tratament

In anginele streptococice antibioterapia este indicata in toate cazurile

simptomatice in care este confiramt agentul etiologic prin exudat faringian sau RADT.

Instituirea precoce a acestui tratament asigura o rapida ameliorare a semnelor si

simptomelor. Primele studii terapeutice au fost publicate in urma cu mai bine de 50 ani.

Trebuie consemnat faptul ca singura terapie antibiotic ace poate preveni febra reumatica

este cea cu penicilina retard, iar pana in present nicaieri nu s-au evidentiat tulpini

SBHGA rezistente la penicilina, desi 5% s-au dovedit a fi rezistenta la eritromicina.

Datorita ratei ridicate de rezistenta antimicrobiana, in anginele SBHGA nu se recomanda

sulfonamide si tetracicline. Criteriile urmarite in alegerea antibioticului intr-o angina

SBHGA sunt: eficacitatea, siguranta, spectrul antimicrobian, posologia si costul. Astfel,

si-au dovedit eficacitatea: penicilina si congenerii sai (ampicilina si amoxicilina),

numeroase cefalosporine, macrolidele si clindamicina. Penicilina ramane de prima

intentie fiind, in ciuda spectrului redus, sigura, eficace si cu pret scazut. Amoxicilina este

frecvent folosita ca alteranativa a penicilinei V la copii, cu eficacitate apparent egala.

Eritromicina este recomandata celor alergici la penicilina, la fel ca si cefalosporinele de

prima generatie.

Majoritatea antibioticelor orale trebuie administrate 10 zile pentru a asigura

eradicarea SBHGA de la nivel faringian. Incercarea de a trata angina SBHGA cu o

singura doza zilnica de penicilina a fost sortita esecului, pe cand azitromicina si cateva

cefalosporine s-au dovedit a fi eficiente intr-o priza unica zilnica. Investigatii preliminare

au aratat ca terapia cu amoxicilina in doza unica pe zi este deasemenea eficace, fapt ce ii

confera acesteia calitate alternative mai ieftina in cadrul tratamentului anginelor cu

SBHGA.

Aspecte vizând managementul anginelor streptococice

In parctică este dificil de a diferentia o infectie virala de un caz de angina

streptococica. In sprijinul diagnosticului vin informatiile legate de varsat pacientului,

anotimpul in care intervine, date epidemiologice, semen si simptome specifice(tabelul

nr.1).Pentru un episode anginos confirmat de laborator ca avand SBHGA drept agent

etiologc, se poate opta pentru penicilinoterapie, eritromicina sau cefalosporine (tabelul

nr.2). Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor in care episoadele simptomatice nu

scad frecventa in timp si pentru care nu exista o alta explicatie a recurentelor. Se pare ca

interventie chirurgicala scade numarul recurentelor anginelor cu SBHGA la unii pacienti,

dar numai pe o perioada de timp limitata.

Concluzii

Pentru o buna monitorizare a pacientilor cu angine streptococice trebuie avute in

vedere uramatoarele:

Pentru pacientii suspectati ca avand angina cu SBHGA este necesara confirmarea

laboratorului (culture din exudatul faringian, eventual RADT);

Pacientii diagnosticati cu angina streptococica vor beneficia de antibioterapie

conform tabelului nr. 2;

In cazul pacientilor cu teste microbiologice negative pentru SBHGA se poate

opta pentru antibioterapie continua;

Pentru purtatorii asimptomatici ce au beneficiat de antibioterapie adecvata nu se

recomanda repetarea exudaturlui faringian sau testele RADT;

Pentru contactii asimptomatici ai pacientilor cu angina SBHGA se va evita

practicarea de rutina a exudatului faringian si testelor RADT;

Se va evita prescrierea pe termen lung a profilaxiei antimicrobiene in vederea

prevenirii recurentelor episoadelor acute, cu exceptia pacientilor cu istoric de

febra reumatica.

Tabelul nr. 1: Elemente clinice si epidemiologice de diagnostic al anginei

streptococice:

debut brusc

durere in gat

febră

cefalee

greturi, varsaturi, dureri abdominale

inflamatia faringelui si amigdaleor palatine

adenopatie laterocervicala

mai frecventa la pacientii de 5-15 ani, iarna sau primavera timpuriu.

Tabelul nr. 2 : Schema de tratament pentru anginele streptococice:

repaus fizic, izolare epidemiologica, umidifiere relative a camerei, regim

alimentar

dezinfectie nazo-faringiana

antibioterapie-minimum 6 zile : penicilina V, eritromicina,

amoxicilina,cefuroxim; apoi benzatin penicilina(moldamin)in 7, 14, 21,

28; se vor repeta probele biologice la 4 saptamani de la episodul acut.

Bibliografie:

1) Elena Ionită, Savel Obreja, Mihaela Mitroi, Iulică Ioniţă, Lexicona al

diagnosticului în Oto-Rino-Laringologie, vol.I, Editura Didactică şi

Pedagogică RA, Bucureşti(1998, 220-225),

2) Cornelia Ursu, Curs ORL- Facultatea de Medicină “Apolonia”- Iaşi(2006,

187-194),

3) Zainea V, Călăraşu R, Dinescu V, Amigdalele şi indicaţiile amigdalectomiei

în practica medicală curentă, în Revista “Medicina Modernă”, vol. II, nr.

4,(1995, 190-193).